Inducas. - Et screenings- og profilingværktøj til sygemeldte

Transkript

1 Inducas - Et screenings- og profilingværktøj til sygemeldte 1

2

3 Inducas - Et screenings- og profilingværktøj til sygemeldte Cand. Scient. Idræt og Sundhed Rasmus Jensen og Cand. Scient. Idræt og Sundhed Sofie Gars Holm Come-back Godthåbsvej Dianalund (+45) kontakt@come-back.dk CVR:

4

5 Jeg bruger Inducas skemaet til at starte op på den rehabiliterende plan ved kategori 3 borgere. Det letter den første samtale, hvor der skal hentes meget information. Desuden som retningsviser for samtalen for første samtale med borgeren. - Sagsbehandler, Jobcenter Kerteminde Inducas besvarelsen kan holde borgeren lidt oppe på egne oplysninger ved samtalen. Desuden kan man fange og undersøge, hvis der er diskrepans mellem oplysninger på skemaet og det borger fortæller. - Sagsbehandler, Jobcenter Kerteminde Jeg bruger det som retningsviser for samtalen. Besvarelsen givet et indblik i hvad borgeren selv tænker og deres selvopfattelse. - Sagsbehandler, Jobcenter Kerteminde Gruppen der visitere ny-syge borgere bruger lægeattesten og Inducas skemaet til at foretage den første kategorisering af borgeren. - Sagsbehandler, Jobcenter Kerteminde

6

7 Indholdsfortegnelse Forord 1.1. Bidragsydere 2.0 Baggrund 2.1. Håndtering af langtidssygemeldte 2.2. Formål og problemformulering 3.0 Hvad er Inducas? 3.1. Inducas som det unikke produkt 3.2. Visionen med Inducas 3.3. Faglig forankring Grundpille 1 og 2 Arbejds- og funktionsevne Grundpille 3 Selvvurderet heldbred Grundpille 4 Motivation Datareduktion 6.5. Beskrivelse af borgerne i undersøgelsen ved screening Demografiske forhold Socioøkonomiske forhold Øvrige forhold 7.0 Implementering af Inducas 7.1. Forbehold for brug 8.0 Opsummering og afrunding 9.0 Referenceliste Status og fremtidsperspektiver for Inducas Statistiske overvejelser 5.1. Generelle overvejelser 5.2. Frekvensanalyser 5.3. Datareduktion 5.4. Prædiktiv værdi 5.5. Udvælgelse af nøgleprædiktorer 5.6. Ændringer over tid for fortsat sygemeldte og raskmeldte Resultater fra screeningen 6.1. Inducas prædiktive egenskaber 6.2. Identificerede nøgleprædiktorer Køn og socioøkonomisk baggrund Diagnose Arbejdsforhold Funktionsevne Fremtidsforventninger og -behov 6.3. Forskel på raskmeldte og sygemeldte borgere Funktionsevne, smerter og trivsel Fremtidsforventninger Anbefalinger til indsatser

8 1.0 Forord Sygefravær er en stor udgiftspost og naturligvis et alvorligt problem for de sygemeldte. Derfor må ethvert værktøj, der kan bidrage til en bedre sagsbehandling og måske en reduktion i fraværsperioderne hilses velkommen. Inducas fremstår som et spændende og veldokumenteret screeningsværktøj, der understøtter visitationsprocessen ved at identificere behov for en tidlig indsats samt målrette indsatsen, således at sygdomsperioden kan blive kortere. Det er mig bekendt første gang, at der er udviklet et sådan evidensbåret værktøj. Anvendt rigtigt af sagsbehandlerne, har Inducas et betydeligt potentiale for at sikre en bedre og mere præcis individuel helhedsorienteret indsats. Inducas fremstår som et spændende og veldokumenteret screeningsværktøj - Kjeld Møller Pedersen Professor, sundhedsøkonomi, SDU Hertil kommer, at Inducas er et webbaseret system, der kun kræver et link for at sagsbehandleren kan aktivere udsendelse af spørgeskema til borgeren. Der er således ingen krav til det eksisterende IT system. Derudover er der tale om så enkelt et system, at selv ikke-it kyndige på under 30 min kan lære at bruge det både at aktivere udsendelse, samt at åbne de modtagne svar. Det lyder næsten for godt, men afprøv det selv! Kjeld Møller Pedersen Professor, sundhedsøkonomi, SDU 8

9 Jobcenter Furesø har været med i udviklingsarbejdet omkring Inducas, og har bidraget med viden igennem hele forløbet, både hvad angår indhold, afrapportering og funktionalitet. Inducas giver de sygemeldte mulighed for en tidlig selvrefleksion på deres uarbejdsdygtighed og generelle sundhedstilstand. Ligeledes forbereder refleksionen den sygemeldte til dialogen med Jobcentrets medarbejdere, og derved sikres en højere kvalitet i forløbet fra start. I den tidlige dialog vil jobcentret og den sygemeldte hurtigt kunne spore sig ind på hvilke handlemuligheder, der understøtter en hurtig tilbagevenden til arbejdsmarkedet og hermed arbejdsfastholdelse. Inducas giver efterfølgende kommunen mulighed for at opsamle erfaringer i den tidlige, såvel som længerevarende indsats, aflæse progression direkte hos borgerne og dermed basere udviklingen i indsatserne for de sygemeldte på meget konkrete data. Centerchef Flemming Sommer Furesø kommune 1.1. Bidragsydere En lang række personer har bidraget til udviklingen af Inducas. Det er vigtigt for os, at sende en tak til dem alle. Det har fra begyndelsen været vigtigt for os at inddrage så mange af de primære interessenter som muligt allerede tidligt i processen. Vi vil derfor benytte muligheden for at sige tak til en lang række institutioner og enkeltpersoner, som har bidraget direkte til udviklingen af produktet: Tak til SDU, KL, DI, LO, f&p, NFA, SFI, DA, DS, STAR og BM for deres input. En ekstra stor tak skal sendes til Jobcenterchef Flemming Sommer, Jobcenter Furesø, og Ledende overlæge ved Arbejdsmedicinsk Klinik, Køge Sygehus, Peder Georg Skov. Ligeledes en stor tak til Lektor Jan Toftegaard Støckel, Idræt og Sundhed, Institut for Idræt og Bio-mekanik, Syddansk Universitet og Professor Jørgen Trankjær Lauridsen, Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi, Syddansk Universitet. Uden deres bidrag ville produktet ikke have nået samme høje kvalitet. I samme stund skal Cand. Scient. Idræt og Sundhed, Trine Haldborg Andersen fremhæves for at have gjort et stort arbejde med at støbe det faglige fundament, som Inducas er forankret i. Det samme gælder for Cand.Scient.Med. Marie-Claire Grubbe. Også tak til Kjeld Møller Pedersen for at have forfattet forordet til rapporten og for i øvrigt at have givet løbende bidrag til processen. Sidst, men ikke mindst, en stor tak til Direktør Mia Erlund, Favola, Direktør Susan Jankvist, Jankvist&Co, og Direktør Per Mikael Jensen, tidligere CEO for Metro International, for mangeårig sparring. Derudover skal der naturligvis lyde en stor tak til alle de deltagende jobcentre for at bidrage til afprøvning af Inducas og dataindsamlingen som ligger til grund for denne rapport. Særligt sagsbehandlerne i Jobcenter Furesø samt sygedagpengeleder René Kjærsgård skal fremhæves som en vigtig faktor i forhold til at realisere Inducas. Endeligt skal der lyde en stor tak til alle Come-backs nuværende og tidligere medarbejdere, som har bidraget til udviklingen af Inducas. 9

10 2.0 Baggrund Hvert år sygemeldes hver medarbejder på det offentlige og private arbejdsmarked i gennemsnit 2-3 gange (beregning baseret på Statistikbanken.dk (2012a)) og den gennemsnitlige sygemelding tager 4-6 kalenderdage (Statistikbanken.dk, 2012a), svarende til 6-12 dagsværk/ år/ansat (Danmarks Statistik, 2013). Sociale ydelser forbundet med sygdom udgør 20 % af den samlede årlige udgift til sociale ydelser (Statistikbanken.dk, 2012b). Hertil skal lægges de erstatninger, som udbetales via Forsikrings- og Pensionsselskaber (Danmarks Statistik, 2014) danskere modtog på et eller andet tidspunkt sygedagpenge i løbet af 2013 (www. jobindsats.dk, 2013). Dette kostede det offentlige system 13 mia. kr. i sygedagpenge ( 2013), hvilket alene udgør over to tredjedele af de samlede kontante ydelser til sygdom og over 10 % af de samlede sociale ydelser til sygdom (inkl. naturalier, Statistikbanken.dk (2012b)). Efter indførelsen af sygedagpengereformen i 2009 bliver en større del af dette betalt fra de kommunale budgetter, hvilket øger belastningen på kommunernes økonomi (Beskæftigelsesministeriet, 2009). I de sager, hvor sygedagpenge udbetales (dvs. ved over 30 dages sygemelding), modtager den sygemeldte i gennemsnit sygedagpenge i 10,4 uger ( 2013). Hvis den gennemsnitlige varighed af sygedagpengeperioden reduceres med 1 uge vil dette føre til en samlet besparelse i udbetalte sygedagpenge på 1,25 mia. kr. på landsplan, såfremt antallet af sager med udbetalte sygedagpenge er konstant (egen beregning baseret på dk (2013)). Hertil kommer udgifter til medicin og behandlingstilbud. For den enkelte kommune kan dette have store økonomiske konsekvenser. En af de kommuner, som har bidraget til dataindsamlingen i denne rapport, har lavet en beregning på deres forventede besparelse i forbindelse med implementeringen af Inducas. Kommunen har ca sygemeldte borgere (kategori 1, 2 og 3) om året og forventer en besparelse på 5 mio. kr. om året, hvis den gennemsnitlige sygedagpengeperiode for kategori 2 og 3 forkortes med blot 1 uge som følge af brugen af Inducas. Tal fra andet kvartal af 2014 viser at antallet af personer, der er fuldt forsørget af sygedagpenge, er højst i den del af befolkningen, som er over 45 år (Statistikbanken.dk, 2014c). Selv hvis man tager højde for at en stor del af befolkningen er over 45 år gamle, ses stadig en tendens mod, at andelen af personer på sygedagpenge stiger jo ældre befolkningsgrupper, der følges (egen beregning baseret på Statistikbanken.dk (2014b) og Statistikbanken.dk (2014c)). Dette underbygges af en tilsvarende tendens af at den gennemsnitlige varighed, af sygedagpengeperioden, stiger med øget alder (eget beregning baseret på Statistikbanken.dk (2013b)). Derudover ses en større andel af kvinder på sygedagpenge, når der tages højde for antallet af beskæftigede (7 % for kvinder, 5 % for mænd, Statistikbanken.dk (2013a)). Den relative fordeling mellem regionerne vidner om små forskelle (1,0-1,2 % af det samlede befolkningstal, Statistikbanken.dk (2014a)), hvilket understreger, at fænomenet er landsdækkende Håndtering af langtidssygemeldte I Danmark indledes den kommunale indsats senest 8 uger efter første sygedag, dvs. efter op mod næsten 4 uger med udbetalt sygedagpenge (de første 30 dage betales af arbejdsgiver, med mindre denne har tegnet en sygeforsikring). Arbejdsgiveren kan dog, ved indberetning af sygefraværet, anmode om fast track, hvorefter kommunen skal indkalde borgeren til en samtale inden for 2 uger. Borgeren er berettiget til at sige nej til at blive indkaldt. Herefter tilrettelægges opfølgningen ud fra den kategori borgeren er visiteret til; i kategori 1 planlægges opfølgningen af kommunen, og i kategori 2 og 3 følges der op hver 4. uge. Det er dog op til den enkelte kommune at definere indsatsområdet i samarbejde med borgeren. I praksis betyder dette, at sagsbehandlerne har til opgave at varetage både kommunens og borgerens interesser, hvilket giver dem en helt central rolle. Grundet den centrale rolle, som sagsbehandlerne har, er det afgørende, at de kan træffe beslutninger og vejlede borgeren på et så oplyst grundlag som muligt, da forkerte beslutninger og uhensigtsmæssige indsatser medfører økonomiske og personlige udgifter (eksempelvis nedsat livskvalitet) for henholdsvis kommune og borger. Vores samarbejde med sagsbehandlerne har vist, at trods høj faglighed, har de ikke nok tid til at stille borgerne et tilstrækkeligt antal spørgsmål for dermed at få den nødvendige indsigt i borgerens situation. Herudover er der ofte ikke mulighed for at vende sagerne med eksempelvis lægekonsulent eller andet sundhedsfagligt personale, hvorved effekten af et tværfagligt samarbejde mistes. Med de nye rehabiliteringsteams i alle kommuner, og visitation af kategori 3 inden for de første 4 uger til rehabiliteringsteamet, er der lagt an til et langt større tidspres, men samtidig større krav til tværfaglighed til gavn for borgeren og 10

11 dennes helbredelsesproces og dermed tilbagevenden til arbejdsmarkedet. Vigtigheden af at kunne træffe beslutninger på et oplyst grundlag understreges af den eksisterende forskning på området. Generelt er effekten af interventioner, som bland andet indebærer fysisk træning og teknikker til adfærdsændring, lille og meget omkostningsfuld, set ud fra et cost-benefit perspektiv (Palmer et al., 2012). Resultaterne afhænger dog af årsagen til sygefraværet, hvor særligt fysiske årsager har effekt af behandling. De bedste studier på området viser dog, at effekten er relativt lille sammenholdt med indsatsen (Palmer et al., 2012). Hvis årsagen skyldes psykisk eller mental sygdom er resultaterne mindre lovende, hvilket betyder at disse lidelser kræver en mere helhedsorienteret indsats (Arends et al., 2012; Nieuwenhuijsen et al., 2008; Palmer et al., 2012). En del af forklaringen på dette skyldes formentlig, at der ses forskel på mekanismerne bag forskellige psykiske lidelser, da de griber ind i flere handlingsfunktioner. For eksempel har kognitiv adfærdsterapi vist gode resultater i rehabiliteringen af stressramte (Richardson & Rothstein, 2008), men ikke på depression (Arends et al., 2012) og psykiske lidelser generelt (Nieuwenhuijsen et al., 2008). Det er derfor afgørende at identificere behovet for intervention hos den enkelte borger, og herefter henvise til den rette indsats. Det er i denne situation, at sagsbehandlerne i jobcentrene spiller en central rolle, og enhver understøttelse de kan få til at træffe en oplyst beslutning, bør være af afgørende betydning. Træffes en uhensigtsmæssig beslutning, kan det føre til lange, økonomiske og personligt belastende forløb (Palmer et al., 2012). Det er derfor vigtigt, at sagsbehandlerne har de rigtige værktøjer til rådighed, således at de kan træffe de komplicerede beslutninger, som kræves for at kunne afklare og støtte borgerne bedst muligt på deres vej tilbage til arbejdsmarkedet Formål og problemformulering Formålet med denne rapport er at undersøge følgende problemformulering: For at belyse dette vil følgende spørgsmål blive besvaret gennem i tre selvstændige dele af rapporten: Del 1) Evaluering af den statistiske model: Evaluering af den statistiske model: Hvad er den prædiktive værdi af Inducas? Del 2) Særligt udsatte grupper: Hvilke faktorer er særligt vigtige for sandsynligheden for fortsat at være sygemeldt? Del 3) Deskriptive data: Hvordan fordeler respondenternes sig demografisk og socioøkonomisk? Rapporten er således bygget op, at hvert af de ovenstående spørgsmål er besvaret enkeltvist under selvstændige overskrifter. Inden da vil de statistiske valg og overvejelser kort blive ridset op. Dette afsnit (afsnit 5.0 Statistiske overvejelser) kan med fordel springes over af læsere uden interesse for den bagvedliggende statistik. Del 1 af rapporten indeholder et estimat af spørgeskemaets prædiktive værdi. Til belysning af dette beskrives blandt andet spørgeskemaets specificitet og sensitivitet ved en grænseværdi på 50 % sandsynlighed for fortsat sygemelding. Del 2 af rapporten er en identificering af nøglefaktorer, som bruges til at beskrive, hvilke grupper af individer, der har særlig stor sandsynlighed for fortsat at være sy-gemeldt 11 uger efter screeningen. Del 3 af rapporten består af en beskrivelse af stikprøven, som analyserne bygger på. Dette er beskrevet ved brug af deskriptive resultater i form af frekvensanalyser for besvarelserne på udvalgte spørgsmål. Hvad er den prædiktive validitet af screeningsværktøjet Inducas i forhold til at estimere sandsynligheden for fortsat sygemelding 11 uger efter screeningstidspunktet? 11

12 3.0 Hvad er Inducas? Inducas er et screeningsværktøj, der understøtter visitationsprocessen ved at identificere behov for en tidlig indsats samt målrette indsatsen, således at sygdomsperioden bliver kortere. Screeningsværktøjet er udviklet af den beskæftigelses- og sundhedsfaglige virksomhed Come-back i samarbejde med Syddansk Universitet. Det er testet og brugt af sagsbehandlere i virkelige forløb med borgere, og resultaterne fra disse forløb danner baggrund for denne rapport. Gennem Inducas svarer borgeren på ca. 75 spørgsmål, og svarene bearbejdes med brug af statistisk viden fra forskere, arbejdsmedicinere, socialrådgivere, fysioterapeuter, psykologer og læger. Resultatet er en pålidelig og dækkende afklaring af den sygemeldtes tilstand, så borgeren kan få de mest relevante anbefalinger og tilbud. Inducas understøtter således sagsbehandlerens faglige kompetencer og kvalificerer de vurderinger og beslutninger, der træffes i Jobcenteret, så sygemeldte borgere hurtigere kan komme tilbage på arbejdsmarkedet. Desuden kan Inducas fungere som dialog-redskab mellem Jobcenter og borger, mellem Jobcenter og Virksomhed eller Pensionsselskab eller mellem sagsbehandler og Rehabiliteringsteam Inducas som det unikke produkt Inducas kombinerer, som screeningsværktøj, viden om fysiske, psykiske og sociale problemstillinger, selvvurderet helbred og motivation i samme system. Inducas invol-verer ikke blot borgeren, men vil i fremtiden også give mulighed for at måle på effekten af borgerens egen, Jobcenterets og andre aktørers indsatser. Samtidig er Inducas i stand til at samle og opsummere mere information end øvrige screeningsværktøjer alt sammen for at forbedre sagsbehandlernes beslutningsgrundlag. Inducas foretager en screening ud fra en bred forståelse af funktionsevnen, og det er derfor ikke den enkelte diagnose, der er afgørende for det tilbud en sygemeldt borger bør modtage. Det er derimod summen af det en borger aktuelt kan, borgers egen vurdering af sygesituationen og den sociale ramme borger til hverdag er en del af. Nedbrydning af silotænkning er den nyeste tilgang til løsning af rehabiliteringsopgaver i Danmark indenfor sundhed og beskæftigelse. Vores anvendelse af begreberne arbejdsevne og funktionsevne, er et godt eksempel på dette. Normalt er arbejdsevne-begrebet blevet brugt inden for beskæftigelsesområdet, hvorimod funktionsevnebegrebet ofte er forbundet med en medicinsk forklaret diagnose. Ved at kombinere disse to begreber i et samlet værktøj, bygger Inducas bro mellem disse to verdener, som begge har til hensigt at hjælpe borgeren tilbage i arbejde. Som en del af beskæftigelsespolitikken 2013 skal kommunerne fremover anvende funktionsevnen som dækkende for både arbejdsevnen og den tidligere traditionelle opfattelse af funktionsevnen (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2011). Funktionsevnen vil derfor fremover komme til at dække både biologiske, psykologiske og sociale indvirkninger hos den enkelte borger, og stiller således krav til, at både sagsbehandlere, pædagoger, lærere, psykologer, læger og terapeuter er i stand til at definere disse faktorer og dermed bevæger sig ud over egne faggrænser for at forstå og arbejde tværfagligt. Ved at have funktionsevnebegrebet og tværfagligheden indarbejdet som et centralt element, passer Inducas allerede ind i denne tankegang, og værktøjet kan derfor implementeres direkte i det daglige arbejde. Implementeringen af Inducas vil således være både hurtig og nem til fordel for både fagpersonale og borger Visionen med Inducas Med Inducas ønsker vi at give sagsbehandlerne et værdifuldt værktøj til at vurdere borgerens situation med det formål at sikre en bedre og mere præcis individuel helhedsorienteret indsats for borgeren. Dette forventes at kunne føre til en generel nedgang i sygefraværet i landets kommuner og samtidig styrke samarbejdet mellem borger, Jobcentre og Forsikrings- og Pensionsselskaber. Inducas sikrer en bedre og mere præcis individuel helhedsorienteret indsats. Det er vores vision, at skabe et screeningsværktøj, der kan facilitere en indsats, som er specifikt målrettet den enkelte borger under hensyntagen, men ikke begrænset til, dennes diagnose. Det er således målet at skabe et værktøj, som kan skelne mellem borgere med forskellige behov på trods af enslydende diagnoser. På baggrund af dette bliver det muligt at igangsætte en målrettet tidligere og hurtigere sagsbehandling og fastholdelse som resultat, fordi så mange oplysninger som muligt ligger til rådighed så tidligt som muligt i forløbet. Dermed bliver sagsbehandleren i højere grad i stand til, i samarbejde med borgeren, at træffe en oplyst beslutning om indsats. Dette har væsentlig betydning for både borger, sagsbehandlere og rehabiliteringssystem. 12

13 Inducas giver en målrettet tidligere og hurtigere sagsbehandling og fastholdelse som resultat Faglig forankring Screeningsværktøjet er udviklet af en række fagpersoner i et tværfagligt samarbejde, hvor fagligheden er af højeste prioritet. Denne gruppe inkluderer blandt andet forskere, arbejdsmedicinere, socialrådgivere, fysioterapeuter, læger og psykologer. Derudover er udviklingen af værktøjet sket i tæt samarbejde med Jobcentre, Pensionsselskaber samt forskere fra Syddansk Universitet. Samarbejdet er en unik model, hvor 13 jobcentre har bidraget med input til processen. Det brede samarbejde er udtryk for, at vi, hos Come-back, allerede fra starten har søgt at kombinere forskningsbaseret viden med jobcentrenes og sagsbehandlernes erfaringer fra det daglige arbejde. Vi har på den måde skabt et værktøj, som bygger på bredt accepterede videnskabelige modeller samtidig med, at det er muligt at implementere Inducas direkte i det daglige arbejde i Jobcentrene. Det brede samarbejde kommer blandt andet til udtryk ved vores brug af det brede inkluderende og positive sundhedsbegreb, hvor livstil og levevilkår også har betydning for sundheden og hvor sundheden er mere end blot fravær af sygdom (Glasdam, 2009). Vi tager således udgangspunkt i borgerens situation som helhed. Af samme årsag bygger værktøjet ikke blot på en forsimplet anskuelse af borgerens situation, men er i stedet opbygget af fire grundpiller, som hver især har bidraget til udviklingen af spørgsmålene i screeningsværktøjet. De fire grundpiller er 1) Arbejdsevne, 2) Funktionsevne, 3) Selvvurderet helbred og 4) Motivation (se figur 1) Grundpille 1 og 2 Arbejds- og funktionsevne Arbejdsevnemetoden har været anvendt til at målrette screeningsværktøjet til anvendelse indenfor beskæftigelsesområdet. Arbejdsevnebegrebet er et dynamisk begreb, som relaterer sig til det enhver tid eksisterende arbejdsmarked og de krav, som stilles for at kunne udføre arbejdsopgaver. Isoleret set er denne grundpille altså af særlig interesse i forhold til at sikre borgeren fortsat beskæftigelse, men en række sygemeldinger er ikke isoleret til det specifikke erhverv, som borgeren tidligere har udført. Derfor kræves også et bredere perspektiv, hvilket i Inducas er belyst ved begrebet funktionsevne. Arbejdsevne og funktionsevne er nært beslægtede og udgør en væsentlig dimension af helbredsbegrebet. Hvor arbejdsevnen alene relaterer sig til beskæftigelse, er funktionsevnen et udtryk for, hvor godt en person er i stand til at udføre de handlinger, der hører med til at leve et normalt og varieret liv. Der kan være store variationer i funktionsevne mellem patienter med samme sygdom eller handicap. For eksempel kan man finde mennesker, der har mistet et ben, som fortsat opretholder et højt fysisk aktivitetsniveau, mens andre vil føle sig så begrænsede, at de stort set ikke kommer uden for deres hjem. Set i lyset heraf er det oplagt, at funktionsevne og håndtering af nedsat funktionsevne har væsentlig betydning for menneskers livskvalitet. Oplevelsen af selveffektivitet (Bandura, 1997) spiller en afgørende rolle i håndteringen af nedsat funktionsevne. Selveffektivitet er et udtryk for en persons tro på egne ressourcer og kompetencer, og fordi dette også er af betydning for arbejdsevnen har funktionsevnen indflydelse på arbejdsevnen, hvorfor det som nævnt ikke er tilstrækkeligt at belyse arbejdsevnen alene. Screeningsværktøjet er derfor i højere grad udviklet, så en korrekt indsats kan ydes for at forbedre borgerens funktionsevne, fordi dette i højere grad vil bidrage til at øge borgerens arbejdsevne end et ensidigt fokus på arbejdsevne alene. arbejdsevne selvvurderet helbred funktionsevne motivation Figur 1: De fire grundpiller, som Inducas er baseret på: Arbejdsevne, funktionsevne, selvvurderet helbred og motivation. Til beskrivelse af funktionsevnen har vi i Inducas brugt WHO s ICF-model, som er en bredt anerkendt metode. ICF er en bio-psyko-social tilgang til fastsættelse af funktionsevne og er i 2011 indskrevet i den danske servicelov (Vejledning om kommunal rehabilitering, 2011). Det er ikke en klassificering af sygdomme (som ICD-10, der er en decideret sygdomsklassifikation fra WHO), men derimod en ny måde at anskue funktionsevnen i et bredt og dynamisk perspektiv. I ICF-modellen er fokus således flyttet fra sygdom og helbredelse, til også at omfatte det, der har betydning for deltagelse i et almindeligt hverdagsliv i fællesskab med andre og i samfundet. Dette fokus er årsagen til, at vi har valgt at bruge ICF-modellen, da den 13

14 passer perfekt ind i det brede sundhedsbegreb og begrebsliggørelsen af en helhedsorienteret indsats for borgeren. ICF har derfor dannet grundlag for udvælgelsen af de mest relevante spørgsmål til afdækning af områder i hverdagslivet, der bedst beskriver en persons aktuelle funktionsniveau og dermed funktionsevne Grundpille 3 Selvvurderet heldbred Borgerens selvvurderede helbred er inkluderet i de 4 grundpiller, fordi begrebet har været underlagt en række studier, som har vist, at både lægelige diagnoser, symptomer, funktionsevne og almindeligt velbefindende afspejles i borgerens selvvurderede helbred (Thorsen et al., 2013). På baggrund af forskning i placeboeffekter (Crum & Langer, 2007) og embodied meaning response (Frenkel, 2008), er det vist, at et menneskes selvvurderede helbred har stor sammenhæng med deres samlede funktionsevne, og at selvoplevet trivsel hænger sammen med dødelighed. Samtidigt indgår en række sociale og kulturelle forestillinger i vurderingen, herunder hvad der må anses for normalt for en person med en given alder og social placering (Lund et al., 2011). Set i lyset af dette kan en ældre person med fysiske handicap som f.eks. sukkersyge og gangbesvær, vurdere eget helbred som ganske fint. Resultater i forskningen peger desuden på, at mennesker bærer pa en viden om eget helbred, som ikke er beskrevet i de medicinske diagnoser og ikke kan forklares med alder, køn, status eller andre socioøkonomiske faktorer (Lund et al., 2011). Selvvurderet helbred er således vigtigt at inkludere i et screeningsværktøj fordi: Stages of Change består af fem mulige trin (stages): 1. Før-overvejelse: Ethvert tiltag kommer bag på borgeren, der således ikke selv har kunnet forestille sig den tilbudte mulighed. 2. Overvejer ændring: Der er sået et frø. Ideen er nu kendt, men borgeren er endnu ikke motiveret til aktuelt handling. 3. Forbereder ændring: Borgeren begynder selv at gå ind i de praktiske forberedelser til igangsættelse af et nyt handlingsmønster. 4. Påbegynder ændring: Borgeren er i gang med udførelse af nyt handlingsmønster. 5. Vedligeholder ændring: Borgeren har i mere end et år holdt fast i sit nye handlingsmønster og befinder sig således på et vedligeholdelsestrin. a. Under alle de ovenstående trin kan borgeren opleve tilbagefald og må starte helt eller delvist forfra. Der findes flere forskellige metoder til fastsættelse af funktionsevnen. Dette komplicerer muligheden for at tilbyde en borger en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret rehabiliteringsindsats. Meget tyder på, at det enkelte menneskes egen vurdering af eget helbred og funktionsevne har stor betydning for, hvordan personen samlet set fungerer. Det bør derfor indgå i overvejelserne, når der opstår situationer med uoverensstemmelse mellem lægelige diagnoser og resultater af forskellige metoder til analyse og fastsættelse af funktionsevne Grundpille 4 Motivation Den fjerde og sidste grundpille i screeningsværktøjet er graden af borgerens motivation. Årsagen til dette er, at motivationsgraden har stor indflydelse på, hvilke tilbud i et Jobcenter, der er realistiske at satte i værk. Med udgangspunkt i Stages of Change (en femtrins-model for adfærdsændringer, se figur 2, Biddle og Mutrie (2008)) har vi valgt at undersøge enkelte områder af en borgers funktionsevne nærmere, for i opstartsfasen at finde frem til det bedst mulige tiltag for borgeren. 14

15 Figur 2: Stages of Change: Figuren beskriver de faser, som borgeren gennemgår før et handlingsmønster er ændret. Den midterste ring definerer sagsbehandlerens primære funktion, afhængigt af fasen (frit efter Biddle og Mutrie (2008)). Ændret adfærd Opmuntring Støtte HOLDNINGSÆNDRINGER Råd Information Forbereder ændringer Overvejer ændringer Påbegynder ændringer Vedligeholder ændringer Tilbagefald ADFÆRDSÆNDRINGER Fortsat støtte Undervisning Før-overvejelse om ændring 15

16 4.0 Status og fremtidsperspektiver for Inducas De fire grundpiller bag udviklingen af screeningsværktøjet er alle videnskabeligt anerkendte. Udover denne anerkendelse har vi fulgt op med et videnskabeligt arbejde, hvor vi ud fra vores empiriske materiale har forbedret og præciseret værktøjet i en proces, som stadig pågår. Det følgende afsnit beskriver kort, det grundige arbejde der er gået forud for denne rapport, hvorefter det fremtidige udviklingsarbejde bliver præsenteret. Det er således vigtigt at påpege, at selvom Inducas allerede på nuværende tidspunkt er blevet brugt til at levere brugbar viden, så fortsætter arbejdet med at forbedre kvaliteten af produktet i fortsat tæt samarbejde med vores partnere. Planen for det videre arbejde med Inducas følger anbefalingerne til prognostisk forskning (Altman et al., 2009; Moons et al., 2009a; Moons et al., 2009b; Royston et al., 2009), således at udviklingsfasen efterfølges af en valideringsfase og slutteligt en impact-vurdering (se figur 4). I valideringsfasen vil spørgeskemaets komponenter, dvs. de enkelte spørgsmål, først og fremmest bliver vurderet kvalitativt, således at vi sikrer en overensstemmelse mellem respondenternes fortolkning og forståelse af spørgsmålene og den oprindelige mening med disse. Herefter følger en grundig kvantitativ vurdering af spørgeskemaets reliabilitet og validitet. Reliabiliteten vil blive testet gennem et test-retest-studie, hvorefter spørgeskemaets validitet (prædiktive værdi) vil blive testet både tidsforskudt i en stikprøve fra en population lignende den oprindelige population brugt til at udvikle Inducas (dvs. de oprindelige jobcentre) og i en ny population, som ikke relaterer November 2012 Opstart på udvikling af Inducas forår 2013 Udarbejdelse af spørgeskema og samtale med diverse personer indenfor områder December 2013 Oversættelse af den medicinske database fra svensk til dansk December 2013 Spørgeskema testes af Jobcenter og Pensionsselskab Justering af spørgeskema på baggrund af input fra en række fagpersoner 2013 Spørgeskema testes igen af Jobcenter Samarbejde med arbejdsmedicinske grupper Evidensbaseret justering af spørgeskema 2013 Indgår kontrakt med Jobcenter som anvender Inducas på deres sygemeldte Marts 2013 Indgår kontrakt med Pensionsselskab Maj 2013 Indgår kontrakt med Pensionsselskab Maj 2013 Indgår kontrakt med Forsikringsselskab Projekt IS 2014 (nuværende projekt) går i gang 1. april 2014, og i perioden fra april til oktober indsamles data fra 13 testkommuner Opfølgende test udvikles og tages i brug Marts 2014 Indledende statistisk analyse af resultater fra spørgeskema Løbende i 2013 og 2014 Justering af spørgeskema på baggrund af feedback fra kunder Figur 3: Inducas fra 2012 til

17 sig til den oprindelige (dvs. nye jobcentre) (Altman et al., 2009). Når valideringen er gennemført med tilfredsstillende resultat, vil effekten af Inducas på den gennemsnitlige sygedagpengeperiode og udgifter til dette blive undersøgt i et klynge-randomiseret kontrolleret studie (Moons et al., 2009a). Figur 4 viser en oversigt over den samlede plan, men det er væsentligt at pointere, at skulle Inducas mod forventning ikke leve op til vores høje krav til reliabilitet, validitet og prædiktiv værdi, så vil en eller flere af de foregående faser blive gentaget for at forbedre produktet. I det følgende afsnit vil det blive beskrevet, hvad denne rapport præcist indeholder (den fremhævede fase i figur 4). Endeligt er det vigtigt at fremhæve, at det fremtidige justeringsarbejde med Inducas også indeholder ændringer i forhold til nye reformer på sygedagpengeområdet og kommende ændringer i forhold til ICF-modellen. Det har høj prioritet, at Inducas til enhver tid er tilrettelagt således, at det passer til de gældende forudsætninger for Jobcentrene. Evaluering af Inducas Kvalitativ validering Test-retest Problemformulering: Hvad er den prædiktive validitet af screeningsværktøjet Inducas i forhold til at estimere sandsynligheden for fortsat sygemelding 11 uger efter screeningstidspunktet? Metode: Prospektivt kohortestudie med sygdomsstatus efter 11 uger som afhængig variabel. Faktoranalyse og logistisk regression anvendes til at reducere antallet af uafhængige variable og herefter definere den prædiktive værdi. Problemformulering: Hvordan kan Inducas-scoren bruges til at identificere det primære indsatsområde? Metode: Regression til at belyse betydningen af forskellige indsatser på forskellige sygdomsårsager og komplikationsgrader. Problemformulering: Hvordan fortolker respondenterne spørgsmålene i spørgeskemaet, og hvordan relaterer dette sig til hensigten med spørgsmålene. Metode: Semistrukturerede interviews af respondenter kort efter (=dage) besvarelse af spørgeskemaet. Problemformulering: Hvad er test-retest reliabiliteten for spørgeskemaet? Metode: Respondenterne besvarer spørgeskemaet to gange med en uges mellemrum med henblik på at estimere ICC- og R 2 - værdier for test-retest-korrelationen. Problemformulering: 1) Hvad er Inducas prædiktive værdi i en population der ligner den oprindelige population? 2) Hvad er Inducas præditive værdi i en population der er forskellige fra den oprindelige population? Metode: 1) Prospektivt kohortestudie blandt sygemeldte i det samme jobcenter som de oprindelige data er fra. 2) Prospektivt kohortestudie blandt sygemeldte fra en ny population. Problemformulering: Hvad er effekten af Inducas på den gennemsnitlige sygeperiodes varighed og jobcentrenes udgifter forbundet hermed? Metode: Klynge-randomiseret kontrolleret studie (cluster RCT) med jobcentre tilfældigt allokeret til kontrol eller interventionsgruppe (Inducas). Evaluering af indsatser 1. Tidsforskudt validering 2. Ekstern validering Impact-vurdering Figur 4: Plan for den fortsatte udvikling af Inducas. Den markerede fase Evaluering af Inducas får en foreløbig afslutning med denne rapport. 17

18 5.0 Statistiske overvejelser I det følgende afsnit beskrives de statistiske overvejelser og metoder, der er anvendt i rapporten. Dette afsnit kan med fordel springes over af personer, som ikke har interesse i de statistiske analyser. Bemærk at rækkefølgen for de statistiske overvejelser følger den kronologiske rækkefølge for analyserne og ikke rækkefølgen, som resultaterne er præsenteret i. De statiske analyser er foretaget i samarbejde med Professor Jørgen Trankjær Lauridsen, Center for Sundhedsøkonomisk Forskning, Institut for Virksomhedsledelse og Økonomi, Syddansk Universitet Generelle overvejelser Der anvendes et signifikansniveau på 0,05 i hele denne rapport. Derudover er det angivet, hvis der ses tendenser mod signifikante forskelle defineret som p<0,10. Frekvenserne er angivet i procent af det samlede antal besvarelser, medmindre andet er angivet. Kontinuerlige variable er beskrevet som gennemsnit±1 SE. Til de statistiske analyser er anvendt IBM SPSS Statistics version Frekvensanalyser Frekvensanalyserne er angivet som det relative antal besvarelser (i procent) med undtagelse af spørgsmål, hvor det har været muligt at vælge flere svar på samme tid. I sådanne eksempler angiver frekvensanalysen antallet af gange, den pågældende svarmulighed er valgt, i forhold til antallet af svar der er givet i alt. Fordelingen af besvarelser for grupperne som vi har opfølgende status på sygemeldingen er sammenlignet ved en simpel χ 2 -test. Da formålet med dette er at vise, at der ikke er forskel på de to grupper, er signifikansniveauet ikke justeret (fx ved Bonferroni-justering) for at nedsætte risikoen for type-2 fejl Datareduktion For at reducere antallet af spørgsmål foretog vi en faktoranalyse. Spørgsmål med mere end 20 % manglende svar blev udeladt fra analysen. Ekstraktion af faktorerne blev foretaget med principal axis factoring, og data blev roteret ved brug af ortogonal rotation for at undgå, at hver variabel får indflydelse på mere end en faktor. Til dette blev anvendt Varimax rotation, fordi denne rotationsmetode er designet til at give høj loading af en variabel på kun en faktor (i modsætning til quartimax, som er designet til at give størst mulig loading på den første faktor). Antallet af faktorer blev indledningsvist bestemt ved at bruge Kaiser-kriteriet, hvor alle faktorer med en egenværdi over 1 inkluderes i analysen. Herefter blev antallet af faktorer løbende reduceret indtil alle faktorer var repræsenteret med mindst en variabel (spørgsmål), som havde en absolut faktor loading over 0,35. Alle spørgsmål, som ikke var repræsenteret med en absolut faktor loading over 0,35 på mindst et spørgsmål er efterfølgende blevet ekskluderet fra modellen. Dette gælder dog ikke udvalgte spørgsmål omhandlende baggrundsvariable, som vi stadig finder interessante at inkludere. De roterede faktor loadings blev brugt til at beskrive (navngive) de enkelte faktorer Prædiktiv værdi For at estimere den prædiktive værdi af Inducas er alle spørgsmål, som efter faktoranalysen stadig er inkluderet (inklusiv udvalgte baggrundsspørgsmål), brugt som uafhængige variable i en binær logistisk regression med sygestatus (fortsat sygemeldt/raskmeldt) ved opfølgning som afhængig variabel. Desuden blev udvalgte interaktioner inkluderet i analyse (køn*ensomhed og køn*sygdomsårsag). Variable på nominalskala med mere end to mulige svarkategorier er indsat som dummy-variable. Variable, som ikke har signifikante værdier i modellen er ikke blevet ekskluderet for at undgå en for simpel model udelukkende baseret på lav statistisk styrke. Dette skyldes, at det primære formål er at finde en model, som kan prædiktere sandsynligheden for fortsat sygemelding frem for at identificere signifikante variable. For at øge antallet af observationer med information om sygestatus ved opfølgning har vi indhentet information om 77 borgere, som ikke har udfyldt det opfølgende spørgeskema. Informationen er givet af de respektive kommuner, hvor borgerne var sygemeldt og indeholder information om datoer for sygemelding, udfyldelse af Inducas og raskmelding. Informationerne er brugt til at angive, hvorvidt disse borgere fortsat var sygemeldt et antal uger efter udfyldelse af Inducas svarende til den gennemsnitlige tid (i hele uger) mellem udfyldelse af Inducas og det opfølgende spørgeskema for de borgere, som har gjort dette. De estimerede ß-koefficienter blev brugt til at beregne sandsynligheden for fortsat at være sygemeldt ved followup udtrykt som logit (i %): ˆp = e x ˆβ % ex ˆβ hvor ˆp = den estimerede sandsynlighed, x = kodning af svar, ˆβ = ß-koefficient for det pågældende spørgsmål. Der blev inkluderet en konstant i modellen. 18

19 Denne udregnede værdi er herefter blevet inkorporeret i Inducas. For at illustrere, hvor præcist værktøjet måler, er værktøjets sensitivitet (andelen af sygemeldinger, som forudsiges af Inducas) og specificitet (raskmeldinger, som forudsiges af Inducas) beregnet. Desuden er den prædiktive validitet (andelen af forudsagte fortsatte sygemeldinger og raskmeldinger, som er korrekte) og likelihood ratioer (LR) beregnet. Sidstnævnte værdier er intuitivt svære at fortolke, men genelt skal den positive LR (LR+, forholdet mellem sensitivitet og (1-specificitet)) være så høj som muligt og den negative LR (LR-, forholdet mellem (1-sensitivitet) og specificitet) skal være så lav som muligt. Generelt angives værdier over 5 og under 0,2 som moderat diagnostisk sikkerhed, mens værdier over 10 og under 0,1 angives som moderat diagnostisk sikkerhed. Hvis prævalensen af udfaldet ikke er 50 %, så skal disse grænseværdier dog modereres (Grimes & Schulz, 2005). Hvis prævalensen er højere, kræves således lavere LR (både LR+ og LR-) for at hævde samme diagnostiske sikkerhed. Hvis LR+ og LR- er lig med 1 er der ingen diagnostisk sikkerhed. Endeligt er variationen i Inducas-score blevet illustreret ved at sammenligne andelen af fortsat sygemeldte for grupper med scoren [0-20[, [20-40[, [40-60[, [60-80[ og [80-100] Ændringer over tid for fortsat sygemeldte og raskmeldte For at analysere forskellen i ændringerne fra screeningstidspunktet til opfølgningstidspunkter mellem fortsat sygemeldte og raskmeldte er foretaget en række beregnigner. Til kontinuerlige variable er anvendt faktorielle ANOVA med besvarelsen på spørgsmålet ved screenings- og opfølgningstidspunktet som parrede variable (within-factors) og med sygemeldingsstatus som uparret variabel (between-factors). I tilfælde af signifikante interaktioner eller tendenser mod interaktioner er ANOVA en fulgt op med individuelle parrede t-tests for hver gruppe af sygemeldingsstatus (fortsat sygemeldte og raskmeldte) og uparrede t-tests til sammenligning af de to grupper på hvert af de to tidspunkter. Til variable på ordinalskala er retningen på ændringen over tid beregnet (for eksempel har en borger der ændrer svar fra ja til nej modsat retning end en borger, som ændrer svar fra nej til ja ). Herefter er variablen for retningen krydstabuleret med sygestatus og en χ 2 -test er blevet anvendt til at vurdere, om fordelingen af fortsat sygemeldte og raskmeldte er uafhængig af retningen på ændringen i spørgsmålet. Borgere, som ikke ændrer deres svar på spørgsmålet mellem screenings- og opfølgningstidspunktet har fået defineret retningen Udvælgelse af nøgleprædiktorer Alle variable fra den logistiske regression som viste en signifikant sammenhæng eller en tendens til sammenhæng med sygemeldingsstatus ved opfølgning er defineret som nøgleprædiktorer af særlig betydning. For disse nøgleprædiktorer er angivet odds ratio (OR) defineret som følgende: OR=e β koefficient Disse kan fortolkes som almindelig OR kendt fra krydstabuleringer, når data er på nominalskala. Ved ordinal- og interval-skala er disse et udtryk for den ændrede risiko når besvarelsen bevæger sig et punkt væk fra gennemsnittet i begge retninger. Når dette er tilfældet er odds ratioen angivet som OR* med en tilhørende middelværdi og en angivelse af retningen for øget risiko (for eksempel OR*=0,76, udgangspunkt: 5,3, højere værdier giver mindre risiko). 19

20 6.0 Resultater fra screeningen 6.1. Inducas prædiktive egenskaber På baggrund af de 1045 indsamlede besvarelser (se afsnit 6.5 Beskrivelse af borgerne i undersøgelsen s. 23) er det muligt at beskrive, hvilke parametre, som har betydning for sandsynligheden for fortsat sygemelding 11 uger efter screeningstidspunktet. Dette er gjort ved at analysere, hvordan de 62 spørgsmål (og to udvalgte interaktioner), som faktoranalysen (se afsnit 6.4 Datareduktion) har vist er vigtige, bidrager til denne sandsynlighed ved hjælp af en binær logistisk regression. Ud af de 290 borgere, som vi har opfølgende information om, er 111 borgere raskmeldt ved opfølgning (38 %), mens 179 borgere fortsat er sygemeldt (62 %). På baggrund af de beregnede bidrag (ß-koefficienter) er sandsynligheden for fortsat sygemelding ved opfølgning beregnet (Inducas-score). Af hensyn til rettighederne til produktet kan de eksakte bidrag desværre ikke oplyses. En oversigt over sammenhængen mellem Inducas-scoren baseret på analysen og den faktiske sygemelding ved opfølgning er illustreret i figur 5. Inducas-score fordelt efter sygemeldingsstatus ved opfølgning Desuden er de beregnede scorer for borgere uden information om sygemeldingsstatus ved opfølgning indsat. Som det ses af figuren fordeler scorerne for borgere uden opfølgning sig over hele spektret af scorer, hvilket indikerer, at det er tilfældigt, hvorvidt der er information om opfølgning for borgeren eller ej. Nøjagtigheden af modellen kan udtrykkes som Nagelkerkes R 2, som i dette tilfælde er 0,69. Dette kan tilnærmelsesvist tolkes som en almindelig r 2 -værdi kendt fra lineære regressioner, altså at 69 % af variationen i udfaldet (sygestatus ved opfølgning) kan forklares af de spørgsmål (variable), som indgår i modellen. Hvis man antager, at alle personer med en sandsynlighed på over 50 % fortsat vil være sygemeldte og alle personer med en sandsynlighed under 50 % vil blive raskmeldte, så kan værktøjets specificitet og sensitivitet beregnes. Dette er illustreret i tabel 1, hvor det ses, at værktøjet korrekt forudsiger 89 % af dem der fortsat er sygemeldt (sensitivitet) og 83 % af dem der er raskmeldt ved opfølgning (specificitet). Udtrykt på en anden måde, så er 89 % af alle forudsigelser om sygemelding (positiv prædiktiv validitet) og 83 % af alle forudsigelser om raskmelding (negativ prædiktiv validitet) korrekte. Samlet set er 87 % af forudsigelserne korrekte. Disse beregninger understreger at Inducas er et præcist værktøj både til at forudsige sandsynligheden for fortsat at være sygemeldt og sandsynligheden for at være raskmeldt ved opfølgning. Beregningerne tager dog ikke højde for hvad prævalensen for fortsat sygemelding blandt borgerne er. Inducas-score Sygemeldt Raskmeldt Ingen information Figur 5: Fordeling af Inducas-scorer i forhold til sygemeldingsstatus ved opfølgning. Desuden er indsat Inducas-scorer for de personer, hvor der ikke haves information ved opfølgning. Disse beregninger understreger at Inducas er et præcist værktøj Dette er den andel af borgere, som fortsat er sygemeldte ved opfølgning.. Problemet med dette er, at hvis 60 % af en gruppe sygemeldes, så vil man forudsige det korrekte antal sygemeldte med 60 % nøjagtighed blot ved at antage, at alle fortsat er sygemeldt. Derfor kan i stedet anvendes likelihood ratioer (LR). Inducas har en positiv LR (LR+) på 5,22, mens den negative LR (LR-) er på 0,13. Generelt betyder disse værdier, at Inducas kan forudsige sygestatus ved opfølgning med moderat diagnostisk sikkerhed for både fortsat sygemeldte og raskmeldte (Grimes & Schulz, 2005). Dette skal ses i den sammenhæng, at Inducas ikke har til formål at diagnosticere her og nu, men derimod laver en diagnose om fremtiden. Det er derfor urealistisk, at den diagnostiske sikkerhed kan blive høj. 20