Regionen Aase Bjerring (formand, Holbæk) Annie Ellerman (Holbæk) Anne Fabricius (Holbæk) Signe Lind Mortensen. Karina Jensen

Transkript

1 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø Deltagere Kommuner Henriette Weberg (næstformand, Greve) Pia Frydkjær, suppleant for Dorte Baunsgaard (Faxe) Anita Kofod (Guldborgsund) Hanne Oldrup Jensen, suppleant for Hanne Kromann (Holbæk) Tina Langholz (Kalundborg - afbud) Tine Heglingegård Schmidt (Køge) Lone Tue Hansen (Lejre afbud) Gitte Thorsen (Lolland) Carsten Brix (Næstved - afbud) Hanne Lund Larsen (Odsherred) Bente Haargaard (Ringsted) Helle Erstling Rasmussen (Roskilde) Bodil Bahnsen (Slagelse) Poul Edvard Larsen (Solrød) Katrine Rebien, suppleant for Inger Mortensen (Sorø) Malene Sejer (Stevns - afbud) Vibeke Fogh (Vordingborg) Almen praksis Hanne Fly Regionen Aase Bjerring (formand, Holbæk) Annie Ellerman (Holbæk) Anne Fabricius (Holbæk) Signe Lind Mortensen (Nykøbing Falster - afbud) Karina Jensen (Nykøbing Falster - afbud) Bjarke Lund Sørensen (Roskilde - afbud) Vibeke Vestermark (Næstved afbud) Ellen Tobiassen (Næstved) Jesper Pedersen (Børne- og ungdomspsykiatrien) Hjemmefødselsordning Sjælland Mie Hammershøi Fødeklinikken Storkereden Louise Zielinski Regionshuset Tenna Scheegell Karen Buur Birgitte Dreyer Sørensen (referent) Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden Orientering om sundhedsaftalens samarbejdsorganisation v. Karen Buur, chefkonsulent i Region Sjælland og programleder for sundhedsaftalen Kommunikation med sundhedspleje og praktiserende læge i forbindelse med hjemmefødsler eller fødsel på privat fødeklinik Korrespondancemeddelelser på børneområdet Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast punkt) Henvendelse vedr. behov for forløb for pårørende til alvorligt syge børn Gensidig orientering Kommende punkter Eventuelt Dato: 12. april 2016 Brevid: Kvalitet og Udvikling Alléen Sorø Tlf.: Dir.tlf.: bdrs@regionsjaelland.dk Side 1

2 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 1. Godkendelse af dagsorden Dagsordenen blev godkendt. Side 2

3 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 2. Orientering om sundhedsaftalens samarbejdsorganisation v. Karen Buur, chefkonsulent i Region Sjælland og programleder for sundhedsaftalen På mødet i TSB d. 9. november 2015 blev samarbejdsorganisationen under sundhedsaftalen drøftet og der var en del spørgsmål til dette. Primært ift. sammenhængen og arbejdsfordelingen mellem de forskellige fora og baggrunden for nedsættelsen af dem. Herunder snitfladen mellem TSB og KSP B&U. Karen Buur kommer derfor til en orientering og drøftelse af ovenstående. Det indstilles, at: TSB tager orienteringen til efterretning og drøfter mulighederne og potentialet for samarbejdet i TSB. Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Karen Buur gennemgik sundhedsaftalens samarbejdsorganisation med udgangspunkt i organisationsdiagrammet, der kan ses her. TSB og KSS B&U er nye fora i denne sundhedsaftale. Tidligere har der ikke været en velfungerende tværsektoriel samarbejdsorganisation på børneområdet. Dette er således et bud på, hvordan samarbejdsorganisationen på børneområdet kan organiseres. Der blev opfordret til at anvende de fora, der er nedsat og evaluere dem sammen med den samlede evaluering af sundhedsaftalen. Medlemmerne af både TSB og KSS B&U skal være på ledelsesniveau, men hvilket ledelsesniveau bestemmer den enkelte sektor selv, ligesom den enkelte sektor selv udpeger medlemmerne til de forskellige fora. Der blev spurgt til om forskning og projekter kan være en del af KSS B&Us arbejd, og det kan det sagtens. De enkelte kommuner kan sidde med i flere KSS B&Uer, hvis kommunen er tilknyttet flere sygehuse. Men en del af meningen med TSB er også at undgå, at den enkelte kommune skal være med i alle KSS B&Uer, da TSB er det samlende organ for KSS B&U og KSP B&U. KSP B&U er tilknyttet TSB, da fokus i begge fora er børn. Orienteringen tages til efterretning. Side 3

4 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 3. Kommunikation med sundhedspleje og praktiserende læge i forbindelse med hjemmefødsler eller fødsel på privat fødeklinik Hjemmefødselsordningen og den private fødeklinik har ikke adgang til Medcom og dermed ikke mulighed for bruge fødselsanmeldelsen til at give kommune og praktiserende læge besked om en fødsel. Der er behov for at få afklaret hvordan og inden for hvilken tidsramme kommunikationen foregår nu. Drøftelsen vil tage udgangspunkt i Forløbsbeskrivelsen i sundhedsaftalen: Kommunikation og samarbejde ved forløb for gravide og nyfødte. Bilag: 3.1. Kommunikation og samarbejde ved forløb for gravide og nyfødte. Det indstilles, at: TSB drøfter kommunikation med sundhedspleje og praktiserende læge i forbindelse med hjemmefødsler eller fødsel på privat fødeklinik. Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Hjemmefødselsordning Sjælland sender en fødselsanmeldelsen til kommune, praktiserende læge og kordegn indenfor 2 døgn. Fødselsanmeldelsen sendes dog oftest lige efter fødslen. Til kommunerne sendes fødselsanmeldelsen via e-post og til praktiserende læge sendes den via brevpost. Hjemmefødselsordningen får snart mulighed for at sende sikker mail til kommunerne. Birgitte Dreyer skriver ud til TSB, når der er en dato for dette. Hvis sundhedsplejerskerne skal sende sikker mail til hjemmefødselsordningen, skal den sendes til mie@jordemodermie.dk Fra Fødeklinikken Storkereden sendes der en fødselsanmeldelse til kommune og praktiserende læge lige efter fødslen via sikker mail. Det blev på mødet foreslået, at sende en liste med sikker mail og mail-adresser på IT-ansvarlige for kommunernes sundhedsplejeordninger til hjemmefødselsordningen og Storkereden. Dette er gjort efterfølgende. Det står beskrevet i forløbsbeskrivelsen i sundhedsaftalen vedr. Kommunikation og samarbejde ved forløb for gravide og nyfødte at egen læge og kommunen skal have en fødselsanmeldelse inden for 24 timer uanset fødested. Dette står dog ikke beskrevet i kontrakten, der er indgået mellem Region Sjælland og Hjemmefødselsordning Sjælland. Side 4

5 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø Enkelte kommuner gav udtryk for, at det kan være problematisk ikke at få besked om en fødsel inden for 24 timer. I nogle tilfælde når en sikker mail med fødselsanmeldelse ikke frem til sundhedsplejen i kommunen, selv om den er sendt til kommunen i rette tid. Det er kommunens ansvar at koordinerer i egen organisation. For de praktiserende læger er det ikke så afgørende, om de får besked om en fødsel inden for 24 eller 48 timer. Oftest ser de først barnet efter 5 uger og hvis der opstår komplikationer inden dette tidspunkt, bliver barnet oftest indlagt. Regionen skal sikre, at private leverandører, der indgås aftaler med, forpligtes af sundhedsaftalen i den udstrækning, det er relevant. Ovenstående problematik sendes videre til styregruppen for sundhedssamarbejde (SAM). Adgang til IT-systemer Hjemmefødselsordningen og Storkereden har ikke adgang til regionens kommunikationssystemer og kan dermed ikke sende elektroniske meddelelser til kommune og praktiserende læge. Dette skaber en ekstra arbejdsgang for kommune og praktiserende læge, der manualt skal sørge for at meddelelserne bliver tilknyttet barnets journal. Problematikken vedr. manglende adgang har været rejst tidligere og i flere forskellige fora, uden at den er løst. Tenna Scheegell, der er konsulent i regionen og kontaktperson for fødselsområdet, vil undersøge det nærmere. Problematikken bringes ligeledes videre til SAM. Hjemmefødselsordningen og Storkereden har heller ikke adgang til at udstede CPR-numre. Dette har baggrund i lovgivningen på området. I stedet er det det lokale sognekontor, der udstede cpr-nummer til børn, der er født uden for regionens sygehuse, og dette kan af og til tage lidt tid. Side 5

6 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 4. Korrespondancemeddelelser på børneområdet Baggrund På mødet i TSB d. 9. november 2015 blev det besluttet at nedsætte en arbejdsgruppe, der skulle udarbejde udkast til kommunikationsflow og arbejdsgange for brug af de nye korrespondancemeddelelser på børneområdet. Korrespondancemeddelelsen er en fritekstmeddelelse i Medcom, der skal bruges i kommunikationen mellem den kommunale sundhedspleje og sygehuse. Anvendelse af korrespondancemeddelelsen kræver fastlagte kriterier for og beskrivelse af arbejdsgange vedr. afsendelse og modtagelse, således at der skabes sikkerhed for, at meddelelserne også ses af modtager i rette tid. Arbejdsgruppens tilbagemelding: Kommunikationsflow Der er udarbejdet to kommunikationsflow mellem sygehus og kommunal sundhedspleje: 1 på graviditets- og fødselsområdet og 1 på børneområdet (bilag 4.2.). Det bør bemærkes, at der lægges op til at der sendes en korrespondancemeddelelse fra jordemoder på sygehuset til sundhedspleje ved den gravides 1. besøg i uge. Det er vigtigt at være opmærksom på, om korrespondancemeddelelserne omhandler barnet eller moderen, så meddelelsen sendes på det rigtige cpr-nummer og der fx ikke kommer til at være oplysninger om moderen tilknyttet barnets cpr-nummer. Arbejdsgange Det aftales, at både sygehus og kommunal sundhedspleje 2 gange i døgnet (morgen og eftermiddag) på alle hverdage skal tjekke om der er kommet nye korrespondancemeddelelser. Dette skal kun gøres i hverdagene, da kommunerne ikke læser eller sender korrespondancemeddelelser i weekenden. Sygehusene har en afdelingsoversigt, hvor nye korrespondancemeddelelser vil fremgå (findes under Kommune-Hospitalsmeddelelse i OPUS Patient). Ift. at indhente samtykke til videregivelse af oplysninger mellem sektorer, så fastholdes de procedurer som den enkelte afdeling/sektor anvender nu. Standardfraser Der er mulighed for at anvende prædefinerede og formulerede standardfraser vedr. forløb i relation til indholdet i meddelelserne. Dette kan medvirke til at sikre kvaliteten af meddelelserne. Standardfraser udelukker ikke fritekst. Der var enighed om, at det er en god ide at udvikle ens, regionale standardfraser. På børneområdet Der er allerede udviklet en sundhedsplejerskerapport med en række overskrifter og emner som børneafdelingerne anvender ved udskrivelse (bilag 4.3.). Rapporten er udviklet i samarbejde med kommunerne og er en del af den regionale Side 6

7 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø retningslinje Samarbejde mellem den kommunale sundhedstjeneste og sygehuse i Region Sjælland : Der var enighed om at anvende sundhedsplejerskerapporten som udgangspunkt for standardfraserne på børneområdet. Trine Leksø undersøger, om emnerne fra rapporten kan skrives ind som standardfraser i korrespondancemeddelelsen. På fødselsområdet Der er ikke et fælles regionalt skema som alle føde- og barselsafsnittene bruger til at viderebringer oplysninger til sundhedsplejen. På Roskilde Sygehus bruger de et meldeark med en række emner (bilag 4.4.). Det blev besluttet, at dette meldeark skal danne udgangspunkt for standardfraser på fødselsområdet. Føde- og barselsafsnittene koordinerer selv arbejdet med at udvikle standardfraser. Det forventes, at dette kan gøres via mail. Det videre forløb Inden korrespondancemeddelelsen kan tages i brug, skal den testes af Trine Leksø. Det foregår ved, at Trine sender en korrespondancemeddelelse ud til alle 17 kommuner, der så skal besvare beskeden. Trine har fået kontaktoplysninger på alle IT-ansvarlige for sundhedsplejerne. Oplæggene til kommunikationsflow og arbejdsgange præsenteres for og godkendes af TSB. Det er styregruppen for sundhedssamarbejde (SAM) der endeligt godkender kommunikationsflow og arbejdsgange. De har næste møde d. 31. marts Bilag: 4.1. Medlemmer af arbejdsgruppe vedr. korrespondancemeddelelser på børneområdet 4.2. Kommunikationsflow på fødsels- og børneområdet 4.3. Forslag til standardfraser på børneområdet 4.4. Udgangspunkt for standardfraser på fødselsområdet Det indstilles, at: TSB drøfter og godkender kommunikationsflow og arbejdsgange for brugen af korrespondancemeddelelser samt standardfraser til brug i meddelelserne. Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Der blev gjort opmærksom på, at betegnelsen for et dødfødt barn var skrevet forkert i kommunikationsflowet. Dette vil blive rettet. Side 7

8 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø Det blev understreget, at korrespondancemeddelelsen ikke er beregnet til henvisninger eller akutte beskeder. De to kommunikationsflow blev godkendt. Ift. arbejdsgange blev det besluttet, at det kun er én gang dagligt på hverdage, at der skal tjekkes om der er kommet nye korrespondancemeddelelser. Standardfraserne på børneområdet blev godkendt. På fødselsområdet skal der udvikles standardfraser. Det blev påpeget, at der på en tværsektoriel workshop for et par år siden blev drøftet standardfraser på fødselsområdet. Efter mødet blev der fulgt op på dette og følgende stod i referatet fra workshoppen: Man er enige om, at der kan tages udgangspunkt i nedenstående overskrifter i eksisterende skabeloner: Obstetrik: Oplysninger om mor: Barselforløb, Ambulante tider, Udskrevet før 72 timer, Udskrivelsesdato Oplysninger om barn: Behov for ambulant opfølgning/årsag, Amme-/ernæringsstatus (normalt ammeforløb, bemærkninger vedr. amning, flaskeernæring- årsag), Udskrivelsesdato Føde- og barselsafsnittene koordinerer selv arbejdet med at udvikle standardfraser. Det forventes, at dette kan gøres via mail. Der skal sættes en slutdato for arbejdet. Birgitte Dreyer sender en mail om ovenstående til fødsels-medlemmerne af arbejdsgruppen vedr. korrespondancemeddelelser. Det blev foreslået, at der i korrepondancemeddelelsen fra fødegang/barselsgang blev skrevet, hvilke ambulante tider barnet har på sygehuset (fx hørescreening). Der blev henstillet til, at hjemmefødselsordningen og Storkereden også følger kommunikationsflowet og sender meddelelser via sikker mail. Dette tages ligeledes op i styregruppen for sundhedssamarbejde (se dagsordenspunkt 3). For nuværende gælder dog den aftale, der er indgået med hjemmefødselsordningen og Storkereden (hvor kommunikationsflowet ikke er beskrevet). Kommunikationsflow og arbejdsgange sendes til genkendelse i SAM d. 31. marts Side 8

9 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 5. Samarbejde med KSS B&Uer og KSP B&U (fast punkt) Sagsfremstilling Der er indhentet referat fra de første møder i de lokale KSS B&Uer (kommunale samarbejdsfora for somatik Børn & Unge). KSS B&U Holbæk Der er afholdt møder d. 2. december 2015 og 8. februar 2016 (bilag 5.2. og 5.3.). KSS B&U Roskilde og Køge Der er afholdt møde d. 18. november 2015 (bilag 5.5.). KSS B&U Nykøbing Falster Der er afholdt møde d. 10. december 2015 (bilag 5.4.). KSS B&U Slagelse og Næstved Der blev holdt møde d. 8. februar Der blev aftalt form, kadence og forslag til kommende punkter til næste møde i maj. Afventer referat. Ifølge kommissoriet for KSS B&U skal de 4 KSS B&Uer årligt samles til et fælles seminar. Seminariet organiseres af regionhuset og KKR s sekretariat. Forslag til indhold og form på dette seminar kan drøftes i TSB og viderebringes til KSS B&Uer. I en henvendelse fra formanden for KSS B&U på Nykøbing Falster Sygehus spørges der til, hvilke emner TSB ønsker, at de lokale KSS B&Uer tage op og hvordan det sikres, at der ikke udføres dobbeltarbejde i TSB og KSS B&U. Bilag: 5.1. Kommissorium KSS B&U 5.2. Referat KSS B&U Holbæk Referat KSS B&U Holbæk Referat KSS B&U Nykøbing Falster 5.5. Referat KSS B&U Roskilde Køge Det indstilles, at: TSB tager status og referater fra de lokale KSS B&U til efterretning TSB drøfter forslag til indhold og form på fælles seminar for KSS B&Uer TSB drøfter samarbejdet med de lokale KSS B&U, herunder arbejdsdelingen og sikring imod dobbeltarbejde Side 9

10 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Sekretæren beklagede, at der ikke var indhentet referat fra KSP B&U. I referatet fra KSS B&U Nykøbing Falster opfordres der til, at der udvikles en model for ADHD ift. rette tilbud til rette tid, og at denne opgave løftes til TSB. Punktet sættes på dagsordenen til et kommende møde i TSB, hvor det relevante medlem fra KSS B&U Nykøbing Falster inviteres med. På det fælles seminar for KSS B&Uer inviteres KSP B&U også med. Forslag til emner på fælles seminar: Til inspiration så arbejder de i TSP (tværsektorielt samarbejdsforum for psykiatrien) med fælles kommunikation mellem psykiatri og kommune. Rehabilitering, et område der går på tværs af somatik, psykiatri og kommuner. Dialog mellem kommune og almen praksis. Her er potentiale for udvikling. Eksempelvis er det uklart, om alle læger ved at der kan sendes en korrespondance til kommunen vedr. børn (på samme måde som lægerne kan på ældreområdet). Praktiserende læge Hanne Fly tager dette med tilbage til sit bagland. Men problematikken hører primært til i de lokale KLUer (kommunalt-lægelige udvalg). KSS B&Uerne og KSP B&U er meget velkommen til at komme med forslag til emner, der kunne være relevante på et fælles seminar. Det overvejes, om seminaret skal udskydes til Punktet vedrørende risikoen for dobbeltarbejde i TSB og KSS B&U drøftes på et senere møde, når KSS B&Uerne har afholdt flere møder og er kommet længere i deres arbejde. Side 10

11 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 6. Henvendelse vedr. behov for forløb for pårørende til alvorligt syge børn I Sundhedsaftalen står der følgende: Vi vil udvikle og udbrede forløb for pårørende til patientgrupper som for eksempel forældre til børn med medfødte misdannelser, alvorligt sindslidende og alvorligt syge (Sundhedsaftalen , side 25). For at få et overblik over behovet for tilbud, vil Kvalitet og Udvikling Sund i Region Sjælland, der arbejder med implementering af sundhedsaftalen, gerne høre TSB s bud på, om der er områder, hvor der mangler tilbud til pårørende til den nævnte patientgruppe? Det indstilles, at: TSB drøfter behovet for forløb til pårørende til alvorligt syge børn. Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Der findes projekter og indsatser for pårørende til alvorligt syge børn i flere kommuner. Eksempelvis i Greve, hvor der er et projekt for pårørende til kronisk somatisk syge børn og i Odsherred og Ringsted, hvor der er søskendegrupper. I små kommuner kan det dog være svært at rekruttere nok deltagere. Det ville et samarbejde på tværs af kommuner kunne afhjælpe. Patientforeninger har ligeledes forløb for pårørende, eksempelvis Kræftens Bekæmpelse. Derudover blev projekt Skole for mig nævnt, der handler om børn med kroniske sygdomme og deres skolegang. For forældre til for tidligt fødte børn kan der være et behov for psykolog på sygehuset, der ikke bliver opfyldt nu. Dog kan de praktiserende læger tilbyde psykologhjælp og gør det når forældrene er udskrevet fra sygehuset. TSBs tilbagemelding til Kvalitet og Udvikling - Sund i Region Sjælland er, at der er behov for at lave en systematisk kortlægning af tilbuddene til pårørende til alvorligt syge børn, således at det bliver muligt at inddrage og lære af andres erfaringer. Side 11

12 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 7. Gensidig orientering Orientering om hvilke projekter, der har fået udviklingsmidler fra den tværsektorielle pulje i 2016 Formandskabet for Styregruppen for Sundhedssamarbejde (SAM) har på grundlag af indstillinger fra den fælles kommunale-regionale indstillingsgruppe besluttet, hvilke ansøgere der skulle have tilsagn om midler, betinget tilsagn eller afslag på ansøgningen. Fordelingen heraf fremgår af det vedlagte bilag. Der indkom 17 ansøgninger med anmodning om midler på i alt 5,2 mio. kroner. 9 ansøgere er givet tilsagn eller betinget tilsagn om midler. Puljens samlede beløb på 2,4 mio. kr. er fordelt på de 9 ansøgninger. Vurderingen af tilsagn om og afslag på midler har derfor været mere vanskelig end tidligere på en positiv måde. Det har været udslagsgivende i vurderingen, hvorvidt den enkelte ansøgning lå inden for det, der konkret blev efterlyst, og i hvor høj grad ansøgningen levede op til de overordnet kriterier for puljen. Dernæst har et ønske om at støtte aktiviteter/aktører bredt i hele regionen haft en betydning. Modelprojekt om børn og unge med spiseforstyrrelser I løbet af foråret 2016 vil der blive opstartet en indsats i regi af Danske Regioner og KL. Indsatsen er en del af Projektet Borgernes Sundhedsvæsen og er målrettet sammenhængende forløb i samarbejdet mellem sektorer for børn og børn og unge, som lider af en spiseforstyrrelse. Bilag: 7.1. Den tværsektorielle pulje 2016: Oversigt over tilsagn og afslag 7.2. Overordnede kriterier for projekter under den tværsektorielle pulje 7.3. Notat om modelprojekt om børn og unge med spiseforstyrrelser Det indstilles, at: TSB tager orienteringen til efterretning. Side 12

13 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Næste ansøgningsfrist til den tværsektorielle pulje er i slut november/start december På styregruppen for sundhedssamarbejdes (SAM) møde i maj bliver det besluttet, hvilke emner, der skal være fokus på i årets pulje. Medlemmer af tværsektorielle fora under sundhedsaftalen (heriblandt TSB) vil få besked, når den nye pulje meldes ud. Derudover blev det oplyst, at der er en ny pulje i Sundhedsstyrelsen om styrket indsats for børn og unge som pårørende. Ansøgningsfrist er d. 28. april. Læs mere her: Orienteringen blev taget til efterretning. Side 13

14 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 8. Kommende punkter Forslag til kommende punkter på TSB: Orientering om status på BUF Orientering om ny specialeplan Model for ADHD Hvis der mangler emner til dagsordenen efterspørges dette blandt medlemmerne 3 uger før mødet. Næste ordinære møde i TSB er den 23. maj Hjemmefødselsordning Sjælland, fødeklinikken Storkereden og de ledende chefjordemødre inviteres til to møder årligt. Næste gang er d. 5. september Side 14

15 REFERAT Møde i TSB Den 29. februar 2016 kl Mødelokale 8-9, regionshuset, Alleen 15, Sorø 9. Eventuelt Behandling i TSB d. 29. februar 2016: Der var ros til Næstved Sygehus for en god udsendelse om kejsersnit på DR1. Side 15

16 Side 1

17 Bilag 3.1

18 Kommunikation og samarbejde ved forløb for Gravide og nyfødte Afgrænsning Beskrivelsen fastlægger kommunikation og samarbejde i forbindelse med gravide og nyfødte, både med og uden særlige behov. 1 Kommunikation i forbindelse med første svangreundersøgelse hos praktiserende læge Gravide (både med og uden særlige For gravide med særlige behov 1 behov) 1.1 Udfylder svangerskabs- og vandrejournal. Ved behov: Foretager visitation til fødested og vurderer risikogruppe 2 samt, hvilke tilbud, der er behov for. Henvisning til forebyggende tilbud i regionalt og/eller kommunalt regi (se sundhed.dk) Introducerer til sundhedsvæsenets tilbud til Henvisning til obstetrisk speciallæge gravide. og/eller genetisk rådgivning Henvisning til specialafdeling Henvisning til familieambulatorium Henvisning til ISIS 3 (Nykøbing Falster og Næstved sygehuse), Det sårbare team (Roskilde Sygehus) eller tilsvarende Henvendelse via korrespondancemeddelelse til kommunens sundhedspleje, der kan foretage et graviditetsbesøg Praktiserende læger har pligt til at underrette kommunen, når de i deres virke får kendskab til forhold hos vordende forældre giver formodning for, at barnet efter fødslen vil få vanskeligheder i forhold til de daglige omgivelser, eller i øvrigt vil leve under utilfredsstillende forhold. Ved underretning indkaldes der til fødekoordinerende møde 4 mellem alle parter inkl. familien. 2 Kommunikation i forbindelse med jordemoderkonsultation Gravide (både med og uden særlige behov) For gravide med særlige behov 1 Ansvarsfordeling mm. fremgår af Aftale om sårbare gravide og sårbare familier, se værktøjskassen. 2 Jf. Differentiering af svangreomsorgen i niveau 1-4; Anbefalinger for svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen 2013) 3 Tværfaglig, sygehusbaseret gruppe, der drøfter patientforløb/familier som har brug for hjælp/støtte, allerede mens barnet ventes. Gruppen kan inddrage almen praksis. Støtteforanstaltninger etableres i samarbejde med kommunen (sundhedspleje og børnesagsbehandler). 4 Tværsektorielt møde, der munder ud i skriftlig fødeplan, der tager hånd om den sårbare gravide. Vers SUNDHEDSAFTALE

19 2.1 Supplerer vandrejournal. Ved behov 5 : Henvisning til forebyggende tilbud i Følger op på relevante punkter i regionalt og/eller kommunalt regi (se svangerskabsjournalen. sundhed.dk) Henvisning til obstetrisk speciallæge Henvisning til specialafdeling Henvisning til ISIS (Nykøbing F og Næstved sygehuse), Det sårbare team (Roskilde Sygehus) eller tilsvarende Henvisning til familieambulatorium Henvendelse til kommunens sundhedspleje, der kan foretage et graviditetsbesøg Offentligt ansatte har pligt til at underrette kommunen, når de i deres virke får kendskab til forhold hos vordende forældre giver formodning for, at barnet efter fødslen vil få vanskeligheder i forhold til de daglige omgivelser, eller i øvrigt vil leve under utilfredsstillende forhold. Ved underretning indkaldes der til fødekoordinerende møde mellem alle parter inkl. familien. 3 Kommunikation efter henvisning til familieambulatoriet 3.1 Familieambulatoriet koordinerer al kontakt til relevante parter, det vil sige med inddragelse af fødested, sundhedsplejen, praktiserende læge og relevante sygehusafdelinger. 4 Kommunikation i forbindelse med fødsel (hjemme, klinik eller sygehus) Mødre (både med og uden særlige behov) 4.1 Fødestedet orienterer sundhedsplejen i kommunen om barnets fødsel (eller evt. dødfødsel) inden for et døgn via OPUS, hvor der sendes en elektronisk fødselsanmeldelse efter aftale med forældrene. I fødselsanmeldelsen bør fremgå hvornår mor og barn forventes udskrevet. For mødre med særlige behov Hvis der sker væsentlige ændringer i moderens eller barnets tilstand (fx ved dødsfald) sendes en ny korrespondancemeddelelse til sundhedsplejen. Ved hjemmefødsler underretter jordemoderen, efter indhentet samtykke fra moderen, den kommunale sundhedstjeneste og moderens egen læge om, at fødslen har fundet sted senest 24 timer efter fødslen. Ved fødsel på privat fødeklinik underretter 5 Jf. Differentiering af svangreomsorgen; Anbefalinger for svangreomsorgen (Sundhedsstyrelsen 2013) Vers SUNDHEDSAFTALE

20 jordemoderen, efter indhentet samtykke fra moderen, den kommunale sundhedstjeneste og moderens egen læge om, at fødslen har fundet sted senest 24 timer efter fødslen. 5 Kommunikation i forbindelse med udskrivelse efter fødsel Mødre (både med og uden særlige behov) 5.1 Når barnet udskrives, orienterer fødestedet om evt. behandling og vejledning, så relevant opfølgning kan finde sted i hjemmet og i almen praksis. Orienteringen sker til: den kommunale sundhedstjeneste via korrespondancemeddelelser praktiserende læge via epikrisen Hvis tredjedøgns-konsultation giver anledning til opfølgning, orienteres sundhedsplejen og/eller egen læge. For mødre med særlige behov Ved behov (herunder dødsfald): Kontakt til sundhedsplejen og praktiserende læge ang. bekymring og behov for tidligt besøg af sundhedsplejen. Udfærdigelse af underretning til kommunen. Der er mulighed for genindlæggelse op til 7 dage efter fødslen eller til sundhedsplejersken har været på første besøg. Dette sker ved direkte kontakt til fødestedet. Sundhedsplejersken har ansvaret for at koordinere første besøg og efterfølgende kontakten med familien efter hjemkomsten. Det afklares med familien, hvorvidt kontakten med sundhedsplejersken på dagen skal varetages i hjemmet eller i fødestedets regi. 6 Kommunikation i forbindelse med hjemmebesøg af sundhedsplejen Mødre (både med og uden særlige For mødre eller nyfødte med særlige behov) behov 6.1 Ved behov: Kommunikation med praktiserende læge efter aftale med forældrene. Såfremt familien udskrives fra fødestedet med særlige behov for støtte og rådgivning, tilbyder den kommunale sundhedstjeneste efter henvisning fra fødestedet besøg, i henhold til bekendtgørelse nr af 03/12/ Ved problemer af ikkesundhedsplejefaglig karakter i barselsperioden henviser sundhedsplejersken så tidligt som muligt til fødested, praktiserende læge, socialforvaltning eller andre relevante samarbejdsparter. 7 Kommunikation i forbindelse med undersøgelser hos praktiserende læge Mødre (både med og uden særlige For mødre med særlige behov Vers SUNDHEDSAFTALE

21 behov) 7.1 Ved behov: Kommunikation med sundhedsplejen efter aftale med forældrene. Deltager i tværfaglige konferencer vedrørende mødre med særlig psykosociale problemstillinger. Støtter parret i at etablere kontakt til fødestedet til afklaring af tvivl eller uklarheder vedrørende graviditet, fødsel og barselsforløbet. Vers SUNDHEDSAFTALE

22 Bilag 4.1

23 Medlemmer af arbejdsgruppe vedr. korrespondancemeddelelser på børneområdet 1. møde i arbejdsgruppen afholdt d. 18. januar Fokus på udarbejdelse af kommunikationsflow på fødselsområdet. Deltagere: Maria Louise Feldthus, jordemoderleder, Nykøbing Falster Sygehus Signe Dueholm, vicechefjordemoder, Roskilde Sygehus Pernille Breel, ledende lægesekretær, gyn/obs, Holbæk Sygehus Mariane Bové, klinisk udviklingssygeplejerske, børneafdelingen, Roskilde Sygehus Bente Haargaard, leder af sundhedstjenesten, Ringsted Kommune Anne Kathrine (Trine) Leksø, administrativ IT-koordinator, Region Sjælland Karen Buur, chefkonsulent i Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland Birgitte Dreyer Sørensen, konsulent i Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland (referent) 2. møde i arbejdsgruppen afholdt d. 8. februar Fokus på færdiggørelse af kommunikationsflow på fødselsområdet, udarbejdelse af flowdiagram på børneområdet og standardfraser. Deltagere: Pernille Ptak Sørensen, jordemoder, Nykøbing Falster Sygehus Karina Westergaard Rolf, souschef, neonatalafsnittet, Næstved Sygehus Mariane Bové, klinisk udviklingssygeplejerske, børneafdelingen, Roskilde Sygehus Anita Kofod, leder af sundhedsplejen, Guldborgsund Kommune Anne Kathrine (Trine) Leksø, administrativ IT-koordinator, Region Sjælland Karen Buur, chefkonsulent i Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland Birgitte Dreyer Sørensen, konsulent i Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland (referent)

24 Bilag 4.2

25 TSB Kommunikationsflow v. 1 Gravid Korrespondance (Emne: Gravid ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje ved 1ste besøg hos jordemoder ( uge). Indhold: termin, fødested (evt. hjemmefødsel), føds. Forberedelse, oplysninger om far, ailadresse/telefon, sprog (tolk), behovsniveau Korrespondance (Emne: Gravid ) Løbende korrespondance mellem sygehus og sundhedspleje med relevante oplysninger ift. gravide med særlige behov Korrespondance (Emne: Morbus foetus ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje med meddelelse om dødfødsel/ senabort, og evt. ønske om besøg fra sundhedsplejen Senabort eller dødfødt barn Fødsel Mor dør ifm. fødslen Korrespondance (Emne: MORS ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje med meddelelse om morens død. Fødselsanmeldelse Elektronisk fødselsanmeldelse fra sygehus til sundhedspleje og kirkekontoret. Afsendes indenfor første døgn efter fødslen. Udskrivelse (mor) Korrespondance (Emne: Udskrivelse Fødegang/Barselsgang ) Korresp. efter behov fra sygehus til sundhedspleje fx v. 3. døgns konsultation med oplysninger om familiens trivsel Overflytning (barn) Korrespondance (Emne: Udskrivelse Fødegang/Barselsgang ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje når barnet udskrives til hjemmet eller overflyttes til anden afdeling. Indhold? Udskrivelse (barn) Korrespondance (Emne: Udskrivelse neonatalogi/pædiatri ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje mhp. samarbejde og planlægning af udskrivelse: Indkaldelse til behovsbesøg, netværksmøde og/eller udskrivelsessamtale mv. Korrespondance (Emne: Udskrivelse Fødegang/ Barselsgang ) Korresp. efter behov fra sygehus til sundhedspleje fx v. 3. døgns konsultation med oplysninger om barnets trivsel og evt. gulsot. Korrespondance (Emne: Udskrivelse neonatalogi/pædiatri ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje med oplysninger om indlæggelsesforløb, status, opfølgning og ønske til kontakt med sundhedspleje efter udskrivelse. SLUT Anne Kathrine Leksø

26 TSB Kommunikationsflow v. 1 Indlæggelse af barn fra hjemmet til neonatal eller pædiatri Korrespondance (Emne: Udskrivelse neonatalogi/pædiatri ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje med forespørgsel om relevante oplysninger om barnets helbredstilstand (husk samtykke fra forældre) Korrespondance Korresp. fra sundhedspleje til sygehus med oplysninger om barnets helbredstilstand Korrespondance (Emne: Udskrivelse neonatalogi/pædiatri ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje mhp. samarbejde og planlægning af udskrivelse: Indkaldelse til behovsbesøg, netværksmøde og/eller udskrivelsessamtale mv. Korrespondance (Emne: Udskrivelse neonatalogi/pædiatri ) Korresp. fra sygehus til sundhedspleje med oplysninger om indlæggelsesforløb, status, opfølgning og ønske til kontakt med sundhedspleje efter udskrivelse. SLUT Anne Kathrine Leksø

27 Bilag 4.3

28 Pædiatrisk Afdeling Afsnit Telefon Sundhedsplejerskerapport Barnets data Navn Cpr. Kontaktpersoner Læge Sygeplejerske Resume af indlæggelsesforløb Barnets fysiske status Respiration/cirkulation Ernæring Vandladning/afføring/ opkast/gylp Smerter/sår/andet Hud/slimhinder Søvn/døgnrytme Motorik Andet Sundhedsplejerskerapport. Bilag til regional tværsektoriel retningslinje Samarbejde mellem den kommunale sundhedstjeneste og sygehuse i Region Sjælland. Vers /msbo

29 Barnets psykiske status Psykisk udvikling/adfærd Kommunikation Humør/motivation Andet Social status Forældre/pårørende Netværk Navn: Tlf.: Hjælpemidler Behov for genoptræning Vedr. forældre/familie Institution/dagpleje Sundhedsplejerske Navn: Tlf.: Andet Medicin Medicinliste medgivet forældre Ingen medicin Planer/aftaler Barn/pårørende indforstået med fremsendelse af pleje- og behandlingsrapport Dato: Navn: Sundhedsplejerskerapport. Bilag til regional tværsektoriel retningslinje Samarbejde mellem den kommunale sundhedstjeneste og sygehuse i Region Sjælland. Vers /msbo

30 Bilag 4.4

31 ROSKILDE SYGEHUS Afsnit for svangre og barsel G73 (Stor barn-mor label) (Meldeark samt mail til sundhedsplejerske) Amning Tlf: Kommune: Para: GA: Tolkebehov Sprog: Sårbar Graviditet: Ukompliceret Kompliceret Risikofaktorer: MRSA status: Isolation Nej Ja Fødsel Vaginal fødsel Elektiv sectio Indikation: Akut sectio, grad Indikation: Igangsættelse Indikation: UK GBS Grønt fostervand Epidural Langvarig vandafgang > 24 timer TP under fødslen: >38,0 uden epidural >38,5 ved epidural AB behandling: ingen x1 x flere Cup Bristning grad: Labia: Epis: Sphincterruptur, grad Manuel placentafjernelse Interuterin palpation Blødning post partum: ml Ordinationer Andet BT på fødegangen: / p Kl: Vandladning efter fødsel: Ja Nej SIK ml kl: Barselophold mor Efterfødselssreening Behov for efterføselssamtale Ønsker amning Brystopereret: Tidl ammeerfaring: Sutteteknik observeret: Ammestillinger introduceret: Klassisk Indianer Liggende Laid back Skjold Stimulerer Metode: Brystspænding/mælketilløb Sut frarådet Andet Barnet Barn Født dato / kl: Fødselsvægt: IUGR: Længde: Apgar NS aterie ph/sbe: / vene ph SBE: / Hud mod hud på fødegangen Suttet aktivt på fødegangen Blodsukker Kl: Early feeding Indlagt på neonatalafdelingen C74 Ordinationer Andet Barselsophold barn Obs 48 timer Indikation: SAT: % Dato / Kl Init 1. vandladning d. / 1. afføring d. / Tilskud Indikation: Flaske Obs gulsot Nøgenvægt: g dato / Andet Blodprøver og ambulant opfølgning PKU d / Hørescreening d / Bili d / Trivsel d / Amning d / UL af hofter d / Blodtype: Rh pos Rh neg Anti D givet Udskrevet d: / Faxet til sundhedsplejen (Lægges I barnets journal)

32 Bilag 5.1

33 KOMMISSORIUM Vers. 1.0 Udarbejdet af: Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland Dato: 1. januar 2015 Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik på børne- og ungeområdet (KSS B&U) Motivation og baggrund På baggrund af sundhedsaftalen nedsættes KSS B&U som det lokale samarbejdsforum på operationelt niveau inden for somatik på børne- og ungeområdet. Formål KSS er det lokale forum for koordinering, implementering og videnspredning mel lem sektorerne inden for somatikken på børne- og ungeområdet, samt sikre harmonisering, udvikling og kvalitetssikring af samarbejdet omkring børnefamilier på tværs af sektorer. KSS B&U refererer til Tværgående Samarbejdsforum for Børneområdet (TSB). KSS B&U har følgende opgaver: Sikre lokal implementering af sundhedsaftalen, herunder samarbejdet om: o Borgerforløb o Patientsikkerhed o Forløbsprogrammer o IT, kommunikation og tilgængelighed Drøfte og søge løsninger på problemstillinger i det løbende samarbejde Opfølgning på kvalitetsudvikling, herunder gennemførelse af årlige, tværsektorielle audits Organisering af lokal tværsektoriel kompetenceudvikling Indgå i tværsektorielle projekter Opfølgning på kapacitet og ændringer i opgaveløsning, herunder drøftelse af konsekvenser for samarbejdsparter Indgåelse af lokale aftaler om delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed (omfatter et sygehus, samarbejdende kommuner og praktiserende læger) Udviklingsinitiativer, herunder spredning og implementering Succeskriterier og produkter KSS B&U formulerer selv sine succeskriterier det lokale samarbejde. Bindinger/begrænsninger KSS B&U skal sikre dialog med repræsentanter for brugere og pårørende. KSS B&U skal sikre sammenhæng mellem somatik og psykiatri. KSS B&U skal sikre sammenhæng til det lokale kommunale samarbejdsforum for voksne, der er i tilknytning til sygehuset. SUNDHEDSAFTALE Side 1

34 Sammensætning Deltagerkredsen findes på ledelsesniveau fra det lokale sygehus, i sygehusets samarbejdskommuner og blandt lokale repræsentanter fra almen praksis. KSS B&U udpeger en regional formand og en kommunal næstformand. Tidsramme og arbejdsform KSS B&U arbejde følger kadencen for sundhedsaftalen. KSS B&U mødes 3 gange årligt og samles til et fælles seminar ultimo året, organiseret af Regionshuset og KKR s sekretariat. KSS B&U fastsætter herudover selv sin forretningsorden. Sekretariatsfunktionen varetages af Regionen (sygehuset). Økonomi/ressourcer Sekretariatsfunktionen afholder udgifterne i forbindelse med møder. Medlemmerne afholder selv udgifter forbundet med egen mødedeltagelse. Undtaget er almen praksis, der honoreres efter gældende overenskomst. KSS B&U kan søge midler i Den tværsektorielle pulje til afholdelse af udgifter i forbindelse med aktiviteter. Evaluering KSS B&U evaluerer sit formål, sin samarbejdsform og sammensætning inden udgangen af KSS B&U evaluerer årligt på sine succeskriterier. Side 2

35 Bilag 5.2

36 Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS BU) for på børne- og ungeområdet for Holbæk Sygehus, Holbæk, Lejre, Kalundborg og Odsherred kommuner og praksissektor Dato: 10. december 2015 J.nr Dato: Onsdag den 2. december 2015, kl Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal Indgang M, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Velkommen og præsentationsrunde Dagsorden 1. Godkendelse af dagsorden. 2. Kommissorium for KSS BU 3. Indsatsområder for det lokale samarbejde 4. Orientering Kommuner Praksis sektor Holbæk Sygehus 5. Eventuelt Aase Bjerring bød velkomme til første møde i KSS BU. 1. Godkendelse af dagsorden Indstilling: Det indstilles, at KSS BU godkender dagsorden for mødet. Beslutning: Godkendt. Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

37 2. Kommissorium for KSS BU Sagsfremstilling: Drøftelse af kommissoriets forretningsorden herunder - udpegning af kommunal næstformand - planlægning af 3 mødedage og tidspunkt for møder. Møderne afholdes på Holbæk Sygehus. Beslutning De lokale KSS BU er nedsat med baggrund i sundhedsaftalen og refererer til det lokale KSS og til Tværgående Samarbejdsforum for Børneområdet (TSB), hvor Aase Bjerring er formand. Aase Bjerring orienterede om, at TSB har holdt sit første møde. På mødet blev valgt følgende centrale indsatsområder for TSB: Overgange mellem sektorer herunder kommunikation og digitalisering Tidlig opsporing af sårbare gravide og Samarbejde mellem somatik, psykiatri og kommuner Det er bestuttet, at regionens Fødeplanudvalg lægges sammen med TSB. KSS BU har repræsentanter fra samme kommuner og almen praksis som det lokale KSS-forum. Der vil være mulighed for løbende ad hoc deltagelse i KSS BU møderne afhængig af, hvilke emmer der på dagsordenen. I KSS BU var der stor tilfredshed med nedsættelse af et forum for børneområdet med bred tværfaglighed i repræsentationen fra kommuner, sygehus og almen praksis. Udpegning af næstformand fra kommunerne sættes på dagsordenen til næste møde i KSS BU. Der var enighed om, at der planlægges med 2 møder i 1. halvår p.t. 1 møde i 2. halvår af Møderne afholdes mandage i tidsrummet på Holbæk Sygehus. 3. Indsatsområder for det lokale samarbejde Sagsfremstilling: Drøftelse af indsatsområder jævnfør kommissoriet. Beslutning: Aase Bjerring nævnte, at kommissoriet ret bredt formuleret med hensyn til valg af indsatsområder og indhold. Følgende emner til indsatsområder blev drøftet: Vidensdeling om hvad sker der på sygehuset og i kommuner samt almen praksis Sektorovergange og forskelle mellem fødende hjemme / på sygehus Tidligere udskrivninger efter fødsler Samarbejde om børn og fysioterapi Tværsektorielt samarbejde psykiatri psykisk sårbare Psykosomatiske problemer - skolebørn Tidlig opsporing af sårbare gravide fx familieambulatorier og jordemødre Vidensdeling om observationsindlæggelser Voldtægtsofre/voldtægtscenter - unge der bliver udsat herfor Børnehusene - lovgivning sagsbehandling og samarbejde med kommuner Side 2

38 Med hensyn til mødeform var der forslag om at tematisere møderne med mulighed for ad hoc deltagelse fra relevante faggrupper. Aase Bjerring takkede for de mange gode forslag, hvor det tydeligt fremgår, at der også tænkes på forebyggelsesindsatser. Af ovenstående emner/temaer var der enighed om at vælge følgende i prioriteret rækkefølge: 1. Genoptræning af børn og unge. Ad hoc deltagelse af ansvarshavende fra kommunerne og fysio- og ergoterapeuter fra sygehuset 2. Sårbare gravide 3. Børnehusene specielt vidensdeling herom og sagsbehandling m.m. 4. Psykosomatiske børn / unge Emnerne sættes på dagsordenen til kommende møder i prioriteret rækkefølge. Alle er velkomne til at komme med forslag til indlægsholdere. 4. Gensidig orientering Holbæk Kommune er i gang med strukturomlægninger inden for børne- og familieområdet Kalundborg Kommune arbejder med indsats for flygtningebørn, deres sygdomme, helbred og muligheder for undervisning Der kører et 3-årigt indsatsprojekt rettet mod for sårbare gravide. Holbæk Sygehus har pr. 1. januar ansat Lise Darling som overlæge på Pædiatrisk Afdeling. Lise Darling har speciale inden for socialpædiatri. Pædiatrisk Afdeling har i et år haft behandlingstilbud vedrørende børneinkontinens. Vedrørende den nye specialeplan, arbejdes der på at beholde neonatalfunktionen vedrørende for tidligt fødte (fra ugerne 28-33). 5. Eventuelt Beslutning: Med hensyn til at få en bred faglig repræsentation er kommunerne velkomne til at indmelde flere repræsentanter til KSS BU, eventuelt ad hoc. Side 3

39 Bilag 5.3

40 Referat Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik (KSS BU) for på børne- og ungeområdet for Holbæk Sygehus, Holbæk, Lejre, Kalundborg og Odsherred kommuner og praksissektor Dato: 17. februar 2016 J.nr Dato: Mandag den 8. februar 2016, kl Mødested: Sygehusledelsens mødelokale 2, 2. sal Indgang M, Administrationsbygningen, Holbæk Sygehus Tema: Genoptræning af børn og unge Dagsorden Aase Bjerring bød velkommen til det første temamøde i KSS BU. På KSS BU mødet den 2. december blev det besluttet at tematisere KSS BU-møderne med mulighed for ad hoc deltagelse af relevante faggrupper. Formålet med tematisering af møderne er at få drøftet udfordringer, blive mere målrettede, finde løsningsmodeller samt sikre vidensdeling omkring konkrete emner med hensyn til, hvad der kan gøres for at sikre patienter og borgere gode forløb. Dagsorden: 1. Godkendelse af dagsorden. Dagsordenen blev godkendt. 2. Præsentation af cases med efterfølgende drøftelse af cases og løsningsmodeller i workshops Som forberedelse til mødet var kommunerne, almen praksis og sygehuset bedt om at medbringe konkrete cases, der kunne blive drøftet i workshops. Forslag til cases: 1. Tidlig udredning i tværfaglighed - tværsektorielt 2. Rette henvisning til kommunale tilbud og kendskab til de tilbud og forventningstilbud 3. OBS indlæggelse faglig vurdering. Hvordan sker opfølgningen i kommunerne (flere afdelinger) herunder kommunernes faglige profil? (organisering) samt koordinerende rolle 4. Tidlig kommunikation mellem sektorer med fokus på patient og pårørende 5. Udenregional behandling på specialafdeling (GOP) 6. Specialiseret træning - mundstimulering (dysfagi) 7. Kompetenceudvikling på tværs Holbæk Sygehus er medlem af Københavns Universitetshospital Side 1

41 Følgende temaer blev valgt til drøftelse i 2 grupper: Gruppe 1 - Tidlig udredning i tværfaglighed - tværsektorielt - OBS indlæggelse faglig vurdering. Hvordan sker opfølgningen i kommunerne med flere afdelinger - herunder kommunernes faglige profil og organisering samt koordinerende rolle Gruppe 2 - Rette henvisning til kommunale tilbud og kendskab til de tilbud og forventningstilbud - Tidlig kommunikation mellem sektorer med fokus på patient og pårørende 3. Opsamling fra workshops Tilbagemeldinger fra drøftelserne i gruppe 1: - Èn vej ind i kommunen og én vej ind i sygehuset - Tydelighed i det skriftlige breve, erklæringer, underretninger, rapporter, genoptræningsplaner etc. (der tales fra et system ind i et andet fx lægesprog). - Åbne for henvisningsmulighed til sundhedsplejersker ved henvisning til børneafdelingens småbørnsteam - Indkaldelse til koordinerende samarbejdsmøder kan ske fra både sygehusvæsen og primærsektor - Benyttelse af sundhed.dk til orientering vedrørende lokale kommunale tilbud der kan være forskelligt fra kommune til kommune - Ajourføring af børneafdelingens tilbud på hjemmesiden (fx tilbud vedrørende tidligt fødte) Tilbagemeldinger fra drøftelserne i gruppe 2 Ukomplicerede forløb kører uden problemer via GOP Komplicerede forløb kræver afklaring af flere forhold omkring det videre forløb herunder - Om det er GOB (Sundhedsloven) eller Serviceloven - Hensigtsmæssighed i forhold til overdragelse mellem sektorerne - Kontakten mellem sektorerne etablering af én indgang fx koordinatorfunktion Beslutning: Med baggrund i tilbagemeldingerne var der enighed om, at der skal være fokus på klarhed for forældre og sektorerne om overgange fra sygehus til kommune og tydeliggørelse af tilbud og muligheder. Der skal arbejdes på etablering af én elektronisk indgang til sygehus og én elektronisk indgang til hver enkelt kommune hvis muligt etablering af en koordinatorfunktion med henblik på videresendelse til relevant afdeling/faggruppe. Tilbagemelding om muligheder for etablering af én indgang til kommuner/sygehus sættes på dagsordenen til KSS BU mødet den 11. april Aase Bjerring, der er formand for det Tværgående Samsarbejdsforum for Børneområdet (TSB), oplyste, at der er mulighed for at tage emner/områder op til drøftelse og løsning i TSB. Referaterne fra møder i KSS BU sendes ligeledes til TSB. Side 2

42 4. Orientering Odsherred Kommune har nedsat et tværfagligt modtageteam med henblik på så bred vinkel som muligt til behandling af indberetninger. Holbæk Kommune har en hjemmeside med oplysninger om kommunens børnespecialcenter. På hjemmesiden findes information om centret og forskellige tilbud til børn med specielle behov og disses familier. Kalundborg Kommune har oplevet, at nybagte forældre med normale fødselsforløb er blevet indkaldt til ekstra ambulant undersøgelse på sygehusets barselsgang. Kommunen tilbyder barselsbesøg, hvorfor dette ekstra besøg på syghuset synes unødvendigt. Undersøges til næste møde i KSS BU, hvor temaet er sårbare gravide. Praksis sektor Intet til punktet Holbæk Sygehus Intet til punktet 5. Eventuelt Intet til punktet Side 3

43 Deltagere: Deltagere: Holbæk Kommune Tandplejeleder, overtandlæge Hanne Kromann (afbud) Koordinerende sundhedsplejerske Helle Oldrup Jensen Chefkonsulent Anne Juel Rasmussen Fysioterapeut Gerda Lund, Genoptræningscentret Kalundborg Kommune: Teamleder i Børn og Familie Tina Langholz Ledende sundhedsplejerske Bodil Giversen Lejre Kommune: Chef for Børn, Ung og Familie Lone Tue Hansen Chefpsykolog, PPR Vivi Anker Odsherred Kommune: Afdelingsleder Børnesundhed Hanne Lund Larsen Teamleder Børn og Familie Birgitte Randbøll Leth Børneergoterapeut Birgitte de Boer Teamleder Træningsteamet Mai Holst Fysioterapeut Træningsteamet Marie Wedel Praksissektoren: Praktiserende læge Benjamin Denta (afbud) Holbæk og Kalundborg Sygehus: Vicedirektør Aase Bjerring (formand) Ledende overlæge Annie Ellermann, Pædiatrisk Afdeling Socialrådgiver Jannie Friis, Pædiatrisk Afdeling Fysioterapeut Marianne Bengt Jespersen, Fysioterapi/Ergoterapi (afbud) Fysioterapeut Christina Stokport Borup, Fysioterapi/Ergoterapi Afsnitsleder, fysioterapeut Pernille West-Nielsen, Fysioterapi/Ergoterapi Chefsekretær Pia Nielsen (referent) Side 4

44 Bilag 5.4

45 REFERAT Forum: KSS B&U Nykøbing F Tid: 10. december 2015 kl Deltagere: Lise Bjerglund, Anita Kofoed, Vibeke Fogh, Susanne Gordner Husted, Johannes Larsen, Rikke Petersen (sekretær) Dato: Sagsnummer: 1 KSS B&U Fjordvej Nykøbing F Tlf.: Rpr&regionsjaelland.dk Afbud: Signe Lind Mortensen Mødeleder: Lise Bjerglund Referent: Rikke Petersen 1. Velkomst Lise Bjerglund formand for KSS B&U byder velkommen. Lise gør opmærksom på at der er stor personsammenfald i denne gruppe og den regionale TSB. (Lise, Signe, Anita, Vibeke, Gitte). Flere er også med i Broen til bedre sundhed 2. Præsentationsrunde Anita Kofoed; ledende sundhedsplejerske Guldborgsund, Vibeke Fogh; ledende sundhedsplejerske Vordingborg, Susanne Gordner Husted; ledende oversygeplejerske Børne- ungdomsafdelingen Nykøbing F Sygehus, Johannes Larsen Praktiserende læge og praksiskonsulent ved B& U afdelingen NFS, Lise Bjerglund ledende overlæge Børne- ungdomsafdelingen Nykøbing F sygehus. Rikke Petersen; sekretær for KKS Nykøbing F og KSS B&U. 3. Valg af næstformand Næstformand blev Anita Kofoed 4. Forretningsorden Se særskilt dokument 5. Input om emner vi kan tage op - Digital kommunikation mellem kommuner og sygehus. Anita sidder allerede i arbejdsgruppe under TSB, arbejder med dette. Anita melder tilbage til denne gruppe om dette arbejde. Side 1

46 - Overvægtige børn. Der arbejdes i forvejen med dette i Broen til bedre sundhed, men det er alligevel et emne der godt kan arbejdes med i KSS. Opsporing, hvem gør hvad, hvad er god behandling? En anden model en Holbæk modellen? - Kronisk syge børn, og deres dagligdag. I Guldborgsund er man pilotkommune for projektet Skole for mig, hvor der arbejdes med at lave hjemmeside med værktøjer til fx folkeskolelærere, når de har børn med kroniske sygdomme. Fra sygehusets afdeling sender man nogen gange en sygeplejerske ud i institutioner for at vejlede og undervise, når der er et barn med kronisk sygdom. - Genindlæggelse i barnets første levemåned, jævnfør kapitel 15 i svangre lovgivningen - Sårbare familier og deres mestring i forhold til at barnet. - Børn med ADHD. Lise efterlyser en model til hvordan vi håndterer ADHD, så der henvises til rette tilbud til rette tid. Det skal løftes til TSB. - Tage UTH op når det handler om tværsektorielle hændelser - Forløbsprogrammer fx astma - Søge midler til projekter. (Rikke undersøger mulighed for dette) 6. Vedtagelse af mødedatoer for 2016 Møderne bliver i marts kl , 27. sep. kl , sidste møde afventer TBS, da der ifølge forretningsorden skal være et temamøde arrangeret af dem. 7. EVT. Gensidig orientering Der er ansat en koordinerende terapeut i foreløbig 2 år til at implementere CPOP. Starter 1. februar CPOP er et kvalitetsprogram som skal styrke indsatsen bl.a. med afholdes af tværfaglige møder om barnet. Lise ønsker modellen skrevet ind i næste sundhedsaftale (efter 2019) Projektet er støttet af Elsas Fonden Side 2

47 Bilag 5.5

48 KSS Børne & Ungeområdet onsdag den 18. november 2015 kl , Roskilde Sygehus 1. møde i Kommunalt Samarbejdsforum for Somatik Køge, Faxe, Stevns, Solrød, Greve, Roskilde og Lejre Børne- & Ungeområdet Tilstede: Lone Tue Hansen, Lejre Kommune Vibeke Kubel, Lejre Kommune Henriette Weberg, Greve Kommune Helle Erstling Rasmussen, Roskilde Kommune Christina Rasmussen, Vallølægerne, praksiskonsulent Pædiatrisk Afdeling Jonas Manthorpe, Pædiatrisk Afdeling Trine Alstrup, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling Charlotte Laimer, Gynækologisk Obstetrisk Afdeling Anne Birte Madsen, Reumatologisk Afdeling Anne Hune Gjerrild, Strategisk Planlægning, Susanne Friis, Sygehusledelsen. Mødeleder: Susanne Friis Referent: Chefsekretær Hanne Pyll Dagsorden Mødepunkt 1 Kommentarer Godkendelse af dagsorden Dagsorden godkendt. Vicedirektør Susanne Friis bød velkommen, og oplyste, at sygehuset også på KSS B & U området ser frem til det kommende samarbejde. Sundhedsaftalen er fundamentet for samarbejdet i KSS B& U. Målet med etablering af KSS B& U er blandt andet at sikre koordinerede forløb for børn og unge og videndeling på tværs af sektorer. KSS B & U behandler generelle spørgsmål og tendenser og ikke enkelte patientforløb

49 KSS Børne & Ungeområdet onsdag den 18. november 2015 kl , Roskilde Sygehus Dagsorden Mødepunkt 2 Handleplan Referat Dagsorden Mødepunkt 3 Beskrivelse og indstilling Præsentationsrunde Efter en præsentationsrunde orienterede Susanne Friis om, at KSS B & U fremadrettet bliver suppleret med to repræsentanter fra sygehusets Patientforum Som led i sygehusets strategi Patienten er Alt og delstrategien, Patienten som partner, har sygehuset i foråret 2015 etableret et Patientforum, der består af cirka 25 patienter og pårørende. De skal hjælpe sygehuset med at holde fokus på brugernes perspektiv og med at kvalificere væsentlige organisatoriske beslutningsprocesser på sygehusniveau. Det sker konkret ved, at patienter og pårørende tænkes ind i flest mulige råd, beslutningsprocesser og udviklingsforløb. Således også i KSS B&U. Kommunerne gav udtryk for opbakning til, at KSS B & U suppleres med repræsentanter fra Patientforum. Gennemgang af kommissoriet Kommissoriet blev gennemgået, der var enkelte kommentarer, som efterfølgende er blevet indføjet i kommissoriet. Se venligst nedenfor. Handleplan Referat len/organisering-af-samarbejdet/sider/default.aspx Dagsorden Mødepunkt 4 Bilag Godkendelse af udkast til forretningsorden. Forretningsorden for KSS B&U.docx

50 KSS Børne & Ungeområdet onsdag den 18. november 2015 kl , Roskilde Sygehus Handleplan Referat KSS B&U drøftede udkast til forretningsorden. Der var enkelte rettelse, som efterfølgende er indsat i forretningsordenen, som er vedhæftet. Af forretningsordenen fremgår det blandt andet, at forummet konstituerer sig på første møde med en regional formand og en kommunal næstformand. Vicedirektør Susanne Lønborg Friis vil varetage formandsskabet. Man afventer en drøftelse i kommunerne i relation til udpegning af en næstformand for KSS B&U Tidsramme: KSS B&U mødes 3 gange om året, samt et fælles seminar ultimo året, organiseret af Regionshuset og KKR S sekretariat. Jonas Manthorpe (Pædiatrisk Afdeling) spurgte, hvilken bemyndigelse forummet har. Susanne Friis svarede, at forummet er beslutningsdygtige inden for eget felt jf 9. Dagsorden Mødepunkt 5 Handleplan Referat Drøftelse af KSS B&U s rolle i implementering af Region Sjællands Sundhedsaftale. Efter en drøftelse enedes man om ikke umiddelbart at lægge sig fast på områder, men at afvente, at arbejdet i forummet kommer i gang, hvor forventeligt indsatsområder og succeskriterier vil vise sig. Man var enige om drøfte generelle problemstillinger, ikke enkeltsager, som må drøftes på ledelsesniveau i de respektive afdelinger.

51 KSS Børne & Ungeområdet onsdag den 18. november 2015 kl , Roskilde Sygehus Dagsorden Mødepunkt 6 Indsatsområder for KSS B&U Beskrivelse og indstilling - Hvad ønsker vi at drøfte - Hvordan ønsker vi det løbende samarbejde tilrettelagt Handleplan Referat Dagsorden Mødepunkt 7 Også i relation til indsatområder var forummet enige om, at disse vil kunne formuleres, når vi lærer hinanden bedre at kende. Susanne Friis opfordrede til, at man også i dagligdagen benytter sig af netværket, og hvis der er behov herfor kontakte hinanden uformelt. Gensidig orientering Handleplan Referat Roskilde Kommune orienterede om, at man p.t. har 32 sundhedsplejersker. Kommunen har ca årige om året. Roskilde Kommune har nu 4 klinikker med overvægtsprojekter med i alt 60 pladser. Et indsatsområde er, at der allerede, mens børnene er på Julemærkehjem, bliver taget kontakt til forældrene med henblik på råd og vejledning. Pædiatrisk Afdeling orienterede om, at afdelingen modtager mange henvisninger på HPV-området. Indtil videre ca. 100 henvisninger på patienter under 18 år. 140 henvisninger på patienter over 18 år. Afdelingen orienterede ligeledes om, at der p.t. intet sikkert er påvist i relation til bivirkninger. Lejre Kommune orienterede om, at man der har 6 sundhedsplejersker tilknyttet, også her har man fokus på børn med overvægt. Foreløbig har man haft kontakt til 30 familier, som generelt har været meget tilfredse med at deltage i overvægtsprojektet. Man arbejder i Lejre

52 KSS Børne & Ungeområdet onsdag den 18. november 2015 kl , Roskilde Sygehus Kommune på, at sundhedsplejerskerne er mere synligt, men at det kan være svært at tilfredsstille alle projekter. Gynækologisk Obstetrisk Afdeling orienterede om afdelingens samarbejde med Pædiatrisk Afdeling i relation til situationer, hvor den nyfødte er på neonatalafsnit. Afdelingen har fokus på ammeområdet, og er p.t. ved at uddanne endnu en sygeplejerske i relation hertil. Greve Kommune orienterede om implementering af Sveriges-model i relation til overvægtige børn. Samt at kommunen har meget travlt med at modtage flygtninge og børn, kommunen har modtaget 102 flygtninge i Dagsorden Mødepunkt 8 Punkter til kommende møder og eventuelt Følgende punkter blev noteret til næste møde: - Præsentation af SOS projektet v. Henriette Weberg fra Greve Kommune - Succeskriterier for det fælles arbejde - Faste/personlige ledsager til alvorligt syge, indlagte børn v. Jonas Manthorpe Følgende punkter blev noteret til dagsorden på kommende møder: UTH for det tværsektorielle samarbejde sættes på som fast punkt (dog ikke til mødet i februar). Opfølgningsprogram for cerebral parese den kommende koordinator inviteres med til mødet i maj/juni Informationer på Invitation af repræsentant fra psykiatriens tværgående fora? Eventuelt og link i relation til drøftelser på mødet På mødet blev der efterlyst regionalt materiale om træning/rehabilitering af børn. Ledende overfysioterapeut Trine Madsen nævnte, at der af en

53 KSS Børne & Ungeområdet onsdag den 18. november 2015 kl , Roskilde Sygehus arbejdsgruppe nedsat i tilknytning til Udviklingsgruppe Træning er blevet udarbejdet en rapport. len/sundhedsaftalen% /documents/afrapportering%20fra%20arbejdsgru ppe%20om%20børns%20træning% pdf Link til forløbsprogrammer (der er ikke et forløbsprogram på børneområdet endnu) len/forebyggelse/sider/forløbsprogrammer.aspx Link til aftale omkring sårbare gravide sundhedsaftaleregi: len/behandling_og_pleje/documents/forløbsbeskrivels er/ %20aftale%20om%20sårbare%20gravide%20 og%20sårbare%20familier.%20vers.1.%20finaldoc.pdf På mødet drøftede man også TSM systemet og de udfordringer det giver. Efterfølgende er Trine Leksø fra NSR sygehus, der er administrativ IT koordinator på TSM systemet blevet kontaktet. Hun præsenterer gerne TSM på det kommende KSS B&U møde i februar Link til opfølgningsprogram for cerebral parese på findes her: ke-kvalitetsdatabaser/kroniske-sygdomme/cerebralparese/ Link til information om reglerne for faste ledsagere: len/behandling_og_pleje/sider/borgere-med-saerligebehov.aspx

54 Bilag 7.1

55 13. januar 2016 Den tværsektorielle pulje 2016: Oversigt over tilsagn og afslag Brevid: Notatet er en oversigt over ansøgningerne til Den tværsektorielle pulje i Tilsagn om midler og afslag på ansøgning er besluttet af formandskabet for Styregruppen for Sundhedssamarbejde på grundlag af en indstilling fra den fælles kommunale-regionale indstillingsgruppe. Der indkom 17 ansøgninger med anmodning om midler på i alt 5,2 mio. kroner. Der var afsat kr. til Tværsektoriel kompetenceudvikling. Der blev efterlyst projekter, hvor tværsektoriel kompetenceudvikling anvendes som middel i implementeringen af konkrete indsatser i sundhedsaftalen. Der var endvidere afsat kr. til Rehabilitering, som er et særligt fokusområde i Sundhedsaftalen. Der blev efterlyst projekter, der omhandler udvikling af værktøjer, som understøtter sammenhængende rehabiliteringsindsatser. I det følgende er ansøgningerne opdelt i to kategorier: 1. Ansøgninger der er givet tilsagn eller betinget om midler (9 ansøgninger) 2. Ansøgninger der er givet afslag (8 ansøgninger). Puljens samlede beløb på 2,4 mio. kr. er fordelt på de 9 ansøgninger. Vurderingen af tilsagn om og afslag på midler har derfor været mere vanskelig end tidligere på en positiv måde. Det har været udslagsgivende i vurderingen, hvorvidt den enkelte ansøgning lå inden for det, der konkret blev efterlyst, og i hvor høj grad ansøgningen levede op til de overordnet kriterier for puljen. Dernæst har et ønske om at støtte aktiviteter/aktører bredt i hele regionen haft en betydning. Alle ansøgere har inden jul fået tilsendt svar angående deres ansøgning. Ansøgere, der er givet tilsagn om midler, er bedt om at udarbejde en Business Case, herunder også et udspecificeret budget. Business Casen skal folde det enkelte projekt yderligere ud. Den indsendes til Kvalitet og Udvikling Sund (KU Sund). KU Sund vurderer, hvorvidt budgettet lever op til kriterierne for anvendelse af midler i puljen og står for udbetaling af midlerne. Kriterierne fremgår på sundhedsaftalens hjemmeside under Værktøjer til tværsektorielle projekter. Ansøgerne opfordres til at sparre med KU Sund om Business Case og budget forud for behandling i en eventuel projektstyregruppe. Ansøgere, der har fået betinget tilsagn, er blevet vejledt til, hvordan det ansøgte projekt kan justeres, således at det er muligt at arbejde videre med projektet med midler fra puljen. Ansøgerne skal melde tilbage, hvorvidt de ønsker at arbejde videre med projektet og opnå endeligt tilsagn om midler fra puljen. Ansøgere, der er givet afslag, har fået et begrundet afslag, der kan hjælpe til at forbedre eventuelle, fremtidige ansøgninger. Samtidig vil ansøgningerne indgå i arbejdet med at pege på, hvordan midlerne i puljen bør anvendes næste budgetår. Styregruppen for sundhedssamarbejde vil på sit møde i maj 2016 komme med forslag til, hvordan midlerne i Den tværsektorielle pulje skal anvendes i 2017, herunder hvilke muligheder der skal være for at søge midler til projekter. Side 1

56 Tilsagn eller betinget tilsagn om midler Nr. Titel Ansøger Beløb Bemærkning 3 Tværsektoriel kompetenceudvikling i basal palliation Den tværsektorielle palliationsgruppe Indholdet af ansøgningen er vurderet at ligge inden for kriterierne for ansøgningsrunden. Der er i vurderingen lagt vægt på, at emnet for kompetenceudviklingen er sundhedsaftalens indsats om at højne kompetenceniveauet blandt personale med varetagelse af opgaver inden for den palliative indsats, med særlig fokus på at løfte det basale niveau, og styrke adgangen 4 Implementering af Det nye samarbejde om hjælpemidler og behandlingsredskaber 10 Udvikling af ICF baseret funktionsevnemål til brug for bedømmelse af arbejdsevne 13 Temadag vedr. tværsektorielt samarbejde omkring patientundervisning til borgere med en kræftsygdom som led i et rehabiliteringsforløb Udviklingsgruppen for pleje og behandling, genoptræning og rehabilitering (BOP) Arbejds- og Socialmedicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus Onkologisk afdeling, Roskilde Sygehus / KSS Roskilde-Køge til støtte fra specialiseret niveau Indholdet af ansøgningen er vurderet at ligge inden for kriterierne for ansøgningsrunden. Der er særligt lagt vægt på, at emnet for ansøgningen er at sikre implementering af den nye handleplan/vejledning vedr. hjælpemidler og behandlingsredskaber et arbejde som Styregruppen for sundhedssamarbejde har sat i gang Indholdet af ansøgningen er vurderet at ligge inden for kriterierne for ansøgningsrunden. Det er lagt vægt på, at ansøgningen retter sig mod Rehabilitering, hvor målet er at udvikle og implementere et fælles værktøj vedr. funktionsevnemål på tværs af sektorer og forvaltninger mv. Det er også lagt vægt på, at værktøjet funderes på ICF, hvilket ligger helt i tråd med Sundhedsaftalen. Det er også set som en styrke, at der i ansøgningen peges på, hvordan samarbejdet mellem sektorerne skal være efter implementering, hvor sigtet er alle kommuner i regionen. Projektet bygger på hidtidige erfaringer med bl.a. FØP, hvilket også er en indsats i Sundhedsaftalen. Det bemærkes i forbindelse med tilsagnet, at den fremadrettede brug af nationale erfaringer dog ikke fremstår helt tydelig, men at den internationale og regionale erfaringsbase til gengæld fremstår stærkt i projektet. Sigtet for anvendelse af værktøjet er beskæftigelsesrettet, men det er i forbindelse med tilsagnet vigtigt at påpege, at værktøjet også skal kunne hjælpe de personer, der vurderes ikke beskæftigelsesparate, i at kunne mestre hverdagen. Det skal bemærkes, at tilsagnet om midler til denne ansøgning er medvirkende til, at ansøgningen Livs-mestring og rehabilitering til arbejdslivet også fra Arbejds- og Socialmedicinsk afdeling på Holbæk Sygehus har fået afslag. Dette skyldes bl.a., at der er færre midler i puljen en adelingen alene havde søgt om. Det har derfor ved siden af vurderingen i forhold til efterlevelse af kriterier for puljen også været nødvendigt at vægte de to ansøgninger direkte mod hinanden Indholdet af ansøgningen er vurderet at ligge inden for kriterierne for ansøgningsrunden. Der er i vurderingen lagt vægt på, at ansøgningen retter sig mod tværsektoriel kompetenceudvikling og med rehabilitering i forbindelse med kræftsygdom som emne. Ansøgningen dækker således begge temaer i ansøgningsrunden. Implementering af forløbsprogrammet for rehabilitering og palliation i forbindelse med kræft er samtidig en del af Sundhedsaftalen. Ansøger er KSS Roskilde-Køge, men det er ved tilsagnet lagt vægt på, at temadagen er et tilbud til aktørerne i hele regionen, ligesom den efterfølgende videnspredning sker fra KSSet og ind i Det tværgående samarbejdsforum for somatik. Dette ses som en styrke, da forløbsprogrammet kræver håndtering på tværgående niveau. Side 2

57 Nr. Titel Ansøger Beløb Bemærkning 15 Recovery Højskole som brobygning 8 Sammenhængende genoptræning til patienter med komplicerede hjertesygdomme og patienter med KOL 2 Psykiatriens Hus Næstved Psykiatrien Region Sjælland, Slagelse Kommune, Odsherred Kommune, Lejre Kommune, Solrød Kommune, Næstved Kommune og Roskilde Kommune Indholdet af ansøgningen er vurderet at ligge inden for kriterierne for ansøgningsrunden, hvor ansøgningen særligt retter sig mod Rehabilitering. Projektet spiller endvidere ind i flere af Sundhedsaftalens mål. Det er set som en styrke, at det ansøgte beløb primært skal dække direkte udgifter til borgerne i projektet, og at de deltagende parter alle bidrager i form af medfinansiering af projektet. Bl.a. bidrager Psykiatrien selv med projektledelsen og kommunerne bidrager med midler til betaling for borgernes ophold. Dette vurderes som et tegn på stor opbakning til gennemførelsen af projektet. Det et i tilsagnet også lagt vægt på, at en del af projektet er at fremkomme med en model for en eventuel fremtidig drift af tilbuddet samt at videnspredning sker gennem Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation. KSS Nykøbing F < Ansøgningen er givet tilsagn om midler fra Den tværsektorielle pulje. Det er ikke muligt at imødekomme hele det ansøgte beløb på kr. I starten af det nye år skulle der være klarhed over eventuelle tilbageløbsmidler i puljen, hvorefter vi vil give en melding om, hvorvidt beløbet kan blive større end de kr., der er givet tilsagn om. Projektet skal i business casen sikre en tættere kobling til niveauerne over KSSet, idet der er tale om at afprøve en ny arbejdsdeling, der ikke er aftalt i Styregruppen for sundhedssamarbejde. Projektet skal i det hele taget forholde sig mere konkret til implikationerne ud over eget KSS, herunder særligt til videnspredning til resten af regionens sygehuse og kommuner. Projektet har som ambition at håndtere telemedicinske løsninger i lokal kontekst. Dette skal også spille sammen med det kommende regionale projekt, der udspringer af det nationale krav herom. Det forventes, at der fremlægges en foranalyse af eksisterende telemedicinske løsninger for Styregruppen for sundhedssamarbejde i maj Endvidere skal det i business casen fremgå, hvordan tidligere projekter i vores egen region, erfaringer fra KOL-kompetencecenteret samt arbejdet i andre regioner (fx Region Midtjylland) anvendes i udformningen af projektet. KU Sund er allerede tiltænkt en rolle i projektet omkring evaluering, og tilbyder at indgå i arbejdet med at kvalificere business casen generelt. Psykiatrien Region Sjælland og Næstved Kommune Ansøgningen om midler ønskes imødekommet, da ansøgningen ligger inden for tværsektoriel kompetenceudvikling og går på, at parterne i projektet skal komme tættere på hinanden gennem et fælles sprog. Projektet, som ansøgningen spiller ind i, er et eksempel på et integreret samarbejde mellem Region og en kommune. Tilsagnet om midler er dog gjort betinget, idet det fremgår af ansøgningen, at den spiller ind til udbredelse af velfungerende løsninger fra psykiatri til somatik, men koblingen fremgår ikke tydeligt i ansøgningen. Dette skal uddybes, hvilket med fordel kan gøres i forbindelse med en plan for videnspredning, hvor også de andre spredningsaktiviteter uddybes mere end i ansøgningen. Endvidere fremgår det, at ansøgningen spiller ind til udbredelse af fælles sundhedspædagogisk tilgang til frontpersonalet. Dette skal også uddybes, herunder hvordan det fælles koncept i Region Sjælland tænkes anvendt. Side 3

58 Nr. Titel Ansøger Beløb Bemærkning 6 Tidlig opsporing KSS Nykøbing F Indholdet af ansøgningen vurderes ikke helt at ligge inden for kriterierne for tildeling af midler. Ansøgningen ønskes dog imødekommet i form af et betinget tilsagn, da ansøgningen spiller ind til et aktuelt emne, og relaterer sig til Sundhedsaftalens tema om forebyggelse og indsatserne om at udvikle og implementere fælles metoder til tidlig opsporing samt at udvikle og anvende et fælles screeningsværktøj til identificering af borgere i risiko for genindlæggelser. Tilsagn om midler er gjort betinget, da det er vurderet, at projektet bør inddrage og spille sammen med en række hidtidige indsatser DÆMP og Risikoudskrivninger. Projektet bør også have et tydeligt sigte i forhold til at agere pilotprojekt for en egentlig udbredelse i resten af regionen. Endvidere bør der inden projektstart foreligge egentligt tilsagn fra PLO omkring deltagelse fra almen praksis. KU Sund vil tage initiativ til et møde, hvor projektet drøftes og justeres, så KSS Nykøbing F. kan arbejde videre med det. 9 Optimering af det tværsektorielle forløb for faldpatienter Geriatrisk afdeling, Nykøbing Falster Sygehus Rehabilitering, Center for sundhed og omsorg, Guldborgsund Kommune Fysio- og ergoterapien, Nykøbing Falster Sygehus Ansøgningen er givet betinget tilsagn. Ansøgningen er vurderet at spille ind til Sundhedsaftalens tema om forebyggelse og lægger sig inden for tværsektoriel kompetenceudvikling. Redegørelsen for koblingen til Sundhedsaftalens mål og konkrete indsatser bør dog være mere udførlig, såfremt der skal arbejdes videre med projektet med støtte fra puljen. Tilsagn om midler er også gjort betinget, idet der skal fremlægges en konkret plan for, hvordan der kan ske videnspredning til de øvrige sygehuse og kommuner, fx gennem Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation. Et konkret produkt heri kunne være i form af det afprøvede koncept for undervisning og observation af testprocedurer. Der kan jf. kriterierne for anvendelse af midler i puljen kun gives tilsagn om kr., da midlerne ikke kan anvendes til frikøb til deltagelse i test og uddannelse. Posterne vedrørende projektledelse samt planlægning og gennemførelse af uddannelse (foreslået egenfinansiering) kan til gengæld godt blive dækket. Ansøgeren har på denne baggrund trukket ansøgningen tilbage. Side 4

59 Afslag Nr. Titel Ansøger Beløb Bemærkning 1 Patientoplevelse af sammenhængende patientforløb og livskvalitet, forbrug af sundhedsydelser og rehabiliteringsdeltagelse på tværs af sektorer hos patienter med iskæmisk hjertesygdom op til et år efter ballonudvidelse. Tina Birgitte Hansen / Roskilde Sygehus 5 Tværsektoriel indsats for unge med ikke-psykotiske psykiske lidelser og andre psykosociale problemer 7 Undervisning på tværs af sektorer og afdelinger ved hjælp af webinar 11 Livs-mestring og rehabilitering til arbejdslivet 12 Tværsektorielt kompetenceudvikling med fokus på styrkelse af TSM Julie Høgsgaard Andersen, Forskningsenheden for Almen Praksis i København Ansøgningen er vurderet til afslag, da projektet ikke retter sig mod at implementere konkrete indsatser i Sundhedsaftalen, ej heller udvikler værktøjer, som understøtter sammenhængende indsatser. Projektet er endvidere ikke forankret i aftalens samarbejdsorganisation. Da projektet kun genererer i viden i et større forskningsmæssigt setup, henvises ansøger til Region Sjællands forskningsenhed for sparring og afklaring af mulighederne for støtte herfra Ansøgningen er vurderet til afslag, da projektet ikke retter sig mod at implementere konkrete indsatser i Sundhedsaftalen, ej heller udvikler værktøjer, som understøtter sammenhængende indsatser. Projektet er endvidere ikke forankret i samarbejdsorganisationen. Ansøger henvises til Region Sjællands forskningsenhed for sparring og afklaring af mulighederne for støtte herfra. KSS Nykøbing F Ansøgningen er givet afslag, fordi projektet ikke retter sig mod at implementere konkrete indsatser i Sundhedsaftalen. Projektet kunne have rettet sig mod at anvende (og afprøve) webinar som metode til dette. Det fremgår ikke af ansøgningen, om der er tale om et lokalt behov eller et fælles problem for hele regionen omkring kendskab til eksisterende løsninger. Under alle omstændigheder er det vurderet, at fælles IT-løsninger bør have et perspektiv, der retter sig mod hele regionen. Eventuelle pilotprojekter kan dog med fordel være lokalt drevet. Det anbefales i første omgang at involvere Udviklingsgruppen for sundheds-it og digitale arbejdsgange (USDA) i et eventuelt videre arbejde med emnet. Arbejds- og Socialmedicinsk Afdeling, Holbæk Sygehus Ansøgningen er vurderet til afslag, der begrundes i rådighedsbeløbet i puljen og et hensyn til at støtte projekter/aktør bredt i regionen. Arbejds- og Socialmedicinsk afdeling har med sine to ansøgninger søgt om flere midler end der er i puljen. I dette lys er ansøgningen om at udvikle og implementere et ICF-basere værktøj til funktionsevnemål (ansøgning nr. 10) vurderet mest relevant. KSS Roskilde-Køge Ansøgningen er vurderet til afslag, da arbejdet med udvikling af et IT-understøttende læringsprogram, herunder formulering af kravspecifikation og en fælles tilgang til TSM bør forankres på tværgående/regionalt plan. Det anbefales at involvere Udviklingsgruppen for sundheds-it og digitale arbejdsgange (USDA) i et eventuelt videre arbejde med emnet. Side 5

60 Nr. Titel Ansøger Beløb Bemærkning 14 Gruppetilbud med frivillige ambassadører til nydiagnosticerede Den regionale koordinationsgruppe for EN AF OS i Region Sjælland Ansøgningen er vurderet til afslag, da den ikke forholder sig til Sundhedsaftalens mål eller konkrete indsatser i aftalen. Afslaget betyder ikke, at projektet i sig selv ikke kan være relevant, blot at det forventes, at ansøger tydeligt redegør for, hvordan et projekt lever op til Sundhedsaftalens mål og hvilke konkrete indsatser i aftalen det ønskede projekt understøtter eller er en del af. Ansøgningen kunne samtidig være styrket ved at være anbefalet af og/eller forankret i et organ i Sundhedsaftalens samarbejdsorganisation, fx Det tværgående samarbejdsforum for 16 Fælles forbedringsmodel for kvalitetsarbejdet på tværs af kommuner og Region Sjælland 17 Rehabiliteringsprojekt vedr. patienter/borgere med KOL Broen til Bedre Sundhed ( ) psykiatri og ved at anvende samarbejdsorganisationen til videnspredning. Ansøgningen er vurderet til afslag, fordi den kun i begrænset omfang forholder sig til Sundhedsaftalens mål, og slet ikke til aftalens konkrete indsatser. Projektets genstandsfelt er kvalitets- og forbedringsarbejde, hvilket med fordel kunne koordineres/afstemmes med aftalens indsats om fælles og systematisk kvalitetsudvikling, herunder fælles begrebsarbejde, dokumentation og metoder mv. Projektet tager afsæt i Regionens tilgang til kvalitets- og forbedringsarbejde, og påpeger netop at skiftet væk fra Den Danske KvalitetsModel kalder på nye, fælles måder at arbejde på, hvorfor det kan virke paradoksalt at lægge sig fast på denne tilgang, før en fælles tilgang har været drøftet på den fælles (tværregionale) bane. Det fremgår ikke af ansøgningen, hvorvidt valget er et fælles valg. Ansøgningen er opdelt i to dele, hvor del 2 (prioritet B) vedrører videnspredning. Da videnspredning forventes at være en integreret del af projekter under Den tværsektorielle pulje, og da det i øvrigt fremgår, at videnspredning til resten af regionen er en del af opgaveporteføljen for Broen til bedre sundhed, giver opdelingen ikke mening i relation til en ansøgning. Der søges også om midler til frikøb af personale, hvilket som udgangspunkt ikke ligger inden for mulighederne for anvendelse af midlerne i projekter under puljen. Det skal derfor afklares, hvilket personale der forventes frikøbt til hvilke aktiviteter, før det kan vurderes, om ansøgningen på dette punkt kan leve om til kriterierne for anvendelse af midler. KSS Holbæk Ansøgningen er vurderet til afslag, da projektet bør spille sammen med implementeringsarbejdet for det reviderede forløbsprogram for KOL, der forventes færdigt i første halvår 2016 samt det regionale projekt vedrørende telemedicinske løsninger, hvortil det forventes, at der kan fremlægges en foranalyse af eksisterende løsninger i regionen for Styregruppen for sundhedssamarbejde i maj Side 6

61 Bilag 7.2

62 Overordnede kriterier Projekter under Den tværsektorielle pulje Nedenfor gennemgås de dokumenter, der skal udfyldes i forbindelse med projekter under Den tværsektorielle pulje. Dels før en indsats kan komme i betragtning som et projekt under den tværsektorielle pulje, men også under og efter projektforløbet. Projekter under Den tværsektorielle pulje Hvert efterår fastlægger Styregruppen for sundhedssamarbejde (SAM), hvilke indsatser der skal tildeles midler fra Den tværsektorielle pulje. Midlerne fra puljen har til formål at styrke det tværsektorielle samarbejde på sundhedsområdet i Region Sjælland, herunder også styrke kompetenceudvikling og etableringen af et fælles vidensgrundlag. Projektet skal derfor efterleve disse kriterier, og region, praktiserende læger og kommunerne forventes derfor at have en decideret rolle i alle relevante indsatser. Ud over at styrke det tværsektorielle samarbejde, skal projekter under Den tværsektorielle pulje ligeledes sikre implementering af Sundhedsaftalen Det skal derfor falde under de prioriterede fokusområder, som SAM årligt identificerer. Projektet skal sikre sammenhæng mellem udviklingsprojekter, vidensdeling og -spredning, og at gode resultater skal kunne omsættes til forbedret tværfaglig og tværsektoriel praksis. Ydermere skal det sikres, at der stilles data til rådighed på tværs af sektorerne. Det er væsentligt at huske på, at SAM og Sundhedskoordinationsudvalget ikke er styregruppe for projektet, selv om der skal rapporteres til dem de er bestillere af opgaven. Endelig skal nævnes, at midler fra puljen ikke dækker lønomkostninger, med mindre der er tale om frikøb af en medarbejder til en konkret stilling, som Regionen ellers ville varetage. Puljen dækker heller ikke omkostninger til deltagelse i kurser, netværksaktiviteter og lign. Grundlag for ansøgning Før dit projekt kan komme i betragtning og blive et projekt under Den tværsektorielle pulje skal Ansøgningsskemaet udfyldes. SAM vurderer herefter, om projektet lever op til de, af Sundhedsaftalen, oplistede kriterier. Ligeledes skal projektet matche de oplistede fokusområder. Efterfølgende udfyldes Business Casen og Budgetskemaet. Du skal udfylde Budgetskabelonen, så det synliggøres, hvilke omkostninger der er forbundet med de forskellige poster, samt hvilke indtægter projektet har. Puljemidlerne følger regnskabsåret. Projektets budgetter skal derfor opstilles herefter, også selv om projektet løber over flere år. Projektets mål kan med fordel bygge på principperne i Triple Aim. Forpligtigelser Når du har fået tilsagn om, at dit projekt kan få tilført midler fra Den tværsektorielle pulje, binder du dig til at afrapportere til SAM ultimo maj og august. Afrapporteringen foregår via Afrapporteringsskemaet, der også findes i Værktøjskassen. Der skal ligeledes aflægges et årsregnskab. Alle dokumenter sendes til Kvalitet og Udvikling Sund i Region Sjælland. Der skal være tilknyttet en styregruppe og en gruppeformand til projektet. Samtidig er der en forventning om, at der i styregruppen er repræsenteret alle væsentlige interessenter. På den måde er der et så stort ejerskab og tilknytningsforhold til projektet som muligt. Styregruppen har ansvaret for, at Business Casen efterleves. SUNDHEDSAFTALE Side 1

63 Om muligt: Peg så konkret som muligt på projektdeltagere i form af nødvendige kompetencer hos den enkelte deltager/funktion og evt. hvilken organisatorisk enhed der forventes at stille med deltageren. Ved afvigelser ud over projektets tolerancer, skal projektets styregruppe vurdere, om SAM skal involveres. Dette er ikke en beslutning projektlederen kan træffe på egen hånd. Side 2

64 Bilag 7.3

65 N O T A T Modelprojekt om børn og unge med spiseforstyrrelse Som en del af Projektet Borgernes Sundhedsvæsen er der igangsat en indsats, som er målrettet sammenhængende forløb i samarbejdet mellem sektorer for børn og børn og unge, som lider af en spiseforstyrrelse Sag nr. 14/1555 Dokumentnr. Josefina Hindenburg Krausing I projektet indgår Danske Regioner, KL og LMS sammen med andre relevante aktører, herunder lægesekretærerne, som partnere i et projekt, som skal søge at identificere og løse problemstillinger i overgangene mellem sektorer samt sikre, at borgeren i højere grad oplever ét forløb, hvor de forskellige instanser samarbejder om, at borgeren får den nødvendige hjælp på det rette tidspunkt. Det er et fælles ønske, at der igangsættes konkrete initiativer, som kan forbedre samarbejdet, indsatsen og behandlingen af børn og unge, som lider af en spiseforstyrrelse, og som har brug for både behandling og sociale indsatser i regi af psykiatrien og i den kommunale forvaltning. Det ventes, at projektet vil betyde, at der sker et væsentligt løft i samarbejdet og i sammenhængen mellem de indsatser, som borgerne (her børn og unge med spiseforstyrrelse) dvs., at de i højere grad oplever ét forløb, hvor de forskellige instanser samarbejder om, at man får den nødvendige hjælp på det rette tidspunkt. Pt. har der været afholdt et fællesmøde parterne imellem, men der planlægges nu møder med henblik på afklaring af endelig projektbeskrivelse, videre proces m.m. Sigtet er, at man inden sommerferien har udarbejdet et bud på forløbsbeskrivelse, som går på tværs af sektorer, og som kan afprøves i to udvalgte regioner samt kommuner. Regionerne forventes at blive inddraget i det tidlige forår 2016.