Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Størrelse: px
Starte visningen fra side:

Download "Utilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt"

Transkript

1 Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt

2 Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig virksomhed, herunder præhospital indsats. Utilsigtede hændelser omfatter på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl, som ikke skyldes patientens sygdom, og som enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder Sygehusene har rapporteret siden 2004 Regional primær sektor har rapporteret siden 1.september 2010 Patienter og pårørende har rapporteret siden 1.september 2011 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 2

3 Eksempler på utilsigtede hændelser Et forældrepar har indgivet en rapport om en utilsigtet hændelse, der er sket, efter deres datter blev opereret:»vores 3-årige pige fik fjernet polypper i august 2011, hvorefter hun de første dage var skidt og utilpas. Hun snorkede og sov meget dårligt. Ved kontrol en uge efter hos øre-næse-halslæge gav vi udtryk for bekymring. Øre-næse-halslægen satte hende i imacillinbehandling og gav meldingen, at der intet var at bekymre sig om. Ved kontrol to uger senere lugtede hun fortsat dårligt ud af munden, var stadig helt lukket i næsen og sov meget afbrudt. Hun blev podet endnu engang og sat i spekmoxbehandling, og det blev aftalt, at såfremt der ikke var nogen bedring, skulle hun kigges efter på sygehusets øre-næse-halsafdeling. To dage senere laver hun en slags pludselig synkebevægelse, åbner munden, og ud kommer en ildelugtende gazetamponade, som øre-næse-halslægen havde glemt i forbindelse med polypfjernelse. Umiddelbart efter var der ikke mere sekret, ikke mere ildelugt, og hun trak vejret frit. Efterfølgende blev vi, ved endnu et besøg hos øre-næse-halslægen, informeret om, at der ikke vil være nogen permanente følger.«fald på plejehjem: En kvinde, der er svært dement og lettere gangbesværet, falder ned ad en trappe på et plejehjem. Beboeren pådrager sig hoftebrud og bliver indlagt akut på sygehuset. Beboeren gennemgår operation, der efterfølges af et længerevarende indlæggelsesog genoptræningsforløb. Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 3

4 Rapportering Sundhedspersoner Sundhedslov 198, stk.2: En sundhedsperson, der som led i sin faglige virksomhed bliver opmærksom på en utilsigtet hændelse, skal rapportere hændelsen til regionen Bekendtgørelse 3, stk.2: Rapportering skal ske snarest muligt og senest 7 dage efter, den rapporteringspligtige person er blevet opmærksom på hændelserne Patienter og pårørende Sundhedslov 198, stk.3: En patient eller dennes pårørende kan rapportere en utilsigtet hændelse til regionen eller kommunen Bekendtgørelse 5, stk.2: Der gælder ingen tidsfrist for rapportering fra patienter og pårørende Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 4

5 National organisering Patientombuddet National læring, nyhedsbreve, årsrapporter Regionerne Sagsbehandling og regional læring Sygehusene Sagsbehandling og lokal læring Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 5

6 Organisering i Region Sjælland Regionale risikomanagere og patientsikkerhedsansvarlig Risikomanagere Sygehus Nord Risikomanagere Sygehus Syd Risikomanagere Psykiatrien Risikomanager Præhopitalt center Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandlere/ patientsikkerhedsansvarlige Afdeling/afsnit Sagsbehandler Roskilde Brandvæsen Sagsbehandler Falck Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 6

7 Regionalt samarbejde Risikomanagere Sygehus Nord Risikomanagere Den regionale primær sektor Den regionale risikomanagergruppe Risikomanagere Sygehus Syd Risikomanager Præhospitalt center Risikomanagere Psykiatrien Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 7

8 Tværsektorielt samarbejde Regionens Sygehuse: Sygehus Nord Sygehus Syd Psykiatrien Den regionale primærsektor: Praktiserende læger Praktiserende speciallæger Tandlæger Kiropraktorer Fysioterapeuter Psykologer Apoteker Regionale socialinstitutioner Det præ-hospitale område: - Falck - Roskilde Brand - Præhospitalcenteret Region Sjællands 17 kommuner: Faxe Greve Guldborgsund Holbæk Kalundborg Køge Lejre Lolland Næstved Odsherred Ringsted Roskilde Slagelse Solrød Sorø Stevns Vordingborg Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 8

9 Utilsigtede hændelser i tal Udvikling i antallet af oprettede sager på sygehusene Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 9

10 Utilsigtede hændelser i tal Antal oprettede sager fordelt på områder Kommuner Sygehuse Regional primærsektor Total Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 10

11 Utilsigtede hændelser i tal Fordelt på alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 11

12 Utilsigtede hændelser i tal Fordelt på WHO klassifikation Administrative processer Kliniske processer Kommunikation og dokumentation Medicinering Blod og blodkomponenter Gasser og luft til medicinsk brug Infektion Medicinsk udstyr Patientuheld Bygninger og infrastruktur Individ, team og organisation Selv-skade, -mordforsøg, - mord Anden utilsigtet hændelse Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 12

13 Utilsigtede hændelser i tal Oprettede utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 70 6 Sygehuse Regional primær sektor Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 13

14 Utilsigtede hændelser i tal Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig (0) 5 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 14

15 Utilsigtede hændelser i tal Utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende WHO klassifikation Infektion Anden utilsigtet hændelse Patientuheld Medicinering Kommunikation og dokumentation Kliniske processer Gasser og luft Administrative processer 0 Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 15

16 Formidling til patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere i Region Sjælland Regionen afholder årligt 2 patientsikkerhedsseminarer for patientsikkerhedsansvarlige og sagsbehandlere på sygehusene I 2011 har regionen afholdt 6 patientsikkerhedsseminarer for de praktiserende læger og speciallæger I 2012 har regionen afholdt 4 patientsikkerhedsseminarer for den øvrige regionale primær sektor Regionen planlægger deltagelse i flere arrangementer (f.eks. Sundhedsdage) med henblik på information til patienter og pårørende Liv Nørregaard Skøtt, Kvalitet og Udvikling 16

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014 chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden

UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering

Læs mere

Patientsikkerhedsordningen

Patientsikkerhedsordningen chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,

Læs mere

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen

Patientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse

Læs mere

Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen

Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april Janet Johannessen Patientsikkerhed og FMK Hotel Scandic, Roskilde Torsdag den 16. april 2015 Janet Johannessen Hvad er en utilsigtet hændelse? En utilsigtet hændelse er en sundhedsfaglig handling, der ikke går som forventet,

Læs mere

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende

Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende 1 Nyhedsbrev Januar 2012, årgang 2 Tema: Rapporter om utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende Indhold: Patienter og deres pårørende rapporterer også utilsigtede hændelser Patienter og deres pårørende

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Placeringsstatistik 18 årige

Placeringsstatistik 18 årige Ungdommens Uddannelsesvejledning Region Sjælland UU Lolland Falster UUV Køge Bugt UU Nordvest- Sjælland UU Vestsjælland UU Sjælland Syd Placeringsstatistik 18 årige 1 Placeringsstatistik for 18 årige i

Læs mere

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.

Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,

Læs mere

Figur- og tabelsamling vedr. Udviklingen for hver kommune i Region Sjælland

Figur- og tabelsamling vedr. Udviklingen for hver kommune i Region Sjælland Region Sjælland Koncern Økonomi, Analyse og afregning 20. januar 2013 Kommunal Medfinansiering (KMF) i løbende priser. Figur- og tabelsamling vedr. Udviklingen for hver kommune i Region Sjælland 2007-2012

Læs mere

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland

Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig

Læs mere

Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015

Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015 Spørgeskemaundersøgelse af sundhedsaftalen i Region Sjælland, januar/februar 2015 Du inviteres hermed til at deltage i spørgeskemaundersøgelsen af sundhedsaftalen, der er indgået mellem 17 kommuner, almen

Læs mere

Patientsikkerhed tværsektorielt

Patientsikkerhed tværsektorielt Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2011 Kommuner Sygehus Regional Primærsektor Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns, Vordinborg, Slagelse, Guldborgsund, Holbæk,

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune

Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH

Læs mere

BUDGET OG NØGLETAL 2017

BUDGET OG NØGLETAL 2017 BUDGET OG NØGLETAL 2017 BUDGET BUDGET 2017 Millioner kroner Region Sjælland 18.401 Sundhed 17.156 Socialområdet 679 Regional Udvikling 566 Sundhed 93,2% Socialområdet 3,7% Regional Udvikling 3,1% SUNDHED

Læs mere

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud

Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Det tværsektorielle behandlingssamarbejde omkring den voksne psykiatriske patient, der bor på botilbud Janet Johannessen og Anne Otto Hansen 2 Den Tværsektorielle Patientsikkerhedsgruppe Regionens 5 Sygehuse

Læs mere

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring

Årsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...

Læs mere

BUDGET OG NØGLETAL 2018

BUDGET OG NØGLETAL 2018 BUDGET OG NØGLETAL 2018 BUDGET BUDGET 2018 Millioner kroner Region Sjælland 18.760 Sundhed 17.522 Socialområdet 666 Regional Udvikling 572 Sundhed 93,4% Socialområdet 3,6% Regional Udvikling 3,0% SUNDHED

Læs mere

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database

Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.

Læs mere

BUDGET OG NØGLETAL 2015

BUDGET OG NØGLETAL 2015 BUDGET OG NØGLETAL 2015 BUDGET BUDGET 2015 Region Sjælland 17.498 Sundhed 16.329 Socialområdet 603 Regional Udvikling 566 Sundhed 93,3% Socialområdet 3,5% Regional Udvikling 3,2% SUNDHED / BUDGET 2015

Læs mere

BUDGET OG NØGLETAL 2016

BUDGET OG NØGLETAL 2016 BUDGET OG NØGLETAL 2016 BUDGET BUDGET 2016 Millioner kroner Region Sjælland 17.927 Sundhed 16.727 Socialområdet 636 Regional Udvikling 564 Sundhed 93,4% Socialområdet 3,4% Regional Udvikling 3,2% SUNDHED

Læs mere

Sådan påvirker regeringens boligudspil husejerne i Region Sjælland

Sådan påvirker regeringens boligudspil husejerne i Region Sjælland Sådan påvirker regeringens boligudspil husejerne i Region Sjælland Regeringens boligudspil vil have betydning for den bolig, boligejerne i Danmark skal betale. I denne oversigt præsenteres effekterne af

Læs mere

Budget og nøgletal 2014

Budget og nøgletal 2014 Budget og nøgletal 2014 BUDGET BUDGET 2014 Region Sjælland 17.154 Sundhed 15.970 Socialområdet 625 Regional Udvikling 559 Sundhed 93,1% Socialområdet 3,6% Regional Udvikling 3,3% SUNDHED / BUDGET 2014

Læs mere

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P

Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Patientsikkerhed Utilsigtede hændelser i Klinik P Klinik P s Introduktion Lotte Jensen Hvorfor rapportere? Udvikling af patientsikkerheden Sikkerhed har betydning for patient og personale Minimere antallet

Læs mere

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til

Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne

Læs mere

Data om den regionale uddannelsespulje, 6 ugers jobrettet uddannelse og puljen til uddannelsesløft i kommunerne i RAR- Sjællands område

Data om den regionale uddannelsespulje, 6 ugers jobrettet uddannelse og puljen til uddannelsesløft i kommunerne i RAR- Sjællands område Baggrundsmateriale til dialog om strategier og mål for brugen af Den regionale uddannelsespulje Det regionale arbejdsmarkedsråd 1. maj 2017 Data om den regionale uddannelsespulje, 6 ugers jobrettet uddannelse

Læs mere

B &U-psykiatrisk klinik, Næstved

B &U-psykiatrisk klinik, Næstved B &U-psykiatrisk klinik, Næstved Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at

Læs mere

BUDGET OG NØGLETAL 2019

BUDGET OG NØGLETAL 2019 BUDGET OG NØGLETAL 2019 BUDGET BUDGET 2019 Millioner kroner Region Sjælland 19.232 - heraf: Sundhed 17.884 Socialområdet 761 Regional Udvikling 587 Sundhed 93,0% Socialområdet 4,0% Regional Udvikling 3,0%

Læs mere

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune

Årsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden

Læs mere

B & U-psykiatrisk klinik 1, Roskilde

B & U-psykiatrisk klinik 1, Roskilde B & U-psykiatrisk klinik 1, Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,

Læs mere

BUDGET OG NØGLETAL 2013

BUDGET OG NØGLETAL 2013 BUDGET OG NØGLETAL 2013 BUDGET BUDGET 2013 Millioner kroner Region Sjælland 17.101 Sundhed 15.934 Socialområdet * 610 Regional Udvikling 557 * Socialområdet inkl. specialundervisning Sundhed 93,2% Socialområdet

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og

Læs mere

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet

Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune

Læs mere

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser

Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det

Læs mere

Forebyggelige genindlæggelser

Forebyggelige genindlæggelser Forebyggelige genindlæggelser Forebyggelige genindlæggelser inden 3 dage 1) Institution Procent Procent Forebyggelige genindlæggelser inden 30 dage 2) Hele landet 3,4 10,8 Region Nordjylland 2,9 10,9 Region

Læs mere

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser

Dansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser 6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat

Læs mere

Børne- og ungdomspsykiatri

Børne- og ungdomspsykiatri Børne- og ungdomspsykiatri - Holbæk Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,

Læs mere

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser

Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle

Læs mere

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed

Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion til Den Danske Kvalitetsmodel og patientsikkerhed Introduktion for nyansatte 2015 Vibeke Møller Pedersen, Kvalitetskonsulent Charlotte Vester, Kvalitetskonsulent og Risikomanager Når I går

Læs mere

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD?

Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Hvilke medicineringshændelser rapporteres i DPSD? Farmaceut, Pia Knudsen Patientombuddets læringsenhed Patientombuddet 22. november 2012 slide 2 Afsluttede sager 1/1 8/11 2012 70000 60000 50000 40000 30000

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal

Læs mere

Hver femte virksomhed vil ikke anbefale kommunerne i Region Sjælland

Hver femte virksomhed vil ikke anbefale kommunerne i Region Sjælland September 2013 Hver femte virksomhed vil ikke anbefale kommunerne i Region Sjælland Hver femte virksomhed i Region Sjælland vil ikke anbefale kommunen som et sted at etablere sig til andre virksomheder.

Læs mere

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.

Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering

Læs mere

B & U-psykiatrisk klinik, Roskilde

B & U-psykiatrisk klinik, Roskilde B & U-psykiatrisk klinik, Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at

Læs mere

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser

Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale

Læs mere

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012

chvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2012 chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2012 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede

Læs mere

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser

Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3

Læs mere

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK

Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Patientsikkerhed i tandlæge-klinikker Fokus på medicinering og FMK Jacob Nielsen, Overlæge, risikomanager Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed Jacob Nielsen, forudsætninger 1994, speciallæge i anæstesiologi

Læs mere

B & U - psykiatrisk klinik 2, Roskilde

B & U - psykiatrisk klinik 2, Roskilde B & U - psykiatrisk klinik 2, Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,

Læs mere

Distriktspsykiatrien Slagelse

Distriktspsykiatrien Slagelse istriktspsykiatrien Slagelse Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Rettidighed for alle kontant- og starthjælpsmodtagere

Rettidighed for alle kontant- og starthjælpsmodtagere for alle kontant- og starthjælpsmodtagere (kontant- og starthjælpsmodtagere) Jobsamtaler november 2009 Hovedstaden og Sjælland Kontant- og starthjælpsmodtagere Første aktiveringstilbud Gentagende tilbud

Læs mere

Klinik for spiseforstyrrelser

Klinik for spiseforstyrrelser Klinik for spiseforstyrrelser Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at undersøgelse,

Læs mere

Nøgletalsrapport Vederlagsfri fysioterapi 2012 Faxe Kommune

Nøgletalsrapport Vederlagsfri fysioterapi 2012 Faxe Kommune Nøgletalsrapport Vederlagsfri fysioterapi 2 Faxe Kommune Centersekretariatet for Sundhed og Pleje Sammenfatning Indeværende notat giver en gennemgang af området vederlagsfri fysioterapi, som varetages

Læs mere

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune

ÅRSRAPPORT Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune ÅRSRAPPORT 2014-2015 12-01-2016 Utilsigtede hændelser i Stevns Kommune Årsrapport 2014-2015 Utilsigtede hændelser i stevns kommune Indhold Hvad er en utilsigtet hændelse s.2 Hvordan rapporteres der s.2

Læs mere

Psykiatrisk Klinik Slagelse

Psykiatrisk Klinik Slagelse Psykiatrisk Klinik Slagelse Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Patientsikkerhed en introduktion til området

Patientsikkerhed en introduktion til området Område: Sundhedsområdet Journal nr.: 12/22788 Dato: 6. november 2012 Udarbejdet af: Maria Frank og Inge Pedersen E mail: Maria.Frank@regionsyddanmark.dk Inge.Pedersen@refgionsyddanmark.dk Notat Patientsikkerhed

Læs mere

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser

Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5

Læs mere

Distriktspsykiatrien Greve

Distriktspsykiatrien Greve istriktspsykiatrien Greve Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune

Årsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5

Læs mere

Distriktspsykiatri for ældre Roskilde

Distriktspsykiatri for ældre Roskilde Distriktspsykiatri for ældre Roskilde Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,

Læs mere

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser

Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet

Læs mere

Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland

Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland Hvordan har du det? Sundhedsprofil for Region Sjælland Odsherred Kommunesocialgrupper i Region Sjælland Kommune socialgruppe 1 Kalundborg Holbæk Lejre Roskilde Greve Kommune socialgruppe 2 Kommune socialgruppe

Læs mere

Distriktspsykiatrien Kalundborg

Distriktspsykiatrien Kalundborg istriktspsykiatrien Kalundborg Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:

NYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold: JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets

Læs mere

Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland

Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Tid Kl. 08.45-09.00 Kl. 09.00-09:45 Kl. 09:45-10:10 Aktivitet Registrering og morgenmad Psykiatriledelsen byder velkommen og holder oplæg med fokus på fakta, værdier

Læs mere

Afsnit Ø3 Psykiatrien Øst

Afsnit Ø3 Psykiatrien Øst Afsnit Ø3 Psykiatrien Øst Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Sødisbakkes instruks for UTH

Sødisbakkes instruks for UTH 1 Sødisbakkes instruks for UTH Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for alle tilbud i Specialsektoren. Desuden

Læs mere

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).

FORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH). Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks

Læs mere

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH

Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,

Læs mere

Psykiatrisk Klinik Roskilde

Psykiatrisk Klinik Roskilde Psykiatrisk Klinik Roskilde Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

Distriktspsykiatrien Nykøbing Sjælland

Distriktspsykiatrien Nykøbing Sjælland istriktspsykiatrien Nykøbing Sjælland Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på,

Læs mere

B &U-psykiatrisk klinik, Næstved

B &U-psykiatrisk klinik, Næstved B &U-psykiatrisk klinik, Næstved Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer

Læs mere

Akutte genindlæggelser. Spørgsmål nogle få svar og nye spørgsmål

Akutte genindlæggelser. Spørgsmål nogle få svar og nye spørgsmål Akutte genindlæggelser Spørgsmål nogle få svar og nye spørgsmål Definition af en genindlæggelse Vi anvender definitionen fra de nationale mål: En genindlæggelse er defineret ud fra følgende kriterier Indlæggelsen

Læs mere

Analyser af det specialiserede socialområde i RS17-kommunerne

Analyser af det specialiserede socialområde i RS17-kommunerne Politikermøde Rammeaftale Sjælland 29. april 2016 Analyser af det specialiserede socialområde i RS17-kommunerne Camilla T. Dalsgaard 2 Seks delanalyser - fire rapporter 1. Voksenområdet: Udgifter, brugere

Læs mere

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden

Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Rapportering af utilsigtede hændelser i Region Hovedstaden Jacob Anhøj Afdelingslæge H:S Lov om patientsikkerhed kort sagt Oplysningspligt Sundhedspersonalet Handlepligt Sygehusejerne Formidlingspligt

Læs mere

Udfordringer på beskæftigelsesområdet - KKR Sjælland d. 7. november 2012 V. Regionsdirektør Preben Rasmussen Høj, prh@ams.dk

Udfordringer på beskæftigelsesområdet - KKR Sjælland d. 7. november 2012 V. Regionsdirektør Preben Rasmussen Høj, prh@ams.dk Beskæftigelsesregion Hovedstaden & Sjælland Udfordringer på beskæftigelsesområdet - KKR Sjælland d. 7. november 2012 V. Regionsdirektør Preben Rasmussen Høj, prh@ams.dk Dagsorden 1. Beskæftigelsesområdet

Læs mere

Nøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Faxe Kommune juni 2013

Nøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Faxe Kommune juni 2013 Nøgletalsrapport Aktivitetsbestemt medfinansiering Faxe Kommune juni 2013 1 Som udgangspunkt for Social- og Sundhedsudvalgets ønske om en nøgletalsrapport for aktivitetsbestemt medfinansiering/finansiering

Læs mere

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis

Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag

Læs mere

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende

Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende for

Læs mere

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser

N O TAT. Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser N O TAT Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser Den 5. juli 2010 KVI/MKU/LHT Indhold Anbefalinger til arbejdet med utilsigtede hændelser... 1 Indledning... 2 Kurser i utilsigtede hændelser...

Læs mere

Årsrapport Patientsikkerhed 2016

Årsrapport Patientsikkerhed 2016 Patientsikkerheden understøttes ved indsamling og analyse og formidling af viden om utilsigtede hændelser og dermed skabes den systematisk læring, både i sundhedsvæsnets sektor og dels i sektorovergange.

Læs mere

Generelt om UTH i speciallægepraksis

Generelt om UTH i speciallægepraksis Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er

Læs mere

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang

Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende

Læs mere

Erhvervsgymnasialt studiemiljø

Erhvervsgymnasialt studiemiljø HF ansøgninger vurderingsskema Delgeografi Odsherred (Odsherred og Holbæk) HF & VUC & HF EUC Nordvestsjælland - Der ønskes oprettet et spor og to på sigt. - Der er kapacitet til tre spor. Eksisterende

Læs mere

Distriktspsykiatrien Køge

Distriktspsykiatrien Køge Distriktspsykiatrien Køge Velkommen til Psykiatrien, Region Sjælland Psykiatrien, Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt på, at behandling

Læs mere

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune

21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede

Læs mere

Distriktspsykiatri for ældre - Slagelse

Distriktspsykiatri for ældre - Slagelse Distriktspsykiatri for ældre - Slagelse Velkommen til Psykiatrien Region Sjælland Psykiatrien Region Sjælland arbejder ud fra visionen»mennesker og muligheder psykiatri med relationer«. Vi lægger vægt

Læs mere

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde

N O TAT. Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde N O TAT Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde Indhold Rapportering af utilsigtede hændelser på det kommunale sundhedsområde. 1 Indledning... 2 Lovgrundlag... 2 Hvem og hvad

Læs mere

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v.

Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. VEJ nr 1 af 03/01/2011 (Gældende) Udskriftsdato: 11. juni 2015 Ministerium: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Journalnummer: Indenrigs- og Sundhedsmin., Sundhedsstyrelsen, j.nr. 7-201-04-31/1 Senere

Læs mere

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser

Maj Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Maj 2013 Retningslinje vedrørende utilsigtede hændelser Formål Formålet med retningslinjen er at sikre systematisk opmærksomhed på og rapportering af utilsigtede hændelser for at skabe læring i organisationen

Læs mere

VelfærdsInnovation Sjælland

VelfærdsInnovation Sjælland VelfærdsInnovation Sjælland VIS Velfærdsteknologikonference 2015 Sørup Herregård, d. 4. marts 2015 Hasse Petersen, VelfærdsInnovation Sjælland www.vi-s.dk Udvælgelse og implementering af velfærdsteknologi

Læs mere

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde

tværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2

Læs mere