Patienter der opereres for brystkræft. Smerte og sanseindtryk

Transkript

1 Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter der opereres for brystkræft EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Smerte og sanseindtryk Patienter der opereres for brystkræft. Den kliniske vejledning for smerte og sanseindtryk er en del af det accelererede operationsforløb til patienter der skal have foretaget operation for brystkræft (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 2 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Målgruppe Baggrund Læger og plejepersonale der møder patienten med brystkræft i den perioperative periode. Jævnfør den tilgængelige litteratur er ca. halvdelen af patienter der skal opereres for brystkræft generet af kvalme, opkastninger, samt moderate smerter i hvile (Gartner ). Det er afgørende forud for en operation, at patienten er forberedt på operationens omfang. Adskillige studier har vist, hvordan en grundig præoperativ forberedelse og information af patienten har en positiv indvirkning på det postoperative angstniveau og smerteoplevelsen ( Hudges 2002, Munafo 2001). Det er også vist, at specielt kvinder og unge mennesker har øget tendens til angst og bekymring (Mitchell 2003). I litteraturen er det vist at 30-50% af brystopererede kvinder oplever kroniske smerter, varende fra 3-6 måneder og hvor 10% udvikler svære smerter, der overvejende er af neurogen karakter. Kroniske smerter efter operation er smerter, der forekommer mere end seks måneder efter et kirurgisk traume. Det kliniske billede er domineret af spontane hvilesmerter, lokaliseret til det kirurgiske område, og episoder af gennembrudssmerter. Smerten beskrives som en spontan eller provokeret smerte. Undersøgelser tyder på at nerveskade er en væsentlig årsag til kroniske smerter efter en operation. De neurogene skader kan, i modsætning til de inflammatoriske skader være vedvarende. Ud over intraoperative nerveskader er således genetiske forhold, den præoperative og tidlige postoperative smerteintensitet, psykosociale forhold, alder og køn, faktorer der spiller en rolle for forekomsten og karakteren af kroniske smerter. Der er ved flere operationsforløb påvist en relation mellem intensiteten af akutte postoperative smerter og risikoen for udvikling af en kronisk 1

2 smertetilstand. Dette er baggrunden for hypotesen om, at optimeret akut smertebehandling kan mindske de kroniske smerter. En faktor som kun er sparsomt belyst er det psykosociale område (Kehlet 2006, Jung 2003,2005) Patienten skal forud for operationen opnå viden om det forventede realistiske smerteniveau postoperativt og hvilken smertebehandling patienten tilbydes, samt hvordan smertebehandlingen administreres, og at det er bedre at forebygge at smerten opstår end at behandle høj intensitet i smerteniveau. Følgende spørgsmål søges besvaret: Kan multimodal smerte og kvalmebehandling præ- og tidlig postoperativt gøre, at patienten oplever: Ingen eller lette smerter? Ingen eller let postoperativ kvalme? Ved at give patienterne multimodal smerte og kvalmebehandling der har til formål at behandle den akutte postoperative smerte og forebyggelse af kvalme / opkast. Det anbefales ikke rutinemæssigt at anvende yderligere beroligende præmedicin. Fordelen ved ikke at give patienten sløvende medicin er at patienten er sig selv og kan kommunikere med personalet på operationsgangen. Det er naturligt at være nervøs og samtale kan i nogle tilfælde erstatte beroligende præmedicin (Smith 2005). Undersøgelser viser, at patienterne har flest smerter det første døgn efter operationen, og at smerterne derefter aftager. Smerte er en subjektiv oplevelse, som den enkelte patient oplever. Smerterne bør objektivt anskueliggøres ved at anvende NRS, VAS eller VDS (Williamson 2005, Skriveren 2001). Kvalme er et udtalt problem i forbindelse med operation. Kvalme kan skyldes selve sygdommen, fasten i forbindelse med operation, selve operationen, den paralytiske ileus, hypotention og NSAID / morfinbehandlingen. Desuden er det kendt at kvinder lider af postoperativ kvalme og opkastning tre gange så hyppigt som mænd, hvilket er relateret til kønshormonerne, forskellen mellem mænd og kvinder udlignes efter menopausen. Tendens til transportsyge disponerer til kvalme (Apfel 2004, Espersen 2000). Forebyggende tiltag kan være saftevand indtil 2 timer før operationen, minimal brug af morfinpræparater og tidlig mobilisering af patienten. Forebyggende medikamentel kvalmebehandling med ondansetron peroperativt og postoperativt anbefales i en konsensusrapport (Gan 2007) Et moderne smertebehandlingsregime tilstræbes at være multimodalt, hvor smertebehandlingen kombineres og er opioidbesparende (Kehlet 2005). I regi af PROSPECT procedure specifikke postoperative pain management - er der fra gennemgået litteratur der ligger til grund for præ- og postoperative anbefalinger for smertebehandling: Præoperativt anbefales: (Paravertebral blok) effektivt, men for invasivt (Kehlet) Gabapentin cox 2-hæmmer Paracetamol 2

3 Postoperativt anbefales: NSAID / cox 2 hæmmer Paracetamol Paracetamol i kombination med opioid (stærk eller svag) Ved litteraturopfølgningen (udført af EPS) i 2009 er der yderligere studier der bekræfter god smertestillende effekt med paravertebral blok i det tidlige postoperative forløb (Moller 2007, Sidiropoulou 2008). Det kan diskuteres om anlæggelse af paravertebralblok er for invasivt. Som supplement til den multimodale smertebehandling er der studier der viser, at dexamethason nedsætter den postoperative PONV (Fujii 2007) og forlænger den smertestillende effekt i op til 72 timer postoperativt VS. placebobehandling (Hval 2007). Danske studier bekræfter, at ved at anvende et multimodalt evidensbaseret opoidbesparende profylakse- og bahandlingsregime for kvalme og smerte er det muligt, at opnå tilfredsstillende postoperativ smerte- og kvalmekontrol uden væsentlige sedationsproblemer (Gartner ,2 ). Sygeplejersken skal have viden om smertebehandlingen og informere patienten om denne. Samtidig er det sygeplejerskens rolle forud for operationen, at afdække patientens psykosociale forhold, reaktion på tidligere operationer og reaktioner på andre smertestimuli. Dette for at identificere om patienten tilhører risikogruppen for at udvikle postoperative kroniske smerter. Sygeplejerskens opgave i forbindelse med smertebehandling af patienten skal foregå i et tæt samarbejde med kirurg og anæstesi. Sygeplejersken er en af hjørnestenene i det tværfaglige samarbejde omkring smertebehandlingen af patienten og har ofte en rammeordination, hvor det er sygeplejerskens ansvar at administrere den smertestillende medicin. Smerte- og kvalmebehandlingsregimet anvendes på Rigshospitalet og Ringsteds brystkirurgiske klinik (Gartner 2 ): Forebyggelse og behandling af kvalme og opkast IV anæstesi: propofol og fentanyl / (remifentanil) Dexametason 8 mg præoperativt Ondansetron (Serotonin H3 receptor - antagonist) intraoperativt Droperidol 0,625 mg tidligt postoperativt (de første 3-4 timer) ved behov, herefter Ondansetron Forebyggelse og behandling af smerter Gabapentin 1200 mg præoperativt, engangsdosis (halv dosis til patienter over 70 år) Dextromethorphan 30 mg præoperativt, engangsdosis Paracetamol 1000mg præoperativt, postoperativt 1000 mg x 4 Celebra 400 mg præoperativt NSAID 400 mg x 3 i 3 døgn postoperativt Sammenfattende bør den anbefalede smertebehandling være multimodal og opioid besparende, ligesom medicinsk kvalmeforebyggende behandling bør være multimodal. Undgå beroligende præmedicin som standardordination, da præparatets lange halveringstid vil sløve 3

4 Formål Metode Anbefalinger patienten unødigt i opvågningsfasen og hæmme mobiliseringen. Patienten skal informeres grundigt om realistiske forventelige postoperative smerter. Formålet er, at reducere den akutte smerte- og kvalmeoplevelse efter brystkirurgi. Beskrevet under Accelererede operationsforløb Præoperativt Patienten informeres om realistiske postoperative smerter/ kvalme og vigtigheden af god tidlig postoperativ smertebehandling (Kehlet 2006) Det anbefales ikke rutinemæssigt at anvende beroligende præmedicin (Smith 2005). Aftale samarbejde om smertemåling og opfølgning (Williamson 2005, Skrivern 2001). Postoperativt Multimodal smertebehandling ( Ved kvalme; medicinsk behandling PN: Ondansetron ( Gan 2003 Gartner ) Kvalmeforebyggende: Saft indtil 2 timer før operation, minimal brug af morfin og tidlig mobilisering (Espersen 2000) Objektiv smertemåling som kommunikation om smerteintensitet (Williamson 2005, Skrivern 2001). 4

5 Monitorering Indikatorer Behandler relaterede Multimodal smertebehandling Vurdering af smerter og kvalme med VRS ( 4 punkt skala) Multimodal Kvalmeforebyggende + behandling Patient relaterede Patienten oplever: ingen eller lette smerter Patienten oplever: ingen eller let postoperativ kvalme Reference Apfel,CC. (2004) A factorial trail of six interventions for the prevention of postoperative nausea and vomiting. New Eng J Med;350: Espersen B ( 2000). postoperative kvalme og opkastning. sygeplejersken;29: Fujii Y, Nakayama M (2007) Reduction af postoperative nausea and vomiting and analgesic requirement with dexamethasone in women undergoing general anesthesia for mastectomy. Breast J;13: Gan T, Meyer T, Apfel C (2007) Society for ambulatory anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth analg;105: Gartner R 1, Callesen T, Kroman N, Kehlet H (2008) Optimering af det tidlige postoperative forløb efter brystkræftkirurgi, Ugeskr Læger;23: Gartner R 2, Kroman N, Callesen T, Kehlet H. (2008) Multimodal smerteog kvalmebehandling ved brystkirurgi, Ugeskr Læger;23: Huges S (2002). The effects of given patients pre-operative information. Nurs stand;16: Jung BJ, Ahrendt GM, Oaklander AL, Dworkin Rh. (2003) Neuropathic pain following breast cancer surgery: proposed classification and research update. Pain;104:1-13. Jung FJ, Herrmann D, Griggs J, Oaklander AL, Dworkin RH. (2005) Neuropathic pain associated with non-surgical treatment of breast cancer. Pain;118: Kehlet H. (2005) Postoperative opioid sparing to hasten recovery. Anesthesiology;102: Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ. (2006) Persistent postsurgical pain a review. Lancet;367: Kehlet H, Wilkinson RC, Fischer HBJ, Camu F (2007) Prospect: evidencebased, procedure-specific postoperative pain management. Best Practice Res. Anesthesiology Clin N Am;21: Kehlet H, Wilmore D. (2008) Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:

6 Hval K,Thagaard KS, Sclichting E, Raeder J (2007). The porlonged postoperative analgesic effec5t when dexamethasone is added to a nonsteroidal antiflammatory drog (rofecoxib) before breast surgery. Anesth Anaig;105: Mitchell M (2003). Patient anxient anxiety and modern elective surgery: a literature review. J Clini Nurs;12: Munafo MR, Stevenson J (2001). anxiety and surgical recovery. reinterpreting the literature. J Psychosom Res;51: Moller JF, Nicolajsen L, Rodt SA, Ronning H,Carlson PS. (2007) Thoracic paravertebral block for breast cancer surgery: A randomized double-blind study. Anesth Anaig;105: Smith AF, Pittaway AJ. (2005) Premedication for anxiety in adult day surgery. The Cochrane Library, Issue 4. Sidiropoulou T, Buonomo O, Fabbi E, Silvi MB, Kostopanagiotou G, Sabato AF, Dauri M. (2008) A prospective comparison of continuous wound infiltation with ropivacaine versus single-injektion paravertebral blok after modified radical mastectomy. Anesth Anaig;106: Skiveren J. (2001) Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken;19: Williamson A, Hoggart B. (2005) Issues in clinical nursing Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs;14: