KANDIDATAFHANDLING Selvskadende adfærd blandt almindelige unge

Transkript

1 KANDIDATAFHANDLING Selvskadende adfærd blandt almindelige unge Dato: Navn: Susanne Sørensen Årskortnr: Vejleder: Carsten René Jørgensen Århus Universitet Psykologisk Institut, Nobel Parken Jens Chr. Skous Vej 4, 8000 Århus C

2 Indholdsfortegnelse Abstract Indledning Problemformulering Afgrænsning og nærmere definition Afhandlingens opbygning Selvskadende adfærd Terminologi og litteratur Klassifikation Anvendt definition Selvskade adskilt fra selvmordsforsøg Prævalens Selvskade i sociologisk perspektiv kan adfærden smitte? Funktioner af selvskade Undersøgelser af funktionerne af selvskade i normalbefolkningen Affektreguleringsmodellen Selvhad Selvværd Dissocieringsmodellen Seksuelt misbrug Kommunikation Evaluering og opsamling Selvskade og identitetsudvikling det rigtige mål med forkerte midler Eriksons udviklingsstadier Den sekundære individuationsproces i adolescensen Model over udviklingen af selvskadende adfærd som udtryk for identitetskrise Grundlæggende personlighedsstruktur Borderline personlighedsforstyrrelse vs. teenagere Selv vs. Identitet Afvigende udvikling af affektregulering Mentalisering Psykisk ækvivalensmodus og forestillingsmodus Selvet som aktør udvikling af selvet

3 6.4 Det fremmede selv Fremmedselvet og selvskade Teleologisk modus og selvskade Selvskade og forestillingsmodus Psykisk ækvivalensmodus og selvskade Model over udviklingen af patologisk selvskade Mentaliseringsteorien og almindelige unge Perspektiverende omkring behandling Terapeutiske forhindringer Mentaliseringsbaseret terapi (MBT) Dialektisk adfærdsterapi (DAT) MBT vs. DAT Blik for de udviklingspsykologiske problematikker i behandlingen Opsamling og afslutning Litteraturliste Bilag Bilag 1: WHO ICD-10 Klassifikation og Diagnostiske kriterier, BPD Bilag 2: Høj/lav dødelighed og direkte/indirekte selvskade Bilag 3: DSM-V, forslag til selvskadediagnose Bilag 4: Pierces intentionsskala Bilag 5: Eriksons Epigenetiske Diagram

4 ABSTRACT: As there is seemingly an increase in otherwise healthy young people who deliberately harm themselves, it has become even more crucial to understand how this group differs from selfharming patients with serious mental illnesses. In this master thesis a psychoanalytic perspective is applied, represented by Erikson and Blos, to illustrate how self-harm among otherwise normal young people can be understood as a representation of a transient period of stress and identity crisis. Bateman and Fonagy s theory of mentalization is used to illustrate the difference between self-harm as a representation of an identity crisis, and as a symptom of a poorly integrated self. Furthermore, the theory of mentalization is used to explain affect regulation as a significant function of self-harm. 3

5 1.0 Indledning I thought I was unshockable after raising two challenging teenagers. But there she was, bleeding from her angry-looking wounds, wielding a razor blade, and screaming at me to leave her alone. To see my beautiful girl carving herself bloody before my eyes was just too much: I m terrified of what else she might do (Plante, 2007:1). Moderen til en 13-årig som Lori Plante her citerer indledningsvist i sin bog Bleeding to Ease the Pain, er et meget illustrativt eksempel på den uforståenhed, magtesløshed, frygt og frustration der ofte vækkes hos eksempelvis forældre og lærere i kølvandet på unge menneskers selvskade. Spørgsmål om hvad der motiverer adfærd af så dramatisk karakter, og om hvor bekymret man bør være, melder sig. Hvordan skal det i det hele taget kunne forstås, at tilsyneladende normalfungerende teenagere i folkeskolen skader sig selv? Dette speciale er et bidrag til belysning og forståelse af dette område til brug både som et, ganske vist ikke fuldt udtømmende, teoretisk overblik og som et eventuelt tilskud i praktisk brug. I en nyere dansk undersøgelse lavet af Lilian Zøllner og Børge Jensen (2010), ser det ud som om at selvskadende adfærd er et fænomen der hastigt breder sig blandt unge. Ligeledes beretter Lotte Rubæk (2009) om sin opdagelse af hvor chokerende stor udbredelsen er både på psykiatriske afdelinger og i skolesystemet, og således kan fænomenet siges at fylde meget både kvantitativt og kvalitativt. Selvskadende adfærd har dog altid eksisteret i forskellige kulturer (Favazza, 1998), og mere interessant; man har været opmærksom på den psykiatriske forekomst siden 60 erne (Plante, 2007). Indtil slut-90 erne har man associeret selvskadende adfærd med dysfunktionelle opvækstvilkår og psykiatriske diagnoser, hvor patienterne er kandidater til langvarig og intensiv behandling. I psykiatrien er selvskadende adfærd således ofte blevet mødt med magtesløshed og opgivenhed. I slut-90 erne vokser der imidlertid en gruppe af individer frem med selv samme adfærd, men uden ovenstående psykiatriske profil. Denne nye generation af selvskadende individer syntes at have langt færre psykologiske problemer, være mindre besværet i sociale relationer og i skolen/på jobbet, og så ud til i noget mindre udstrækning at have været udsat for traume. I dette perspektiv, er det følgelig meningsfuldt at se på hvad der ikke er galt med denne nye generation af unge der selvskader, for deri at kunne adskille deres selvskadende adfærd, fra den man ser hos de mere belastede og psykiatrisk diagnosticerede patienter. En væsentlig forskel er eksempelvis, at den nye generation tend to give up the behavior more quickly. Unlike individuals from clinical 4

6 populations who may self-injure for years, many of these youth cease after 6 months to 2 years (Walsh, 2006:38). Parallelt med at læse noget af den sparsomme litteratur om selvskade forekommende blandt almindelige unge, blev min nysgerrighed vakt efter at finde ud af, hvad der mon kan være på spil for mange af disse ellers velfungerende unge. Mens jeg læste om hvad der tilsyneladende ikke er galt med den nye generation af unge der skader sig selv, blev jeg mere og mere motiveret for at skrive lige netop dette speciale, når jeg faldt over litteratur og undersøgelser, der ikke skelner mellem de vidt forskellige populationer hvori selvskaden forekommer. Jeg har i processen været optaget af at tage selvskadende adfærd op til diskussion i min vennekreds, og på forskellig vis er jeg hver gang blevet bekræftet i, at jeg med mit speciale blev nødt til at gøre en indsats for at gøre op med fordomme som; dem der selvskader, er det ikke sådan nogen der ender på den lukkede? Eller; dem der selvskader, er det ikke dem der ender med at tage sit eget liv? I takt med at jeg i min proces har fået kendskab til flere og flere der kender én, der kender én der har selvskadet, eller som måske selv har selvskadet, er jeg blevet mere optaget af at anlægge et ikke-patologiserende 1 perspektiv på fænomenet. Min idé var i første omgang at se i hvor stor udstrækning det gav mening at forstå selvskade med sociologiens begreber, og således anlægge et senmoderne perspektiv på fænomenet. Jeg blev dog hurtigt klar over, at jeg måtte trække på psykologiens begreber for at nå til en dybere forståelse, og dette i en sådan grad, at det sociologiske perspektiv i sidste ende er kommet til at fylde ganske lidt. Her i indledningen synes det dog på sin plads at fremhæve hvorledes det at blive en nogen i senmodernitetens eksploderende overfokusering på krop, udseende og succes, hvor health and happiness er herskende diskurser, for den famlende teenager kan være medvirkende til at begive sig ud i at eksperimentere med selvskadende adfærd. Plante (2007) placerer selvskadende adfærd på et kontinuum, hvor selvskade i den mindre alvorlige ende af kontinuumet kan siges at omhandle psykosociale udfordringer og udviklingsmæssige konflikter i identitetsdannelsen hos relativt velfungerende unge, og i den tunge ende kan ses som et symptom på alvorlig patologi. Førstnævnte gruppe synes at gøre all the wrong things for the right reasons (Plante, 2007:47), forstået således at selvskaden repræsenterer forkert valg af coping- 1 Her skelner jeg mellem svær og lettere patologi. 5

7 mekanisme overfor i grunden sund, udviklingsmæssig stræben. I denne forståelsesramme skal nærværende speciale udfoldes her med afsæt i et citat fra Erikson (1968:136): Dette at finde sin plads kan i høj grad vanskeliggøres gennem den kendsgerning, at der i det sædvanlige samfund ikke findes nogen plads for usædvanlige individer. 1.1 Problemformulering Hvad er selvskadende adfærd og hvilke funktioner tjener den? Hvordan skal selvskade hos relativt almindelige unge forstås? Herunder; hvilke udviklingsmæssige udfordringer kan tænkes at have indflydelse på udvikling af selvskade, og i hvilken grad er det meningsfuldt at forstå selvskade som udtryk for en forbigående identitetskrise? 1.2 Afgrænsning og nærmere definition Undersøgelser af selvskadende adfærd giver et generelt billede af, at adfærden påbegyndes i teenageårene (Møhl, 2006). Mere specifikt tyder flere undersøgelser på, at adfærden ofte påbegyndes i den tidlige adolescens 2 i alderen år (Favazza, 1998, Ross & Heath, 2002; Walsh, 2006). Med udgangspunkt i Coté og Allahars (1994:19) konstatering af, at despite attempts to demarcate adolescence and childhood, it is not clear when childhood ends and adolescence begins, interesserer nærværende speciale sig imidlertid for de udviklingsmæssige udfordringer i teenageårene generelt, som kan tænkes at influere på udviklingen af selvskade. Således vil en skarpere fokusering synes arbitrær, idet starttidspunktet for de forskellige udviklingsprocesser som kan influere på udviklingen af selvskade, varierer fra individ til individ. Eksempelvis er pubertet ikke en homogen proces, og alder som markør af pubertetens begyndelse er vildledende; pubertetsundersøgelser indikerer, at pubertetsrelaterede forandringer begynder noget før end tidligere antaget (ibid.). Derudover kan forbrugersamfundet, som også henvender sig til tweens 3, bevirke at nogle børn i dag bliver unge langt tidligere (Lindstrom, 2003; Linn, 2006). Ligeledes er ungdommen i dag forlænget opad; unge forventes først at stifte familie og få fast job efter afsluttet uddannelse, hvilket for mange først er aktuelt, når de er langt oppe i 20 erne (Coté & Allahars, 1994). I nærværende speciale defineres unge af praktiske grunde ikke desto mindre som teenagere, med vægten på dét der er på og i spil i transitionen fra barn til voksen. Her skal det blot pointeres, at 2 Steinberg (1985) inddeler adolescensen i tre faser: år, år og år. 3 Tweens defineres af Siegel, Coffey og Livingstone (2004) som børn mellem 8 og 12 år. 6

8 mange at de teenage-relaterede problematikker som beskrives i specialet, også kan gøre sig gældende for personer i 20 erne. Relativt almindelige unge forstås ved unge uden psykiske lidelser. Det skal understreges, at det ikke underkendes at selvskadende adfærd også, særligt ubehandlet, blandt disse almindelige unge kan have alvorlige konsekvenser. Fokuset afgrænses i nærværende speciale blot til at være på forekomsten af selvskade, hvor denne er forbigående og ikke har langsigtede konsekvenser. 1.3 Afhandlingens opbygning I kap. 2 undersøges feltet overordnet ved at gennemgå nogle af de eksisterende undersøgelser samt den eksisterende litteratur og terminologi. Efter at have udfoldet hvordan selvskade (ikke) kan klassificeres og diagnosticeres, præsenteres følgelig hvordan jeg har valgt at definere selvskadende adfærd. En sådan definition gør det muligt at se på prævalensen både i kliniske og ikke-kliniske populationer. Efter at konkludere at prævalensen er relativt høj blandt almindelige unge, ses der nærmere på smitte-begrebet, hvor der argumenteres for at dette kan være med til at forklare at så mange tilsyneladende selvskader. I kap. 3 ses der på selvskadens funktioner og det forsøges vist, at der er væsentlige overlap af funktionerne på tværs af den heterogene gruppe som selvskadende individer repræsenterer. Det antydes også at der kan være tale om forskelle i funktionerne afhængig af populationen. I kap. 4 udfoldes de udviklingsmæssige udfordringer i teenageårene, som kan være en del af årsagen til at den selvskadende adfærd udvikles. Perspektivet er her den nyere psykoanalyse repræsenteret ved hhv. Erik Erikson og Peter Blos. I kap. 5 er formålet at tydeliggøre forskellene mellem selv- og identitetsstrukturen i personlighedsorganiseringen, hvilket er afsættet for teoretisk at beskæftige sig med udviklingen af selvet i kap 6. Her er omdrejningspunktet Bateman og Fonagys mentaliseringsteori, som bliver afsættet for forståelsen af hvornår selvskade er udtryk for underliggende alvorlig patologi, og hvornår det er udtryk for forbigående identitetskrise. Slutteligt perspektiveres til behandling. 2.0 Selvskadende adfærd Selvskadende adfærd er et komplekst fænomen og for at nærme sig en begyndende forståelse, må man nødvendigvis kigge nærmere på den anvendte terminologi og foreliggende litteratur indenfor feltet, hvordan det klassificeres samt defineres, og ikke mindst på hvor udbredt det er. 7

9 2.1 Terminologi og litteratur Når man gennemgår den engelske litteratur om selvskadende adfærd, må man konkludere at fænomenet har mange navne; Ross og McKay (1979) præsenterer 33 begreber som grundlæggende beskriver samme adfærd. Det drejer sig bl.a. om self-mutilation, self-damaging behavior, selfinjurious behavior, parasuicide, deliberate self-harm, intentional injury og autoaggression. Antallet af begreber er dog blevet væsentligt reduceret de senere år, således at self-injury og self-mutilation (Favazza, 1998) er de mest anvendte. Walsh (2006) pointerer, at ud af disse to, er self-injury blevet det mest populære, da self-mutilation er for ekstremt; selv-lemlæstelse er som oftest ikke intentionen. Desuden efterlader adfærden sjældent permanente ar 4. Litteraturen om selvskade bærer præg af en forholdsvis større behandlermæssig interesse end forskningsmæssig interesse for fænomenet, hvilket afspejles i den begrebslige uklarhed (Møhl, 2006). Det snævre udvalg af dansk litteratur om selvskade, reflekterer også denne manglende forskningsmæssige vægtning af fænomenet. På dansk begrænser begreberne sig dog overvejende til selvmutilation og selvskade. Møhl (2006), Zøllner og Jensen (2010) samt Bøjen (2008) er blandt de få der har bidraget til den danske litteratur indenfor felten. De to sidstnævnte har lavet undersøgelse af hhv. unges selvmordsforsøg og selvskade i Fyns Amt, og undersøgelse af unges selvmordsforsøg og selvskade i Randers Kommune. I disse anvendes begrebet selvskade. En nyere rapport af Nielsen, Sørensen og Osmec (2010) om danske unges trivsel og mistrivsel, betegner overvejende selvskade som cutting (se herunder). I 2009 skrev Lotte Rubæk bogen Selvskadens psykologi, som teoretisk beskæftiger sig med de psykologiske mekanismer som lægger til grund for adfærden. I bogen anvendes begrebet selvbeskadigelse. I den danske litteratur anvendes selvskade dog oftest, hvorfor de engelske begreber self-mutilation, self-harm og self-injury oversættes med selvskade eller selvskadende adfærd. Begrebet selvmutilation er, som Walsh (2006) også pointerer, noget nedsættende og henleder opmærksomheden på den negative og magtesløse attitude, der gennem tiden har været overfor selvskadende personer i psykiatrien. Visse steder i dette specialet bruges selvskader om en person med selvskadende adfærd, men her skal det understreges, at dette hverken menes som identifikation af personen bag adfærden, eller skal forstås som nedsættende; det tjener udelukkende formålet at facilitere læsningen. 4 Dette gælder dog ikke Svær selvskade, se 2.2 8

10 At skære sig i håndleddene (cutting) behandles nogle steder i litteraturen som et typisk eksempel på selvskade, og andre steder skelnes der mellem de to. Imidlertid fandt Bo Skytte (2007:28-30) i sit speciale, at forskellene mellem cutting og andre former for selvskade, ikke er betydelige nok til at operere med cutting som en særskilt form for selvskade. Med dette in mente, velvidende at cutting er den mest anvendte metode til selvskade blandt almindelige unge 5, (Møhl, 2006; Nielsen et al, 2010), har nærværende speciale selvskadende adfærd i bred forstand som fokus; Cutting behandles som én ud af flere mulige former for selvskade. 2.2 Klassifikation Amando Favazza skrev i 1987 bogen Bodies under siege: self-mutilation and body modification in culture and psyhiatry, som satte gang i debatten om selvskade. I bogen etableres to overordnede kategorier af selvskade: kulturelt accepteret og patologisk selvskade (Favazza, 1987). Førstnævnte dækker over kulturelt sanktionerede ritualer og praksisser, som i historien har fundet sted i næsten alle kulturer. Den vestlige kulturs skønhedsoperationer, piercinger og tatoveringer kan siges at være kulturelle praksiser af vores tid, dog blottet for dybere ritualistisk betydning. På tværs af kulturer i historien, har transitionen fra barn til voksen været forbundet med særligt vigtige ritualer. Med sigte på at opretholde den sociale orden i stammen, og for at opnå accept i de voksnes verden, udsættes de unge drenge frivilligt for brutal smerte og kropslige forandringer som fx skarificering af ansigtet og spyd der sættes ind under musklerne i bryst og ryg (Favazza, 1998; Rubæk, 2009). Målet med disse ritualer er to mature consciousness by wasting the innocence of childhood and giving birth to the heightened self-awareness and greater consciousness of adulthood (Morinis, 1985, i Favazza, 1998:261). I vestlig, nutidig kultur er kulturelt sanktioneret selvskade at finde i emo-kulturen, emotionel hardcore, som oprindeligt beskrev en subgenre inden for punk, hvor følelser dyrkes i musik såvel som i lyrik. Emo-kulturen er en subkultur hvor både musik, tøjstil, make-up og sindsstemning henleder tankerne på tungsindighed, død, selvmord og selvskade. Det er naturligvis ikke alle emoer der skærer i sig selv, men synlige ar er en almen kendt del af emo-kulturen (Rubæk, 2009). Patologisk selvskade inddeler Favazza (1998) i et klassifikationsskema, hvor selvskade placeres i tre overordnede kategorier; svær, stereotyp, og overfladisk/moderat. Major eller svær selvskade 5 De unge som benævnes almindelige unge i nærværende speciale, kaldes af Møhl (2006:112) de nye cuttere. 9

11 associeres ofte med handlinger udført i psykose eller under stærk påvirkning af stoffer eller alkohol, og kan være af særlig skadende karakter; eksempelvis selvamputering eller selvkastrering. Denne form for selvskade er sjælden, og er i forekomsten ofte relateret til seksuelle eller religiøse formål. Stereotyp selvskade ses ofte hos mentalt retarderede eller autistiske mennesker; fx monoton gentagelse af at slå, kradse og bide sig selv, eller hoveddunken. Dette ses også ved Tourette s syndrom (Favazza, 1998). Moderat eller overfladisk er den type selvskade, som hastigt har bredt sig de seneste årtier (Rubæk, 2009). Metoderne der anvendes er mange, og mange skifter mellem metoderne. Disse er de mest almindelige, og præsenteres her efter hyppighed (Walsh, 2006:10): Cutting (herunder at snitte, ridse) Pille i sår og forhindre sårheling At slå sig selv At brænde sig med fx cigaretter Hoveddunken Selvpåførte tatoveringer Andre (fx at bide sig selv, trække hår ud (trikotillomani) Fælles for metoderne er, at de kun efterlader relativt overfladisk vævbeskadigelse. Cutting som metode er den mest anvendte både i den kliniske og ikke-kliniske befolkning, og som eksempel på sidstnævnte var cutting angivet som metode blandt 74,3 % af de selvskadende piger (8.-9. klasse) i Zøllner og Jensens (2010) undersøgelse. Møhl (2006) pointerer, at cutting overvejende er et fænomen udbredt blandt piger, og at det er blevet et stigende problem på diverse uddannelsesinstitutioner og i ungdomskulturen generelt. Dog er forekomsten blandt psykiatriske patienter langt højere (Se afsnit 2.5) Moderat selvskade inddeles videre i 3 underkategorier; repetitiv, episodisk og kompulsiv. I den repetitive 6 form opstår en afhængighed af adfærden, som nærmest inkorporeres i individets identitet. Selvskadende adfærd bliver en automatisk coping-strategi i mødet med udfordrende stimuli både indeni og udenfor individet. Favazza (1998) foreslår, at man anskuer repetitiv 6 For at selvskaden kan klassificeres som repetitiv, skal selvskaderen have haft fem eller flere episoder med selvskade. Der rapporteres om varierende hyppighed, fra 50 til 400 episoder (Muehlenkamp, 2005:325). 10

12 selvskade som en separat impulskontrol-lidelse på akse I, til forskel fra den episodiske form, som bør anskues som et symptom på en mental lidelse som fx borderline personlighedsforstyrrelse (BPD). I ICD-10 ses tendens til selvdestruktivitet oplistet som et symptom på Emotionelt ustabil personlighedstruktur, borderlinetype (WHO, 2011:139, se bilag 1). At selvskaden er episodisk, implicerer at adfærden opstår i perioder, og til tider helt er fraværende. Der udvikles ikke identitet som cutter eller selvskader. Kompulsiv selvskade refererer til tvangsmæssig adfærd som fx neglebidning, trikotillomani og skin picking. Adfærden forekommer flere gange dagligt, og sker ofte automatisk uden intention om egentlig selvskade, og tjener ikke affektive formål. Adfærden ses i nogle tilfælde i forbindelse med obsessiv-kompulsiv lidelse (OCD) med få eller ingen obsessioner. I nærværende speciale ses der dog udelukkende på selvskade i kategorien moderat, hvor adfærd der falder under kompulsiv, ikke er relevant for målgruppen. Favazza (1998) beskriver episodisk og repetitiv selvskade som en morbid form for selvhjælp eller en copingmekaniske overfor et utåleligt højt spændingsniveau. Der er oftest ikke tale om ønske om at dø, men depression og selvmordsproblematik kan blive konsekvensen ved manglende behandling og forståelse af selvskadeproblematikken. Set i forhold til den episodiske form for selvskade, er alvorsgraden i repetitiv selvskade noget højere, blandt andet i kraft af at suicidal-risikoen er forhøjet. For det første er risikoen for overdosis 7 forøget, og for det andet kan man ifølge Favazza (1998) komme så langt ud i selvskadeadfærden, at man demoraliseres over den manglende evne til at kontrollere sine selvskadende handlinger. Walsh (2006:19) fremsætter en kritik af klassifikationsskemaet, som går på at adskillelsen af de enkelte kategorier af selvskade ikke nødvendigvis er så skarp. Self injuring persons are often quite fluid in how they harm themselves. Fx kan nogle individer være episodisk selvskadende, hvilket i pressede perioder kan kamme over til repetitivt. På trods af denne kritik anerkender Walsh klassifikationssystemet som det bedste bud på klassifikation af selvskade. Selvskade blandt almindelige unge, vil formentlig typisk blive kategoriseret under episodisk efter Favazzas klassifikationssystem. Der vil dog også være få der falder under repetitiv selvskade, se 2.5. Selvskade kan ligeledes klassificeres som direkte eller indirekte (Pattison & Kahen, i Walsh, 2006:22-23). Indirekte selvskadende adfærd kan eksempelvis være spiseforstyrrelser, stof- eller alkoholmisbrug og forskellige former for risikoadfærd, og foregår over udstrakte perioder uden 7 Ved misbrug af euforiserende stoffer er der tale om indirekte selvskade. Se herunder. 11

13 bevidst intention om at skade sig selv. Direkte selvskade er tidsmæssigt afgrænset og medfører prompte en virkning (Favazza, 1998). Ligeledes kan selvskade klassificeres i henhold til risikoen for at dø som konsekvens af adfærden (Pattison & Kahen, i Walsh, 2006:22), se bilag 2. Episodisk selvskade, jf. Fazazza, synes at falde sammen med Pattison og Kahans Common Self-Injury, som i skemaet er placeret under lav dødelighed 8. Indirekte selvskadende adfærd forekommer ofte komorbidt med direkte selvskadende adfærd; Favazza fandt i en undersøgelse fra 1989, at 50 % af de i alt 65 deltagende selvskadere havde eller havde haft en spiseforstyrrelse (Walsh, 2006). Denne undersøgelse er dog foretaget i en klinisk population, men der foreligger også nogen evidens for denne association i ikke-kliniske populationer (Whitlock, Eckenrode & Silverman, 2006). I tråd hermed konkluderede Ross, Heath og Toste (2009) i kølvandet på en undersøgelse, at spiseforstyrrelser og selvskade er relaterede adfærdsformer, og foreslår således at anskue disse på et kontinuum af kropsrelateret lidelse. Yderligere hævder Cross (1993, i Muehlenkamp, 2005:229), at selvskade og spiseforstyrrelse er ensartede copingstrategier med overlappende årsager som traume og kropslig utilfredshed. Dette tilsammen med ovennævnte komorbiditet fungerer, ifølge Muehlenkamp (2005:229), som ét af argumenterne for, at selvskadende adfærd ikke skal have sin egen særskilte diagnose. 9 I ICD-10 forefindes selvskade nemlig under 63.8 Andre vane- og impulshandlinger (WHO, 2011:147), og har således (endnu) ikke sin egen selvstændige diagnose. Det samme gør sig gældende i DSM-IV, hvor selvskade anskues som et symptom på adskillige andre lidelser, som hovedsageligt har at gøre med impulskontrol (Adler & Adler, 2007). Impuls-aspektet i anskuelsen af selvskade er dog problematisk, idet mange selvskadere planlægger handlingen både i forhold til tid, sted og metode (ibid.). På den anden side kan dette være ritualiseret i en sådan grad, at der alligevel kan være tale om manglende impulskontrol. Mange forskere og klinikere har argumenteret for at anskue selvskade som et særskilt syndrom i DSM 10, og i litteraturen har dette været til debat med stærke argumenter både for og imod (Muehlenkamp, 2005). Et af argumenterne for at klassificere selvskade som selvstændig lidelse er, 8 Se afsnit 2.4 for diskussion af adskillelsen af selvskade og selvmord. 9 Ifølge Muehlenkamp (2005:329) er denne komorbiditet dog ikke et tilstrækkeligt argumentet imod at anskue selvskade som en separat lidelse, idet mange lidelser i høj grad er komorbide. Desuden antyder forskning, at på trods af komorbiditeten, har selvskade unikke karakteristika. 10 The deliberate self-harm syndrome, foreslået af Pattison og Kahan (1984) er et af flere bud på en separat selvskadediagnose, som ikke er blevet optaget i DSM. Yderligere har Favazza og Rosenthal (1990) foreslået The repetitive self-mutilation syndrome, som de beskriver som en impulskontrolforstyrrelse. 12

14 at på trods af heterogeniteten i gruppen af selvskadere, er der evidens for at funktionerne (se kap. 3) af selvskade, i stort omfang er ens. På den anden side argumenteres der for, at manglen på god empirisk forskning omkring adfærden taler imod at etablere selvskade i DSM som et særskilt syndrom. Dog ville en sådan etablering potentielt forbedre forskningen indenfor feltet, idet klinikere og forskere så ville have en klar definition 11 at arbejde ud fra (se Muehlenkamp; 2005 for yderligere diskussion af selvskade som separat klinisk syndrom). Møhl (2006) har ret i sin antagelse om, at det kun er et spørgsmål om tid, før selvskade tildeles en særskilt diagnose; i 2013 bliver diagnosen Non-Suicidal Self-injury del af DSM-V, se bilag 3. En af fordelene ved denne særskilte diagnose er, at den tydeligt skelner mellem selvskade og selvmordsforsøg (se afsnit 2.4), og for det andet er det afgjort et skridt i den rigtige retning at anskue selvskadende adfærd som et problem i og for sig selv, uafhængig af underliggende sværere patologi. Hodgson (2004) argumenterer for, at en af grundene til at selvskade ikke anskues som et problem i og for sig selv er, når ( ) certain actions don t fit into the realm of normative actions, we try to explain why an individual is being deviant by giving him or her a socially acceptable excuse; in these instances, that excuse usually involves assuming the individual has a mental illness or disability (Hodgson, 2004:163). Pattison og Kahans (1983) fremhævelse af at selvskade oftest forekommer hos mennesker med BPD og histrionisk personlighedsforstyrrelse, og Favazzas (1998) forslag om at episodisk selvskade ses som et symptom på eksempelvis BPD, kan i lyset af ovenstående forstås som manglende udfoldelse af selvskade som et fænomen i og for sig selv, og som ikke udelukkende forekommer blandt psykiatriske patienter. Ifølge Møhl (2006:111) bør selvskade ses som et symptom på et underliggende problem, hvilket er noget ganske andet end underliggende sværere psykopatologi. Mortensen (2003:351) tematiserer klassifikation af psykopatologi generelt. Ulemperne ved psykiatrisk diagnostik er, ifølge Mortensen, for det første at den form for abstraktion som klassifikation indebærer, også indebærer en række udeladelser. En faldgrube kan være, at de egenskaber ved gruppen som ikke er fælles, ikke synliggøres. I henhold til selvskade kan det følgelig problematiseres at diagnosticering ikke formår at indfange de vidt forskellige intrapsykiske dynamikker, som kan ligge til grund for adfærden. Yderligere risikerer man som behandler at identificere personer med deres patologi. På lignende vis kritiserer Adams, Rodham og Gavin (2005), at forskningen indenfor selv-skade har fokuseret uforholdsvist meget på skade-elementet i 11 Se afsnit

15 konceptet på bekostning af selv-elementet. Dog pointerer Mortensen (2003), at klassifikation i interventionsøjemed ikke i sig selv forhindrer behandleren i at vende tilbage til den hermeneutiske holdning 12 i selve behandlingen, og at udeladelse af anvendelse af et officielt klassifikationssystem i øvrigt sandsynligvis indebærer større risiko; en beskrivelse af en problematik, som ikke udmunder i en overordnet samlet vurdering, vil ofte efterlade tvivl om alvoren i problematikken. Med et officielt klassifikationssystem må selvskadende adfærd siges at være nemmere at genkende, og måske endda opdage, hvilket indirekte kan siges at højne muligheden for at intervenere hensigtsmæssigt. I relation til relativt almindelige unge som selvskader, understreger Plante (2007) imidlertid vigtigheden af at have en ikke-patologiserende forståelse af både selvskaden og de unge som udvikler den selvskadende adfærd: for det første idet motiverne bag adfærden ifølge Plante (2007:60-61) er rooted in otherwise healthy developmental conflicts related to independence, identity, and intimacy, og for det andet idet paniske reaktioner fra fx forældre kan øge den unges følelse af at være ude af kontrol og udenfor rækkevidde. Lidt i tråd hermed diskuterer Brinkmann (2010) effekterne af nutidens sygdomsdiskurs, hvor en af de væsentlige pointer netop er, at den diagnostiske praksis bidrager til patologiseringen af diverse tilstande. På den anden side, kan diagnosticering også overbringe beroligende viden om, at der er andre der har samme problem, og særligt, at der i øvrigt kan gøres noget ved problemet. 2.3 Anvendt definition Der eksisterer en række forskellige definitioner af selvskadende adfærd. I nærværende speciale har jeg valgt en definition ud fra følgende kriterier: Den skal skelne tydeligt mellem selvskade og selvmord Den skal betone, at handlingen udføres med hensigt om at skade sig Den skal ekskludere indirekte selvskade Den skal ekskludere socialt acceptabelt adfærd Den skal tage højde for, at selvskade forekommer med forskellig hyppighed 12 Karl Jaspers ( ) var den første repræsentant for den forstående, hermeneutiske psykiatri, hvor indlevelse i og patientens subjektive oplevelse af sig selv og sin situation er i fokus (Psykologisk Leksikon, 2001:218). 14

16 Det vil løbene blive udfoldet, hvorfor ovenstående kriterier er meningsfulde. Den anvendte definition i nærværende speciale, bliver den som Lotte Rubæk anvender i sin bog: Selvskade er en kompleks adfærd, hvor en person forsætligt beskadiger sig selv, uden bevidst suicidal intention. Selvskade er en direkte og socialt uacceptabelt adfærd, der kan forekomme som en enkeltstående hændelse eller som gentagne episoder, og som kan resultere i varierende grader af vævsbeskadigelse, sygdom og endog utilsigtet død. Under en episode af selvskade er personen i en psykologisk forstyrret tilstand, men der er tale om en kvalitativt anderledes adfærd end den selvbeskadigelse, der optræder i forbindelse med generelle kognitive forringelser såsom gennemgribende udviklingsforstyrrelser og mental retardering. Ligeledes bør selvskade differentieres fra en stimulering, der finder sted i relation til seksuel masochisme eller sadisme (Rubæk, 2009:25, min kursivering). I forhold til de unge som nærværende speciale beskæftiger sig med, synes det hensigtsmæssigt at tage højde for, at selvskade i denne gruppe ikke nødvendigvis gentages igen og igen, men kan være en copingstrategi, der afprøves i en tilspidset situation, og herefter muligvis kan blive til gentagne handlinger. Denne definition inkluderer således både selvskade som kun forekommer en enkelt gang, og selvskade som forekommer kontinuerligt. Denne brede definition af selvskadende adfærd er imidlertid også en udmærket illustration af, at der i den generelle forståelse af selvskade i litteraturen ikke klart skelnes mellem repeated deliberate self-harm as a psychopathological phenomenon, and a temporary experiencing with self-harm behaviour without any more serious or long-term consequences (Lundh, Karim & Quilisch, 2007:39). Mens disse forfattere opfordrer til at fremtidig forskning opererer med en sådan skelnen, har nærværende speciale blandt andet til formål at sætte fokus på vigtigheden af samme. 2.4 Selvskade adskilt fra selvmordsforsøg The most important point should be stated at the outset: Self-injury is separate and distinct from suicide. Self-injury is not about ending life but about reducing psychological distress. Self-injury is often a strangely effective coping behaviour, albeit a self-destructive one (Walsh, 2006:3). Walsh indleder sin bog Treating Self-Injury med dette citat, og demonstrerer herved, hvor vigtigt det er at skelne mellem selvskade og selvmordsforsøg. Dette aspekt har været et tema i meget af litteraturen om selvskade, og har også betydning i forhold til dette speciales fokus. Alt for ofte er det set i psykiatrien, at selvskade kategoriseres sammen med selvmordsforsøg, hvilket både er meget uhensigtsmæssigt i forhold til intervention og forståelse af fænomenet (Walsh, 2006). Allerede i 1935 foretog Menninger denne væsentlige skelnen, og en del årtier senere benævnes adfærden ligefrem som en antiselvmordshandling af Simpson (Rubæk, 2009). Også Ross 15

17 og McKay (1979) understreger, at der faktisk er tale om to modsatrettede intentioner; selvskade bør forstås som en adaptiv handling i kampen om overlevelse. Dog skal man ikke tage fejl af, at der ved selvskade unægtelig er højere risiko for selvmord. Mellem 55 og 85 % af dem der selvskader, har mindst én gang forsøgt at tage sit eget liv (Stanley et al. 2001, i Rubæk, 2009). Denne undersøgelse er dog foretaget blandt 53 patienter med forskellige personlighedsforstyrrelser. Whitlock, Eckenrode og Silverman (2006) fandt en anden korrelation mellem selvskade og selvmordsforsøg blandt 2875 universitetsstuderende, hvor kun 34 % af dem der havde selvskadet, også havde overvejet eller forsøgt at tage livet af sig. Hele 66 % af disse havde altså ikke suicidale intentioner med selvskaden. Særligt i den ikke-kliniske population ser der følgelig ud til at eksistere en større gruppe selvskadende personer, som er udenfor suicidal-kategorien 13. At der overhovedet eksisterer selvskadende personer i begge populationer, som har overvejet eller forsøgt selvmord, understreger dog vigtigheden af at intervenere overfor selvskade, idet manglende støtte og forståelse kan øge selvmordsrisikoen. Walsh (2006) har oplistet en række parametre som er afgørende i differentieringen mellem selvskade og selvmordsforsøg. Intentionen med handlingen er for det første afgørende. Hvor intentionen ved selvmord er at gøre hvad som helst for at undslippe den psykologiske smerte, og afgørende - at få denne til at forsvinde permanent, er intentionen ved selvskade enten at få emotionel oversvømmelse til at forsvinde eller slippe af med følelsen af manglende emotioner. Metodevalget er oftest meget forskelligt ved de to; skydning, hængning, forgiftning, fald, udspring og drukning kan nævnes som de hyppigst anvendte metoder ved selvmord (se 2.2 for metoder ved selvskade). Frekvensen af adfærden er ligeledes varierende mellem de to; de fleste mennesker der forsøger selvmord, gør dette én eller to gange på et liv, hvor livsomstændighederne er særligt uudholdelige. Ved selvskade er der oftest tale om udførelse af handlingen igen og igen. Den psykologiske smerte der ligger til grund for de to handlinger, er også forskellig; uudholdelig, vedvarende smerte leder op til den suicidale krise, hvor smerten ved selvskade er intens og ubehagelig, men aldrig når niveauet som ved suicidalkrisen. Her spiller kontrol en stor rolle, idet den selvskadende person oplever at have kontrol over sin smerte, og dermed kan se en ende på den. Dermed er den hjælpeløshed og håbløshed som suicidal-krisen implicerer, ikke et element ved selvskade. I sammenhæng hermed er der heller ikke ved selvskade indsnævring af de kognitive funktioner; tunnelsyn ses kun i suicidal-krisen. Tilstanden efter selvskade er også anderledes: After cutting my arms or legs, all the tension leaves my body and I can go to sleep (Walsh, 2006:15). 13 Dette er ikke lig med, at der ingen suicidal-risiko er. 16

18 Den lettelse der ofte rapporteres om efter en episode med selvskade, gør sig ikke gældende efter et selvmordsforsøg 14. Her rapporteres der ofte om, at have det værre end før forsøget og pinlighed over, at heller ikke det at dø, kunne lykkes. En kombination af gennemgribende fortvivlelse, ensomhed, isolation og had til både selv og andre, kendetegner suicidal-krisen, hvor kropslig fremmedgørelse gør sig gældende hos de selvskadere, som hører under kategorien psykiatriske patienter. I gruppen af ikke-kliniske selvskadere der er vokset frem siden slut-1990 erne, er der snarere tale om en kombination af intens stress, utilstrækkelig emotionsregulering og påvirkelighed fra kammerater (Walsh, 2006). Disse parametre og tallene fra de to undersøgelser viser, at selvskade ikke kategorisk kan ses på et kontinuum af suicidal-adfærd. Populationen må dog siges at være afgørende; eksempelvis anskuer Anthony Bateman og Peter Fonagy (2004:101) selvmordsforsøg som værende at the extreme of attempts at self-mutilation og konstaterer endvidere, at Most consider attempted suicide to be on a continuum of lethality with other types of deliberate self-harm (ibid.). Pointen her er imidlertid, at Bateman og Fonagy (2004) beskæftiger sig med BPD 15, hvilket forklarer en sådan anskuelse. I ikke-kliniske populationer, kan et vist overlap mellem de to fænomener dog ikke afvises kategorisk. Et sådan overlap kan fremkomme når 1) der ikke er hjælp i forhold til den selvskadende adfærd og 2) når psykologisk effekt af denne adfærd udebliver. Tidlig intervention må siges at være essentiel (Rubæk, 2009). 2.5 Prævalens At selvskade er et stigende problem blandt almindelige unge, er der i litteraturen bred konsensus om (Klonsky et al, 2003; Plante, 2007; Rubæk 2009; Møhl, 2006; Zøllner & Jensen, 2010; Walsh, 2006). Dog er sandsynliggørelse af dette, samt sammenligning af prævalensestimater på tværs af kulturer, besværliggjort af den omtalte manglende konsensus om definitionen af selvskade. Følgelig vides det ikke med sikkerhed, hvor stort antallet af selvskadende unge rent faktisk er, eftersom selvskade i mange undersøgelser ikke er blevet tydeligt afgrænset fra selvmordsforsøg. Dertil kommer at mange af de foreliggende undersøgelser er lavet i kliniske populationer, hvilket for det første ikke siger noget om forekomsten af adfærden i normalbefolkningen, og for det andet fejlagtigt kan højne associationen mellem selvskade og svær patologi (Klonsky, Oltmanns & 14 Vel at mærke, hvis intentionen med selvmordsforsøget virkelig var at dø. 15 Nogle af problematikkerne som gør sig gældende for patienter med BPD beskrives i kap. 5 & 6. 17

19 Turkheimer, 2003). Desuden kan der være tale om underrapportering eller nærmere underdiagnosticering, da adfærden anses for at være en skjult lidelse som eksempelvis bulimi. Mange kamuflerer sår og ar for lærere, venner og familie for at undgå stigmatisering (Rubæk, 2009). Desuden er selvskaden ofte er så overfladisk, at lægetilsyn ikke er nødvendig. Der det ud til, at prævalensen af selvskade i psykiatrien er væsentligt højere end i normalbefolkningen. Brown et al. (2008) fandt at 39 % af de adspurgte 105 psykiatriske patienter i alderen havde haft tre eller flere episoder med selvskade. Heraf havde 48 % af patienterne en affektiv lidelse, 35 % havde en adfærdsforstyrrelse, 11 % havde PTSD og 6 % havde andre diagnoser. Claes, Vandereycken & Vertommen (2007) lavede en undersøgelse af 399 patienter (256 kvinder, 134 mænd) blandt indlagte på en psykiatrisk afdeling, som viste at hele 41,4 % havde haft episoder med selvskade. Fordelingen af patienternes diagnoser så således ud: 49,6 % havde spiseforstyrrelse, 27 % havde et misbrug, 11,4 % havde angst eller depression, 7,6 % havde personlighedsforstyrrelse og 4,4 % havde psykotisk lidelse. Gennemsnitalderen var 30 år. Hverken Brown et al. eller Claes et al. kigger på den specifikke forekomst af selvskade i de enkelte diagnoser. Andre undersøgelser viser dog, ifølge Møhl (2006:51), at selvskade er særligt udbredt blandt patienter med BPD; hele % af denne patientgruppe selvskader. Det må således siges at være velbegrundet, at selvdestruktivitet er et af diagnosekriterierne ved BPD. Claes et al. (2003) fandt at selvskade forekom blandt 38 % af patienter med spiseforstyrrelse. Ifølge Claes et al. (2007:619) kan tilstedeværelsen af selvskade blandt psykiatriske patienter ses som en indikator for alvorsgraden af psykopatologien; i Claes et al. s (2003) undersøgelse udviste patienterne med spiseforstyrrelse (både bulimi og anoreksi) som også selvskadede, langt mere klinisk symptomatologi end dem der ikke selvskadede. Der ses desuden ofte komorbid selvskade ved PTSD, OCD, angst, depression og dissociative lidelser (Møhl, 2006). Til at belyse prævalensen af selvskade blandt almindelige unge bruges indledningsvist Ross og Heaths undersøgelse fra 2002, som blev foretaget blandt 440 skoleelever på to forskellige skoler i Canada i klasserne , hvilket aldersmæssigt svarer til ca år. I undersøgelsen ekskluderes indirekte selvskadende adfærd som fx overforbrug af alkohol. Den overordnede prævalens for de to 18

20 skoler var 13,9 %. Heraf rapporterede 13,1 % at de selvskader mindst én gang dagligt 16, 27,9 % et par gange om ugen, 21,4 % et par gange om måneden og 19,6 % episodisk. 18 % rapporterede kun at have selvskadet én gang, hvilket får Walsh (2006) til at stille spørgsmålstegn ved, om disse skulle have været inkluderet i undersøgelsen. Her varierer hyppigheden af selvskaden betydeligt, hvilket kan siges at udfordre definitionen af selvskade. Dog kan dette ses som en afspejling af at gruppen der selvskader er meget heterogen, og at der er flere varianter af selvskadende adfærd. Af deltagerne i undersøgelsen, rapporterede 24,6 % at de startede med at selvskade allerede da de var omkring 12 år. Til gengæld rapporterer hele 64 %, at de ikke længere selvskader. Desværre vides det ikke, hvor mange der har fået behandling. I Zøllner og Jensens (2010:54) rapport over data indsamlet i 2007 på 96 skoler i Fyns Amt, rapporterer 10,7 % af de 3275 deltagende elever i klasse om episode(r) med selvskade, med en markant overvægt af piger i forhold til drenge; hhv. 20,3 % og 4,3 %. Det er dog problematisk, at denne undersøgelse ikke skelner mellem selvskade og selvmordsforsøg, og desuden inkluderer indtagelse af store mængder alkohol som en mulig selvskade-metode (Zøllner & Jensen, 2010:55). Sidstnævnte er problematisk; på trods af at det kan anskues som selvskadende at drikke sig ekstremt fuld, er det noget mange unge har oplevet. Denne definition er følgende modstridende med den valgte i henhold til kriteriet om social uacceptabel og den nævnte skelnen mellem direkte og indirekte selvskade. Overrapportering kan være konsekvensen af denne inklusion. At inkludere selvmordsforsøg, derimod, forplumrer muligheden for at se på, hvor mange unge der blot bruger selvskade som eksempelvis affektregulering 17 og hvor mange der reelt er suicidaltruet i mere eller mindre alvorlig grad. Den pågældende undersøgelse kan qua disse problematikker, ikke i tilstrækkelig grad anvendes til sammenligningsbrug på tværs af lande. Med denne begrænsning in mente, giver undersøgelsen ikke desto mindre et væsentligt indblik i de unges liv og trivsel generelt, hvorfor den alligevel anvendes her. Herunder ses der på metode, aktualitet, sygehusbesøg og hyppighed for både drenge og piger: 16 Efter Favazzas klassifikationsssystem vil dette falde ind under repetitiv selvskade. 17 Se afsnit

21 Drenge Piger Hyppighed Ja en enkelt gang 56,6 % 37,7 % Ja flere gange 43,4 % 62,3 % Tid Mindre end 1 måned siden 10,5 % 19,8 % 1-6 måneder siden 46,1 % 35,4 % 0,5-1 år siden 21,1 % 25,9 % Mere end et år siden 22,4 % 18,9 % Tidligere på sygehus Ja 15,1 % 6,9 % Nej 84,9 % 93,1 % Metode (flere mulige pr person) Overdosis af piller 17,1 % 13,1 % Snit i håndleddet 42,1 % 74,3 % Drak store mængder alkohol 30,3 % 17,5 % Andet 42,1 % 24 % (Zøllner & Jensen, 2010:55). Her dokumenteres det, at selvskadende handlinger som oftest ikke resulterer i sygehusbesøg. Derudover ses en kønsforskel i metode: eksempelvis er der markant flere piger end drenge som har skåret sig. Dernæst kan det aflæses at mange, både piger og drenge, kun har skadet sig selv én gang. Dette fandt Nielsen et al. (2010:106) også, se herunder. Særligt interessant er det, at det ser det ud som om, at mange der har selvskadet, ikke længere selvskader: 35,4 % af pigerne angiver, at det er 1-6 måneder siden de har selvskadet, 25,9 % angiver at det er et halvt til et helt år siden, og 18,9 % angiver at det er mere end et år siden. Ganske vist er det ikke givet, at dette indikerer at den selvskadende adfærd helt er ophørt, men sammenholdt med Walsh fund, at 64 % ikke længere selvskader, er det plausibelt at dette også er gældende for en større procentdel af pigerne i Zøllner og Jensens undersøgelse. Uafhængig af hvordan det skal tolkes at så stor en procentdel angiver, at det er forholdsvis længe siden de har selvskadet, må det konkluderes, at det der trigger tilskyndelsen til at selvskade, langt fra er tilstede på daglig basis. 20

22 Nielsen et al. (2010) lavede en undersøgelse af unges trivsel og mistrivsel, hvor et repræsentativt udsnit af Danmarks unge mellem år blev interviewet i telefonen. Interviewet blev foretaget med udgangspunkt i et spørgeskema, som Center for Ungdomsforskning har udarbejdet. Prævalenstallene bygger på interviews med 3481 unge: Udbredelse af cutting blandt unge mænd og kvinder Har nogensinde skåret i sig selv Har skåret sig for under et halvt år siden Alle unge 8,9 % 1,2% Unge mænd 6,5% 0.8 % Unge kvinder 11,3% 1,6 % (Nielsen et al. 2010:105) Prævalensen i denne undersøgelse er lidt lavere end i Zøllner og Jensens, hvilket dels kan have en sammenhæng med den nævnte overrapportering, jf. inklusion af alkohol-itemet, og dels kan have en sammenhæng med, at gennemsnitalderen på deltagerne er lavere i Zøllner og Jensen (som udelukkende inkluderede klasses-elever). Nielsen et al. s (2010:107) undersøgelse viser nemlig, at selvskade (eller cutting) sandsynligvis overvejende finder sted i en bestemt aldersgruppe nemlig blandt de yngste unge (15-19 år vs år). I overensstemmelse hermed viser Hodgsons (2004) undersøgelse, eventuelt grundet at unge teenagere i dag bliver stadig mere computer-kyndige, og information om selvskade via web-sider mm. bliver mere og mere tilgængelige, at alderen for hvornår selvskaden udvikles falder. Ligeledes ses, som hos Zøllner og Jensen, en tydelig kønsforskel; næsten dobbelt så mange piger end som drenge har haft en episode med selvskade. Dog har andre undersøgelser ikke fundet nævneværdige kønsforskelle, se Garrison et al. (1991) samt Briere & Gils (1998). Sidstnævnte er dog problematisk i forhold repræsentativiteten, idet den er foretaget blandt 1986 militærrekrutter; kvinder der vælger en militærkarriere, repræsenterer ikke et bredt udsnit af almindelige kvinder, hvorfor der ikke kan drages konklusioner herudaf (Møhl, 2006). Der ses ligeledes en kønsforskel i hvorvidt selvskadende handlinger har forekommet gentagne gange: 21

23 Hvor ofte har de unge skåret i sig selv? Kønsfordelt Tal i parentes angiver En gang To gange Tre eller flere gange andel ud af alle unge Unge mænd 30,7 % 29,8 % 39,4 % Unge kvinder 27,6 % 17,7 % 54,7 % Alle unge 28,8 % 22,2 % 49,0 % Chi square test: P < 0,05 for alle sammenhænge (Nielsen et al., 2010:106) Det kan aflæses her, at det er mest almindeligt at have skadet sig flere gange. Dét at omkring 30 % kun har skadet sig selv en enkelt gang, udfordrer ifølge Nielsen et al. (2010:107), definitionen af selvskade. Suyemoto (1998) har lavet en definition af selvskadede adfærd, hvor selvskade anskues for at være adfærd der gentages igen og igen (oversat af Møhl, 2006:16). Man kan undre sig over hvad der er på spil, i de tilfælde hvor selvskaden kun forekommer en enkelt gang. Nielsen et al. (2010) anvender betegnelsen modefænomen, men en sådan negligering synes næppe hensigtsmæssig, da en enkelt selvskadende episode meget vel kan være udtryk for mistrivsel i en eller anden grad. Ifølge Møhl (2006:95-96) vil mange af de nye cuttere formentlig ikke blive fysisk afhængige 18 af adfærden, men det er ikke til at vide på forhånd hvem der gør. Alle selvskadende handlinger bør i denne optik tages alvorligt. Prævalensen af selvskade i kliniske populationer ser ud til at være relativt høj; op mod 40 %. Generelt i undersøgelserne blandt almindelige unge synes overrapportering at være aktuelt. Hos Zøllner og Jensen ses dette i kraft af inklusionen af socialt acceptabelt adfærd, og hos Ross og Heath (2002) kan der være tale om overrapportering i kraft af at ca. 40 % i undersøgelsen har selvskadet forholdsvis sjældent. Hos Nielsen et al. kan overrapportering gøre sig gældende, foranlediget af inklusion af unge som kun har skadet sig en enkelt gang. Hvorvidt éngangsselvskadere og episodisk/sjælden selvskade skal inkluderes eller ej, er dog en større diskussion om definitionen af selvskade. Da den anvendte definition i nærværende speciale inkluderer disse, må 18 Der kan både være tale om fysisk og psykologisk afhængighed af copingstrategien, og sidstnævnte vil der formentlig kunne være tale om her. 22