Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald."

Transkript

1 Formålet med pakken Højrisikomedicin er at reducere antallet af medicineringsfejl med alvorlig skade som følge af fejlmedicinering med risikolægemidler. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

2 Indledning Projektet Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Ambitionen er, at udvalgte sygehuse dokumenterer, at de overbevisende og hurtigt kan forbedre patientsikkerheden med reduktion i 30-dagesmortalitet og reduktion i antallet af utilsigtede skader og sygehuserhvervede komplikationer som infektioner og tryksår. Mortaliteten måles med HSMR, og antallet af skader måles med Global Trigger Tool (GTT). Idet mange forhold har betydning for såvel skader som dødelighed, sættes endvidere en række delmål. Opfyldelsen af disse delmål skal bidrage til at opnå de overordnede mål. Forbedringen sker ved, at en række kliniske og organisatoriske pakker gennemføres i praksis. Forudsætningen herfor er en fokuseret ledelsesindsats. Indholdet i pakkerne er afstemt med Den Danske Kvalitetsmodel, sådan at der er mulighed for synergi med det øvrige kvalitetsarbejde på sygehusene. Filosofien bag de kliniske pakker er at samle en række interventioner, der hver især er udtryk for best practice og formodes samlet set at give et bedre klinisk resultat. Data fra både Operation Life og fra Det Nationale Indikatorprojekt, NIP viser, at det i mange tilfælde kun er halvdelen af alle patienterne, som får alle elementer af en rekommanderet behandling. Derfor er det nødvendigt at arbejde for, at den rette behandling gives til rette patient på det rette tidspunkt. Ved en systematisk og konsekvent anvendelse af alle elementer i en pakke tilbydes patienter behandling og pleje, relevant for deres situation. Tanken er, at alle elementer i en pakke udføres, med mindre der er kontraindikation herfor. Dansk Selskab for Patientsikkerhed ønsker at takke de internationale organisationer og kampagner for at stille viden og kampagnemateriale til rådighed for Patientsikkert Sygehus. Patientsikkert Sygehus er et samarbejde mellem TrygFonden, Danske Regioner og Dansk Selskab for Patientsikkerhed og udføres med ekspertbistand fra det amerikanske Institute for Healthcare Improvement. Baggrund Medicineringsfejl udgør ca. 1/3 af rapporterne til Dansk Patientsikkerhedsdatabase, og der forekommer hvert eneste år i Danmark medicineringsfejl med alvorlige konsekvenser for patienterne i form af forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende intervention eller død 1. Samtidig har medicineringsfejl alvorlige konsekvenser for det involverede personale, der bliver second victim. Sundhedsstyrelsen beskrev i 2007 i rapporten Risikomedicin 636 medicineringsfejl, som fra hospitalerne var klassificeret som faktuelt eller potentielle alvorlige (SAC score 3) medicineringsfejl. Heraf var 26 faktuelt alvorlige medicineringsfejl. De 26 hændelser inkluderede fire sager med hver af følgende lægemiddelgrupper: antibiotika, blodfortyndende lægemidler, smertebehandling samt hjerteterapi og antihypertensiva. Der var tre sager med cellegifte og to sager med antidiabetika 2. 2

3 Risikolægemidler defineres som: Et lægemiddel, som faktuelt har ført til alvorlige utilsigtede hændelser som følge af: lægemidlets farmakologiske egenskab (fx snævert terapeutisk indeks) eller fejl i medicineringsprocessen (forkert håndtering af sundhedsprofessionelle) eller uhensigtsmæssig brug (hos patienten) Definitionen svarer til den, som en arbejdsgruppe under Lægemiddelstyrelsens Netværk for Fejlmedicinering bruger. Ved alvorlige utilsigtede hændelser forstås hændelser, der fører til indlæggelse, forlænget indlæggelse, behov for akut livreddende behandling, varige mén eller død. Offentliggjorte sager fra Patientklagenævnet i 2009 inkluderer fire sager med fejlmedicinering med patientskade. Sagerne involverer morfin, warfarin og diazepam som emulsion til injektionsbrug og fenemal ( En videnskabelig gennemgang af 811 ordinationsfejl i Danmark beskriver, at de 18 mest alvorlige kan relateres til få lægemidler, hvoraf insulin, warfarin, morfin og anæstetika hver involverer flere end én hændelse 3. Øvrige danske undersøgelser inden for medicineringsfejl har typisk taget udgangspunkt i at beskrive forekomsten af fejl i hele medicineringsprocessen 4, specifikke dele af medicineringsprocessen fx dispensering 5 eller sektorskifte 6,7,8,9 eller en specifik problemstilling fx forvekslinger 10, eller anvendelse af medicinafstemning 11. Undersøgelserne beskriver kun i begrænset omfang de involverede lægemidler. Internationalt har såvel den engelske patientsikkerhedsstyrelse som de amerikanske organisationer, som beskæftiger sig med rapportering af medicineringsfejl, udgivet rapporter som relaterer alvor af skade til konkrete lægemidler. En opgørelse fra England i 2007 (opdateret i 2009) 12 beskriver, at de lægemidler, som hyppigst er involveret i alvorlige medicineringsfejl er hjerteterapi og antihypertensiva, antibiotika, antikoagulerende midler og opioider. Den engelske patientsikkerhedsstyrelse har også udgivet kortere publikationer om medicineringsfejl fx om AK-behandling og methotrexat. Den amerikanske organisation ISMP, Institute for Safe Medication Practices, har udgivet såvel en lærebog, som en webbaseret liste over risikolægemidler. Listen tæller ca. 10 lægemiddelgrupper og hertil et antal konkrete lægemidler. Listen er i overensstemmelse med de ovenfor nævnte lægemidler. Den amerikanske farmakope 3

4 USP, som drev et nationalt rapporteringssystem frem til 2008, har også udgivet rapporter om medicineringsfejl fx ved kirurgi 13 og ved brug af insulin 14. WHO har udsendt undervisningsmateriale og specifikke advarsler om fejl i forbindelse med brugen af vincristin og om koncentreret kalium 15 Metoder til reduktion af alvorlige medicineringsfejl I USA har den amerikanske farmakope USP og organisationen ISMP lang erfaring med tiltag mod specifikke medicineringsfejl. Erfaringerne er opgjort i USPs rapporter (flere citeret i referencelisten) og i lærebogen Medication errors 16, som har tabeller over problemer med specifikke lægemidler fx omkring opbevaring af koncentrerede elektrolytter, protokoller for morfika o.l. En del af anbefalingerne i lærebogen relaterer alene amerikanske arbejdsforhold fx den udbredte brug af centrale lagre af lægemidler og brug af klinisk farmaci. Men mange af anbefalingerne kan også bruges i Danmark. Evidensen bag anbefalingerne fremgår kun i enkelte tilfælde, men metodikkerne er i overensstemmelse med patientsikkerhedsprincipper som for eksempel forenkling og standardisering. Hjemmesiden medicin.dk (udgivet af Infomatum A/S, der er ejet af Dansk Lægemiddel Information A/S og Lægeforeningen) har på baggrund af data fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase og Patientklagenævnet indsat et afsnit om patientsikkerhed for lægemidler, som har medført faktuelt alvorlig skade pga. medicineringsfejl. En rapport fra den engelske patientsikkerhedsstyrelse 12 beskriver, at England ikke har haft hændelser med methotrexat og koncentreret kalium efter en større kampagne mod fejl med disse lægemidler. Den internationale videnskabelige litteratur om metoder til reduktion af medicineringsfejl med risikolægemidler er begrænset. Der er arbejder, som undersøger, om man kan reducere forekomsten af alvorlige medicineringsfejl ved implementering af forskellige beslutningsstøttekomponenter i medicindokumentationssystemer. Der er desuden enkelte publikationer i den mere fagspecifikke litteratur fx inden for diabetologi, anæstesi, pædiatri og hæmatologi. Det er bemærkelsesværdigt, at et temanummer om medicineringsfejl fra British Journal of Clinical Pharmacology i slet ikke omtaler risikolægemidler. Højrisikomedicin tre grupper I Patientsikkert Sygehus arbejdes med tre grupper af højrisikomedicin. AK-behandling Opioider Insulin De tre lægemiddelgrupper er valgt med baggrund i følgende: De bruges på alle hospitaler 4

5 De har forårsaget alvorlig skade på patienter som følge af medicineringsfejl De har forårsaget skade som følge af flere forskellige problemer og ikke blot en enkelt risikosituation. Der er viden, som peger på organisatoriske forbedringsmuligheder Derudover kan sygehusene naturligvis ud fra en gennemgang af egne risici med medicinering arbejde med yderligere lægemiddelgrupper. Særligt om insulin Lægemidlet insulin bruges til behandling af diabetes. Behandlingsmålet er at opnå optimal kontrol af blodsukkeret uden at forårsage skade, hverken som følge af hypoglykæmi eller pga. senkomplikationer som følge af for høje blodsukkerværdier. Lægemidlets farmakologi (snævert terapeutisk vindue), kompleksiteten i doseringen samt et stort og stadigt stigende antal insulinprodukter indebærer en høj risiko for fejl og skade som følge af fejl. Gennemsnitligt var 2,8 % af medicineringsfejl rapporteret til den amerikanske farmakope i 2003 skadevoldende. Blandt 4764 medicineringsfejl med insulin i 2003 var 6,6% af dem var skadevoldende, dvs. rapporterede medicineringsfejl med insulin har hyppigere forårsaget skade 14. Hypoglykæmi er beskrevet som den mest almindelige komplikation til enhver form for insulinbehandling, og den forekommer på hospitaler over hele verden 18. I overensstemmelse hermed er ordinationsfejl med insulin blandt de hyppigste og alvorligste rapporterede ordinationsfejl i Danmark 3. Medicineringsfejl med insulin er heterogene. I Sundhedsstyrelsens rapport om risikolægemidler 2 indgår hændelser med forvekslinger, dobbeltordinationer og dobbelt administration. Desuden beskrives flere hændelser med misforståelser og fejl omkring GIK drop (glukose insulin kalium) og endelig beskrives hændelser, hvor der blev slukket for den parenterale ernæring (glukosedrop), og ikke samtidigt fik slukket for insulindroppet. I Irland er beskrevet en fatal medicineringsfejl med insulin som følge af manglende kendskab til doser og brug af insulinsprøjter hos en yngre læge. Studier fra USA har beskrevet en hyppighed på 55,9 hypoglykæmiepisoder pr 100 behandlingsdage før implementering af en insulin-supplerings instruks 19, og der er beskrevet fortsatte hypoglykæmiepisoder selv efter indførelse af vejledninger og instrukser 20. Artiklen forklarer det med, at vejledningerne ikke i tilstrækkelig grad tog hensyn til patienternes ændrede insulinbehov som følge af indlæggelsen (indlæggelsessygdommen i sig selv, ændret aktivitetsniveau mv.). Der er beskrevet en numerisk reduktion i forekomsten af alvorlige medicineringsfejl med insulin i årene efter en proaktiv analyse vedr. insulinbehandling 21. Den proaktive analyse indeholder samtidig en litteraturgennemgang af området frem til

6 Særligt om AK-behandling AK-behandling som intravenøs heparin, subcutant administrerede lavmolekylære hepariner og oral warfarin er almindeligt anvendte lægemidler til forebyggelse og behandling af thromboembolier både blandt indlagte patienter, ambulante patienter og patienter i primærsektoren. Behandlingsmålet med AK-behandling er at opnå det ønskede niveau af antikoagulation for at forebygge blodpropper samtidig med at blødningsrisikoen holdes minimal. I en rapport fra bl.a. Dansk Cardiologisk Selskab om tromboseprofylakse findes tabeller til at score blødningsrisiko over for tromboserisiko. Rapporten kan findes på Høj compliance med indgift af forebyggende lægemidler stiller store krav til organisationen, idet lægemidlerne kan glemmes, uden at man opdager det med det samme. Farmakologien for warfarin (snævert terapeutisk vindue og høj risiko for interaktioner) og kompleksiteten i doseringen indebærer en høj risiko for fejl og skade som følge af fejl. De lavmolekylære hepariner kræver ikke kontrol i samme omfang som warfarin, men et højt antal produkter med forskellig styrke og behov for at udregne dosis efter vægt medfører øget risiko for fejl. Det er vist i flere udenlandske studier 22,23,24, at medicineringsfejl med AK-behandling optræder hyppigt i rapporteringssystemer for medicineringsfejl og medfører alvorlige utilsigtede hændelser. Det samme er beskrevet i Danmark, hvor ordinationsfejl med AK- behandling var blandt de hyppigste og alvorligste rapporterede ordinationsfejl 3. Samtidig har en spørgeskemaundersøgelse i 2005 beskrevet et betydeligt underforbrug af AK-behandling som thromboseprofylakse under indlæggelse i Danmark 25,26. Medicineringsfejl med AK-behandling er heterogene. I Sundhedsstyrelsens rapport om risikolægemidler 2 indgår hændelser med ordination af fast dosis warfarin, ordination af warfarin på baggrund af ikke-aktuelle INR værdier, manglende relevant seponering af warfarin og manglende ordination ved udskrivelse, forkert udfyldelse af skemaer og patientens fortsatte selvadministration af warfarin under indlæggelse uden at dosis blev korrigeret. Sundhedsstyrelsen har i yderligere 2007 udgivet en OBS-meddelelse baseret på hændelser med manglende seponering af warfarin 27. For de lavmolekylære hepariner er der tale om manglende ordination eller indgift, forkert udregning af dosis, herunder at man ikke tager højde for vægt, og om fremtagning og indgift af forkert styrke lavmolekylært produkt. Det er vist at mangel på doseringsvejledninger og monitorering kan medføre alvorlige skade med hepariner 28. Det er vist at anvendelse af journalaudit med udgangspunkt i journaler med forhøjet INR eller anvendt K-vitamin kan reducere forekomsten af skadevoldende medicineringsfejl ved AK-behandling 29. 6

7 En konsensusrapport med deltagelse fra flere lande, herunder Danmark har beskrevet behov for øget kommunikation af indikationerne for AK-behandling ved atrieflimmer og behov for etablering af AK-klinikker 25,26. Joint Commission anbefaler i sine nationale mål for patientsikkerhed 2009, at organisationer har et særskilt program for AK-behandling, som beskriver brug af standardiseret behandling og patientinvolvering og som er målrettet reduktion af risiko for medicineringsfejl med AK-behandling. Også det amerikanske National Quality Forum vægter i konsensusrapporten Safe Practices for Better Healthcare 2009, at patienter med indikation for AK-behandling får relevant AK behandling 30. Særligt om opioider Effektiv smertebehandling er væsentlig for oplevelsen af godt helbred og betydningsfuld for helbredelsen for både kirurgiske og medicinske sygdomme. Målet med smertebehandling er at opnå optimal og hurtig smertekontrol i forhold til patientens sygdom f.eks. således at patienten kan o gennemføre dyb vejrtrækning og på den måde undgå atelektaser o gennemføre mobilisering og på den måde undgå venethromboser o deltage i rehabilitering o deltage i et fuldt normalt liv uden at patienten bliver skadet af smertebehandlingen i form af f.eks. smertegennembrud, kvalme, opkastninger, obstipation, sedation og respirationsinsufficiens. Udenlandske og danske undersøgelser viser, at utilsigtede hændelser i relation til smertebehandling er hyppige. En amerikansk undersøgelse viser, at over- og underdosering med morfika er blandt de mest almindelige medicineringsfejl 22. Dette bekræftes af en gennemgang af medicineringsfejl fra den amerikanske farmakope i 2007, hvor der var 664 skadevoldende medicineringsfejl med morfika, og hvor hændelserne medførte såvel ukontrolleret smerte som overdosering. En anden gennemgang fra samme database fra 2006 viser at ved medicineringsfejl hos børn er morfika også blandt de hyppigst involverede lægemidler 31. En kinesisk undersøgelse viser at knap 2% af patienter, som behandles for akutte smerter får bradypnø, CO2 ophobning eller hypoxi 32. En dansk undersøgelse viser at morfika er blandt de lægemidler, som hyppigst er involveret i alvorlige medicin ordinationsfejl 3. Den nyeste litteratur har fokus på patientadministreret smertebehandling, hvor tre undersøgelser peger på at også denne form for smertebehandling kan medføre overeller underdosering 33,34,35. Sundhedsstyrelsens temarapport om risikolægemidler refererer til 65 hændelser med opioider. Årsagsmønstret er heterogent og omhandler såvel regnefejl ved ordination, overset CAVE og misforståelser omkring enheder (mg eller ml) som forvekslinger ved 7

8 dispensering og administration til forkert patient. Sundhedsstyrelsen har i 2010 udgivet en OBS meddelelse med beskrivelse af danske cases omkring smerteplastre 36 og med opfordring til sundhedspersoner om at være opmærksom på risiko for dobbeltdosering og på risiko for forkert doseringsinterval. En gennemgang af medicineringsfejl i det operative forløb fra den amerikanske farmakope 13 kommer med en række anbefalinger vedr. sikkerheden omkring opioider. I Danmark er der blandt andet erfaringer fra kerneårsagsanalyser. Indhold i pakken Højrisikomedicin Indholdet i pakken er udformet som en række tjeklister, der har relevans på forskellige niveauer i organisationen. Den overordnede tjekliste på sygehusniveau dækker alle former for højrisikomedicin, mens der på afdelings- og patientniveau er en tjekliste for hver af de tre medicingrupper. Yderligere er AK-behandling delt op, sådan at der er tjeklister både for hepariner og for warfarin. Tjeklisterne findes på de følgende sider: 8

9 Højrisikomedicin - tjekliste på sygehusniveau For hvert enkelt af lægemidlerne findes en brugervenlig vejledning for hele sygehuset for ordination, dispensering og administration. Vejledningen beskriver: o Indikationer for lægemidlet o Beregning af dosis o Nødvendige observationer, hvornår i forløbet, hvor ofte, hvilke og hvordan? (fx måling af vitale værdier, blodsukker, INR eller smertescore) o Behandling af overdosering/forgiftning o Regler for uafhængig dobbeltkontrol ved visse administrationsformer, fx infusioner o Sikring af kontinuitet i behandlingen ved indlæggelse og udskrivelse. På baggrund af vejledningen udarbejdes flowskema(er) Der findes beslutningsstøtte fx doseringsstøtte enten i det elektroniske medicineringssystem eller i form af standardiserede tabeller for dosering Det elektroniske medicineringssystem kan vise historik for administration af lægemidlet og i samme skærmbillede vise blodprøvesvar (blodsukker, INR) Der er truffet begrundede beslutninger om, hvor mange forskellige styrker af lægemidlerne som er nødvendige Personalet undervises i normal dosering, bivirkninger og kendte medicineringsfejl med højrisikolægemidler Der er et system, som sikrer, at ændringer i lægemiddelsortimentet, fx emballage, styrke og mængde, kommunikeres ud i organisationen Der foretages halvårlige opgørelser på lægemiddelniveau af medicineringsfejl med risikolægemidler, herunder fokus på at intensivafdelinger, kardiologiske afdelinger, nefrologiske afdelinger og hepatologiske afdelinger rapporterer hændelser om overdoseringer, som har medført overflytning af en patient til monitorering/behandling Der er gennemført en aggregeret analyse eller en proaktiv analyse af de øvrige alvorligste medicineringsfejl/farligste risikoområder inden for de seneste år i organisationen og herud fra besluttet relevante ændringer Patient- og pårørendeinvolvering og -uddannelse. 9

10 Insulin tjekliste på afdelingsniveau Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på papir - til ordination og monitorering af insulinbehandling og blodsukker Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand Der er et system, der sikrer, at skæve BS-værdier bliver set, og at der reageres omgående på svaret Let adgang til vejledning i behandling af hypoglykæmi Let adgang til glucose 50% i 50 ml. Insulin - tjekliste på patientniveau Patienten styrer selv insulinbehandlingen, hvis muligt Insulin-indgift er koordineret med måltider. Evt. ernæringssonde eller kateter til iv-ernæring er kontrolleret og virker (hvis relevant) Ved administration af insulin, dobbelttjekkes dosis med patienten Der foreligger relevante blodsukkermålinger Der foreligger relevante målinger af patientens øvrige værdier Ved iv-administration af insulin: Der er gennemført uafhængig dobbeltkontrol af lægemiddel, dosis, pumpeindstillinger og patient- ID før indgift. 10

11 Hepariner - tjekliste på afdelingsniveau Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på papir - til ordination og monitorering af blodfortyndende behandling Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand Forskellige styrker af lavmolekylære hepariner og heparin er begrænset mest muligt Der bruges så vidt muligt præfyldte sprøjter af heparin og lavmolekylært heparin Let adgang til vejledning i behandling af overdosering. Hepariner - tjekliste på patientniveau Der foreligger relevante målinger af patientens værdier Der er taget hensyn til blødningstendens i forbindelse med kirurgiske eller andre invasive indgreb Indikation og behandlingsvarighed fremgår af skemaet og er indskrevet i patientjournalen/epj Patienten er informeret om bivirkninger. 11

12 Warfarin - tjekliste på afdelingsniveau Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på papir - til ordination og monitorering af blodfortyndende behandling og INR Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand Let adgang til instruks for behandling af overdosering Der er et system, der sikrer, at forhøjede INR-værdier bliver set, og at der bliver reageret på svaret omgående Der er et system, der sikrer, at der udveksles information med næste behandler, når en patient i warfarinbehandling udskrives fra sygehuset. Systemet gør det muligt at se historik for warfarindosis og INR inden næste ordination. Warfarin - tjekliste på patientniveau Patienten kontrollerer og dosisjusterer selv sin warfarinbehandling, hvis muligt. Hvis relevant uddannes patienten i håndtering af warfarin behandling, interaktioner og i symptomer på overdosering Indikation og behandlingsvarighed fremgår af skemaet og er indskrevet i patientjournalen/epj Der foreligger relevante INR-målinger, og tidspunkt for næste måling er fastlagt Alle warfarin-doser er angiver i mg Der foreligger relevante målinger af patientens øvrige værdier Der er taget hensyn til blødningstendens ifm planlagte kirurgiske eller andre invasive indgreb Der er gennemført medicinafstemning ved indlæggelse og ved udskrivelse, når patienten er i warfarinbehandling Ved udskrivelse har næste behandler accepteret, inden overdragelsen af patienten finder sted (dobbelt-loop kommunikation). 12

13 13

14 Opioider - tjekliste på afdelingsniveau Skemaer i det elektroniske medicineringssystem - eller fortrykt på papir - til ordination og monitorering af smertebehandling Look-alike emballager og navne og sound-alike navne er adskilt ved mærkning, tidspunkt for anvendelse og fysisk afstand Sortimentet og udvalget af forskellige styrker af opioider er begrænset mest muligt Let adgang til vejledning i behandling af opiatforgiftning Let adgang til naloxone. Opioider - tjekliste på patientniveau Smertebehandling og mål for smertebehandling er drøftet med patienten inden smertevoldende indgreb. En forventningsafstemning med fokus på, at 0-smerter ikke et realistisk mål, medvirker til at reducere overdosering Indikation for smertebehandling fremgår af skema og af patientjournal/epj. Type og lokalisation af smerter er specificeret Ved iv-infusion, epidural infusion og patientadministreret smertepumpe: Der er gennemført uafhængig dobbeltkontrol af lægemiddel, dosis, pumpeindstillinger og patient-id før indgift Der er gennemført medicinafstemning ved indlæggelse og ved udskrivelse, når patienten er i smertebehandling. Der er fokus på at undgå dobbeltordinationer/dobbeltindgift Det er tydeligt dokumenteret, hvis der er kontraindikation mod bestemte analgetika. 14

15 Forbedringsmodellen I Patientsikkert Sygehus vil arbejdet være baseret på forbedringsmodellen (Model for Improvement). Forbedringsmodellen er et enkelt og meget anvendeligt værktøj til at accelerere forandrings- og forbedringsprocesser. Modellen er med succes brugt både i Danmark og internationalt. Modellen består af to dele: 1. Svar på tre grundlæggende spørgsmål: hvad ønsker vi at opnå?, hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? og hvilke forandringer skal iværksættes for at skabe forbedringer?. De første to spørgsmål hjælper til at fastsætte klare mål og at beslutte, hvilke målinger der skal gennemføres for at belyse, om ændringer fører til forbedring (læs mere i afsnittet om målinger). De kliniske og organisatoriske pakker i Patientsikker Sygehus er de forandringer, som skal iværksættes for at skabe forbedringerne. 2. PDSA-cirklen (Plan-Do-Study-Act) er en systematisk metode til småskala-test, dvs. at forandringstiltag testes på en enkelt episode (fx hos én patient), erfaringer fra en test danner grundlag for småjusteringer og nye test. Tanken med PDSA-cirklen er, at forbedringstiltag testes i småskala, indtil en optimal løsning, som fungerer i praksis, er fundet. Først derefter implementeres i stor skala. Metoden har vist sig velegnet til at skabe forbedringer i hurtigt tempo. Målinger Hensigten med at måle i forbindelse med de kliniske pakker i Patientsikkert Sygehus er at vise de forbedringer, der sker ved implementering af pakkerne. Måling med henblik på udvikling og forbedring sker typisk med hyppige målinger på små stikprøver. Udviklerens krav til datas nøjagtighed, komplethed osv. er betydeligt mindre end forskerens og bogholderens. Det er i højere grad forandringen end niveauet, man er interesseret i. Til at måle kvaliteten på et givet område benyttes indikatorer. En indikator er en målbar variabel, som anvendes til at overvåge og evaluere kvaliteten. En indikator er således altid et tal, fx antal medicineringsfejl. Indikatorer kan groft opdeles i resultatindikatorer og procesindikatorer. Resultatindikatorer siger noget om slutresultatet, ofte set fra patientens synsvinkel, fx andel patienter, der får en infektion under indlæggelse. Procesindikatorer siger noget om de procedurer og arbejdsgange, som leder frem til resultaterne, fx andelen af patienter, som får målt temperatur, puls og blodtryk ved indlæggelsen. Som supplement til resultat- og procesmålinger er det ofte en fordel at bruge såkaldte balancerende indikatorer, som måler eventuelle uønskede virkninger af forbedringsindsatsen. Hvis man fx ønsker at reducere indlæggelsestiden, kan det være en god ide samtidig at måle genindlæggelsesraten, for at holde øje med, om udskrivelse sker for tidligt. Indikatormålinger præsenteres i seriediagrammer, som viser indikatoren over tid og gør det muligt hurtigt at påvise forandringer, som sker under arbejdet med at forbedre kvaliteten. 15

16 Indikatorer Til Højrisikomedicin er knyttet to indikatorer; to resultat resultatindikatorer. Resultatindikatorer: a. Dage mellem alvorlige medicineringsfejl b. Antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører a. Dage mellem alvorlige medicineringsfejl Type Resultatindikator Definition af alvorlig medicineringsfejl En alvorlig medicineringsfejl er en medicineringsfejl, der medfører død, varig funktionsnedsættelse eller overflytning til højere behandlings-/observationsniveau. Datakilder Lokal opgørelse, fx rapporteringssystem til utilsigtede hændelser. Dataindsamling Data opgøres på sygehusniveau. Det aftales lokalt, hvordan alvorlige medicineringsfejl identificeres og beskrives. Det kan evt. gøres i samarbejde med udvalgte ledende medarbejdere på intensiv og kardiologisk afdelinger, som næsten altid vil modtage patienter, som har været udsat for alvorlige medicineringsfejl, som defineret ovenfor. Ved hver alvorlig medicineringsfejl noteres datoen, og antallet af dage siden forrige alvorlige medicineringsfejl beregnes b. Antal indlagte patienter med afvigende biokemiske markører Type Resultatindikator. Tællerdefinition Antal patienter med afvigende biokemiske markører. Det afgøres lokalt, hvilke biokemiske markører, der indgår i opgørelsen. Oplagte kandidater er blodsukker og INR, hvor for høje eller for lave værdier næsten altid vil kunne betragtes som resultat af medicineringsfejl. Det anbefales, at man begynder med at tælle INR > 6. Nævnerdefinition Ikke relevant 16

17 Datakilder Lokal opgørelse. Dataindsamling Data opgøres på afsnits-, afdelings- eller/og sygehusniveau og kan indsamles ved stikprøver på faste eller tilfældige tidspunkter dagligt eller ugentligt. En stikprøve kan være alle patienter på et afsnit eller et antal tilfældigt udvalgte patienter på hele sygehuset. Ved stikprøven gennemgås alle relevante biokemiske markører for de udvalgte patienter i foregående 24 timer, og antallet af patienter med en eller flere afvigende markører sammentælles. Hvis det er muligt anbefales det at foretage en automatisk identifikation af markører fra det centrale laboratoriesystem. 17

18 Referencer 1 Dansk Patientsikkerhedsdatabase. DPSD Årsrapport Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen. Temarapport om risikolægemidler Andersen, ML, Sondergaard, J, Hallas, J, Pedersen, A, Hellebek, A. Serious medication order errors at hospitals Ugeskr Laeger 171: , Lisby, M, Nielsen, LP, Mainz, J, Errors in the medication process: frequency, type, and potential clinical consequences. Int J Qual Health Care 17:15-22, Andersen, SE. Drug dispensing errors in a ward stock system. Basic Clin Pharmacol Toxicol 106: , Andersen, SE, Fog, D. Written documentation of drug prescriptions. Accordance between medical records and dispensing records Ugeskr Laeger 160: , Glintborg, B, Dalhoff, K, Andersen, SE. Insufficient communication about medication use at the interface between hospital and primary care Quality Safe Health Care 16:34-39, Foss, S, Schmidt, et al. Congruence on medication between patients and physicians involved in patient course Eur J Clin Pharmacol 59: , Larsen, MD, Nielsen, LP, Jeffery, L, Stæhr M. Medicineringsfejl ved indlæggelse på Sygehus Ugeskr Laeger august: Nielsen, RH, Hellebek, A. Drug mix-ups Ugeskr Laeger 171: , Balle, H., et al. Medicinafstemning- erfaringer fra Hvidovre og Gentofte Hospitaler. 2009, Hvidovre Hospital. 12 NRLS. Safety in Doses Improving the use of medicines in the NHS UK. 13 MEDMARX Data report A Chartbook of Medication Error Findings from the Perioperative Settings from US Pharmacopeia. 14 Insulin errors - a common problem. USP Patient safety CapsLink Section WHO and Patient safety Cohen M. Medication errros Aronson, JK. Medication errors: definitions and classification. Br J Clin Pharmacol 67: , Runciman, WB, Roughead, EE, Semple, SJ, Adams, RJ. Adverse drug events and medication errors in Australia. Int J Qual Health Care 15 Suppl 1:i49-i59, Donihi, AC, DiNardo, MM, DeVita, MA, Korytkowski, MT. Use of a standardized protocol to decrease medication errors and adverse events related to sliding scale insulin. Qual Saf Health Care 15:89-91, Magee, MF. Hospital protocols for targeted glycemic control: Development, implementation, and models for cost justification. Am J Health Syst Pharm 64:S15-S20, Hellebek, A. Clinical Risk management in a medical department. H:S Hvidovre Hospital. 22 Kanjanarat, P, Winterstein, AG, Johns, TE, Hatton, RC, Gonzalez- Rothi, R, Segal, R. Nature of preventable adverse drug events in hospitals: a literature review. Am J Health Syst Pharm 60: , Kanjanarat, P, Winterstein, AG, Johns, TE, Hatton, RC, Gonzalez- Rothi, R, Segal, R. Nature of preventable adverse drug events in hospitals: a literature review. Am J Health Syst Pharm 60: , Bates, DW, et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events. Implications for prevention. ADE Prevention Study Group. JAMA 274:29-34, Levi, M, et al. Improving antithrombotic management in patients with atrial fibrillation: current status and perspectives. Semin Thromb Hemost 35: , Wille-Jorgensen, PA, Rasmussen, HM, Nielsen, JD, Husted, SE. The use of venous thromboprophylaxis in Danish medical departments. A questionnaire survey Ugeskr Laeger 167: , DPSD. OBS -meddelelse Patienter i behandling med blodfortyndende medicin. 2007, Sundhedsstyrelsen. 28 Hull, RD, et al. Continuous intravenous heparin compared with intermittent subcutaneous heparin in the initial treatment of proximal-vein thrombosis. N Engl J Med 315: , Lederer, J, Best,D. Reduction in anticoagulationrelated adverse drug events using a trigger-based methodology. Jt Comm J Qual Patient Saf 31: , National Quality Forum. Safe Practices for Better Healthcare Update Hicks, RW, Becker, SC, Cousins, DD. Harmful medication errors in children: a 5-year analysis of data from the USP's MEDMARX program J Pediatr Nurs 21: , Tsui, SL, Irwin, MG, Wong, CM, Fung, SK, Hui, TW, Ng, KF, Chan, WS, O'Reagan, AM. An audit of the safety of an acute pain service. Anaesthesia 52: , Tsui, SL, Tong, WN, Irwin, M, Ng, KF, Lo, JR, Chan, WS, Yang, J. The efficacy, applicability and sideeffects of postoperative intravenous patient-controlled morphine analgesia: an audit of 1233 Chinese patients. 18

19 Anaesth Intensive Care 24: , Vicente, KJ, Kada-Bekhaled, K, Hillel, G, Cassano, A, Orser, BA. Programming errors contribute to death from patient-controlled analgesia: case report and estimate of probability. Can J Anaesth 50: , Looi-Lyons, LC, Chung, FF, Chan, VW, McQuestion, M. Respiratory depression: an adverse outcome during patient controlled analgesia therapy. J Clin Anesth 8: , DPSD. Fokus på håndtering og anvendelse af smerteplastre. 2010, Sundhedsstyrelsen. 19

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN

MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN MEDICINGENNEMGANG OG HØJRISIKOMEDICIN Medicingennemgang og højrisikomedicin Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obel-ske Familiefond og Dansk

Læs mere

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark

- fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Højrisikomedicin - fra risiko til sikkerhed i medicinering Erfaringer fra patientsikkerhedsarbejdet i Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference d. 29. september 2011 Marianne Lisby, Postdoc, Ph.d.,

Læs mere

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb.

Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Formålet med medicinafstemning er at sikre, at medicinoplysninger videregives korrekt ved overgange i patientforløb. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder

Læs mere

Baggund og evidens. Indledning. Baggrund

Baggund og evidens. Indledning. Baggrund PAKKER FOR MEDICIN Baggund og evidens Indledning Projektet Sikker Psykiatri er et samarbejde mellem Danske Regioner, TrygFonden, Det Obelske Familiefond og Dansk Selskab for Patientsikkerhed. Projektet

Læs mere

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt

MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt MAD-pakken Formålet med MAD-pakken er at optimere patienternes ernærings tilstand, at forebygge komplikationer og forlænget rekonvalescens samt at fremme helbredelsen hos patienter i ernæringsmæssig risiko

Læs mere

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013

TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 TIDLIG OPSPORING AF SEPSIS Juni 2013 Formålet med Sepsispakken tidlig opsporing af sepsis er at sikre tidlig opsporing og effektiv behandling af patienter, som er i risiko for at udvikle livstruende infektioner.

Læs mere

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum

Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Lægemidler og patientsikkerhed - et bud fra Infomatum Hvem er vi? 2004 Dansk Lægemiddel Information A/S og Den Almindelige Danske Lægeforening opretter Infomatum A/S Selskabets formål: indsamle, bearbejde

Læs mere

Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed

Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed med forslag til sikkerhedsforanstaltninger Maj 2018 Titel på udgivelsen: Syv risikosituationslægemidler, der kræver din særlige opmærksomhed

Læs mere

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014)

Faldpakken. Hospitalsenheden Horsens. Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Faldpakken Hospitalsenheden Horsens Hospitalsenheden Horsens. Version 0 (oktober 2014) Hvorfor skal en faldindsats prioriteres højt? Internationale studier viser, at ca. en tredjedel af ældre over 65 år

Læs mere

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011

Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen. Nov. 2011 Risikosituationslægemidler Marie Melskens, Lægemiddelstyrelsen Nov. 2011 Agenda Utilsigtede hændelser om medicinering i DPSD Hvorfor fokus på disse lægemidler Processen med at identificere disse lægemidler

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder og metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder og metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med KAD-pakken er, at reducere antallet af sygehuserhvervede, kateterrelaterede urinvejsinfektioner hos patienter, der har fået anlagt transurethralt blærekateter á demeure (KAD). Patientsikkert

Læs mere

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger

Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed. og forslag til sikkerhedsforanstaltninger Seks lægemiddelgrupper, der kræver din særlige opmærksomhed og forslag til sikkerhedsforanstaltninger 2015 Alle lægemidler kan indgå i en utilsigtet hændelse, men nogle lægemidler ses hyppigere i utilsigtet

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring

Risikosituationslægemidler. Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring Risikosituationslægemidler Pia Knudsen, Farmaceut, Styrelsen for Patientsikkerhed, Vidensformidling og læring En svær dement borger sad og tyggede på noget. Med besvær kunne vi få det ud af hendes mund,

Læs mere

Medicineringsfejl 2008

Medicineringsfejl 2008 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2008, Risikomanager, Hvidovre Hospital Defintioner Omfang og inddeling af medicineringsfejl Hvis skyld er det? Systemanalyse

Læs mere

Patientsikkerhed i Danmark

Patientsikkerhed i Danmark Patientsikkerhed i Danmark Hvor langt er vi kommet? Hvad er udfordringerne? Beth Lilja Patientsikkerhed har vi et problem? Personalet 15.000 rapporter/år Patienterne 23% har oplevet en fejl Journalen i

Læs mere

Mål og indikatorer Tryksår og medicin

Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Mål og indikatorer Tryksår og medicin Version 1, udgivet februar 2017 Indledning I Sikre Hænder har til formål at vise, at det er muligt med en målrettet indsats at

Læs mere

Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark

Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Højrisikomedicin hvad kan vi gøre for at forhindre de farlige hændelser? Erfaringer fra Danmark Den Norske Patientsikkerhedskonference PARALLELSESSION Den. 28. september 2011 MARIANNE LISBY, POSTDOC, PH.D.

Læs mere

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen

Risikosituationslægemidler. Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen Risikosituationslægemidler Marie Melskens og Lone Stengelshøj Olsen 26.11.2012 26.11.2012 Agenda Hvad kendetegner udviklingen i utilsigtede hændelser om medicinering i Dansk Patientsikkerhedsdatabase?

Læs mere

Kvalitetsstrategi 2011-2014

Kvalitetsstrategi 2011-2014 Kvalitetsstrategi 2011-2014 Fire indsatser om Patientsikkerhed www.centerforkvalitet.dk Baggrundsmateriale til Sygehusledelsesseminar 5-6. marts 2012 1. WHO s»sikker Kirurgi Tjekliste«Målsætning WHO-tjeklisten

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 2, udgivet august 2015 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed

Stregkoder i klinikken barrierer for brug. Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Stregkoder i klinikken barrierer for brug Hanne Fischer SAFE Sygehusapotekernes og Amgros Forsknings- og udvilingsenhed Barrierer for brug af stregkodesystemer ved dispensering og administration af lægemidler

Læs mere

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort

Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet. Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Patientsikkerhedspakke

Patientsikkerhedspakke Medicinpakkerne Indhold Hvad er en patientsikkerhedspakke? Indikatorer hvordan var det nu? Medicingennemgangspakken Højrisikomedicinpakken Indikatorer www.sikkerpsykiatri.dk Patientsikkerhedspakke Tre

Læs mere

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved

Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Introduktion til medicinpakken d. 7. februar 2017 ved Torben Hellebek, Praktiserende læge Arjen Peter Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia B. Tjørnelund, hjemmesygeplejerske Dagsorden Kort præsentation

Læs mere

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015

Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Forebyg medicineringshændelser Masterclass i Kommunal Medicinhåndtering 2015 Typiske risikofyldte medicineringshændelser med udgangspunkt i særlig farlige lægemidler udgangspunkt i særlig farlig situationer

Læs mere

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014

Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest Januar 2014 Hospitalsenheden Vest Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 DK-7500 Holstebro Tel. +45 7843 8700 kvalitetogudvikling@vest.rm.dk www.vest.rm.dk Rapport Internt survey Hospitalsenheden Vest

Læs mere

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren

Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Region Syddanmark Sagsnr. 13/31059 Tværsektoriel vejledning om anbefalede arbejdsgange i forbindelse med implementering af Fælles Medicinkort (FMK) på sygehuse og i praksissektoren Indholdsfortegnelse.....Side

Læs mere

Patientsikkerhed til patientorganisationer

Patientsikkerhed til patientorganisationer Læringssæt 7 PowerPoint præsentation 1 Patientsikkerhed til patientorganisationer November 2006 Patientsikkerhed til patientorganisationer PowerPoint præsentationen findes i elektronisk form på den medfølgende

Læs mere

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen

Patientsikkerhed i kræftbehandlingen Patientsikkerhed i kræftbehandlingen FPKS seminar 4. maj, 2010 Nyborg Strand Henriette Lipczak Kvalitetsenheden Kræftens Bekæmpelse Baggrund 30.000 danskere får kræft årligt 230.000 lever med kræft Behandlingsforløbet,

Læs mere

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord

Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis. Risk Manager Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Omsæt strategi til handling! Retningslinje for basisobservation i klinisk praksis Martin E. Bommersholdt, Sygehus Nord Forandring og udvikling - succes eller fiasko? Oplevet nødvendighed Vision Handlingsplan

Læs mere

Medicineringsfejl 2010

Medicineringsfejl 2010 H:S Enhed for Patientsikkerhed og H:S Klinisk Farmakologisk Enhed Medicineringsfejl 2010, Risikomanager, Hvidovre Hospital Det danske Sundhedsvæsen er generelt sikkert i al fald lige så sikkert som alle

Læs mere

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring?

Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Hvordan ved vi, at en forandring er en forbedring? Rie L R Johansen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Arjen Stoop, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Pia Bladt Tjørnelund, Sønderborg Kommune Reflekter

Læs mere

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup

Patientsikkert AUH. Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken. Jesper Buchholdt Gjørup Patientsikkert AUH Forbedringsmodellen som redskab til at implementere tryksårs-, kirurgi- og sepsispakken Jesper Buchholdt Gjørup CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling CFK Folkesundhed og Kvalitetsudvikling

Læs mere

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Datadrevet forbedringsarbejde. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Datadrevet forbedringsarbejde Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Formål med sessionen Genopfriske teori om seriediagrammer Træne tolkning af seriediagrammer Er der nogle særlige spørgsmål,

Læs mere

Stop medicineringsfejl

Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Stop medicineringsfejl Læringsseminar 2 Medicinering og introduktion til medicinpakken og indikatorer Torben Hellebek, praktiserende læge og Brian Bjørn, DSFP Hvorfor interessere

Læs mere

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet

Kvalitet. Kapitel til sundhedsplan kvalitet Dato: 4. september 2015 Brevid: 2596265 Kapitel til sundhedsplan kvalitet Læsevejledning Den følgende tekst skal efterfølgende bygges op på regionens hjemme-side, hvor faktabokse og links til andre hjemmesider

Læs mere

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel

Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel Service og kvalitet Sygehus Vendsyssel KornceRN Økonomi / Sundhedsøkonomi Den sundhedspolitiske dagsorden er pt. præget af et øget fokus på service og kvalitet. Dette er også afspejlet i Økonomiaftalen

Læs mere

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen

Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl. Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Regler for ansvar for medicinering og forebyggelse af medicineringsfejl Anne Mette Dons Chef for Tilsyn Sundhedsstyrelsen Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler Vejl. nr. 9429 af 30/06/2006

Læs mere

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus

Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indikatorer, mål og målestrategi for Patientsikkert Sygehus Indledning... 3 Overordnede målsætninger... 4 Målestrategi og -metoder... 5 Identifikation og beskrivelse af forbedringer... 7 Mobilt akutsystem...

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 3, udgivet januar 2017 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Udgivet af Dansk Selskab

Læs mere

EN KLINISK RETNINGSLINJE

EN KLINISK RETNINGSLINJE EN KLINISK RETNINGSLINJE Alle nyfødte er i stand til bevidst at opfatte smerte (Bartocci et al: 2006) Som profession vil vi barnet det godt og anvender derfor evidensbaseret viden i de kliniske beslutninger.

Læs mere

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring

Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende

Læs mere

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen. Tina Lynge Dansk Selskab for Patientsikkerhed Praktisk forbedringsarbejde Introduktion til forbedringsmodellen Tina Lynge Hvem er vi og hvordan arbejder vi? blev stiftet december 2001 med det formål at fungere som organisatorisk ramme for arbejdet

Læs mere

Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse.

Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse. Formålet med Tryksårpakken er at forebygge tryksår der er opstået under indlæggelse. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerheden og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader

Læs mere

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006

Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 Hændelsestyper og variable med definitioner. Implementeres i DPSD 1.januar 2006 1 Sundhedsstyrelsen har besluttet, at rapporter indsendt til styrelsen fra 1. januar 2006 skal være kategoriseret i henholdsvis

Læs mere

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG

SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG SYGEPLEJERSKEUDDAELSE ODESE & SVEDBORG Retningslinjer for sygeplejestuderendes medvirken ved medicinhåndtering Indhold 1.0 Indledning... 3 2.0 Ansvarsfordeling i klinikken... 4 3.0 Delegering af medicingivning...

Læs mere

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet

Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1, oktober 2013 Metoder til hurtige og holdbare forbedringer i sundhedsvæsenet Version 1. oktober 2013 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR

Læs mere

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis

Årsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede

Læs mere

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer

Implementering og effekt af kliniske retningslinjer Implementering og effekt af kliniske retningslinjer INGE MADSEN, MI. Ekstern lektor, Centeret for Kliniske Retningslinjer og lektor, VIA. SUND, Aarhus N. CENTERET FOR KLINISKE RETNINGSLINJER, Institut

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med PVK-pakken er at optimere anvendelse og pleje af perifere venekatetre (PVK) og at forebygge sygehuserhvervede infektioner relateret til PVK. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for

Læs mere

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne

Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Målet med tryksårspakken er at eliminere trykskader i kommunerne Tryksårspakken Introduktion, indhold og målinger Version 1, udgivet oktober 2013 www.isikrehænder.dk Tryksårspakken Introduktion, indhold

Læs mere

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Data driver arbejdet. Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Data driver arbejdet Rie L R Johansen Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad kan data bruges til i jeres forbedringsarbejde? Forbedringsmodellen Hvad ønsker vi at opnå? Hvornår ved vi, at en forandring

Læs mere

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5

Regionale sygehusdokumenter - Lægemiddelgivning, ver. 5 Side 1 af 6 Sygehusvæsen - Regionale sygehusdokumenter - Generelle/tværgående patientforløbstemaer - Medicinering Regionale sygehusdokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Dokumentbrugere:

Læs mere

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest

Statusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -

Læs mere

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system

Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Forebyggelse af akut kritisk forværring ved hjælpe af et Early Warning Score system Gitte Bunkenborg Ph.d. stud. Lunds Universitet, Udviklingssygeplejerske, Hvidovre Hospital Intensiv Terapiafsnit 542

Læs mere

Patientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018

Patientsikkerhed på. Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 4/17/2018 Patientsikkerhed på Christianna Marinakis, informationsfarmaceut 2018 4/17/2018 s indsats mod lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser (UTH). Kan vi komme dem til livs? Medicineringsfejl er der et mønster?

Læs mere

Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet

Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler. Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Notat om opdatering af listen over risikosituationslægemidler Udarbejdet af Patientombuddet og det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet København 2015 Baggrund I 2011 blev Rapport om lægemidler involveret

Læs mere

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016

Kvalitet. Dagens Mål 16-02-2016 1 Kvalitet Dagens Mål At få viden om kvalitetsbegrebet nationalt og lokalt for derigennem forstå egen rolle i kvalitetsarbejdet med medicinhåndtering. At kende og anvende relevante metoder og redskaber

Læs mere

Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed

Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen. Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Beslutningsstøtte til elektronisk medicinordinationen Læge Louise Isager Rabøl, Dansk Selskab for Patientsikkerhed Hvad er beslutningsstøtte? Computerbaserede oplysninger, redskaber og advarsler som støtte

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Center for Sundhed Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Vi arbejder med kvalitet og patientsikkerhed inden for regionens strategi, drift og udvikling Patientsikkert sygehus Sundhedsudvalg 24 juni 2014

Læs mere

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering?

Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? En patienthistorie Hvorfor et projekt om maskinel dosisdispensering? Selv om maskinel dosisdispensering har været anvendt i 10 år, er der stadig begrænset viden om hvordan ordningen påvirker patientsikkerheden.

Læs mere

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE

IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE IDEKATALOG TIL PATIENT- OG PÅRØRENDESAMARBEJDE Idekatalog til patient- og pårørendesamarbejde Version 1, 3. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Susanne Holst Ravn. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Susanne Holst Ravn Ekstern survey Start dato: 24-10-2016 Slut dato: 24-10-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI

LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI LÆRENDE SUCCESHISTORIER RESULTATER AF SYSTEMATISK KVALITETSARBEJDE I AKUT KIRURGI Regionernes Databasedag København 8. april 2015 Henrik Stig Jørgensen Ledende Overlæge Nordsjællands Hospital, Kirurgisk

Læs mere

Somatiske sygehusafdelinger

Somatiske sygehusafdelinger Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede

Læs mere

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet:

Dermed er HSMR antallet af observerede dødsfald på et sygehus som procent af det forventede antal dødsfald beregnet ud fra landsgennemsnittet: NOTAT Reduktion af dødelighed i Region Sjælland Baggrund I forbindelse med Operation Life kampagnen, der startede i 2007, blev der udviklet et nyt måleredskab for kvaliteten på sygehusene; HSMR (Hospitals

Læs mere

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Mette Fog Pedersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Mette Fog Pedersen Ekstern survey Start dato: 30-03-2016 Slut dato: 30-03-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer

Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer. En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Medicinafstemning og elektroniske medicinsystemer En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Juni 2009 Medicinafstemning En minirapport om afdelingernes erfaringer og udfordringer Rapporten

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Observation af smerter hos patienter med demens

Observation af smerter hos patienter med demens Observation af smerter hos patienter med demens, læge Nationalt Videnscenter for Demens Rigshospitalet Definition af smerte "Smerte er en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse, forbundet med aktuel

Læs mere

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER

IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER IDEKATALOG TIL LEDELSE AF FORBEDRINGSPROJEKTER Idekatalog til ledelse af forbedringsprojekter Version 3, 1. juli 2014 Udgivet af DANSK SELSKAB FOR PATIENTSIKKERHED Juli 2014 Hvidovre Hospital Afsnit P610

Læs mere

Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter

Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter 2013 Smerteplaner til Øre-Næse-Hals patienter Enhed for Akut Smertebehandling, Operation & anæstesi, HOC, Rigshospitalet Region Hovedstaden 1 Afsluttende rapport for EASs arbejde i ØNH-regi Indhold Indledning

Læs mere

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Ørelægerne Spannow & Rickers I/S. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Ørelægerne Spannow & Rickers I/S Ekstern survey Start dato: 12-02-2016 Slut dato: 12-02-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion:

Læs mere

Håndtering af multisygdom i almen praksis

Håndtering af multisygdom i almen praksis 30/09/2017 1 19. møde i Dansk Forum for Sundhedstjenesteforskning Mandag 25. september 2017 Håndtering af multisygdom i almen praksis Marius Brostrøm Kousgaard Forskningsenheden for Almen Praksis i København

Læs mere

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Samih Charabi. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Samih Charabi Ekstern survey Start dato: 23-11-2015 Slut dato: 23-11-2015 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby

Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Jørn Lynglev, Lyngby Hovedgade 27, 2800 Kongens Lyngby Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 19-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 13-05-2021

Læs mere

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status:

Akkrediteret. Marianne Bille Wegmann Kirurgi Jægersborg Allé 16, Charlottenlund. har opnået følgende status: Marianne Bille Wegmann 201111 Kirurgi Jægersborg Allé 16,1 2920 Charlottenlund har opnået følgende status: Akkrediteret efter 1. version af DDKM for Praktiserende speciallæger og lever hermed op til det

Læs mere

Krig mod bakterier i munden

Krig mod bakterier i munden Krig mod bakterier i munden AN I TA T R AC E Y, P R O J E K T S Y G E P L E J E R S K E, M K S, S D, K VAL I T E T O G S AM M E N H Æ N G, AAL B O R G U H ET KVALITETS UDVIKLINGS PROJEKT Implementering

Læs mere

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald.

Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse mål for patientsikkerhed og tilbyder metoder til at minimere antallet af skader og unødige dødsfald. Formålet med kirurgipakken er at reducere kardiovaskulære hændelser i forbindelse med kirurgiske indgreb, postoperative infektioner og postoperative 30-dagsmortalitet. Patientsikkert Sygehus sætter ambitiøse

Læs mere

Patientsikkert sygehus

Patientsikkert sygehus Patientsikkert sygehus Hvordan kan man opnå og fastholde et højt complianceniveau Ved Karen Kaae Dodt Regionshospitalet Horsens I forbindelse med operation Life deltog vi bla. i medicin afstemningspakken

Læs mere

videnspredning og implementering af viden accelererede forløb som model

videnspredning og implementering af viden accelererede forløb som model videnspredning og implementering af viden accelererede forløb som model accelererede forløb - konceptet alle operationer ambulante? hvorfor er patienten på hospitalet i dag? hvad er det vi ikke kan kontrollere?

Læs mere

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Klaus Kølendorf. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Klaus Kølendorf Ekstern survey Start dato: 19-09-2017 Slut dato: 19-09-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Deltids

Læs mere

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt

27-04-2011. Hvordan kombineres lægemiddeløkonomi og Den Danske Kvalitetsmodel? - set fra en cheflæges synspunkt ? - set fra en cheflæges synspunkt Cheflæge Jens Friis Bak, Hospitalsenheden Vest? Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne Lægemiddeløkonomi er ikke nævnt under akkrediteringsstandarderne

Læs mere

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl

Mærkningskontrol af lægemidler. Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl Mærkningskontrol af lægemidler Netværk for Forebyggelse af Medicineringsfejl 7. maj 2008 Disposition Formål med mærkningskontrol Lovgrundlag Baggrund for mærkningskontrol Brug af Dansk PatientSikkerhedsDatabase

Læs mere

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017

Plejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed

Læs mere

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Martin Poulsen. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Martin Poulsen Ekstern survey Start dato: 14-09-2016 Slut dato: 14-09-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Praksis

Læs mere

Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016

Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016 Hvad er patientsikkerhed? Britt Wendelboe, souschef Dansk Selskab for Patientsikkerhed, d. 23. November, 2016 Patientsikkerhed Incidents with harm Canada (2004) 8% UK (2000) 11% Danmark (2001) 9% Sverige

Læs mere

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser

Jens J. Lykkegaard. 01 Ledelse, kvalitet og drift Vurdering af indikatorer og begrundelser Jens J. Lykkegaard Ekstern survey Start dato: 19-04-2016 Slut dato: 19-04-2016 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion: Klinikken

Læs mere

Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014

Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV. Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014 Afdeling for Kvalitet og Forskning/ MTV Strategi for Patientsikkerhed 2012-2014 Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Strategiske forhold... 1 2.1 Strategi for kvalitetsudvikling i sundhedsvæsenet

Læs mere

Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode

Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Registrering af nosokomielle infektioner efter norsk webbaseret metode Rapport over baggrund, formål, metode, registrering og perspektiv Kilde: www.fhi.no Rapport udarbejdet af Infektionshygiejnisk Enhed

Læs mere

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers

Medicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers

Læs mere

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt

Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Dagens program og Forbedringsmodellens effekt 1 Dagens program og Forbedringsmodellens effekt Håndbog i kvalitetsforbedring bygger på Forbedringsmodellen = PDSA-modellen 2 Dagens program og Forbedringsmodellens

Læs mere

Fredag den 9. januar, 2009. DSKS årsmøde, Nyborg Strand. Global Trigger Tool Marie Lund tidl. Specialkonsulent ved Center for Kvalitet i Region Syddanmark. Hvordan opnås viden om patientsikkerhed? Via

Læs mere

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling

Astrid Petersen. 01 Ledelse, kvalitet og drift. 02 Anvendelse af retningsgivende dokumenter vedrørende diagnostik og behandling Astrid Petersen Ekstern survey Start dato: 04-01-2017 Slut dato: 04-01-2017 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets sammenfattende konklusion Klinikken

Læs mere

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted:

Sundhedsstyrelsens tilsyn med private. Behandlingssted: Sundhedsstyrelsens tilsyn med private behandlingssteder hvor der udføres lægelig patientbehandling Endelig tilsynsrapport Overordnet ansvarlig/ virksomhedsansvarlig læge: Carl Johan Fasting Erichsen Behandlingssted:

Læs mere

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser

Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning. Utilsigtede hændelser Den Udvidede Patientsikkerheds Ordning Utilsigtede hændelser Formål med dagen Ved utilsigtet hændelse forstås : En på forhånd kendt og ukendt hændelse og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom og som

Læs mere

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg

Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Øjenlægecenter Viborg, Tingvej 15 B,1., 8800 Viborg Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Gyldig fra 09-03-2018 Akkrediteringsstatus Akkrediteret Gyldig til 10-05-2021

Læs mere

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift

Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv. 01 Ledelse, kvalitet og drift Øjenklinikken i Kalundborg, Skibbrogade 29, 4440 Mørkøv Ekstern survey Start dato: 11-06-2018 Slut dato: 11-06-2018 Standardsæt for Praktiserende speciallæger Standardversion 1 Standardudgave 1 Surveyteamets

Læs mere