Tilbud Nytegning Ændring. Bopæl Postnr. By. CPR-nr.* Telefon/Mobil . Andelslejlighed Eget hus

Transkript

1 AltPrivat Tilbud Nytegning Ændring Forsikringstager Navn Kundenummer Policenr. Bopæl Postnr. By CPR-nr.* Telefon/Mobil Medforsikret Navn Adresse Boligform Ejerlejlighed Lejet lejlighed Andelslejlighed Eget hus Lejet hus Andet anfør type Forsikringer Forsikringsart I kraft pr. Tidl. selskab (vedr. opsigelse se nedenfor) Policenr. Parcelhusforsikring Indboforsikring ferierejseforsikring rejseafbestillingsforsikring syge- og ulykkesforsikring for kæledyr Hundeansvarsforsikring Ulykkesforsikring voksne Ulykkesforsikring børn Fritidhusforsikring Autoforsikring særskilt begæring udfyldes Betaling 1/1-årlig 1/2-årlig (+5%) Hovedforfald: 1/ Betaling via PBS Oplys bankens registrerings- og kontonummer samt CVR/CPR-nr.* Anden betaler Betaler navn Betaler adresse Vedr. opsigelse Tidligere Skal Købstædernes Forsikring opsige den/de nuværende forsikring(er) til udløb så hurtigt som muligt i det/de nuværende selskab(er) eller skal denne/disse forsikring(er) først opsiges med virkning fra forsikringens(ernes) hovedforfaldsdag? Er der inden for de sidste 3 år sket skade vedrørende en eller flere af de ønskede?, opsiges så hurtigt som muligt., opsiges til udløb pr. hovedforfaldsmåned. Hvis ja, skal efterfølgende skadesoplysninger udfyldes Underskrift og erklæring Har noget selskab inden for de sidste 3 år opsagt, afslået, skærpet vilkår eller forlangt ekstraordinære præmieforhøjelser på en eller flere af de ønskede? Hvis ja, skal oplysninger vedlægges Som forsikringssøger erklærer jeg herved at have besvaret alle spørgsmål i overensstemmelse med sandheden. Jeg er bekendt med, at jeg alene hæfter for spørgsmålenes rigtige og fuldstændige besvarelse, selvom en anden måtte have udfyldt begæringen. I forbindelse med ulykkesforsikring bemyndiger jeg Købstædernes Forsikring til at indhente oplysninger om helbredsmæssige forhold hos læger, hospitaler, sygehuse med videre. Samtidig bemyndiger jeg Købstædernes Forsikring til at søge oplysninger om tidligere forsikringsforhold i forsikrings-branchen samt at opsige ovennævnte. Dato Forsikringstagers underskrift og stempel Indtegner Dato Indtegners underskrift og stempel Købstædernes Grønningen 1 Telefon Gensidigt Oprettet ved Forsikring 1270 København K Telefax forsikringsselskab kongelig anordning E-post: kab@kab.dk CVR nr af 13. januar 1761

2 Oplysninger om parcelhus og indbo Tag: Hårdt Strå/rør Opvarmning: El-varme Fjernvarme Ydermure: Mur Træ Olie/Naturgas Halmfyr Tyverialarmanlæg med overførsel til en vagtcentral, der er godkendt af Rigspolitichefen. Sol-/jordvarme Geotermisk Pudset træ Bindingsværk Bjælkehus Andet: Parcelhus - Forsikringssted Matr.nr. Ejerlav forsikring Oplysninger om huset Bebygget areal Hus i 1 plan (excl. kælder) Hus i flere plan Samlet areal af garage, carport, udestue, udhus og lignende: Husets opførelsesår: Anvendes bygningerne til andet end beboelse? Hvis ja, hvilket: Dækningsomfang Findes indendørs swimmingpool? Er ejendommen fredet? Findes der tidligere stald- og/eller ladebygninger? Parcelhusforsikringen skal omfatte følgende dækninger: Brand og anden skade (Obligatorisk dækning) Svampe- og insektangreb Skade på skjulte rør og stikledninger Har huset fladt tag? Samlet areal af tidligere stald-/ladebygninger: Selvrisiko Uden generel selvrisiko Selvrisiko (i 2009) Bygninger under opførelse Nytegning Omtegning Ændring Hvori består byggeriet? Ønskes Entrepriseforsikring? særskilt begæring om entrepriseforsikring skal indsendes. Ved ejerskifte Tidligere ejers navn: Skadeoplysninger for tidligere Tidligere ejers forsikringsselskab og policenr.: Skadesdato Skadestype Erstatning Oplys for de seneste 3 år samt tidsubegrænset for skader over

3 Indboforsikring Forsikringen skal dække indbo for indtil: (summer angivet i 2009-niveau) Højere sum:.000 : Tilvalg Yderligere sum for særlige værdifulde ting:.000 Glas- og sanitetsforsikring for lejligheder: Fravalg Dækning af cykler ønskes ikke Dækning for el-skader ønskes ikke Selvrisiko Uden generel selvrisiko Selvrisiko (i 2009) Ferierejseforsikring Rejseafbestillingsforsikring Syge- og ulykkesforsikring for kæledyr Privat ferierejseforsikring, som gælder ved alle ferierejser overalt i verden. Hvis ja Forsikringen ønskes udvidet med skirejsedækning Rejseafbestillingsforsikringen gælder private ferierejser, som skulle have fundet sted overalt i verden. Hvis ja i forsikringssum pr. person pr rejse (i 2009) i forsikringssum pr. person pr rejse (i 2009) Art: Race: Hundeansvarsforsikring Lovpligtig ansvarsforsikring med udvidet dækning/figurantdækning Antal: Navne: Skadeoplysninger for tidligere Skadesdato Skadestype Erstatning Oplys for de seneste 3 år samt tidsubegrænset for skader over

4 Ulykkesforsikring Voksne Kundenr.: Kundenr.: Forsikringstager/Forsikrede 1 Forsikrede 2 I kraft pr. Navn Cpr.nr. Beskæftigelse Fareklasse A B C A B C A: Administration, butikshandel, børnepasning, pensionister, hjemmegående, studerende og lignende. B: Håndværkere, restaurationsbranchen, arbejde i produktionsvirksomheder, transportsektor, sygehusog plejesektor og lignende. C: Stilladsarbejde, politi- og redningsvæsen, militær (excl. kontorarbejde), fiskere, dykkere og vinduespudsere. Forsikringssum Ved død:.000 Forsikringssum Ved mén (invaliditet):.000 Erstatning ved mén Erstatning, der udløses ved en mén-grad på 5% Erstatning, der udløses ved en mén-grad på 10% Ved død: Ved mén (invaliditet): Erstatning, der udløses ved en mén-grad på 5% Erstatning, der udløses ved en mén-grad på 10% Tilvalg Tyggeskade Brilleskade Tyggeskade Brilleskade Udbetaling ved dødsfald Nærmeste pårørende, eller: Nærmeste pårørende, eller: Krydsulykke For så vidt angår retten til udbetaling af erstatning i tilfælde af dødsfald, jf. nærværende forsikring, ønskes forsikringen oprettet som en krydsulykkeforsikring. De 2 voksne (over 18 år), hvis navne og personnumre fremgår af nærværende begæring og som begge er underskrivere af begæringen, bekræfter og ønsker, at de hver især skal være forsikringstager og dermed ejer af den anden persons dødsfaldsdækning. Ulykkesforsikring I kraft pr. Læs mere om krydsulykkeforsikring i denne begæring. Der gælder en mindstepræmie pr. police. Børn under 18 år Barn 1: Barn 2: Barn 3: Barn 4: Forsikringssum Ved mén (invaliditet): Børneulykkeforsikring omfatter tillige.000 begravelseshjælp på (i 2009) Erstatning ved mén Erstatning, der udløses ved en mén-grad på 5% Erstatning, der udløses ved en mén-grad på 10% Tilvalg Tyggeskade Brilleskade

5 Krydsulykkesforsikring En krydsulykkesforsikring er en velegnet løsning, når 2 voksne lever papirløst sammen. Hvis den ene person dør, og der er tale om en dødsårsag, som medfører erstatning fra ulykkesforsikringen, vil den anden person få udbetalt dødsfaldssummen fra den forsikring, som var oprettet med den afdøde person som den forsikrede og med den anden person som forsikringstager. Andre vil således ikke kunne gøre krav på erstatningen, heller ikke de nærmeste pårørende til afdøde eller personer, som måtte være indsat i afdødes testamente, være begunstigede, tvangsarvinger eller boet, med videre. Det vil så medføre, at forsikringstagerne vil modtage flere policer for sine privat. Hvis de 2 voksne, som lever sammen papirløst, ikke ønsker at oprette krydsulykkesforsikring, er det naturligvis muligt for dem at bestemme, at en eventuel dødsfaldssum fra ulykkesforsikringen skal tilfalde andre. Se i så henseende blandt andet de andre muligheder ovenfor nærmeste pårørende eller andre. For at undgå eventuelle misforståelser om de forsikredes og forsikringstagernes ønsker og reelle ejerforhold af modpartens forsikring, oprettes krydsulykkes for så vidt angår dødsfaldsdækningerne, på hver sin police.

6 Fritidshus Forsikringssted Matr.nr. Ejerlav Postnr. By Oplysninger om huset Tag: Hårdt Strå/rør Ydermure: Mur Træ Pudset træ Bindingsværk Opvarmning: El-varme Fjernvarme Olie/Naturgas Halmfyr Sol-/jordvarme Geotermisk Andet: Tyverialarmanlæg med overførsel til en vagtcentral, der er godkendt af Rigspolitichefen. Bebygget areal Hus i 1 plan (excl. kælder) Hus i flere plan Samlet areal af garage, carport, udestue, udhus og lignende: Husets opførelsesår: Anvendes bygningerne til andet end beboelse? Hvis ja, hvilket: Dækningsomfang Indbo Findes indendørs swimmingpool? Er ejendommen fredet? Findes der tidligere stald- og/eller ladebygninger? Fritidshusforsikringen skal omfatte følgende dækninger: Brand og anden skade (Obligatorisk dækning) Svampe- og insektangreb Skade på skjulte rør og stikledninger Indbo indtil (summer angivet i 2009 niveau) Har huset fladt tag? Samlet areal af tidligere stald-/ladebygninger: Selvrisiko Uden generel selvrisiko Selvrisiko (i 2009) Bygninger under opførelse Nytegning Omtegning Ændring Hvori består byggeriet? Ønskes Entrepriseforsikring? særskilt begæring om entrepriseforsikring skal indsendes. Ved ejerskifte Tidligere ejers navn: Skadeoplysninger for tidligere Tidligere ejers forsikringsselskab og policenr.: Skadesdato Skadestype Erstatning Oplys for de seneste 3 år samt tidsubegrænset for skader over A/