EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER

Transkript

1 DIABETES MELLITUS I DANMARK EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER Rapport version: 17. marts 2008 Ansvarlig forfatter: Anders Green Professor, overlæge, dr.med. Forsknings- og MTV-afdelingen Institut for Sundhedstjenesteforskning Odense Universitetshospital Syddansk Universitet Kløvervænget 8 J. B. Winsløwsvej 9B 5000 Odense C 5000 Odense C Telefon: (mobil) anders.green@ouh.regionsyddanmark.dk Telefon: (mobil) agreen@health.sdu.dk Ansvarlig for datagrundlag: Peder Ottosen Sundhedsstatistik Sundhedsstyrelsen Islands Brygge København S Telefon: peo@sst.dk Rapporten er baseret på de data, der ligger til grund for publikationen: DET NATIONALE DIABETESREGISTER 2006 Nye tal fra Sundhedsstyrelsen 2007 : 21

2 1 INDHOLDSFORTEGNELSE RESUME INDLEDNING DESKRIPTIVE EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER Oversigt Incidens Prævalens Dødelighed Estimering af tabte leveår Omsætning i patientpopulationen DETERMINANTER FOR PRÆVALENSÆNDRINGER Om begrebet epidemiologisk uligevægt Metoder Resultater PROJEKTIONSMODELLER FOR DEN FREMTIDIGE PRÆVALENS Metoder Resultater AFSLUTTENDE BETRAGTNINGER REFERENCER...25

3 2 RESUME Nærværende rapport belyser de epidemiologiske karakteristika for diabetes i Danmark for årene (inkl.) samt fremlægger skøn over prævalensen (forekomsten) af diabetes frem til år Rapporten tager udgangspunkt i det Nationale Diabetesregister, som Sundhedsstyrelsen åbnede i 2006 og senest har opdateret i december Til supplering af de publicerede tal har Sundhedsstyrelsen velvilligst produceret tabelmateriale med patienternes fordeling efter alder ved registrering til brug ved fremskrivningerne over den fremtidige forekomst. Rapportens resultater kan sammenfattes i følgende hovedpunkter: 1. I perioden steg incidensen (tilgangen) af patienter fra ca tilfælde i 1997 til knapt tilfælde i I forhold til den underliggende risikobefolkning svarer udviklingen til en stigning på knapt 5% årligt i tilgangsraten til diabetespopulationen. Stigningen i tilgangen er næsten udelukkende indtruffet i aldersklasserne 40 år og ældre. I 2006 var ca. 43% af de nytilkomne tilfælde 65 år og ældre. 2. Fra begyndelsen af 1997 til slutningen af 2006 steg prævalensen (forekomsten) af diabetes fra knapt til knapt Vurderet i forhold til baggrundsbefolkningen svarer udviklingen til en gennemsnitlig stigning i forekomsten på knapt 7% årligt over perioden. Prævalensen domineres af alderklasserne 40 år og ældre; således udgjorde aldersklassen 65 år og ældre ca. 48% af den samlede prævalens ved slutningen af I perioden steg dødeligheden (afgangen) for patienter fra ca dødsfald i 1997 til ca dødsfald i Imidlertid steg populationen af diabetespatienter i risiko for død stærkt, hvorfor udviklingen i dødelighedsraten svarer til et fald på ca. 3% årligt. Dødsfaldene i diabetespopulationen indtræffer næsten udelukkende i aldersklasserne 65 år og ældre. I 2006 indtraf ca. 84% af det samlede antal dødsfald i aldersklassen 65 år og ældre. 4. Selv om dødsraten i diabetespopulationen er faldende, er diabetes fremdeles behæftet med en ret betydelig overdødelighed, specielt i de yngre aldersklasser. Beregnet i forhold til den ikke-diabetiske befolknings dødelighed, steg det årlige antal overskydende dødsfald fra ca i 1997 til ca i Når der tages hensyn til de overskydende dødsfalds fordeling på dødsalder og den forventede restlevetid fra dødstidspunktet, repræsenterer de overskydende dødsfald et skønnet tab af leveår på knapt i året 1997, stigende til knapt i året De tabte leveår falder næsten udelukkende i aldersklassen 65 år og ældre; denne aldersklasse repræsenterer 81% af de tabte leveår i året 1997 og knapt 82% i året Der er foretaget epidemiologiske modelleringer for at opnå skøn over forklaringsandelene bag den stærkt stigende prævalens i perioden , hvor prævalensen blev fordoblet. Det kan sandsynliggøres, at 33,4% af prævalensstigningen kan forklares ved den stigende incidens (tilgang) i løbet af perioden; 4,3% af prævalensstigningen kan forklares ved den forbedrede prognose (faldende dødelighedsrate) i løbet af perioden; 3,7% af prævalensstigningen kan forklares ved ændringer i aldersammensætningen af den danske befolkning i løbet af perioden;

4 3 De resterende 58,6% af prævalensstigningen skal herefter forklares ved fænomenet epidemiologisk uligevægt, illustreret ved at der i året 1997 tilkom væsentligt flere nye tilfælde (ca ) end svarende til antallet af dødsfald i diabetespopulationen (ca ). Denne uligevægt, som i sig selv medfører stigende prævalens, skal sandsynligvis først og fremmest forklares ved prognoseforbedringer, eventuelt kombineret med stigende tilgang, i årtierne forud for For at skønne over den fremtidige udvikling i forekomsten af diabetes i Danmark er der foretaget en fremskrivning år for år af prævalensen under forskellige antagelser vedrørende den fremtidige udvikling for tilgang og dødelighed. Resultaterne kan sammenfattes som følger: Under antagelse af lineær udvikling i tilgangsrate og eksponentielt aftagende dødelighedrate vil prævalensen af diabetes i Danmark stige til knapt ved udgangen af år Dette tal er sandsynligvis for lidt for højt, idet forudsætningerne implicerer en urealistisk lav dødelighedsrate i diabetespopulationen i slutningen af perioden. Omvendt kan fremskrivningen være konservativ ved ikke i tilstrækkeligt omfang at tage højde for eventuel yderligere stigende tilgang blandt de yngre aldersklasser som konsekvens af det stadigt stigende antal yngre personer med overvægt og fedme; Under antagelse af, at fremtidige tilgangs- og dødelighedsrater holdes konstant svarende til niveauet for år 2008, vil prævalensen stige til knapt ved udgangen af år Dette tal skønnes at være for lavt, idet intet tyder på udjævning i incidensraten eller opbremsning i yderligere prognoseforbedringer; Rent hypotetisk er der foretaget en fremskrivning under antagelse af, at primær forebyggelse af diabetes fra og med år 2008 vil udvirke et årligt fald på 5% i incidensraten; i denne fremskrivning vil prævalensen fortsat være langsomt stigende til et niveau på ca ved slutningen af år Fremskrivningsresultaterne forudsiger, at et prævalensniveau på over , og nærmere ved slutningen af år 2025 er sandsynligt uden primært forebyggende tiltag mod diabetes. Dette skøn er væsentligt højere end hidtil antaget for Danmark. Forklaringerne herpå er dels, at Sundhedsstyrelsens diabetesregister først nu giver et overblik over tilgang, prævalens og dødelighed ved diabetes, dels at der i nærværende rapport i modsætning til konventiel fremgangsmåde er anvendt alternative fremskrivningsmetoder, der tager hensyn til de dynamiske forhold omkring til- og afgang fra diabetespopulationen. Det må understreges, at selv om der med øjeblikkelig virkning etableres tiltag med primært forebyggende sigte over for diabetes, vil prævalensen alligevel stige i de næste år. Dette er en konsekvens af, at det vil tage mange år at få udlignet den udtalte epidemiologiske uligevægt (sv.t. langt større årligt tilgang end afgang fra diabetespopulationen), som aktuelt er karakteristisk for diabetes i Danmark. Fortsat stigende prævalens af diabetes i Danmark er derfor uundgåelig, med heraf følgende belastning for patienter og samfund. Udfordringen for det danske sundhedsvæsen består derfor i at sikre, at det stadigt voksende antal patienter undgår udvikling af invaliderende sendiabetiske komplikationer. Regelmæssig opdatering af det nationale diabetesregister, med efterfølgende supplerende analyser, er selvsagt en forudsætning for, at der løbende kan foretages justering af de her fremlagte forudsigelser.

5 4 1. INDLEDNING Som led i arbejdet i den Nationale Diabetesstyregruppe blev det besluttet at etablere et Nationalt Register på individniveau, der kan anvendes i det fortsatte arbejde i forhold til monitorering, forebyggelse og behandling af diabetes (1). Det nationale register tager udgangspunkt i data fra landspatientregisteret, laboratoriedatabaser samt registre over diabetes-specifikke ydelser i primærsektoren, samt i den seneste opdatering i data fra lægemiddelstyrelsens registrering over udskreven antidiabetisk medicin (2). Et forudgående valideringsarbejde har godtgjort, at disse kilder anvendt kombineret giver registeret en rimelig høj grad af sensitivitet og specificitet. For detaljer henvises der til tidligere rapporter (1, 2, 3). Pr. definition rummer registeret udelukkende patienter med erkendt diabetes, som er identificeret i henhold til de anvendte algoritmer, og kan således ikke belyse de epidemiologiske forhold relateret til udiagnosticeret diabetes. Sundhedsstyrelsen udgav i november 2006 den første rapport med resultater fra det nationale diabetesregister, indeholdende prævalenstal ultimo 1996 samt prævalenstal, incidenstal og dødelighedsanalyser for perioden (incl.) (1). Den seneste opdatering fra december 2007 (2) dækker perioden (incl.). I marts 2008 har Sundhedsstyrelsen velvilligst stillet tabeller over årlige prævalens-, incidens- og dødelighedstal til rådighed for epidemiologisk analyse. Tallene er grupperet på køn og 5-års aldersgrupper (øverste åbne interval: alder 85+ år). Datagrundlaget gør det ikke muligt at skelne mellem type 1 diabetes og type 2 diabetes. I nærværende rapport fremlægges resultaterne af en række epidemiologiske analyser. Fokus har været at få belyst de dynamiske ændringer i populationen af patienter med diagnosticeret diabetes for herved at kunne opnå bedre forståelse for mekanismerne bag den eksplosivt stigende prævalens af erkendt diabetes i Danmark, samt at kunne udarbejde projektionsmodeller for den fremtidige prævalens af diabetes i Danmark. Det skal bemærkes, at alle analyser og resultater i nærværende rapport er baseret på foreløbige tal. Det er vigtigt at understrege, at incidens i den foreliggende sammenhæng er defineret ved inklusion i det nationale register, det vil sige den første dato for opfyldelse af inklusionskriterierne. Den reelle diagnosticeringsdato kendes ikke, men kan ligge væsentligt tidligere end inklusionsdatoen. De estimerede incidensrater vil således være behæftet med usikkerhed som følge af dette forhold, som også indvirker indirekte på prævalens- såvel som dødelighedsestimaterne. Rapporten repræsenterer en epidemiologisk kortlægning som forudsætning for efterfølgende undersøgelser af den samfundsmæssige belastning ved diabetes i Danmark. Der er i marts 2008 givet tilladelse til at udnytte data i det danske nationale diabetesregister, sammenkoblet med information i landspatientregisteret, DRG-registeret og sygesikringsregisteret, i en undersøgelse, som detaljeret vil kunne producere opdaterede skøn og projektioner for de sundhedsøkonomiske forhold ved diabetes i Danmark i forlængelse af tidligere undersøgelser baseret på data for året 2001 i det tidligere Århus amt (4, 5, 6).

6 5 2. DESKRIPTIVE EPIDEMIOLOGISKE ANALYSER 2.1. Oversigt Tabel 2.1 sammenfatter de epidemiologiske nøgtal for perioden (incl.). For oversigtens skyld er data blevet grupperet efter 4 aldersklasser: 0-14 år, år, år og 65+ år. I de standardiserede analyser er valgt sammensætningen i patient-, henholdsvis baggrundsbefolkningen i år 2001 som standard. Den årlige incidens (svarende til inklusion i registeret, jvf. ovenfor) i absolutte antal patienter steg fra ca i 1997 til knapt i 2006, med stigning for alle aldersklasser fraset de årige. Overordnet set er incidensstigningen dog stort set udelukkende indtruffet i aldersklasserne 40 år og ældre. Det bemærkes, at incidenstallet for år 2005 er noget lavere end i de omgivende år, formentligt som følgende af manglende indberetninger til de underliggende kilderegistre. Ændringerne i incidenstallene modsvares ret nøje af de tilsvarende ændringer i den standardiserede incidensrate. Udtrykt i absolut antal patienter steg prævalensen dramatisk fra mindre end patienter ultimo 1996 til mere end patienter ultimo Prævalenstallenes stigning, som ses i alle aldersklasser, modsvares nøje af stigningen i den tilsvarende standardiserede prævalensproportion. Dødeligheden i absolutte tal steg fra knapt dødsfald i 1997 til mere end dødsfald i 2006; det bemærkes, at der er tale om dødsfald uanset årsagsforhold. Imidlertid faldt den standardiserede mortalitetsrate fra 6,16 dødsfald pr. 100 patientår i 1997 til 4,56 dødsfald pr. 100 patientår i 2006; den tilsyneladende modsætning mellem stigningen i absolut antal døde og faldet i mortalitetsraten skyldes den udtalte stigning i prævalenspopulationen, som medfører udtalt vækst i det årlige antal patientår i risiko for at dø. Den relative dødelighed (udtrykt ved årligt antal observeret dødsfald divideret med forventet antal dødsfald) faldt gradvist fra 1,93 i 1997 til 1,69 i 2006 for diabetespopulationen generelt. Det bemærkes, at den årlige tilgang til patientpopulationen (målt ved det årlige antal incidente = nyregistrerede tilfælde) er væsentligt større end den årlige afgang fra patientpopulationen (målt ved det årlige antal dødsfald). Dette belyses nærmere i afsnit 2.5 (Omsætning i patientpopulationen) og sektion 3 (Identifikation af determinanter for prævalensændringer).

7 6 Tabel 2.1. Epidemiologiske nøgletal for diabetes i Danmark (incl.) Scaling: 10,000 Scaling: 1,000 Scaling: 100 INCIDENCE, by age at onset PREVALENCE, by current age MORTALITY, by age at death YEAR TOTAL Stand.rate C.L. low C.L. high TOTAL Stand.prop. C.L. low C.L. high TOTAL Stand.rate C.L. low C.L. high Obs/Exp ,852 44,541 55, , ,597 6,656 6,957 15, ,506 48,484 58, , ,083 6,197 7, ,564 7,530 7,475 16, ,036 14,109 53,035 62, , ,182 6,216 7, ,631 7,949 7,967 17, ,120 14,693 57,777 66, , ,216 6,784 8, ,661 8,257 8,273 18, ,203 15,225 62,653 71, , ,279 6,962 8, ,688 9,047 8,597 19, ,292 15,765 67,985 76, , ,298 7,159 8, ,851 10,221 9,464 21, ,365 16,344 74,129 82, , ,404 7,596 9, ,883 11,225 10,318 23, ,426 16,929 80,842 89, , ,475 7,893 9, ,763 11,159 10,639 23, ,517 17,152 87,411 96, , ,504 7,909 9, ,658 10,581 9,534 22, ,606 17,281 92, , , ,570 8,241 9, ,691 11,102 9,719 22, ,665 17,314 98, , , ,600 8,569 10,

8 Incidens Fig. 2.1 illustrerer grafisk den ovenfor beskrevne udvikling i incidens. Kurveforløbene er påfaldende, med en pukkel for årene 2003 og 2004 i forhold til udviklingen for de omgivende år. Disse forhold er mest udtalt for aldersklasserne år og 65+ år, som også dominerer det samlede incidensbillede. Udsvingene må formentligt tilskrives ændringer i registreringspraksis og/eller registreringsmangler i de underliggende kilderegistre. En detaljeret analyse af incidensen af diabetes i Danmark for den samlede 10-års periode (incl.) er vist i Fig For hele perioden er incidensraten totalt knapt 40 nye tilfælde pr personår i risiko, lidt højere for mænd end for kvinder. Kønsforskellen er højsignifikant, også selv om incidensraten er lidt højere for kvinder end for mænd i aldersklassen år. Den udtalte stigning i incidens med stigende alder fremgår tydeligt. En statistisk test (Poisson heterogenitetsanalyse med stratifikation for alder og køn) viser udtalt heterogenitet mellem årene dækket af perioden. Dette indikerer, at den generelt stigende tendens i incidensraten er statistisk signifikant Prævalens Fig. 2.3 giver en grafisk fremstilling af prævalensen af diabetes, til supplering af de tilsvarende nøgletal i Tabel 2.1. En detaljeret analyse er vist i Fig. 2.4 svarende til prævalensen ultimo På prævalensdatoen (31. december 2006) var prævalensproportionen omkring 41,7 pr. 1000, lidt højere for mænd end for kvinder. Denne kønsforskel er statistisk højsignifikant, også på trods af, at prævalensproportionen er lidt højere for kvinder end for mænd i aldersklassen år. Den markante stigning i prævalens med alderen ses tydeligt. Det bemærkes, at der ikke ved hjælp af simple metoder kan foretages statistisk test af udviklingen i prævalens over tid, idet de enkelte års prævalenstal ikke er uafhængige af hinanden.

9 8 Fig Grafisk fremstilling af udvikling i incidensen af diabetes i Danmark. Absolutte tal og standardiseret incidensrate REGISTRATION INCIDENCE, NUMBERS INCIDENCE RATE pr. 10,000 30,000 25,000 20, ,000 10, Stand.rate Crude rate 5, YEAR YEAR

10 9 Fig Detaljeret analyse af incidensen af diabetes i Danmark REGION: Denmark. PERIOD: 1997 through Length: 10 years DATE OF ANALYSIS: 11. Mar, 2008 AGE AT DIAGNOSIS 160 AGE-SPECIFIC INCIDENCE RATES MALES: TOTAL 140 MALES FEMALES No. of new cases Obs.years at risk 5,043,279 9,104,434 8,440,176 2,986,166 25,574, Incidence rate C.L., lower: (a) C.L., higher: (a) FEMALES: TOTAL 40 No. of new cases Obs.years at risk 4,791,604 8,774,140 8,439,120 4,203,520 26,208,386 Incidence rate C.L., lower: (a) C.L., higher: (a) TOTAL MALES+FEMALES: TOTAL EVALUATION OF SEX DIFFERENCE: No. of new cases AGE INTERVAL: Obs.years at risk 9,834,883 17,878,575 16,879,296 7,189,686 51,782, TOTAL Incidence rate Total chi-square, df=1: C.L., lower: (a) P = <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 C.L., higher: (a) Crude ratio, M/F: (a): Calculated under the assumption of approx. Poisson distribution X 2 DF P Scaling factor: 10,000 Significance level: 5% Test of homogeneity over years: <0.001

11 10 Fig Grafisk fremstilling af udvikling i prævalensen af diabetes i Danmark. Absolutte tal og standardiseret prævalensproportion PREVALENCE, NUMBERS PREVALENCE PROPORTION pr. 1, , , Stand.prop. Crude prop , , , ULTIMO YEAR ULTIMO YEAR

12 11 Fig Detaljeret analyse af prævalensen af diabetes i Danmark, ultimo år 2006 REGION: Denmark. YEAR FOR ANALYSIS: 2006 (Ultimo year) DATE OF ANALYSIS: 11. Mar, AGE-SPECIFIC PREVALENCE PROPORTIONS CURRENT AGE 140 MALES FEMALES MALES: TOTAL 120 No. of prevalent cases Population size 519, , , ,757 2,690, Prevalence Proportion C.L., lower: (a) C.L., higher: (a) FEMALES: TOTAL No. of prevalent cases Population size 494, , , ,316 2,744,388 Prevalence Proportion C.L., lower: (a) C.L., higher: (a) TOTAL MALES+FEMALES: TOTAL EVALUATION OF SEX DIFFERENCE: No. of prevalent cases AGE INTERVAL: Population size 1,013,988 1,715,636 1,875, ,073 5,434, TOTAL Prevalence Proportion Total chi-square, df=1: C.L., lower: (a) P = <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 C.L., higher: (a) Crude ratio, M/F: (a): Calculated under the assumption of binomial distribution Scaling factor: 1,000 Significance level: 5%

13 Dødelighed Udviklingen i dødelighed ved diabetes Danmark i perioden (incl.) er vist i Fig. 2.5 til supplering af de i Tabel 2.1 fremlagte data. Kontrasten mellem, at det absolutte antal årligt døde stiger samtidigt med at den standardiserede mortalitetsrate falder, er oplagt. Langt de fleste dødsfald indtræffer i aldersklassen 65+ år. Den relative dødelighed (udtrykt ved årligt observeret antal dødsfald divideret med forventet antal dødsfald) er ligeledes faldende, men demonstrerer ikke destomindre, at diabetes fremdeles er en sygdom behæftet med en væsentlig overdødelighed. Metode-teknisk skal det anføres, at forventet antal døde er beregnet eksplicit ud fra forholdene i den ikke-diabetiske del af befolkningen, altså med fradrag for antal dødsfald i diabetespopulation og med fradrag for diabetespopulationens prævalenstal for hver enkelt år. Det skal endvidere understreges, at forventet antal dødsfald er beregnet aldersvist svarende til den oprindelige inddeling i 5-års aldersgrupper, og først efterfølgende sammenfattet til de 4 aldersgrupper vist i Fig Detaljerede dødelighedsanalyser for den samlede periode (incl.) er vist i Fig Dødeligheden stiger markant (som forventet) med alderen, og mænd har en statistisk høj-signifikant højere mortalitetsrate i forhold til kvinder (fraset aldersklassen 0-14 år med ekstremt lavt antal døde). Der er udtalt heterogenitet i mortalitetsraten inden for de enkelte år dækket af registreringsperioden, hvilket indikerer at den faldende tendens i mortalitetsraten er statistisk signifikant. Relativt set indtræffer der flere dødsfald end forventet i populationen af patienterne med diabetes, omend tendensen er faldende. Over registreringsperioden indtræffer totalt set ca. 1,8 flere dødsfald end forventet, men dette tal er domineret af dødeligheden i de højere aldersgrupper og dækker over store forskelle mellem aldersklasserne. Den relative dødelighed falder med alderen p.g.a. aldersrelateret stigende indvirkning af konkurrende dødsårsager. Ikke destomindre må det give anledning til bekymring, at den relative dødelighed er mere end 5 for aldersklasserne under 40 år samlet set. Det betyder, at 80-85% af (de heldigvis forholdsvis få) dødsfald blandt de unge patienter under 40 år kan tilskrives (direkte eller indirekte), at de har diabetes.

14 13 Fig Grafisk fremstilling af udvikling i dødeligheden ved diabetes i Danmark. Absolutte tal og standardiseret mortalitetsrate MORTALITY, NUMBERS MORTALITY RATE pr ,000 10,000 8,000 6,000 4,000 2, YEAR Rate Rate Stand.rate Crude rate Obs/Exp YEAR Obs/Exp no. of deaths Obs/Exp

15 14 Fig Detaljeret analyse af dødeligheden ved diabetes i Danmark LENGTH OF OBS.PERIOD: 10 years PERIOD: 1997 through 2006 DATE OF ANALYSIS: 11. Mar, 2008 AGE AT DEATH 12 AGE-SPECIFIC MORTALITY RATES MALES: TOTAL 10 No. of deaths Obs.years at risk 6,617 70, , , ,047 MALES Mortality rate FEMALES C.L., lower: (a) C.L., higher: (a) Expected no. of deaths (Obs-Exp)/Obs (per 100) Obs/Exp FEMALES: TOTAL 2 No. of deaths Obs.years at risk 6,163 85, , , ,660 Mortality rate C.L., lower: (a) C.L., higher: (a) Expected no. of deaths (Obs-Exp)/Obs (per 100) Obs/Exp MALES+FEMALES: TOTAL TOTAL No. of deaths EVALUATION OF SEX DIFFERENCE: Obs.years at risk ,654,707 AGE INTERVAL: Mortality rate TOTAL C.L., lower: (a) Total chi-square, df=1: C.L., higher: (a) P = <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 Expected no. of deaths Crude ratio, M/F: (Obs-Exp)/Obs (per 100) X 2 DF P Obs/Exp Test of homogeneity over years: <0.001 (a): Calculated under the assumption of approx. Poisson distribution Scaling factor: 100 Significance level: 5%

16 Estimering af tabte leveår Som anført ovenfor er diabetes forbundet med en ikke ubetydelig overdødelighed. Fig. 2.7 viser det skønnede antal dødsfald, som årligt kan tilskrives diabetes, dvs. det antal dødsfald der ekstra er indtruffet i forhold til forventet. Beregningsteknisk skal det anføres, at det overskydende antal dødsfald for et givet kalenderår er fremkommet ved at sammenholde det faktisk observerede antal døde i diabetespopulationen med det forventet antal døde ud fra forholdene i den ikke-diabetiske danske befolkning; analysen er stratificeret for køn og 5-års aldersklasser. Det overskydende antal dødsfald steg fra godt i året 1997 til knapt i år Den overvejende del af de overskydende dødsfald har fundet sted i aldersklassen 65 år og ældre. Absolut set er der kun meget få overskydende dødsfald i aldersklasserne under 40 år, men ikke destomindre er der for de unge diabetikere tale om en ganske betragtelig overdødelighed (Fig. 2.6). Fig Overskydende antal dødsfald som følge af diabetes i Danmark Numbers ESTIMATED NUMBERS OF EXCESSIVE DEATHS by age groups (males and females combined) 4,500 4,000 3,500 3,000 2,500 2, ,500 1, YEAR AT DEATH

17 16 Hvert overskydende dødsfald repræsenterer tabte leveår. Et overskydende dødsfald i ung alder vil betyde et stort antal tabte leveår, fordelt på alle efterfølgende aldersklasser. Et overskydende dødsfald i høj alder vil betyde et forholdsvist lavt antal tabte leveår, fordi konkurrerende dødsårsager spiller ind. Ud fra alders- og kønsfordelingen på dødstidpunktet for de overskydende diabetes-relaterede dødsfald er der foretaget en beregning over tabte leveår på grund af diabetes. Hvert overskydende dødsfald, som indtræffer i diabetespopulationen i et givet kalenderår, antages at repræsentere et tab på leveår svarende til den forventede restlevetid (givet alder og køn) ud fra den generelle danske befolkning for det pågældende år. De tabte leveår er efterfølgende ud fra dødsalder og køn fordelt på de aldersintervaller, som den forventede restlevetid ville have realiseret. Resultaterne er vist i Fig De diabetes-relaterede overskydende dødsfald har medført et skønnet tab af leveår på knapt i året 1997, stigende til knapt i året De tabte leveår falder næsten udelukkende i aldersklassen 65 år og ældre; denne aldersklasse repræsenterer 81% af de tabte leveår i året 1997 og knapt 82% i året Fig Skøn over tabte leveår som følge af diabetes i Danmark Numbers ESTIMATED YEARS OF LIFE LOST by age groups (males and females combined) 60,000 50,000 40,000 30, ,000 10, YEAR AT DEATH

18 Omsætning i patientpopulationen Til- og afgang fra populationen af patienter med diabetes er vigtige størrelser at tage i betragtning for at kunne vurdere den dynamiske omsætning i patientpoplationen. Dette svarer principielt til et almindeligt husholdsningsregnskab, hvor incidensen af diabetes (i absolut antal) er lig indtægten, dødeligheden ved diabetes (i absolut antal) er lig udgiften, og prævalensen (i absolut antal) er lig kassebeholdningen. En oversigt over den dynamiske omsætning i populationen af patienter med diabetes er vist i Fig Figuren illustrerer de tidligere nævnte specielle forhold omkring en pukkel i tilgangen svarende til årene Netto-tilgangen ligger i øvrigt på mellem og knapt patienter pr. år, med en stigende tendens. Dette kan kun forklares ved, at der forud for år 1997 kumulativt har været tale om en reduktion i dødeligheden og/eller en stigende tilgang som følge af stigende incidens-niveau og/eller ændret demografi. Sektion 3 i denne rapport belyser disse forhold nærmere. Der er i denne beregning ikke taget højde for ind- og udvandringer i diabetespopulationen fra Danmark, men tallene i yderste højre kolonne (som principielt redegør for forskel betinget af vandringer over landegrænser) antyder, at dette ikke er noget kvantitativt stort problem. Fig Oversigt over det epidemiologiske husholdningsregnskab for diabetespopulationen Region: Denmark Note: Migrations not considered (small in numbers as seen from deviation in prevalence) INCIDENCE versus MORTALITY Deviation in prevalence YEAR New cases Deaths NET INPUT Expected ultimo year Registered ultimo year Reg. - Expect ,412 7,342 8, , , ,784 7,460 9, , , ,776 8,065 9, , , ,439 8,288 10, , , ,598 8,507 11, , , ,807 9,074 12, , , ,708 9,436 14, , , ,877 9,474 14, , , ,080 9,867 12, , , ,814 10,228 12, , , ,000 ANNUAL NUMBER OF EVENTS 20,000 15,000 10,000 5,000 0 New cases Deaths NET INPUT YEAR

19 18 3. DETERMINANTER FOR PRÆVALENSÆNDRINGER Prævalensen af diabetes på et givet tidspunkt er resultatet af, hvad der i tiderne op til dette tidspunkt (prævalenstidspunktet) er kommet kumulativt ind i patientpopulationen over for, hvad der kumulativt er bortgået af patienter. P.g.a. den kroniske natur ved diabetes er den eneste bortgangsmulighed dødens indtræden, idet der ses bort fra emi- og immigrationsforhold (betragtet som ubetydelige i relation til diabetes i Danmark, jvf. Fig. 2.9). Med hensyn til determinanter ( drivers ) for den fremtidige prævalens af diabetes fra et givet tidspunkt er følgende parametre væsentlige: Incidens-niveaet (alders- og kønsspecificeret) for diabetes i perioden op til tidspunktet Dødeligheds-niveaet (alders- og kønsspecificeret) ved diabetes i perioden op til tidspunktet Demografiske ændringer i befolkningen i risiko for udvikling af diabetes op til tidspunktet Effekten af eventuel epidemiologisk uligevægt, som karakteriserer diabetes populationen på tidspunktet. Epidemiologisk uligevægt er et indtil nu upåagtet begreb, som det er fundet påkrævet at redegøre nærmere for i det efterfølgende afsnit Om begrebet epidemiologisk uligevægt I en population med uændrede demografiske forhold og konstante incidens- og dødelighedsrater for en kronisk uhelbredelig sygdom vil sygdommen være i epidemiologisk ligevægt, d.v.s. med konstant prævalens og et incidensniveau, der nøje modsvarer mortaliteten. Før insulin blev introduceret som behandling ved diabetes type 1 i 1920 erne kan det antages, at sygdommen tilnærmelsesvist var i epidemiologisk ligevægt: Incidensraten var formentligt konstant på et lavt niveau og patienterne døde kort tid efter sygdommens opståen, således at den årlige tilgang tilnærmelsesvist var lig den årlige afgang samtidigt med at prævalensniveauet var lavt; kun de ret beskedne demografiske ændringer i risikopopulationen kunne påvirke prævalensniveauet. Efter introduktion af insulinbehandling ved diabetes type 1 ændredes situationen sig radikalt fra praktisk taget den ene dag til den anden, idet patienterne nu kunne leve i årevis med sygdommen. Prævalensen af diabetes type 1 steg markant, idet den årlige afgang fra patientpopulationen blev væsentligt mindre end den årlige tilgang. Derved kom diabetes type 1 i en tilstand af epidemiologisk uligevægt. Alt andet konstant vil det årlige antal døde gradvist tilstræbe at nå et niveau svarende til den årlige incidens-betingede tilgang, og sygdommen vil indtræde i en ny epidemiologisk ligevægt, nu blot med et højere prævalensniveau og lavere mortalitetsrate.

20 19 For en kronisk, uhelbredelig sygdom som diabetes type 1 vil det nye ligevægtspunkt opnås efter skønsmæssigt 30 år (sv.t. den skønnede gennemsnitlige restlevetid for en patient fra diagnosetidspunktet), men dette forudsætter at der ikke i mellemtiden er ændringer i incidensrate, i de demografiske forhold, samt at der ikke er yderligere prognoseændringer. For diabetes type 1 i Danmark vides, at incidensraterne er steget markant siden 2. verdenskrig, at der er kommet yderligere prognoseforbedringer samt indtruffet en ikke ubetydelig vækst i folketallet. Disse forhold har alle modvirket genopretningen af den epidemiologiske ligevægt for diabetes type 1 i Danmark. Det kan sandsynliggøres, at i dag er sygdommen karakteriseret ved udtalt epidemiologisk uligevægt, med stigende prævalens (af størrelsesordenen 5% årligt) som følge af større årlig tilgang end afgang. Tabel 2.1 og Fig. 2.9 illustrerer tydeligt, at diabetes (type 1 diabetes og type 2 diabetes kombineret) i Danmark aktuelt er i udtalt epidemiologisk uligevægt: Den årlige tilgang ligger på et væsentligt højere niveau end den årlige afgang i patientpopulationen, resulterende i en stærkt voksende prævalens. Den epidemiologiske uligevægt må være forårsaget af en kombination af forbedret prognose og stigende incidens i årene op til 1997, med et muligt bidrag fra ændrede demografiske forhold, idet det virker usandsynligt at de tendenser for incidensrater og mortalitetsrater, der ses for perioden (incl.), ikke også skulle have været tilstede forud for Metoder For at estimere de enkelte determinanters effekt på prævalensstigningen fra ultimo år 1996 til ultimo år 2006 er der etableret forskellige scenarier for årlig tilgang, årlig afgang og prævalens ultimo et givet år efter princippet: prævalens ultimo år(t) = prævalens ultimo år(t-1) + incidens år(t) dødelighed år(t). I ligningen indgår absolutte antal patienter, beregnet under følgende forudsætninger for de respektive scenarier. De metodologiske aspekter ved denne metode er dokumenteret tidligere (7, 8, 9, 10), Effekten af epidemiologisk uligevægt sv.t. ultimo år 1996: Prævalenstal er beregnet under antagelse om, at incidensrater, mortalitetsrater og befolkningens aldersmæssige sammensætning og størrelse er holdt konstant på værdierne gældende for år Effekten af ændringer i de demografiske forhold: Prævalenstal er beregnet under antagelse om, at incidensrater og mortalitetsrater holdt konstant på værdierne gældende for år 1997, hvorimod der er anvendt de faktiske demografiske baggrundstal. De herved fremkomne prævalenser er reduceret med de prævalenstal, der er fremkommet som effekt af epidemiologisk uligevægt (se ovenfor), for herved at isolere effekten af demografiske ændringer. Effekten af ændringer i incidensrater: Prævalenstal er beregnet under antagelse af konstante mortalitetsrater sv.t. år 1997, hvorimod der er anvendt de faktisk observerede incidensrater og demografiske baggrundstal. De herved fremkomne prævalenstal er reduceret med de tal, der repræsenterer bidragene fra epidemiologisk uligevægt og demografiske ændringer (se ovenfor), for herved at isolere effekten af ændringer i incidensraterne. Effekten af ændringer i mortalitetsrater: Når der er redegjort for bidragene henført til epidemiologisk uligevægt, henholdsvis demografiske ændringer og ændringer i incidensraterne, må restforskellen i forhold til den faktisk observerede prævalensstigning skulle tilskrives effekten af ændringer i prognosen.

21 20 Beregningerne er foretaget på basis af patientpopulationens fordeling på diagnosealder (reelt: inklusionsalder), da denne er konstant for den enkelte patient. Herved undgås yderligere antagelser og modelleringer vedr. opgradering til højere aldersklasser. For at undgå urealistiske modelleringer med for små tal er analyserne foretaget uden stratifikation for køn, og der er anvendt de 4 overordnede grupperinger for alder ved diagnose (inklusion): 0-14 år, år, år og 65+ år Resultater Resultaterne er vist i Fig Den faktisk observerede prævalensstigning i perioden ultimo år 1996 ultimo år 2006 udgør i absolutte tal. Heraf kan godt 59% af stigningen forklares ved effekten af epidemiologisk uligevægt pr. 31. december 1996; endvidere kan ca. 33% forklares ved stigende incidensrate i løbet af perioden (inkl.). Ændringer i de demografiske forhold i løbet af perioden har kun haft begrænset effekt på prævalensstigningen (knapt 4,3%), og det samme gør sig gældende for effekten af forbedret prognose i løbet af perioden (lidt over 4%). Disse resultater betyder, at 62-63% (sv.t. summen af effekterne af epidemiologisk uligevægt og demografiske ændringer) af den indtrufne stigning i prævalens ikke har kunnet påvirkes af diabetes-specifikke indsatser, men har været uundgåelig. Da effekten af prognoseforbedringer i løbet af perioden har været meget beskeden, har kun ca. 30% af stigningen i prævalensen teoretisk kunnet undgås, såfremt incidensraterne havde været konstante og ikke stigende i løbet af perioden. Som anført tidligere må den epidemiologiske uligevægt pr. 31. december 1996 mest sandsynligt være forårsaget af stigende incidens og forbedret prognose i de foreudgående år (8, 9, 10). Manglende epidemiologiske data gør, at det ikke er muligt at kvantificere bidragene fra disse to tendenser over for hinanden, men ikke destomindre afspejler den epidemiologiske uligevægt og den heraf følgende effekt i form af stigende fremtidig prævalens - i hvert fald delvist en succes-historie, fordi det har været muligt at forbedre prognosen ved diabetes. Det skal bemærkes, at kvantificeringen af de enkelte determinanters bidrag til prævalensstigningen afhænger af den valgte periodes længde (her: 10 år). Ved en længere observationsperiode vil effekten af epidemiologisk uligevægt ved periodens start alt andet lige blive reduceret, idet de øvrige determinanter vil have længere tid til at manifestere deres effekt. Der må tages forbehold for resultaterne på grund af datagrundlagets foreløbige natur, specielt hvad angår kendskabet til det præcise tidspunkt for diagnosticering af diabetes hos den enkelte registrerede patient.

22 21 Fig De enkelte determinanter og deres bidrag til prævalensstigningen for diabetes i Danmark ultimo 1996 ultimo 2006 Prevalence ultimo Increase OBSERVATIONS 113, , ,131 SCENARIO 1: The effect of epidemiological disequilibrium 113, ,060 66,351 SCENARIO 2: The effect of demographical changes + epidemiological disequilibrium SCENARIO 3: The effect of changes in incidence rates + changes in demography+ epidemiological disequilibrium 113, ,225 70, , , ,279 Period: 31/ / Numbers % Effect of epidemiological disequilibrium 66, Effect of changes in demography 4, Effect of changes in incidence rates 37, Effect of changes in mortality rates 4, Total increase 113, NUMBERS 250, , , , , , ,000 Attributable Empirical to changes SCEN3in SCEN2 SCEN1 Ref 1996incidence 113,709 rates 113, , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,709 Attributable to changes in mortality rates 75,000 50,000 25,000 Attributable to epidemiological disequilibrium Attributable to changes in demography Ultimo YEAR

23 22 4. PROJEKTIONSMODELLER FOR DEN FREMTIDIGE PRÆVALENS Ved anvendelse af metodologi tilsvarende den, der er anvendt i sektion 3 for perioden (inkl.) er der gennemført en række modelleringer af udviklingen i den fremtidige prævalens af diabetes i Danmark indtil udgangen af år Principperne for modelleringerne er beskrevet tidligere (7), men rekapituleres nedenfor Metoder Det underliggende princip i modelleringen følger formlen: prævalens ultimo år(t) = prævalens ultimo år(t-1) + incidens år(t) dødelighed år(t). I ligningen indgår absolutte antal patienter, beregnet som beskrevet nedenfor. For incidensraterne er der foretaget en lineær fremskrivning på basis af de beregnede rater for perioden (incl.). Til denne fremskrivning er benyttet funktionen TREND i Microsoft Excel. Dette giver en mere konservativ fremskrivning i forhold til en eksponentielt stigende incidensudvikling. For mortalitetsraterne er der anvendt funktionen GROWTH, idet dette giver en gradvist affladende og dermed mere realistisk udvikling i mortalitetsraterne frem for ved at anvende TREND-funktionen. Der startes med en estimeret prævalens ultimo 1993, idet prævalenstallene for de enkelte aldersklasser for perioden ultimo år 1996 ultimo år 2006 er ekstrapoleret til ultimo år 1993 ved hjælp af GROWTH-funktionen. Efterfølgende opbygges prævalenstallene år for år på basis af de modellerede aldersspecifikke incidens- og dødelighedstal i henhold til formlen ovenfor. Der er manuelt indlagt visse øvre og nedre grænser vedrørende de tidlige år samt sent i fremskrivningsperioden for at undgå urealististiske resultater. Fremskrivningen giver således skøn over den fremtidige population af diabetespatienter, fordelt på alder ved sygdommens registrering og ikke svarende til den aktuelle alderfordeling på et givet tidspunkt. Ud over det primære scenarie med lineær fremskrivning af de aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater er der som sammenligningsgrundlag skabt et scenarie, hvor alle aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater holdes konstante på niveauet for år 2008 og fremefter. Dette scenarie repræsenterer tilnærmelsesvis den fremtidige prævalensudvikling, som kan forklares ved summen af effekterne af epidemiologisk uligevægt pr. 31. december 2006 og den fremtidige forventede demografiske udvikling. Der er endvidere anlagt et hypotetisk scenarie, i hvilket der antages et fald fra og med år 2008 på 5% årligt i incidensraten som effekt af (hypotetiske) primært forebyggende tiltag mod diabetes i Danmark. Beregningerne er foretaget på basis af patientpopulationens fordeling på diagnosealder (reelt: inklusionsalder), da denne er konstant for den enkelte patient. Herved undgås yderligere antagelser og modelleringer vedr. patienternes opgradering til højere aldersklasser. Ulempen ved denne metode er, at de modellerede prævalenstal og dødelighedstal ikke refererer til aktuel alder. For at undgå urealistiske modelleringer med for små tal er analyserne foretaget uden stratifikation for køn, og der er anvendt de 4 overordnede grupperinger for alder ved diagnose (inklusion): 0-14 år, år, år og 65+ år.

24 Resultater Fig. 4.1 sammenfatter resultaterne for den fremtidige prævalens af erkendt diabetes i Danmark under de givne forudsætninger, sammen med de faktiske observationer (markeret med udfyldt symboler i periodens begyndelse). Fig Fremskrivning af prævalensen af diabetes i Danmark , , , , , ,000 Incidence and mortality rates kept constant from 2008 IDF estimate for Denmark year ,000 0 Incidence rates decreasing 5% annually from Ultimo YEAR Prævalensen vil under antagelse af lineær udvikling i de aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater stige til ca patienter ultimo år Dette tal må anses for at være for lidt for højt, idet forudsætningerne for skønnet implicerer urealistisk lav dødelighedrate i diabetespopulationen i slutningen af perioden. Selv under antagelse af fastfrysning af de aldersspecifikke incidens- og mortalitetsrater på niveauet for år 2008 vil prævalensen stige til knapt ultimo år Da effekten på prævalensens udvikling af de forventede demografiske ændringer er beskeden, må denne stigning være forårsaget af effekten af epidemiologisk uligevægt. Denne fremskrivningsmodel giver stort set sammenfaldende resultat med de nyeste skøn fra International Diabetes Federation, der forudsiger en prævalens på i Danmark i år 2025 (11). Det må anses for urealistisk, at den fremtidige incidens ikke stiger yderligere, og at der ikke fremover skulle kunne være yderligere prognoseforbedringer for patienter med diabetes. Derfor er modellen, der udsiger en prævalens på ultimo år 2025 urealistisk lav. Et prævalenstal på knapt ved slutningen af år 2025 er uundgåeligt uden ekstra indsats i den primære forebyggelse. Et prævalenstal på op imod ved slutningen af år 2025 må anses for realistisk. Dette tal er væsentligt højere end hidtil antaget. Fremskrivningsmodellerne dokumenterer også, at selv om primær forebyggelse af diabetes skulle blive realiseret, med heraf følgende faldende incidensrater svarende til en reduktion på 5% fra år 2008, vil det tage mange år, før prævalensen begynder at falde. De her fremlagte modelleringsteknikker kan uden problemer modificeres til at etablere scenarier under antagelse af alternative effekter vedrørende primær forebyggelse af diabetes.

25 24 5. AFSLUTTENDE BETRAGTNINGER De her fremlagte skøn over den fremtidige prævalens (forekomst) af diabetes er i Danmark væsentligt højere end hidtil antaget. Der er to årsager til dette resultat: (1) Med etableringen af Sundhedsstyrelsens nationale diabetes register er der for første gang opnået et samlet overblik over den erkendte diabetespopulations størrelse samt tilog afgange fra populationen over en længere årrække; (2) Der er i fremskrivningsmodellerne benyttet en metode, der udnytter den eksisterende viden om årlig til- og afgang fra diabetespopulationen, med successiv opbygning af prævalenspopulationen år efter år som resultat. Konventionelle fremskrivningsmodeller tager derimod udgangspunkt i ekstrapolation af kendte prævalenstal; derved tager konventionel metode ikke tilstrækkelig højde for effekten af epidemiologisk uligevægt, som i sig selv er den største bidragyder til prævalensstigningen for perioden i Danmark. Rapporten underbygger, at diabetes er et eksplosivt voksende problem i Danmark. Dette afspejler i hvert fald delvist en success, fordi den stigende prævalens i væsentlig grad skyldes udtalte prognoseforbedringer. En ekstra indsats for primær forebyggelse af diabetes vil kunne afbøde en del af stigningen i den fremtidige prævalens. Det vil imidlertid, realistisk set, ikke være muligt at knække prævalenskurven inden for en lang årrække. Grunden hertil er, at der i den aktuelle diabetespopulation i Danmark er opbygget så stor en epidemiologisk uligevægt (altså meget større tilgang end afgang årligt fra populationen), at det vil udløse en uundgåelig prævalensstigning i mange år fremover uanset faldende tilgang. I denne situation ligger udfordringen for det danske sundhedsvæsen ikke alene i at intensivere den primære forebyggelse mod diabetes, men også fortsat at intensivere behandlingen for de eksisterende patienter. Det udtalte fald i den aldersstandardiserede mortalitetsrate i diabetespopulationen i perioden (figur 2.5) kan, i hvert fald delvis, formentligt tilskrives forbedret behandling, som har reduceret risikoen for invaliderende og prognosebelastende komplikationer. Analysen af overdødeligheden (figurerne 2.8 og 2.9) viser imidlertid også, at der fremdeles er potentiale for yderligere prognoseforbedringer i den danske diabetespopulation. Fortsat opdatering af det nationale diabetesregister, med efterfølgende supplerende analyser, er selvsagt en forudsætning for, at der løbende kan foretages justering af de her fremlagte analyser. Som tidligere anført har udarbejdelsen af nærværende rapport ikke været mulig uden data fra det nye danske nationale diabetesregister. Rapporten beskriver indledningsvist det væsentlige forbehold, der må tages for analyserne, som følge af, at diabetesregisteret ikke indeholder information om tidspunktet for diabeteskonstatering hos registranterne. Som erstatning for diagnosetidspunkt er anvendt dato for først registrerede inklusion i registeret, som imidlertid kan ligge væsentligt senere end tidspunktet for den kliniske diagnose. Desværre rummer det nationale diabetesregister ingen information om komplikationsudvikling hos patienterne, hvilket ellers ville kunne give væsentligt mere informative og kvalificerede analyser. Der er nu taget initiativ til et større projekt, hvor data fra det nationale diabetesregister sammenkobles med data fra landspatientregistreret, DRG-registeret og sygesikringsregisteret. Projektets formål er dels at udbygge den epidemiologiske karakteristisk af diabetes i Danmark, ikke mindst hvad angår komplikationsforhold, dels at opdatere tidligere analyser af de diabetes-relaterede omkostninger i Danmark under forskellige scenarier for graden af behandlingsindsats (4, 5, 6).