Surveyrapport til offentliggørelse

Transkript

1 Dato Godkendt af Begrundelse Akkr.status jp-nævn Jesper Poulsen Én standard er "delvist" opfyldt og tre standarder er "ikke" opfyldt. Akkrediteret med bemærkninger Krav om opfølgning fremgår af den enkelte standard. Fælles er dog, at der er krav om indsendelse af dokumentation senest 3 måneder efter mødet i akkrediteringsnævnet. Standarder der er delvist opfyldte APO (1) Varehåndtering Standarder der er ikke opfyldte APO (1) APO (1) APO (1) Dokumentstyring Brand, røveri eller overfald Håndtering af måleudstyr Side 1 af 17 side(r)

2 APO Virksomhedsgrundlag (1) 01 Virksomhedsgrundlag 1 02 Implementering af virksomhedsgrundlag 2 03 Evaluering af anvendelsen af virksomhedsgrundlag 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO Placering af ledelsesansvar og funktioner (1) 01 Dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 1 Delvist opfyldt I funktionsfordelingsplanen var der flere funktioner, der manglede angivelse af hvem der var stedfortræder og udførende. Ledelsen var ikke i tvivl om, hvilke personer, der skulle angives i de pågældende funktioner Surveyteamet har tillid til, at manglen bliver udbedret indenfor en rimelig tidsfrist 02 Implementering af dokumenter for ledelsesansvar og funktioner 03 Evaluering af ledelsesansvar og funktioner 3 04 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin 1. APO Planlægning og drift (1) 01 Retningslinjer for planlægning og drift 1 02 Implementering af retningslinjer for planlægning og drift 2 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Side 2 af 17 side(r)

3 APO Ventetid (1) 01 Servicemål for ventetid 1 02 Implementering af servicemål for ventetid 2 03 Evaluering af aktuel ventetid 3 04 Kunderne kan oplyses om ventetid 3 05 Samlet statistik for ventetid 3 06 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 07 Kvalitetsforbedring af servicemål for ventetid 4 APO Apotekets lokaler og øvrige faciliteter (1) 01 Tjekliste til vurdering af apotekets lokaler og øvrige faciliteter 1 02 Planer for apotekets vedligeholdelse og ombygning 1 03 Implementering af planer for vedligeholdelse og ombygning 2 04 Vurdering af lokaler og øvrige faciliteter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring af lokaler og faciliteter 4 APO Kvalitetsstyring (1) 01 Retningslinjer for kvalitetsstyring 1 Side 3 af 17 side(r)

4 APO Kvalitetsstyring (1) 02 Implementering af retningslinjer for kvalitetsstyring 03 Evaluering af apotekets arbejde med kvalitetsstyring Evaluering af den samlede kvalitet på apoteket 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO Kvalitetsorganisation (1) 01 Kvalitetsorganisationen 1 02 Kvalitatsorganisationens arbejde 1 03 Implementering af kvalitetsorganisationen og arbejdet med kvalitetsstyring 2 04 Evaluering af kvalitetsorganisationens arbejde 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO Risikostyring (1) 01 Retningslinjer for risikostyring 1 02 Implementering af retningslinjer for risikostyring 2 03 Identificering og formidling af mulige risici 2 04 Dokumenteret identifikation og vurdering af risici forbundet med væsentlige forandringer 3 05 Evaluering af arbejdsgange for risikostyring 3 06 Kvalitetsforbedring 4 Side 4 af 17 side(r)

5 APO Implementering af væsentlige forandringer (1) 01 Retningslinjer for implementering af væsentlige forandringer 02 Implementering af retningslinjer for væsentlige forandringer 03 Evaluering af arbejdsgangen for implementering af væsentlige forandringer Kvalitetsforbedring 4 APO Behandling af produkt- og servicereklamationer (1) 01 Instruktioner for produkt- og servicereklamationer 1 02 Implementering af instruktioner for produkt og servicereklamationer 2 03 Behandling af produkt- og servicereklamationer 3 04 Behandling af alvorlig eller hyppige produkt- og servicereklamationer 3 05 Evaluering af arbejdsgange 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar Erstatter standard 1.2.5) (1) 01 Retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 02 Implementering af retningslinjer for registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser 1 2 Side 5 af 17 side(r)

6 APO Registrering, rapportering, analyse og opfølgning på utilsigtede hændelser (Gyldig fra den 1. februar Erstatter standard 1.2.5) (1) 03 Kvalitetsovervågning 3 04 Analyse af alvorlige eller hyppigt forekommende utilsigtede hændelser 3 05 Evaluering af registrerede utilsigtede hændelser 3 06 Evaluering af opfølgning i forhold til kunder, pårørende og personale m. fl Kvalitetsforbedring 4 APO Dokumentstyring (1) Ikke opfyldt Manglen på trin 1 og 2 vurderes af betydning for opfyldelse af standardens overordnede formål, og der sås ikke aktivitet igang, der vil føre til opfyldelse. 01 Retningslinjer for dokumentstyring 1 Delvist opfyldt Retningslinjen for dokumentstyring manglede beskrivelse af -organisation og fremgangsmåde ved udarbejdelse -godkendelse af dokumenter -og fjernelse af ugyldige dokumenter for at hindre utilsigtet brug 02 Implementering af retningslinjer for dokumentstyring 03 Ansvarlig for dokumentstyring 2 2 Delvist opfyldt jf. mangler på trin 1. Opfyldelse af indikator 1 og 2 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 04 Gennemgang af dokumentoversigt 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 01 Retningslinjer for datasikkerhed og -fortrolighed 1 02 Instruktioner for datasikkerhed og -fortrolighed 1 Side 6 af 17 side(r)

7 APO Datasikkerhed og -fortrolighed (1) 03 Implementering af retningslinjer og instrukser 2 04 Implementering af retningslinjer og instruktioner for elektronisk databehandling 05 Implementering af retningslinjer og instrukser for personhenførbare dokumenter 06 Systematisk registrering og evaluering af backup af datasystemer 07 Kvalitetsforbedring af datasikkerhed og - fortrolighed Ikke opfyldt Der var ikke prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. Backup foretages af ekstern leverandør. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens overordnede formål APO Ansættelse og introduktion af nyt personale (1) 01 Retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale 02 Implementering af retningslinjer for ansættelse og introduktion af nyt personale Dokumentation for gennemført introduktion 3 04 Evaluering af introduktionsprogram 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 01 Retningslinjer for kompetenceudvikling og - evaluering 02 Implementering af retningslinjer for kompetenceudvikling og evaluering 1 2 Side 7 af 17 side(r)

8 APO Kompetenceudvikling og -evaluering (1) 03 Dokumentation for afholdte medarbejderudviklingssamtaler 3 04 Individuelle uddannelses- og udviklingsplaner 3 05 Evaluering af samlede kompetencer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO Uddannelsesapotekets opgaver og ansvar (1) 01 Retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 02 Implementering af retningslinjer for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar 03 Uddannelsessamtaler 3 04 Kvalitetsforbedring 4 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne for uddannelsesapotekets opgaver og ansvar mangler angivelse af hvilke studie-/ uddannelsesordninger man arbejder efter. Syddansk Universitet samarbejder med apotekerne og har nu udarbejdet en fagbeskrivelse man kan henvise til. Dette har surveyteamet tillid til bliver gjort indenfor en rimelig tidsfrist 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin 1. APO Brand, røveri eller overfald (1) Ikke opfyldt Planerne for brand ses ikke at sikre tilstedeværelse og/eller tilvejebringelse af tilstrækkelige materielle og personalemæssige ressourcer samt aktivering af den nødvendige beslutningskompetence. Der ses ingen aktivitet i gang og manglerne i forhold til brand er væsentlige for opfyldelse af standardens formål. Planerne er i orden i forhold til røveri og overfald. 01 Planer for brand, røveri eller overfald 1 Delvist opfyldt Planerne for brand beskriver ikke personalets ansvar og ses ikke udarbejdet på baggrund af en vurdering af risici og sikkerhed for kunder, idet kunderne ikke er nævnt i planerne. Opfyldelse af indikator 1, 2 og 3 vurderes ved indsendelse af dokumentation. Side 8 af 17 side(r)

9 APO Brand, røveri eller overfald (1) 02 Implementering af planer for brand, røveri eller overfald 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin Den enkelte medarbejders ansvar og opgaver 2 Ikke opfyldt Ingen af de adspurgte medarbejdere i både Assens, Haarby og Glamsbjerg kendte til ansvar og opgaver i forbindelse med brand. 6 personer blev spurgt. 04 Evaluering af aktuelle forløb 3 05 Kvalitetsforbedring 4 APO Håndtering af måleudstyr (1) Ikke opfyldt Der ses ikke en effektiv, sikker og korrekt håndtering og vedligeholdelse af måleudstyr samt en effektiv, sikker og korrekt funktion af måleudstyr. Manglerne vurderes at have væsentlig betydning for apotekets evne til at opfylde det overordnede formål med standarden. Der er ikke aktiviteter i gang for at opnå opfyldelse. Opfyldelse af indikator 1-4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 01 Instruktion for håndtering af måleudstyr 1 Delvist opfyldt Vedligeholdelse af temperaturloggere er ikke beskrevet. 02 Implementering af instruktionfor håndtering af måleudstyr 2 Delvist opfyldt Temperaturlogger i kælder var løbet tør for strøm. Der var ikke logget temperaturer for kælderen siden februar I kælderen blev opbevaret lægemidler. Kalibrering af kuliltemåler var ikke foretaget i henhold til instruktion. 03 Dokumentation for kalibrering 3 Delvist opfyldt Kuliltemåler, som benyttes i forbindelse med rygestopkurser er ikke kalibreret i overensstemmelse med leverandørens angivelse. (Skulle være udført oktober 2010). Der er foretaget kalibrering af referencetermometeret. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke foretaget vurdering af kalibreringen af referencetermometer. Der er ikke foretaget kalibrering af kuliltemåler og dermed foreligger der heller ikke en vurdering. Side 9 af 17 side(r)

10 APO Recepthåndtering (1) 01 Instruktioner for recepthåndtering 1 02 Implementering af instruktioner for recepthåndtering 03 Systematisk registrering og analyse af fejludleveringer Systematisk registrering af receptinterventioner 3 05 Kvalitetsforbedring 4 06 Opfølgning på receptinterventioner 4 APO Ekspedition af apoteksforbeholdte lægemidler ved systemnedbrud (1) 01 Instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 1 02 Implementering af instruktion for arbejdsgang ved systemnedbrud 03 Evaluering af arbejdsgang for ekspedition ved systemnedbrud Kvalitetsforbedring 4 APO Ekspedition af dosispakket medicin (1) 01 Instruktioner for arbejdsgang, kompetenceforhold og dokumentation 1 Delvist opfyldt Instruktionen mangler beskrivelse af ansvar for at fremskaffe nye recepter, når de udløber, samt hvem og hvordan der informeres herom. (Herunder information til patienten om udløb af recepter). Farmakonomen, som varetog opgaven var ikke i tvivl om hvordan opgaven skulle varetaget i praksis. Surveyteamet har tillid til at manglen bliver udbedret indenfor en rimelig tidsfrist Side 10 af 17 side(r)

11 APO Ekspedition af dosispakket medicin (1) 02 Implementering af instruktioner 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin Systematisk registrering og analyse af fejl i udarbejdelse og ajourføring af doseringskort 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO Forsendelse (1) 01 Instruktioner for forsendelse 1 Delvist opfyldt Instruktionen beskriver ikke: - I hvilke tilfælde akut forsendelse foretages - Formidling af oplysninger om forsendelsesservice til samarbejdspartnere - Dokumentation for aflevering/modtagelse af forsendelsen - Endvidere beskriver instruktionen kun sparsomt skriftlig information til kunden om forhold vedrørende forsendelsen - f.eks. intet om substitution, prisforskelle og restordre. Surveyteamet har tillid til at apoteket udbedrer manglen inden for en rimelig tidsfrist. 02 Implementering af instruktioner for forsendelse 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin Registrering og behandling af fejlleverancer 3 04 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 05 Evaluering af registrerede fejllevarancer 3 06 Kvalitetsforbedring 4 APO Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) Side 11 af 17 side(r)

12 APO Rådgivning om lægemidler og om egenomsorg til enkeltpersoner (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om lægemidler og om egenomsorg 03 Evaluering af apotekets rådgivning 3 04 Faglig vurdering af farmakonomer og farmaceuter 3 05 Kundetilfredshedsundersøgelse 3 06 Kvalitetsforbedring 4 1 Delvist opfyldt Retningslinjerne beskriver, at der ikke må sælges smertestillende lægemidler til unge under 18 år, men ikke hvornår et salg af håndkøbslægemidler herudover kan afslås. Elevers og studerendes kompetence til rådgivning er ikke beskrevet. Surveyteamet har tillid til at apoteket vil udbedre manglerne indenfor en rimelig tidsfrist. 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin 1. APO Sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse (1) 01 Retningslinjer for aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 02 Implementering af retningslinjer for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme 03 Evaluering af apotekets aktiviteter inden for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme Ikke opfyldt Der er ikke foretaget en evaluering af apotekets aktiviteter indenfor sundhedsfremme og sygdomsforebyggelse. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens overordnede formål 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag til udvikling af apoteket rådgivning om sundhedsfremme og sygdomsforbyggelse Side 12 af 17 side(r)

13 APO Varehåndtering (1) Delvist opfyldt Mangler i opfyldelsen er af væsentlig betydning for instítutionens evne til at opfylde det overordnede formål med standarden. Der er aktiviteter i gang som ikke er beskrevet - f.eks. egenkontrol og temperaturmåling. 01 Instrukser for varehåndtering 1 Delvist opfyldt Instruktionen beskriver ikke: - Registrering af lagertemperatur (er tænkt ind i standard dvs. henvisning mangler) - Egenkontrol af fødevarer - I hvilke tilfælde lægemidler, som har været udenfor apotekets varetægt, kan sættes tilbage til den salgbare lagerbeholdning. Opfyldelse af indikator 1-4 vurderes ved indsendelse af dokumentation. 02 Implementering af instruktioner for varehåndtering 2 Delvist opfyldt Mangler i trin 1 medfører mangler på trin Evaluering af arbejdsgange for varehåndtering 3 Delvist opfyldt Der ses ikke evaluering af tilbagekaldelser, principper for at sætte varer på plads samt egenkontrol af fødevarer. Der er evalueret på arbejdsgange for udløbskontrol. 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der ses ikke prioritering af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. APO Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 01 Retningslinjer for håndtering af apotekets lager 1 Delvist opfyldt I retningslinjen savnes henvisning til grossistens hjemmeside i forhold til hvordan varelagerets sammensætning giver mulighed for at tilbyde kunderne det billigste lægemiddel. Retningslinjen beskriver ikke opfølgning på restordre på apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler. Iflg. personalet tjekkes restordrene 2-3 gange om ugen; men dette er ikke beskrevet. 02 Implementering af retningslinjer for håndtering af lægemidler 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin 1. Side 13 af 17 side(r)

14 APO Lager af apoteksforbeholdte og receptordinerede lægemidler (1) 03 Systematisk registrering og evaluering af den eksterne leveringsgrad af lægemidler 04 Kvalitetsforbedring 4 3 Delvist opfyldt Den hidtil målte Leveringsgrad omfatter ikke apoteksforbeholdte lægemidler. Apoteket er opmærksomme på dette, har tilrettet retningslinjen og har planlagt en ny måling. APO Overvågning af euforiserende midler (1) 01 Instruktion for overvågning af euforiserende lægemidler 02 Implementering af instruktioner for overvågning af euroforiserende lægemidler Lagerbeholdning 3 04 Stikprøvekontrol af receptbilag 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der ses ikke prioritering af kvalitetsforbedrende tiltag. Manglen vurderes at være af mindre betydning for apotekets evne til at opfylde det overordnede formål med standarden. APO Kommunikation med kunder (1) 01 Retningslinjer for apotekets kommunikation 1 02 Implementering af retningslinjer for apotekets kommunikation 2 03 Evaluering af apotekets kommunikationsaktiviteter 3 04 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag til udvikling af apotekets kommunikation. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens overordnede formål Side 14 af 17 side(r)

15 APO Skriftlig og elektronisk informationsmateriale (1) 01 Retningslinjer for skriftlig og elektronisk informationsmateriale 02 Implementering af retningslinjer for informationsmateriale 03 Evaluering af apotekets brug af informationsmateriale i rådgvinsgsaktiviteter Gennemgang af informationsmateriale 3 Delvist opfyldt Gennemgang af skriftlig informationsmateriale var gennemgået i år. Det var ikke dokumenteret i Assens, men de to andre steder 05 Kvalitetsforbedring 4 Ikke opfyldt Der er ikke prioriteret iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer. Manglen vurderes ikke af betydning for opfyldelse af standardens overordnede formål APO Leverandørsamarbejde (1) 01 Samarbejdsaftaler med faste leverandører 1 Delvist opfyldt Samarbejdsaftale for Pharmakon (intranet) samt Skanderborg og Glostrup Apotek mangler. Manglerne vurderes at være af mindre betydning for apotekets evne til at opfylde det overordnede formål med standarden. 02 Implementering af samarbejdsaftaler med leverandører 03 Samlet evaluering af leverandørsamarbejde 3 04 Kvalitetsforbedring 4 2 Delvist opfyldt Jf. manglerne på trin 1. APO Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 1 Side 15 af 17 side(r)

16 APO Aftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg (1) 02 Implementering af samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af håndkøbsudsalg 2 03 Tilsyn med håndkøbsudsalg 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO Aftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted (1) 01 Samarbejdsaftale om ansvarsfordeling og drift af medicinudleveringssted 02 Implementering af samarbejdsaftale for mediciudleveringssteder Tilsyn med medicinudleveringssteder 3 04 Kvalitetsforbedring 4 APO Tjek på inhalation (1) 01 Retningslinjer for tjek på inhalationen 1 02 Implementering af retningslinjer for tjek på inhalation 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 04 Faglig vurdering 3 05 Evaluering af dokumentation for tjek på inhalationen 06 Evaluering af nødvendige faciliteter, interne ressourcer og kompetence Kvalitetsforbedring 4 Side 16 af 17 side(r)

17 APO Rådgivning om rygestop (1) 01 Retningslinjer for rådgivning om rygestop 1 02 Implementering af retningslinjer for rådgivning om rygestop 2 03 Dokumentation for kompetencer 2 Delvist opfyldt Dokumentation for kompetencer kunne ikke fremvises i for en af de tre vejledere. Løbende uddannelse i form af temadage mv. er ikke systematisk dokumenteret 04 Evaluering af rådgivning om rygestop 3 05 Kvalitetsforbedring 4 Side 17 af 17 side(r)