Udkast til Forløbsprogram for. kronisk hjertesygdom. i Region Syddanmark

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Udkast til Forløbsprogram for. kronisk hjertesygdom. i Region Syddanmark"

Transkript

1 Udkast til Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom i Region Syddanmark Version 8

2 Indholdsfortegnelse ORDFORKLARING... 3 FORORD INDLEDNING FORLØBSPROGRAMMETS PATIENTGRUPPE FOREBYGGELSE OG TIDLIG OPSPORING STRATIFICERING OG ORGANISERING DEN SUNDHEDSFAGLIGE INDSATS REGISTRERING OG MONITORERING AF KVALITET IMPLEMENTERING, EVALUERING OG REVISION CA. 2 SIDER (FÆLLES UDARBEJDES AF KRONIKERTEAMET) REFERENCER BILAG 1. PATIENTFORLØB FOR HJERTEPATIENTER Case I Patientforløb for den kroniske hjertepatient med enkel sygdom og god egenomsorgsevne Case II Patientforløb for den kroniske hjertepatient med kompleks sygdom og god egenomsorgsevne Case III Patientforløb for den kroniske hjertepatient med enkel sygdom og ringe egenomsorgsevne Case IV Patientforløb for den kroniske hjertepatient med kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne BILAG 2. EKSEMPEL PÅ KOMMUNALT HJERTEREHABILITERINGSFORLØB

3 Ordforklaring Akut Koronart Syndrom Akut myokardieinfarkt (AMI) Blodprop i hjertet Angina pectoris Borgerrettet forebyggelse Comorbiditet DSAM Elektrokardiografi (EKG) Hjerteklapsygdom Hjerterytmeforstyrrelse Hjertesvigt (insufficiens) Iskæmisk hjertesygdom Koronar arteriografi (KAG) KRAM NSTEMI Pakkeforløb Patientrettet forebyggelse Retningslinje Risikofaktorer STEMI Stratificering Telemedicinsk EKG UAP Vejledning/instruks Tovholder Hjertekrampe. Smerter eller trykken i brystet på grund af iltmangel til hjertemusklen Primær forebyggelse rettet mod den raske del af befolkningen Dansk Selskab for Almen Medicin Diagram over de elektriske strømme, der dannes i hjertet Forsnævringer eller utætheder i hjerteklapperne Forstyrrelser i hjerterytmen Hjertets pumpefunktion er nedsat og utilstrækkelig Hjertesygdom, som skyldes åreforsnævring i hjertets kraspulsårer og giver iltmangel i hjertemusklen Røntgen-undersøgelse af kransårene (koronar arterierne) eller hjertekamrene Livsstilsfaktorerne Kost, Rygning, Alkohol og Motion (Non-ST-elevations Myokardie Infarkt). Lille blodprop I hjertet, ses på EKG. Indsats med det formål at forebygge, at sygdom udvikler sig yderligere og at begrænse eller udskyde eventuelle komplikationer Retningslinjer beskriver formål, omfang, organisation og ansvar samt fremgangsmåder for løsning af opgaver Faktorer, som medfører forøget risiko for hjertesygdom (arvelighed, forhøjet blodtryk, diabetes, forhøje cholesteroltal, tobaksrygning, overvægt, fysisk inaktivitet mv) (ST-eleations Myokardie Infarkt) Stor blodprop i hjertet. Særlige kendetegn på EKG Redskab til at allokere grupper af patienter til den behandling, rehabilitering og opfølgning, der i bedst mulig grad giver det optimale udbytte for patienterne, sundhedsvæsenet og ressourceudnyttelsen EKG optaget af Falck-personale i ambulancen iht. veldefinerede kriterier. Transmitteres til sygehus mhp. visitation (Ustabil Angina Pectoris). Hjertekramper af tiltagende sværhedsgrad og hyppighed, tydende på truende blodprop i hjertet Vejledning/instruks beskriver på baggrund af en retningslinje specifikke anvisninger til, hvorledes personer skal udføre specifikke opgaver. 3

4 Forord Dette patientforløbsprogram for patienter med kronisk hjertesygdom er skrevet af en gruppe, der har rummet kommunalt ansatte sygeplejersker og sagsbehandlere, sygehusansatte sygeplejersker og terapeuter, praktiserende læger, kardiologiske speciallæger og regionalt ansatte kvalitetsmedarbejdere, sagsbehandlere og ledere. Arbejdsgruppens sammensætning kan ses på side 6. Vi har bestræbt os på at skrive i et sprog og en detaljeringsgrad, som er tilpasset den vigtigste målgruppe, som vi har defineret som den kommunale medarbejder, som varetager borger/patientkontakt, men som ikke nødvendigvis har en sundhedsprofessionel baggrund. Den specielt interesserede fagperson vil have behov for andre kilder, f.eks. referenceprogrammer og kliniske retningslinjer, vi har indsat talrige henvisninger og links til disse. Men selv for specialisten indeholder dette program vigtig information, nemlig om organisering, kommunikation og sammenhæng i tilbuddene til patienten med et kronisk hjerteproblem. Det, der er nyt i dette program, og i de andre programmer for håndteringen af kroniske sygdomme, der udarbejdes samtidig, er samtænkningen af den primære og sekundære sundheds-sektors tilbud og aktiviteter med de nye kommunale opgaver efter opgave- og kommunalreformen, nemlig forebyggelse og genoptræning. Det er ambitionen at give et samlet overblik, set fra patientens perspektiv, over lægernes, sygehusenes og kommunernes forskellige tilbud, og beskrive de kommunikations- og koordinationsinitiativer, der er nødvendige for at patienten kan opleve en indsats, der på én gang er omfattende og rettidig, og som respekterer kravet om en fornuftig anvendelse af både samfundets og patientens ressourcer. Den kommunale opgave kan ikke løses, med mindre kommunernes indsats bygger på den viden om sygdom og forebyggelse, både primær og sekundær, som findes hos lægerne i praksis og på sygehusene. Og det vil være umuligt at levere en sammenhængende og dækkende indsats til den enkelte kroniker, hvis lægerne, sygeplejerskerne og terapeuterne ikke kommunikerer enkelt og sikkert med de kommunale instanser, som leverer andre dele af et behandlingsforløb for den enkelte. I dette komplekse sammenspil har den praktiserende læge en central rolle, som den der bærer mange års viden om den enkelte patients sygdom(me), miljø, og som i lange perioder i en kronikerpatients liv er den, der koordinerer den samlede indsats. Dette er en unik dansk model, som det er afgørende vigtigt at bevare og bygge ind i de kronikerprogrammer, vi skal udforme som opfølgning på den ændrede kommunale opgaveportefølje. Kolding, 23. april 2009 Johannes Gaub 4

5 1. Indledning Fire patientforløbsprogrammer Sundhedsstyrelsen definerer et patientforløbsprogram således Et patientforløbsprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede sundhedsfaglige indsats for en given kronisk tilstand, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats, en præcis beskrivelse af opgavefordeling samt koordinering og kommunikation mellem alle involverede parter Målet med forløbsprogrammer er bl.a. at sikre bedre sammenhæng mellem de enkelte tiltag i den samlede indsats og dermed bedre sammenhæng på tværs i sundhedsvæsenet. Samtidig er målet at opnå samme kvalitet og tilbud uanset hvor i regionen borgeren eller patienten bor og endvidere at sikre, at de sundhedsprofessionelle og patienten har ensartet og fælles målsætning med forløbet 1. Forløbsprogrammer sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og patientsikkerhed i hele forløbet samt en hensigtsmæssig ressourceudnyttelse, herunder ikke mindst fokus på inddragelse af patientens egne ressourcer. Der lægges vægt på en systematisk proaktiv indsats, der forebygger progression af sygdom, akutte episoder og komplikationer, og som har indbygget løbende monitorering af kvaliteten af forløbet. Der er i Region Syddanmark i samarbejde med kommuner, sygehuse og praksisområdet udarbejdet patientforløbsprogrammer for fire store sygdomsområder kronisk obstruktiv lungelidelse, diabetes, kronisk hjertesygdom samt rygområdet. Fælles for sygdommene er, at de er udbredte i befolkningen, at patientgrupperne ofte ses i almen praksis og på sygehusene, samt at sygdommene er forbundet med betydelige sociale omkostninger. Disse sygdomme er derfor valgt, da forløbsprogrammerne kan bibringe betydelige forbedringer for denne gruppe af befolkningen. I forhold til Sundhedsstyrelsens definition ovenfor er udgangspunktet for arbejdet med forløbsprogrammer i Region Syddanmark, at best practice må anvendes i den udstrækning tilstrækkelig evidens ikke foreligger og at målet om samme kvalitet godt kan opnås gennem forskellige tilbud. Patientforløbsprogrammerne skal anvendes af fagfolk/sundhedsprofessionelle på sygehuse, i kommuner og almen praksis, der i hverdagen har den daglige kontakt med borgere og patienter. Patientforløbsprogrammernes fokus er organiseringen af patientforløbene og opgavefordeling mellem de deltagende aktører. Et patientforløbsprogram er således den overordnede ramme for de mere detaljerede retningslinjer for den sundhedsfaglige indsats i regionen, som kommer til udtryk i patientforløbsbeskrivelser, reference-programmer, kliniske retningslinjer m.v., jfr. figuren herunder. De kliniske retningslinjer m.v. beskrives dermed ikke her, men der vil dog være henvisninger til relevante vejledninger m.v. Forløbsprogram Pakkeforløb/forløbsbeskrivelser Kliniske retningslinjer Instrukser Figur 1 Begrebernes relationer 2. 1 Forløbsprogrammer for kronisk sygdom, Sundhedsstyrelsen, 2008, side Inspireret af Sundhedsstyrelsen og DSKS-nyt, nr. 1, marts

6 Baggrunden en strategi for kronisk sygdom Strategien Indsatsen for personer med kronisk sygdom er udgangspunktet og rammen for arbejdet med kronisk syge i den syddanske region på tværs af diagnoser. Strategien, der blev til i perioden , er lavet i et tværsektorielt samarbejde. Ligesom nærværende patientforløbsprogram er fokus i kronikerstrategien organiseringen af indsatsen og opgavedelingen blandt de forskellige aktører i patientforløbene. Strategien består af 21 konkrete initiativer udarbejdelse af forløbsprogrammer er ét af disse. En række af de øvrige 21 initiativer er allerede sat i værk, andre er på vej, mens nogle sættes i gang senere. Strategien blev godkendt af regionsrådet den 29. september Strategiens principper og hovedtræk indgår i sundhedsaftalerne mellem region og kommuner. Vigtige målsætninger i indsatsen er bl.a. at bidrage til, at kronisk syge borgere gennem bedre behandling, rehabilitering, pleje m.v. opnår større livskvalitet, samt sikre at indsatsen koordineres, så patientforløb opleves som sammenhængende. Derudover skal strategien imødekomme det fortsat stigende pres, som sundhedsvæsenet oplever, ved at understøtte, at der sker en tidlig opsporing, at der tilbydes forebyggende tiltag, at patienterne udøver egenomsorg m.v. Udgangspunktet er LEON-princippet, som tilskriver, at behandling skal foregå på det lavest effektive omkostningsniveau under hensyntagen til best practice. Dette betyder f.eks. at, når en patient kan behandles i almen praksis på et tilfredsstillende niveau skal vedkommende som udgangspunkt ikke behandles på et specialiseret niveau. Processen Udarbejdelsen af patientforløbsprogrammer startede i december 2008 og varede frem til juni For at sikre involvering blandt de mange medarbejdere på sygehuse, i kommuner og almen praksis, som ikke selv har deltaget direkte i arbejdet, sendes materialet i høring før sommerferien Implementeringen af forløbsprogrammerne forventes at gå i gang i efteråret Medlemmer af arbejdsgruppen på hjerteområdet Arbejdsgruppen har været sammensat af repræsentanter fra regionens sygehuse, kommuner, almen praksis samt sundhedsstaben. Arbejdsgruppens sammensætning fremgår herunder Lægelig direktør Johannes Gaub (formand) Ledende overlæge Anne Sejr Knudsen Klinikchef Kristian Korsgaard Thomsen Specialeansvarlig overlæge Flemming Davidsen Sygeplejerske Inge Fauerskov Udvikl.fysioterapeut Ellen Pedersen (til marts 09) Fysioterapeut Birte Nørrelund Sundhedschef Marit Nielsen-Man Forløbskoordinator Tove Sommer Projektleder Susanne Brinck Praktiserende læge Morten Østergaard-Nielsen Praktiserende læge Poul Erik M. Jørgensen Centerchef Arne Poulstrup Chefkonsulent Niels-Erik Aaes Konsulent Helle Bruun Vicekontorchef Lejf Hansen (sekretær) Konsulent Anne Bach Stisen (sekretær) Sygehus Lillebælt Sygehus Lillebælt Sydvestjysk Sygehus Sygehus Sønderjylland OUH, Svendborg Sygehus Sønderjylland OUH Vejle Kommune Faaborg-Midtfyn Kommune Esbjerg Kommune Almen praksis, Gram Almen praksis, Odense Region Syddanmark, Center for Kvalitet Region Syddanmark, Sundhedsstaben Region Syddanmark, Sundhedsstaben Sygehus Lillebælt Region Syddanmark, Sundhedsstaben Læs mere Forløbsprogrammerne findes på Region Syddanmarks hjemmeside på Her kan man også finde strategien for kronisk sygdom og holde sig opdateret om arrangementer på området. 6

7 2. Forløbsprogrammets patientgruppe Forløbsprogrammets patientgruppe er patienter med manifest kronisk hjertesygdom. Hovedparten af de veldefinerede og i Danmark hyppigst forekommende hjertesygdomme er kroniske. Symptombyrden for den enkelte patient er betinget af hjertesygdommens karakter og sværhedsgrad. Behovet for udredning, behandling og rehabilitering må derfor afpasses dette. Betegnelsen kronisk hjertesygdom er en samlet betegnelse for en række sygdomme i hjertet. De hyppigste kroniske hjertesygdomme kan opdeles i følgende grupper Kronisk hjertesygdom Iskæmisk hjertesygdom Hjerteklapsygdom Hjertesvigt Hjerterytmeforstyrrelse Stabil angina pectoris Akut Koronart Syndrom Pga. hjertemuskelsygdom Pga. iskæmisk hjertesygdom Pga. hjerteklapsygdom 2.1 Symptomer og kliniske fund En lang række symptomer kan give mistanke om hjertesygdom og kan i givet tilfælde være betinget af flere mulige hjertesygdomme. Således kan eksempelvis åndenød være udtryk for såvel iskæmisk hjertesygdom, hjerteklapsygdom, hjertesvigt som hjerterytmeforstyrrelse. Det er først ved udredning heraf det kan afklares, hvilken hjertelidelse eller evt. helt anden lidelse, der ligger bag. Vigtige muligt hjertebetingede symptomer er trykken eller smerter i brystet (med eller uden udstråling til hals, kæbe, ryg eller arme) åndenød i hvile eller under anstrengelse hjertebanken eller besvimelse almen utilpashed eller klamtsveden kvalme eller opkastninger En række kliniske fund kan ligeledes give mistanke om hjertesygdom, uden dog at kunne specificere denne nærmere. Det drejer sig om mislyd ved stetoskopi af hjertet bilyde ved stetoskopi af lungerne abnorme fund i hjertekardiogram (EKG) måling af forhøjet blodtryk tegn på væskeophobning i kroppen (lunger, bughule eller ben) abnorme fund ved blodprøvetagning 2.2 Patientantal Ud fra befolkningsundersøgelser antages det, at over personer i Danmark lever med en kronisk hjertesygdom (over 6 måneders varighed) 3. Det svarer til ca personer i Region 3 Sundhed og sygelighed i Danmark og udviklingen siden Statens Institut for Folkesundhed, 2005 & Folkesundhedsrapporten. Statens Institut for Folkesundhed,

8 Syddanmark. For en kommune med indbyggere betyder det ca personer med kronisk hjertesygdom. Hvad er incidensen de incidente AKS patienter mf.l.? På nationalt niveau var hjertesygdom i 2005 den tilgrundliggende årsag til over dødsfald og godt indlæggelser. Af hjertesygdomme udgør iskæmisk hjertesygdom den største gruppe og tegner sig som sygdomsgruppe for flest dødsfald og indlæggelser. En audit undersøgelse i almen praksis har vist, at der hvert år er ca. 2,7 mio. kontakter til almen praksis som følge af hjerte-kar-sygdom 4. Hjertesygdomme skønnes at udgøre ca. to tredjedele af hjerte-kar-sygdommene, hvilket svarer til, at der årligt er over 1,7 mio. kontakter til almen praksis som følge af hjertesygdomme. Behandlingsmæssige fremskridt og en styrket forebyggelsesindsats har i de senere år ført til en nedsat forekomst og dødelighed af hjertesygdomme, især iskæmisk hjertesygdom. Det til trods er antallet af behandlingskrævende patienter stigende. Det skyldes, at den gennemsnitlige levealder øges og hjertesygdomme er stærkt aldersafhængige. Udover en udvikling i patienternes sygelighed har en udvikling af flere tilbud til patienter med hjertesygdomme (særligt angina pectoris og hjerterytmeforstyrrelser) også medført kraftige stigninger i indlæggelseshyppigheden 5. I alle aldersgrupper gælder det, at mænd i forhold til kvinder tegner sig for flere dødsfald og indlæggelser som følge af sygdomme i hjertet. Derudover er der en klar social skævhed i antal dødsfald og indlæggelser. Personer med kort uddannelse og lav indkomst har større risiko for dødsfald og indlæggelse som følge af hjertesygdom. Den sociale skævhed er størst blandt yngre (35-64 år) 6. Det er i en sundhedsøkonomisk analyse estimeret, at en borger med hjertesygdom har et merforbrug af forskellige offentlige sundheds- og plejeydelser samt udbetalinger af pengeydelser (forskellige pensioner, sygedagpenge, kontanthjælp m.v.) på ca kr. årligt. Beregninger af den kommunale og regionale finansieringsandel af merforbruget viser, at andelene er nogenlunde ligeligt fordelt 7. 4 Folkesygdomme i almen praksis & Audit om Forebyggelse i Almen Praksis, APO. 5 Folkesundhedsrapporten. Statens Institut for Folkesundhed, Folkesundhedsrapporten Danmark 2007, Statens Institut for Folkesundhed & Hjertestatistik Fokus på køn og sociale forskelle. Hjerteforeningen og Statens Institut for Folkesundhed Livsstilssygdomme. Et sundhedsøkonomisk studie. Michael Nyhus Andreasen og Jens Pagh Maltbæk,

9 3. Forebyggelse og tidlig opsporing Hjertesygdom og andre kroniske sygdomme er i høj grad et resultat af vores livsstil. Med en tidlig og systematisk indsats kan risikoen for sygdom mindskes. Derfor er borgerrettet forebyggelse, identificering af modificerbare risikofaktorer samt tidlig opsporing af personer med øget risiko for hjertesygdom central. Målgruppen for indsatsen er borgere i risiko for udvikling af kronisk hjertesygdom. De væsentligste risikofaktorer for hjertesygdom fremgår af nedenstående. Forebyggelse Rygning Kost Fysisk inaktivitet Abdominal fedme Alkohol misbrug Blodtryksforhøjelse Forhøjet kolesterol Diabetes 3.1 Borgerrettet forebyggelse Borgerrettet forebyggelse har til formål at holde borgerne raske og undgå at sygdom opstår. Med Sundhedsloven fik kommunerne et entydigt ansvar for den borgerrettede forebyggelsesopgave. Der er en klar sammenhæng mellem risikofaktorer og sygdom, hvorfor kommunerne i den borgerrettede forebyggelsesindsats med fordel kan tage fat på risikofaktorerne. Rådgivning om livsstil er et fundament i forebyggelsen af kronisk sygdom. Det gælder både i forhold til at forebygge at sygdom opstår og at forebygge sygdomsforværringer (borger- og patientrettet forebyggelse). Kommunerne er i henhold til sundhedsaftalen om forebyggelse og sundhedsfremme ansvarlige for at etablere gruppebaserede livsstilsinterventioner fx på KRAM-faktorerne 8. Region Syddanmark og kommunerne har en fælles udfordring i at skabe rammer, der sikrer sammenhængende forløb også for personer med kronisk sygdom. En fælles løsning af denne opgave forudsætter konsensus om mål, succeskriterier og den sundhedsfaglige indsats. Dette forløbsprogram beskriver en kommunal grundpakke, der rummer de forebyggende ydelser en kommune som minimum bør stille til rådighed i indsatsen for personer med kronisk sygdom. Implementeringen af denne grundpakke vil betyde, at almen praksis og sygehuse med sikkerhed ved, at alle kommuner råder over de omfattede forebyggende tilbud, således alle patienter kan tilbydes et sammenhængende behandlingsforløb med de nødvendige sundhedsfaglige ydelser. Anbefaling Alle kommuner i Region Syddanmark har gruppebaserede tilbud, der indeholder livsstilsinterventioner med udgangspunkt i KRAM-faktorerne. Tilbuddene kan både have til formål at forebygge at sygdom opstår og til at forebygge forværringer af sygdom. Fastlæggelse af kapacitet og dimensionering beror på lokale prioriteringer Forebyggelse af hjertesygdom Der foreligger solid evidens for, at livsstilsændringer reducerer risikoen for kronisk hjertesygdom. De væsentligste risikofaktorer for udvikling af hjertesygdom er præsenteret oven for. Her under gives anbefalinger til den forebyggende indsats over for disse risikofaktorer samt risikofaktorernes betydning for udvikling/forværring af hjertesygdom. Rygning Alle rygere bør forsøges motiveret til rygestop. Rygere, der er motiverede for at holde op med at ryge skal tilbydes hjælp til rygestop. Støtten, der bør bygge på den motiverende samtale, kan 8 Sundhedsaftale om forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse, krav 1 9

10 bestå af individuel rådgivning og/eller rygestopkursus. Indsatsen kan suppleres med nikotinsubstitution. Kost Intervention i forhold til kost skal gøre borgeren/patienten opmærksom på kostens betydning for forebyggelse af sygdomsudvikling og forværring. Indsatsen skal tilstræbe at motivere og støtte borgeren/patienten i at vælge sunde kostvaner med lavt indtag af mættet fedt og højt indtag af grøntsager, frugt og fisk. Interventionen kan gennemføres individuelt eller i grupper. Det vil være muligt at supplere den teoretiske vejledning med praktiske madlavningskurser. Fysisk inaktivitet Borgere/patienter bør gøres opmærksom på motionens betydning for hjertesygdom og gennem vejledning evt. suppleret med praktisk undervisning motiveres til ½-1 times moderat aktivitet 3-4 gange om ugen. Personer, der motionerer, har 2-3 gange mindre risiko for iskæmisk hjertesygdom end personer, der ikke motionerer. Metaanalyser af undersøgelser af effekten af rehabilitering efter myokardieinfarkt, hvori der bl.a. indgår fysisk aktivitet viser, at personer, der var fysisk aktive, havde en 25 % lavere relativ risiko for recidiv og pludselig død end personer, der ikke var fysisk aktive 9. Abdominal fedme Overvægt, særligt abdominal aflejret fedt, øger risikoen for hjertesygdom, diabetes og hypertension. Alkohol misbrug Alle borgere skal opfordres til at overholde Sundhedsstyrelsens anbefalinger, idet øget forbrug kan forårsage hjertelidelse. Blodtryksforhøjelse Primær blodtryksforhøjelse er en hyppig lidelse, som rammer cirka 20 % af den voksne danske befolkning. Forekomsten tiltager betydeligt med alderen, således at der er 1-2 % i gruppen år og cirka 50 % hos de over 65-årige. Blodtryksforhøjelse er en risikofaktorer både for iskæmisk hjertesygdom, andre karsygdomme og cerebral apopleksi 10. Forhøjet kolesterol Forhøjet kolesterol er en vigtig risikofaktor ved iskæmisk hjerte-kar-sygdom, og det gennemsnitlige kolesterolniveau i et land er en god prædiktor for hyppigheden af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i befolkningen. Behandlingsmål afhænger af om patienten har andre risikofaktorer 11. Diabetes Patienter med type 2-diabetes eller forstadier hertil har en 2-4 gange større risiko for at få hjertekar-sygdom, og de har dermed større dødelighed end baggrundsbefolkningen. Op mod 75 % af alle patienter med type 2-diabetes dør af hjerte-kar-sygdom, ligesom åreforkalkningssygdom optræder i en tidligere alder. 3.2 Identificering af risikofaktorer Ansvaret for at identificere risikofaktorer ligger både hos fagpersoner i kommuner, på sygehusene og i almen praksis men også hos patienten selv. Fagpersoner skal være opmærksomme på risikofaktorer i deres kontakt med borgere også selv om borgerkontakten måske handler om noget helt andet. 9 Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Klinisk vejledning. Dansk Selskab for Almen Medicin, I bid 11 I bid 10

11 3.2.1 Kommunalt Det kommunale sundhedspersonale skal i sin kontakt med borgere bidrage til en systematisk identificering af risikofaktorer for hjertesygdom. Det betyder en forpligtigelse til at identificere risikofaktorer og til at reagere aktivt på denne identificering ved at orientere om og henvise til kommunale forebyggelsestilbud. Vurderer sundhedspersonalet, at der er behov for mere udbygget risikovurdering opfordres borgeren til at kontakte egen læge Almen praksis Almen praksis skal i patientkontakten være opmærksom på patientens livsstil og ved behov tilbyde en forebyggende indsats i relation til risikofaktorerne rygning, kost, fysisk inaktivitet, alkohol og overvægt. Formålet er at mindske risikoen for, at sygdom opstår. Almen praksis kan i aftalte forebyggelseskonsultationer ved praktiserende læge eller praksispersonale tilbyde individuel rådgivning og støtte af patienten med henblik på opnåelse af livsstilsændringer. Almen praksis kan også henvise til forebyggende og sundhedsfremmende tilbud i kommunen jf. afsnit Sygehus Med henblik på at støtte op om en efterfølgende indsats i almen praksis og kommunalt regi efter sygehusbehandling, skal sygehusene vurdere patienternes behov for sygdomsforebyggelse og sundhedsfremme. Inden for rammerne af Den Danske Kvalitets Model er foreslået følgende sygehusstandard inden for forebyggelse og sundhedsfremme Patienternes sundhedsmæssige risiko vurderes på grundlag af livsstilsfaktorer samt arvelige, sociale og miljømæssige forhold. Standarden har til formål at identificere patienter med øget sundhedsmæssig risiko samt at skabe grundlag for at iværksætte relevante aktiviteter sammen med patienten, som kan medvirke til at fremme patientens sundhedstilstand. Sygehuset skal udarbejde retningslinjer for sundhedsmæssig risikovurdering af patienter, der fastlægger hvilke risikofaktorer og patientgrupper, der omfattes. Retningslinjerne skal som minimum omhandle kost, rygning, alkohol og motion. Sygehuset skal tillige - ifølge en standard om intervention over for patienter med sundhedsmæssig risiko - tilbyde intervention og der skal foreligge retningslinjer inden for ovennævnte risikofaktorer, som beskriver ansvars- og opgavefordelingen i institutionen og mellem sektorerne samt hvordan risikovurderingen og opfølgningen heraf formidles til andre aktører, særlig primærsektoren Tidlig opsporing Jo tidligere sygdom opdages, jo bedre vil mulighederne for behandling typisk være efterfølgende. En proaktiv indsats fra sundhedsvæsenets side for at stille diagnosen tidligst muligt kan ændre, at flere kroniske sygdomme først diagnosticeres, når sygdommen er fremskreden men også give bedre mulighed for at etablere tilbud om forebyggelse. Tidlig opsporing har til formål at finde kliniske risikofaktorer og diagnosticere sygdom tidligst muligt. Ansvaret for tidlig opsporing af hjertesygdom ligger særligt hos almen praksis, men i mindre grad også hos kommunalt sundhedspersonale og på sygehusene Tidlig opsporing i almen praksis Målgruppen omfatter både patienter uden symptomer på iskæmisk hjertesygdom og patienter med manifest iskæmisk hjertesygdom (post-ami, angina pectoris, bypass-opererede, ballondilatationsopererede m.fl.), idet denne patientgruppe har en forøget risiko for nyt myokardieinfarkt og død Jf. sundhedsaftalerne, grundaftale om udskrivningsforløb, krav 1 13 Klinisk vejledning. Forebyggelse af iskæmisk hjerte-kar-sygdom i almen praksis. Dansk Selskab for Almen Medicin,

12 De indikationer, der for patienter uden symptomer på iskæmisk hjertesygdom bør udløse en risikovurdering i almen praksis er patientens ophobning af kliniske risikofaktorer, særligt med fokus på dyslipidæmi, hypertension, rygning og diabetes. Endvidere bør alle patienter med familiær disposition for hyperkolesterolæmi og hypertension eller som er familiemedlem til patienter med tidligt opstået iskæmisk hjertesygdom få foretaget risikovurdering i almen praksis. Risikoen skal ikke vurderes på baggrund af en enkelt risikofaktor, men på baggrund af patientens totale risiko for at få iskæmisk hjertesygdom. Konkret risikovurdering kan baseres på SCOREsystemet 14 (se neden for), som er beregnet til at forudsige patientens 10-års risiko for at dø af iskæmisk hjertesygdom. SCORE-systemet estimerer risikoen på baggrund af køn, alder, systolisk blodtryk, total kolesterol og rygning. Formålet med at foretage risikovurdering i almen praksis er at give lægen og patienten mulighed for at lægge en strategi, der kan standse sygdomsprogression. Strategien omfatter iværksættelse af forebyggende indsats der kan indeholde både rådgivning om og støtte til livsstilsforandringer samt farmakologisk behandling. Målene for lipidsænkende og antihypertensiv behandling findes i de gældende kliniske retningslinjer http// Almen praksis skal i forhold til tidlig opsporing også være opmærksom på patienter med type 2- diabetes og perifer aterosklerose, idet disse patienter har forøget risiko for iskæmisk hjertesygdom. 14 SCORE Systematic COronary Risk Evaluation 12

13 4. Stratificering og organisering 4.1 Stratificering De tre aktører kommuner, almen praksis og sygehuse involveres i patientforløbet i den udstrækning, der er behov for det, og hvor deres indsats hver især er mest påkrævet. Patienterne kan overordnet stratificeres efter to dimensioner, henholdsvis sygdomskompleksitet forstået som en sammenvejning af comorbiditet og den enkelte lidelses stadium og egenomsorgsevne bl.a. forstået som evnen til at tage vare på sig selv og medansvar for egen sundhed. Nedenstående model er et forsimplet billede af virkeligheden og tjener derfor alene som illustration af, hvornår hvilke aktører skal på banen. Stratificering og tilrettelæggelse af behandling I. Patienter med - Enkel sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient II. Patienter med - Kompleks sygdom - God egenomsorgsevne egen læge + patient + sygehuskoordinator III. Patienter med - Enkel sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient + kommunal koordinator IV. Særligt sårbare patienter med - Kompleks sygdom - Ringe egenomsorgsevne egen læge + patient kommunal og sygehus koordinator, afhængig af forløbet Stratificering af patienter med kronisk hjertesygdom Alle patienter med kronisk hjertesygdom skal stratificeres for at sikre forankring af ansvaret for den på det pågældende tidspunkt mest hensigtsmæssige behandling og rehabilitering/opfølgning. Ansvaret for stratificering ligger hos den læge, der har hovedkontakten til patienten. Det være sig sygehuslæge eller egen læge. Vurdering af sygdomskompleksitet Patientens sygdomskompleksitet vurderes ud fra sygdommens sværhedsgrad og/eller tilstedeværelsen af flere samtidige sygdomme. Patienter, der indlægges med hjertesygdom indlægges typisk akut og gennemløber en række specialiserede behandlingstiltag med en efterfølgende igangsætning af rehabilitering. I dette forløb adskiller hjertepatienter sig fra andre kroniske patientgrupper. Det betyder, at sygdommens intensitet i denne fase generelt medfører, at sygdomskompleksiteten vurderes som kompleks. Sygdomskompleksiteten kan ændres over tid. Patienter, der er stabiliseret vil blive fulgt løbende i almen praksis, som har mulighed for efter behov at indhente kardiologisk specialrådgivning eller for at genhenvise patienten til ambulant undersøgelse. Kompleksiteten vil fortsat kunne vurderes som stor, såfremt hjertesygdommen ikke har fundet et stabilt leje eller såfremt patienten har alvorlige konkurrerende lidelser og/eller at der i tilknytning til hjertesygdommen er eller opstår komplikationer, som stiller særlige krav til behandling og rehabilitering. 13

14 Vurdering af egenomsorgsevne Egenomsorg defineres af Sundhedsstyrelsen som den sundhedsaktivitet en patient eller anden borger udfører for at forebygge sygdom og fremme egen sundhed 15. Egenomsorg er et udtryk for individets evne til at håndtere symptomer, behandling, fysiske og psykosociale konsekvenser samt forandringer i levevis, som følger med at leve med en kronisk sygdom. Egenomsorg omfatter også evnen til at monitorere sin tilstand og effektuere kognitive, adfærdsmæssige og emotionelle reaktioner, som er nødvendige for at opretholde en tilfredsstillende livskvalitet. Der etableres herigennem en dynamisk og kontinuerlig selvreguleringsproces 16. Egenomsorg handler derfor om flere ting. Det handler både om, at hver enkelt tager bedst mulig vare på sig selv og deltager aktivt i egen behandling ved bl.a. at indgå i et konstruktivt samarbejde med sundhedsprofessionelle. Men egenomsorg handler også om, at sundhedsprofessionelle inddrager patienten i behandlingen ved eksempelvis at tilføre og udstyre patienten med relevante kompetencer og viden. Det er vigtigt, at de sundhedsprofessionelle er opmærksomme på social ulighed i sundhed og det forhold, at ikke alle har lige gode forudsætninger for at udøve egenomsorg. Levevilkår kan spænde ben for, at nogle patienter er i stand til at varetage egenomsorg på en ordentlig måde 17. Patienters evne til at udøve egenomsorg kan vurderes på baggrund af oplysninger om bl.a. alder, erhvervsuddannelse, socialt netværk 18, comorbiditet, herunder psykisk sygdom, misbrug, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold, relation til partner, relation til familie eller børn, tilstedeværelsen af sygdom i nær familie og etnisk baggrund. Vurdering af kroniske hjertepatienters egenomsorgsevne i almen praksis vil typisk også baseres på den praktiserende læges forudgående kendskab til patienten og erfaringer med compliance. 4.2 Opgavefordeling baseret på stratificering Kategori 1 kronisk hjertepatient med enkel sygdom og god egenomsorgsevne Den potentielle patientgruppe er patienter med hypertension, forhøjet kolesterol og forkammerflimmer. En meget stor gruppe for almen praksis. Patienterne er kendetegnet ved at have kliniske risikofaktorer, men ikke nødvendigvis symptomer. Herudover omfatter gruppen patienter med kronisk hjertesygdom, hvor sygdommen har fundet et stabilt leje jf. afsnit Patientens kliniske risikofaktorer opdages antageligt ved egen læge. Behandlingsindsatsen fastlægges i samarbejde mellem egen læge og patienten og omfatter modificering af livsstil samt evt. medicinsk behandling. Sygehusekspertise inddrages ikke eller kun i beskedent omfang. Patienten er i stand til at tage vare på sig selv. Egen læge konsulteres kun til faste kontroller. Kontrolhyppigheden fastlægges i et samspil mellem den praktiserende læge og patienten. For de fleste patienter vil kontrollerne foregå i almen praksis, men enkelte patienter kan selvmonitorere i eget hjem. Selvmonitorering af kroniske hjertepatienter i eget hjem er et potentielt udviklingsområde. Patientforløbet er illustreret i bilag 1, case I Kategori 2 kronisk hjertepatient med kompleks sygdom og god egenomsorgsevne Den potentielle patientgruppe er Hjertepatienten gennemgår udrednings-, behandlings- og initiel rehabiliteringsforløb i sygehusregi. Sygehuset udarbejder sammen med patienten en behandlingsplan. Efter afsluttet sygehusforløb henvises patienten til videre rehabilitering i kommunen og opfordres til at bestille tid til kontrol hos egen læge 6 måneder efter indlæggelse og igangsætning af rehabiliteringen. Tovholderfunktionen påhviler herefter egen læge, som i samarbejde med patienten fastlægger det videre forløb, evt. 15 Terminologi. Forebyggelse, sundhedsfremme og folkesundhed. Sundhedsstyrelsen, Forløbsprogrammer for kronisk sygdom. Sundhedsstyrelsen, Egenomsorg et særligt perspektiv på forebyggelse og sundhedsfremme, side 18. Sundhedsstyrelsen, I gang igen efter blodprop i hjertet. Socialt differentieret hjerterehabilitering. Center for Folkesundhed, Region Midtjylland,

15 med inddragelse af sygehusekspertise. Ved behov henvises patienten til forebyggende eller opfølgende og fastholdende tilbud i kommunen. Patientforløbet er illustreret i bilag 1, case II Kategori 3 kronisk hjertepatient med enkel sygdom og ringe egenomsorgsevne Den potentielle patientgruppe er patienter med hypertension, forhøjet kolesterol og forkammerflimmer. Patientgruppen kan endvidere omfatte patienter, hvor hjertesygdommen har fundet et stabilt leje. Den ringe egenomsorgsevne kan være forårsaget af alkoholmisbrug, comorbiditet etc. Opsporing og udredning af patientens hjertesygdom sker typisk hos egen læge. Sygehusekspertise inddrages ikke eller i begrænset omfang (subakut rådgivning). Egen læge er tovholder og udarbejder sammen med patienten en handlingsplan. Indsatsen kan omfatte modificering af livsstil, patientuddannelse (rehabilitering), støtte og omsorg til egenbehandling og medicinhåndtering samt evt. medicinsk behandling. Forløbet vil primært foregå i kommunalt regi. Egen læge kontakter den kommunale forløbskoordinator. Kontroller, herunder medicinjustering, foregår i almen praksis. Denne patientgruppe tilbydes hyppigere kontrol med støttende og motiverende samtale. Det er vigtigt, at kommunen giver tilbagemelding til almen praksis om status på forløbet og effekten således almen praksis er klædt på til kontrol. For borgere under 65 år skal kommunen afklare borgerens tilknytning til arbejdsmarkedet. Patientforløbet er illustreret i bilag 1, case III Kategori 4 kronisk hjertepatient med kompleks sygdom og ringe egenomsorgsevne Den potentielle patientgruppe er Hjertepatienten gennemgår udrednings-, behandlings- og initiel rehabiliteringsforløb i sygehusregi understøttet af en sygehuskoordinator. Sygehuset udarbejder sammen med patienten en behandlingsplan. Sygehuset kontakter den kommunale forløbskoordinator. Indsatsen i sygehusregi kombineres med et kommunalt forløb bestående af sygdomsspecifik og evt. generel patientuddannelse, støtte og omsorg samt forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Det kommunale forløb koordineres af den kommunale forløbskoordinator. Kontroller efter udskrivelse foregår i sygehusregi eller hos egen læge. For borgere under 65 år skal kommunen afklare borgerens tilknytning til arbejdsmarkedet. Patientforløbet er illustreret i bilag 1, case IV. 4.3 De centrale aktører Tovholder I såvel Sundhedsstyrelsens publikationer som kronikerstrategi for Region Syddanmark anbefales det, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op at planægge patientforløbet at bidrage til fastlæggelse og løbende revision af behandlingsmål Tovholderfunktionen forventes varetaget i almen praksis. Nogle patienter har dog i perioder af deres sygdomsforløb kun sporadisk kontakt til almen praksis. Det kan f.eks. være tilfældet for en kronisk hjertepatient med kompleks sygdomsforløb og ringe egenomsorgsevne, hvor den sundhedsfaglige indsats primært varetages på specialiseret niveau (sygehus). I disse perioder vil ansvaret for løbende vurdering af patientens helbred, systematisk opfølgning og proaktiv indsats samt støtte til fastholdelse af mål naturligt ligge i sygehusregi. Det er i disse perioder særlig vigtigt, at tovholderen fortsat er i stand til at varetage sin tovholderfunktion ved løbende at blive orienteret i henhold til parternes aftaler om udveksling af informationer. Det kan ske ved at egen læge løbende orienteres via epikrise og ambulatorienotater eller ved at egen læge deltager i udskrivningskonference eller statussamtaler i ambulatoriet. 15

16 4.3.2 Forløbskoordinatorer (koordineres med senere afsnit for kommune og sygehus) Nogle patienter kan have et særligt behov for støtte, der ligger ud over det, som naturligt varetages af tovholderen, pårørende eller andre aktører, der er involveret i patientforløbet. Sundhedsstyrelsen anbefaler, at disse patienter tilbydes udvidet støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering via tilknytning af en forløbskoordinator. Formålet med forløbskoordinering er at sikre støtte til patienter med særlige komplekse behov. Henvisning foretages af tovholderen eller efter aftale med det team, der er ansvarligt for behandling af patienten 19. Kommunal koordinatorfunktion Den kommunale koordinatorfunktion skal fungere som en hjælp og støtte til personer med ringe egenomsorgsevne og særligt sårbare patienter. Den kommunale koordinatorfunktion skal især varetage nogle af følgende opgaver - koordinere ydelser fra flere kommunale social- og sundhedspersoner - sikre støtte til selvmonitorering og egenbehandling i hjemmet - afdække patientens behov og formidle viden om muligheder for at deltage i kommunale tilbud som f.eks. generel patientuddannelse - koordinere indsats og kommunikation med den praktiserende læge, patientens tovholder - visitere borgere til forebyggelsestilbud på baggrund af den praktiserende læges henvisning - medvirke i udarbejdelsen af behandlingsplanen for patienter med behov for en udvidet indsats - følge op på patientens arbejde med behandlingsplanen - koordinere indsats og informationer med sygehuset, når kontakten ikke naturligt er koordineret via patientens tovholder - inddrage pårørende og netværk. Det er op til den enkelte kommune at vurdere, om koordineringen kræver oprettelse af en særlig forløbskoordinatorfunktion eller skal integreres i eksisterende personalefunktioner 20. Koordinatorfunktion i sygehus Det enkelte sygehus koordinerer arbejdet med patienter med kronisk sygdom gennem kontaktpersonordninger eller forløbskoordinerende funktioner. Formålet med kontaktpersonordningen og en koordinatorfunktion er at - understøtte koordineringen af indlæggelse og udskrivning - fungere som patientens kontaktperson i ambulante forløb - medvirke til at understøtte disse patienters egenomsorgsevne - støtte op om det gode patientforløb og sikre kontinuitet i indsatsen - fungere som sygehuskontaktperson til almen praksis og kommunerne - understøtte sygehusledelsen i at koordinere og effektivisere sygehusenes ydelser i indlæggelses- og behandlingsforløb. En forløbskoordinator i sygehusregi skal primært beskæftige sig med patienterne, mens de opholder sig på sygehuset. Før og efter behandling i sygehusregi er det patienternes egen læge (tovholder), der koordinerer forløbet, evt. i samarbejde med en kommunal koordinator. Det er op til sygehusledelserne at beslutte, hvordan man organiserer sig bedst muligt på det enkelte sygehus enten gennem oprettelse af nye funktioner eller gennem udvidelse af eksisterende ordninger Forløbsprogram for kronisk sygdom. Generisk model, Sundhedsstyrelsen, 2008, side Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, 2008, side

17 4.4 Koordinering og kommunikation Det er en udfordring at få skabt en sammenhængende indsats på kronikerområdet, så tilbuddene til den enkelte patient hænger sammen. Et sammenhængende patientforløb kræver høj grad af koordination og kommunikation mellem almen praksis, kommuner og sygehuse. Målet er, at overgangene skal opleves sammenhængende af patienterne, uanset hvor i systemet de befinder sig. Indsatsen for patienter med kronisk sygdom skal for størstedelen tilrettelægges og finde sted hos de praktiserende læger og det kommunale sundhedsvæsen. I komplekse tilfælde vil der være behov for at inddrage den specialiserede ekspertise fra sygehusene. Dette betyder, at patienter med kronisk sygdom kun skal henvises til sygehusene, når egen læge har fundet behov for at inddrage sygehusenes specialister i udredning og behandling. Ved en sådan organisering kan det undgås, at de kroniske patienter er indlagt mere end højst nødvendigt, både af hensyn til ressourcerne på sygehusene og af hensyn til patienterne Kommunikation mellem parterne, herunder elektronisk kommunikation For at understøtte ambitionen om det sammenhængende forløb for patienter med kronisk hjertesygdom er kommunikation og særligt elektronisk kommunikation helt nødvendige redskaber for de parter, der skal samarbejde om indsatsen. I nedenstående præsenteres de mulige kommunikative redskaber som sygehus, almen praksis og kommune kan anvende til at understøtte patientforløbet. Før sygdommen opstår (Borgerforløb) Kommunerne beskriver og bekendtgør borgerrettede forebyggelsestilbud på VisinfoSyd Ved henvisning fra almen praksis til kommunale forebyggelsestilbud anvendes indtil videre LÆ165 (forslag om socialmedicinsk sagsbehandling). En forebyggelsesspecifik og elektronisk henvisningsblanket forventes implementeret i efteråret Kommunen sender tilbagemelding via korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. Før, under og efter behandlings- og rehabiliteringsforløb I forbindelse med indlæggelse I forbindelse med ambulant behandling Ved behov for subakut specialist rådgivning fremsender den praktiserende læge korrespondancemeddelelse til kardiologisk afdeling. Visiterende speciallæge svarer inden for to hverdage. Egen læge fremsender henvisning til sygehuset. Sygehuset fremsender ambulante notater til egen læge ved Ved behov for supplerende undersøgelser - første ambulante besøg (røntgen, laboratorieundersøgelser etc.) - fortløbende ambulante kontroller fremsender den praktiserende læge - Afslutningsbesøg henvisning. Gælder både behandlings- og Egen læge fremsender henvisning til rehabiliteringsforløb sygehuset med henblik på indlæggelse. Kommunikation omkring indlæggelsesforløb Ved behov for rehabilitering foregår i henhold til den regionale indskrives plan herfor i ambulant samarbejdsaftale SAMBO notat. Ved behov for forebyggende ydelser i kommunalt regi efter udskrivning noterer Ved behov for kommunal opfølgning sygehuset dette i udskrivningsrapporten. (eks. forebyggende ydelser) Sygehuset sender ved udskrivning en epikrise fremsendes korrespondance- 21 Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark, 2008, side

18 til egen læge. Ved behov for rehabilitering indskrives plan herfor i epikrisen. meddelelse til kommunen. Fælles Ved behov for specialiseret genoptræning fremsender sygehuset kopi af elektronisk genoptræningsplan til egen læge og kommune I de tilfælde patienter fravælger specialiseret rehabilitering (inkl. genoptræning), falder fra undervejs eller har behov for restitution forud for opstart, sender sygehuset en korrespondancemeddelelse til kommunen og gør opmærksom herpå. Ved behov for almen genoptræning fremsender sygehuset elektronisk genoptræningsplan til kommune og kopi til egen læge Henvisning til kommunale forebyggende og/eller rehabiliterende ydelser forudsætter, at kommunen har beskrevet og bekendtgjort tilbuddene på VisinfoSyd Efter endt rehabilitering i kommunalt regi fremsender kommunen en korrespondancemeddelelse til egen læge med orientering om forløbet og opnået effekt. For patienter med ringe egenomsorgsevne Ved opstart af rehabilitering fremsender sygehuset korrespondancemeddelelse til kommunal forløbskoordinator Praktiserende læge kan deltage i udskrivningskonference på sygehuset, jf. 2 aftale Praktiserende læge kan foretage opfølgende hjemmebesøg, jf. 2 aftale Kommunikation i forbindelse med kontrol og opfølgning Den praktiserende læge fremsender korrespondancemeddelelse til sygehuset såfremt patienten kommer til 6 måneders kontrol i almen praksis Sygehuset fremsender ambulant notat til egen læge efter 12 måneders kontrol Vejledninger til udarbejdelse af Den gode henvisning til indlæggelse/ambulant behandling Det gode ambulantnotet Den gode korrespondancemeddelelse Den gode henvisning til røntgen og nuclearmedicin Den gode epikrise findes på Koordinering Patientens Plan Som del af implementeringen af forløbsprogrammerne tager Region Syddanmark initiativ til at udvikle kommunikations- og støtteredskabet Patientens Plan. Patientens Plan skal have som primært formål at understøtte patientens egen medvirken og medansvar i patientforløbet ved at rumme den grundlæggende individuelle information og aftaler med lægen. Informationen skal være klart struktureret og pædagogisk tilrettelagt og indeholde bl.a. aftalte mål for behandlingen, instrukser og vejledning, oplysning om henvisninger til andre sundhedstilbud mv. samt aftaler om opfølgning. Det vil for de fleste patienter være en opgave for den praktiserende læge at udarbejde Patientens Plan og i den forbindelse henvise til forebyggende tilbud. Hvis sygehuset koordinerer patientforløbet, er det lægen på sygehuset, der laver planen. Det kan være praksissygeplejersken eller ambulatoriesygeplejersken der foretager den endelige udfyldelse. Patientens Plan revideres normalt af den læge, der har udarbejdet den, medmindre ansvaret for forløbet i mellemtiden har skiftet regi. Patientens Plan udleveres til patienten og opbevares i journalen. Patienten opfordres til at medbringe planen ved kontakt til andre sundhedsinstanser og tilbud. 18

19 Lokalaftaler for almen praksis ( 2 aftaler) Som supplement til overenskomsten mellem danske regioner og praktiserende læger, er der indgået en række lokale aftaler ( 2-aftaler). En del af disse med henblik på at understøtte det gode patientforløb. I relation til kronisk hjertesygdom omfatter det Til understøttelse af et hensigtsmæssigt og sammenhængende forløb på tværs af sektorer kan den praktiserende læge anvende 2 aftalen Deltagelse i udskrivningskonference på sygehus. Den praktiserende læges deltagelse i udskrivningskonference har til formål at sikre koordination mellem sygehus, kommune og egen læge, samt sikre den fornødne opfølgning hos egen læge efter sygehusindlæggelse. Aftalen er beskrevet på VisInfoSyd - http// Ved behov for koordineret opfølgning mellem den praktiserende læge og den kommunale hjemmesygepleje kan den praktiserende læge agere proaktivt og bidrage til at sikre sammenhæng i patientforløbet ved at foretage opfølgende hjemmebesøg jf. 2 aftalen Opfølgende hjemmebesøg. Aftalen er beskrevet på VisInfoSyd - http// Den praktiserende læge har med 2 aftalen Alment praktiserende lægers efteruddannelse på sygehuse og sygehusansatte speciallægers ophold i almen praksis mulighed for ophold på en eller flere sygehusafdelinger. Et ophold kan bidrage til ajourføring af faglig viden og arbejdsgange inden for det eksempelvis det kardiologiske speciale. Aftalen er beskrevet på VisinfoSyd - http// 4.5 Principper for sygdomsspecifik patientuddannelse (rehabilitering) I henhold til sundhedsaftalerne om forebyggelse og sundhedsfremme er sygehusene ansvarlige for at tilbyde specialiseret sygdomsspecifik patientuddannelse, mens kommunerne er ansvarlige for at tilbyde en fortsat patientuddannelse, der kan indeholde både sygdomsspecifikke og generelle elementer. Sygehus og kommune har et fælles ansvar for at sikre kvalitetssikrede og sammenhængende patientuddannelses-/rehabiliteringsforløb. Det anbefales, at planlægning og kapacitetstilpasning af sammenhængende sygdomsspecifikke patientuddannelses- /rehabiliteringstilbud drøftes i fællesskab i regi af de lokale samordningsfora Rehabilitering af kroniske hjertepatienter Hjerterehabilitering er en fælles betegnelse for efterbehandlingen af patienter med kronisk hjertesygdom. Der er videnskabelig evidens for, at hjerterehabilitering for visse hjertesygdommes vedkommende har effekt. For patienter med iskæmisk hjertesygdom foreligger der videnskabelig evidens for, at patienterne opnår forbedret overlevelse og forbedret kontrol af risikofaktorer (kolesterol, blodtryk, tobaksrygning) ved gennemførelse af hjerterehabiliteringsforløb, samt at patienter med hjertesvigt opnår forbedret livskvalitet og forbedret overlevelse ved rehabilitering 22. Formålet med hjerterehabiliteringen er at mindske patientens symptomer via bedst mulig medicinsk behandling samt forbedring af patientens funktionsniveau gennem fysisk træning, via viden om sygdom og symptomer at gøre patienten i stand til at håndtere sin kroniske sygdom og dermed minimere graden af invaliditet således det er muligt for patienten at vende tilbage til en personligt tilfredsstillende rolle i samfundet 23. Hjerterehabilitering omfatter ifølge nationale retningslinjer for hovedparten af hjertepatienter et tilbud i 3 faser, der indledes under indlæggelse og fortsætter til patienten er tilbage i erhverv eller 22 Dansk Cardiologisk Selskabs holdningspapir vedr. Fysisk træning ved iskæmisk hjertesygdom og kronisk hjerteinsufficiens, Hjerterehabilitering på danske sygehuse. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab,

20 er blevet i stand til at klare hverdagens aktiviteter uden hjælp, og afsluttes med den sene opfølgnings-/vedligeholdelsesfase. Et samlet og velkoordineret rehabiliteringsforløb anbefales i de nationale retningslinjer at omfatte delelementerne Visitation til og planlægning af et individuelt program Patientinformation og undervisning Rygeophør Kostomlægning Fysisk træning (genoptræning) Psykosocial omsorg Symptomatisk og forebyggende medicinsk behandling Kontrol, opfølgning og vedligeholdelse 24. Sygehusene er i henhold til principperne for sygdomsspecifik patientuddannelse ansvarlige for varetagelse af rehabiliteringsforløbet i fase 1 og fase 2A, som af patientsikkerhedsmæssige årsager forudsætter mulighed for akut livsreddende indsats. Kommunerne er ansvarlige for varetagelse af rehabiliteringsforløbet i fase 2B og fase 3. For sygehusenes vedkommende vil rehabiliteringsforløbet være differentieret i forhold til hjertediagnose, jf. afsnit Differentiering af rehabiliteringen i forhold til diagnose er ikke nødvendigt i kommunalt regi. 24 Hjerterehabilitering på danske sygehuse. Netværk af forebyggende sygehuse i Danmark, Hjerteforeningen og Dansk Cardiologisk Selskab,

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012

Patientforløbsprogrammer. v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Patientforløbsprogrammer v. Anne Bach Stisen - Januar 2012 Disposition 1. Kronikerstrategien (Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark) 2. Baggrund for forløbsprogrammerne 3. Hvad

Læs mere

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom. VEJLEDNING version oktober 2008 Stratificering af hjertepatienter Projektet Gode rammer for hjerterehabilitering en partnerskabsmodel anvender en stratificeringsmodel for patienter med iskæmisk hjertesygdom.

Læs mere

Forløbsprogram for. kronisk hjertesygdom. i Region Syddanmark

Forløbsprogram for. kronisk hjertesygdom. i Region Syddanmark Forløbsprogram for kronisk hjertesygdom i Region Syddanmark April 2010 Indholdsfortegnelse Forord 1. Indledning 1.1 Baggrund Sundhedsaftalerne 1.2 Hvad er et forløbsprogram 1.3 Hvordan anvendes forløbsprogrammer

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb for personer med kronisk sygdom, herunder understøtte kvaliteten

Læs mere

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hjertesygdom ISKÆMISK HJERTESYGDOM HJERTERYTMEFORSTYRRELSE HJERTEKLAPSYGDOM HJERTESVIGT RESUMÉ 2018 Resumé I dag lever ca. en halv million voksne

Læs mere

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom

Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008 Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens

Læs mere

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Blå tekst foreslås tilføjet. Grå tekst foreslås slettet. Grundaftale om indsats for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Formål Aftalens formål er: - At understøtte sammenhængende forløb

Læs mere

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk

Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Sundhedschef Sten Dokkedahl std@faaborgmidtfyn.dk Begrebsafklaring Sundhedslovens 205: Regionsrådet og Kommunalbestyrelsen indgår aftaler om opgave varetagelsen på sundhedsområdet. Sundhedskoordinationsudvalget,

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2014

Status på forløbsprogrammer 2014 Dato 19-12-2014 Sagsnr. 4-1611-8/14 kiha fobs@sst.dk Status på forløbsprogrammer 2014 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer

Læs mere

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet. Sundhedsstyrelsens konference: Sundhedsaftalerne arbejdsdeling, sammenhæng og kvalitet Axelborg den 2. november 2007. Strategien for den sammenhængende indsats på forebyggelses- og sundhedsfremmeområdet.

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Sygdomsspecifik Sundhedsaftale for Hjerte-Kar Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Skal revideres Sygdomsspecifik sundhedsaftale for Hjerte og

Læs mere

Resume af forløbsprogram for depression

Resume af forløbsprogram for depression Resume af forløbsprogram for depression Forløbsprogram for depression indeholder en række anbefalinger. I det følgende beskrives centrale anbefalinger. Derefter opsummeres kommunernes ansvar- og opgaver.

Læs mere

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE

CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE 25-11-2015 CENTRALE SUNDHEDSAFTALE- INDSATSER PÅ OMRÅDET FOR FORE- BYGGELSE Baggrundsnotat til Sundhedskoordinationsudvalgets temadrøftelse om forebyggelse den 9. december 2015 Baggrund Et afgørende aspekt

Læs mere

VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE

VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE VEJLEDNING OM HJERTE- REHABILITERING PÅ SYGEHUSE 2004 Vejledning om hjerterehabilitering på sygehuse Center for Forebyggelse og Enhed for Planlægning Sundhedsstyrelsen Islands Brygge 67 Postboks 1881 2300

Læs mere

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune

Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Organisering af indsatsen for kronisk syge i Sønderborg Kommune Thomas Lund Sørensen Afdelingschef, Sundhed Speciallæge i samfundsmedicin Opgaven Definitioner Loven Sundhedsaftalen Organisering Kommunikation

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud.

Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Krav 2. Hvordan parterne sikrer sammenhæng mellem de regionale og kommunale forebyggelses- og sundhedsfremmetilbud. Grundaftaler for Region Syddanmark og kommuner 2.1. Sammenhæng mellem tilbud Der lægges

Læs mere

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009

Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 Strategi for kronisk syge i Godkendt i sundheds- og forebyggelsesudvalget den 7. maj 2009 1 Indholdsfortegnelse 1 BAGGRUND 3 STRUKTURER, OPGAVER OG SAMARBEJDE 3 SVENDBORG KOMMUNES VÆRDIER 4 2 FORMÅLET

Læs mere

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne

Kolding Kommune søger midler til to indsats områder: i. Forløbskoordinator for borgere med flere kroniske sygdomme eller ringe egenomsorgsevne Kontornotits Senior- og Sundhedsforvaltningen Sundhedsområdet Emne: Ansøgning om økonomisk tilskud fra pulje i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Hjælp til selvmordstruede borgere Der er udarbejdet en oversigt over, hvor sundhedspersonale på tværs af sektorer kan få hjælp til en selvmordtruet

Læs mere

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom

Kronikermodellen. En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Kronikermodellen En systematisk indsats til patienter med kronisk sygdom Annette Fenger, Udviklingssygeplejerske, Medicinsk afd. Kvalitetsteam, Regionshospitalet Viborg, Skive,Kjellerup Definition af kronisk

Læs mere

Udviklingen i kroniske sygdomme

Udviklingen i kroniske sygdomme Forløbsprogrammer Definition Et kronikerprogram beskriver den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given kronisk sygdom, der sikrer anvendelse af evidensbaserede anbefalinger

Læs mere

Hjerterehabilitering: Status og udfordringer. v/ udviklingskonsulent Kristian Serup

Hjerterehabilitering: Status og udfordringer. v/ udviklingskonsulent Kristian Serup Hjerterehabilitering: Status og udfordringer v/ udviklingskonsulent Kristian Serup Dagsorden Baggrund Status Udfordringer Hjerterehabilitering Hospital Hospital Kommune Kommune, almen praksis & foreninger

Læs mere

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom

Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom Programevaluering af 28 puljeprojekter om forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom 2010-2012 Hovedrapporten indeholder tværgående analyser og eksterne vurderinger CFK har lavet en evalueringsrapport,

Læs mere

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra

Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1 Ny nationale anbefalinger: En revision af SST s faglige retningslinjer for den palliative indsats fra 1999. 2 Målgruppe: Patienter med livstruende sygdom og samtidig palliative behov samt deres pårørende.

Læs mere

Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark

Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark Resumé af indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark 1. Mål Indsatsen for personer med kronisk sygdom i Region Syddanmark er en strategi for, hvordan vi i fremtiden tilrettelægger indsatsen

Læs mere

1 Indledning. 2 Shared care

1 Indledning. 2 Shared care 1 Indledning Anvendelsen af ny teknologi og samarbejde med praksissektoren er højt prioriterede udviklingsområder i Region Midtjyllands psykiatriplan. Regionsrådet nedsatte på den baggrund i februar 2008

Læs mere

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland.

De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. De forventede økonomiske konsekvenser som følge af ændringer ved forløbsprogrammet for KOL i Region Midtjylland. Indledning På Sundhedsstyregruppens møde den 17. august 2015 blev det besluttet, at udskyde

Læs mere

ustabile hjertekramper og/eller

ustabile hjertekramper og/eller Pakkeforløb for hjertesygdomme Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om ustabile hjertekramper og/eller blodprop i hjertet Pakkeforløb ustabile hjertekramper og blodprop i hjertet I denne

Læs mere

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen.

Jeg vil sige noget om. Strukturreformen - Neurorehabilitering. Den nye struktur på sundhedsområdet. Målet er et smidigt sundhedsvæsen. Jeg vil sige noget om Strukturreformen - Neurorehabilitering Konference Kurhus 13.-14 Marts 2008 Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsstyrelsen Sundhedsplanlægning 1. Den nye struktur på sundhedsområdet

Læs mere

Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen

Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 31. MAJ 2017 Oplæg - Temaer i Sundhedsaftalen 2019-2022 Baggrund En borgers sygdomsforløb kræver ofte både indsatser i kommunen, hos den praktiserende læge og på hospitalet. En positiv oplevelse af sygdomsforløbet

Læs mere

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik

Region Hovedstaden. Forebyggelses- politik Region Hovedstaden Forebyggelses- politik 24. juni 2008 Baggrund Regionsrådet har i de sundhedspolitiske hensigtserklæringer besluttet at udarbejde en forebyggelsespolitik, der skal være retningsgivende

Læs mere

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2

Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 29-09-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. finanslovsaftalen for 2015. Initiativet

Læs mere

En helhjertet indsats HJERTEFORENINGENS ANBEFALINGER

En helhjertet indsats HJERTEFORENINGENS ANBEFALINGER En helhjertet indsats HJERTEFORENINGENS ANBEFALINGER En helhjertet indsats Der er helt nødvendigt, at hjerte-kar-området styrkes. Hvert år diagnosticeres ca. 55.000 danskere med en hjerte-kar-sygdom. Det

Læs mere

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. stabile hjertekramper. Pakkeforløb for hjertesygdomme

Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. stabile hjertekramper. Pakkeforløb for hjertesygdomme Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om stabile hjertekramper Pakkeforløb for hjertesygdomme PakkeForløb- stabile hjertekramper I denne pjece findes en generel og kort beskrivelse af, hvad

Læs mere

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP)

Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) Proces- og rammenotat ift. forløbskoordinationsfunktion og opfølgende hjemmebesøg i regi af projektet om den ældre medicinske patient (DÆMP) 1. Baggrund og indledning Som led i satspuljeaftalen for 2012-2015

Læs mere

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011.

Snitfladekatalog er godkendt i Det Administrative Kontaktforum 28. oktober 2011. Revisionen af snitfladekataloget er gennemført i 2011, af Arbejdsgruppen: Marianne Thomsen, Sydvestjysk Sygehus. Marianne Bjerg, Odense Universitetshospital. Niels Espensen, OUH Svendborg. Anne Mette Dalgaard,

Læs mere

IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer

IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer IMPLEMENTRETING AF NKR potentialer og udfordringer Set fra en praktikers synsvinkel Birgitte Gade Koefoed Forebyggelsescenterchef, speciallæge i samfundsmedicin, ph.d., MPA Forebyggelsescenter Nørrebro

Læs mere

Den Ældre Medicinske Patient

Den Ældre Medicinske Patient Vejledning om Den Ældre Medicinske Patient Til sundhedspersoner på sygehuse, i kommuner og i almen praksis Vælg billede Vælg farve regionsyddanmark.dk Godkendt i Det Administrative Kontaktforum den 14.

Læs mere

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge,

Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, Krav 2. Hvordan parterne sikrer, at relevant information formidles rettidigt til patienten og eventuelt pårørende samt til den praktiserende læge, kommunen og andre relevante aktører i forbindelse med

Læs mere

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau

Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Journal nr.: Dato: 30. november 2015 Aftale om afgrænsning af målgruppe og tilbud for genoptræningsplaner til rehabilitering på specialiseret niveau Grundlæggende principper for samarbejdet I oktober 2014

Læs mere

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen

Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 1 Igangværende indsatser fra Sundhedsaftalen 2011-2014 Forebyggelse TSG Flowdiagram for selvmordsforebyggelse en opgave fra 2. generations sundhedsaftale, som snart kan færdiggøres. Center for Selvmordsforebyggelse,

Læs mere

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren

1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Den rehabiliterende tilgang beskrevet i Sundhedsaftalen 1.1 Sundhed gennem et rehabiliterende samarbejde med borgeren Vi skal møde borgeren som en ansvarlig samarbejdspartner, der bidrager til og er medbestemmende

Læs mere

Projekt Kronikerkoordinator.

Projekt Kronikerkoordinator. Ansøgning om økonomisk tilskud fra puljer i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i perioden 2010 2012. Dato 18.9.2009 Projekt Kronikerkoordinator.

Læs mere

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet

BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN. En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet BEDRE RESULTATER FOR PATIENTEN En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet 1 2 En ny dagsorden for udvikling og kvalitet i sundhedsvæsenet I dag er der primært fokus på aktivitet og budgetter

Læs mere

Pakkeforløb for på hjertesygdomme. hjerteområdet. Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. hjerteklapsygdom

Pakkeforløb for på hjertesygdomme. hjerteområdet. Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. hjerteklapsygdom Pakkeforløb for på hjertesygdomme hjerteområdet Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om hjerteklapsygdom Pakkeforløb - I denne pjece findes en generel og kort beskrivelse af, hvad et pakkeforløb

Læs mere

HJERTEREHABILITERING PATIENTERS VALG OG VURDERING

HJERTEREHABILITERING PATIENTERS VALG OG VURDERING HJERTEREHABILITERING PATIENTERS VALG OG VURDERING 2009-2012 OVERLÆGE; PH.D. KRISTIAN K. THOMSEN 1.RESERVELÆGE; TATSIANA MIKKELSEN KARDIOLOGISK AFD. SVS ESBJERG Massivt svigt kan koste liv Af Hjerteforeningen.

Læs mere

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver

Forløbsprogram for demens. Den praktiserende læges rolle og opgaver Forløbsprogram for demens Den praktiserende læges rolle og opgaver 2013 Region Sjællands Forløbsprogram for demens er beskrevet i en samlet rapport, som er udsendt til alle involverede aktører i foråret

Læs mere

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith

Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb. Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Forløbsprogram for kræftpatienters rehabilitering og pakkeforløb Konference om Kræftrehabilitering 8. marts 2011 Adm. direktør Else Smith Rehabilitering, nationale initiativer Indsatsen vedrørende rehabilitering

Læs mere

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse

Udvikling af. Sundhedsaftalen Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse Udvikling af Sundhedsaftalen 2015 2018 Kommissorium for Indsatsområde 1 - Forebyggelse 1 Kommissorium for arbejdet med indsatsområde 1 Forebyggelse 070314 Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner

Læs mere

Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler

Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Dato 09-11-2017 NCHO/NIVG/ELSD Sagsnr. 4-1010-336/1 Bilag 1. Oplæg til vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler Dette oplæg danner baggrund for arbejdsgruppens drøftelser på 2. workshop

Læs mere

Genoptræningsplaner til kræftpatienter

Genoptræningsplaner til kræftpatienter Område: Sundhedsområdet Afdeling: Planlægning og Udvikling Journal nr.: Dato: 7. april 2015 Udarbejdet af: Morten Jakobsen/Annette Lunde Stougaard E mail: Morten.Jakobsen@regionsyddanmark.dk Telefon: 76631365

Læs mere

Gode rammer for hjerterehabilitering

Gode rammer for hjerterehabilitering Gode rammer for hjerterehabilitering - et partnerskabsprojekt Juni # 01 2008 Af projektleder Anne Sophie Hensgen Strejke strejke strejke Siden midten af april 2008 har hele sundhedssektoren været påvirket

Læs mere

1. Indledning. 1.1. Formål. 1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger. 1.3. Organisering og medlemmer

1. Indledning. 1.1. Formål. 1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger. 1.3. Organisering og medlemmer Indholdsfortegnelse 1. Indledning...5 1.1. Formål...5 1.2. Målgruppe for forløbsprogrammets anbefalinger...5 1.3. Organisering og medlemmer...5 1.4. Forløbsprogrammets opbygning...6 1.5. Baggrund...6 1.6.

Læs mere

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015

områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 områder, som selvfølgelig er fremadrettet Virksomhedsplan 2014-2015 41 42 43 S Strategiarbejde Indsats navn Fysioterapi til personer med psykisk sygdom Hovedansvarlig Fysioterapeut Helen Andersen Strategitema

Læs mere

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden

Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud. i Region Hovedstaden Program for tværsektorielle kompetenceudviklingstilbud i Region Hovedstaden Baggrunden for det tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram Region Hovedstadens tværsektorielle kompetenceudviklingsprogram

Læs mere

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram

Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram Implementeringsplan for tværsektorielt forløbsprogram for mennesker med KOL Indledning Region Syddanmark og de 22 kommuner har primo 2017 vedtaget et nyt forløbsprogram for mennesker med kronisk obstruktiv

Læs mere

Region Nordjylland og kommuner

Region Nordjylland og kommuner Region Nordjylland og kommuner Patientuddannelse Det nordjyske set-up Begreberne på plads Status Hjørring og Aalborg kommune kommunes Rehabiliteringstilbud som eksempel Projekterne Kompetenceudvikling

Læs mere

Udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende principper for samarbejde i sundhedsaftalen

Udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende principper for samarbejde i sundhedsaftalen Udspil til visioner, mål, indsatsområder og bærende principper for samarbejde i sundhedsaftalen 2019-2023 Et nært og sammenhængende sundhedsvæsen i balance Alle borgere har krav på et sundhedsvæsen, der

Læs mere

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade

Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Rehabilitering af mennesker med erhvervet hjerneskade Opfølgning på forløbsprogrammerne i Region Midtjylland den 7. oktober 2013 Overlæge Bente Møller Hjerneskaderehabilitering i Danmark Kommunalreformen

Læs mere

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom.

1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 1 Projektets titel Forløbskoordinering for patienter med KOL og type 2 diabetes og hjertekarsygdom. 2 Projektets baggrund Patienter med kronisk sygdom, herunder KOL, diabetes 2 og hjertekar patienter er

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 13-02-2017 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815

Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 Dato 31. januar 2014 Sagsnr. 4-1212-107/1 7222 7815 bem Kommissorier for Sundhedsstyrelsens følgegruppe og arbejdsgrupper vedrørende øget faglighed i genoptrænings- og rehabiliteringsindsatsen jf. opfølgningen

Læs mere

Den Tværsektorielle Grundaftale

Den Tværsektorielle Grundaftale Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Rammeaftale for kronikerområdet Indsatsområde: Genoptræning og rehabilitering Proces: Godkendt december 2015 Rammeaftale for Kronikerområdet 1. Rammeaftalens generelle

Læs mere

Kronisk sygdom og patientuddannelse

Kronisk sygdom og patientuddannelse Kronisk sygdom og patientuddannelse Temamøde om patientuddannelse Region Syddanmark 9. september 2010 Jette Blands læge, MPH Team for kronisk sygdom Center for Forebyggelse Disposition Kronisk sygdom projektet

Læs mere

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark

Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Sundhedsbrugerrådet, 13. oktober 2011 Sundhedsaftaler i Region Syddanmark Krav til sundhedsaftaler Der skal som minimum indgås sundhedsaftaler vedr.: Indlæggelse og udskrivningsforløb Genoptræning Behandlingsredskaber

Læs mere

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis

SAM B. Samarbejde om borger/patientforløb. Til læger og praksispersonale i almen praksis Til læger og praksispersonale i almen praksis SAM B Samarbejde om borger/patientforløb Samarbejdsaftale mellem kommuner og region om borger/patientforløb i Region Syddanmark Til læger og praksispersonale

Læs mere

Projekt Forløbskoordination

Projekt Forløbskoordination Område: Sundhedsområdet Afdeling: Sundhedssamarbejde og Kvalitet Journal nr.: 10/1253 Dato: 11. juni 2012 Udarbejdet af: Janne Horsbøl E-mail: Janne.Horsboel@regionsyddanmark.dk Telefon: 2155 3076 Notat

Læs mere

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018

Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Udkast til politiske visioner og mål for Sundhedsaftalen 2015-2018 Indledning Mange borgere, der er syge eller er i risiko for at blive ramt af sygdom, kan have brug for en sammenhængende indsats fra både

Læs mere

Strategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune

Strategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune Strategi på lungeområdet i Ringkøbing-Skjern Kommune Sundhed og Omsorg Faglig Drift og Udvikling 2018 1 Indhold Indledning... 3 Definition og forekomst af kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL)... 3 Indlæggelser

Læs mere

Systematisk hjerterehabilitering

Systematisk hjerterehabilitering PROJEKTBESKRIVELSE Skrevet af: Svend Juul Jørgensen, Ulla Axelsen og Michael Daugbjerg Systematisk hjerterehabilitering Baggrund... 2 Formål... 3 Projektmål... 3 Succeskriterier... 3 Strategiske overvejelser...

Læs mere

Sundhedssamordningsudvalget, 10. januar 2017 Sundhedsudvalget, 17. januar Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen

Sundhedssamordningsudvalget, 10. januar 2017 Sundhedsudvalget, 17. januar Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Sundhedssamordningsudvalget, 10. januar 2017 Sundhedsudvalget, 17. januar 2017 Det nære og sammenhængende sundhedsvæsen Fremtidens sundhedsvæsen i Syddanmark 2 Vores fælles udfordringer på tværs af sektorer

Læs mere

Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven

Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Kommunal stratificeringsmodel for genoptræning efter sundhedsloven Høj terapeutfaglig kompleksitet Monofaglige kompetencer Tværfaglige kompetencer Lav terapeutfaglig kompleksitet Kommunal stratificeringsmodel

Læs mere

Koncept for forløbsplaner

Koncept for forløbsplaner Dato 13-03-2015 Sagsnr. 1-1010-185/1 kiha kiha@sst.dk Koncept for forløbsplaner 1. Introduktion Der indføres fra 2015 forløbsplaner for patienter med kroniske sygdomme jf. regeringens sundhedsstrategi

Læs mere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere

Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere Generisk model for arbejdsdeling, henvisning til og kvalitetssikring af træningstilbud til borgere 1. Baggrund Regeringen og Danske Regioner har siden 2011 i økonomiaftalerne aftalt, at der løbende skal

Læs mere

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler.

Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Fakta om Kræftplan III Kræftplan III indeholder en række emner og deraf afsatte midler. I bilag ses fordelte midler. Diagnostisk pakke: Der skal udarbejdes en samlet diagnostisk pakke for patienter med

Læs mere

Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme

Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme TASK FORCE FOR PATIENTFORLØB FOR KRÆFT- OG HJETE- PATIENTER Generelle rammer for indførelse af pakkeforløb for patienter med ikke-akutte livstruende hjertesygdomme Introduktion Regeringen og Danske Regioner

Læs mere

Status på forløbsprogrammer 2016

Status på forløbsprogrammer 2016 Dato 14-12-2016 LSOL Sagsnr. 4-1611-8/19 7222 7810 Status på forløbsprogrammer 2016 Introduktion I dette notat beskrives den aktuelle status på udarbejdelsen og implementeringen af forløbsprogrammer 1

Læs mere

Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne. Chefkonsulent Steen Rank Petersen

Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne. Chefkonsulent Steen Rank Petersen Det Nære Sundhedsvæsen sundhedspolitisk ramme for telemedicin/telecare i kommunerne Chefkonsulent Steen Rank Petersen 15-11-2012 Kommunernes første fælles sundhedspolitiske udspil Med udspillet melder

Læs mere

Vision for Fælles Sundhedshuse

Vision for Fælles Sundhedshuse 21. februar 2014 Vision for Fælles Sundhedshuse Indledning Hovedstadsregionen skal være på forkant med at udvikle fremtidens sundhedsvæsen med borgeren og patienten i centrum og med fokus på kvalitet og

Læs mere

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune.

R A P P O R T. Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. R A P P O R T Strategi for den palliative indsats i Ringkøbing-Skjern kommune. Sundhed og Omsorg Faglig drift og udvikling 2017 S i d e 2 INDHOLDSFORTEGNELSE: 1. Indledning side 3 2. Definition af den

Læs mere

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling,

Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Evaluering af funktionen som forløbskoordinator, knyttet til Rehabilitering under forløbsprogrammerne i Viborg Kommune og medicinsk afdeling, Regionshospitalet, Viborg 1 Jeg har fra 1. maj 2011 til 31/12

Læs mere

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer.

Sorø Kommune fremsender hermed ansøgning bilagt projektbeskrivelse til puljen vedr. forløbsprogrammer. Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Sorø Kommune Fagcenter Sundhed Rådhusvej 8 4180 Sorø T 5787 6000 F 5787 7100 soroekom@soroe.dk www.soroe.dk

Læs mere

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE

NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE NOTAT HVIDOVRE KOMMUNE Børne- og Velfærdsforvaltningen Sundheds- og Bestillerafdelingen Sagsbehandler: Ronnie Fløjbo 07-02-2013/rof Sag: 13/5906 Forvaltningens bemærkninger til Politiske målsætninger på

Læs mere

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende

Fremtidens hjerter. hjertekarpatienter og pårørende Fremtidens hjerter Anbefalinger fra hjertekarpatienter og pårørende Fra Hjerteforeningens dialogmøde på Axelborg, København onsdag den 18. april 2012 Verdens bedste patientforløb og et godt liv for alle

Læs mere

FAGLIG DAG OM HJERTE- OMRÅDET

FAGLIG DAG OM HJERTE- OMRÅDET FAGLIG DAG OM HJERTE- OMRÅDET 8. MARTS 2019 INVITATION TIL FAGLIG DAG OM HJERTEOMRÅDET Danmark står stærkt på hjerteområdet. Forbedrede behandlingsmuligheder og udviklingen i bl.a. den præhospitale indsats

Læs mere

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne

Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Rehabilitering set med hjertepatienternes øjne Resultater fra en patientundersøgelse Undersøgelsen er sponsoreret af Helsefonden og Simon Spies Fonden Rapport findes på Hjerteforeningens hjemmeside: http://www.hjerteforeningen.dk/film_og_boeger/udgivelser/hjertesyges_oensker_og_behov/

Læs mere

Workshop DSKS 09. januar 2015

Workshop DSKS 09. januar 2015 Workshop DSKS 09. januar 2015 Sundhedsaftalerne -gør de en forskel for kvaliteten i det samlede patientforløb? Fra nationalt perspektiv Bente Møller, Sundhedsstyrelsen Fra midtjysk perspektiv Oversygeplejerske

Læs mere

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet

Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet Dato: 19-02-2016 Ref.: J.nr.: ninag 29.30.00-A00-2-16 Kommuneklynge Midt: Forslag til temaer i fælleskommunalt strategipapir på sundhedsområdet 1. Baggrund Kommunerne i Kommuneklynge Midt mener, at et

Læs mere

Tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom

Tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom Drejebog Tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom Dorthe Jay Andersen Anne-Mette Sørensen Frederik Blinkenberg Pedersen Forebyggelsesenheden, Allerød Kommune Den 4. juni 2014 Baggrund Allerød Kommune

Læs mere

Agenda. Udfordringer og udvikling på sundhedsområdet. Visioner og mål i Sundhedsaftalen

Agenda. Udfordringer og udvikling på sundhedsområdet. Visioner og mål i Sundhedsaftalen Agenda Udfordringer og udvikling på sundhedsområdet Visioner og mål i Sundhedsaftalen 2015-2018 Status på implementering af Sundhedsaftalen 2015-2018 De næste skridt Sundhedsaftalen 2019-2022 Udfordringer

Læs mere

Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver?

Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver? Hjerterehabilitering i kommunalt regi hvilke perspektiver? 20. oktober 2009 v/ Helle Nyborg Rasmussen, sundhedschef Formål og mål for Hjerterehabilitering på tværs i Kolding (I) Formål Udvikle og implementere

Læs mere

PROJEKTKOMMISSORIUM. Projektkommissorium for Billund. A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr

PROJEKTKOMMISSORIUM. Projektkommissorium for Billund. A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr PROJEKTKOMMISSORIUM A. Forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom KMD sags nr. 32876 Udarbejdet af: MS Udarbejdet d. 28.09.09 1 B. Projektbeskrivelse Flere og flere danskere lever et liv med en

Læs mere

UDVIKLING AF ET NÆRE SUNDHEDSVÆSEN

UDVIKLING AF ET NÆRE SUNDHEDSVÆSEN SEMINARRUNDE 7 UDVIKLING AF ET NÆRE SUNDHEDSVÆSEN Eva Michelle Burchard Specialkonsulent i Center for Forebyggelse i praksis, KL 24. Oktober 2017 Arrangør: Danske Ældreråd Hvad er på programmet? Den sundhedspolitiske

Læs mere

Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2.

Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. Forslag til 2 modeller for fremtidig drift af rehabiliteringsforløb til borgere med KOL, iskæmisk hjertesygdom og diabetes type 2. En tredjedel af den danske befolkning lider af en eller flere kroniske

Læs mere

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014)

Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Udkast til arbejdsplan sundhedsaftalen 2015-2018 (1.dec 2014) Implementeringen af indsatserne i sundhedsaftalen vil ske løbende i hele aftaleperioden. Indsatserne i sundhedsaftalen har forskellig karakter.

Læs mere

Pakkeforløb for spiseforstyrrelser

Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Danske Regioner 29-10-2012 Spiseforstyrrelser voksne (DF50.0, DF50.1, DF50.2, DF50.3, DF509) Samlet tidsforbrug: 30 timer Pakkeforløb for spiseforstyrrelser Forord I psykiatrien har vi kunnet konstatere

Læs mere

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje

Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Udkast til kommissorium for arbejdet med indsatsområde 2 Behandling og pleje Generel indledning. I 2014 skal kommuner og regioner jfr. Sundhedslovens 205 indgå nye sundhedsaftaler, som skal fremsendes

Læs mere

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland

Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland Implementeringsplan for Kræftrehabilitering og palliation i Region Sjælland 1. Indledning Cirka 50 procent af de borgere, som rammes af kræft (herefter kræftpatienter eller patienter), bliver i dag helbredt

Læs mere

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter)

Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Temamøde om nye forløbsprogrammer (kræftrehabilitering, depression, lænderygsmerter) Sundhed og omsorgsudvalgsmøde 19. august 2013 v/ stabsleder Hanne Linnemann Eksisterende forløbsprogrammer På nuværende

Læs mere