Denne instruks/vejledning/actioncard er udarbejdet af Giftlinjen, Bispebjerg Hospital.

Transkript

1 Denne instruks/vejledning/actioncard er udarbejdet af Giftlinjen, Bispebjerg Hospital. Anvendes af læger/personale på Bispebjerg Hospital i forbindelse med behandling af akut forgiftede patienter. Giftlinjens vejledninger opdateres løbende og bør ikke gemmes i papirudgave. Ved tvivlsspørgsmål kontaktes Giftlinjen på lokal 5555

2 NSAID 1/7 NSAID præparater M01A Emne NSAID= non steroide antiinflammatoriske farmaka (1, 2, 3, 4) Svage analgetika med antiinflammatorisk og antipyretisk virkning. Synonymer: NSAID, non steroide antiinflammatoriske farmaka, analgetika Indholdsstoffer Celecoxib Dexibuprofen Dexketoprofen Diclofenac Præparater Celebra Celebrex Seractiv Ketesse Diclodan Diclon Difenet Modifenac Voltaren Etodolac Etoricoxib Ibuprofen Indometacin Ketorolac Meloxicam Nabumeton Naproxen Parecoxib Piroxicam Phenylbutazon Tiaprofensyre Tenoxicam Tolfenamsyre Lornoxicam Todolac Arcoxia Brufen Burana Ibumetin Ibustar Ipren Nurofen Junior Pedea Confortid Toradol Mobic Relifex Bonyl Dynastat Pirom Fenylbutazon "Oba" Surgamyl Tilcotil Tilcitin Migea Xefo

3 NSAID 2/7 Afgrænsning Virkningsmekanisme Inkluderer ikke acetyl salicylsyre og prometazin, se særskilt vejledning. NSAID hæmmer omsætningen af arachidonsyre til prostglandin (PG) ved hæmning af enzymerne cyclooxigense (COX) 1 og 2. Derved hæmmer NSAID en række PG medierede effekter så som slimhindebeskyttelse af GI kanalen, vasodilatation og natriumretention i nyrerne. NSAID hæmmer trombocytagregationen ved hæmning af enzymet tromboxane A. Den toksikologiske mekanisme er en accentuering af den fysiologiske effekt. Kinetik NSAID udviser i terapeutiske doser 1.ordens kinetik, formodes ved overdosering dog at kunne overgår til 0.ordens kinetik. NSAID absorberes generelt hurtigt og sufficient fra mavetarm kanalen. Biotilgængelighed er 85 til 100%. Den maksimale plasmakoncentration opnås typisk indenfor 5 timer. Fordelingsvolumen (Vd) er generelt lille: 0.08 til 0.33 L/kg, proteinbindingen (hovedsagelig til albumin) er høj: > 95%. Præparaterne metaboliseres i varierende grad i leveren og udskilles gennem nyrerne. Ca. 10% udskilles uomdannet. Enkelte præparater (piroxicam) undergår enterohepatisk cirkulation. Halveringstiden er typisk kort, 2-3 timer, dog med undtagelser (f.eks. celecoxib 6-12 timer Naproxen 14 timer, etoricoxib timer, nabumetone (prodrug) 24 timer, piroxicam 50 timer, phenylbutazon inkl aktiv metabolit timer Risikovurdering Generelt: Moderat overdosering tolereres generelt godt. Mange udvikler ingen forgiftningssymptomer. Der ses dog varierende tolerance overfor en given dosis, samtidig med at overgangen til 0.ordens kinetik kan medføre uproportional høje koncentrationsstigninger ved en given dosis. Derfor må enhver overskridelse af den maksimale døgndosis anses som potentiel toksisk! Terapeutisk / toksisk dosis: Velbeskreven for Ibuprofen. For de fleste NSAID er der dog ikke etableret toksicitetsgrænser. Vurderingen må således baseres på, hvilke symptomer patienten frembyder.

4 NSAID 3/7 Risikovurdering (forts.) Præparat Ibuprofen 1 Max. terap. døgndosis Voksen (børn) 3200 mg (40 mg/kg) Diclofenac mg (3 mg/kg) Dexketoprofen Po. 75mg 150 mg iv. Celecoxib mg (10-25 kg, 100mg >25 kg, 200 mg) Toksisk dosis Børn og voksne > [150] mg/kg Maksimal tolereret dosis (mg) Voksen: mg (12)(1200 mg/kg)(5) Børn: 1200 mg/kg-1500 mg/kg (6) Minimal Letal dosis (mg) Voksen (407 mg/kg)(7) Børn: 469 mg/kg (8) Ej - - specificeret Børn 200 mg (11,3 mg/kg)(9) Dexibuprofen 1200 mg Etodolac 600 mg Etoricoxib mg Indometacin 200 mg Risiko for alvorlig forgiftning Børn og voksne >200 [- 300] mg/kg - - Ketorolac Meloxicam Nabumeton Naproxen 90 mg (parenteral) 15 mg (0,125 mg/kg) 2000 mg 1250 mg (Vægt over 50 kg: Samme dosis som til voksne. Vægt under 50 kg: 10 mg/kg/dag) Voksen: mg (250 mg/kg)(10) Parecoxib 2 80 mg Piroxicam 20 mg Phenylbutazon 600 mg mg(11) - - Tiaprofensyre 600 mg Tenoxicam 40 mg Tolfenamsyre 600 mg Lornoxicam 16 mg Hyppigst anvendte NSAID i Dk 2 Selektive COX 2 hæmmer Koncentrationsmåling: Indgår ikke i behandlingsvurderingen.

5 NSAID 4/7 Risikovurdering (forts.) Risikopatienter: Børn, ældre, personer med konkurrerende lidelser og alkoholiserede patienter har øget risiko for at udvikle alvorlige forgiftningsmanifestationer. Børn har særlig risiko for udvikling af kramper og apnø Gravide i 3. trimester (præmatur lukning af ductus arteriosus). Risofaktorer: Forhøjet kalium, creatinin eller carbamid indikerer øget risiko for udvikling af nefrotoksicitet. Hos disse patienter skal nyrefunktionen følges tæt. Kronisk overdosering (>10d) øger risikoen for nyre og leverpåvirkning Interaktioner: Ej relevant for forgiftningssituationen. Klinik manifestation Generelt: Kliniske manifestationer ved NSAID overdosering er ofte minimale. Mange udvikler ingen eller få forgiftningssymptomer. Mest almindelige forgiftningsmanifestationer er GI symptomer (mavesmerter, kvalme, opkastning, GI blødning) og moderate CNS symptomer (svimmelhed, omtågethed, letargi, hovedpine). Blandt de sjældne manifestationer ses syre-base-, væske- og elektrolytforstyrrelser, nyre- og leverpåvirkning, respiratoriske og kardiovaskulære symptomer, alvorlige CNS symptomer (koma, kramper) rhabdomyolyse og hypotermi. Akut pankreatitis (12,13) Ved Lette forgiftninger ses mavesmerter og kvalme/ opkastning. CNSpåvirkning i form af somnolens, ataxi, hvp og tinnitus forekommer sjældent. Ved alvorlige forgiftninger ses metabolisk acidose, elektrolytforstyrrelser og nyrepåvirkning, som følge af nedsat renalt blodflow, akut tubulær nekrose (ATIN) eller akut interstitiell nefrit med hæmaturi, med eller uden proteinuri. CNS symptomer, som svimmelhed, omtågethed, letargi, hovedpine, desorientering, somnolens og koma. Kramper er beskrevet, specielt hos børn. GI symptomer, inkl. blødning, ulceration og perforation. Leverpåvirkning, oftest forbigående transaminase -stigning, men fulminat leversvigt er beskrevet (14). Respiratorisk påvirkning, inkl. apnø forekommer især hos børn. Rhabdomyolyse, hypotension, bradykardi/tachykardi og hypotermi (15)er beskrevet. Desuden forhøjet laktat (16, 17), fasikulationer, polyuri (17), og ARDS(18) Tidsforløb: Symptom debut er hurtigt (4-6 timer efter indtagelse). Efter 6 timer er risikoen for udviklingen af symptomer minimal. Undersøgelser Hvis patienten frembyder forgiftningssymptomer tages følgende basisblodprøver: Hbg, Na, Ka, Crea, Carb, Alat, PP, A-punktur. Koncentrationsmålinger er ikke indiceret Hos kvinder i fødedygtig alder overvejes graviditetstest.

6 NSAID 5/7 Behandling Behandlingsindikation Ved indtagelse af > 80mg/kg Ibuprofen eller > 2-3 gange maksimale døgndosis af et andet NSAID eller kliniske forgiftningssymptomer udover lette GI gener. Indikationen for at starte nbehandling hos børn fremgår af nedenstående tabel: Præparat Ibuprofen 1 Diclofenac 1 Dexketoprofen Celecoxib 2 Dexibuprofen Etodolac Etoricoxib 2 Indometacin Ketorolac Meloxicam Nabumeton Naproxen Parecoxib 2 Piroxicam Phenylbutazon Tiaprofensyre Tenoxicam Tolfenamsyre Lornoxicam Behandlingsindikation_ Børn 80 mg/kg 100 mg På vid indikation 200 mg 40 mg/kg 120 mg 100 mg 20mg >15 mg 500 mg >500 mg >40 mg >10 mg På vid indikation På vid indikation >20 mg >200 mg >8 mg Initialbehandling Aktiv kul 50 g aktivt kul til voksne, 1 g pr kg til børn, inden for 2 timer efter formodet indtagelse. OBS.: Ved indtagelse af store doser (> 5g) indtagelse retardpræparater og præparater som indgår i en enterohepatisk cirkulation (piroxicam) gentages kul indgift. Ventrikelaspiration Ikke rutinemæssigt anbefalet men kan overvejes ved indtagelse af store doser og tidlig præsentation (< 1 time). Andre eliminationsfremmende tiltag Ikke indiceret pga. kort t½ og høj proteinbinding. Dog bør man sikre sig en sufficient diurese. Urin alkalisering og dialyse uvirksomt. Erfaring med plasmaferese, hæmoperfusion savnes.

7 NSAID 6/7 Behandling forts. Symptomatisk behandling 1. Forebyggelse/ behandling af gastrointestinale gener og blødning: Protonpumpehæmmer. Voksne: Omeprazol, iv. 40 mg. Børn > 12 år: Esomeprazol (Nexium). 40 mg i.v. Børn 1-11 år med legemsvægt 20 kg: mg. Børn 1-11 år med legemsvægt < 20 kg: 10 mg i.v (19) 1. H2 blokker virker formentlig ikke! 2. Kramper: Diazepam. Voksne: mg i.v. Børn: 0,1-0,2 mg/kg. 3. Sikring af sufficient respiration (se Supplerende oplysninger ) 4. Sikring af sufficient cirkulation/diurese (Ved svær forgiftning kan pressorstoffer blive nødvendigt (19) 5. Korrektur af elektrolyt, væske og syrebase forskydninger, sjældent hæmodialyse for at fjerne svært forhøjet laktat eller nyresvigt (18) Behandling af den sent (> 2 timer) ankomne patient Forgiftningssymptomer debuterer hurtigt efter indtagelse af NSAID (dvs. indenfor 4 til 6 timer). Efter dette tidspunkt er der ingen behov for særlig observation. Dog bør hos risikopatienter og patienter med længerevarende overdosering overvejes opfølgende kontrol af nyre og leverfunktion mhp kronisk organskade. Kriterier for behandlingsophør Klinisk bedring Observation og monitorering Generelt: Asymptomatiske patienter, der har overskredet de under behandlingsindikation nævnte døgndosis af et NSAID præparat bør observeres i 6 timer efter indtagelse under forsvarlige forhold for udvikling af forgiftningssymptomer. Monitoreringsparametre: 1. BT, puls, respiration 2. Tegn på GI ulcus eller blødning 3. Bevidsthedsniveau/ CNS / Kramper 4. Evt. Blodprøver Tid mellem klinisk og paraklinisk status: Efter klinisk skøn. Opfølgning Supplerende oplysninger Hos risikopatienter og patienter med længerevarende overdosering (> 10dage) overvejes opfølgende kontrol af nyre og leverfunktion mhp kronisk organskade. Ifølge dyreeksperimentelle studier udøver NSAID en del af deres virkning via opioidreceptorer. Derfor foreligger overvejelser om at bruge naloxon ved respirationsdepression og bevidstløshed. Dette er imidlertid dårlig dokumenteret og kan således ikke anbefales generelt. 1 Esomeprazol er det eneste PPI hvor IV formuleringen er registreret til børn.

8 NSAID 7/7 Referencer Generelle referencer for dokumentet: 1. Goldfrank s Toxicoloic Emergencie. 9. udg. 2. Home - MICROMEDEX 2.0 [Internet]. [citeret 2012 Aug 22]. 3. Svenske vejledninger Goodmann and Gilman. The Pharmacological Bases of Therapeutics. 11. udg. Øvrige referencer: 5. Levine M, Khurana A, Ruha A-M. Polyuria, acidosis, and coma following massive ibuprofen ingestion. J Med Toxicol Sep;6(3): Easley RB, Altemeier WA 3rd. Central nervous system manifestations of an ibuprofen overdose reversed by naloxone. Pediatr Emerg Care Feb;16(1): Hall AH, Smolinske SC, Kulig KW, Rumack BH. Ibuprofen overdose--a prospective study. West. J. Med Jun;148(6): Hall AH, Smolinske SC, Conrad FL, Wruk KM, Kulig KW, Dwelle TL, et al. Ibuprofen overdose: 126 cases. Ann Emerg Med Nov;15(11): Forrester MB. Cases of pediatric ingestion of celecoxib reported to Texas poison control centers in Hum Exp Toxicol Apr;28(4): Martinez R, Smith DW, Frankel LR. Severe metabolic acidosis after acute naproxen sodium ingestion. Ann Emerg Med Okt;18(10): Newton TA, Rose SR. Poisoning with equine phenylbutazone in a racetrack worker. Ann Emerg Med Feb;20(2): Magill P, Ridgway PF, Conlon KC, Neary P. A case of probable ibuprofen-induced acute pancreatitis. JOP. 2006;7(3): Aygencel G, Akbuga B, Keles A. Acute pancreatitis following naproxen intake. Eur J Emerg Med Dec;13(6): Laurent S, Rahier J, Geubel AP, Lerut J, Horsmans Y. Subfulminant hepatitis requiring liver transplantation following ibuprofen overdose. Liver Feb;20(1): Ritter A, Eskin B. Ibuprofen overdose presenting with severe agitation and hypothermia. Am J Emerg Med Sep;16(5): Levine M, Khurana A, Ruha A-M. Polyuria, acidosis, and coma following massive ibuprofen ingestion. J Med Toxicol Sep;6(3): Wood DM, Monaghan J, Streete P, Jones AL, Dargan PI. Fatality after deliberate ingestion of sustained-release ibuprofen: a case report. Crit Care. 2006;10(2):R Le HT, Bosse GM, Tsai Y. Ibuprofen overdose complicated by renal failure, adult respiratory distress syndrome, and metabolic acidosis. J. Toxicol. Clin. Toxicol. 1994;32(3): Nexium [Internet]. [citeret 2012 Aug 24]. Available fra: Marciniak KE, Thomas IH, Brogan TV, Roberts JS, Czaja A, Mazor SS. Massive ibuprofen overdose requiring extracorporeal membrane oxygenation for cardiovascular support. Pediatr Crit Care Med Mar;8(2): Bilag - - Udarbejdet af: Gesche Jürgens (GJYR0002) Senest opdateret af: Hanne Larsen (HLAR0053) Målgruppe: Giftinformationens personale Godkendt af: Kim Dalhoff (KDAL0010) og Gesche Jürgens (GJYR0002) Sidst ajourført den: