Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel april 2009

Transkript

1 Ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel april 2009 Model for ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring og vejledning i anvendelse af modellen. 1

2 Model for ergo - og fysioterapeuters dokumentation samt vejledning i brug af modellen. Baggrund for krav om dokumentation Med baggrund i relevante love og bekendtgørelser 1 har Sundhedsstyrelsen udarbejdet vejledninger om ergoterapeuters 2 og fysioterapeuters 3 ordnede optegnelser (journalføring). I efteråret 2008 er der udarbejdet Kommissorium for arbejdsgruppe, som skal udforme en model til journalføring i Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel mhp. at få implementeret dokumentation for fysioterapeutisk/ergoterapeutisk intervention i Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel (Bilag 1). Formål med model for ergoterapeuters og fysioterapeuters dokumentation/ journalføring. Der er udarbejdet et kommissorium og herefter nedsat en arbejdsgruppe, til at udarbejde en model for journalisering. Formålet med at udarbejde en model for ergoterapeuters og fysioterapeuters journalføring er at systematisere, ensrette og forbedre dokumentationen i ergoterapi- og fysioterapi. Ved at anvende en dokumentationsmodel forventes: at der skabes systematik, struktur og overblik for at sikre kvaliteten i den enkelte patientbehandling at der udarbejdes en specifik målsætning i samarbejde med patienten at den er med til at fremme ensartet kvalitet i det daglige arbejde at den er med til at fremme kommunikation og kontinuitet i behandlingen samt skriftlig videreformidling af behandlingstiltag og status at der sikres et juridisk grundlag for dokumentation af den intervention, som patienten har modtaget, såvel indhold i denne som antal ydelser at der inciteres til faglig udvikling Derudover gælder journalføringen kan foregå elektronisk eller på papir ved journalføringen på papir anvendes kuglepen journalføringen foretages med læsevenlig skrift Dokumentationsmodel i Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel. Udgangspunktet for den dokumentationsmodel, der i det efterfølgende præsenteres, er kraftigt inspireret af udviklingsarbejdet Manual for dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Aalborg Sygehus - november Det tiltaler arbejdsgruppen, at manualen fra Aalborg tager afsæt i G-EPJ 4 og ICF 5, idet vi forventer at nævnte strukturer og modeller fortsat vil få større og større indflydelse på terapeuters hverdagspraksis (bilag 2) 1 (Lovbekendtgørelse nr. 631 af 30. august 1991 om Terapiassistenter fysioterapeuter og ergoterapeuter - 7) 2 Sundhedsstyrelsen, Sundhedsstyrelsen, Grundstruktur for Elektronisk Patientjournal 5 International Classifikation of Functionning, (Disability and Health), 2

3 Da Terapiafdelingen i Aalborg og Sygehus Vendsyssel tilhører Region Nordjylland, forventer vi, at det er en fordel, at vores model for dokumentation ligger tæt op af hinanden mhp. indførelse af EPJ og mhp. faglig udvikling på tværs af sygehuse (og regioner). Modellen er udarbejdet med henblik på dokumentation i EPJ. Indtil EPJ bliver implementeret skrives i henholdsvis ergoterapeuters og fysioterapeuters journal. Modellen fortrykkes i journalen, så man kan skrive direkte i denne. Det er hensigten, at modellen skal være grundmodel for terapeuternes kliniske ræsonnering. Hermed forstås, at terapeuten tænker denne model igennem i ethvert patientforløb, men det er ikke alt, som skal dokumenteres. I de enkelte fagspecialer vil det blive nødvendigt at tage udgangspunkt i denne model, og udarbejde sin egen detaljeringsgrad i terapeutjournalen, f.eks. inddrage undersøgelser, som er relevante for netop dette speciale. Ergo/fysioterapeutisk intervention Handleplan Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Generelle informationer Oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning o.lign. Helbredstilstand Konklusion på undersøgelsen: Patientens væsentligste ressourcer og funktionsevnened sættelse samt vigtigste undersøgelsesfund og -vurdering Mål Specifik, Målbar, Acceptabel, Realistisk, Tidsangivet Løbende informationer om interventionen Resultater Ændringer i patientens tilstand af Interventionen Mål Proces 3

4 Vejledning i brug af modellen A. Generelle informationer (oplysninger fra journal, sygeplejejournal, henvisning og lign.) Generelle informationer Helbredstilstand Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Resultater Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Dato, terapeutens initialer Diagnose Henvisningsårsag Klinisk behandling (eks. operation, trombosebehandling) Relevante undersøgelsesresultater (fra journalen) Personlige data: boligforhold, tidligere sygdomme, social baggrund og netværk, arbejde, fritid m.m.) Oplysninger fra journal, sygeplejejournal, pårørende: habituel funktionsevne (herunder brug af hjælpemidler, hjemmehjælp, madordning), aktuel funktionsevne, livsstil. igangværende optræning, patientens ressourcer. (Udfyldes ikke, hvis oplysninger foreligger i kopi i ergo- /fysioterapeutens journal). Angiv om du har oplysninger fra f.eks. journal, pt., sygeplejejournal, etc. B. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk undersøgelse Generelle informationer Helbredstilstand Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Resultater Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Her kan refereres til instrukser, retningslinier, procedurer osv. Yderligere detaljeringsgrad i forhold til nedennævnte stikord kan udarbejdes indenfor de enkelte specialer/team. 4

5 Fysio- og ergoterapeuter anvender en for dem relevant undersøgelsesmodel, hvor nedennævnte punkter 1 5 inddrages. Undersøgelse dokumenteres med SKS-kode. Under punkterne 1 3 angives først ressourcer efterfulgt af funktionsevnenedsættelse. 1. Ergoterapeutens/fysioterapeutens anamnese Patientens beskrivelse af sine ressourcer og funktionsevnenedsættelse (herunder største problem) Deltagelse og aktivitet: Hvordan påvirkes patientens daglige aktiviteter og færdigheder af patientens helbredstilstand. Det kan være i hjemmet, på arbejdspladsen og i forhold til fritidsinteresse Kroppens funktioner/anatomi: patientens beskrivelse af sin helbredstilstand, herunder ressourcer, aktuelle klager, patientens funktionsniveau ved indlæggelsen samt habituelle funktionsniveau (ressourcer, smerter, nedsat funktion hvor, hvornår og hvordan) Omgivelsesfaktorer, familie og boligforhold, arbejdsplads, fritidsbeskæftigelse, økonomi og hjælpemidler Personlige faktorer: uddannelse, arbejde, mestringsevne, interesser, motivation, psykiske tilstand og reaktion på egen situation, patientens forventninger til egen behandling 2. Deltagelse og aktivitet punkterne 2-5 er hentet fra ICF 6 Dokumenteres ved beskrivelse af observationer og andre undersøgelser. Der suppleres med relevante tests og målemetoder. Læring og anvendelse af viden o Formålsbestemte sanseoplevelser (f.eks. se og lytte) o Grundlæggende læring (f.eks. kopiere, øve, lære at læse og skrive) o anvendelse af viden Kommunikation o Forstå meddelelser o fremstille meddelelser o samtale og anvendelse af kommunikationshjælpemidler og teknikker Bevægelse og færden o Ændre og opretholde kropsstilling (f.eks. sidde og stå, fastholde kropsstilling, forflytte sig) o Bære, flytte og håndtere genstande o Gang og bevægelse o Færden med transportmidler Omsorg for sig selv o Vaske sig o Kropspleje o Toiletbesøg o Af - og påklædning 6 ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis. Marselisborgcentret

6 o Spise og drikke (f.eks. at udføre handlinger i forbindelse med at drikke eller indtage føde) Husførelse o Købe ind o Lave mad o Lave husligt arbejde o Passe ejendele og hjælpe andre Uddannelse/arbejde og beskæftigelse Samfundsliv, socialt liv og medborgerskab o Deltage i fællesskaber o Deltage i rekreative aktiviteter og fritidsaktiviteter OBS!! Punkterne under 2 beskrives på deltagelsesniveau og på aktivitetsniveau 3. Kroppens funktioner og anatomi. Dokumenteres ved beskrivelse af observationer og andre undersøgelser. Suppleres, med konkrete målinger, tests og testresultater. Mentale funktioner o bevidsthedstilstand o Orienteringsevne o intellektuelle funktioner (f.eks. kognitive funktioner, demens) o temperament og personlighed o energi og handlekraft (f.eks. motivation, appetit) o søvn o hukommelse Sanser og smerte o smerte o syn og tilknyttede funktioner o smagssans o lugtesans o dybdesensibilitet o berøringssans o temperatursans og opfattelse af andre stimuli (tryk, brændende følelser) Stemme og tale Kardiovaskulære og respiratoriske funktioner Fordøjelse (F.eks. fødeindtagelse herunder behandling af maden i mundhulen) Urinveje (f.eks. kontinens) Bevægeapparat o Led og knogler (Ledbevægelighed, ledstabilitet, knoglers bevægelighed) o muskulatur (styrke, tonus, udholdenhed) o bevægelse (reflekser, ufrivillige bevægelsesreaktioner, viljebestemte bevægelser, ufrivillige bevægelser, gangmønstre) o Huden og tilhørende strukturers funktioner 6

7 Under kontekstuelle faktorer (punkterne 4 5) angives fremmende og hæmmende faktorer. 4. Omgivelsesfaktorer Produkter og teknologi o Hjælpemidler o Mobilitet og transport o Boligforhold o Arbejdsforhold Støtte og kontakt o Familie, venner o Sundhedspersonale Holdninger (omgivelsernes holdninger til patienten) Tjenester, systemer og politikker o Hjemmehjælp m.m. o Socialsikring 5. Personlige faktorer Alder Køn Social status Mestringsevne Livserfaring De personlige faktorers indflydelse på patientens samlede sundhedstilstand f.eks. virker yngre end den biologiske alder. Det supplerer anamnesen og er ikke en gentagelse af de faktuelle oplysninger under pkt. A eller B. C. Helbredstilstand (ressourcer/funktionsevnenedsættelse) Generelle informationer Helbredstilstand Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Resultater Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Konklusion på undersøgelsen: Patientens væsentligste ressourcer og funktionsevnenedsættelse samt vigtigste undersøgelsesfund og vurdering. Ressourcer og funktionsevnenedsættelser Deltagelse og Aktivitet Kroppens anatomi og funktion 7

8 Fremmende og hæmmende faktorer Omgivelser Personlige faktorer Se eksempler: Eksempler på ressourcer og funktionsevnenedsættelse Ressourcer i relation til aktivitet og deltagelse: Funktionsevnenedsættelse i relation til aktivitet selvhjulpen m.h.t. personlig pleje og og deltagelse: påklædning problemer med personlig pleje og kan deltage i sportsaktiviteter påklædning gang, trappegang, løb kan ikke spise selv kommunikation kan ikke klare sit arbejde dårlig kommunikationsevne Ressourcer i relation til kroppens funktion og anatomi: Funktionsevnenedsættelse i relation til kroppens funktion og anatomi: god fysisk træningstilstand smerter, ødem hurtig sårheling pareser god ernæringstilstand kognitive forstyrrelser god kropsfornemmelse frakturer Eksempler på fremmende og hæmmende faktorer Fremmende faktorer i relation omgivelserne: fritidsinteresser familie og netværk boligforhold Hæmmende faktorer i relation til omgivelserne: boligforhold f.eks. trapper familieforhold f.eks. syg ægtefælle problemer med at transportere sig selv Fremmende faktorer i relation til personlige faktorer: Hæmmende faktorer i relation til personlige faktorer: alder social status social status alder mestringsevne og livserfaring dårlig mestringsevne 8

9 D. Mål Generelle informationer Resultater Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Helbredstilstand Mål udformes i videst muligt omfang i samråd med patienten, pårørende og det tværfaglige team eller på baggrund af en instruks/retningslinje. Mål for interventionen udformes på baggrund af den vurdering, der er lavet i konklusionen, herunder vurdering af de kontekstuelle faktorer (omgivelse og personlige), der vedrører patienten/personen. Målene skal beskrives på deltagelses-, aktivitets- og kropsniveau i nævnte rækkefølge, og de skal være operationelle. Målformuleringen angives v.hj.a. SMART- modellen: Målene skal være Specifikke Målbare Accepteret af patient/pårørende Realistiske Tidsangivet En vurdering af en patient kan være et mål for interventionen. Der opstilles et langsigtet mål for behandlingsforløbet. Målet skal være styrende for valg af intervention, og det er en del af den samlede indsats i det tværfaglige team. Da indlæggelsestiden ofte er kort, kan det langsigtede mål ofte strække sig ud over den tid, patienten er indlagt. Det er vigtigt at terapeut i samarbejde med patient og andre faggrupper i teamet sætter kortsigtede mål for en uge eller to af gangen, som patienten kan forholde sig til. De korte specifikke mål skal være realistiske og hjælpe med til at patienten oplever succes. Målene skal følge SMART modellen, så de også hjælper terapeuten til, i samarbejde med patienten, at arbejde mere specifikt og målrettet. Samtidig skal målsætningen være en hjælp for terapeuten til at bestemme interventionens indhold og længde. 9

10 D. Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk intervention Generelle informationer Helbredstilstand Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Resultater Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Fra dag 1 opstilles handleplan, og interventionen prioriteres mhp. at opfylde mål. Handleplan indeholder følgende punkter: Plan for interventionen f.eks o Hvor ofte o Hvor længe o Lokale Plan for indhold af interventionen, f.eks. hvilke metoder, midler, pædagogisk metode der anvendes, så en anden terapeut kan overtage patienten. Det angives, hvis patienten træner efter specifikt træningsprogram/skema/retningslinie eller instruks. E. Resultater Generelle informationer Helbredstilstand Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Resultater Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Her beskrives de fortløbende noter i forhold til faktiske resultater af interventionen, det kan f.eks. være en enkelt behandling. Den aktuelle intervention skal altid fremgå af den ergo-/fysioterapeutiske journal, og den skal præciseres i forhold til dokumentation. Der beskrives fortløbende noter i forhold til: Ændringer i patientens helbredstilstand Informationer om og ændringer i interventionen. Det skal fremgå af terapeutjournalen at en planlagt intervention er gennemført. I de tilfælde, hvor handleplanen - instruksen/retningslinjen er dækkende og følges i fuldt omfang noteres: behandling ifølge instruks/retningslinje. 10

11 Ændringer i patientens helbredstilstand: Skal forstås som ændringer i patientens ressourcer og/eller funktionsevnenedsættelse. Ændringerne skal beskrives i forhold til handleplanerne, den aktuelt gennemførte intervention og observationer fra sidste intervention. EKSEMPLER PÅ RESULTATER: Resultater i relation til deltagelse og aktivitet: Patienten kan sidde uden støtte på sengekanten Patienten kan forflytte sig fra seng til stol vha. èn person Patienten kan klare toiletbesøg uden hjælp Patienten kan selvstændigt tage bussen til og fra arbejde Resultater i relation til kroppens funktioner og anatomi: Albueflexionen øget fra 120 grader til 140 grader Ikke længere natlige smerter PVA mindsket fra 5 til 3 cm på højre 3. finger Tonus nedsat omkring skulderen, så den kan bevæges i alle retninger Patienten har ikke længere sekret Resultater i relation til omgivelsesfaktorer og personlige faktorer: Patienten har behov for hjemmehjælp til personlig hygiejne Patienten mestrer nu sin smerte, så han kan øge sine aktiviteter i hjemmet. INFORMATIONER OM INTERVENTIONEN: Informationen kan beskrive: Statusnoter Patientens respons på behandling og patientens samarbejdsevne Dokumentation af afvigelser fra den planlagte behandling, eks. årsag til en behandling ikke er udført eller kun delvist udført. Dokumentation af løbende observationer, herunder forhold der påvirker patientens tilstand og interventionernes udførelse eks. smerter, træthed og personlige forhold. Resume af samtale med patient og pårørende Involvering af andre faggrupper/pårørende i behandlingen Visitationsmødereferat Hjemmebesøgsrapport Den færdigudarbejdede genoptræningsplan Resultat af tests og målinger og praktiske afprøvninger 11

12 / Sammenligning. Generelle informationer Helbredstilstand Ergo-/fysioterapeutisk undersøgelse Resultater Mål Ergo terapeutisk/ fysioterapeutisk intervention Her sammenholdes den ergo - og fysioterapeutiske intervention med behandlingsindsats og behandlingsforløb. af interventionen Her sammenholdes de ergo - og fysioterapeutiske intervention med de faktiske resultater. af mål Her sammenholdes de ergo - og fysioterapeutiske mål med de faktiske resultater Målet kan evalueres undervejs i forhold til at justere længerevarende behandlingsog genoptræningsforløb og ved afslutning af forløbet. I begyndelsen af et patientforløb og ved kortere patientforløb evalueres ofte kun i f.t. kortsigtede mål. Ved afslutning af et længevarende patientforløb evalueres i f.t. både kortsigtede, langsigtede og evt. tværfaglige mål. af proces Her sammenholdes forhold, der fik betydning i forløbet med de opnåede resultater det være sig både, hvad der skete eller ikke skete i forløbet med patienten. Afslutning Ved overflytning af en patient til en anden afdeling kan man på nuværende tidspunkt medsende en kopi af ergoterapeutisk og/eller fysioterapeutisk journal. Når et patientforløb er afsluttet udarbejdes ud fra de allerede foreliggende oplysninger et afsluttende notat eks. afsluttende status eller genoptræningsplan. I øvrigt henvises til lokale procedurer. 12

13 Referencer Relevante udviklingsarbejder: Manual til dokumentation i Ergoterapi- og Fysioterapiafdelingen Aalborg Sygehus, November 2006 Skema genoptræningsplan Oktober 2006 version 6.1 draft, MedCom Relevant lovgivning: Vejledning om fysioterapeuters ordnede optegnelse (journalføring). Sunhedsstyrelsen 2004 Vejledning om Ergoterapeuters ordnede optegnelser (journalføring). Sundhedsstyrelsen 2006 Lovbekendtgørelse nr. 631 af 30. august 1991 med de senere ændringer om terapiassistenter Lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling, som ophæves d. 1. januar 2007 og erstattes af Lov nr. 546 af 24. juni 2005 Sundhedsloven med ikrafttræden d. 1. januar Vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger m.v. Vejledning nr af 4. juli 2002 om tavshedspligt-dialog og samarbejde med patienters pårørende Vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt om aktindsigt i helbredsoplysninger m.v. Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger med senere ændringer (persondataloven) Bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning Vejledning nr. 37 af 2. april 2001 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysning, som behandles for den offentlige forvaltning. Lov nr af 17. december 2002, Arkivloven Bekendtgørelse nr. 575 af 16. juni 2003 om bevaring og kassation af arkivalier i amtskommunerne. Bekendtgørelse nr. 591 af 26. juni 2003 om offentlige arkivalier og om offentlige arkivers virksomhed. Bekendtgørelse nr af 28. september 2004 om bevaring og kassation af arkivalier i primærkommunerne. ( adresser og ) Relevant litteratur: SKS-kodekatalog ( ny kilde på vej ) ICF den danske vejledning og eksempler fra praksis, Marselisborgcentret

14 International Klassifikation af Funktionsevne, Funktionsnedsættelse og Helbredstilstand, Sundhedsstyrelsen og Munksgård 2003 Bilag 1 Kommissorium for arbejdsgruppe, som skal udforme en model til dokumentation i Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel. Baggrund. I Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel er det et ønske at få en fælles model for, hvordan der journaliseres mhp. at dokumentere ergo- og fysioterapeutisk praksis. Der er ikke ifølge terapiassistentloven pligt til at føre journal, men pligten til at vise rettidig omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser (journalisering). I Sundhedsstyrelsens vejledning står skrevet: I medfør af lovbekendtgørelse nr. 631 af 30. august 1991 om Terapiassistenters (fysioterapeuter og ergoterapeuter) 7, er en terapiassistent under udøvelse af sin gerning forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed. Der er ikke i terapiassistentloven hjemlet en egentlig pligt til journalføring, men pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed forudsætter efter Sundhedsstyrelsens opfattelse ordnede optegnelser (journalføring). Formålet med journalisering er at sikre kontinuitet, sikkerhed og kvalitet i forbindelse med behandling af patienter. Journalføringen skal sikre at terapeuterne kan registrere og genfinde relevante oplysninger med henblik på kommunikation både inden for egen faggruppe, tværfagligt og tværsektorielt. (Vejledning om Fysioterapeuters(2004) og ergoterapeuters (2006) ordnede optegnelser.) Vejledningen opstiller mindstekrav til terapeuters journalføring: Journalføringen skal være entydig, systematisk og forståelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, som skal bruge journaloplysningerne i deres behandling af patienten og borgeren. Terapeuten bør efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalen bør føres fortløbende og i umiddelbar tilknytning til behandlingen Ved anvendelse af forkortelser bør disse kunne forstås af fagfæller. Der skal fremgå med navn, hvem der er ansvarlig for journalnotatet. Dato skal angives. Ifølge Sundhedsstyrelsens vejledning skal journalen indeholde alle relevante oplysninger af betydning for behandlingen af patienten: Patientens navn, personnummer, bopæl, særlige forhold, kontaktperson, samarbejdspartere Henvisende læge, ordination Dato for og årsag til kontakten Diagnose, aktivitetsproblemer Foretagne undersøgelser og analyser med vurdering Iværksat behandling, undervisning, vejledning mm. 14

15 Ændringer i patientens tilstand Komplikationer og bivirkninger mv. Henvisning til andre sundhedspersoner Aftaler med patient, pårørende, samarbejdspartner Genoptræningsplan Definition af begreber Journal/ journalføring, hermed forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, planlagte og udførte behandlinger. Terapeuters behandling er undersøgelse, analyse, vurdering, behandling, vedligeholdelse, sundhedsfremme og forebyggelse i forbindelse med funktions- og aktivitetsproblemer. Formål med en model for dokumentation af terapeutisk praksis: At skabe juridisk dokumentation for den intervention som patienten har modtaget At skabe en ensrettet systematik og struktur i terapeuternes dokumentation. At sikre en ensrettet kvalitet i vores daglige praksis. At formidle vores intervention over for patienten til andre relevante faggrupper At oplysninger fra journalen kan overføres til genoptræningsplanerne At incitere til faglig udvikling Målgruppe Terapeuterne i Terapiafdelingen, Sygehus Vendsyssel. Opgave: Gruppen har til opgave at udarbejde en model for journalisering, som skal indeholde de relevante oplysninger af betydning for patienten. (se punkterne ovenfor jf. Sundhedsstyrelsens vejledning.) Det vil være en fordel at kunne komme med eksempler på, hvad de enkelte punkter i modellen skal indeholde. Hvordan ser strukturen i EPJ ud? Kan den danne model for, hvilke punkter der skal beskrives og hvordan? Hvad skal inddrages under de forskellige punkter, og hvordan skal det journaliseres? ICF skal være rammen for den struktur, der anvendes i journaliseringen? ICF anvendes i genoptræningsplanerne. Oplysningerne skal journaliseres i terapeuternes arbejdsjournal eller skrives direkte ind i EPJ (Frederikshavn). På sigt skal alle skrive i EPJ. Gruppens sammensætning I arbejdsgruppen deltager de to udviklingsterapeuter, repræsentanter fra de tre matrikler og fra de to faggrupper samt en leder fra afdelingen. 15

16 Arbejdsgruppens deltagere er: Gitte Knudsen (leder) Bet Breyen Dorte Jelsbak Ole Leikåsen Anne Mette Dybroe Helle Rovsing Charlotte Størup Camilla Bøtker Merete Husum Tidsplan og anvendte ressourcer. Udviklingsterapeut Merete Husum er projektleder, indkalder til møder, udfærdiger dagsorden og skriver referater. Det forventes at gruppens arbejde er færdiggjort 1. juni 2009 så produktet er klar til fremlæggelse i MED-udvalget på det første møde efter sommerferien Der påregnes 4 møder a 3 timers varighed, og det bliver nødvendigt med forberedelse til de enkelte møder. Referencer. Sundhedsstyrelsens vejledning om ergoterapeuters (2006) og fysioterapeuters (2004) ordnede optegnelser (journalføring). 16

17 Bilag 2 ICF International klassifikation af funktionsevnenedsættelse og helbredstilstand ICF-klassifikationen anvendes til at beskrive en persons funktionsevne eller funktionsevnenedsættelse i sammenhæng med konteksten, hvori personen lever. ICF kan anvendes som begrebsramme uden brug af kodning, men kan også benyttes til at klassificere en persons funktion ved hjælp af koder. I vores dokumentationsmodel anvender vi ICF som begrebsramme og som fælles terminologi til at beskrive patientens funktionsevne/nedsættelse. Begrebsrammen er en dynamisk model (ICF Den danske vejledning s. 13) ICF består af forskellige komponenter, som overordnet inddeles i Funktionsevne og Kontekstuelle faktorer. Funktionsevne: o Kroppens funktioner og anatomi o Aktivitet og deltagelse Kontekstuelle faktorer: o Omgivelsesfaktorer o Personlige faktorer 17

18 Definitioner: Kroppens funktioner organsystemernes fysiologiske og psykologiske funktioner. Kroppens anatomi er kroppens dele så som organer, ekstremiteter og disses komponenter. Funktionsevnenedsættelse er problemer i kropsfunktion eller struktur, som en væsentlig afvigelse eller et tab. Aktivitet er en persons udførelse af en opgave eller handling. Aktivitetsbegrænsninger er vanskeligheder som en person har i udførelsen af aktiviteter. Deltagelse er en persons involvering i livssituationer, som er relaterede til helbred, kropsfunktioner, kroppens anatomi, aktiviteter og kontekstuelle faktorer. Deltagelsesbegrænsninger er problemer en person har i måde eller omfanget af involvering i livssituationer. Omgivelsesfaktorer omfatter de fysiske, sociale og holdningsmæssige omgivelser og er de ydre påvirkninger af funktionsevnen. De kan have begrænsende eller fremmende indflydelse. Personlige faktorer omfatter køn, alder, social status, mestringsevne og livserfaring. Det er de indre påvirkninger af funktionsevnen. Eksempler på forskellige niveauer: Kroppens funktioner og anatomi: Smerter, ledbevægelighed, tonus, stabilitet, balance. muskelfylde/konsistens/spændingsgrad, kraft, deformiteter, respiration, spise - og synkefunktion, kognitive funktioner, syn/hørelse, tale, BT, TP, vandladning og seksualfunktion. Aktiviteter: Forflytninger, gang, løb, ADL, trappegang, anvendelse af hjælpemidler, indlæring/problemløsning og kommunikation. Deltagelse: Familieliv/sociale kontakter, forsørgelse/ansvar for andre, hjemmeliv/fritid, uddannelse/arbejde/beskæftigelse og livsværdier. 18