ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GRUNDSKOLEN

Transkript

1 OM ELEVEN Der ansøges om optagelse som kostelev i: klasse til august Fulde navn: Kommunenavn: Nuværende skole: Vær opmærksom på, at det er elevens folkeregisteradresse og kommune, der skal anføres her. har dansk pas har ikke dansk pas, men er EU-borger Andet: FORSØRGER (MOR/FAR) MEDFORSØRGER (MOR/FAR) Vi bruger jeres adresser til vores ForældreIntra, så hvis I skifter senere, bedes I give os besked. Hvis ikke andet anføres, sendes fakturaer til forsørgeren - se side 5. Forældremyndigheden indehaves af: Ved det årlige valg til forældrerepræsentantskab er det den/de, der har forældremyndigheden, der har stemmeret. Såfremt forældremyndigheden indehaves af den ene af forældrene, bedes man her anføre, hvem der har den. ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GRUNDSKOLEN SIDE 1 AF 5

2 BEGRUNDELSE FOR ANSØGNING Begrundelse for, at ansøgeren ønskes optaget på Herlufsholm: TIDLIGERE SKOLEFORLØB Skoleår og klassetrin Skolens navn og adresse Skolens nationalitet TIDLIGERE SPROGUNDERVISNING Tysk Fransk Andet: ANDRE INFORMATIONER OM ELEVEN Ansøgers fritidsinteresser: Ved optagelse i 8. klasse, kan ansøger bliver konfirmeret sammen med årgangen i Herlufsholm Kirke. Vi ønsker, at vores søn/datter skal konfirmeres med årgangen: Ja Nej ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GRUNDSKOLEN SIDE 2 AF 5

3 ELEVENS WEEKENDADRESSE Skolen registrerer eleven med weekendadresse på forsørgers adresse. Hvis eleven har en anden opholds- eller kontaktadresse i rejseweekender end hjemmets, bedes denne oplyst her. FORSIKRING Det påhviler forsørgeren at sørge for, at eleven ved optagelsen på Herlufsholm har en forsvarlig forsikringsmæssig dækning, specielt vedrørende rejse, ansvar, ulykke og indbo. Eventuelt kan der hos et af skolens forsikringsselskaber tegnes en særskilt ungdomsforsikring. Hør mere om eller bliv rådgivet omkring forsikringsmæssige forhold hos skolens direktionskontor på tlf BETALINGSINFORMATIONER Hvis betaler ikke er identisk med forsørger, anføres en anden betaleradresse her. Kvartalsopgørelsen fremsendes til denne adresse. Såfremt man ønsker at betale via PBS, skal nedenstående informationer udfyldes: Pengeinstitut: Kontohavers Reg. nr.: Konto nr.: Dato: Underskrift: ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GRUNDSKOLEN SIDE 3 AF 5

4 FREMSENDELSESADRESSE Ønskes post fra skolen fremsendt til en anden adresse end angivet under forsørger, skal denne adresse angives her. Navn(e): BILAG TIL ANSØGNINGEN Som bilag til ansøgningen bedes venligst vedlagt/medsendes: Er vedlagt Bilagstype Kopi af dåbsattest eller fødselsattest Kopi af pas Elevplaner fra de seneste to skoleår Resultater af nationale test Helbredsskema Et vellignende foto af eleven Hvis eleven ikke er dansk statsborger, bedes en opholdstilladelse medbragt ved skolestart. Af hensyn til statstilskud - og dermed forældrebetalingen - skal der foreligge en folkeregisteradresse senest 15. august. UNDERSKRIFT Ansøgningsfristen er d. 1. april for det skoleår, der starter primo august. Ansøgere kan dog optages, så længe der er plads. Ansøgningen underskrives af forældremyndighedsindehaverne. Dato: Dato: Underskrift: Underskrift: Med underskriften bekræfter I, at I er bekendt med og accepterer skolens regler som beskrevet i Skolehåndbogen. Den nuværende udgave findes elektronisk på skolens hjemmeside. For god ordens skyld skal vi gøre opmærksom på, at I ved jeres underskrift erklærer jer indforstået med, at skolen ved for sen betaling opkrævet et rykkergebyr på p.t. 100 kr. for første og 100 kr. for følgende rykkere, ligesom gælden forrentes med 1% pr. påbegyndt måned. ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GRUNDSKOLEN SIDE 4 AF 5

5 HELBREDSOPLYSNINGER Helbredsoplysningerne afleveres sammen med ansøgningen og opbevares på skolens sygehus. I vil få mulighed for at uddybe enkelte punkter overfor skolens sygeplejerske ved ankomst. Elevens fulde navn: Klasse pr. 1. august 20 : Hvis bopæl i Danmark: Sygesikringsgruppe: Egen læge: Forsørgers navn: Er eleven vaccineret for følgende? Angiv vaccinationsår: Di-Te-Ki-Pol (difteri, stivkrampe, kighoste og polio) Pneumokok (meningitis, lungebetændelse, m.m.) Di-Te-Ki-Pol revaccine HPV (livmoderhalskræft, kønsvorter, m.m.) MFR (mæslinger, fåresyge og røde hunde) Andre vaccinationer Lider eller har eleven tidligere lidt af væsentlige sygdomme (alle hospitalsindlæggelser, operationer og speciallægebehandlinger bedes anført summarisk: Eventuelle allergier: Bruger eleven medicin? Angiv for hvad samt navn/dosis: Skal der tages særlige hensyn mht. kost, hvile, fritagelse for idræt eller lignende: Bemærk, at skolens kostpolitik ikke omfatter vegetarer. Andre helbredsmæssige forhold, som skolen bør være bekendt med: ANSØGNING SOM KOSTELEV TIL GRUNDSKOLEN SIDE 5 AF 5