RAPPORT ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET. Til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse

Transkript

1 Til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Dokumenttype Rapport Dato Februar 2012 RAPPORT ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET

2 RAPPORT ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Rambøll Hannemanns Allé 53 DK-2300 København S T F Implement Consulting Group P/S Slotsmarken 16 DK-2970 Hørsholm T F KORA Købmagergade 22 DK-1150 København K T

3 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET INDHOLD 1. Indledning Læservejledning 1 2. Ledelsesresumé De femten udvalgte initiativer Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Effekter Implementering Offentligt sammenligningsgrundlag Effekter Implementering Integrerede løsninger Effekter Implementering Styrket primærsektor Implementering Styrket sekundærsektor Effekter Implementering Metodebeskrivelser og tilgang Landebilleder og kortlægning af kvalitetsinitiativer bruttokatalog Dybdeanalyse af udvalgte kvalitetsinitiativer Analyse af overførbarhed Rapportering Tværgående landebeskrivelser Sammenligning af sundhedsudgifter og folkesundhed i de seks lande samt Danmark Organisering og styring Finansiering Forskellige udviklingstendenser Tematiseret initiativgennemgang Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Grundlæggende om finansieringsformer og økonomiske incitamenter Bredden i løsningerne Effekter betragtning om kausalitet Implementering Offentligt sammenligningsgrundlag Grundlæggende om offentlige resultater Bredden og dybden i offentliggørelse og åbenhed Effekter betragtning om kausalitet Implementering Integrerede løsninger Bredden i løsningerne Effekter betragtning om kausalitet Implementering Styrket primærsektor 47

4 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Grundlæggende om styrket primærsektor Styrket sekundærsektor Grundlæggende om styrket sekundærsektor Bredden i løsningerne Effekter betragtning om kausalitet Implementering Landebilleder Overblik over landebilleder Norge Organisering Styring Finansiering Skotland Organisering Styring Finansiering England Organisering Styring Finansiering Finland Organisering Styring Finansiering Sverige Organisering Styring Finansiering Holland Organisering Styring Finansiering Initiativbeskrivelser Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Health Quality Strategy and outcomes framework (Skotland) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Payment by Result (England) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Honorering præstations- og resultatafregning for kommuner og regioner (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Takststyringssystemet DBC (Diagnose-behandlingskombination) (Holland) Overordnet ramme omkring initiativet 93

5 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Advancing Quality (England) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Offentligt sammenligningsgrundlag Health Quality Strategy and Outcomes Framework (Skotland) Benchmarking RAI og hospitaler (Finland) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Oppna jämförelser (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning S:t Görans, åbenhed og kvalitet (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Integrerede løsninger Implementering af PLO meldetjenester (Norge) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Nasjonalt Senter for Telemedisin og Samhandling Fosen Lokalmedicinske Center (Norge) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Styrket primærsektor The 70% Group - praksislæger i samarbejde (Skotland) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer 137

6 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Forudsætninger for initiativets virkning NHS Change Model (England) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Aktiv Helsestyring (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Styrket sekundær sektor S:t Görans, åbenhed og kvalitet (Sverige) Universitetssykehuset Nord-Norge Patientforløbsarbejde (Norge) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Måling af patientsikkerhed i trygge hender (Norge) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativets virkemidler Resultater og effekter Implementeringsplan Implementeringsbarrierer Forudsætninger for initiativets virkning Advancing Quality (England) NHS Change Model (England) 166 FIGURER Figur 3.1: Proces- og analyseramme Figur 5.1: Illustration af rammesætning Figur 5.2: Kvalitetsindikator for kardiologi (Cardiology quality indicator: Percentage of patients discharged on dual anti-platelet therapy (aspirin and either clopidogrel or prasugrel) following percutaneous coronary intervention (PCI)) Figur 5.3: Oversigt over sundhedssystemer Figur 5.4: Omkostninger pr. borger forbundet med udredning, behandling og pleje Figur 5.5: Resultaterne af undersøgelse om patientoplevet kvalitet på CSG Figur 5.6: Ledelsesprioritering af opfølgning og feedback Figur 6.1: Helse- og omsorgsdepartementet i Norge Figur 6.2: Organisering af de regionale NHS Boards i Skotland Figur 6.3: Overordnet struktur fra Figur 7.1: Organisation Figur 7.2: Centrale forudsætninger for initiativets virkning Figur 7.3: Organisation

7 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET TABELLER Tabel 2.1: Kategorisering af initiativer... 3 Tabel 2.2: Akkreditering i landene... 6 Tabel 4.1: Udvalgte databaserede fakta vedrørerende sundhedssystemerne i landene Tabel 4.2 Omfang af privat og offentlig finansiering i de forskellige lande Tabel 5.1: Kategorisering af initiativer Tabel 5.2: Kategorier af kvalitetsindikatorer Tabel 5.3: Oversigt over udvalgte artikler og analyser Tabel 5.4: Udvalgte indikatorer Tabel 5.5: Udvalgte indikatorer Tabel 5.6: Udvalgte indikatorer fra Medical Profiles Tabel 5.7: Standarder i Quality and Outcomes Framework (eksemplificerende) Tabel 5.8: HEAT-indikatorer Tabel 6.1: Udgifter til hospitalssystemet og praksissektoren i Skotland Tabel 6.2: DRG-anvendelse i Sverige Tabel 7.1: Kategorisering af initiativer Tabel 7.2: Udvalgte artikler og analyser om finansiering og incitamenter Tabel 7.3: Oversigt over scorer for kliniske fokus fra år 1 til Tabel 7.4: Målbare indikatorer Tabel 7.5: Eksempel på afrapportering forbundet med hjertestop Tabel 7.6: Resultater Tabel 7.7: Områder inden for hvilke The 70% Group arbejdede Tabel 7.8: Antal projekter og deres status Tabel 7.9: Organisering af patientforløbsprojekter på UNN BILAG Bilag 1 Kontaktpersoner Bilag 2 Litteraturliste Bilag 3 Bruttokatalog Norske initiativer Skotske initiativer Engelske initiativer Finske initiativer Svenske initiativer Hollandske initiativer

8 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 1 1. INDLEDNING Rambøll, Implement og KORA har gennemført Analyse af internationale erfaringer med kvalitetsinitiativer på sundhedsområdet for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Danske Regioner og KL. Analysen dækker erfaringer fra England, Skotland, Holland, Finland, Sverige og Norge. Analysearbejdet er gennemført i perioden fra september 2012 til januar Baggrunden for analysen er, at regeringen ønsker fokus på, hvordan strukturer og incitamenter i sundhedsvæsenet i højere grad end i dag kan understøtte, at patienterne sikres fri og lige adgang til omkostningseffektiv og rettidig behandling af god kvalitet. Som det gælder i Danmark, arbejdes der i en række andre lande løbende med analyser og afprøvning af forskellige initiativer, der har til formål at forbedre kvaliteten i forskellige dele af sundhedsvæsenet og/eller understøtte effektiv ressourceanvendelse. De internationale erfaringer kan inspirere de danske bestræbelser på at forbedre kvalitet og patientsikkerhed samt sikre mest mulig sundhed for pengene. Dette gælder positivt i forhold til initiativer, som i andre lande har vist sig at fremme kvalitet, patientsikkerhed og effektiv ressourceanvendelse. Men det gælder også negativt i forhold til initiativer, der har vist sig ikke at bidrage med de forventede eller ønskede resultater. Regeringen har nedsat et udvalg (Udvalget for bedre incitamenter i sundhedsvæsenet), der skal undersøge strukturer og incitamenter i sundhedsvæsenet. Udvalget har blandt andet til opgave at vurdere fordele og ulemper ved at fremme højere kvalitet gennem nationale indikatorer og incitamenter samt fordele og ulemper ved at inddrage kvalitet som et delaspekt i finansiering og afregning. Udvalget er sammensat af repræsentanter fra Danske Regioner, KL, Finansministeriet, Indenrigsog Økonomiministeriet samt Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse (formand). Analysen af internationale erfaringer har været fulgt tæt af arbejdsgruppen vedrørende kvalitet under dette udvalg. Rambøll, Implement og KORA vil gerne takke arbejdsgruppen for et godt og konstruktivt samarbejde undervejs. Samtidig vil vi gerne sige tak til de mange informanter og netværksressourcer i de forskellige lande, der har bidraget med viden og engagement, og som dermed har været et vigtigt fundament for analysens udarbejdelse. 1.1 Læservejledning I Kapitel 3 beskrives metode og tilgang. Herunder beskrives bl.a. proces- og analyseramme. Desuden præsenteres baggrunden for bruttokataloget. Kapitel 4 indeholder en kort tværgående og faktabaseret sammenligning af landene ud fra forskellige udvalgte data vedrørende bl.a. niveau for sundhedsudgifter, personale og kapacitet samt sundhedstilstand m.v. I dette kapitel opsummeres først udvalgte forhold i tilknytning til organisation, styring og finansiering. Derefter følger en opsummerende gennemgang af forskellige udviklingstendenser, der kan observeres på tværs af de seks lande. Kapitel 5 gennemgår i en tematiseret form de udvalgte initiativer, hvor der er gennemført dybdeanalyser, mens Kapitel 6 præsenterer et landebillede for hvert af de seks inkluderede lande, og hvor bl.a. organisering, styring og finansiering af landenes sundhedssystemer er berørt. Uddybende beskrivelser af de udvalgte initiativer følger umiddelbart efter i Kapitel 7. Initiativerne er her inddelt efter samme kategorier som præsenteret i Kapitel 5.

9 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 2 2. LEDELSESRESUMÉ Rambøll, Implement og KORA har gennemført Analyse af internationale erfaringer med kvalitetsinitiativer på sundhedsområdet for Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Danske Regioner og KL. Analysen, der er gennemført i perioden september 2012-januar 2013, dækker erfaringer fra England, Skotland, Holland, Finland, Sverige og Norge. Analysen har baggrund i et ønsket fokus på, hvordan strukturer og incitamenter i sundhedsvæsenet i højere grad end i dag kan understøtte, at patienterne sikres fri og lige adgang til omkostningseffektiv og rettidig behandling af god kvalitet. Der arbejdes i de seks lande med en række forskellige initiativer, der har til formål at forbedre kvaliteten og/eller understøtte mere effektiv ressourceanvendelse. Gennemgangen og præsentationen af disse initiativer kan bidrage med viden i forhold til at forbedre kvalitet og patientsikkerhed samt sikre mest mulig sundhed for pengene, også i Danmark. Dette gælder positivt i forhold til initiativer, som i andre lande har vist sig at fremme kvalitet, patientsikkerhed og effektiv ressourceanvendelse. Men det gælder også negativt i forhold til initiativer, der har vist sig ikke at bidrage med de forventede eller ønskede resultater. Metodisk er afdækningen af relevante initiativer sket gennem fire trin. 1. I første trin blev der udarbejdet et bruttokatalog på knapt 100 initiativer, fordelt nogenlunde ligeligt på de seks lande. Identifikationen af disse initiativer blev baseret på eksisterende viden, et omfattede netværk af ressourcepersoner i de pågældende lande samt et detaljeret desk study. Bruttokataloget fremgår i komprimeret form af bilag En følgeguppe bestående af repræsentanter fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Finansministeriet, Danske Regioner og KL udvalgte ud fra det omhandlede bruttokatalog i alt 15 initiativer til dybdeanalyse. 3. De 15 udvalgte initiativer blev derefter kortlagt yderligere efter en fælles tilgang, hvor relevante interessenter i forhold til det enkelte initiativ blev interviewet, og hvor initiativspecifikke evalueringer og plandokumenter m.v. blev inddraget. 4. Afslutningsvis er der gennemført en analyse af det enkelte initiativs overførbarhed til danske forhold samt af de forudsætninger, der må være til stede for at sikre tilsvarende virkninger i en dansk sammenhæng. Der er desuden udarbejdet beskrivelser af de seks landes væsentligste karakteristika i forhold til finansiering, styring og organisering samt tværgående gennemgang og vurdering af initiativerne indenfor følgende temaer: 1) Finansieringsformer og økonomiske incitamenter 2) Offentligt sammenligningsgrundlag (kvalitet, omkostningseffektivitet m.v.) 3) Integrerede løsninger (på tværs af sektorer m.v.) 4) Styrket primærsektor 5) Styrket sekundær sektor 2.1 De femten udvalgte initiativer De til dybdeanalysen udvalgte initiativer fremgår af nedenstående tabel, som samtidig angiver det tema eller de temaer, det enkelte initiativ især vedrører.

10 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 3 Tabel 2.1: Kategorisering af initiativer Initiativ Finansieringsformer og økonomiske Offentligt sammenligningsgrundlag Integrerede Løsninger Styrket primær sektor Styrket sekundær sektor incitamenter Implementering af PLO meldetjenester (Norge) Forbedret effektivitet og kvalitet, UNN (Norge) Nasjonalt Senter for Telemedisin og Samhandling Fosen Lokalmedicinske Center (Norge) Måling af patientsikkerhed i trygge hender (Norge) The 70% Group - praksislæger i samarbejde (Skotland) Health Quality Strategi Quality and Outcomes framework (Skotland) Advancing Quality (England) NHS Change Model (England) Payment by results (England) Benchmarking RAI and hospitals (Finland) Honorering præstations- og resultatsafregning for kommuner og regioner (Sverige) Åbne sammenligninger (Öppna jämförelser) (Sverige) S:t Görans, åbenhed og kvalitet (Sverige) Aktiv helsestyring (Sverige) Takststyringssystemet DBC (Diagnose-behandlingskombination) (Holland) 2.2 Finansieringsformer og økonomiske incitamenter I alle seks lande ses der på sammenhænge mellem finansiering og incitamenter samt performanceniveauer. Generelt kan der observeres forskellige former for sammenhænge. Økonomiske incitamenter til øget aktivitet. Dette er fx tilfældet i Norge (Indsatsbaseret styring) samt England (Payment by results) og Holland (DBC systemet), hvor omfang af aktivitet belønnes og hvor målsætninger om øget produktivitet og reducerede ventetider er en integreret del af incitamentsformen. Initiativerne svarer i vid udstrækning til bestræbelserne på at øge produktiviteten og reducere ventetiderne i sygehusvæsenet i Danmark gennem aktivitetsbaseret styring.

11 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 4 Økonomiske incitamenter til øget kvalitet. Dette er fx tilfældet med Quality and Outcomes Framework i forhold til praktiserende læger (Skotland og England) samt Advancing Quality indenfor et regionalt hospitalssystem (England). Økonomiske incitamenter til udvalgte resultater ofte i sammenhæng med strategiske indsatsområder. Dette er fx tilfældet i Sverige (Præstations- og resultatafregning). Mens øget aktivitet fremstår som en integreret del af den samlede økonomiske styring, forfølges udvalgte resultatmålsætninger typisk gennem en form for bonus eller straf, hvor der tildeles ekstra midler ved målopfyldelse i forhold til specifikke, udvalgte mål, eller hvor der mistes honorering for fx et sygehusforløb, hvis patienten genindlægges efter kort tid. I forhold til incitamenter til kvalitet ses begge modeller anvendt: Som integreret del af den økonomiske styring (Quality and Outcomes Framework) eller som bonusordning (Advancing Quality). Der er samtidig væsentlige forskelle på, hvordan de enkelte lande strukturerer kvalitetsindsatserne og for ingen af landene er det muligt meningsfuldt at sortere kvalitetsindsatserne ud fra fx sondringen mellem klinisk kvalitet, oplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet. Eksempler på indikatorer, der anvendes i kvalitetsinitiativerne på tværs af landende, omfatter: Mortalitet (i hospitalsregi og efter udskrivning fra sygehus) Tilgængelighed (ventetider m.v.) Folkesundhed (fx andel af fysisk aktive og andel af børn og unge, screenet for fedme) Genindlæggelser og reoperationer Unødvendige indlæggelser og unødvendig sygehusaktivitet (herunder omfang af akutindlægelser) Proceskvalitet (fx tid fra møde i akutmodtagelse til påbegyndt udredning) Infektionsrater (og andre former for patientsikkerhed) Faglige/kliniske standarder (fx andel af patienter, diagnosticeret med diabetes, som praksislæge har fulgt op på) Nogle af de anvendte indikatorer afspejler strategiske målsætninger vedrørende bestræbelser på at ændre balancen mellem hospitalsbaseret aktivitet og aktivitet i primærsektoren dette gælder især i Skotland og Norge, men i noget omfang også i Sverige. Samtidig synes det i øget omfang at være en tendens til, at kvalitet og effektivitet italesættes som integrerede og som hinandens gensidige forudsætninger. Ligeledes synes der at være en tendens til (øget) offentlighed omkring kvalitetsniveauer ud fra forskellige former for indikatorer båret af en opfattelse af, at offentlighed i sig selv kan skabe incitament til forbedring af kvalitetsniveauer og outcome. 30 dages mortalitet, fastlagte (målsatte) niveauer for infektioner, procestider/ventetider samt omfang af unødvendig sygehusaktivitet er her (og på tværs af landene) eksempler på kvalitetsparametre, hvor der i stigende grad satses på offentlighed. 1 Der synes i stigende grad at være opmærksomhed omkring et behov for videreudvikling af aktivitetsbaseret styring, således at incitamenterne i (en volumenbaseret) aktivitetsbaseret styring ikke modvirker andre målsætninger - herunder eksempelvis øget omkostningseffektivitet gennem udvidet omfang af integrated healthcare, øget behandlingskvalitet samt øget fokus på outcome. Det hollandske DBC-system har i nogen grad fx medført utilsigtede effekter, bl.a. fordi systemet har øget aktiviteten for lettere snarere end for tungere patientgrupper. I England synes der i nogle sammenhænge at blive rejst tvivl om, hvorvidt de fremadrettede udfordringer for sundhedsvæsenet harmonerer (i tilstrækkeligt omfang) med de resultater, der skabes gennem økonomiske incitamenter til aktivitet ( Payment by results ). Der peges bl.a. på, at økonomiske incitamenter til aktivitet ikke kanaliserer ressourcerne derhen, hvor der måske er mest behov, og hvor de mest omkostningseffektive indsatser kan leveres, at de 1 The evidence of wide variations in hospital mortality rates indicates that there is still some way to go (with regard to hospital care that constantly delivers good outcomes), Hospital Guide 2012, England.

12 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 5 ikke har nogen effekt i forhold til forebyggelse og tidlige interventioner, at de måske tværtimod er en barriere for øget fokus på tidlige interventioner, og at integrated care/shared care ikke fremmes gennem incitamenter til aktivitet. 2 I Sverige synes der også at være en udvikling omkring traditionel aktivitetsbaseret styring, selvom der ud fra den forholdsvis decentrale struktur i det svenske sundhedssystem er forskelle på tværs af landstingene: Nye former for finansieringsmæssige incitamenter er dukket op i de senere år, ligesom det nu er under halvdelen af landstingene, der internt anvender økonomiske incitamenter til aktivitet, jf. også landebilledet for Sverige i Kapitel 6. 3 For alle landene gælder det, at kvalitetsinitiativer herunder kvalitetsindsatser, der er koblet op på økonomiske incitamenter har basis i nationale rammer og retningsangivelser, herunder nationale kvalitetsstrategier. Akkreditering er i nogle af landene en del af det samlede fundament for kvalitet. Som det fremgår af oversigten nedenfor, er det især England og Holland (her også for de praktiserende læger), der arbejder systematisk (og for Englands vedkommende: Obligatorisk) med akkreditering. Effekterne af akkreditering og graden af økonomisk incitament i akkreditering spiller her ind. Det fremhæves således i bl.a. Norge, at effekterne af akkreditering ikke fremstår klart dokumenterede. 4 2 Payment by Results Appleby et al (Kings Fund, november 2012). De såkaldte Best Practice Tariffs (England) er et udtryk for bestræbelser på at videreudvikle aktivitetsbaseret styring via inklusion af kvalitetsparametre som basis for finansiering, jvf. også A Qualitative and Quantitative Evaluation of the Introduction of Best Practice Tariffs, Report to the Department of Health, October 2012, University of Nottingham & University of Manchester. Også det såkaldte CQUIN program peger i denne retning CQUIN er berørt nedenfor. The CQUIN payment framework enables commissioners to reward excellence, by linking a proportion of healthcare providers' income to the achievement of local quality improvement goals., NHS England. 3 Stort set alle landsting anvender DRG takster som basis for ydelser på tværs af landsting. Ligeledes anvendes DRG systemet som fundament for opfølgning og produktivitetsanalyser. 4 Det såkaldte Kunnskapssentret har for Helse- og Omsorgsdepartementet gennemført studier i to omgange og har lakonisk konkluderet, at der ikke findes analyser, der entydigt peger på effekt og værdi af akkreditering. Jf. også Comparative Analysis on Accreditation Programmes in Europe, KCE Report 70C, Bruxelles: Despite the amounts of time and money spent on hospital accreditation programmes, research results have not established any evidence on the effectiveness of hospital accreditation, nor on evidence that supports the standards used in accreditation.

13 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 6 Tabel 2.2: Akkreditering i landene Norge Skotland England Finland Sverige Holland I Norge har man endnu ikke besluttet, om man ønsker at anvende akkreditering af sygehuse som en del af en kvalitetsstrategi. Man har fra centralt hold gennemført flere litteraturstudier med henblik på at etablere et beslutningsgrundlag, men det er ikke lykkedes at identificere studier, der entydigt peger i retning af, at akkreditering har effekt på kvaliteten i sygehusvæsenet. 5 Der er ingen formaliseret eller obligatorisk akkreditering af hospitalerne i Skotland. Alle NHS hospitaler og private leverandører af sundhedsydelser skal registreres hos Care Quality Commission, der er ansvarlig for hospitalsakkreditering. Akkreditering er obligatorisk. Standarder fastlægges af Care Quality Commission og matcher eller overgår standarderne fra Joint Commission Internationals akkrediteringsprogrammer. Care Quality Commission gennemføre et årligt check af hvert NHS hospital og af de private hospitaler, hvor præstationerne vurderes som svage, moderate, gode eller fremragende. ( Der er ikke fundet information om et egentligt akkrediteringssystem. Der er ingen formaliseret eller obligatorisk akkreditering af hospitalerne i Sverige. Holland har to nationale akkrediteringssystemer: 1) Akkrediteringssystem for almen praksis: I 2006 indførte de praktiserende lægers faglige organisation, NHG, et akkrediteringssystem for almen praksis (NHG Praktijk Accreditering). Systemet består dels af et sæt af indikatorer, som bruges til måling af den enkelte praksis kvalitetsniveau, og dels en akkrediteringsorganisation, der gennemfører årlige praksisbesøg med uddannede akkreditører. Via akkrediteringsorganisationen gennemgås indikatorerne, og det vurderes, om betingelserne for at drive praksis fortsat er opfyldt. Desuden understøtter akkrediteringsorganisationen den enkelte praksis med forbedringsindsatser. Akkrediteringsmodellen er en frivillig ordning, forankret i og udviklet af de praktiserende lægers egen videnskabelige organisation. NHG er det hollandske almenmedicinske selskab, og selskabet står for finansiering af administration, information om modellen og uddannelse af akkreditører. Systemet blev i 2009 udvidet til også at omfatte jordemoderpraksisser. 2) Akkrediteringssystem for hospitaler, institutioner med langvarig pleje og plejehjem samt psykiatriske institutioner: Det hollandske institut for akkreditering i sundhedsvæsenet (Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg, Niaz) står bag et akkrediteringsinstitut, som har fokus på alle større behandlingsorganisationer (hospitaler, hjemmeplejeorganisationer, plejehjem og psykiatriske institutioner). Niaz udvikler kvalitetsstandarder og kan ses som en hollandsk version af The Joint Commission. Det er en uafhængig institution, og det er frivilligt, om man vil akkrediteres. En stor andel af hospitalerne benytter sig af Niaz akkrediteringsmodellen. Akkreditering er gyldig for 4 år, hvorefter akkrediteringsprocessen gentages. Niaz er medlem af Den Internationale Selskab for Kvalitet i Sundhedssektoren (ISQua) Effekter På tværs af bruttokatalogets initiativer og initiativerne udvalgt til dybdeanalyser vurderes der at være opnået forbedringer gennem anvendelse af indikatorbaserede målsætninger i forbindelse med kvalitets- og forbedringsarbejde. Resultaterne omfatter fx bedre overholdelse af standarder, øget medvirken i registrering af data omkring prævalens, monitorering af medicinforbrug og funktionsniveauer m.v. Generelt har anvendelsen af de indikatorbaserede målsætninger også fremmet indsigt i og fokus på varians i performance på tværs af hospitaler og geografier mv. 5 Meld. St. 10, ( ), Melding til Stortinget: God kvalitet trygge tjenester, Kvalitet og pasientsikkerhet i helse- og omsorgstjenesten, Tilråding fra Helse- og omsorgsdepartementet 7. desember 2012, godkjent i statsråd samme dag. (Regjeringen Stoltenberg II)

14 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 7 Særligt i England antages der at være en sammenhæng mellem venteliste- og ventetidsfald generelt i de senere år og aktivitetsbaseret styring idet der dog inden for det seneste halve års tid kan observeres øgede ventelister og ventetider. Resultaterne af de nyere initiativer med inddragelse af kvalitet i incitamenter og finansiering, især fremtrædende i England, synes endnu ikke at være klare. 6 Der synes dog at være en usvækket vilje til at fortsætte ad denne vej (med inddragelse af kvalitet i incitamenter og finansiering) også som del af den opfattelse, at aktivitetsbaseret styring med fokus udelukkende på volumener er uholdbar i et lidt længere perspektiv. I Holland har systemet med DBC ikke i særligt omfang givet produktivitetsgevinster 7, men venteliste og ventetidsproblemer er elimineret og blev det allerede indenfor det første år efter systemets indførelse Implementering Som det fremgår, svarer initiativer som fx Payment by results i vid udstrækning til aktivitetsbaseret styring af sygehusene i Danmark. DBC systemet i Holland har derimod interessante elementer, fordi det i nogen udstrækning er udtryk for en bevægelse mod det forløbsorienterede og derfor kunne bidrage som inspirationsgrundlag i forhold til udfordringer omkring sektorovergange og sektorintern koordination. Intenst opfølgende enheder som QuEST og intenst implementeringsorienterede støtteorganer som eksempelvis det skotske Joint Improvement Team (JIT) er katalysatorer for realisering af målsætninger og initiativer som eksempelvis Health Quality Strategy. Fravælges økonomiske incitamenter i forhold til kvalitetsresultater, må andre former for målorienteret styring og opfølgning træde i stedet. Den skotske kvalitetsstrategi er et eksempel på fravalg af økonomiske incitamenter i forhold til kvalitet. 2.3 Offentligt sammenligningsgrundlag Det er et grundlæggende rationale bag åbenhed og offentliggørelse af resultater, at dette kan motivere til diskussion og refleksion om forbedringspotentialer. Sammenligning af resultater mellem sundhedsleverandører synliggør best practice/best performance, men også de leverandører, der har størst forbedringspotentiale. Alt andet lige forudsættes dette at bidrage til øget videndeling og til at løfte bundniveauet samt mindske variansen. Offentliggørelse forudsættes endvidere at motivere til forbedringer af registrerings- og dokumentationspraksis. Offentliggørelse af resultater kan imidlertid også, som et af de udvalgte initiativer (S:t Görans) afspejler, vælges af den enkelte leverandør som drivkraft for egne forbedringer. Initiativerne med offentlige og åbne sammenligningsgrundlag spænder fra tiltag på lokalt niveau (enkelte sygehuse) til tiltag på nationalt niveau. Initiativerne favner også over to former, nemlig offentliggørelse, hvor borgere/patienter har indsigt i sundhedsleverandørers resultater, til åbenhed, hvor eksempelvis forskellige hospitaler deler information om resultater med hinanden, men indenfor rammerne af et lukket system, der ikke giver andre sundhedsleverandører adgang til indsigt i disse resultater. Der kan i alle landene, herunder også Danmark, ses en klar tendens til øget offentliggørelse og åbenhed vedrørende resultater. Dette gælder bl.a. i forbindelse med 30 dages mortalitet samt målsatte resultater for infektionsrater, procestider/ventetider og unødvendige indlæggelser/unødvendig sygehusaktivitet. 6 Advancing Quality initiativet har været fulgt af lavere mortalitet i tilknytning til de sygdomsområder, dette initiativ har inddraget. Den systematiske evaluering af initiativet er imidlertid endnu ikke færdiggjort. 7 Dette kan dog skyldes den særlige opdeling i A og B grupper, hvor der prisfastsættes forskelligt (jf. initiatvgennemgangen i Kapitel 7) samt det nationale niveaus kompensation af hospitaler, i tilfælde hvor DBC systemet har ført til mærkbare nedadgående indtægter for et hospital.

15 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 8 Produktivitetsdata koblet med omkostninger for hospitalerne, som er baseret på Hospital Benchmarking-initiativet, er en del af de officielle statistikker i Finland og deltagelse er obligatorisk for alle institutioner, der tilbyder specialiserede sundhedsydelser. RAI benchmarking-data er kun tilgængelige for de organisationer, der bruger RAI, og vedrører tilstanden hos ældre borgere i langvarig pleje. Indførelsen af RAI er frivillig. Et andet initiativ med fokus på offentligt tilgængelige sammenligningsdata er Åbne sammenligninger (Öppna jämförelser) i Sverige, som etablerer sammenlignelige aktivitets- og resultatindikatorer på social- og sundhedsområdet. Der er tale om anvendelse af indikatorer, der spænder bredt, og hvor der arbejdes med bl.a. kvalitet, men også performance i bredere forstand. Kvalitet favner i Åbne sammenligninger over en række forskellige kvalitetskategorier. Eksempelvis sammenlignes genindlæggelser og fald efter indlæggelse for ældre borgere på regions- og landstingsniveau. Ideen er at give regioner og kommuner incitament til i fællesskab at løse den del af ældreindsatsen, som kræver både behandlings- og rehabiliteringsindsatser og som oftest også pleje- og socialindsatser. Det har været en vigtig del af forløbet med Åbne Sammenligninger på sundhedsområdet i Sverige, at der i meget stor udstrækning er satset på data fra kvalitetsdatabaser, som de kliniske miljøer selv er med til at vedligeholde og selv inddaterer direkte i. Legitimiteten i data er på den måde fremmet idet der samtidig er givet væsentlige midler til at forbedre kvalitetsdatabaserne og mulighederne for på systematisk at hente rapporter fra disse databaser. Samme grundlag har man haft for initiativet og kampagnen til forbedring af patientsikkerhed i Norge, hvor de eksisterende kvalitetsdatabaser er anvendt som grundlag. På Capio S:t Görans Sjukhus i Sverige har man som en væsentlig del af den samlede effektiviseringsstrategi arbejdet selvstændigt med offentliggørelse af resultater ud fra kvalitets- og procesindikatorer også udover det som de officielle Åbne sammenligninger giver anledning til. For at motivere til kontinuerlige forbedringer af kvalitet og omkostningseffektivitet på de enkelte afdelinger og klinikker på sygehuset, offentliggøres de resultater, der svarer til internt opstillede konkrete mål for produktivitets- og effektivitetsniveauer samt kvalitetsniveauer. Offentliggørelse og åbenhed anvendes således som grundlæggende forudsætning for, at kvalitetsarbejde og forbedring af resultater tages seriøst, og at forbedringer er i konstant fokus som den væsentligste ledelsesopgave på alle niveauer i organisationen. Den skotske kvalitetsstrategi er endnu et eksempel på, hvordan der arbejdes offentligt med kvalitetsindikatorer og indikatorer for effektivitet. 8 Her er der dog tale om offentlighed i den form, at alle hospitaler fx har adgang til hinandens resultater, ligesom det nationale niveau gennemfører benchmarking på tværs af NHS Boards på resultaterne. 9 HEAT indikatorerne er nationalt fastlagte (og foranderlige) målsætninger, der vedrører både primær sektor og sekundær sektor, og som alle sundhedsaktører er forpligtede til at følge op på. Det er offentligt og åbent, hvordan de forskellige sundhedsaktører performer i forhold til HEAT målene Effekter Det er vanskeligt at dokumentere den direkte effekt af offentlige og åbne sammenligninger. Der findes ikke forskningsbaseret dokumentation af de konkrete effekter af at indføre mere gennemsigtighed i sundhedsvæsenet, men erfaringsgrundlaget med offentliggørelse og åbenhed er efterhånden ret omfattende. Det er en gennemgående vurdering (fra de udvalgte initiativer), at de fleste sundhedsorganisationer naturligt vil orientere sig mod forbedringer, men at offentliggørelse og åbenhed kan give det pres, der skaber ekstraordinært ledelsesmæssig fokus på forbedringer og prioritering af forbed- 8 Der skelnes i det skotske sundhedssystem mellem Effectiveness (om opgaven bliver løst på rette niveau, jf. LEON) samt Efficiency (om opgaven bliver løst produktivt og effektivt). 9 GJ National Hospital, Glasgow, har som det første hospital i Skotland indført Dashboards i de enkelte klinikker, således at man decentralt kan følge med i egne resultater ud fra inkluderede indikatorer. Værdien i et sådant system er meget afhængigt af evnen til at stille tidstro data til rådighed.

16 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 9 ringer. Dette gælder ikke mindst, hvis man, sammenlignet med andre lignende organisationer, ligger dårligere i offentliggjorte eller åbne performanceresultater. Resultaterne af offentliggørelse og åbenhed på Capio S:t Görans vurderes som overbevisende, når det gælder såvel effektivitet som kvalitet. Der er her samtidig tale om et eksempel på, hvordan det er svært at adskille disse effekter fra sygehusets øvrige tiltag med Lean-orienteret ledelse og virkemåde. Endvidere er det i det skotske sundhedsvæsen en generel opfattelse, at den hårde satsning på kvalitets- og performanceindikatorer samt intern benchmarking på tværs af NHS Boards og hospitaler m.v. plus interventioner fra toppen, når et NHS Board eller et hospital ikke lever op til forudsatte resultater har været væsentlige årsager til de senere års dokumenterede forbedringer vedrørende bl.a. mortalitet og levealder Implementering For at opnå positive effekter af initiativer med fokus på sammenlignelige indikatorresultater er det essentielt, at de sammenlignelige data indsamles på korrekt og standardiseret vis, over tid og mellem organisationer. Uddannelse og ledelsesmæssige kompetencer hos de deltagende organisationer er her vigtige, hvis dataindsamlingen skal være af en høj standard, ligesom en vedholdende og insisterende ledelsesmæssig opmærksomhed er helt afgørende. På alle niveauer nationalt, regionalt og lokalt er det nødvendigt, at der arbejdes aktivt med offentliggjorte og åbne resultater, at dette arbejde er en integreret del af driften, og at de kliniske miljøers indsats består i fremme af datakvalitet og anvendelse af data snarere end i at bortforklare resultater og mistænkeliggøre datakvalitet. Desuden skal ressourcer til at analysere og lokalisere oplysninger prioriteres i sundhedsorganisationerne. Derfor er det vigtigt at sikre motivation og et klart formål med anvendelse af data. Dataindsamlingen skal være en rutineopgave, knyttet direkte an til det kliniske arbejde (i øvrigt). De nationale instanser spiller en vigtig rolle i forhold til indhentning og offentliggørelse af data på tværs af organisationerne. I Finland står det Nationale Institut for Sundhed og Trivsel (THL) for at indsamle data, gøre data sammenlignelige og offentliggøre data, mens der i Sverige er etableret en egentlig driftsorganisation for Åbne sammenligninger til samme formål. Der tilbydes her endvidere processtøtte til sundhedsorganisationerne. Den største barriere for implementering i Danmark er formentlig viljen til åbenhed om og brug af alle data og resultater især på tværs af sygehusene. Der er relativt dårlige erfaringer med åbenhed om resultater og nysgerrighed om årsager til forskelle, når disse er offentligt kendte. Sammenligning mellem sygehuse udfordrer således den eksisterende praksis i Danmark. Mange ressourcer anvendes ofte på at forklare (legitimere) forskelle, hvis resultater i en eller anden sammenhæng er kommet frem snarere end på at arbejde med forbedringer. Det skotske arbejde med indikatorer og standarder i primærsektoren (herunder Quality and Outcomes Framework) samt Åbne sammenligningers intensiverede arbejde med primær sektor indikatorer kan være inspiration til mere offensive indsatser omkring indikatorbaseret styring og opfølgning i relation til bl.a. kommunernes og praksislægesystemets sundhedsarbejde og til anvendelse af indikatorer, standarder og resultatkrav. 10 Der er beskeden viden om fx enhedsomkostninger og kvalitetsniveauer på kommunalt plan i Danmark, ligesom kommunale data og it-systemer på nuværende tidspunkt ikke i tilstrækkelig grad understøtter opgørelse af omkostninger på enheds- eller forløbsniveau uden betydelig bearbejdning af data. Indikatorernes validitet i Åbne sammenligninger er blevet kritiseret i de svenske medier, men der er efterhånden en generel anerkendelse af, at disse sammenligninger giver et godt og oftest ganske retvisende billede af kommuners, regioners og landstings performance på social- og sund- 10 Også den ovenfor nævnte hollandske akkrediteringsorganisation for praktiserende læger kan her være et inspirationsgrundlag.

17 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 10 hedsområdet, og det er en generel tendens, at dårlige resultater i Åbne sammenligninger (for en given organisatorisk enhed) giver anledning til politiske/ledelsesmæssige initiativer. Det må forventes, at lignende former for kritik vil komme frem i Danmark såfremt der satses på en konstruktion a la Åbne sammenligninger. En sådan satsning må også forventes at kræve betydelige indsatser samt en intensiv og bredt involverende proces med henblik på forbedringsarbejde i forhold til de eksisterende kvalitetsdatabaser og med henblik på valg og afgrænsning af indikatorer til åbne sammenligninger. Tværgående åbenhed og offentliggørelse af data omkring kvalitet og omkostningseffektivitet vil kræve politisk og topledelsesmæssig insisteren. Men eksemplerne fra og tendenserne i andre lande herunder især omkring mortalitet, infektionsrater, proces/ventetider og unødvendige indlæggelser m.v. kan her være en hjælp. 2.4 Integrerede løsninger En af de største udfordringer i alle vestlige sundhedsvæsener i dag er at sikre sammenhængende forløb og indsatser på tværs af sektorer og sundhedsleverandører. De udvalgte initiativer (samt en række andre initiativer i bruttokataloget) har alle til formål at forbedre integration og sammenhæng. De tre tiltag, udvalgt til dybdeanalyse, fokuserer alle primært på at forbedre den vertikale integration. Desuden har både Fosen og Aktiv Helsestyring potentiale til også at bidrage til øget horisontal integration. De tre initiativer har samtidig et stort potentiale for at understøtte en mere integreret indsats på tværs af flere velfærdsområder. Det koordinerede sundhedsvæsen er kendetegnet ved satsning på og anvendelse af fx. aftaler, fælles data samt bestræbelser på at sikre fælles former for terminologi og standarder på tværs af sektorer. Det sammenhængende sundhedsvæsen baserer sig på konstruktioner, hvor der satses på eksempelvis fælles anvendelse af fysik eller fælles anvendelse af medarbejdere inden for bestemte former for kapacitet. Det integrerede sundhedsvæsen afspejler satsning på fælles ejerskab samt fælles drift og/eller fælles governance struktur. Der kan her være tale om udvalgte dele af et geografisk område (eksempelvis TioHundra i Sverige, jf. bruttokataloget) eller udvalgte funktioner/faglige områder etc. PLO-meldinger tilhører den førstnævnte kategori, hvor formålet er bedre samarbejde og koordination på tværs af sektorer gennem deling af data og informationer. Aktiv Helsestyring er i udgangspunktet også et eksempel på den førstnævnte kategori (ovenfor), men der er også elementer af eller tendenser mod den anden kategori. Her etableres der en ny støttende, koordinatorfunktion, som fungerer ved siden af de eksisterende aktører. Initiativet tager udgangspunkt i den erfaring, at 1 % af borgere/patienter i sundhedssystem og social system ofte lægger beslag på relativt store andele af de samlede udgifter, og at der typisk er meget omfattende koordinationsudfordringer i forhold til denne gruppe. Ved at tilbyde disse borgere/patienter tæt opfølgning fra en sygeplejerske-baseret koordinatorfunktion kan en stor del af problemerne med sammenhæng og koordination, som ofte opstår i komplekse forløb, imødegås tidligt og effektivt. Fosen DMS er et eksempel på den anden kategori. Der er tale om en ny enhed, som overtager funktioner fra både primær sektor og sekundær sektor. Fosen DMS er et distriktmedicinsk center, som i et vist omfang (for afgrænsede typer af patienter) integrerer primærsektorens indsatser og integrerer disse primærsektorindsatser med afgrænsede dele af sekundærsektorens indsatser. Fosen DMS samler både akutfunktioner, intermediære funktioner, rehabiliteringsfunktioner og specialiserede plejefunktioner og kombinerer disse funktioner med de mere typiske primærsektorfunktioner. Fosen DMS har samtidig etableret en tæt it-integration med hospitalet. Således kan Fosen DMS få prøvesvar på både røntgen, ultralyd og blodprøver inden for få minutter, mens regelmæssige telekonferencer muliggør fælles diagnosticering og behandling af patienter.

18 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Effekter Ses der på effekten af de tre udvalgte tiltag, kan det konstateres, at især Fosen DMS og Aktiv Helsestyring allerede i dag har vist rigtig gode resultater. PLO-meldinger er stadig ved at blive evalueret, men de tidlige erfaringer peger på en række positive tendenser. Fosen DMS blev evalueret i 2008, to år efter introduktionen. Denne evaluering viste en række positive effekter af tiltaget. Blandt andet har Fosen DMS medvirket til at nedbringe antallet af indlæggelser, der angives at være høj klinisk kvalitet i de tilbud og indsatser, der er overtaget fra sekundærsektoren, ligesom også den patientoplevede kvalitet anføres som meget høj. På omkostningssiden anføres det, at der er et stort potentiale for besparelser, da omkostninger per døgn på det akutte døgnbemandede sengeafsnit på Fosen DMS er det halve af en tilsvarende udgift på områdets akut- og universitetshospital. Aktiv Helsestyring (case management/stratificering og målrettet indsats) viser meget positive resultater fx overfor en af de udvalgte målgrupper: Øget selvvurderet livskvalitet fra før til efter, der blev tilbudt en vårdcoach. Reduktion i antallet af behandlingsdøgn med 59 pct., sammenlignet med kontrolgruppen. Reduktion i totale sundhedsomkostninger per patient på 57 pct., sammenlignet med kontrolgruppen Implementering Det er typisk komplekst og svært at indføre integrerede løsninger, da de fleste tiltag kræver aktiv medvirken fra flere aktører, ofte på tværs af sektorer og altid med forskelligartede interesser. Blandt de tre udvalgte tiltag vurderes især Aktiv helsestyring at være relativ enkelt at implementere. Dette skyldes bl.a., at der er tale om en ny indsats, som supplerer de eksisterende tilbud og indsatser. I forhold til overførbarhed vurderes initiativet forholdsvis let at kunne indpasses i det danske sundhedsvæsen. Regionerne har adgang til de nødvendige patientoplysninger og vil relativt simpelt kunne organisere et tilbud, der følger de svenske erfaringer. Det er samtidig muligt med det rette tværsektorielle samarbejde at udbrede anvendelsen, således at der også opnås markante effektiviseringer og kvalitetsløft i indsatserne på ældre- og socialområdet, idet patienternes funktionsevne fastholdes på et højere niveau gennem indsatsen og dermed alt andet lige reducerer behovet for fx hjemmepleje og hjemmesygepleje. Når det gælder PLO-meldetjenesten, er der her tale om en langt mere kompliceret implementeringsopgave. Det er en vigtig forudsætning, at de forskellige aktører involveres i en beskrivelse af de roller og forpligtelser, de hver især forudsættes at have og varetage. Fælles standarder kan være en stor hjælp for integrationen og kommunikationen. Men hvis de nye standarder ikke forholder sig til opbyggede lokale former for praksis, opstår der typisk væsentlige implementeringsbarrierer. Det er en væsentlig erfaring, at de bedste resultater nås, når der arbejdes på fælles standarder for udveksling af oplysninger mellem eksisterende systemer. Dette understøtter, at de tekniske og teknologiske løsninger ikke kommer til at diktere en ændret organisatorisk løsning og tilpasning af den kliniske og patientrettede praksis som forudsætning for at opnå de ønskede resultater. Det mest komplekse og ambitiøse af de tre udvalgte initiativer er Fosen DMS. Centeret er baseret på et forudgående tæt samarbejde mellem seks kommuner og Fosen Regionsråd. Der er etableret et fælleskommunalt selskab med ansvar for alle inkluderede sundhedsydelser. Således har der reelt været tale om nytænkning af det organisatoriske og finansieringsmæssige grundlag for bestilling og levering af ydelser. Især er det en udfordring at indgå aftaler, der flytter funktioner og finansiering fra sygehuset til en fælleskommunal enhed. Også i Fosen gav denne del af projektet anledning til en del implementeringsbarrierer.

19 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 12 En væsentlig forudsætning for udviklingen af flere af de telemedicinske løsninger har været samarbejdet med Nationalt Senter for Telemedisin og Samhandling. Dette samarbejde har medvirket både til udvikling af løsninger samt til den faglige accept af disse løsninger. Overførbarheden af denne løsning til en dansk kontekst vil kræve en tilsvarende vilje blandt en række aktører til at omtænke samarbejdsformer samt opgave- og arbejdsdeling i det danske sundhedsvæsen på tværs af kommuner og regioner samt praktiserende læger. Selvom det er svært at overføre den fulde model til en dansk kontekst, er det muligt at lade sig inspirere af flere af de konkrete samarbejdstiltag, der er udviklet i Fosen. Det gælder både det telemedicinske samarbejde omkring specifikke patientforløb og understøttelsen af akutte sengepladser i kommunerne fra hospitalsmedicinere. Ligesom det gælder den tværkommunale kompetenceopbygning via e health løsninger. 2.5 Styrket primærsektor Det er et fællestræk for de seks udvalgte lande, at der i høj grad fokuseres på indsatser i primærsektoren, og at der for nogle landes vedkommende her måske især Skotland og Norge arbejdes med klare målsætninger, der ikke alene vedrører styrkelse af primærsektoren, men også en ændret balance i kapacitet og opgavevaretagelse, hvor primærsektoren forudsættes at varetage stadigt større andele af den samlede sundhedsopgave. I det skotske system vil de nye Health and Social Care Partnerships, ud fra det nationale niveaus målsætninger, blive en nøgleinstans i forbindelse med styrkelse af primærsektoren, idet der i sammenhæng med etableringen af disse Partnerships tages midler fra såvel kommuner som regioner ( pooled budgets ) med henblik på at varetage opgaver omkring især den ældre medicinske patient, borgere med kronisk og anden form for langvarig sygdom samt borgere med psykiske lidelser. I Finland, der i forvejen anses for at have en stærk primær sektor, har der i de senere år været megen diskussion om væksten i private leverandører (herunder private praktiserende læger, der arbejder udenfor det offentlige sundhedscenters system) og vanskelighederne med at fastholde læge- og sygeplejerskekapacitet i tilstrækkeligt omfang indenfor den offentlige del af primærsektoren. Det kommende engelske system med forankring af meget store andele af de samlede sundhedsbudgetter i Clinical Commissioning Groups (CCG s), bestående af (mange) praktiserende læger i samarbejde, kan vurderes som en form, der måske i sig selv vil styrke primærsektoren men det er i sagens natur for tidligt at vurdere konsekvenserne af denne nye ordning. De hidtidige Primary Care Trusts i England har i nogle henseender fungeret som fundament for en styrket primær sektor (og også øget omfang af integrated care, i nogle tilfælde med inddragelse af kommunale indsatser), men der har samtidig været meget stor varians i virkemåden for disse Trusts. Change Model udarbejdet af Institute for Innovation and Improvement er en konceptuel og metodemæssige ramme for de forandringer, det engelske sundhedsvæsen skal igennem med etableringen af CCG enhederne. Modellen er tænkt som et forsøg på at skabe standarder for de forandringsprocesser, CCG konstruktionen medfører, men også (og måske ikke mindst) for de meget omfattende omkostningseffektiviseringer, der er forudsat frem mod 2015 via det såkaldte QIPP program (Quality, Innovation, Productivity, Prevention). I Sverige har primær sektor reformen med frit valg (af praktiserende læge og Vårdcentral) samt fri etableringsret ved opfyldelse af et sæt af kriterier og standarder udarbejdet af Socialstyrelsen, givet øget kapacitet i primær sektoren. Samtidig har flere Vårdcentralers udvidede åbningstider (i aften og nat tid) samt modelprojekter med øget integration vedrørende regionale indsatser (regioner og landsting/län) samt kommunale indsatser haft til hensigt at styrke primærsektoren, men i flere tilfælde også at øge sammenhængen mellem sundhedsindsatser og sociale indsatser.

20 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 13 De svenske bestræbelser på at styrke primærsektoren foregår dog i vid udstrækning, ligesom i Skotland, gennem det regionale niveaus initiativer og gennem bestræbelser på at mindske aktivitetsvolumener i akutt sjukvården og i stedet satse på indsatser via bl.a. Vårdcentralerne samt hem sjukvård. The 70% Group i Skotland afspejler et initiativ, der synes at være relevant i alle landene, når det gælder primærsektoren og dens udvikling nemlig hvordan praksislægesystemet i højere grad end nu kan indtage en styrbar og forpligtende rolle. The 70% Group omfattede en række forskellige lægepraksisser, herunder også praktiserende speciallæger, der via aftale med de relevante NHS Boards gik sammen om indsatserne med henblik på at ensarte visitation til sygehusregi, men primært med henblik på at sikre et øget volumen af indsatser i praksislægesystemet i forhold til sygehussystemet. Praksissektoren i Skotland styres, for størstepartens vedkommende, gennem det såkaldte Quality and Outcome Framework, der er en form for akkrediteringssystem (selvom det i Skotland ofte benævnes som et indikatorbaseret system). Praksislægerne scores indenfor rammerne af dette Framework ud fra et pointsystem. Antallet af points, der opnås, påvirker den enkelte praksislæges samlede indtjening. Etableringen af CCG enhederne i England kan ses som en systematisk bestræbelse på at forpligte praksislægerne, der med den kommende ordning også får mulighed for at arbejde mere specialiseret og herunder med opgaver, der i dag ikke varetages i praksislægesystemet. I Norge kommer der fra årsskiftet en ny fast lege forskrift 11. I forvejen har Samhandlings-reformen gjort det obligatorisk for praktiserende læger at arbejde minimum 7,5 time per uge i kommunalt regi fra I Sverige er de praktiserende læger i vid udstrækning ansat i Vårdcentralerne om end primær vård reformen med frit valg og fri etableringsret, jf. ovenfor, har øget andelen af privat praktiserende læger og privat etablerede Vårdcentraler Implementering For de lande, der har valgt en strategisk udviklingsretning for sundhedsvæsenet, som går i retning af en øget kapacitetsopbygning i primærsektor og en kapacitetssænkning i sekundærsektor, er der opstillet relativt ambitiøse mål herfor på nationalt plan. De valg, der træffes om ændringer i incitamentsstrukturer og introduktionen af nye kvalitetsinitiativer såsom øget åbenhed om resultater, er således konkrete tiltag i bestræbelserne på at opfylde disse konkrete mål. Systematisk styrkelse af primærsektoren kan gennemføres på mange måder men synes i Finland og Sverige at være en dagsorden, der i højere grad end i de andre lande, forfølges med forholdsvis få politiske og topadministrative konflikter. Det finske system, hvor kommunerne har en ejerskabsrolle i forhold til såvel primær sektor som (størstedelen af) den sekundære sektor, kan måske i sig selv gøre det lettere at arbejde med prioritering af henholdsvis primærsektor og sekundærsektor og kan via benchmarking og budgetstyring sikre så omkostningseffektive balancer som muligt mellem primær og sekundær sektor. Lidt på samme måde synes de svenske regioners (landstings, läns) arbejde med store dele af primærsektoren, via Vårdcentralerne og praksislægesystemet, måske i sig selv at kunne understøtte prioriteringer af balancen mellem sekundær og primær sektor, idet eksempelvis ordningen omkring undvikbar slutenvård, hvor hospitalerne får bonus for at undgå bestemte typer af indlæggelser, i sig selv afspejler bestræbelser på, inden for det samlede regionalt styrede sundhedssystem, at flytte kapacitet og aktivitet mod primærsektor varetagelse i så vid udstrækning som muligt. 11 Fast lege = alment praktiserende læge

21 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 14 Der synes i højere grad i et land som Norge (men i nogen grad også i Skotland) at være eller have været problemer med dagordener om styrket primær sektor, fordi regionale og kommunale niveauer her i noget omfang har symboliseret henholdsvis sekundærsektor og primærsektor. Samhandlingsreformen i Norge og de nye Health and Social Care Partnerships i Skotland er udtryk for fastholdelse af dagsordenen i disse to lande med styrkede primærsektorer men vanskelighederne med realisering af sådanne balanceskift afspejles måske også i, at det har været vurderet som nødvendigt med lovgivning i begge lande. Overførbarhed Styrkelse af primærsektoren har også været en dagsorden i Danmark, og den udvidede kommunale opgavevaretagelse på sundhedsområdet afspejler bestræbelser på at sikre en stærk primærsektor. Modelprojekter og koordinationsprojekter har der også i Danmark været mange af 12. Men der har ikke været den form for projekter og driftsformer, der kan ses i fx Sverige og Skotland, hvor man gennem pooled budgets har forsøgt at samle kapacitet og ressourcer samt indsatser på tværs af sekundær og primær sektor. 13 De forskellige tilgange og kulturer (orienteret mod funktionsniveauer henholdsvis diagnoser) vurderes i mange sammenhænge som en barriere for den omhandlede form for konstruktioner, idet også forskellige former for økonomisk styring og incitamenter (i henholdsvis kommuner og regioner) ofte angives som baggrund. Praksislægesystemet er en del af problematikken omkring eventuel styrkelse af primærsektoren. Den danske ordning, hvor praksislægerne ikke er en formel del af sundhedsaftalesystemet, og hvor der ikke er egentlige akkrediteringsstandarder (som i Skotland) samt direkte arbejdsmæssige forpligtelser i forhold til kommuner og/eller regioner (som i Norge, Sverige og Finland), kan måske i nogen grad opfattes som en konstruktion, der ikke rigtigt har noget tilsvarende i nogle af de andre seks lande. Hvis der som del af en målsætning om styrket primær sektor også forudsættes en direkte forpligtet praksissektor, så kan det aktuelle praksislægesystem i Danmark måske vurderes som en form for barriere. 2.6 Styrket sekundærsektor Både på Capio S:t Görans (CSG) og på Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) ser man en medarbejderdrevet, men ledelsesforankret organisations- og strukturgennemgribende effektiviseringsindsats med fokus på kontinuerlige forbedringer og umiddelbar implementering af nye løsninger som vejen til kvalitetsudvikling og omkostningseffektivitet. Det er samtidig grundlæggende, at man på de to sygehuse i meget høj grad har fokus på patientforløbene på tværs af organisatoriske rammer som en forudsætning for forbedring af kvalitet og patientsikkerhed samt omkostningseffektivitet. På begge sygehuse arbejdes systematisk med Lean-principper både i relation til daglig ledelse, men også i relation til konkrete effektiviseringstiltag samt ikke mindst i forhold til løbende målopfølgning og fokuseret handling på vigende resultater Effekter På baggrund af de to belyste initiativer synes der at være god grund til at tro på, at en gennemgående og systematisk anvendelse af Lean på sygehuse bidrager positivt til faglig kvalitet, medarbejdertilfredshed og patientoplevet tilfredshed samt produktivitet. Det er samtidig væsentligt at understrege, at der er tale om Lean-baserede initiativer, som er helt gennemgribende for organiseringen, ledelsesstrukturer og daglig praksis på CSG i endnu større grad end på UNN. 12 Her kan blandt andet nævnes initiativer i Odense Kommune, Københavns Kommune, Holstebro Kommune og Silkeborg Kommune samt det helt nye, hvor Herning og Holstebro Kommuner er gået sammen med Hospitalsenhed vest. 13 Psykiatrien i Silkeborg er måske det nærmeste, man hidtil er nået i Danmark med denne form for samling.

22 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Implementering På tværs af de to initiativer står følgende forudsætninger for initiativernes virkning klart: Der fremhæves entydigt et behov for stærke ledere og en interesse i ledelse, som forudsætning for, at en omstilling fra sygehustraditionel styring og ledelse til en form, som understøtter og opmuntrer til kontinuerlige forbedringer og daglig opfølgning på resultater, kan lykkes og fastholdes. Figuren nedenfor viser, hvordan ledelseskraften og ledelsesprioriteringen i den grad er rettet mod løbende forbedringer og plan-do-check-act -cyklussen på alle ledelsesniveauer på CSG. På samme vis har man på UNN prioriteret, at vicedirektøren er direkte involveret i samtlige patientforløbsprojekter, ligesom direktionen prioriterer og følger op på alle projekter og resultater. Sygehusledelsen har igennem hele satsningen taget et meget stort kommunikationsansvar, hvor løbende møder med klinik- og afdelingschefer mv. har været anvendt til at skabe flere ambassadører for arbejdet. Man har således haft stor succes med en implementeringsmodel, hvor forskellige ledere på forskellige niveauer og placeringer i systemet er begyndt at tale om og senere benytte modellen. Denne metode har bevirket, at mange afdelinger på sygehuset løbende efterspørger at få projekter med i arbejdet. Dertil kommer, at der for hvert projekt er udarbejdet standardiserede procedurer, der understøtter lederforankring og medarbejderinddragelse, herunder overleveringsaftaler mv. På UNN sker en væsentligt del af ledelsens styring af arbejdet med patientforløb via uddannelse, hvor medarbejderne gives de faglige værktøjer til at drive arbejdet selv og til at involvere så mange medarbejdere som muligt i arbejdet. Erfaringerne er, at medarbejderinvolvering hæver motivation for og forståelse af projektet. Herved maksimeres mulighederne for succesfuld implementering. Der burde ikke være større implementeringsudfordringer for lignende initiativer på danske sygehuse i forhold til UNN og CSG. Der er dog ikke set tilsvarende initiativer på danske sygehuse, hvor Lean og Lean-ledelse er så dybtgående og i daglig drift integreret. Udover de nævnte sygehuse, er der heller ikke mange andre eksempler i Sverige og Norge, som er lykkedes med en tilsvarende transformation. Der ses i alle tre lande derimod rigtig mange eksempler på, at Lean anvendes til isolerede effektiviseringsprojekter på udvalgte afdelinger eller i få tilfælde på tværs af afdelinger. Dette indikerer, at omstilling af ledelsessystemet, implementering af systematisk målstyring med umiddelbar eksekveringskraft til omsætning af identificerede forbedringsmuligheder til implementerede løsninger i den kliniske praksis er særdeles vanskeligt på sygehusniveau.

23 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET METODEBESKRIVELSER OG TILGANG Dette kapitel beskriver analysens proces- og analyseramme. Som vist i nedenstående figur er analysen gennemført i seks faser fra konsolidering af løsningsdesign over kortlægning af kvalitetsinitiativer og analyse af udvalgte kvalitetsinitiativer til vurdering af initiativernes overførbarhed, sluttende med anbefalinger. Grundet analyses tidsramme er flere af faserne gennemført med en vis parallelitet. Figuren illustrerer samtidig de analyseindsatser og -parametre, som knytter sig til de forskellige faser i den samlede proces. Figuren angiver ligeledes inddragelsen af arbejdsgruppen i processen. Figur 3.1: Proces- og analyseramme I de følgende afsnit gennemgås de enkelte faser i hovedtræk. 3.1 Landebilleder og kortlægning af kvalitetsinitiativer bruttokatalog Bruttokatalogets initiativer udgøres af nationale, regionale og kommunale initiativer samt initiativer på enkelte sygehuse og model- eller pilotprojekter. Bruttokatalogets initiativer er identificeret på følgende baggrund: En række kvalitets- og omkostningseffektiviseringsinitiativer fra de inkluderede lande kendes i forvejen af Rambøll, Implement og KORA ud fra opgavevaretagelse og netværksaktiviteter En række kvalitets- og omkostningseffektiviseringsinitiativer er foreslået af et netværk af ressourcepersoner fra landene Der er samtidig gennemført et supplerende og dybdegående desk study af åbne kilder, som ligeledes har bidraget til udvidelse af bruttokataloget Der er i arbejdet med bruttokataloget trukket på lokal tilstedeværelse i følgende lande: Sverige, Norge, Finland, Skotland og England. Der er identificeret i alt 98 kvalitets- og omkostningseffektiviseringsinitiativer. Disse initiativer afspejler, at det er et væsentligt fællestræk for de aktuelle bestræbelser i de inkluderede lande, at der arbejdes intensivt med initiativer, der på én gang kan fastholde eller forbedre kvalitet (såvel patientoplevet som faglig kvalitet, herunder patientsikkerhed) og omkostningsreduktioner eller fastholdelse af omkostningsniveauer ind i konjunkturer med stigende behov som følge af bl.a. demografiudvikling og stigning i langvarige og sammensatte sygdomsforløb. Bruttokataloget fremgår i kort form af Bilag 3. På baggrund af bruttokataloget og en workshop med deltagelse af arbejdsgruppens medlemmer blev 15 af de 98 initiativer udvalgt til dybdeanalyse.

24 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Dybdeanalyse af udvalgte kvalitetsinitiativer Hvert af de udvalgte initiativer er gjort genstand for en dybdeanalyse. Hvert initiativ er således beskrevet og analyseret i forhold til virkemidler, resultater og effekter, implementeringstiltag, implementeringsbarrierer, patientoplevelse og patientinvolvering samt overførbarhed. På den baggrund er initiativerne beskrevet så ensartet som muligt under hensyntagen til initiativernes forskellige karakter. Følgende metoder har været anvendt i forbindelse med den supplerende dataindsamling i dybdeanalysen: Indhentning af forskellige former for relevant dokumentationsmateriale, herunder Projektbeskrivelser, plandokumenter, implementeringsplaner, evalueringsrapporter, effektstudier, audits, tilfredshedsundersøgelser og anden dokumentation fx af patienter og pårørendes oplevelser af initiativerne. (Telefon)interviews med projektejere og/eller initiativtagere eventuelt suppleret med informationer fra relevant myndighedsniveau (på baggrund af udsendt kort spørgeguide) (Telefon)interviews med projektledere og/eller projektmedarbejdere (Telefon)interviews med relevante fagpersoner fra de driftsmiljøer, initiativet har omfattet eller påvirket Dataindsamling og interview er for de fleste initiativer foregået lokalt med konsulenter fra det pågældende land eller gennem besøg af konsulenter fra Danmark. Undervejs i fasen med dybdeanalyserne er der afholdt møde med arbejdsgruppen for dels at præsentere de foreløbige resultater og dels at give mulighed for at imødekomme eventuelle ønsker om inddragelse af særligt interessante vinkler og perspektiver Analyse af overførbarhed Analysen af det enkelte initiativs overførbarhed er sket ud fra en grundig gennemgang af de enkelte initiativers kontekst og af kritiske (vurderede) forudsætninger for implementering i det enkelte land. Som beskrevet, er der i landebillederne (nedenfor) kigget på en række kontekstuelle faktorer, såsom politiske forhold (fx koordinations- og samarbejdsformer mellem de forskellige niveauer (lokalt, regionalt, nationalt)), kulturelle forhold (fx betydningen af samarbejdsformer og ledelsesmæssige traditioner), organisatoriske rammer (fx sundhedsopgavernes fordeling på lokalt, regionalt og nationalt niveau), styringsmæssige forhold (fx de nationale sundhedsmyndigheders rolle samt karakteren af ressourcestyring mv.) og finansieringsmæssige forhold og rammer (fx omfang og indretning af kommunal medfinansiering samt aktivitetsbaseret finansiering). Der er dermed opnået en forståelse af, hvorfor og hvordan det enkelte initiativ er blevet gennemført, hvad baggrunden for initiativet har været samt hvilke udfordringer, initiativet har haft til formål at adressere. På den baggrund er der foretaget en analytisk vurdering af, hvor stor betydning eventuelle forskelle kan have for initiativets implementering i en dansk kontekst og dermed hvilke effekter initiativet kan forventes at give i en dansk kontekst. 3.3 Rapportering Kortlægning og analyse af de prioriterede initiativer danner grundlag for en tværgående vurdering af de identificerede initiativer. Det centrale i den tværgående vurdering er gennemgående træk i relation til strategiske indsatsområder, karakteren af initiaitverne og deres respektive virkemidler samt ikke mindst de ønskede og faktiske effekter af de enkelte initiativer. Sidstnævnte suppleret med vurderinger af de nødvendige og forudsatte implementeringsmæssige tiltag og investeringer.

25 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET TVÆRGÅENDE LANDEBESKRIVELSER I de seks landebeskrivelser i Kapitel 6 er der en kort beskrivelse af de enkelte systemer i forhold til organisering, styring og finansiering. I dette tværgående kapitel opsummeres først udvalgte forhold i tilknytning til organisering, styring og finansiering. Derefter følger en ligeledes opsummerende gennemgang af forskellige udviklingstendenser, der kan observeres på tværs af de seks lande. Kapitlet starter med en overordnet sammenligning af sundhedsudgifter og folkesundhed i de seks land samt Danmark. 4.1 Sammenligning af sundhedsudgifter og folkesundhed i de seks lande samt Danmark Dette afsnit giver en databaseret opsummering via udvalgte indikatorer vedrørende bl.a. sundhedsudgifter, sundhedskapacitet og folkesundhed i de seks udvalgte lande samt Danmark. Jf. Tabel 4.1 nedenfor. Tabel 4.1: Udvalgte databaserede fakta vedrørerende sundhedssystemerne i landene Andel af BNP anvendt på sundhed Sundhedsudgifter pr. borger (USD) Gennemsnitlig vækst i sundhedsudgifter, % seneste 10 år Gennemsnitlig vækst i offentlige sundhedsudgifter, % seneste 10 år Ikke-offentligt finansierede sundhedsudgifter pr. borger (USD) Forventet levetid** Øget forventet levetid** Læger pr borgere Sygeplejersker pr borgere Akutsenge pr borgere Psykiatrisenge pr borgere Rygere i % af befolkning Fedme, BMI > 30 Alkohol, l. pr. borger +15 år Danmark Holland England/ Skotland* Norge Sverige Finland 11,1 12,0 9,6 9,4 9,6 8, ,6 6,0 5,4 3,7 3,9 4,3 3,8 n/a 6,1 4,0 3,4 4, ,3 80,8 80,6 81,2 81,5 80,2 6,6 7,1 9,6 7,2 8,3 11,0 3,5 2,9 2,7 4,1 3,8 3,3 15,4 8,4 9,6 14,4 11,0 9,6 2,9 3,0 2,4 2,4 2,0 1,8 0,6 1,4 0,5 0,8 0,5 0,8 20,0 20,9 21,5 19,0 14,0 19,0 13,4 11,4 n/a 10,0 12,9 15,6 10,3 9,4 10,2 6,6 7,3 9,7 *England og Skotland er datamæssigt samlet i begge de kilder, der er anvendt **Life expectancy at birth. Years gained in life expectancy at birth since Tabellen viser en række forskelle landene i mellem, som kan have relevans i sammenhæng med de udvalgte initiativer og de forskellige analyser, gennemgange og vurderinger nedenfor.

26 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 19 Det ses af tabellen, at Norge er det land (blandt de udvalgte i den aktuelle sammenhæng), der anvender flest ressourcer per borger til sundhed, mens både Sverige og Finland her ligger i den lave ende. Holland og Danmark er derimod de lande, der anvender den største andel af BNP på sundhed, mens Finland også på denne parameter er i den lave ende. Når det gælder stigning i sundhedsudgifterne, er Holland i front her sammen med England/Skotland mens de øvrige lande ligger nogenlunde på niveau. Når det gælder ikke offentligt finansierede sundhedsudgifter pr. borger, ligger Holland til gengæld lavt, sammen med England/Skotland. Her er Norge og Sverige samt Finland i den øvre ende, med Danmark på en form for mellemniveau. I forhold til kapacitet, ud fra de inkluderede parametre, ligger Holland lavt i henseende til læger og sygeplejersker, men højt når det gælder sengekapacitet. De nordiske lande ligger generelt højt, når det gælder læger og ikke mindst sygeplejersker, mens indikatorerne for sengekapacitet afspejler de senere års vækst i ambulant behandling og dagbehandling, herunder også psykiatriens udvikling væk fra sengebaseret udredning og behandling. Når det gælder akutsenge, ligger Danmark og Holland dog kapacitetsmæssigt over de øvrige lande. Folkesundhedsindikatorerne afspejler et nogenlunde ensartet niveau, bortset fra Sverige, vedrørende rygning og til dels også fedme, mens England/Skotland og Danmark ligger højest, og Norge samt Sverige lavest, når det gælder alkohol. Andre lande som Frankrig, Spanien og Grækenland samt Irland ligger højt i henseende til rygning og over de seks udvalgte lande samt Danmark. Lande som Østrig, Luxembourg og Frankrig samt Spanien og en række lande i Østeuropa ligger over alle de seks inkluderede lande samt Danmark, når det gælder alkoholforbrug. Lande som Australien, Canada, Spanien og Grækenland samt flere Østeuropæiske lande ligger over alle de seks inkluderede lande samt Danmark, når det gælder fedme. Med hensyn til levetid ligger Danmark lavt, både når det gælder forventet levetid og vækst i forventet levetid. Dette gælder også ud fra en af de ikke-medtagne parametre vedrørende forventet levetid for aldersgruppen 60 år+. Alkohol og rygning kan være forklaringer på dette (lave) niveau, men ud fra indikatorerne synes Finland og England ikke at være signifikant anderledes end Danmark, når det gælder folkesundhedsindikatorerne og Finland samt England har den højeste vækst i antal forventede leveår blandt landene. Data om de udvalgte landes niveau for sundhedsudgifter, sundhedsudgifter per borger og som andel af BNP samt data omkring middellevetid og folkesundhed kan erfaringsmæssigt være vanskelige at generere med stor grad af validitet blot for et enkelt land. Tværgående sammenligninger af lande, baseret på data, må derfor også tages med en del forbehold og med en præmis om usikkerheder, herunder om afgrænsninger, hvor der ind imellem også kan være forskelle på, hvordan sociale udgifter og sundhedsudgifter opgøres og adskilles. Det er valgt udelukkende at anvende data fra OECD (OECD Health Data, 2012) samt Commonwealth Fund (International Profiles of Health Care Systems, 2011 i samarbejde med London School of Economics and Political Science), fordi indskrænkningen til to datakilder i sig selv giver en vis garanti for, at der er arbejdet med nogenlunde ensartede dataafgrænsninger på tværs af de forskellige lande. OECD og Commonwealth Fund er dog også valgt, fordi de generelt opfattes som ganske autoritative og troværdige, og fordi landene angiveligt selv præsenteres for data og dataafgrænsninger inden udgivelse fra de to instanser.

27 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Organisering og styring De seks lande varierer meget i henseende til, hvordan de har valgt at organisere og styre deres sundhedsvæsen. I fem af landene de tre nordiske samt England og Skotland er der offentligt ejerskab til sygehuse, mens Holland har privat ejerskab for næsten alle leverandører af sundhedsydelser. Der ses i udbredt omfang en privatejet praksissektor i alle landene, dog som supplement til de offentlige sundhedscentre i Sverige og Finland med ansatte praktiserende læger. I Finland er der i vid udstrækning private primærsektor læger for borgere i arbejde, mens borgere uden for arbejdsmarkedet i regelen benytter offentligt ansatte læger i sundhedscentre. Med undtagelse af Skotland og måske Norge ses der generelt en stigende rolle for private leverandører i primærsektoren, bl.a. som følge af initiativer om frit valg og etableringsret. Sundhedssystemerne i England, Skotland og Norge fremstår som ganske centraliserede (nationalt styrede), mens der er begrænset statslig involvering i Holland. Både i Finland og Sverige er systemerne præget af relativ stor grad af decentralisering, og i Finland driver kommunerne både primær og sekundær sektor. 4.3 Finansiering Også når det gælder finansiering af sundhedsvæsenet, er der væsentlige forskelle landene imellem. Holland har som det eneste land en forsikringsbaseret finansiering for det kurative sundhedsområde. Længerevarende behandling og kommunale pleje- og omsorgstilbud finansieres over skatten. For de andre lande gælder det, at sundhedsvæsenet i meget stort omfang er skattefinansieret via stats- og kommuneskatter. Samtidig ses der dog i flere af landene en stigning i private sundhedsforsikringer. Brugerbetaling er anvendt i alle landende, men i forskellige former, herunder i tilknytning til medicin. Bl.a. Sverige, Norge og Finland har egenbetaling for en række primærsektor kontakter og for akutte kontakter i sygehusdelen. Tabel 4.2 Omfang af privat og offentlig finansiering i de forskellige lande Finansiering Governmental (taxes) Social Security Funds Private Private Insurance Out-ofpocket Non profit (+other sources) England/Skotland 84,4 3,3 9,4 3,9 Holland 8,5 77,2 5,2 5,5 Sverige 81,1 0,3 17,8 0,9 Norge 73,3 12,2 0,5 14,0 Finland 58,9 15,2 2,2 20,2 3,3 Danmark 84,6 1,7 13,7 0,1 Kilde: OECD Health Data, 2012, Health expenditure by financing agent, Forskellige udviklingstendenser Selvom der kan være store forskelle i organisering, styring og finansiering i de udvalgte seks lande, kan der også konstateres en række fælles udviklingstendenser, som måske generelt kan siges at præge udviklingen af de nordeuropæiske sundhedsvæsener. Nedenfor gives der eksempler på disse udviklingstendenser, og hvordan de udfolder sig.

28 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 21 Demografi og sygdomsmønstre I alle landene i talesættes den demografiske udfordring, hvor andelen af den ældre befolkning vokser markant, mens antallet af borgere i den arbejdsdygtige alder tilsvarende falder. Sundhedsforbruget, og herunder ikke mindst sygehusforbruget, stiger med alderen, og generelt går pct. af udgifterne i sundhedsvæsenet til befolkningen over 65 år. Sundere aldring anføres i alle landene som et element, der muligvis kan trække den anden vej, men i bl.a. Skotland og Sverige synes det at være opfattelsen, at sund aldring ikke på afgørende vis vil reducere udfordringerne med en demografisk betinget stigning i sundhedsudgifterne, men at der blot vil ske en flytning af den væsentlige del af forbruget fra aldersgruppen 80 år+ til aldersgruppen 90 år+ parallelt med en stadigt stigende gennemsnitlig levetid. Det demografiske udfordringsbillede forstærkes af forventninger om fortsat vækst i antallet af borgere med en eller flere kroniske sygdomme, ligesom omfanget af langvarig sygdom og vedligeholdelse af lavere funktionsniveauer (eventuelt forårsaget af sygdom degenerative lidelser, cancerlidelser m.v.) også forventes at vokse. Endelig ses der i flere af de udvalgte lande en forventning om, at andelen af borgere med psykiske lidelser vil vokse yderligere også i ungdomsårgangene og blandt borgere i den erhvervsaktive alder. Flere analyser og strategioplæg vurderer, at psykisk sygdom og misbrug relateret til psykiske lidelser er det felt, der har de største, negative samfundsøkonomiske konsekvenser. 14 Opgavedelegering Den konstante teknologiske udvikling i sundhedssektoren bevirker, at mulighederne for behandling og intervention konstant udvides. Stadigt flere lidelser kan behandles og stadigt flere patienter inkluderes i de behandlinger, der tilbydes. Dette skaber et konstant pres på alle niveauer i sundhedsvæsenet til at gøre mere, uden at udgifterne stiger. En af de vigtigste metoder til sikring af kapacitet til nye behandlinger og mere specialisering er delegering af opgaver til lavere niveauer. På sygehusene ser vi en stærk orientering imod optimering af behandling og processer for dermed at forkorte indlæggelsestiden eller helt overgå til ambulante forløb. Det betyder, at stadig mere plejekrævende patienter udskrives til primærsektoren. På kronikerområdet ser vi et fokus på at få delegeret alt det der ikke stiller strenge krav om speciallægebehandling til primærsektoren. Der er også et fokus i primærsektoren på at iværksætte tiltag, der kan lede til hurtigere diagnosticering og tidligere interventioner, så mere intensiv behandling kan undgås. Eller indsatser, der har til formål at undgå unødvendige indlæggelser. Der er i varierende grad fokus på en styrkelse af primærsektoren med henblik på at kunne udfylde disse funktioner. Det stigende antal kronikere men også den generelle udvikling henimod et generelt øget pres på sundhedsvæsenet har ledt til et fokus på delegering fra sundhedsvæsenet og ud til den enkelte patient. Det er gennemgående for alle seks lande, at der arbejdes med sundhedsløsninger, der har til formål at støtte borgere/patienter til i højere grad end selv at håndtere og monitorere egen sygdom. Ligeledes arbejdes der stadig mere med interventioner, der skal motivere til ændringer i livsstil mindre alkohol, mindre fed kost og mere motion etc. I flere lande er der også et fokus på en delegering eller involvering af den frivillige sektor i løsningen af sundhedsopgaver. Idrætsklubber, fritidsforeninger og andre frivillige søges i langt højere grad end tidligere integreret i sundheds- og omsorgsindsatserne. De skotske Community Health Partnerships (og nu: Health and Social Care Partnerships) er et eksempel på en ramme for den øgede inddragelse af frivillige, ligesom der i både Norge og Sverige er eksempler på forsøg med såkaldt innovative former for inddragelse af frivillige i tilknytning til rehabilitering og til ældre medicinske patienter. 14 Mental Health Strategy, NHS Scotland, Psykisk sykelighet: Fakta, tendenser og utfordringer, Arne Holte, Professor dr. phil., Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Behovet for kompetanse i helsetjenesten. En status, trend og behovsanalyse mot 2030, Helsedirektoratet, 2012

29 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 22 Integration Sammenhængene mellem indsatser på sundhedsområdet, socialområdet samt arbejdsmarkedsområdet synes i alle landene at blive omfattet af en stadigt større interesse. Den stadig stigende kompleksitet i behandlingen og de mange forskellige specialiserede aktører, som ofte er involveret, har skabt en stigende fragmentering af ydelserne. Samtidig har der i lang tid været et stort fokus på den udbudsdrevne organisering i sundhedsvæsenerne, hvor udgangspunktet har været de sundhedsprofessionelle og deres funktioner. De seneste år har der i alle landene spredt sig en erkendelse af et stærkt behov for øget integration af behandlingsindsatsen, der tager udgangspunkt i outcome for borgeren/patienten og i borgerens/patientens forløb. De mange initiativer på området mødes dog af barrierer. Alle lande slås med sektorielle og professionelle barrierer for skabelsen af sømløse udrednings-, behandlings- og opfølgningsforløb, der tager udgangspunkt i den enkelte borger/patient. Hvordan sektorielle og professionelle barrierer manifesterer sig, varierer mellem landene, og derfor varierer løsningsmodeller og initiativer også. Fælles er bestræbelserne på at skabe mere integrerede løsninger, der kobler eller i øget omfang koordinerer indsatser inden for sundhedsområdet og mellem sundhedsområdet, det sociale område og arbejdsmarkedsområdet. I Finland og Skotland har man gennemført store strukturelle forandringstiltag i den overordnede organisering for at øge integrationen mellem socialområdet og sundhedsvæsenet. I Finland har man lagt Sundhedsministeriet og Socialministeriet sammen til én enhed, mens man i Skotland har taget et lignende initiativ med de såkaldte Health and Social Care Partnerships. I både Skotland, Norge og Holland kan der observeres nye organisatoriske enheder og former, som har til formål at fremme en mere sammenhængende og integreret behandling af kroniske syge patienter. I et omfang omtales de nye, kommende Clinical Commissioning Groups i England indenfor samme rammer. Økonomistyring Finansiering og ressourcestyring er forskelligt tilrettelagt i de seks lande. Det er dog fælles, at alle lande slås med et stort finansieringspres og at der ses udfordringer med fremadrettet at fastholde sundhedsvæsener med samme omfang af skattefinansiering som nu. Den økonomiske krise har ramt alle lande (Norge dog i væsentligt mindre grad), og sammen med den førnævnte demografiske udfordring skaber dette et stort pres på den offentlige finansiering af sundhedsvæsenerne. De forskellige finansieringsmodeller kan gøre det vanskeligt at udlede entydige tendenser på tværs af landene. Fælles er det dog, at der i mange af landene arbejdes med, hvordan der kan skabes incitamenter til høj produktion og produktivitet. Ligeledes er der i øget omfang overvejelser, hvordan der gennem finansiering kan skabes incitamenter til integrerede sundhedsløsninger på tværs af primær og sekundær sektor. Der kan (fortsat) ses forskellige tendenser i landene og også indenfor flere af landene. Nogle lande benytter hovedsageligt finansierings- og styringsmekanismer, baseret på budgetstyring og budgetrammer. Det gælder især Skotland, men også (dele af) Sverige og Finland. I andre af landene arbejdes der fortsat med forskellige former for indsatsbaseret og incitamentsorienteret finansiering og styring. Det gælder for England og Holland og i nogle regioner/områder også for Sverige og Finland. Sverige og Finland er på dette område heterogent, da ikke alle regioner/distrikter arbejder med indsatsbaserede former for finansiering og styring. Holland er måske det mest markante eksempel på tilgangen med takster og aktivitetsbaseret styring, da man ikke kun er på vej til næsten udelukkende takstfinansiering af hospitalssystemet, men også er ved at slippe prisdannelsen fri mellem forsikringsselskaber og hospitaler. Flere lande har eksperimenteret med takster, baseret på kvalitetsparametre. Især har England forsøgt sig med former for kvalitetsorienteret honorering.

30 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 23 I en rapport fra Kings Fund anføres det bl.a.: There is an urgent need to experiment with and evaluate new and innovative payment methods that will move away from a system primarily driven by a desire to boost activity rather than outcomes and facilitate more integrated care. 15 Aktivitetsbaseret styring har været udbredt i England i relation til sygehussystemet. Payment by results, afgrænset som aktivitetsbaseret styring, diskuteres aktuelt i stort omfang i forbindelse med den engelske QIPP satsning og den tilknyttede strukturelle reform med etablering af Clinical Commissioning Groups. 16 Clinical Commissioning Groups, der er store grupper af praktiserende læger, tildeles budgettet for hovedparten af sundhedsopgaverne. Det forventes, at der herigennem skabes incitament til at fastholde flere opgaver i praksislægesystemet og i primærsektoren generelt. I nogle af landene har man reformeret eller søgt at justere finansieringssystemet med henblik på at imødegå udfordringer med integration af sundhedsindsatser på tværs af primær sektor og sekundær sektor. Holland har eksperimenteret med særlige finansieringsmekansimer for borgere med kronisk og langvarig sygdom. Norge har (i stil med Danmark) indført kommunal medfinansiering. Den norske model har dog stærkere incitamenter til at fremme kommunalt medansvar for finansiering og styring af sygehussystemet og til udvikling af nye kommunale sundhedsløsninger, der kan substituere sygehusaktivitet. 17 I Sverige har man indført en ny ordning, hvor hospitaler præmieres for at undgå unødvendige indlæggelser ( undvikbar slutenvård ). Systematisk udvikling og implementering af effektive metoder Parallelt med at der i Danmark arbejdes med Den Danske Kvalitetsmodel, satses der i alle seks lande på forskellige initiativer til et systematisk og i flere tilfælde nationalt baseret grundlag for sikring af høj faglig kvalitet. Det kan blandt, som i den danske strategi, handle om tiltag, der har til hensigt at homogenisere faglige standarder og sikre specifikke retningslinjer for udredning og behandling, ligesom der generelt kan observeres (stærkt intensiveret) fokus på patientsikkerhed. Det kan også dreje sig om forskellige typer af initiativer til at fremme den organisatoriske og ledelsesmæssige kapacitet til at iværksætte forandringer i drift og organisation med henblik på produktivitets- og effektivitetsforbedringer. I alle landene arbejdes der med produktivitets- og effektivitetsforbedringer - i flere af landene ved særlige organisatoriske enheder (eksempelvis nationalt forankret). Disse enheder har ofte også til opgave at udvikle og implementeringsmæssigt støtte (nye former for) sundhedsløsninger. I de fleste tilfælde ligger disse bestræbelser og/eller enheder i forlængelse af nationalt udarbejdede strategier (for kvalitet, for patientsikkerhed, for omstilling, for effektivisering og produktivitetsforbedringer etc.). Productive Ward konceptet i England, udviklet af NHS Institute for Innovation and Improvement, og efterhånden udbredt til ikke alene store andele af det engelske og skotske hospitalsvæsen, men også til andre lande (herunder Sverige og Holland), er her et eksempel. 15 Payment by Results Appleby et al (Kings Fund 2012) 16 I en rapport fra Kings Fund til Health Department anføres det bl.a.: Payment by Results for hospital services was developed nearly a decade ago in order in part to drive a reduction in waiting times by encouraging more activity in hospitals. But the challenges facing the NHS have altered. Tinkering with Payment by Results will not support the service changes increasingly recognized as necessary, and may even be obstructing them. One size does not fit all when it comes to payment systems, and radical changes in the blend of payment methods used in the NHS are essential in order to improve NHS performance and the quality of patient care. Payment by Results has limitations, it is not well designed to promote or support larger scale shifts in care from hospital to other settings it is not well suited to promoting continuity and co-ordination of care it provides almost no incentives for health promotion and disease prevention it does little to support improvements in the efficient allocation of funds or innovation. London, November KMF i Norge vedrører kun det medicinske område, hvor kommunerne antages i højere grad at have mulighed for at satse på substituerbare løsninger. Derudover er satserne væsentligt højere end I Danmark.

31 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 24 Det samme gælder for den skotske kvalitetsstrategi, der har det klare fundament, at kvalitet og omkostningseffektivitet følges ad og hvor centrale enheder støtter op om implementeringen af de mål, der er fastlagt i strategien QuEST team (= Quality and Efficiency Support Team) samt JIT (= Jonit Improvement Team) er to af de enheder på national niveau, der er etableret for at skabe implementeringsmæssigt pres i tilknytning til kvalitetsstrategiens mål, gennem støtteindsatser og intervenerende indsatser.

32 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET TEMATISERET INITIATIVGENNEMGANG Dette kapitel gennemgår i en tematiseret form de udvalgte initiativer, hvor der er gennemført dybdeanalyser. Som nævnt i afsnit 3 er der variation i formål og niveau for samt effekter af de enkelte initiativer. Initiativerne omfatter lokale/kommunale, regionale og nationale tiltag samt model- og pilotprojekter. Nogle af initiativerne har været i gang længe (er gået i almindelig drift), mens andre er i indledende faser. Initiativerne er kategoriseret efter følgende karakteristika: 1) Finansieringsformer og økonomiske incitamenter 2) Offentligt sammenligningsgrundlag (kvalitet, omkostningseffektivitet m.v.) 3) Integrerede løsninger (på tværs af sektorer m.v.) 4) Styrket primærsektor 5) Styrket sekundær sektor De enkelte initiativer udviser næsten alle flere karakteristika, men er kategoriseret efter deres væsentligste formål. Deres placering fremgår af nedenstående tabel. Tabel 5.1: Kategorisering af initiativer Initiativ Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Offentligt sammenligningsgrundlag Integrerede Løsninger Styrket primær sektor Styrket sekundær sektor Implementering af PLO meldetjenester (Norge) Forbedret effektivitet og kvalitet, UNN (Norge) Nasjonalt Senter for Telemedisin og Samhandling Fosen Lokalmedicinske Center (Norge) Måling af patientsikkerhed i trygge hender (Norge) The 70% Group - praksislæger i samarbejde (Skotland) Health Quality Strategi Quality and Outcomes framework (Skotland) Advancing Quality (England) NHS Change Model (England) Payment by results (England) Benchmarking RAI and hospitals (Finland) Honorering præstations- og resultatsafregning for kommuner og regioner (Sverige) Åbne sammenligninger (Öppna jämförelser) (Sverige) S:t Görans, åbenhed og kvalitet (Sverige) Aktiv helsestyring (Sverige) Takststyringssystemet DBC (Diagnose-behandlingskombination) (Holland)

33 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Dette afsnit ser nærmere på de udvalgte initiativer, der ligger i kategorien vedrørende finansieringsformer og økonomiske incitamenter. De initiativer, der er medtaget under kategorien omfatter, som vist i tabellen ovenfor: 19 Health Quality Strategy samt Quality and Outcomes Framework (Skotland) Advancing Quality (England) Honorering præstations- og resultatafregning for kommuner og regioner (Sverige) Payment by results Takststyringssystemet DBC, diagnose-behandlingskombination (Holland) Både bruttokataloget samt de udvalgte initiativer i øvrigt omfatter relevante forhold og problemstillinger i forhold til finansieringsformer og økonomiske incitamenter. Nedenfor ses der på tværs af de udvalgte initiativer. Der suppleres med udvalgte landeperspektiver. Der er således ikke tale om en detaljeret gennemgang af det enkelte initiativ. For en udførlig beskrivelse af de enkelte initiativer henvises til Kapitel Grundlæggende om finansieringsformer og økonomiske incitamenter Problematikken med finansiering og incitamenter samt performanceniveauer arbejdes der med og er genstand for løbende analyser og overvejelser i alle de seks lande. Der kan på tværs af de seks lande observeres en række forskellige former for sammenhænge mellem finansiering og performance. 1. For det første arbejdes der i nogle af landene med økonomiske incitamenter til øget aktivitet. Dette er fx tilfældet i Norge (Indsatsbaseret styring) samt England (Payment by results) og Holland (DBC systemet), hvor omfang af aktivitet belønnes, og hvor målsætninger om øget produktivitet er en integreret del af incitamentsformen. 20 Initiativerne svarer i vid udstrækning til bestræbelserne på at øge produktiviteten i sygehusvæsenet med aktivitetsfinansiering. 2. For det andet arbejdes der i nogle af landene med økonomiske incitamenter til øget kvalitet. Dette er fx tilfældet i England og Skotland: Quality and Outcomes Framework i forhold til praktiserende læger, samt Advancing Quality indenfor et regionalt hospitalssystem For det tredje arbejdes der med økonomiske incitamenter til udvalgte resultater ofte i sammenhæng med strategiske indsatsområder. Dette er fx tilfældet i Sverige (Præstationsog resultatafregning). Mens det først anførte formål (aktivitet) fremstår som en integreret del af den samlede økonomiske styring (en form for bidragsmodel, hvor øget aktivitet giver anledning til (marginalt)øgede ressourcer), så forfølges det sidstnævnte formål typisk gennem en form for bonusordning, hvor der tildeles ekstra midler ud fra forskellige forud opstillede resultatpræmisser. Eller hvor der (som i Sverige) mistes honorering, hvis eksempelvis genindlæggelser sker efter kort tid. Den midterste form (kvalitet) kan fremstå på begge måder som integreret del af den økonomiske styring (Quality and Outcomes Framework) eller som bonusordning (Advancing Quality). Formerne for økonomiske incitamenter til aktivitet er nogenlunde identiske på tværs af landene Også initiativet, Advancing Quality, kan ses indenfor rammerne af finansieringsformer og økonomiske incitamenter. 20 Også Finland og Sverige anvender aktivitetsbaseret styring, men som følge af landenes forholdsvis decentrale systemer er der her tale om forskellige fremtrædelsesformer på tværs af regioner og distrikter m.v., ligesom ikke alle regioner og distrikter m.v. anvender aktivitetsbaseret styring, men derimod ressource- og aktivitetsbudgetter. 21 Der adskilles terminologisk mellem Payment by results (aktivitetsbaseret styring) og Payment by performance (hvor der styres ud fra resultater, herunder i forhold til kvalitet) 22 Selvom Holland arbejder med principielt forløbsbaserede former for takster i den aktivitetsbaserede styring, så vurderes de målsatte effekter og den faktiske virkemåde ikke at være forskellig fra øvrige former for aktivitetsbaseret styring.

34 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Bredden i løsningerne På helt overordnet niveau er der også ligheder, når det gælder de indsatser, der er tale om under overskriften kvalitet. Så snart man bevæger sig blot lidt mere konkret og detaljeret til værks, er der imidlertid væsentlige forskelle på, hvordan de enkelte lande strukturerer kvalitetsindsatserne og for ingen af landene er det muligt meningsfuldt at sortere kvalitetsindsatserne i kategorierne klinisk kvalitet, oplevet kvalitet og organisatorisk kvalitet. Der kan dog observeres en række typer af indikatorer, jf. tabel nedenfor, der i vid udstrækning går igen på tværs af landene, selvom disse indikatorer typisk også anvendes forskelligt. Tabel 5.2: Kategorier af kvalitetsindikatorer Typiske kategorier af kvalitetsindikatorer på tværs af landene Mortalitet (i hospitalsregi og efter udskrivning fra hospital fx Andel af patienter, der dør inden for 30 dage efter apopleksi) Tilgængelighed (fx Svartid på telefonopkald til GP, ventetid fra GP henvisning til igangsat sygehusudredning) Folkesundhed (fx Udvikling i omfang af kardiovaskulære sundhedschecks. Andel af fysisk aktive per aldersgruppe. Andel af børn og unge screenet for fedme) Levetid (fx: Life expectancy at birth, Life expectancy at age 65 ) Genindlæggelser og reoperationer Unødvendige indlæggelser og unødvendig sygehusaktivitet (fx Udvikling i andel af akutmodtagelseskontakter for aldersgruppen 75 år+. Udvikling i antal indlæggelser med diagnosen KOL som andel af borgere med KOL. Udvikling i hjemmedialyser som andel af dialyser i alt) Proceskvalitet (fx Tid fra møde i akutmodtagelse til påbegyndt udredning) Utilsigtede hændelser Infektionsrater Oplevet kvalitet Faglige/kliniske standarder (fx Andel af patienter diagnosticeret med diabetes, som praksislæge har fulgt op på inden for 6 måneder og 12 måneder. Andel af hjertepatienter der er tilbudt rygestop-kursus) Faglig/klinisk kvalitet (fx Andel af patienter udskrevet fra intensiv, der vender tilbage til intensiv inden for 72 timer. Andel af diabetes patienter i kontinuerlig hospitalskontrol, som får amputation) Medicinmonitorering Utilsigtede hændelser og Infektionsrater monitoreres ofte inden for egne systemer, men der er også eksempler på, at disse kategorier integreres i proceskvalitet eller faglige/kliniske standarder eller klinisk kvalitet. 23 Det er i alle sammenhænge vanskeligt at få øje på en stringent adskillelse af kategorierne det gælder måske især i forhold til adskillelsen mellem proceskvalitet og klinisk kvalitet samt faglige/kliniske standarder, ligesom kategorier som mortalitet, genindlæggelser og reoperationer i flere tilfælde er integrerede dele af (især) kategorien Klinisk kvalitet. Helt generelt er det desuden vigtigt at understrege, at kategorierne ikke gensidigt udelukkende men særligt i praksis helt eller delvist overlappende. De meget forskellige måder, der systematiseres på, når det gælder kvalitet, hænger også sammen med, at indikatorsystemerne i mange tilfælde er sat op og struktureret, så de passer til nationale sundhedspolitiske mål. Flere af de anvendte indikatorer i Skotland afspejler således bestræbelser på at flytte aktivitet fra hospitalsregi til community health regi, ligesom systematiseringen af indikatorer i nogle af landene (især Skotland og Sverige) afspejler en rammesætning, hvor kvalitet og effektivitet italesættes integreret og som hinandens gensidige forudsætninger. 23 I et vist omfang er dette tilfældet i eksempelvis Öppna jämförelser.

35 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 28 Figur 5.1: Illustration af rammesætning Kilde: National Health Strategy, NHS Scotland Den ganske heterogene måde, kvalitet i talesættes og systematiseres, kan måske i sig selv være et udtryk for, at det ikke er enkelt at udforme et system, hvor økonomiske incitamenter og kvalitet kobles tæt sammen. Når det gælder økonomiske incitamenter i forhold til kvalitet, omtales Quality and Outcome Framework som et initiativ, hvor kobling mellem økonomi og kvalitet finder sted, og hvor kvalitet belønnes. Konkret er der tale om et system, hvor praksislægerne honoreres på baggrund af overholdelse af en række faglige/kliniske standarder samt proceskvalitet. De points, der opnås via Quality and Oucomes Framework, er således knyttet til en række indsatser, den enkelte praksislæge skal udføre, og som formodes at have sammenhæng med sundhedstilstanden i bred almindelighed (eksempelvis i hvilket omfang, der følges op på borgere med forskellige former for kronisk sygdom), og som kræver registreringer (omfang og resultater af bestemte typer af sundhedschecks). I forhold til de økonomiske incitamenter i Advancing Quality inddrages mange af de oven for anførte kategorier: Mortalitet (i hospitalsregi samt indenfor udvalgte perioder efter sygehusudskrivning) Genindlæggelser og reoperationer Udvalgte indikatorer med karakter af faglig/klinisk kvalitet Proceskvalitet og overholdelse af faglige/kliniske standarder. Hvert enkelt hospital i ordningen honoreres med points ud fra grad af målopfyldelse på hver af indikatorerne jf. eksempel nedenfor. Hvert hospital får på den måde et samlet antal points, hvorudfra bonus så kan beregnes. Størrelsen af de midler, der har været afsat i forhold til opnåelse af kvalitetsresultater, lå i startfasen på et niveau svarende til tilførsel af maksimalt 4 pct. af de samlede udgifter på et givet hospital med høj performance.

36 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 29 Figur 5.2: Kvalitetsindikator for kardiologi (Cardiology quality indicator: Percentage of patients discharged on dual anti-platelet therapy (aspirin and either clopidogrel or prasugrel) following percutaneous coronary intervention (PCI)) Efter en startperiode, hvor de hospitaler, der udviste bedst performance på de inkluderede indikatorer og det samlede antal points, fik økonomisk gevinst, er der nu indført en ordning, hvor de afsatte midler i stedet anvendes til indsatser på de hospitaler, der har lavest performance med henblik på at få løftet disse hospitaler til de bedre hospitalers niveau. Samtidig har der som del af Advancing Quality-initiativet været diskussioner om creep. Det vil sige den måde, hvorpå kvalitet af registreringer, snarere end den reelle overholdelse af standarder og den reelle leverancekvalitet, kan resultere i flere points. Det er måske netop dette mulige problem, der har fået Skotland til at fortsætte kvalitetsarbejdet uden økonomisk incitamenter og italesætte økonomiske incitamenter i sammenhæng med kvalitetsindikatorer som udtryk for, at you hit the target and miss the point. 24 Det er dog samtidig værd at notere, at mortaliteten (mortalitet er også blandt de indikatorer, Advancing Quality initiativet har anvendt) er faldet gennem de år, initiativet har eksisteret og at det mere systematiske og hospitalstværgående fokus på kvalitet, som initiativet har medført, således i sig selv kan have haft effekter. Med den anførte udvikling er det næppe rimeligt at betegne Advancing Quality som et initiativ, hvor kvalitet direkte belønnes. Omlægningen, hvor regelsættet vel nærmest er blevet vendt på hovedet i forhold til udgangspunktet, afspejler samtidig nogle af de principielle og grundlæggende vanskeligheder ved at arbejde med økonomiske incitamenter i forhold til kvalitet. Der er ikke identificeret eksempler på, at Advancing Quality fremgangsmåden med kobling af økonomi og kvalitet er taget op i andre dele af det engelske sundhedsvæsen. 25 Derimod er der i England et stærkt fokus på kvalitet (intensiveret gennem den såkaldte QIPP plan mod 2015) men uden at der her er økonomiske incitamenter inde i billedet. 26 Det svenske system med resultat- og præstationsbaseret styring omfatter økonomiske incitamenter i form af eventuelle bonusbetalinger. Det kan opfattes som et initiativ, der vedrører økonomiske incitamenter til øget kvalitet, eller som skaber basis for videre arbejde med kvalitetsorienterede incitamenter, selvom der aktuelt er elementer i initiativet, der kan have karakter af bestræbelser på at fremme proceskvalitet og overholdelse af faglige/kliniske standarder. Initiativet giver bonus i forhold til bl.a. følgende indikatorer, idet der er tale om resultatmål, hvor der forudsættes reduktion i omfang af: 24 The Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) blev skabt i 2003 som et pay-for-performance projekt og blev designet for at afgøre, om økonomiske incitamenter kan være et effektivt middel til at forbedre kvalitet. England og Skotland var i startfaserne stærkt involveret i initiativet, der er USA-baseret. 25 Snarere ses der i England at blæse positive vinde overfor Personal budgets konceptet, jf. også Bilag 3, hvor denne form for initiativ er beskrevet. 26 Quality accounts are intended to achieve two things to increase boards' focus on quality, and to provide greater public accountability for quality (Health Department, 2011).

37 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 30 unødvendige indlæggelser 27 genindlæggelser indenfor 30 dage uhensigtsmæssigt/dysfunktionelt medicinforbrug (jf. polyfarmaci) Og hvor der forudsættes forbedringer gennem øget omfang af registrerede risikogennemgange i Senior Alert 28 registreringer i palliativt kvalitetsregister og demens kvalitetsregistret Det er Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), der administrerer ordningen, hvor ca. 3 mia. SEK er indsat i en pulje, der udmøntes som bonus til kommuner og/eller landsting i forbindelse med forbedringer. Den resultat- og præstationsbaserede ordning har meget fokus på det borgere over 60 år (den ældre medicinske patient), men belønner også registrering i samt anvendelse af kvalitetsregistre. Det er en fælles forudsætning for resultat- og præstationsbaseret bonus, at landsting og tilknyttede kommuner har indgået fælles aftaler, og initiativet må derfor også ses som en af flere bestræbelser på i højere grad at binde indsatser i kommuner og landsting (regioner) sammen. De aktivitetsbaserede styringsformer i de forskellige lande (England, Norge og Holland samt i et omfang også Sverige og Finland) er således i udgangspunktet etableret med henblik på at øge produktiviteten og reducere ventetiderne. Som form synes aktivitetsbaseret styring, der udelukkende er orienteret mod og belønner volumener, i noget omfang at være udsat for pres. I initiativbeskrivelsen er det i forhold til det hollandske DBC-system anført, at systemet i nogen grad har medført utilsigtede effekter, hvor aktiviteten for lettere snarere end for tungere patientgrupper er blevet øget ind i en konjunktur og et perspektiv, hvor omfanget af komplekse forløb med sammensatte lidelser vokser, hvor der har været et vist niveau af skred i inklusionskriterier (patienter, der ikke tidligere kom på sygehus, kommer nu på sygehus), og hvor produktivitetseffekten i nogen grad er kommet som følge af bedre aktivitetsregistrering samt øgede volumener for lettere patientgrupper. I Norge tages ressourcerne til kommunernes forudsatte øgning af kapacitet i væsentlig udstrækning fra sygehussystemet og den aktivitetsbaserede styring ( Innsatsbasert styring ) får dermed nye vilkår, hvor aktiviteten i sygehusregi (ud fra Samhandlingsreformens præmisser) netop forudsættes reduceret snarere end øget. I England rejses der i nogle sammenhænge tvivl om, hvorvidt de fremadrettede udfordringer for sundhedsvæsenet harmonerer (i tilstrækkeligt omfang) med de resultater, der skabes gennem økonomiske incitamenter til aktivitet ( Payment by results ). Der peges bl.a. på, at økonomiske incitamenter til aktivitet ikke kanaliserer ressourcerne derhen, hvor der måske er mest behov, og hvor de mest omkostningseffektive indsatser kan leveres, at de ikke har nogen effekt i forhold til forebyggelse og tidlige interventioner at de måske tværtimod er en barriere for øget fokus på tidlige interventioner, og at integrated care/shared care ikke fremmes gennem incitamenter til aktivitet. 29 Der er dog ingen planer i England om at afvikle aktivitetsbaseret styring derimod er der initiativer i gang, der har til formål at sofistikere og videreudvikle aktivitetsbaseret styring herunder 27 Det er måske typisk, at det udelukkende var landsting/regioner, der ikke arbejder med aktivitetsbaseret styring, der formåede at reducere omfanget af unødvendige indlæggelser. 28 Senior Alert er et nationalt register, der på tværs af kommuner og landsting/regioner viser risikoprofiler for den enkelte i forhold til faldulykke, sår, underernæring m.v. 29 Payment by Results Appleby et al (Kings Fund, november 2012)

38 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 31 gennem de såkaldte Best Practice Tariffs 30 samt gennem CQUIN programmet, der giver commissioners mulighed for at anvende kvalitetsniveau som en del af grundlaget for finansiering Effekter betragtning om kausalitet I forhold til den skotske kvalitetsstrategi kan det konstateres, at der vurderes at være opnået klare forbedringer for en række af de indikatorbaserede målsætninger, der er anvendt i kvalitetsog forbedringsarbejdet. Disse resultater er nået uden økonomiske incitamenter i forhold til kvalitet. 31 The Quality and Outcomes Framework (i relation til praksislæge systemet) opleves som en succes forstået på den måde, at der er sket en markant vækst i overholdelse af standarder, medvirken i registrering af data omkring prævalens, monitorering af medicinforbrug og funktionsniveauer m.v., omfang af kompetenceudviklingsforløb for sekretærer og tilknyttede sygeplejersker m.v. Samtidig kan der dog konstateres variationer på tværs af indikatorer og standarder, hvor der ikke i alle henseender sker forbedringer fra år til år. Den såkaldte Dementia indicator group, der vedrører omfang af gennemført demenstests, er et eksempel på et felt, hvor niveauet faldt fra 2010 til Omvendt var den såkaldte Depression indicator group et eksempel på et felt med en meget høj forbedringstakt. Det erkendes dog samtidig, at bevægelserne i forbedringsniveauer og i målopfyldelsesniveauer ind imellem præges af (skiftende) politiske dagsordener, og at HEAT-målenes formuleringer også kan præge praksislægerne i henseende til prioritering af indsatsfelter. Selve tilslutningen til The Quality and Outcomes Framework er vokset betydeligt. Det vil sige at næsten 90 pct. af de praktiserende læger i Skotland i 2011 var integreret i systemet og fik honorering ud fra opnåede points. For så vidt angår England antages der at være en sammenhæng mellem venteliste- og ventetidsfald generelt i de senere år og aktivitetsbaseret styring idet der dog inden for det seneste halve års tid kan observeres øgede ventelister og ventetider. Det generelle kvalitetsarbejde i NHS England med Quality Accounts, der skal udarbejdes af alle hospitaler, og som blev igangsat under den foregående regering (men fortsat og intensiveret under den nuværende), minder i mange henseender om den skotske model, hvor der ikke er økonomiske incitamenter inde i billedet om end den nationale/centrale styring er noget mindre, og mange forskellige former for kvalitetsmålinger og systematisering af kvalitetsresultater dermed er kommet frem gennem de seneste par år. I Holland har systemet med DBC ikke i særligt omfang givet produktivitetsgevinster 32, men venteliste- og ventetidsproblemer er elimineret og blev det allerede indenfor det første år efter systemets indførelse. Advancing Quality initiativet har givet øget fokus på kvalitetsindsatser og resultater. Samtidig har initiativet haft et udviklingsforløb, hvor der nu ikke længere er tale om honorering af høj og forbedret kvalitet men snarere om fælles monitorering af kvalitets- og resultatniveauer på tværs af de hospitaler, der er involveret i initiativet. Det er værd at bemærke, at ingen af de involverede hospitaler i Advancing Quality initiativet er nævnt blandt de knapt 30 hospitaler, der afgrænses som top performere indenfor NHS England i den årlige Hospital Guide (2011). 30 So far, it has not really been payment by result, rather: It has been payment by activity. Now Best Practice, Tariffs have been introduced which set outcomes. Payment that deliver best practice... so instead of payment per patient, it is now about payment for activities which deliver the best outcome, where there are clear clinical standards associated with particular treatments. 31 Se her særskilt analyse af Health Quality Strategy 32 Dette kan dog skyldes den særlige opdeling i A og B grupper, hvor der prisfastsættes forskelligt (jf. initiatvgennemgangen i Kapitel 7) samt det nationale niveaus kompensation af hospitaler, i tilfælde hvor DBC systemet har ført til mærkbare nedadgående indtægter for et hospital.

39 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 32 I Tabel 5.3 nedenfor er forskellige, udvalgte artikler og analyser omkring økonomiske incitamenter og resultater af indsatser gennemgået helt overordnet. Der er i alle tilfældetale om engelske artikler og analyser. Tabel 5.3: Oversigt over udvalgte artikler og analyser Artikel Payment by Results (Appleby et al., Kings Fund, 2012) Indhold Problemstilling: Gennemgang af NHS s incitamentsmodel, hvor man i en årrække ligesom i Danmark har fokuseret på at øge aktiviteten og sænke ventelisterne gennem aktivitetsbaseret styring orienteret mod volumener. Analysen ser på, om de fremadrettede udfordringer mange kronikere, begrænsede ressourcer og forventninger om høj kvalitet kan besvares af en styringsmodel, der primært understøtter høj aktivitet, eller om modellen kan videreudvikles og derigennem have effekt også i forhold til andre mål end aktivitet. Will financial incentives and penalties improve hospital care? (Alan Maynard og Karen Bloor, 2010) Pointer: Når der ses på kvalitet og patientsammensætning, anføres det i analysen, at den nuværende model ikke passer i forhold til alle relevante mål ( one size doesn t fit all ). I værste fald betyder den nuværende incitamentsmodel, at de kommende års udfordringer addresseres i utilstrækkeligt omfang, fordi modellen ikke tilskynder til samarbejde på tværs af sektorer, ikke nødvendigvis understøtter god kvalitet og slet ikke bedre forebyggelse. Analysen anfører også, at det ikke giver mening ud fra et økonomisk synspunkt at anvende aktivitetsbaseret finansiering på det akutte område og på den ikke-planlagte behandling generelt og at styrimodellen generelt er mest anvendelig på den del af behandlingen, der er selektiv og mulig at planlægge. 33 Det anføres i analysen, at der er behov for at revurdere eller videreudvikle den aktivitetsbaserede styrings- og finansieringsform gennem øget fokus på understøttelse af kvalitet (outcome) og integrated healthcare. Analysen anfører, at aktivitetsfinansiering kan være ikke-efficient, hvis den medfører, at ressourcer kanaliseres til felter, der ikke er prioriteret, eller hvor der ikke er mest sundhedsmæssig effekt. Pointer: Analysen anfører, at der er sparsom evidens for, hvordan økonomiske incitamenter påvirker behandlingskvalitet. Formentlig virker belønningens og navnlig straffens størrelse, ligesom belønning på lavt organisatorisk niveau (snarere end på institutions-/hospitalsniveau) kan give flest effekter. Analysen refererer til et amerikansk eksempel med en never list over forhold og hændelser, der aldrig bør ske på et hospital. Behandlinger i forlængelse af eller i sammenhæng med sådanne never events bliver ikke betalt af Medicare. Baggrund Belønningssystem baseret på pointgivning ud fra målopstillinger for behandlingsprocesser (kvalitet). Det angives i analysen at være et meget dyrt system, og der stilles spørgsmål ved, om det reelt virker, når man ser på behandlingsoutcome. Nyt forsøg, drevet af NHS, refereres. Lokal operationalisering og implementering inspireret af amerikansk pilot: Inden for fem områder (bl.a. bypass, udskiftning af knæ og hofte, lungebetændelse) er der opstillet kvalitetsmål (bl.a. dødelighed under indlæggelse, medicinforbrug mv.). På baggrund heraf gives en kvalitetsscore. De bedste 10 pct. belønnes med 2 pct. af deres 33 Argumentationen her svarer i nogen grad til den skotske linje, hvor der monitoreres tæt på omfanget af akutte indlæggelser, der forudsættes at gå ned fordi der er en klar målsætning om shift of balance, hvor akutte indlæggelser for bl.a. ældre medicinske patienter skal undgås i så vid udstrækning som muligt gennem styrkede former for community health services og gennem de nye Health and Social Care Partnerships. Den skotske model agerer således netop med målsætninger om at reducere aktivitet på det akutte område.

40 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 33 Does improving Quality save money? (John Øvretveit) Doctor Behavior under a pay for performance contract: Treating, cheating and case finding (Gravelle, Sutton og Ma, 2010). Public reporting and pay for performance in hospital quality improvement (Lindenauer et al., 2007) årlige betaling fra Medicare. Omvendt får de 10 pct. dårligste reduceret deres udbetaling fra Medicare med 2 pct. (lokale variationer). Detamerikanske eksempel omfatter en såkaldt never list over forhold, der aldrig bør ske på et hospital. Behandlinger i forlængelse af eller i sammenhæng med sådanne never events bliver ikke betalt af Medicare. Problemstilling: Er der evidens for, at forbedret kvalitet kan mindske omkostninger (hvad koster effektivitet)? Pointer: God kvalitet er afhængig af a) at interventionen/indsatsen baseres på evidens b) at implementeringen er effektiv og c) at der er opbakning (politisk/institutionelt) til ændringen Dårlig kvalitet er dyr: Klar evidens for, at specielt infektioner i hospitalssystemet, forkert medicinering og unødvendige akutte indlæggelser/aktivitet er omkostningstungt. Der mangler fortsat klare forskningsresultater, der dokumenterer effekterne af indsatser til forbedring af kvalitet. Men på områder som hospitalsinfektioner og fejl (utilsigtede hændelser m.v.) kan der sættes ind. Problemstilling og baggrund: Evaluering af Quality and Outcomes Framework, der blev etableret af NHS i Pointen var, at de praktiserende læger skulle måles på 146 indikatorer og opnå merbetaling, hvis man scorede højt på indikatorerne. Resultatet var, at lægernes indkomst på et år steg ca. 25 pct., mens det samtidig var tvivlsomt, om kvaliteten for patienterne eller patienternes oplevede kvalitet blev nævneværdig bedre. Pointer: Studiet søger at illustrere, at lægerne agerede økonomisk bevidst. Bl.a. faldt andelen af patienter, som de praktiserende læger ikke ville/kunne behandle. Problemstilling og baggrund: Studie på amerikanske forhold. Et forsøg på et kontrolleret eksperiment/forsøg, hvor man sammenligner performance (på procesindikatorer) for hospitaler, der kun rapporterer resultater på udvalgte indikatorer med hospitaler, der både har afregning og rapportering ift. performance på udvalgte indikatorer An evaluation of the reimbursement system for NHS-funded Care (PWC report for Monitor, 2012) Pointer: Deltagende hospitaler skulle levere data på 10 indikatorer inden for tre behandlinger (blodprop i hjerte, lungebetændelse og hjertestop). Over 200 hospitaler, der samarbejdede med Medicare, fik mulighed for at deltage i et projekt, hvor de skulle indberette 33 indikatorer (heriblandt også de 10 nævnt ovenfor). De 10 pct. bedste hospitaler ville få ekstra 2 pct. udbetalt af Medicare, de næstbedste 10 pct. ville få 1 pct. Omvendt ville de hospitaler, der i programmets tredje år ikke leverede bedre end de dårligste 20 pct. i programmets første år, miste mellem 1 og 2 pct. af betalingerne fra Medicare Klar konklusion: Hospitaler, der havde det økonomiske incitament, forbedrede sig over perioden mere på de 10 indikatorer end hospitalerne, der kun blev målt på de 10 indikatorer. Problemstilling: At evaluere NHS Payment by Results Pointer: Væsentligste konklusion er, at det nuværende system hviler på et datagrundlag, der ikke er godt nok til formålet. Men at Payment by Results også har skabt øget fokus på omkostninger samt større grad af gennemsigtighed i relationen mellem omkostninger og aktivitet.

41 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Implementering Forudsætninger, udfordringer og overførbarhed Forudsætningerne for samt udfordringerne i forbindelse med implementering af initiativer som Advanced Quality, Payment by results, Health Quality Strategy samt præstations- og resultatbaseret honorering forekommer at være meget forskellige. Payment by results berøres dog ikke yderligere (i dette afsnit), fordi der her er tale om en form, der på mange måder minder om og har samme formål som aktivitetsbaseret styring af sygehusene i Danmark. DBC systemet i Holland kan måske være interessant, fordi det i nogen udstrækning er udtryk for en bevægelse mod det forløbsorienterede. Samtidig er systemet ikke udtryk for en samlet udgiftsstreng, der omfater alle aktiviteter på tværs af sektorer. Det forekommer at gælde for alle disse initiativer, at der nok så meget er tale om en viljesakt, hvis de skal fungere som inspiration for tiltag i en dansk setting og det er vanskeligt at se helt afgørende barrierer, om end der formentlig vil kræves en ganske intens og klart retnings- og formålsbestemt indsats fra nationalt niveau. Måske er meget intenst opfølgende enheder som QuEST og meget intenst implementeringsorienterede støtteorganer som eksempelvis det skotske Joint Improvement Team (JIT) også katalysatorer for initiativer som eksempelvis Health Quality Strategy. Eller sagt anderledes: Hvis man fravælger økonomiske incitamenter i forhold til kvalitetsresultater, så må andre former for formålsorienteret styring og opfølgning træde i stedet. Det er bemærkelsesværdigt, at SKL (Svenske Kommuner och Landsting) som samlet regional og kommunal interesseorganisation varetager administrationen og konkretiseringsarbejdet i forbindelse med kriterier, når det gælder den præstations- og resultatbaserede ordning i Sverige, og at SKL i det hele taget, ud fra fastlagte rammer fra Socialstyrelsen, monitorerer mange af de forbedringsindsatser, der i disse år finder sted i det svenske sundhedsvæsen. Igen: Lidt på samme måde som JIT involveringen i Skotland, idet JIT omfatter ressourcer fra såvel nationalt som regionalt (NHS Boards) og kommunalt niveau, men uden at der i Skotland er knyttet honorering til bestemte former for resultatopnåelse. Advanced Quality initiativet kan forekommer det uden større barrierer indføres af enhver region i Danmark. Et stykke hen ad vejen kan der allerede observeres former for opfølgning (i regioner i Danmark), hvor der ud fra data og informationer samt indikatorer sammenlignes på tværs af sygehuse og sygehusafdelinger. Elementet med at koble bonus på kvalitetsparametre (sådan som det var tilfældet i første fase af Advanced Quality initiativet) er derimod ikke set i en dansk kontekst. Men erfaringerne fra Advanced Quality initiativet gør det måske heller ikke særligt indlysende at forsøge. Den skotske kvalitetsstrategi er som nævnt ovenfor et udtryk for fravalg af økonomiske incitamenter i forhold til kvalitet. Ligesom NHS England generelt synes at være trådt ind på en vej som den, der nu har været forfulgt af Skotland gennem nogle år. 5.2 Offentligt sammenligningsgrundlag I dette afsnit ses der nærmere på de udvalgte initiativer, der ligger i kategorien offentligt sammenligningsgrundlag. De initiativer, der er medtaget under kategorien omfatter, som vist i tabellen ovenfor 34 : Benchmarking hospitaler og RAI fra Finland Health Quality Strategi (inkl. Quality and Outcomes Framework) fra Skotland 34 Advanced Quality initiativet er dog også et eksempel på, hvordan indikatorer vedrørende kvalitet og performance er offentligt tilgængelige, men her (når det gælder detajlniveau) indenfor rammerne af en fælles portal med adgang for de hospitaler, der er med i Advanced Quality initiativet.

42 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 35 Åbne sammenligningsdata (Öppna jämförelser) fra Sverige Capio - S:t Görans, åbenhed og kvalitet fra Sverige Nedenfor ses der på tværs af de udvalgte initiativer, og der trækkes tværgående perspektiver. Der er med andre ord ikke tale om en detaljeret gennemgang af det enkelte initiativ. For en udførlig beskrivelse af de enkelte initiativer henvises til i Kapitel Grundlæggende om offentlige resultater Det er et grundlæggende rationale bag åbenhed og offentliggørelse af resultater, at dette kan motivere til diskussion og refleksion om forbedringspotentialer. Sammenligning af resultater mellem sundhedsleverandører synliggør best practice/best performance, men også de leverandører, der har størst forbedringspotentialer. Alt andet lige forudsættes dette at bidrage til at løfte bundniveauet og motivere til videndeling. Offentliggørelse motiverer endvidere til, at der arbejdes intensivt med registrerings- og dokumentationspraksis for at sikre retvisende resultater. Offentliggørelse af resultater kan imidlertid også, sådan som et af initiativerne (S:t Görans) afspejler, vælges af den enkelte leverandør som driver for egne forbedringer. Med de omhandlede rationaler kan offentliggørelse og åbenhed opfattes som et middel til kvalitetsforbedringer og omkostningseffektiviseringer, og på den måde kan offentliggørelse og åbenhed, jf. afsnit 5.1 ovenfor, også ses som en form for incitament Bredden og dybden i offentliggørelse og åbenhed Initiativerne med offentlige og åbne sammenligningsgrundlag spænder fra tiltag på lokalt niveau (enkelte sygehuse) til tiltag på nationalt niveau. Initiativerne favner også over to former, nemlig offentliggørelse hvor borgere/patienter har indsigt i sundhedsleverandørers resultater til åbenhed, hvor eksempelvis forskellige hospitaler deler information om resultater med hinanden, men indenfor rammerne af et lukket system, der ikke giver andre sundhedsleverandører adgang til og indsigt i disse resultater. Der kan i alle landene, herunder også Danmark, være en tendens til øget offentliggørelse og åbenhed vedrørende resultater. Nationalt baseret pres og eventuelt national lovgivning kan her være en del af grundlaget. Der er dog samtidig en særskilt problemstilling i, hvad det er for typer af resultater, der offentliggøres eller deles åbent med andre. Eksempelvis er der i alle landene (i et eller omfang) offentlig adgang til ventetidsinformationer, hvor nationalt baserede ventetidsgarantier kan være en del af fundamentet for disse informationer. Derimod kan det være relativt vanskeligere at arbejde med offentliggørelse og åbenhed i tilknytning til performance, hvor man kommer meget tæt på en konkret enhed og meget tæt på den kliniske praksis. Hospital Benchmarking og RAI benchmarking for ældrepleje (Finland) er begge initiativer, som indsamler, analyserer og distribuerer sammenlignelig information om produktivitet og effektivitet for sundhedsleverandører. Den grundlæggende idé om betydningen for produktivitet og effektivitet er den samme i begge tjenester: Organisationer som hospitaler, hospitalsdistrikter, kommuner og plejehjem kan bruge de sammenlignelige oplysninger til bl.a. at træffe strategiske og performanceorienterede beslutninger. Informationen hjælper med at identificere områder eller enheder med relativt dårlige resultater. Gennem den opnåede indsigt kan indsatser og processer dermed tilpasses og bedre produktivitet samt effektivitet opnås. Sammenlignelige informationer kan samtidig hjælpe til at danne et regionalt billede af efterspørgslen efter forskellige tjenester og hvordan produktionsstruktur og -kapacitet svarer til de identificerede behov.

43 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 36 Produktivitetsdata koblet med omkostninger for hospitalerne, som er baseret på Hospital Benchmarking-initiativet, er en del af de officielle statistikker i Finland og deltagelse er obligatorisk for alle institutioner, der tilbyder specialiserede sundhedsydelser. RAI benchmarking-data er kun tilgængelige for de organisationer, der bruger RAI og vedører tilstanden hos ældre borgere i langvarig pleje. Indførelsen af RAI er frivillig. Indførelsen af Hospital og RAI benchmarking kræver computersoftware og uddannelse i evaluering af plejepersonalet. Et andet initiativ med fokus på offentligt tilgængelige sammenligningsdata er Åbne sammenligninger (Öppna jämförelser) i Sverige, som etablerer sammenlignelige aktivitets- og resultatindikatorer på social- og sundhedsområdet og i øvrigt også på de fleste andre samfundsområder. Der er tale om anvendelse af indikatorer, der spænder bredt, og hvor der arbejdes med bl.a. kvalitet, men også performance i bredere forstand. Kvalitet favner i Åbne sammenligninger over en række forskellige kvalitetskategorier, og dækker udvalgte facetter af langt hovedparten af de kvalitetskategorier, der er nævnt ovenfor i afsnit 5.1 (jf. Tabel 5.4 i dette afsnit). De systematisk åbne sammenligninger giver mulighed for, at instanser inden for social- og sundhedsområdet kan hente inspiration hos hinanden. Sammenligningerne skaber grundlag for analyse, udvikling, forbedring og læring. Eksempelvis sammenlignes genindlæggelser og fald efter indlæggelse for ældre borgere på regions- og landstingsniveau. Ideen er at give regioner og kommuner incitament til i fællesskab at løse den del af ældreindsatsen, som kræver både behandlings- og rehabiliteringsindsatser og som oftest også pleje- og socialindsatser. Sammenligningerne offentliggøres, således at alle, offentlige enheder i sundhedsvæsenet samt borgere/patienter, kan se de forskellige sundhedsleverandørers (forskellige) præstationer. Det har været en vigtig del af forløbet med Åbne Sammenligninger på sundhedsområdet i Sverige, at der i meget stor udstrækning er satset på data fra kvalitetsdatabaser, som de kliniske miljøer selv er med til at vedligeholde og selv inddaterer direkte i. Legitimiteten af data er på den måde søgt fremmet idet der samtidig er givet væsentlige midler til at forbedre kvalitetsdatabaserne og mulighederne for på systematisk vis at hente rapporter fra disse databaser. Samme grundlag har man i øvrigt haft for initiativet og kampagnen til forbedring af patientsikkerhed i Norge, hvor de eksisterende kvalitetsdatabaser er anvendt som grundlag. Tabel 5.4: Udvalgte indikatorer Åbne sammenligninger. Opdelt i kapitler. Indikatorer, eksempler (i alt 169 indikatorer) Medicinske resultater Eksempler: Overlevelse, tyktarmscancer Reoperationer, tyktarmscancer Dødeligehed ved operation for tyktarmscancer Genindlæggelse inden for 14 dage og 28 dage ved skizofreni Utilsigtede hændelser (i forskellige, konkrete sammenhænge) Patienterfaringer Eksempler: Niveau af tillid til Vårdcentral Informationsniveau ved ambulant besøg på hospital Medvirken ved indlæggelse på hospital Tilgængelighed Eksempler: Ventetid i primærsektor (læge, Vårdcentral) Tilgængelighed via telefon i primærsektor (læge, Vårdcentral) Omkostninger Eksempler: Sygehusudgifter (pr indbygger, pr. hospital, pr. speciale etc.) Lægemiddeludgifter (pr indbygger, pr. hospital, pr. speciale etc.) Udgifter pr. kontakt i primærsektor Udgifter pr. produceret DRG point

44 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 37 På Capio S:t Görans Sjukhus i Sverige har man som en væsentlig del af den samlede effektiviseringsstrategi arbejdet selvstændigt med offentliggørelse af resultater ud fra kvalitets- og procesindikatorer også udover det som de officielle Åbne sammenligninger giver anledning til. For at motivere til kontinuerlige forbedringer af kvalitet og omkostningseffektivitet på de enkelte afdelinger og klinikker på sygehuset, offentliggøres de resultater, der svarer til internt opstillede konkrete mål for produktivitets- og effektivitetsniveauer samt kvalitetsniveauer. Offentliggørelse og åbenhed anvendes således som grundlæggende forudsætning for, at kvalitetsarbejde og forbedring af resultater tages seriøst og er i konstant fokus som den væsentligste ledelsesopgave på alle niveauer i organisationen. Udvalgte eksempler på opfølgning ud fra indikatorer fremgår af skemaoversigt nedenfor. 35 Tabel 5.5: Udvalgte indikatorer Indikator CSG 2010 Mål Nationella registret Läkarkontinuitet vid canceroperationer (vårdplanerande läkare och operatör) Andel revisioner, knäledsplastik vid artros, inom ett år Andel av patienter, der återintagits til IVA inom 72 timer Andelen patienter som har fått operation uppskjuten <24 timer för planerad operation p.g.a. akuta operationer 56 % 80 % Info saknas 2 av 308 <1 % 4,4 % 2 % (4,2 %) 1,1 % 0,5 % Info saknas HLR inom 1 minut från larm 87 % 90 % 88 % Mediantid till akut PCI från ankomst till akuten Brister i läkemedelshantering 9,4 % Andel komplikationer ved pacemaker inläggning 23 minutter 30 minutter 89 minutter (46, 39, 15, 0) 5 % (10,5 %) 4,3 % 2 % 6,9 % (Info saknas) Den skotske kvalitetsstrategi er endnu et eksempel på, hvordan der arbejdes offentligt med kvalitetsindikatorer og indikatorer for effektivitet. 36 Her er der dog tale om offentlighed i den form, at alle hospitaler fx har adgang til hinandens resultater, ligesom det nationale niveau gennemfører benchmarking på tværs af NHS Boards på resultaterne. Kvalitetsindikatorer favner over de såkaldte Medical Profiles, der i hovedsagen er hospitalsorienterede indikatorer, som alle hospitaler måles ud fra, men som også vedrører balancen mellem indsatser i sekundær og primær sektor University Hospitals Birmingham (Selly Oak Hospital og Queen Elisabeth Hospital) samt Mayday University Hospital Croydon er engelske eksempler på samme filosofi som S:t Görans. 36 Der skelnes i det skotske sundhedssystem mellem Effectiveness (om opgaven bliver løst på rette niveau, jf. LEON) samt Efficiency (om opgaven bliver løst produktivt og effektivt). 37 Primær sektoren kvalitets- og resultatindikatorer videreudbygges aktuelt ud fra præmisserne i Delivering Quality in Primary Care National Action Plan.

45 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 38 Tabel 5.6: Udvalgte indikatorer fra Medical Profiles Udvalgte indikatorer Acute medicine & emergency medicine Coronary heart disease Respiratory medicine Gastrointestinal medicine Venous thromboembolism and pulmonary embolism Palliative care Renal medicine Standardised rate (per 1000 admissions) of emergency inpatient readmission within 7 days of discharge from an inpatient medical specialty. Standardised rate (per 100,000 population) of multiple (4+) emergency inpatient medical admissions within a twelve month period. Standardised Mortality Ratio (SMR) for deaths within 30 days of discharge, following emergency admission to an inpatient medical specialty. Average time from arrival at Emergency Department to first full clinical assessment. Average (mean) length of stay following emergency or urgent admission to hospital for congestive heart failure. Crude rate (per 1000 patients) for deaths within 30 days of discharge, following emergency or urgent admission to hospital for congestive heart failure. Percentage of patients admitted to hospital for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who have multiple (3+) admissions for COPD within a year. Standardised rate (per 1000 admissions) of emergency readmission to hospital for asthma within 30 days of discharge following emergency admission for asthma. Average (mean) length of stay following emergency admission to hospital for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Standardised Mortality Ratio (SMR) for deaths within 30 days of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). Standardised Mortality Ratio (SMR) for deaths within 90 days of discharge, following admission to a medical specialty for pulmonary embolism. Percentage of deaths from cancer that occur at home. Percentage of general practice patients on palliative care register. Percentage of patients on dialysis who are receiving homehaemodialysis. Percentage of patients on haemodialysis using arteriovenousaccess. Percentage of patients on haemodialysis who have a staphylococcus aureus bacteraemia (SAB). Hospitalerne kan vælge at anvende indikatorer, også udover hvad eksempelvis Medical Profiles giver anledning til. Som anført i afsnit 5.1 omfatter Quality and Outcomes Framework en række standarder, de praktiserende læger skal leve op til. Outcome dimensionen kan i sammenhængen forstås således, at konkrete resultater forudsættes forbedret gennem overholdelse af disse standarder. 38 Det er offentligt og åbent, hvordan den enkelte praktiserende læge performer i forhold til disse standarder. 38 I noget omfang forekommer Quality and Outcomes Framework at have karakter af en form for akkreditering for de alment praktiserende læger.

46 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 39 Tabel 5.7: Standarder i Quality and Outcomes Framework (eksemplificerende) antal af patienter med astma andelen af astmapatienter, der ikke inden for 6- og 12-måneders perioder har fået anti-astma medicin antal af patienter med astma, der ryger andelen af astmapatienter, der er henvist til rygestop-forløb antal sundhedschecks for hjerte-kar sygdom i forhold til borgere, der tidligere har været hospitalsindlagt med hjerte-kar sygdom antal sundhedschecks for borgere i aldersgruppen 75 år+ antal sundhedschecks for borgere i aldersgruppen 75 år+, som andel af alle tilknyttede borgere i aldersgruppen (til den relevante praksis) antal patienter, der er identificeret med overvægt andelen af patienter, identificeret med overvægt, der er henvist til et forløb med livsstilsvejledning antal af patienter med KOL andelen af patienter med KOL, der er fulgt op på (af praksis) inden for 6 måneder og 12 måneder antal af patienter med diabetes andelen af patienter med diabetes, der er fulgt op på (af praksis) inden for 6 måneder og 12 måneder omfang af audit for praksissygeplejersker (kompetenceniveauer m.v.) patienttilfredshed (med praksis læge) HEAT-indikatorerne er nationalt fastlagte (og foranderlige) målsætninger, der vedrører både primærsektor og sekundærsektor, og som alle sundhedsaktører er forpligtede til at følge op på. Det er offentligt og åbent, hvordan de forskellige sundhedsaktører performer i forhold til HEATmålene. HEAT-indikatorerne fremgår af Tabel 5.8. Tabel 5.8: HEAT-indikatorer HEAT dækker over følgende temaer: Health Improvement, Efficiency and Governance, Access to services samt Treatment appropriate to individuals. Der måles på en række forskellige felter, eksempelvis: omfang af gennemførte forløb med rygestop (nationalt måltal på rygestop i 2012 med audit 1 måned og 6 måned efter afslutning af forløb) omfang af kardiovaskulære sundhedschecks (nationalt måltal, svarende til 5 % øgning i forhold til 2011) mål for ventetid til behandling i forbindelse med cancer, hvor 95 % af alle patienter med cancerdiagnose skal påbegynde aktiv behandling senest 1 måned efter afsluttet udredning mål for ventetid til behandling i forbindelse med misbrugsproblemer og dobbeltdiagnoser, hvor 90 % af alle borgere/patienter, diagnosticeret med misbrugsproblemer eller kombinerede misbrugs- samt psykiske problemer skal i behandling indenfor 3 uger efter diagnose mål for omfang af akutaktivitet i hospitalssystemet, hvor omfanget af 75+ årige, der indlægges akut i hospitalssektoren, skal falde ud fra en målsætning om, at akutmodtagelseskapacitet skal reduceres gennem intensiveret forpligtende samarbejde med og øget kapacitet i community health services Effekter betragtning om kausalitet Ved at fremme offentliggørelse og åbenhed i tilknytning til resultater øges gennemsigtigheden i sundhedsvæsenets performanceniveau samt i variansen i performanceniveauer på tværs af sundhedsleverandører. Det er imidlertid svært at dokumentere den direkte effekt af offentlige og åbne sammenligninger. Der findes ikke megen forskningsbaseret dokumentation af de konkrete effekter af at indføre mere gennemsigtighed i sundhedsvæsenet, men erfaringsgrundlaget med offentliggørelse og åbenhed er efterhånden ret omfattende. 39 Det er en gennemgående vurdering (fra de udvalgte initiativer), at de fleste sundhedsorganisationer naturligt vil orientere sig mod forbedringer, men at offentliggørelse og åbenhed kan give det pres, der skaber ekstraordinært ledelsesmæssig fokus på og prioritering af forbedringer. Dette 39 Den systematiske forskning på området er begrænset, og der mangler dokumentation for resultater af og effektivitet i kvalitetsindsatser. Christiansen, AH (2012). Kvalitet og Patientsikkerhed i sundhedsvæsenet. Kortlægning af forsknings- og udviklingsmiljøer.

47 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 40 gælder ikke mindst, hvis man, sammenlignet med andre lignende organisationer, ligger dårligere i offentliggjorte eller åbne performanceresultater. Det er vurderingen, at offentligt sammenlignelige data først og fremmest bidrager til en øget bevidsthed om de potentielle problemområder, sundhedsorganisationer kan vælge at prioritere som fokusfelter. Resultaterne af offentliggørelse og åbenhed på Capio S:t Görans vurderes som overbevisende, når det gælder såvel effektivitet som kvalitet. Der er her samtidig tale om et eksempel på, hvordan det er svært at adskille disse effekter fra sygehusets øvrige tiltag med Lean-orienteret ledelse og virkemåde. Endvidere er det i det skotske sundhedsvæsen en generel opfattelse, at den meget hårde satsning på kvalitets- og performanceindikatorer samt intern benchmarking på tværs af NHS Boards og hospitaler m.v. plus interventioner fra toppen, når et NHS Board eller et hospital ikke lever op til forudsatte resultater har været væsentlige årsager til de senere års dokumenterede forbedringer. Bortset fra Quality and Outcomes Framework, hvor de praktiserende læger opnår points, der danner basis for honorering, er initiativerne indenfor temaet med offentliggørelse og åbenhed ikke forbundet med økonomiske incitamenter. Risikoen for at blive skåret i ressourcer ved dårlige resultater eller muligheden for at modtage ekstra ressourcer ved gode resultater er således ikke (i dette temas initiativer) valgt som katalysator for forbedring af kvalitet eller performance i øvrigt Implementering Forudsætninger og udfordringer For at opnå positive effekter af initiativer med fokus på sammenlignelige indikatorresultater er det essentielt, at de sammenlignelige data indsamles på korrekt og standardiseret vis, både over tid såvel som mellem organisationer. Det kan i denne forbindelse konkluderes, at uddannelsesmæssige og ledelsesmæssige kompetencer hos de deltagende organisationer er vigtige, hvis dataindsamlingen skal være af en høj standard, ligesom en vedholdende og insisterende ledelsesmæssig opmærksomhed er helt afgørende. Det er således en væsentlig forudsætning, at der er betydelig ledelseskraft og dedikation, og at resultater synliggøres gennem den almindelige drift og som generel løftestang for kontinuerligt forbedringsarbejde. Det er i sammenhængen helt grundlæggende, at der arbejdes med accept af resultaterne rundt omkring i organisationernes driftsmiljøer. Ellers er det også fra Danmark erfaringen, at energi og ressourcer i stort omfang rettes mod at underminere, kritisere og stille spørgsmål i forhold til data og de databaserede resultater. På alle niveauer nationalt, regionalt og lokalt er det derfor helt nødvendigt, at der arbejdes aktivt med offentliggjorte og åbne resultater, at dette arbejde er en integreret del af driften, og at de kliniske miljøers indsats består i fremme datakvalitet og anvendelse af data, snarere end i at bortforklare resultater og mistænkeliggøre datakvalitet. Desuden skal ressourcer til at analysere og lokalisere oplysninger prioriteres i sundhedsorganisationerne. Derfor er det vigtigt at sikre motivation og et klart formål med anvendelse af data. Dataindsamlingen skal være en rutineopgave knyttet direkte an til det kliniske arbejde (i øvrigt). 40 Som en sidebemærkning gælder dog, at private aktører uanset fraværende direkte økonomiske incitamenter til at levere kontinuerligt højere kvalitet, som fx Capio, der driver S:t Göran Sjukhus, risikerer ikke at få forlænget sin kontrakt, hvis kvaliteten ikke er tilstrækkelig.

48 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 41 De svenske Åbne sammenligningers basering på primært kvalitetsdatabaser og de indsatser, der er gjort i relation til kvalitetsdatabaserne, herunder omkring uddata har formentlig spillet en væsentlig rolle i forbindelse med legitimitet 41. Den skotske ISD enhed (Information Service Division) der arbejder nationalt på tværs af NHS Boards har på samme måde været en nøglespiller i forbindelse med sikring af datakvalitet. NHS Education Scotland parallelt hermed har gennemført et nationalt dækkende program for medarbejdere i sundhedsvæsenet, med henblik på at forklare den skotske kvalitetsstrategi, denne strategis samtidige fokus på kvalitet og omkostningseffektivitet samt nødvendigheden af at medvirke i forbindelse med sikring af datakvalitet. Det nyeste skotske initiativ med opsætning af Dash Boards direkte i afdelingerne, hvor hver afdelings indikatorer og resultater kan aflæses af egne ledere og medarbejdere, må ses som et videre pres i retning af at undgå manglende opmærksomhed fra medarbejdere og ledere i driftsmiljøerne. De nationale instanser spiller ligeledes en vigtig rolle i forhold til indhentningen og offentliggørelsen af data på tværs af organisationerne. I Finland står det Nationale Institut for Sundhed og Trivsel (THL) for at indsamle data, gøre data sammenlignelige og offentliggøre data, mens der i Sverige er etableret en egentlig driftsorganisation for Åbne sammenligninger til samme formål. Der tilbydes her endvidere støtte til sundhedsorganisationerne, ligesom der afholdes årlige seminarer. Overførbarhed Den største barriere for implementering i Danmark er formentlig viljen til åbenhed om og til at bruge alle data og resultater især på tværs af sygehusene. Der er relativt dårlige erfaringer med åbenhed om resultater og nysgerrighed om årsager til forskelle, når disse er offentligt kendte. Sammenligning mellem sygehuse udfordrer således den eksisterende praksis i Danmark, hvor mange ressourcer lokalt ofte anvendes på at forklare forskelle, hvis resultater i en eller anden sammenhæng er kommet frem, snarere end at arbejde med forbedringer og potentialer. Det skotske arbejde med indikatorer og standarder i primærsektoren (herunder Quality and Outcomes Framework) samt Åbne sammenligningers intensiverede arbejde med primær sektor indikatorer kan måske være inspiration til mere offensive indsatser omkring indikatorbaseret styring og opfølgning i relation til bl.a. kommunernes og praksislægesystemets sundhedsarbejde og til anvendelse af indikatorer, standarder og resultatkrav. Der er beskeden viden om fx enhedsomkostninger og kvalitetsniveauer på kommunalt plan i Danmark, ligesom kommunale data og it-systemer på nuværende tidspunkt ikke i tilstrækkelig grad understøtter opgørelse af omkostninger på enheds- eller forløbsniveau uden betydelig bearbejdning af data. Indikatorernes validitet i Åbne sammenligninger er blevet kritiseret i de svenske medier, men der er efterhånden en generel anerkendelse af, at de åbne sammenligninger giver et godt og i nogle tilfælde helt retvisende billede af kommuners, regioners og landstings performance på social- og sundhedsområdet og det er en generel tendens, at dårlige resultater i Åbne sammenligninger (for en given organisatorisk enhed) giver anledning til politiske/ledelsesmæssige initiativer. Det må forventes, at lignende former for kritik vil komme frem i Danmark, såfremt der satses på en konstruktion a la Åbne sammenligninger. En sådan satsning må også forventes at kræve en betydelig indsats samt en intensiv og bredt involverende proces med henblik på forbedringsarbejde i forhold til de eksisterende kvalitetsdatabaser og med henblik på valg og afgrænsning af indikatorer til åben sammenligning. Danmark kan på mange måder have en betydelig fordel i og mulighed for at følge en åbenhedsog offentlighedsstrategi på hospitalsområdet svarende til S:t Görans, samt en åbenheds- og offentlighedsstrategi, generelt, der svarer til Åbne sammenligninger. 41 De finske CBI (Clinical Business Intelligence) projekter (stærkest i Helsingki området), hvor der er arbejdet videre ud fra Hospital Benchmarking og RAI m.fl. er et markant eksempel på realtids data, hvor de kliniske miljøer selv løbende anvender informationerne, og hvor legitimitetsspørgsmålet tilsyneladende helt er forsvundet.

49 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 42 Omfanget af kvalitetsdatabaser og nationale databaser er særligt på sygehusområdet meget omfattende. Relevansen af en lang række af de data, disse databaser omfatter, er valideret af faglige selskaber og i varierende grad af de relevante driftsmiljøer. Udgangssituationen for at offentliggøre data er således på mange måder bedre i Danmark end i fx Skotland. Men tværgående åbenhed og offentliggørelse af data omkring kvalitet og omkostningseffektivitet vil kræve politisk og topledelsesmæssig insisteren. En anden udfordring, når det gælder overførbarhed til danske forhold, for så vidt angår de helt sygehusspecifikke indikatorer og resultater, kan ses i relation til, om sygehusledelserne i alle henseender gives tilstrækkeligt rum til at forfølge en kvalitets- og effektiviseringsdagsorden, som er fokuseret på egne driftsnære tiltag og resultater. Dette skyldes måske, at man i Danmark på mange måder har isoleret en stor del af kvalitetsarbejdet i lokale kvalitetsorganisationer, at man på regionalt niveau typisk har særlige kvalitetsorganisationer, og at man på nationalt niveau har valgt en særskilt kvalitetstilgang, der primært løftes via akkreditering gennem Den Danske KvalitetsModel (DDKM). Den nødvendige frihed til at arbejde intensivt med lokale løsninger og identifikation af driftsnære og konkrete udfordringer i forhold til patientsikkerhed og kvalitet, som det ses på Universitetssykehuset i Nord-Norge og på Capio S:t Görans Sjukhus i Stockholm, udfordres således til en vis grad af det relativt store procesfokus i DDKM. Det vil ganske givet af dele af de kliniske miljøer blive opfattet som ekstraarbejde frem for driftsfokusering at skulle forholde sig til ikke kun akkreditering, men også kvalitetsindikatorbaserede og måske endda offentliggjorte resultater. 5.3 Integrerede løsninger Dette afsnit ser nærmere på de udvalgte initiativer, der ligger i kategorien integrerede løsninger. Det gælder, som vist i tabellen ovenfor: Fosen Distriktsmedicinsk Senter (Fosen DMS) PLO-meldinger Aktiv Helsestyring Nedenfor ses der på tværs af de udvalgte initiativer. For en detaljeret gennemgang af de enkelte initiativer henvises til Kapitel Bredden i løsningerne En af de største udfordringer i alle vestlige sundhedsvæsener i dag er at sikre sammenhængende forløb og indsatser på tværs af sektorer og sundhedsleverandører. Udviklingen i sundhedsvæsenet er gået mod en stadig stigende kompleksitet og specialisering, som giver mulighed for højere kvalitet og nye tilbud. Denne udvikling giver imidlertid samtidig øget risiko for fragmentering og et stigende behov for koordination. De seks involverede lande har alle et stort fokus på integration og sammenhæng på tværs af sektorer og sundhedsaktører. De udvalgte initiativer (samt en række andre initiativer i det oprindelige bruttokatalog) har alle til formål at forbedre integration og sammenhæng. Sundhedsvæsenets integrationsudfordringer dækker over forskellige former for fragmentering. Vertikal integration: For det første bevirker adskillelsen i sektorer i Danmark i kommune, region/hospital og almen praksis at de samlede forløb med udredning, behandling, rehabilitering, pleje og omsorg m.v. kan fremstå og opleves fragmenterede og med manglende koordination mellem de mange forskellige indsatser.

50 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 43 Horisontal integration: For det andet kan også arbejdsdeling og øget specialisering inden for sektorerne lede til fragmentering. Det kan være mellem forskellige afdelinger, specialer og funktioner på et hospital eller mellem forskellige forvaltninger i en kommune. Eller det kan være mellem praktiserende læger, fysioterapeuter og primær sygeplejersker. Velfærdsintegration: Både når der ses på den enkelte borger, og når der ses på befolkningen samlet, hænger sundhed uløselig tæt sammen med andre områder af livet: Uddannelse, arbejdsmarked, fritidsliv, social situation osv. Der kan derfor være et stort behov for at tænke ydelser på sundhedsområdet sammen med andre velfærdsydelser. Især er der i de seks lande et stort fokus på overlap og grænseflader mellem den sociale sektor og sundhedssektoren. De tre tiltag, udvalgt til dybdeanalyse, fokuserer alle primært på at forbedre den vertikale integration. Desuden har både Fosen og Aktiv Helsestyring potentiale til også at bidrage til øget horisontal integration. De tre initiativer har samtidig et stort potentiale for at understøtte en mere integreret indsats på tværs af flere velfærdsområder. Det bemærkes, at der i bruttokataloget var medtaget initiativer med fokus på integration mellem socialsektor og sundhedssektor: I Skotland er der med de såkaldte Health and Social Care Partnerships (HSCP) udviklet en samlet organisation, der fremadrettet får ansvar for en række opgaver, hvor der er klare sammenhænge og koordinationsbehov på tværs af social sektor og sundhedssektor bl.a. i forhold til den ældre medicinske patient, borgere med kronisk sygdom samt borgere med psykiske lidelser. I Finland har man i mange kommuner eksperimenteret med en samlet enhed på social- og sundhedsområdet, ligesom man fra 2012 har sammenlagt Socialministeriet og Sundhedsministeriet. En del andre tiltag fra bruttokataloget afspejler ligeledes bestræbelser på at håndtere behov for integration på tværs af velfærdsområder. Dybdeanalyse-initiativerne samt øvrige initiativer i bruttokataloget vedrørende integration afspejler forskellige former for virkemidler og forskellige niveauer af integration. Figur 5.3: Oversigt over sundhedssystemer Det koordinerede sundhedsvæsen Sundhedsaftale Forløbsprogram Fælles kroniker data Individuel Plan Det sammenhængende sundhedsvæsen Fælles regional og kommunal kapacitet/fysik Intermediære enheder Det integrerede sundhedsvæsen Fælles ejerskab og drift Fælles governance struktur Det koordinerede sundhedsvæsen er kendetegnet ved satsning på og anvendelse af fx aftaler, fælles data samt bestræbelser på at sikre fælles former for terminologi og standarder på tværs af sektorer. Det sammenhængende sundhedsvæsen baserer sig på konstruktioner, hvor der satses på eksempelvis fælles anvendelse af fysik eller fælles anvendelse af medarbejdere ind i bestemte former for kapacitet.

51 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 44 Det integrerede sundhedsvæsen afspejler satsning på fælles ejerskab samt fælles drift og/eller fælles governance struktur. Der kan her være tale om udvalgte dele af et geografisk område (eksempelvis TioHundra i Sverige, jf. bruttokataloget) eller udvalgte funktioner/faglige områder etc. PLO-meldinger tilhører den førstnævnte kategori, det koordinerede sundhedsvæsen hvor formålet er bedre samarbejde og koordination på tværs af sektorer gennem deling af data og information. Initiativet omfatter en standardiseringskomponent, hvor de forskellige sundhedsaktører er enige om (og også i den videre vedligeholdelse skal være enige om), hvilke typer af information, der er behov for at udveksle og i hvilken form, informationen skal udveksles. Initiativet omfatter også en teknologikomponent med udvikling af et it-kommunikationssystem, der kan understøtte den direkte udveksling af information, og som kan erstatte andre/tidligere kommunikationsformer. Aktiv Helsestyring er i udgangspunktet også et eksempel på den førstnævnte kategori (ovenfor), men der er også elementer af eller tendenser mod den anden kategori. Her etableres der en ny koordinatorfunktion, som fungerer ved siden af de eksisterende aktører. Initiativet tager udgangspunkt i den erfaring, at 1 % af borgere/patienter i sundhedssystem og social system ofte lægger beslag på relativt store andele af de samlede udgifter, og at der typisk er meget omfattende koordinationsudfordringer i forhold til denne gruppe. Ved at tilbyde disse borgere/patienter tæt opfølgning fra en sygeplejerske-baseret koordinatorfunktion kan en stor del af de problemer med sammenhæng og koordination, som ofte opstår i komplekse forløb, imødegås tidligt og effektivt. Fosen DMS er et eksempel på den anden kategori (ovenfor). Der er tale om en ny enhed, som overtager funktioner fra både primærsektor og sekundærsektor. Fosen DMS er et distriktmedicinsk center, som i et vist omfang (for afgrænsede typer af patienter) integrerer primærsektorens indsatser og integrerer disse primærsektorindsatser med afgrænsede dele af sekundærsektorens indsatser. Fosen DMS samler både akutfunktioner, intermediære funktioner, rehabiliteringsfunktioner og specialiserede plejefunktioner og kombinerer disse funktioner med de mere typiske primærsektorfunktioner. Fosen DMS benytter samtidig de to andre former for virkemidler i forhold til integration. Der erudviklet en del kommunikations- og samarbejdsrutiner med både øvrig primærsektor samt sekundærsektor. Samtid er Fosen DMS fra start tænkt tæt sammen med områdets store akut- og universitetshospital, og både i forhold til laboratoriefunktioner og radiologi samt udredning og behandling er der etableret en tæt IT-integration med hospitalet. Således kan Fosen DMS få prøvesvar på både røntgen, ultralyd og blodprøver inden for få minutter, mens regelmæssige telekonferencer muliggør fælles diagnosticering og behandling af patienter Effekter betragtning om kausalitet Formålet med tiltagene vedrørende integrerede løsninger er at fremme en sammenhængende borger- og patientoplevelse, hvor de enkelte indsatser i samlede forløb er koblet og koordineret på en optimal og sømløs måde. Desuden er der et ønske om, at opnå en mere effektiv ressourceanvendelse ved at undgå dobbeltarbejde og ved at nedbringe unødvendig brug af specialistydelser. Ses der på effekten af de tre udvalgte tiltag, kan det konstateres, at især Fosen DMS og Aktiv Helsestyring allerede i dag har vist rigtig gode resultater. PLO-meldinger er stadig ved at blive evalueret, men de tidlige erfaringer peger på en række positive tendenser. PLO-meldinger har først og fremmest potentiale til at effektivisere forløb og processer gennem etablering af klare kommunikationskanaler og kommunikationsstandarder. Dermed kan omkostningstunge og besværlige systemer afvikles (papir, fax og telefonkontakter). Desuden kan PLO-

52 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 45 meldinger bidrage i forhold til patientsikkerhed og bedre udredning samt behandling m.v., fordi sundhedspersonalet i de forskellige sektorer oftere vil have tilgang til korrekte og aktuelle informationer. En tidlig omkostningsanalyse fastslår 42, at kommunerne vil kunne få en økonomisk gevinst ved at indføre PLO-meldinger. Dog kræver det en investering på mellem 1 og 2 millioner kroner at indføre systemet. En mere grundig og endelig evaluering gennemføres og offentliggøres i Fosen DMS blev evalueret i 2008, to år efter introduktionen. Denne evaluering viste en række positive effekter af tiltaget. Blandt andet har Fosen DMS medvirket til at nedbringe antallet af indlæggelser, der angives at være høj klinisk kvalitet i de tilbud og indsatser, der er overtaget fra sekundærsektoren, ligesom også den patientoplevede kvalitet anføres som meget høj. I forhold til reduktion af sygehusindlæggelser og reduktion i omfang af såkaldte svingdørspatienter (patienter med mange genindlæggelser) er Fosen DMS i gang med med præcist at undersøge effekterne. Resultatet af denne analyse vil foreligge i En anden gavnlig effekt af tiltaget ses på medarbejdersiden. De involverede interviewpersoner angiver, at etableringen af Fosen DMS har gjort det nemmere at rekruttere dygtigt personale, og at det meget mere udbredte samarbejde på tværs af sektorerne (sammen med fælles tilrettelagte efteruddannelsesforløb) har ledt til et væsentligt kompetenceløft for personalet i primærsektoren. På omkostningssiden anføres det, at der er et stort potentiale for besparelser, da omkostninger per døgn på det akutte døgnbemandede sengeafsnit på Fosen DMS er det halve af en tilsvarende udgift på områdets akut- og universitetshospital. Aktiv Helsestyring (case management/stratificering og målrettet indsats) er netop nu genstand for endnu en evaluering, der skal give svar på, om konceptet og dets indsatser har effekt på alle relevante parametre, samt på hvilke målgrupper som har den største gavn af indsatsen. Det er et klart formål med Aktiv Helsestyring, at der gennem tilbud om egen såkaldt vårdcoach (en slags forløbskoordinator) kan opnås bedre sundhed og livskvalitet for de inkluderede patienter, højere patientsikkerhed og mere lighed i behandlingen samt reducerede omkostninger gennem reduktion i antallet af genindlæggelser og reduktion i det hele taget i antallet af kontakter. Allerede nu har man gennemført to studier, som viser meget positive resultater. I det ene studie blev Aktiv Helsestyring tilbudt til borgere/patienter med tre eller flere akutbesøg inden for seks måneder. Studiet viste blandt andet: Øget selvvurderet livskvalitet fra før til efter, der blev tilbudt en vårdcoach. Reduktion i antallet af behandlingsdøgn med 59 pct., sammenlignet med kontrolgruppen. Reduktion i totale sundhedsomkostninger per patient på 57 pct., sammenlignet med kontrolgruppen. I det andet studie tilbød man vårdcoach til borgere/patienter, der havde haft to eller flere indlæggelser på grund af hjertesvigt inden for de seneste 12 måneder. Her var effekten lidt mindre men stadig meget positiv: Selvvurderet livskvalitet forblev uforandret fra før til efter trods et sygdomsforløb der normalt leder til lavere livskvalitet. Antallet af behandlingsdøgn faldt med 28 %, sammenlignet med kontrolgruppen. De totale sundhedsomkostninger per patient blev reduceret med 28 %, sammenlignet med kontrolgruppen. Der er en generelt højt niveau af tilfredshed med initiativet over 86 % udtrykker stor eller meget stor tilfredshed. Også blandt personalet er der stor tilfredshed med at arbejde med konceptet især muligheden for at følge patienterne til dørs, via medvirken i hele forløbet og alle indsatser i forløbet, giver de ansatte stor tilfredshed. 42 Gennemført af PriceWaterhouseCoopers.

53 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Implementering Forudsætninger, udfordringer og overførbarhed Det er typisk komplekst og svært at indføre integrerede løsninger, da de fleste tiltag kræver aktiv medvirken fra flere aktører, ofte på tværs af sektorer og altid med forskelligartede interesser. Aktiv Helsestyring: Blandt de tre udvalgte tiltag vurderes især Aktiv Helsestyring at være relativ enkelt at implementere. Dette skyldes bl.a., at der er tale om en ny indsats, som supplerer de eksisterende tilbud og indsatser. Der er dog samtidig forskellige uafklarede spørgsmål, som det er vigtigt at få håndteret, og som har betydning for tiltagets effektivitet. Det gælder for det første afgrænsningen af den inkluderede gruppe af borgere/patienter. Som de to pilotstudier viser, kan der være stor forskel på effekten afhængig af de borgere/patienter, der får tilbuddet. For det andet er det vigtigt at sikre klare præmisser for coachens kompetencer. I Sverige er det nu specialistsygeplejersker med stor erfaring, der har rollen. Hvis tiltaget skal implementeres bredt i sundhedsvæsenet, kan det lede til et betydeligt dræn i forhold til andre felter, der også har brug for kompetente sygeplejersker. Endelig er det væsentligt at afklare, hvordan funktionen skal forankres organisatorisk. Skal der satses på en selvstændig enhed, skal funktionen forankres i hospitalsregi eller eventuelt i kommunalt regi? Alle disse spørgsmål er en del af den evaluering, der netop er i gang i Stockholm. I forhold til overførbarhed vurderes initiativet forholdsvis let at kunne indpasses i det danske sundhedsvæsen. Regionerne har adgang til de nødvendige patientoplysninger og vil relativt simpelt kunne organisere et tilbud, der følger de svenske erfaringer. Det er samtidig muligt med det rette tværsektorielle samarbejde at udbrede anvendelsen, således at der også opnås markante effektiviseringer og kvalitetsløft i indsatserne på ældre- og socialområdet, idet patienternes funktionsevne fastholdes på et højere niveau gennem indsatsen og dermed alt andet lige reducere behovet for fx hjemmepleje og hjemmesygepleje. PLO-meldetjeneste: Når det gælder PLO-meldetjenesten, er der her tale om en langt mere kompliceret implementeringsopgave. Det er en vigtig forudsætning, at de forskellige aktører involveres i en beskrivelse af de roller og forpligtelser, de hver især forudsættes at have og varetage. Fælles standarder kan være en stor hjælp for integrationen og kommunikationen. Men hvis de nye standarder ikke forholder sig til opbyggede lokale former for praksis, opstår der typisk væsentlige implementeringsbarrierer. Udvikling af fælles kroniker datasæt er et dansk eksempel på, hvordan opgaven med tværgående udveksling af information ud fra ensartede standarder ikke er nogen nem opgave. Omvendt viser erfaringerne med dataudveksling på tværs af sektorer og sundhedsaktører i Region Syddanmark, at det kan lade sig gøre. Det er en væsentlig erfaring, at de bedste resultater nås, når der arbejdes på fælles standarder for udveksling af oplysninger mellem eksisterende systemer. Dette understøtter, at de tekniske og teknologiske løsninger ikke kommer til at diktere en ændret organisatorisk løsning og tilpasning af den kliniske og patientrettede praksis, som forudsætning for at opnå de ønskede resultater. Hvis implementeringen af et kommunikationssystem forudsætter ændrede arbejdsgange eller ny intern organisering, så er det vigtigt, at disse forhold tænkes ind som helt grundlæggende og integrerede dele af i projektet herunder at arbejdet primært er drevet af behov frem for tekniske muligheder. Det har herunder været en erkendelse i det norske projekt, at der ikke har været sat tid og ressourcer nok af til oplæring til det nye system. De store implementeringsbarrierer i forbindelse med et fælles kommunikationssystem kan bevirke, at mange undlader at implementere systemet, hvis det blot er et tilbud, som de forskellige aktører opfordres til at bruge. Flere af de involverede norske informanter giver udtryk for den vurdering, at national implementering af det fælles meldesystem er et must, og at det skal være obligatorisk at benytte systemet. Det norske kommunikationssystem på pleje- og omsorgsområdet er stærkt inspireret af Region Syddanmarks samarbejdsaftale med regionens kommuner om borger-patientforløb. Region Syddanmark systemet ( Sam:Bo ) omfatter både klare ansvars- og forløbsbeskrivelser samt fælles

54 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 47 standarder og fælles sprog for kommunikation. Aftalen er suppleret af en fælles IT-strategi, der understøtter aftalen. Hele konstruktionen er udviklet i regi af sundhedsaftalerne. I forhold til overførbarhed er det måske derfor mest nærliggende at se nærmere på erfaringerne fra Region Syddanmark. Fosen DMS: Det mest komplekse og ambitiøse af de tre udvalgte tiltag er Fosen DMS. Centeret er baseret på et forudgående tæt samarbejde mellem seks kommuner og Fosen Regionsråd. Der er etableret et fælleskommunalt selskab med ansvar for alle inkluderede sundhedsydelser. Således har der reelt været tale om nytænkning af det organisatoriske og finansieringsmæssige grundlag for bestilling og levering af ydelser. Især er det en udfordring at indgå aftaler, der flytter funktioner og finansiering fra sygehuset til en fælleskommunal enhed. Også i Fosen gav denne del af projektet anledning til en del implementeringsbarrierer. En væsentlig forudsætning for udviklingen af flere af de telemedicinske løsninger har været samarbejdet med Nationalt Senter for Telemedisin og Samhandling. Dette samarbejde har medvirket både til udvikling af løsninger samt til den faglige accept af disse løsninger. Overførbarheden af denne løsning til en dansk kontekst vil kræve en tilsvarende vilje blandt en række aktører til at omtænke samarbejdsformer samt opgave- og arbejdsdeling i det danske sundhedsvæsen på tværs af kommuner og regioner samt praktiserende læger. Måske kunne et samarbejde med udgangspunkt i de kommuneklynger, der er etableret i flere af regionerne omkring et hospitals optageområde, være et grundlag for løsninger af den karakter, Fosen DMS repræsenterer. De største barrierer for et sådant tiltag vil formentlig være de finansieringsmæssige vilkår på den ene side og den faglige modvilje fra især hospitaler. Selvom det er svært at overføre den fulde model til en dansk kontekst, er det muligt at lade sig inspirere af flere af de konkrete samarbejdstiltag, der er udviklet i Fosen. Det gælder både det telemedicinske samarbejde omkring specifikke patientforløb og understøttelsen af akutte sengepladser i kommunerne fra hospitalsmedicinere. Ligesom det gælder den tværkommunale kompetenceopbygning via e health løsninger. 5.4 Styrket primærsektor Dette afsnit ser nærmere på de udvalgte initiativer, der ligger i kategorien styrket primærsektor. De initiativer, der er medtaget under kategorien omfatter, som vist i tabellen ovenfor: The 70% Group praksislæger i samarbejde The Change Model Aktiv Helsestyring Både bruttokataloget samt de udvalgte initiativer i øvrigt omfatter dog relevant stof i forhold til målsætninger omkring styrkelse af primærsektoren. Nedenfor ses der på tværs af de udvalgte initiativer, men der gives samtidige nogle tværgående perspektiver baseret på bl.a. landebillederne. Der er således ikke tale om en detaljeret gennemgang af det enkelte initiativ. For en udførlig beskrivelse af de enkelte initiativer henvises til Kapitel Grundlæggende om styrket primærsektor. Som det fremgår af den tværgående landebeskrivelse er det et fællestræk for de seks udvalgte lande, at der i høj grad fokuseres på indsatser i primærsektoren, og at der for nogle landes vedkommende her måske især Skotland og Norge arbejdes med målsætninger, der ikke alene vedrører styrkelse af primærsektoren, men også en ændret balance i kapacitet og opgavevaretagelse, hvor primærsektoren forudsættes at varetage øgede andele af den samlede sundhedsopgave. Motivationen ligger blandt andet i at sikre, at sekundærsektor (særligt sygehusene) opnår mulighed for at fokusere på den specialiserede udredning og behandling. Rationalet i ikke at anvende omkostningstung kapacitet til opgaver, som måske kan løses på samme faglige niveau i en

55 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 48 primærsektoriel kontekst, spiller dog også ind. Det kan herunder være en linje, at de praktiserende læger, eksempelvis gennem samling af praksislægekapacitet i større enheder (England og Skotland) eller gennem forpligtelse til at arbejde ind i en kommunal sammenhæng (Norge), tildeles mere forpligtende roller. Much of the work required to improve quality and ensure sustainability will involve primary and community care services and supporting the drive to shift the balance of care away from hospital services towards community services. (Fra Health Quality Strategy, NHS Scotland) Med Samhandlingsreformen vil Spesialisthelsetjenesten få trangere budsjetter, økonomisk vekst i sykehussystemet bremses veksten i helsebudsjettene vil komme til tilbud utenfor sykehusene. Der overføres oppgaver og pasienter fra sykehus til bl.a. DMS og intermediære enheter, legetjenestene i kommunene styrkes og den kommunale styring av fast legene understøttes gjennom økt interkommunalt samarbeide ( Helsekommuner ) (Fra Introduktion til Samhandlingsreformen, udarbejdet Helse- og Omsorgsdepartementet, 2011) 43 I det skotske system vil de nye Health and Social Care Partnerships, ud fra det nationale niveaus målsætninger, blive en nøgleinstans i forbindelse med styrkelse af primærsektoren, idet der i sammenhæng med etableringen af disse Partnerships tages midler fra såvel kommuner som regioner ( pooled budgets ) med henblik på at varetage opgaver omkring især den ældre medicinske patient, borgere med kronisk og anden form for langvarig sygdom samt borgere med psykiske lidelser. I Finland har der i de senere år været diskussion om væksten i private leverandører (herunder private praktiserende læger, der arbejder udenfor det offentlige sundhedscenter system) og vanskelighederne med at fastholde læge- og sygeplejerskekapacitet i tilstrækkeligt omfang indenfor den offentlige del af primærsektoren, samt bestræbelser på tiltag, der kan fastholde en stærk primærsektor, men justere balancen mellem privat og offentlig kapacitet. Det kommende engelske system med forankring af meget store andele af de samlede sundhedsbudgetter i Clinical Commissioning Groups (CCG s), bestående af praktiserende læger i samarbejde, kan vurderes som en form, der måske i sig selv vil styrke primærsektoren men det er samtidig for tidligt at vurdere konsekvenserne af denne nye ordning. 44 De hidtidige Primary Care Trusts i England har i nogle henseender fungeret som fundament for en styrket primærsektor (og også øget omfang af integrated care, i nogle tilfælde med inddragelse af kommunale indsatser), men der har samtidig været meget stor varians i virkemåden for disse Trusts. Change Model udarbejdet af NHS Institute for Innovation and Improvement er en konceptuel og metodemæssige ramme for de forandringer, det engelske sundhedsvæsen skal igennem med etableringen af CCG enhederne. Modellen er udtryk for et forsøg på at skabe standarder for de forandringsprocesser, CCG konstruktionen medfører, men også (og måske ikke mindst) for de meget omfattende omkostningseffektiviseringer, der er forudsat frem mod 2015 via det såkaldte QIPP program (Quality, Innovation, Productivity, Prevention) Fosen DMS, et initiativ der er inkluderet under de tværgående sundhedsinitiativer er blandt de modelprojekter, der har dannet basis for Samhandlingsreformens intention om styrkelse af primærsektoren. 44 I et interview med Karen Middleton, Chief Health professions Officer, health Department, anføres det, at der i forbindelse med dimplementeringen af CCG konstruktionen kan komme tilpasninger i forhold til det formulerede udgangspunkt. 45 De budgetterede omkostningseffektiviseringer ligger på 3,8 mia., 3,6 mia., 2,9 mia. og 2,6 mia. i årene til og med (budget- og regnskabsår fra medio året). Primary Care Trusts/CCG konstruktionen står for ca. halvdelen af disse måltal. Aktuelt er kun ca. halvdelen af de forudsatte omkostningseffektiviseringer udmøntet idet der via bl.a. Change Model arbejdes med blivende forbedringer på tværs af årene. Health Service Journal, November 2012, Spotlight on Savings QIPP.

56 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 49 I Sverige har primærsektorreformen med frit valg (af praktiserende læge og Vårdcentral) samt fri etableringsret ved opfyldelse af et sæt af kriterier og standarder udarbejdet af Socialstyrelsen i samarbejde med Sveriges Kommuner och Landsting, givet øget kapacitet i primær sektoren. Samtidig har flere Vårdcentralers udvidede åbningstider (især i aftentid) samt modelprojekter med øget integration vedrørende regionale indsatser (regioner og landsting/län) samt kommunale indsatser haft til hensigt at styrke primærsektoren, men i flere tilfælde også at øge sammenhængen mellem sundhedsindsatser og sociale indsatser. 46 De svenske bestræbelser på at styrke primærsektoren foregår dog i vid udstrækning, ligesom i Skotland, gennem det regionale niveaus initiativer og gennem bestræbelser på at mindske aktivitetsvolumener i akutt sjukvården og i stedet satse på indsatser via bl.a. Vårdcentraler samt hem sjukvård. Aktiv Helsestyring er jf. gennemgangen ovenfor i afsnit 5.3, startet som et sygehusbaseret initiativ, men perspektivet er i flere sammenhænge udvidet, så der satses på at ændre balancen mellem antal/omfang af kontakter til/i sygehussystem og antallet af kontakter til/i primærsektorsystem, herunder de kommunale former for støttekapacitet. Der satses også her på at styrke primærsektorens muligheder for at varetage sundhedsopgaver og tidligere, forebyggende indsatser ud fra en dagsorden om livskvalitet og funktionsniveauer for bl.a. ældre medicinske patienter og socialt udsatte og marginaliserede borgersegmenter, hvor gentagne ophold i akutmodtagelses regi og sygehus regi naturligt ikke anses for fremmende, men hvor omkostningseffektiviseringsdimensionen i høj grad også er med indover. Aktiv Helsestyring kan opfattes som et koncept, hvor kontakterne til sundhedssystemet systematisk søges dirigeret væk fra akutmodtagelsesfunktioner og sygehusophold, og hvor der gennem de såkaldte vårdcoaches (care managers/forløbskoordinatorer) bistås med støtte til den enkelte med sammensatte lidelser og typisk mange sundhedskontakter hovedsageligt via telefonisk kontakt. I Figur 5.4 nedenfor er udgangspunktet for Aktiv Helsestyring visualiseret gennem et billede af sundhedsomkostninger for en stikprøve på knapt 300 ældre medicinske borgere/patienter, hvor vård coach er sat ind med henblik på at knække kurven og øge egenomsorg samt hospitalskontakter og reducere sundhedsudgifter. 46 TioHundra projektet i Norrtälje er et eksempel på et modelprojekt, der nu er i fuld drift, hvor kommunale og regionale sundheds- og socialindsatser er samlet indenfor rammerne af ét budget og én leverandør. Flere enheder rundt omkring i Sverige, hvor støtte til borgere med samtidigt misbrug og psykisk lidelse (dobbeltdiagnoser) er samlet i fælles regionale/kommunale enheder, er også eksempler på samling og fælles leverance.

57 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 50 Figur 5.4: Omkostninger pr. borger forbundet med udredning, behandling og pleje 1. Identify and structure the target group Example: 298 individuals defined as elderly with multiple diseases, generally with the same diagnoses but with great differences in situations and needs Costs for healthcare & care per patient; From 1,2 million SEK to 55 thousand SEK 18 months Study in cooperation with SKL Aktiv Helsestyring kan på mange måder minde om det skotske Talking Points. Personale Outcomes Approach, 47 hvor der også tages prioriteret fat om de dele af befolkningen, der har relativt store sundhedsudgifter og socialudgifter, og hvor der ikke tages udgangspunkt i visitation til bestemte services, men i borgerens funktionsniveau og sociale liv og i bestræbelser på at løfte borgeren ud af de vaner, vilkår og adfærdsmåder, der kan være medvirkende til forholdsvis megen sygdom og forholdsvis store træk på sociale ydelser. Ligesom det gælder for Sverige, har Personal Outcomes Approach haft væsentlige omkostningsmæssige effekter. 48 The 70% Group i Skotland afspejler et initiativ, der (jf. ovenfor, herunder omkring CCG konstruktionen) synes at være relevant i alle landene, når det gælder primærsektoren og dens udvikling nemlig hvordan praksislægesystemet i højere grad end nu kan indtage en mere forpligtet og styrbar rolle. The 70% Group omfattede en række forskellige lægepraksisser, herunder også praktiserende speciallæger, der via aftale med de relevante NHS Boards gik sammen om indsatserne med henblik på at ensarte visitation til sygehusregi, men primært med henblik på at sikre et øget volumen af indsatser i praksislægesystemet i forhold til sygehussystemet. 49 The 70% Group er opløst, men konceptet er blevet model for nyorienteringen af praksislægesystemet i Skotland og erfaringerne fra ordningen føres nu videre via et nationalt etableret program Dette initiativ var medtaget i det oprindelige bruttokatalog. 48 I et interview med Peter Gabbitas, Social- og Sundhedsdirektør i Edinburgh, blev effekterne vurderet til at være omkostningsbesparelser på op mod 40% (idet såvel sundhedsydelser som sociale ydelser her var inddraget) 49 På denne måde kan formålet med The 70% Group sammenholdes med formålet omkring de nye CCG enheder i England. Der er mange fællestræk. 50 Nu integreret i Delivering Quality in Primary Care. National Action Plan.

58 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 51 Case study 6 70 Per Cent Group The 70 Per Cent Group is a group of GPs in Highland who have organized themselves to work with the NHS board, CHPs and council on service changes to support a shift in resources from hospitals to community settings. The 70 Per Cent Group s first initiative was to set up a community-based dermatology service where GPs treat the majority of benign skin excisions rather than these patients being treated in hospital. NHS Highland has a Service Level Agreement (SLA) with the group which runs from December 2009 until November The SLA requires GPs to reduce their outpatient referral rates for skin diagnosis and treatment by 30 per cent and includes criteria for quality assurance. For example, GPs must provide evidence of qualifications and experience, patients must have good access to services within 18-week waiting time limits. The NHS board also requires satisfaction surveys to be carried out annually. The SLA cost is 140,000 per annum but if the group fails to meet the target reduction in referrals then the NHS board introduces financial penalties. The community-based service has delivered faster outpatient appointments for people with suspected malignant melanomas or other skin cancers and moved the diagnosis and treatment of skin lesions closer to the patient s home. The waiting list for GP referrals for an outpatient appointment reduced from 475 in June 2009 to 258 in November An unexpected benefit has been a reduction in the volume of work and shorter waiting list for the visiting plastic surgery service. In the first seven months, the group achieved a 40 per cent reduction in outpatient referrals. NHS Highland estimates that the service has generated savings of 136,000. (Fra Reviews of Community Health Partnerships, Audit Scotland, 2011). Praksissektoren i Skotland styres, for størstepartens vedkommende, gennem det såkaldte Quality and Outconme Framework, der er en form for akkrediteringssystem (selvom det i Skotland ofte benævnes som et kvalitetssystem og et indikatorbaseret system). Praksislægerne scores indenfor rammerne af dette Framework ud fra et pointsystem, idet antallet af points, der opnås, påvirker den enkelte praksislæges samlede indtjening. Etableringen af CCG enhederne i England kan ses som en systematisk bestræbelse på at forpligte praksislægerne, der med den kommende ordning også får muligheder for at arbejde mere specialiseret og herunder med opgaver, der i dag ikke varetages i praksislægesystemet. 51 I Norge kommer der fra årsskiftet en ny fast lege forskrift 52. I forvejen har Samhandlingsreformen gjort det obligatorisk for praktiserende læger at arbejde minimum 7,5 time per uge i kommunalt regi fra I Sverige er de praktiserende læger i vid udstrækning ansat i Vårdcentralerne om end primær vård reformen med frit valg og fri etableringsret, jf. ovenfor, har øget andelen af privat praktiserende læger og privat etablerede Vårdcentraler. Forudsætninger og udfordringer Systematisk styrkelse af primærsektoren kan gennemføres på mange måder, men synes i Finland og Sverige at være en dagsorden, der i højere grad end i de andre lande, forfølges uden helt store politiske og topadministrative konflikter. Det finske system, hvor kommunerne har en ejerskabsrolle i forhold til såvel primærsektor som (størstedelen af) sekundærsektor kan måske i sig selv gøre det lettere at arbejde med prioritering af henholdsvis primærsektor og sekundærsektor. Og via bench marking og budgetstyring sikre så omkostningseffektive balancer som muligt mellem primær og sekundær sektor. Lidt på samme måde synes de svenske regioners (landstings, läns) arbejde med store dele af primærsektoren, via Vårdcentralerne og praksislægesystemet, måske i sig selv for at understøtte muligheder for omprioriteringer, når det gælder balancen mellem sekundær og primær sektor idet eksempelvis ordningen omkring undvikbar slutenvård, hvor hospitalerne får bonus for at 51 Det er ideen i CCG konstruktionen, at de praktiserende læger kan udføre indsatser med større grad af intern arbejdsdeling og specialisering, og at CCG enheder, med basis i akkreditering, kan få adgang til at gennemføre aktiviteter, der i dag ligger i sygehusregi. 52 Fast lege = alment praktiserende læge

59 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 52 undgå bestemte typer af indlæggelser, i sig selv afspejler bestræbelser på, inden for det samlede regionalt styrede sundhedssystem at flytte kapacitet og aktivitet mod primærsektor varetagelse i så vid udstrækning som muligt. Der synes i højere grad i et land som Norge (men i nogen grad også i Skotland) at være eller have været problemer med dagordener om styrket primærsektor, fordi regionale og kommunale niveauer her i noget omfang (mest udpræget i Norge) har symboliseret henholdsvis sekundærsektor og primærsektor. Samhandlingsreformen i Norge og de nye Health and Social Care Partnerships i Skotland er udtryk for fastholdelse af dagsordenen i disse to lande med styrkede primærsektorer men vanskelighederne med realisering af sådanne balanceskift afspejles måske af, at det har været vurderet som nødvendigt med lovgivning i begge lande. Overførbarhed Styrkelse af primærsektoren har også været en dagsorden i Danmark og den udvidede kommunale opgavevaretagelse på sundhedsområdet afspejler bestræbelser på at sikre en stærk primær sektor. Også KMF konstruktionen kan opfattes inden for en sådan ramme. Modelprojekter og koordinationsprojekter har der også været mange af i Danmark. Men der har ikke været den form for projekter og driftsformer, der kan ses i fx Sverige og Skotland, hvor man gennem pooled budgets har forsøgt at samle kapacitet og ressourcer, samt indsatser på tværs af sekundær og primær sektor. 53 Og hvor også socialområdet så at sige kommer med ind. De forskellige tilgange og kulturer (orienteret mod funktionsniveauer henholdsvis diagnoser) vurderes i mange sammenhænge som en barriere for den omhandlede form for konstruktioner, idet også forskellige former for økonomisk styring og incitamenter (i henholdsvis kommuner og regioner) ofte angives som baggrund. Praksislægesystemet er en del af problematikken omkring eventuel styrkelse af primærsektoren. Den danske ordning, hvor praksislægerne ikke er en formel del af sundhedsaftalesystemet, og hvor der ikke er egentlige akkrediteringsstandarder (som i Skotland) samt direkte arbejdsmæssige forpligtelser i forhold til kommuner og/eller regioner (som i Norge, Sverige og Finland), kan måske i nogen grad opfattes som en konstruktion, der ikke rigtigt har noget tilsvar i nogle af de andre seks lande. Hvis der som del af en målsætning om styrket primær sektor også forudsættes en direkte forpligtet praksissektor, kan det aktuelle praksislægesystem i Danmark måske vurderes som en form for barriere. 53 Psykiatrien i Silkeborg er måske det nærmeste, man hidtil er nået i Danmark med denne form for samling.

60 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Styrket sekundærsektor Dette afsnit ser nærmere på de udvalgte initiativer, der ligger i kategorien styrket sekundær sektor. De to mest tydelige initiativer i denne kategori er: Capio - S:t Görans, åbenhed og kvalitet fra Sverige Universitetssykehuset i Nordnorge (UNN) I det følgende ses på tværs af initiativerne, ligesom indhentede erfaringer fra fx øvrige initiativer i bruttokataloget inddrages. Der er ikke tale om en deltaljeret gennemgang af de enkelte initiativer i dette kapitel. En udførlig beskrivelse af de enkelte initiativer kan derimod findes i kapitel Grundlæggende om styrket sekundærsektor Både på Capio S:t Görans (CSG) og på Universitetssykehuset i Nord-Norge (UNN) ser man en medarbejderdrevet, men stærkt ledelsesforankret organisations- og strukturgennemgribende effektiviseringsindsats med fokus på kontinuerlige forbedringer og umiddelbar implementering af nye løsninger som vejen til kvalitetsudvikling og øget omkostningseffektivitet. Det er samtidig grundlæggende, at man på de to sygehuse i meget høj grad har fokus på patientforløbene på tværs af de funktionelle, specialebaserede rammer og at en sådan tilgang vurderes som en helt afgørende forudsætning for forbedring af kvalitet og patientsikkerhed samt optimal udnyttelse af ressourcer og kapacitet. På begge sygehuse arbejdes der systematisk med Lean-principper både i relation til daglig ledelse, men også i relation til konkrete effektiviseringstiltag samt ikke mindst i forhold til løbende målopfølgning og fokuseret handling på afvigelser i forhold til målsatte resultater Bredden i løsningerne På UNN har man fra starten besluttet at isolere arbejdet med at identificere egentlige besparelser fra arbejdet med udvikling af patientforløb, herunder bedre samarbejde og højere kvalitet. Over de seneste fire år er det således fastholdt, at patientforløbsarbejdet ikke direkte er en del af bestræbelserne på at håndtere ganske store besparelseskrav. Selvom et lavt prioriteret mål om arbejdet med patientforløb også har været økonomisk effektivisering, oplever sygehusledelsen, at dekobling af patientforløbsarbejde og spareøvelser har været en væsentlig forudsætning for den succes, der er opnået med patientforløbsarbejdet. Denne tilgang har betydet, at det gennemgående incitament i patientforløbsarbejdet har været, at klinikkerne gennem forbedringer får mulighed for at bruge tid på at forbedre kvaliteten af indsatserne i patientforløbene. Det er således også besluttet, at de involverede klinikker og afdelinger beholder de effektiviseringsgevinster, der opnås via patientforløbsarbejdet. Effektiviseringsgevinsterne geninvesteres i faglig udvikling og forskning lokalt efter decentral beslutning (i de relevante klinikledelser). På CSG har man derimod arbejdet samtidigt og bevidst sammenhængende med kvalitetsforbedringer og økonomiske forbedringer og opfattet disse to temaer som helt uadskillelige målsætninger. Dette er gjort ud fra en klar overbevisning om, at bedre kvalitet (og færre fejl) reducerer omkostninger og forbedrer udnyttelse af kapacitet. Mens man på UNN arbejder med Lean i en projektorganisation, har man på CSG integreret Lean og Lean-ledelse i driften og som et helt gennemgribende styringsprincip. I opgavebeskrivelserne for ledere på alle niveauer under den administrerende direktør indgår således direkte ansvar for forbedringsarbejde med udgangspunkt i Lean-principperne, hvor kvalitet og patientsikkerhed er helt centrale elementer, og hvor krav om, at resultater vises frem og drøftes, at nye løsninger afprøves og andre videreudvikles, at dårlige løsninger afvikles, samt at rutiner og metoder dokumenteres Effekter betragtning om kausalitet Erfaringerne fra de to belyste initiativer (og i øvrigt også fra Bolton og Jönköping, jf. bruttokataloget) synes at pege i retning af, at en gennemgående, global og systematisk anvendelse af 54 Jf. også afsnit 5.2 ovenfor samt indikator tabel fra S:t Görans i dette afsnit.

61 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 54 Lean på sygehuse med forankring i ambitiøse og vedholdende topledelsesmæssige indsatser bidrager positivt til faglig kvalitet, medarbejdertilfredshed og patientoplevet tilfredshed samt øget effektivitet. Det er samtidig væsentligt at understrege, at der er tale om Lean-baserede initiativer, som er gjort helt gennemgribende ind i organisering, ledelsesarbejde på alle niveauer og daglig driftsmæssig praksis. De opnåede resultater kan kort opsummeres som følger: CSG har en målopfyldelse på de af SLL fastsatte kvalitetsmål på 96 pct. i 2011 (96 pct. 2009, 95 pct. i 2010), hvilket er bedst i klassen blandt Stockholms sygehuse. (2009, ingen af de andre sygehuse har en målopfyldelse på mere end 89 pct.). I figuren nedenfor ses desuden resultaterne af en undersøgelse af den patientoplevede kvalitet på CSG sammenlignet med resten af Sverige. Også her ses overbevisende, positive resultater: Figur 5.5: Resultaterne af undersøgelse om patientoplevet kvalitet på CSG Det er på nuværende tidspunkt ikke muligt på UNN at dokumentere, at patientbehandlingen er af bedre klinisk kvalitet som følge af arbejdet med patientforløb. Dette er et fokusområde for sygehusledelsen og bevæggrunden for beslutningen om at dedikere to ressourcepersoner til måling og dokumentation af effekter på tværs af alle projekter på sygehuset. For så vidt angår mål for tid og ventetid, som er afgørende for outcome/kvalitet af behandlingen, kan sygehuset dog dokumentere en positiv effekt. Ligesom medarbejdertilfredsheden er øget væsentligt siden igangsætning af det omnfattende, Lean baserede arbejde. UNN har desuden, selvom dette ikke var et eksplicit mål for arbejdet, opnået flotte økonomiske resultater i samme periode, som patientforløbsarbejdet er gennemført. Sygehuset er således gået fra et budgetunderskud i 2006 på 470 mio. kr. til et budgetoverskud på 80 mio.kr. i I samme periode er produktiviteten steget fra 0,74 DRG-point per medarbejder i 2006 til 0,83 DRG-point per medarbejder i Implementering Forudsætninger og udfordringer På tværs af de to initiativer forekommer følgende forudsætninger for initiativernes virkning at være forholdsvis klare: Der fremhæves entydigt et behov for stærke ledere og en interesse i ledelse, som forudsætning for en succesfuld omstilling fra sygehustraditionel styring og ledelse til former for styring og ledelse, som understøtter og opmuntrer til kontinuerlige forbedringer og daglig opfølgning på resultater. Figur nedenfor viser, hvordan ledelseskraften og ledelsesprioriteringen

62 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 55 i den grad er rettet mod løbende forbedringer og plan-do-check-act -cyklussen på alle ledelsesniveauer på CSG. Figur 5.6: Ledelsesprioritering af opfølgning og feedback På samme vis har man på UNN prioriteret, at vicedirektøren er direkte involveret i samtlige patientforløbsprojekter, ligesom direktionen prioriterer og direkte er involveret i at følge op på alle projekter og resultater. Sygehusledelsen har igennem hele satsningen taget et meget stort kommunikationsansvar, hvor løbende møder med klinik- og afdelingschefer mv. har været anvendt til at skabe flere ambassadører for arbejdet. Man har således haft stor succes med en implementeringsmodel, hvor forskellige ledere på forskellige niveauer og placeringer i systemet er begyndt at tale om og senere benytte modellen. Denne metode har bevirket, at mange afdelinger på sygehuset løbende efterspørger at få projekter med i arbejdet. Dertil kommer, at der for hvert projekt er udarbejdet standardiserede procedurer, der understøtter lederforankring og medarbejderinddragelse, herunder overleveringsaftaler mv. På UNN sker en væsentligt del af ledelsens styring af arbejdet med patientforløb via uddannelse, hvor medarbejderne gives de faglige værktøjer til at drive arbejdet selv og til at involvere så mange medarbejdere som muligt i arbejdet. Erfaringerne er, at medarbejderinvolvering og forankring af ansvar for medarbejderniveau hæver motivation for og forståelse af projektet og at mulighederne for succesfuld implementering og succesfulde resultater dermed optimeres. Det er en side af denne filosofi, at der ikke er etableret en form for Lean stab i tilknytning til direktionen. Overførbarhed Principielt burde der ikke være større udfordringer med at gennemføre lignende initiativer på danske sygehuse initiativer a la dem, der er repræsenteret via UNN og CSG. Det er dog vurderingen, at der ikke endnu er set initiativer i en dansk kontekst, der kan sammenlignes med UNN og CSG hvor Lean og Lean-ledelse er integreret så dybtgående og så decentralt samt i daglig drift, og hvor denne integration er helt sygehusomfattende. Udover de nævnte sygehuse, er der heller ikke mange andre eksempler i Sverige og Norge, som er lykkedes med en tilsvarende transformation. Der ses i alle tre lande derimod rigtig mange eksempler på, at Lean anvendes til isolerede effektiviseringsprojekter på udvalgte afdelinger eller i få tilfælde på tværs af afdelinger.

63 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 56 Dette indikerer måske, at omstilling af ledelsessystemet, implementering af systematisk målstyring med umiddelbar eksekveringskraft hurtig omsætning af identificerede forbedringsmuligheder til implementerede løsninger i den kliniske praksis generelt opfattes som særdeles vanskeligt på sygehusniveau.

64 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET LANDEBILLEDER Landene gennemgås nedenfor gennem landebilleder, der for hvert land giver en helt overordnet beskrivelse af organisering, styring og finansiering efterfulgt af en gennemgang af kvalitetsinitiativer (bruttokatalog). 6.1 Overblik over landebilleder Landene gennemgås i denne rækkefølge: Norge (afsnit 6.2) Skotland (afsnit 6.3) England (afsnit 6.4) Finland (afsnit 6.5) Sverige (afsnit 6.6) Holland (afsnit 6.7) 6.2 Norge Organisering Det norske sundhedsvæsen er delt i en kommunehelsetjeneste med ansvar for primærsektoren inklusive praksissektoren, og en national specialisthelsetjeneste, der er delt i en række helseregioner med ansvar for sygehusene. Organisationsstrukturen fremgår af Figur 6.1 nedenfor. Figur 6.1: Helse- og omsorgsdepartementet i Norge * Helsekommuner er kommunale samarbejdskonstruktioner, hvor kommuner i fællesskab løser opgaver på sundhedsområdet.

65 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 58 Norge overførte med sykehus- og helseforetaksreformen i 2002 ejerskabet af sygehussystemet til nationalt niveau, nærmere bestemt til Helse- og omsorgsdepartementet. Ejerafdelingen i departementet udøver det statslige ejerskab af sygehussystemet gennem 4 helseregioner (regionale helseforetak 55 ). De fire helseregioner har det direkte ansvar for at sikre borgerne de sygehusydelser, der følger af national lovgivning og nationalt fastlagte politikker. Helseregionerne kan sikre leverancen af ydelserne via private leverandører, men i praksis leveres 95 pct. af ydelserne af det offentlige sygehusvæsen gennem helsevirksomhederne (sygehuse og apoteker). De norske kommuner har ansvaret for omsorgs- og plejesektoren samt for styringen af praksissektoren. Det er kommunerne, der har det styringsmæssige ansvar for de praktiserende læger, men størstedelen af betalingen sker via den nationale sygesikring (folketrygden). Specialist- og kommunehelsetjeneste har sammen en central rolle i relation til Samhandlingsreformen, der er indført fra 2012, og som forudsætter udvidet ansvar til kommunerne på sundhedsområdet. Indenfor Helse- og omsorgsdepartementets regi ligger desuden forskellige direktorater og institutter, herunder bl.a. Nationalt Folkehelseinstitut og Statens Lægemiddelværk. To af de vigtigste enheder er Helsetilsynet og Helsedirektoratet. Helsetilsynet er den øverste tilsynsmyndighed og har (gennem de 19 regionale enheder, de såkaldte fylker) ansvaret for den faglige kontrol med såvel sundhedsydelser som sociale ydelser. Helsedirektoratet har med udgangspunkt i de af departementet fastlagte strategier og politikker ansvar for udformning af faglige retningslinjer og udøver i en række henseender det direkte myndighedsansvar over for leverandørsystemet af helsevirksomheder og kommuner. Helsedirektoratet arbejder organisatorisk med bl.a. en specialisthelsetjeneste (sygehussystem), en primær helsetjeneste og en folkehelseafdeling. Helsedirektoratet forvalter også den DRG-funderede, indsatsbaserede finansiering af specialisthelsetjenesten (sygehussystemet) samt den kommunale medfinansiering, indført som del af Samhandlingsreformen fra Styring Både sygehussystemet og det kommunale sundhedssystem er underlagt en intensiv styring på nationalt niveau. Helseregionernes og helsevirksomhedernes status som nationalt ejede giver et styringsfundament, hvor departementets Ejerafdeling og Specialisthelsetjeneste har stor indflydelse på rammevilkår og ofte også mere konkrete vilkår, ligesom Helsedirektoratet siden sygehusreformen i 2002 har spillet en stadigt større rolle i forbindelse med vejledninger og retningslinjer angående bl.a. faglige standarder og patientsikkerhed. Både Helseregionerne og de enkelte helsevirksomheder har egne bestyrelser. Disse bestyrelser består af medlemmer med forretningserfaring og erfaring med styring af store organisationer samt politiske medlemmer. Helse- og omsorgsdepartementet udpeger/godkender helseregionernes bestyrelsesmedlemmer, mens helseregionerne udpeger/godkender helsevirksomhedernes bestyrelsesmedlemmer. Både helseregioner og helsevirksomheder har tilknyttet brugerudvalg, og det er almindeligt, at bestyrelserne også omfatter repræsentanter fra brugersiden (patientforeningsrepræsentanter m.v.). 55 Et helseforetak (HF) er en norsk statlig virksomhed, som ejes af et regionalt helseforetak (RHF). Helseforetak yder specialistsundhedstjenester, forskning, undervisning og andre beslægtede tjenester. Helseforetakenes virke reguleres af Helseforetaksloven af Et helseforetak er et eget retsubjekt med egen handleevne, retsligt og økonomisk, og med arbejdsgiveransvar for sine ansatte. På mange måder ligner helseforetakene aktieselskaber, dog med den væsentlige forskel at staten hæfter ubegrænset for deres forpligtelser. Helseforetakene kan således ikke gå konkurs. Hvert helseforetak ledes af en bestyrelse og en administrerende direktør, som er udpeget af bestyrelsen i det regionale helseforetak. Det er de regionale helseforetak, som selv fastsætter, hvordan de ønsker at fordele tjenesterne mellem de underliggende helseforetak. Et helseforetak kan bestå af flere sygehuse og andre institutioner.

66 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 59 De alment praktiserende læger har traditionelt været tilknyttet det kommunale sundhedssystem, og det er kommunerne, der indgår driftsaftale med de praktiserende læger, ligesom kommunerne (eller kommunale fællesskaber) driver vagtlægeordningen. Speciallægerne har en driftsaftale med helseregionerne Finansiering Specialisthelsetjenesten (sygehussystemet) finansieres via grundbudgetter, der tager højde for forskelligheder i regionernes socioøkonomiske profiler og demografi, og hvor den indsatsbaserede finansiering dækker 40 pct. af helseregionernes og helsevirksomhedernes økonomi. Kommunernes indtægter udgøres af statslige rammetilskud og statslige øremærkede midler samt egne skatteindtægter og gebyrer/brugerbetaling. Egne skatteindtægter og statslige overførsler udgør begge omkring 40 pct. af kommunernes indtægter. Ca. en tredjedel af kommunernes samlede udgifter går til sundhed og omsorg. Fra 2012 og som del af Samhandlingsreformen er der indført kommunal medfinansiering af sygehussystemet. Medfinansieringen er tænkt som et virkemiddel i reformens bestræbelser på at flytte sundhedsindsatser fra sygehussystemet til kommunehelsetjenesten, idet en styrket primærsektor ses som forudsætning for, at de kommende års udfordringer med demografi og et øget antal borgere med kroniske samt længerevarende sygdomme kan håndteres inden for acceptable økonomiske rammer. Kommunerne har fået overført ressourcer fra specialisthelsetjenestens indsatsbaserede midler (5,6 mia. NOK) til at dække den kommunale medfinansiering, der i udgangspunktet er forholdsvis beskedent i omfang og indgriben med estimerede satser på gennemsnitligt NOK pr. sygehusforløb, såfremt den enkelte kommune ikke umiddelbart overtager en patient fra sygehus, som er udskrivningsklar, og med betaling af indlæggelser (sygehusforløb) på udelukkende det medicinske område. Kommunerne har fra 2012 fået midler overført fra dels nationalt niveau og dels regionalt niveau, der skal medvirke til at finansiere etablering af akut- og døgnbaserede enheder i kommunalt regi enheder, der er tænkt som en ny form for supplerende gatekeeper-funktion, og som samtidigt skal medvirke til at reducere sygehusforbruget.

67 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Skotland Organisering Det skotske sundhedssystem National Health Service Scotland (NHS) består af 14 regioner (NHS Health Boards) og syv såkaldte specielle enheder (Special NHS Boards). Det nationale administrationsniveau omfatter forskellige direktoratslignende enheder, bl.a. Health and Social Care Integration, men også Health Finance and Information, Health Workforce and Performance samt Children and Families. De regionale NHS Health Boards har det direkte sundhedsansvar og skal således sikre, at borgerne i regionen får adgang til de nationalt bestemte sundhedstilbud og sundhedsindsatser. Hver enkelt regions direktion deltager fuldgyldigt i det pågældende NHS Board, der derudover har udpeget deltagere fra fx universitetsverdenen, det politiske system og patientforeninger samt frivillige netværk. I den første organisatoriske opdeling af de regionale NHS Boards er det almindeligt at dele op i en hospitalsdel og en kommunal sundhedsdel, hvor sidstnævnte favner fx udvidede lægehuse eller lokale sundhedscentre, og hvor der gives akut hjælp i forbindelse med ikke-komplekse tilstande, efterbehandling efter sygehusindlæggelse samt palliativ behandling, og hvor der bl.a. kan være diagnostiske faciliteter. Organiseringen i de regionale NHS Boards fremgår af Figur 6.2. Figur 6.2: Organisering af de regionale NHS Boards i Skotland NHS Health Board Hospitaler Community Health Services Kilde: Eksempel med basis i NHS Grampian Hospitalerne er opdelt i forskellige typer, der i vid udstrækning afspejler hospitalernes specialiseringsniveauer. Opgaver på højt specialiseret niveau, såsom kræftbehandling eller hjertelungekirurgi, foretages på specialhospitaler, som varetages i én eller to regioner. De syv Special NHS Boards dækker tjenester og indsatser, der udføres på tværs af regionerne. De omfatter bl.a. NHS 24, der er en døgnåben telefontjeneste med rådgivning, den skotske ambulancetjeneste samt NHS National Services, der på vegne af alle regioner står for en række (meget) forskellige tjenester og indsatser, eksempelvis sundhedsstatistik og juridisk bistand. Skotland har siden 2004 (formelt) og 2006 (reelt) arbejdet strategisk og organisatorisk med integrated health (på tværs af NHS regionerne og kommunerne). Fra 2012 er det besluttet at satse organisatorisk på at integrere sundhedsydelser og sociale ydelser Styring På styringsområdet har Skotland siden 2006 arbejdet målrettet på at udvikle nye tværsektorielle styringsformer, der i højere grad kan understøtte strategien om et integreret sundheds- og socialvæsen. I såkaldte Community Health Partnerships (CHP) skal regionale og kommunale sundhedsindsatser integreres via formaliserede partnerskaber. CHP erne bliver ledet af en komité med deltagelse af repræsentanter for eksempelvis praksislæger, praktiserende speciallæger, frivillige netværk samt kommunale og regionale politikere og/eller ledere.

68 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 61 CHP-konstruktionen har typisk egen direktør og stab, men udmøntningen har været meget forskellig rundt omkring i landet. Der har været CHP er, hvor budgetmidler og beføjelser er overført fra regionalt og kommunalt hold til CHP-organisationen; enkelte steder for både social- og sundhedsområdet. Andre steder har der udelukkende været tale om en koordinations- og samarbejdsstruktur uden væsentlige former for egne indsatser og tjenester. Fra 2012 etableres de nye Health and Social Care Partnerships, hvor det er obligatorisk at poole budgetmidler og ansvar, og hvor de nye organisatoriske enheder får egne ressourcer og egen kapacitet samt egne ansvarsfelter og indsatsområder. Mindst 20 pct. og maksimalt 40 pct. af de budgetmidler, der aktuelt går til akutte tjenester og indsatser i hospitalssystemet, overføres til disse nye konstruktioner. Formålet med de nye Health and Social Care Partnerships er at ændre balancen i sundhedsindsatserne, så primærsektoren spiller en øget rolle, og integrationen mellem sektorerne og på det sociale område bliver styrket Finansiering Den såkaldte Ressource Allocation Formular er basis for den nationalt styrede fordeling af ressourcer til de forskellige NHS Boards, mens kommunerne via skatter og bidrag fra nationalt niveau finansierer indsatser i det nære sundhedsvæsen. Sociale og demografiske faktorer, særlige geografiske omstændigheder samt fordeling af særlige former for sygdom og lidelser (psykiatri, misbrug, handicap m.v.), ligger til grund for fordelingen af budgetrammer til NHS Boards. Budgettet til praksissektoren ligger hos NHS National Services Scotland (et af de specielle boards), der også står for afregning overfor de praktiserende læger. Aktivitets- og ydelsesbaseret styring anvendes i forhold til praksissektoren, men også i relation til udveksling af ydelser på tværs af NHS Boards. Der arbejdes i sidstnævnte sammenhæng med HRG grupper (Healthcare Ressource Groups), hvor taksterne anvendes som grundlag for de regionalt tværgående ydelser. HRG-systemet prioriteres som basis for benchmarking og synliggørelse af omkostnings- og produktivitetsniveauer. Som en del af det nationale effektivitets- og produktivitetsprogram satses der på en markant øget indsigt i omkostnings- og præstationsniveauerne for de enkelte NHS Boards og på sammenligninger mellem NHS Boards, herunder også i tilknytning til budgetlægning. Som det fremgår af tabel nedenfor er operating costs for NHS Boards i alt gået fra godt 8 mia. i 2007 til knapt 10 mia. i 2011, svarende til en samlet udgiftsvækst på knapt 20% (løbende PL niveau). 56 I 2012 voksede udgifterne til hospitalssystem samt community health system og famility health system (praksissektoren) yderligere til et samlet niveau på ca. 10 mia.. Tabel 6.1: Udgifter til hospitalssystemet og praksissektoren i Skotland Kilde: NHS Scotland Operationg Costs , løbende PL niveau Board Operating Costs Total operating costs 1 ( 000) Hospital sector Community sector Family health sector Resource transfer (to local authority) Som det fremgår, har væksten i hospitalssystemet og family health systemet (praksissektoren) været mere begrænset end i community health systemet, hvor væksten i udgifter i perioden ligger på over 50% og hvor udgiftsvæksten i ligger på ca. 5% (mod hospitalssystemets og familty health systemets vækst på 2-3%). 56 ISD Scotland (Information Services Division) udsender løbende statistik vedrørende udviklingen i bl.a. aktivitet og omkostninger. De systematisk opstillinger af udgifts- og aktivitetsdata fremgår af de såkaldte Cost Books, der offentliggøres jævnligt fra ISD. Data i tekst er hentet fra disse Cost Books.

69 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 62 I perioden hvor hospitalssystemets udgiftsvækst lå på knapt 15% (løbende PL niveau) voksede antallet af stationære patientforløb med 3-4%, antallet af akutmodtagelser med 1-2%, antallet af dagbehandlinger med 6-7% samt antallet af ambulante besøg med 15-16%. Ventetiderne er i hele perioden gået nedad, men er fortsat på et niveau, der gennemsnitligt set ligger væsentligt over det danske.

70 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET England Organisering Det engelske sundhedssystem, the National Health Service (NHS), er det største og ældste single-payer sundhedssystem i verden; det vil sige, at det er én enhed, der administrerer og betaler. Ministeriet for Sundhed (Department of Health) i England er ansvarlig for den overordnede politik og nationale prioriteringer. I øjeblikket forvaltes NHS gennem 10 regionale strategiske sundhedsmyndigheder og 152 Primary Care Trusts (PCTs), som er lokale commissioning bodies (dvs. en organisatorisk enhed, som står for bestilling og betaling af sundhedsydelser på vegne af borgerne i dets geografiske område). Det engelske sundhedssystem gennemgår på nuværende tidspunkt en gennemgribende strukturreform, hvor de strategiske sundhedsmyndigheder afskaffes. Af Figur 6.3 nedenfor fremgår den overordnede struktur i strukturreformen, the Health and Social Care Act Figur 6.3: Overordnet struktur fra 2013 Kilde: Med the Health and Social Care Act 2012 fjernes unødvendige ledelsesniveauer og frigiver hermed ressourcer til frontlinjen. Bl.a. afløses de hidtidige Primary Care Trusts af nye Clinical Commisioning Groups (CCG er). Mens PCT erne har været styret af bredt sammensatte bestyrelser vil CCG erne være styret af ejerne af praksisserne i et område. Ansvaret for indkøb af ydelser vil fremadrettet blive varetaget af Clinical Commissioning Groups fra april Argumentet bag denne ændring er, at det bliver en klinisk ledelse de praktiserende læger der får ansvaret for bestilling og betaling af sundhedsydelser. Det forventes hermed, at de økonomiske midler til rådighed bruges mere effektivt.

71 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 64 Den nye struktur indfører endvidere nye sundhedsfokuserende patientorganisationer, både lokalt og nationalt, med det formål at implementere patientinddragelse på alle niveauer af det engelske sundhedssystem Styring Det engelske sundhedssystem er i sin formelle opbygning et af de mest centraliserede sundhedssystemer, og Sundhedsministeriet (Ministry of Health) har relativt store beføjelser, når det gælder kontrol med ikke alene politikker og strategier, men også budgetter og anvendelse af ressourcer. Nationale rammeaftaler (National Service Frameworks) er udviklet for specifikke områder såsom kræft, psykiske lidelser og diabetes. The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) er ansvarlig for videreudviklingen af disse rammeaftaler og for andre typer af kvalitetsstandarder. Disse kvalitetsstandarder udgør kernekomponenter i reformtiltaget under den nye sundhedslov fra Den nationale Care Quality"-Kommission har ansvaret for regulering af alle sundheds- og omsorgsydelser i England, uanset om de leveres af NHS, de lokale myndigheder, den private sektor eller frivillige organisationer Finansiering I 2009 brugte England næsten 10 pct. af BNP på sundhedsvæsenet. Offentlige udgifter, især til NHS, udgør omkring 84 pct. af disse ressourcer. Omkring 75 pct. af finansieringen kommer fra den almindelige beskatning, og 20 pct. fra national forsikring (en skat trukket af lønnen, og som er pålagt alle medarbejdere). Brugerbetaling og andre indtægtskilder udgør de resterende 5 pct. Omkring 12 pct. af befolkningen har privat sundhedsforsikring. Det engelske sundhedssystems budgetter bliver styret på nationalt plan som regel i en treårig cyklus. Sundhedsministeriet sætter årligt en øvre grænse i det samlede budget til PCT erne (sådan som systemet aktuelt er tilrettelagt), og omfanget af tjenester og indsatser, som PCT erne skal levere og finansiere, skal holdes inden for denne budgetramme. PCT'erne indgår kontrakter med hospitaler, praktiserende læger og andre sundhedsleverandører. Enkelte specialiserede tjenester for små patientgrupper er styret på nationalt eller regionalt niveau. PCT'erne kontrollerer omkring 80 pct. af NHS samlede budget. Budgetmidlerne bliver tildelt ved hjælp af en risikojusteret capitation formula (dvs. en standardpris per person). Praktiserende læger bliver aflønnet i henhold til en nationalt udarbejdet kontraktordning, hvor de får en kombineret capitation, ydelseshonorering og kvalitetshonorering.

72 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Finland Organisering Finland har i stort omfang forankret ansvaret for sundhedssystemet på kommunalt niveau. Der er godt 330 kommuner i Finland, som alene eller i fællesskab med andre kommuner driver det finske sundhedsvæsen. I primærsektoren leveres ydelserne først og fremmest gennem kommunale sundhedscentre. Små kommuner samarbejder om driften af fælles sundhedscentre. Antallet er faldet støt de seneste år, og i dag er der omkring 120 sundhedscentre i Finland. Langt de fleste finner i arbejde benytter sig dog af private praktiserende læger, som er betalt af en obligatorisk arbejdsgiverbetalt sundhedsforsikring. Det er således primært folk uden for arbejdsmarkedet, som benytter sundhedscentrene, når det gælder almindelige læge eller sygeplejerske-ydelser. Sekundærsektoren drives også af kommunerne med undtagelse af få højtspecialiserede sygehuse. Kommunerne er gået sammen i 20 sygehusdistrikter, som ejer og driver langt de fleste sygehuse i Finland. Privatejede hospitaler komplementerer offentlige hospitalsydelser ved at tilbyde fx dagkirurgiske ydelser. Udover den offentlige sektors indsats tilbyder også private virksomheder ydelser på sundhedsområdet. Desuden findes der i Finland en bred vifte af velfærds- og sundhedsorganisationer, som tilbyder gratis ydelser såvel som betalingsydelser. På det nationale niveau står Social- og Sundhedsministeriet for den overordnede lovgivning samt regulering, implementering og administration af reformer og nationale sundhedspolitikker. Desuden er der en række nationale forvaltninger og institutter, som står for forskning, regulering og standarder Styring Den nuværende regering arbejder på en reform af strukturen på velfærds- og sundhedsområdet. De kommunale reformer sigter efter at sænke antallet af kommuner (336 i starten af 2012) og at skabe stærke kommuner, som er i stand til at tilbyde og finansiere deres social- og sundhedsydelser inklusive specialiseret lægebehandling. Ifølge regeringen ligger ansvaret for finansiering og tilbud af social- og sundhedsydelser som hovedregel hos stærke kommuner. Den fremtidige kommunalstruktur vil spille en væsentlig rolle, når det kommer til, hvor mange velfærds- og sundhedsregioner, som er dannet af kommuner, der vil være behov for udover de stærke kommuner. Der er fem konkrete fokusområder til at håndtere de generelle, centraliserede opgaver fra kommunerne og velfærds- og sundhedsregionerne. De nuværende hospitalsdistrikter vil administrativt blive sammenlagt inden for konkrete fokusområder. De vil få ansvaret for leveringen af bestemte, centraliserede ydelser og ydelser tilbudt særlige målgrupper såvel som koordineringen af ydelserne inden for områderne. Deres opgaver vil blive konkretiseret undervejs i forløbet. I implementeringen af ydelsesstrukturreformen vil et lovforslag blive vedtaget for at styre levering, støtte, udvikling og tilsyn på velfærds- og sundhedsområdet. Lovforslaget om en ny struktur er ved at blive udarbejdet og forventes færdigbehandlet den 31. december Regeringen vil foretage en vurdering af kommunalreformens forløb i slutningen af Kommunerne skal udarbejde rapporterne og tage de beslutninger, som kræves af lovforslaget angående kommunale strukturer, inden den 1. april Kommunesammenlægninger vil blive til virkelighed, alt efter omfanget af ændringen, i 2015/2017.

73 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 66 Reformerne anses som nødvendige, fordi det er blevet svært for små kommuner og hospitalsdistrikter at håndtere opgaver inden for sundhedsområdet: Offentlige ydelser er blevet svækket og uligheder på sundhedsområdet mellem befolkningsgrupper er vokset. Tilgængeligheden og kvaliteten af ydelser varierer mellem kommunerne. Ydelserne skal organiseres på et bredere befolkningsgrundlag og større enheder, sammenlignet med hvad der sker på nuværende tidspunkt, for at sikre, at alle befolkningsgrupper kan modtage de samme ydelser og af høj kvalitet. Samtidigt skal tilgængeligheden af tilstrækkelige kommunale ydelser sikres Finansiering Sundhedsområdet i Finland er primært skattefinansieret. Staten betaler sundheds- og velfærdstilskud til kommunerne. Tilskuddenes omfang afhænger af kommunernes størrelse målt på antal borgere, deres demografi, arbejdsløshedsrate, mm. Derudover bidrager staten med finansiering af sygehusenes undervisnings- og forskningsaktivitet, som primært udføres på landets universitetshospitaler. Der er desuden en sekundær offentlig finansieringsordning (National Health Insurance scheme, NHI), der delvist afregner de samme ydelser, som den skattefinansierede del, men også ydelser, der leveres af den private sektor, herunder også delvist behandlinger på private hospitaler. Som købere af sundhedstjenester, forhandle kommunerne årligt levering af tjenesteydelser med deres hospitalsdistrikt. Der er forskellige kontraktlige eller forhandlingsmekanismer i spil mellem hospitalsdistrikter og kommuner. Der aftales mål for omfang og omkostninger baseret på det foregående år. Kommunerne dække eventuelle underskud fx ved at betale hævede priser på ydelserne, og omvendt udmøntes overskud typisk, at priserne sænkes. I fravær af nationalt fastsatte regler og takster eller for den sags skyld retningslinjer, bestemmer hvert hospitalsdistrikt selv finansieringsmodellen af hospitalerne, og de varierer derfor fra distrikt til distrikt. Over de seneste 15 år har man dog bevæget sig væk fra afregning pr. sengedøgn til forløbsbaserede takster. I 2008 brugte 13 ud af de daværende 21 distrikter DRG-baserede prisfastsættelse. Principperne og reglerne for DRG anvendelsen varierer samtidig meget mellem hospitalsdistrikterne. Sundhedsudgifterne for 2010 lå på ca. 16,0 mia., eller 8.9 pct. af BNP. Kommunerne stod for 35 pct. af disse udgifter, staten for 25 pct., sygesikring for 15 pct., brugerbetaling for 19 pct. (indikerende en voldsom stigning på blot to år). I 2010 var de væsentligste udgifter placeret inden for specialiseret behandling (sygehusbehandling) (34 pct.), det primære sundhedsvæsen (18 pct.) og lægemidler (14 pct.).

74 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Sverige Organisering Ansvaret for sundhed og behandling i Sverige er delt mellem regeringen, regionsrådene og kommunerne. Det er regionerne, der er hovedansvarlige for at organisere og levere sundhedsydelser til svenskerne. Det er politisk valgte regionsråd, som har ansvaret i regionerne. Man kan inddele regionernes organisering i den primære sundhedssektor, hospitalssektoren og psykiatrien. Desuden er der på landsplan syv højt specialiserede hospitaler. Den primære sundhedssektor fungerer som fundamentet for sundhedssystemet, og over hele landet er der mere en enheder i primærsektoren. Måden, hvorpå primærsektoren organiseres, varierer meget blandt de 21 regioner. De fleste sundhedscentre er ejet og administreret af regionerne, selv om antallet af private leverandører er voksende. På landsplan er en tredjedel af alle leverandører privatejede, mens det i nogle regioner er over 50 pct. Omkring halvdelen af de private leverandører er selvejende, mens den anden halvdel består af lokale, regionale og nationale kæder. Nogle kæder er ejet af nonprofitorganisationer. Der er omkring 70 hospitaler fordelt på de 21 regioner. Næsten alle hospitaler er ejet og administreret af regionerne. Hospitalerne i hver region har udviklet regionale klynger eller netværk af specialistydelser. På den måde er højt specialiseret pleje, som kræver det mest højteknologiske udstyr, samlet på de syv regionale/universitetshospitaler. Psykiatrien er organiseret i regionerne og er en integreret del af den primære sundhedssektor og hospitalssektoren. Leverandørerne af primære sundhedsydelser skal kunne levere grundlæggende funktioner inden for mental sundhed, men de fleste ressourcer ligger specialiseret og organiseret på ambulante afdelinger på hospitalerne eller på separate offentlige eller private klinikker Styring På det nationale niveau beslutter regeringen, gennem Social- og Sundhedsministeriet, sundhedsvæsenets overordnede formål og regulativer. Regeringens rolle er at etablere principper og guidelines og at fastsætte den politiske dagsorden på sundhedsområdet gennem lovgivning og bekendtgørelser. Der er en høj grad af decentralisering i det svenske sundhedsvæsen, og inden for den brede nationale lovgivning er det op til regionerne og kommunerne at sikre borgerne sundheds- og behandlingsydelser af høj kvalitet. Lovgivningen giver regioner og kommuner en væsentlig frihed i forhold til organiseringen af deres sundhedsydelser. De lokale myndigheder har den fulde ret til at beslutte, hvordan ydelser skal tilbydes, baseret på lokale omstændigheder og prioritering. Organiseringen af systemet og ydelserne varierer på regionalt og kommunalt niveau. På det nationale niveau er der en række styrelser og institutter, som er involverede og instrumentale i at fremme styringen af kvalitet, effektivitet og sundhedsteknologi. Det drejer sig blandt andet om lægemiddelsstyrelsen og diverse dokumentations- og kvalitetsorganer. De 21 regioner foretager de fleste beslutninger inden for deres geografiske område vedrørende ressource-allokering på sundhedsområdet. Dog har kommunalbestyrelsen og regionsrådene traditionelt i tæt samarbejde foretaget udarbejdelsen af målsætning og fordelingen af ressourcer for særligt specialiserede regionale (tertiære) sundhedsydelser og investeringer i højteknologi. På det lokale niveau er de svenske kommuner ansvarlige for ældreplejen i hjemmet eller i ældreboliger. Deres opgaver er rettet mod borgere med fysiske handicap eller psykiske problemstillinger, at tilbyde hospitalernes udskrevne patienter støtte og ydelser og skolesundhedsordninger. Både i regioner og kommunerne har der inden for de senere år været en øget interesse for en videnbaseret form for styring af ydelser på sundhedsområdet. Nye initiativer bliver stadig oftere implementeret gennem samarbejde mellem regioner og det nationale niveau. Et sådan eksempel er et nyt system med en gennemsigtig sammenligning af kliniske indikatorer på tværs af regionerne.

75 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 68 Anvendelsen af aktivitetsbaseret styring eller styring med økonomiske incitamenter til aktivitet kan identificeres i en række svenske landsting. På grund af den forholdsvis decentrale struktur i Sverige er der dog ofte tale om forskellige varianter på tværs af landsting, ligesom en del landsting indenfor de senere år har dæmpet fokus på og anvendelse af aktivitetsbaseret styring. Flere landsting er her gået tilbage til egentlige rammebasereyt styring, ligesom omfanget af aktivitetsbaseret styring i nogle landsting er reduceret. Oversigten nedenfor giver et billede af, hvordan og i hvilket omfang aktivitetsbaseret styring er en del af den samlede styring i det svenske sundhedvæsen (sygehussystem). Som det fremgår, anvender lidt under halvdelen af landsting aktivitetsbaseret styring internt (i forbindelse med styring af sygehusene), mens stort set alle landsting anvender DRG satser i forbindelse med afregning af ydelser på tværs af landstingene samt til produktivitetsanalyser og andre former for opfølgende analyser. Tabel 6.2: DRG-anvendelse i Sverige DRG-användning i svenska landsting år 2012 U = Uppföljning B = Budget IL = Ersättning inom landsting UL= Ersättning utom landsting U B IL UL U B IL UL U B IL UL AB Stockholms läns landsting x x x x x x x x C Landstinget i Uppsala län x x x x x x x x x D Landstinget Sörmland x x x x x x E Landstinget i Östergötland x x x x x x F Landstinget i Jönköpings län x x x x x x G Landstinget Kronoberg x x x x x x H Landstinget i Kalmar län x x x x x K Landstinget Blekinge x x x x M Region Skåne x x x x x x x x N Landstinget Halland x x x x x x x x O Västra Götalandsregionen x x x x x x x x x S Landstinget i Värmland x x x T Örebro läns landsting x x x x U Landstinget Västmanland x x x Slutenvård Öppenvård Psykiatri W Landstinget Dalarna x Landstinget Gävleborg x x x x x x x x x x Y Landstinget Västernorrland x x x Z Jämtlands läns landsting x AC Västerbottens läns landsting x x BD Norrbottens läns landsting x x x x x x I Gotlands kommun x x x x x x Kilde: Udarbejdet af Socialstyrelsen, Sverige Note: OV= öppenvård SV = somatisk slutenvård UL = utomlänspat IL = inomlänspat andel i % tex 20% ersätts med DRG

76 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Finansiering Offentlige midler på sundhedsområdet kommer fra central eller lokal beskatning. Den centrale forvaltning står for finansieringen af tilskud til receptpligtig medicin. Forvaltningen står også for den finansielle støtte givet til regioner og kommuner gennem tilskud fordelt ved at bruge kapitalformular, som tager hensyn til det gennemsnitlige indkomstniveau, demografiske karakteristika og geografiske forhold på tværs af lokale myndigheder. Centralforvaltningen benytter sig desuden af målrettede tilskudsordninger, der fokuserer på specifikke problemområder såsom ventetid og geografiske uligheder i forhold til sundhedssektoren. Tilskudssystemet er også brugt til at støtte udviklingen inden for den primære sundhedssektor, psykiatrisk pleje og ældreplejen generelt. Den lokale indkomstskat udgør 70 pct. af regionernes og kommunernes budgetter. Resten kommer fra centrale myndighedstilskud og borgerbetaling. I alt udgør de offentlige tilskud 81,4 pct. af de samlede sundhedsudgifter (2009-tal). Ca. 4 pct. af befolkningen var i 2009 dækket af en supplerende, selvvalgt sundhedsforsikring, som giver hurtigere adgang til behandling i den private sektor. 80 pct. af borgerne med en sådan privat sundhedsforsikring er dækket gennem deres arbejdsplads. I 2009 udgjorde dette private forsikringsmarked 0,2 pct. af de samlede sundhedsudgifter. Honorarer til private leverandører fra private forsikringsselskaber fastsættes på baggrund af forhandlinger.

77 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Holland Organisering Det hollandske sundhedssystem er et forsikringsbaseret system, hvor det er lovpligtigt for alle borgere at tegne en privat sundhedsforsikring. Det er finansieret delvist via obligatoriske skattefinansierede forsikringer og delvist via privattegnede sundhedsforsikringer. På udbudssiden er stort set alle sundhedsydelser organiseret i private organisationer og virksomheder. Siden Holland i 2006 gennemførte en sundhedsreform, har det hollandske sundhedsvæsen været et af de mest privat-baserede sundhedsvæsener i Europa. På finansieringssiden kan man inddele det hollandske sundhedssystem i tre sektioner: kurativ behandling, længerevarende behandling og sociale ydelser. Den kurative behandling er reguleret gennem den såkaldte Zvw-lov og omfatter alle almindelige behandlingsorienterede sundhedsydelser. Her er finansieringen af sundhedsydelser overladt til et privat forsikringsmarked. Alle borgere i Holland har pligt til at købe en basisforsikringspakke, hvis indhold er defineret af regeringen. Langtidssygepleje- og omsorg typisk livslange forløb med behov for permanente pleje- og omsorgsindsatser bliver dækket af den såkaldte AWBZ-lov, som er en national skattefinansieret ordning. I forhold til selve den praktiske administration af bestilling og betaling af ydelser har forsikringsselskaberne fået delegeret en del af AWBZ-området. Endelig er der området for sociale ydelser, herunder visse plejemæssige foranstaltninger. De er reguleret af den såkaldte Wmo-lov, som pålægger kommunerne ansvaret for bestilling og finansiering. Ydelserne er på dette område finansieret over skatterne. Skillelinjerne mellem de tre sektioner er langt fra entydige, og der er siden den store reform i 2006 gennemført en række mindre reformer, som især har flyttet ansvarsområder fra AWBZ til henholdsvis Zvw og Wmo. Figur 6.4: Organisation

78 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 71 Når vi ser på leverandørsiden, er det hollandske sundhedsvæsen så godt som 100 pct. privat. Både pleje- og botilbud, praktiserende læger og sundhedscentre i primærsektoren samt stort set hele hospitalssektoren er drevet af private aktører. Størstedelen af hospitalerne og mange af de øvrige aktører er non-profit fondsejede virksomheder. De vigtigste undtagelser er otte store offentligt ejede universitetshospitaler, som har hovedansvaret for uddannelse til sundhedssektoren, og som også har særlige tertiære funktioner samt en særlig forskningsforpligtelse Styring Det er Ministeriet for Sundhed, Velfærd og Sport, som fastsætter sundhedspolitikken og har det overordnede ansvar for regulering af sundhedsområdet. Ministeriet har tilknyttet adskillige rådgivende organer. Markedet for sundhedsydelser, sygeforsikring og køb af sundhedsydelser reguleres og monitoreres af den hollandske Sundhedsstyrelse såvel som Konkurrencestyrelsen, mens Sundhedsdirektoratet har til opgave at rådgive om kvaliteten og tilgængeligheden af sundhedsydelser og at undersøge klager og ulykker inden for sundhedssystemet. De private forsikringsselskaber monitoreres af Sygesikringsrådet, CVZ, som sikrer implementering af sygesikringsloven (Zvw) og lov om særlige sygdomme (AWBZ). Det er også CVZ, som i samarbejde med Ministeriet fastlægger indholdet i den basisforsikringspakke, som borgerne har pligt til at købe. Inden for de rammer, som lovgivningen sætter, er det forsikringsselskabernes opgave på vegne af patienterne at sikre så gode kontrakter som muligt med leverandørerne med så høj kvalitet som muligt. Det nære styringsansvar i sundhedsvæsenet påhviler således de private forsikringsselskaber. Inden for Wmo-området er det kommunerne, der har dette ansvar Finansiering Finansieringen af sundhedsvæsenet består af både skattefinansierede og privatfinansierede områder. For det behandlende sundhedsvæsen gælder det, at det næsten udelukkende er finansieret via det private forsikringsmarked. Siden 2006 har alle borgere haft pligt til at tegne en privat sundhedsforsikring, som dækker et lovbefalet minimum af sundhedsydelser. Der er fri konkurrence på forsikringsmarkedet mellem forsikringsselskaberne, men alle selskaber skal tilbyde basispakken, og selskaberne har pligt til at tegne en forsikring med alle de kunder, der ønsker det. Selskaberne må ikke differentiere prisen mellem deres kunder. For at sikre en fair risikojusteret betaling til selskaberne er der etableret et statsligt risikoudligningssystem. På baggrund af et forsikringsselskabs samlede risikoprofil får det en kompensation fra den nationale Sundhedsforsikringsfond. Modellen skal fjerne forsikringsselskabets incitament til at sikre sig den bedste risikoprofil blandt sine kunder og i stedet skabe incitament til konkurrence om at være bedst til at fremme behandlingseffektiviteten blandt leverandørerne og administrere kundernes penge effektivt. I finansieringen af leverandørerne er det i stigende grad blevet overladt til forsikringsselskaberne at forhandle priser med leverandørerne. Siden reformens indførsel i 2006 har man løbende liberaliseret prisdannelsen på sundhedsområdet. I primærsektoren er det fortsat i høj grad de nationale kontrakter med de praktiserende læger, som fastlægger priserne for ydelserne. Formelt set er der tale om en forhandling mellem den enkelte praksis og de forskellige forsikringsselskaber, men i praksis foregår det hovedsageligt således, at det største forsikringsselskab i et område forhandler priserne på vegne af alle praksisser og alle selskaber i området. På sygehusområdet er der også en massiv liberalisering i gang. Der har siden 2005 været et takststyringssystem til finansiering af hospitalsydelser (det såkaldte DBC-system). Men det er kun langsomt blevet rullet ud, og først fra , efter en række fundamentale reformer af systemet, vil det komme til at omfatte det meste af sygehusenes aktivitet. Når den seneste reform er rullet helt ud i 2014, er det tanken, at priserne for næsten alle hospitalsydelser skal være frit forhandlede takster mellem den enkelte leverandør og det enkelte forsikringsselskab.

79 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET INITIATIVBESKRIVELSER Initiativerne er kategoriseret efter følgende karakteristika: 1) Finansieringsformer og økonomiske incitamenter 2) Offentligt sammenligningsgrundlag (kvalitet, omkostningseffektivitet m.v.) 3) Integrerede løsninger (på tværs af sektorer m.v.) 4) Styrket primærsektor 5) Styrket sekundær sektor. De enkelte initiativer udviser næsten alle flere karakteristika, men er forsøgt kategoriseret efter deres primære sigte. Tabel 7.1: Kategorisering af initiativer Initiativ Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Offentligt sammenligningsgrundlag Integrerede løsninger Styrket primær sektor Styrket sekundær sektor Implementering af PLO meldetjenester (Norge) Forbedret effektivitet og kvalitet, UNN (Norge) Nasjonalt Senter for Telemedisin og Samhandling Fosen Lokalmedicinske Center (Norge) Måling af patientsikkerhed i trygge hender (Norge) The 70% Group - praksislæger i samarbejde (Skot- land) Health Quality Strategy and Outcomes framework (Skotland) Advancing Quality (England) NHS Change Model (England) Payment by results (England) Benchmarking RAI and hospitals (Finland) Honorering præstations- og resultatafregning for kommuner og regioner (Sverige) Åbne sammenligningsdata (Öppna jämförelser (Sverige) S:t Görans, åbenhed og kvalitet (Sverige) Aktiv helsestyring (Sverige) Takststyringssystemet DBC (Diagnose-behandlingskombination) (Holland)

80 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Finansieringsformer og økonomiske incitamenter Health Quality Strategy and outcomes framework (Skotland) Overordnet ramme omkring initiativet Den nationale skotske sundhedskvalitetsstrategi blev vedtaget i 2010 og er fortsat den overordnede ramme for kvalitetsarbejdet i det skotske sundhedssystem. Kvalitetsstrategien omfatter alle dele af og alle aktører i sundhedssystemet. Dette betyder, at NHS Boards (regioner), hospitaler, regionale Community Health Services, kommuner og de nye Health and Social Care Partnerships (der erstatter de hidtidige Community Health Partnerships) er omfattet af strategien og dens meget indikator- og benchmarking-orienterede elementer. 57 Hovedmålene i den meget ambitiøse strategi kan opsummeres således: Længere og mere sundt liv hvor indsatserne er rettet mod de faktorer, der medvirker til at skabe sundhed og forhindre eller reducere i takt med sygdomsudvikling (sundhedsfremme, forebyggelse samt tidlig intervention). Tilværelse og støtte i lokalområderne hvor indsatserne er rettet mod at sikre kontinuitet og hensigtsmæssig arbejdsdeling på tværs af primær og sekundær sektor, minimere behovet for sygehusaktivitet og øge mulighederne for egenomsorg, bl.a. understøttet af velfærdsteknologiske løsninger. Sikkerhed i alle former for sundhedsaktivitet hvor indsatserne er rettet mod at minimere fejl og skader i forbindelse med alle former for udredning, behandling og pleje samt omsorg (patientsikkerhed og utilsigtede hændelser). Oplevelse hos borgere og patienter hvor indsatserne er rettet mod løbende forbedring af serviceniveauer samt patienters og pårørendes oplevelser i kontakten med sundhedsvæsenet (patient- og borgertilfredshed, pårørendeinddragelse m.v.). Støtte til medarbejdere på tværs af sektorer hvor indsatser er rettet mod at fremme engagement og motivation blandt medarbejderne i sundhedssystemet, men også mod at skabe fælles forståelse af sundhedsindsatserne på tværs af sektorer, bl.a. gennem etablerede sektortværgående netværk (Managed Clinical Networks). Optimering af ressourceanvendelse hvor indsatser er rettet mod såvel produktivitets- som effektivitetsforbedringer (optimal anvendelse af personalemæssig og fysisk kapacitet samt optimale patientforløb/-patientlogistik mere sundhed for pengene). Klinisk excellence hvor indsatserne er rettet mod udbredelse best practice og evidensbaserede standarder i tilknytning til især udredning og behandling, men også til pleje, omsorg og rehabilitering. De anførte hovedformål omtales i de fleste sammenhænge som værende dækket af initiativer og tiltag under hovedoverskrifterne Person-Centered Healthcare, Safe Healthcare samt Effective and Efficient Healthcare. 58 Oftest er det også i denne tredelte form, de enkelte sundhedsaktører (leverandører) præsenterer deres kvalitetsarbejde. Kvalitetsstrategien har fokus på et sammenhængende, integreret sundhedsvæsen og favner derfor såvel primær sektor som sekundær sektor. Over de senere år er kvalitetsarbejdet i primærsektoren og rammerne for dette arbejde i øvrigt blevet opprioriteret Community Health Partnerships (CHP) har været et virkemiddel til at sikre sammenhæng mellem primære og sekundære sundhedsindsatser og til at flytte balancen fra hospitalsaktivitet til Community Health Services. CHP-konstruktionen har imidlertid i høj grad været præget af frivillighed og ikke alle CHP-enheder har derfor haft egentligt personale og leverancer. Flere CHP-enheder har ikke været meget mere end paraply for samtaler, udveksling af informationer og viden samt dialog på tværs af NHS Boards og bl.a. kommuner. De nye Health and Social Care Partnerships får personale og budgetter til at varetage især ældre medicinske patienter, borgere med kronisk sygdom samt visse dele af psykiatrien. 58 Med effective menes optimal udredning og behandling samt pleje og omsorg, forstået som evidensbaseret best practice, men også forstået på den måde, at udredning og behandling samt pleje og omsorg gives i de bedst mulige og mest omkostningseffektive rammer (LEON-princippet). Med efficient menes optimal anvendelse af fysisk kapacitet og personalekapacitet samt optimal tilrettelæggelse af processer og flow. 59 Delivering Quality in Primary Care National Action Plan, Health Department, Scotland, Delivering Better Outcomes And Use of Joint Resources, NHS Education, Scotland, M.fl.

81 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 74 Opprioriteringen ses også afspejlet i omfang og karakter af initiativer over for praksislægerne. The Quality & Outcomes Framework, justeret senest i september 2012, repræsenterer en samlet ramme for kvalitetsarbejdet hos de praktiserende læger, ligesom der er gennemført en række modelprojekter med inddragelse af de praktiserende læger. The Quality & Outcomes Framework er udtryk for ikke alene et kvalitetsstyringssystem, men også et finansieringssystem, idet praksislægerne honoreres efter outcome, målt ud fra en række forskellige indikatorer Initiativets virkemidler Virkemidlerne i den nationale sundhedsstrategi ligger i et system af indikatorer, hvor de såkaldte HEAT 61 -mål er udtryk for generelle mål, for hvilke alle sundhedsaktører forventes at yde indsatser til at opnå, mens der samtidigt er indikatorer, der retter sig mod henholdsvis hospitalssystemet og mod det nære sundhedsvæsen, herunder praksislægerne. Den nationale kvalitetsstrategi er integreret med de sektortværgående HEAT -mål og -indikatorer, der justeres årligt, og som der følges op på over for alle NHS Boards. Målbare indikatorer nationale sundhedsstrategi De generelle mål HEAT-mål ( Health Improvement, Efficiency and Governance, Access to services samt Treatment appropriate to individuals ): omfang af screening for overvægt blandt børn i aldersgruppen op til og med 14 år omfang af gennemførte forløb med rygestop omfang af kardiovaskulære sundhedschecks mål for ventetid til behandling i forbindelse med cancer, hvor 95 pct. af alle patienter med cancerdiagnose skal påbegynde aktiv behandling senest 1 måned efter afsluttet udredning mål for ventetid til behandling i forbindelse med misbrugsproblemer og dobbeltdiagnoser, hvor 90 pct. af alle borgere/patienter, der er diagnosticeret med misbrugsproblemer eller kombinerede misbrugs- samt psykiske problemer, skal i behandling inden for 3 uger efter diagnose mål for omfang af akutaktivitet i hospitalssystemet, hvor omfanget af 75+-årige, der indlægges akut i hospitalssektoren, skal falde ud fra en målsætning om, at akutmodtagelseskapacitet skal reduceres gennem intensiveret forpligtende samarbejde med og øget kapacitet i community health services mål for reduktioner over perioden mod 2014 i akutmodtagelsers budgetter og aktivitet med henblik på at understøtte opbygning af kapacitet i community health services gennem overførsel af budgetter og aktivitetsforpligtelser til de nye Health and Social Care Partnerships mål for udredning af patienter med apopleksi, hvor 90 pct. af patienter med apopleksi skal udredes og behandles på en specieliseret apopleksienhed på dagen for indlæggelse årlig reduktion i infektioner med 5 pct. (differentieret ud på en række typer af infektioner). I 2012 følges der via HEAT-temaerne op på bl.a.: omfang af screening for overvægt blandt børn i aldersgruppen op til og med 14 år (nationalt måltal, svarende til 5 pct. øgning i forhold til 2011) omfang af gennemførte forløb med rygestop (nationalt måltal på rygestop i 2012 med audit 1 måned og 6 måned efter afslutning af forløb) omfang af kardiovaskulære sundhedschecks (nationalt måltal, svarende til 5 pct. øgning i forhold til 2011) mål for ventetid til behandling i forbindelse med cancer, hvor 95 pct. af alle patienter med cancerdiagnose skal påbegynde aktiv behandling senest 1 måned efter afsluttet udredning mål for ventetid til behandling i forbindelse med misbrugsproblemer og dobbeltdiagnoser, hvor 90 pct. af alle borgere/patienter, der er diagnosticeret med misbrugsproblemer eller kombinerede misbrugs- samt psykiske problemer, skal i behandling inden for 3 uger efter diagnose 60 Jf. nedenfor kan det diskuteres, om der ikke snarere er tale om nogle standarder, praksislæger, der er inde under Quality and Outcomes Framework, skal arbejde efter og at termen kvalitetsindikator dermed kan være lidt misvisende. 61 HEAT dækker over følgende temaer: Health Improvement, Efficiency and Governance, Access to services samt Treatment appropriate to individuals.

82 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 75 mål for omfang af akutaktivitet i hospitalssystemet, hvor omfanget af 75+-årige, der indlægges akut i hospitalssektoren, skal falde ud fra en målsætning om, at akutmodtagelseskapacitet skal reduceres gennem intensiveret forpligtende samarbejde med og øget kapacitet i community health services mål for reduktioner over perioden mod 2014 i akutmodtagelsers budgetter og aktivitet med henblik på at understøtte opbygning af kapacitet i community health services gennem overførsel af budgetter og aktivitetsforpligtelser til de nye Health and Social Care Partnerships mål for udredning af patienter med apopleksi, hvor 90 pct. af patienter med apopleksi skal udredes og behandles på en specieliseret apopleksienhed på dagen for indlæggelse årlig reduktion i infektioner med 5 pct. (differentieret ud på en række typer af infektioner). HEAT-indikatorerne skal ses i sammenhæng med de kapacitetsformer, der er opbygget/ erunder opbygning) i Skotland. De oprindelige Community Health Partnerships, der blev etableret fra 2006 med det formål at styrke samarbejde og koordination mellem hospitalssystem og community health services (men som for manges vedkommende også havde egne budgetter og udførte egentlig aktivitet med eget personale 62 ), og som også havde til formål at flytte kapacitetsbalancen mod community health services, er fra 2012 blevet afløst af Health and Social Care Partnerships, hvor der fra nationalt niveau og via lov er tilføjet væsentligt flere obligatoriske elementer, herunder en pligt til at arbejde med pooled budgets, hvor såvel NHS Boards som kommuner leverer budgetmidler og personaleressourcer til disse nye partnerships. Hospitalssystemets indikatorer I forhold til hospitalerne arbejdes der med de såkaldte Medical Profiles (medicinske profiler) og Surgical Profiles (kirurgiske profiler) samt i nogen grad integreret heri Hospital Standardised Mortality Ratios (standardiserede mortalitetsrater for sygehuse). Indikatorerne inden for Medical Profiles er eksemplificeret i nedenstående oversigt, idet indikatorerne fungerer med en række opdelinger, herunder geografi, sygehusniveau og nationalt niveau samt aldersintervaller. Tabel 7.2: Udvalgte artikler og analyser om finansiering og incitamenter Område Acute medicine & emergency medicine Coronary heart disease Respiratory medicine Gastrointestinal medicine Indikator Standardised rate (per 1000 admissions) of emergency inpatient readmission within 7 days of discharge from an inpatient medical specialty. Standardised rate (per 100,000 population) of multiple (4+) emergency inpatient medical admissions within a twelve month period. Standardised Mortality Ratio (SMR) for deaths within 30 days of discharge, following emergency admission to an inpatient medical specialty. Average time from arrival at Emergency Department to first full clinical assessment. Average (mean) length of stay following emergency or urgent admission to hospital for congestive heart failure. Crude rate (per 1000 patients) for deaths within 30 days of discharge, following emergency or urgent admission to hospital for congestive heart failure. Percentage of patients admitted to hospital for chronic obstructive pulmonary disease (COPD) who have multiple (3+) admissions for COPD within a year. Standardised rate (per 1000 admissions) of emergency readmission to hospital for asthma within 30 days of discharge following emergency admission for asthma. Average (mean) length of stay following emergency admission to hospital for chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Standardised Mortality Ratio (SMR) for deaths within 30 days of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP). 62 Der var også eksempler på CHP-enheder, der fungerede udelukkende som en form for kommunikations- og informationsudveksling samt som aftaleregi mellem kommuner og NHS Boards.

83 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 76 Venous thromboembolism and pulmonary embolism Palliative care Renal medicine Standardised Mortality Ratio (SMR) for deaths within 90 days of discharge, following admission to a medical specialty for pulmonary embolism. Percentage of deaths from cancer that occur at home. Percentage of general practice patients on palliative care register. Percentage of patients on dialysis who are receiving homehaemodialysis. Percentage of patients on haemodialysis using arteriovenousaccess. Percentage of patients on haemodialysis who have a staphylococcus aureus bacteraemia (SAB). For så vidt angår Surgical Profiles, følges de samme principper, og følgende områder er omfattet: Kirurgi, Hjerte-karkirurgi, Traumekirurgi, Ortopædkirurgi, Børnekirurgi, Urologi, Gynækologisk kirurgi samt Øre-Næse-Hals-kirurgi. For Surgical Profiles følges der også op på mortalitet (under indlæggelse og i forskellige perioder efter udskrivning), ligesom der følges op på andele af forskellige typer af operative metoder, liggetider i opvågning og på intensiv efter forskellige typer af operative indgreb, omfang af reoperationer, omfang af operationsrelaterede infektioner mv. Praksislægesystemets standarder Praksislægerne styres kvalitetsmæssigt inden for rammerne af det særlige Quality & Outcomes Framework, der omfatter en række indikatorer for performance, der er sorteret inden for i alt 31 grupper, og også fungerer som basis for honorering af praksislægerne. Det er ikke obligatorisk at være tilsluttet systemet med Quality & Outcomes Framework, men over 85 pct. af praksislægerne i Skotland er nu tilsluttet systemet, hvor der gives points i forhold til grad af opfyldelse af en række indikatorer. 63 Den enkelte praksis kan maksimalt få point. Af de tilsluttede praksisser var ca. 90 pct. i 2011 nået op på over 90 pct. målopfyldelse på indikatorerne. Kravene til praksislægerne inden for rammerne af Quality & Outcomes Framework defineres som opfyldelse af en række indikatorer, men reelt er der mere tale om, i hvor høj grad den enkelte praksis lever op til registreringskrav og monitoreringskrav i forhold til borgere med bl.a. kronisk sygdom og den ældre medicinske patient. Målbare indikatorer praksislæger antal af patienter med astma og andelen af disse patienter, der ikke inden for 6- og 12-måneders perioder har fået anti-astma medicin antal af patienter med astma, der ryger og andelen af sådanne patienter, der er henvist til rygestopforløb antal sundhedschecks for hjerte-kar sygdom i forhold til borgere, der tidligere har været hospitalsindlagt med hjerte-kar sygdom antal sundhedschecks for borgere i aldersgruppen 75 år+ og som andel af alle tilknyttede borgere i aldersgruppen (til den relevante praksis) antal patienter, der er identificeret med overvægt og andelen af disse patienter, der er henvist til et forløb med livsstilsvejledning antal af patienter med KOL, og andelen af disse patienter, der er fulgt op på (af praksis) inden for 6 måneder og 12 måneder antal af patienter med diabetes, og andelen af disse patienter, der er fulgt op på (af praksis) inden for 6 måneder og 12 måneder omfang af audit for praksissygeplejersker (kompetenceniveauer m.v.) patienttilfredshed (med praksislæge). 63 Pointniveau indebærer effekter i forhold til aflønning. De praktiserende læger, der ikke er tilsluttet Quality & Outcomes Framework får en aftalebaseret løn.

84 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 77 Eksempler på registreringer og oplysninger, der skal gennemføres og kunne gives af den enkelte praksis, omfatter bl.a.: antal af patienter med astma og andelen af disse patienter, der ikke inden for 6- og 12- måneders perioder har fået anti-astma medicin antal af patienter med astma, der ryger og andelen af sådanne patienter, der er henvist til rygestop-forløb antal sundhedschecks for hjerte-kar sygdom i forhold til borgere, der tidligere har været hospitalsindlagt med hjerte-kar sygdom antal sundhedschecks for borgere i aldersgruppen 75 år+ og som andel af alle tilknyttede borgere i aldersgruppen (til den relevante praksis) antal patienter, der er identificeret med overvægt og andelen af disse patienter, der er henvist til et forløb med livsstilsvejledning antal af patienter med KOL, og andelen af disse patienter, der er fulgt op på (af praksis) inden for 6 måneder og 12 måneder antal af patienter med diabetes, og andelen af disse patienter, der er fulgt op på (af praksis) inden for 6 måneder og 12 måneder omfang af audit for praksissygeplejersker (kompetenceniveauer m.v.) patienttilfredshed (med praksislæge). Også for primærsektoren i øvrigt arbejdes der med konkrete målsætninger og opfølgning som indikatorer og forudsatte standarder. Der har siden 2006, med etableringen af Community Health Partnerships, været fokus på outof-hours services, hvor praksislæger i udgangspunktet har været forpligtet til at sikre vagtordninger (lægevagt) uden for de almindelige dagtider, hvilket i Skotland regnes fra kl og indtil kl I flere dele af Skotland har CHP-konstruktionerne imidlertid, i større eller mindre samarbejde med og involvering af praksislægerne, overtaget out-of-hours -forpligtelserne, herunder gennem ansatte medarbejdere, eller hvor såvel ansatte medarbejdere (læger og sygeplejersker) som praksislæger bidrager i det samlede beredskab. Parallelt med denne udvikling har NHS 24, der er et nationalt initiativ med rådgivningsadgang via telefon og mail samt telemedicinske services, udviklet flere og flere tjenester, der har suppleret praksislægesystemets og CHP-konstruktionernes beredskaber. Blandt de nyeste tjenester er muligheden til for NHS 24 at henvise til hjemmebesøg via Community Health Service-sygeplejersker eller via ansatte læger/praksislæger på vagt. Indikatorer for out-of-hours service er udviklet og omfatter bl.a.: andel af telefonopkald til NHS 24, hvor der reageres inden for 30 sekunder andel af henvisninger til hjemmebesøg, der vurderes at være klinisk berettigede andel af henviste hjemmebesøg, der nås inden for 1 time fra henvisning andel af kontakter til enten NHS 24 eller out-of-hours service, der resulterer i efterfølgende henvisning til hospital eller til praksislægekonsultation udskrivning af forskellige typer af medicin (herunder bredspektret antibiotika og penicilin) som andel af udskrevet medicin i alt. Et andet felt, hvor der arbejdes systematisk med indikatorer, er inden for rehabiliteringsområdet, startende med hjerneskaderehabilitering, hvor der via modelprojekter er udviklet indikatorer vedrørende bl.a. grad af reetablering af funktionsniveauer og reetablering af social og arbejdsmarkedsmæssig integration. I forhold til den såkaldte intermediary care er der også udviklet standarder for, hvad der skal til for at etablere en fuldgyldig form for intermediary care ; det vil sige døgnpladser og eventuelt

85 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 78 døgnpladser med tilknyttet akut beredskab, forankret i Community Health Services og eventuelt i kommunalt regi. Der er i udviklingen af standarder og indikatorer i forhold til primærsektoren (udover praksislægesystemet) fokus på diabetes, astma, KOL, demens og den ældre borger/den ældre medicinske patient. Samtidigt er der et stærkt fokus på psykiatrien og på mulighederne for at mobilisere øget kapacitet i primærsektoren til udgående tjenester og ambulante tjenester. Der er en række temaer, der går igen på tværs af kvalitetsarbejdet. For det første er der en klar målsætning omkring balanceskift, hvor der fokuseres på kapacitetsopbygning i primærsektoren og reduktion hospitalsaktiviteten: Much of the work required to improve quality and ensure sustainability will involve primary and community care services and supporting the drive to shift the balance of care away from hospital services towards community services. 64 For det andet omtales kvalitet og effektivitet konstant i sammenhæng og som hinandens gensidige forudsætning. Der er i forhold til effektivitet en klar tendens i retning af procesorienterede indikatorer og gennemløbstider. 65 For det tredje gøres der, allerede fra kvalitetsstrategien i 2010, men intensiveret også i 2011 og 2012, et stort nummer ud af at tale om vigtigheden af at begrænse antallet af indikatorer og outcome-parametre, NHS Boards skal anvende og bliver holdt op på, ligesom der tales om mekanismer for, hvordan indikatorer og outcome-parametre kan udgå, såfremt tendenser i retning af målopfyldelse er klare. 66 For det fjerde er det tydeligt, at alle former for kobling mellem finansiering og aktivitetsvolumener afvises, bl.a. fordi en sådan kobling vurderes at give mindre fokus på kvalitet og outcome, men også fordi en sådan kobling vurderes at skabe barrierer for effektivitet; det vil sige for fastlæggelse og prioritering af, hvor en given opgave mest hensigtsmæssigt løses. At anvende kvalitetsindikatorer og levels of quality or levels of quality performance som grundlag for finansiering anses i Skotland ikke for at være hensigtsmæssigt og denne form for ordninger omtales typisk som styringsformer, der skaber ubalance, fordi organisationens optagethed af at sikre målopfyldelse bliver dirigeret hen imod de indikatorer og parametre, der ligger til grund for finansiering: you will hit the target, but you will definitely also miss the point.. Af samme årsag anvender NHS Scotland og den skotske regering fortsat ikke aktivitetsbaseret finansiering; særligt ikke, da det står i vejen for de helt grundlæggende strategiske bestræbelser på at styre og prioritere kapacitet i henholdsvis sygehussektor, community health-sektor og kommunal sektor. For det femte er der i kvalitetsarbejdet betydeligt fokus på den sociale dimension. SIMD (Scottish Index of Multiple Deprivation) er baseret på en inddeling af alle skotske områder med henblik på at sikre fokus på lighed i adgang til sundhedsydelser, men også fokus på de områder, hvor der er mest behov for at gøre indsatser og hvor målrettede indsatser måske også kan have størst effekt. 67 I det samlede kvalitetsarbejde indgår det derfor klart som en præmis, at kvalitet i sundhed også består i at hæve sundhedstilstanden og tilgængeligheden af sundhedstilbud i de (geografiske) områder, hvor der traditionelt har været uforholdsmæssig høj dødelighed, relativt lave uddannelsesniveauer og forholdsvis lave indkomster. 64 Fra Health Quality Strategy, side Denne tendens kan opfattes parallelt med udbredelsen af den af Institute for Innovation and Improvement udviklede Productive series i England, idet konceptet i stort omfang er adopteret af NHS Scotland og efterhånden mere anvendt og udbredt samt mere succesfuldt i forhold til impact i Skotland end i England. 66 Der er dog eksempler på, at udgåede indikatorer i stedet er blevet adresseret, om end med mindre frekvens, via særskilte audits. 67 Tankegangen her minder i høj grad om det svenske Aktiv hälsostyrning.

86 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 79 Governance Kvalitetsarbejdet foregår med udgangspunkt i det skotske Health Department og NHS Scotland. Health Quality Strategy er udarbejdet af ressourcer fra Health Department og NHS Scotland. Quality and Efficiency Support Team (QuEST) er navnet på den enhed, der står for monitorering af og opfølgning på udviklingen i kvalitetsniveauer og performanceniveauer i de forskellige NHS Boards samt på de indsatser i primærsektoren, der ikke styres af NHS Boards (dele af Community Health Services og kommunale sundhedsindsatser m.v.) på baggrund af de gennemgåede indikatorer og mål. QuEST følger også op på, hvordan NHS Boards leverer indsatser og performer i forhold til HEAT-målene. Det enkelte NHS Board har mulighed for at rette henvendelse til QuEST, hvis man anser det som nødvendigt at få hjælp i forbindelse med områder, hvor man som Board ikke oplever tilstrækkelig fremgang eller risiko for ikke at opfylde fastlagte mål, eller i tilfælde, hvor man generelt ikke finder kvalitetsarbejdet og kvalitetsperformanceniveauerne tilstrækkeligt høje. Det er dog som oftest QuEST, der retter henvendelse til nødlidende NHS Boards med beskeden udvikling i performance. I de fleste tilfælde etableres der her et samarbejdshold og forskellige task forces med henblik på at opnå forbedringer, herunder forbedringer af infrastruktur omkring styring og opfølgning, som det pågældende HNS Board benytter sig af. QuEST og NHS Boards bistås i deres arbejde med monitorering af kvalitetsniveauer og kvalitetsmæssig performance af ISD Scotland, der er en del af National Services Scotland, hvilket vil sige et af de såkaldte Special NHS Boards, der er landsdækkende. ISD bistår QuEST m.fl. samt NHS Boards og hospitaler med data og rapporter samt analyser efter opfordring, men varetager også generelt den datamæssige understøttelse af QuEST-monitoreringen af den samlede kvalitetsstrategi. I Skotland arbejdes der meget med en data- og faktaorienteret kultur og med fokus på nusituationen, hvilket vil sige et værdigrundlag, hvor alle former for forbedringsarbejde baseres på et detaljeret, fakta- og databaseret billede af den aktuelle situation. Der arbejdes også bevidst med det forhold, at alle indikatorresultater foreligger på såvel hospitals- og NHS Board-niveau som på nationalt niveau, og at det derfor løbende er muligt at monitorere, hvordan bestemte dele af det samlede sundhedssystem performer i forhold til andre dele. General Medical Services en konstruktion, der favner over praksislægesystemet og indgåelsen af kontrakter med praksislægerne er i høj grad involveret i udviklingen af standarder og indikatorer for praksislægesystemet, men også i forhold til praksislægerne har QuEST en klar og ofte udfarende rolle Resultater og effekter Det er væsentligt at understrege, at sammenhængen mellem kvalitetsstrategien og de resultater, der er opnået over de senere år på sundhedsområdet i Skotland, ikke kan kobles entydigt. Det er derimod åbenbart, at Health Department og store dele af hospitalssystemet og Community Health Service-systemet i Skotland betragter det som givet, at kvalitetsstrategien og anvendelsen af indikatorer og standarder (plus den rolle og de indsatser, der er givet til og udført af QuEST) har haft indflydelse i forhold til en række opnåede forbedringer og resultater.

87 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 80 Blandt de mål og de former for målopfyldelse, der oftest nævnes, kan følgende fremhæves 68 : Mindre varians i performanceniveauer for specialer på tværs af hospitaler og NHS Boards Et markant fald i genindlæggelser Et markant fald i liggetider Et fald i omfanget af akutte indlæggelser Reduktion af akutte indlæggelser og akutmodtagelsessengedage for aldersgruppen 75 år+ Markante reduktioner i omfang af infektioner erhvervet i sundhedsvæsenet Markant vækst i omfang af misbrugsinterventioner og reduktion i omfang af recidiv Fald i omfang af selvmord inden for det psykiatriske område Markant vækst i omfang af sundhedschecks i de mest udsatte sociale områder Fald i dødelighed i hospitalsregi (på 2-3 pct. pr. år i de seneste 5 år) Fald i dødelighed for aldersgruppen under 75 år (med ca. 2 pct. pr. år i de seneste 5 år) Fald i dødelighed som følge af cancer, apopleksi og hjerte-karsygdom (5 pct., 24 pct. og 20 pct. inden for de seneste 5 år og med tendens mod stigende pct.-reduktion) Fald i sygefravær (til gennemsnitligt 4,6 pct. i 2011). Parallelt med de anførte resultater er der opnået signifikante produktivitetsforbedringer i såvel hospitalssystemet som praksislægesystemet med ca. 3 pct. produktivitetsforbedring pr. år inden for de seneste 5 år. Blandt de resultater, der ikke er opnået i fuldt omfang, nævnes balance-forskydningen mod primærsektoren, hvor målene med at overføre kapacitet og opgaver til primærsektoren fra sekundærsektoren kun i et vist omfang er blevet realiseret. De nye Health and Social Care Partnerships, med langt flere obligatoriske opgaver og forpligtelser end de foregående Community Health Partnerships, er tænkt som driver for udviklingen mod en stadigt stærkere primærsektor og mod effektivitet, forstået som omkostningseffektive løsninger, hvor interventioner foregår på lavest mulige niveau og i så vid udstrækning som muligt inden for rammerne af Community Health Services Implementeringsplan Implementeringen af kvalitetsstrategien har i høj grad været overladt til NHS Boards og CHPsystemet (nu Health and Social Care-systemet) selv, idet opfølgningen har været tæt og intens og dermed i sig selv en drivende implementeringsmæssig kraft, og idet ISD kapacitet og indsatser i sammenhængen er blevet prioriteret meget højt. Udarbejdelsen af Healthcare Quality Strategy blev i 2010 fulgt op af etableringen af QuEST, der fik til opgave at følge kvalitetsstrategiens udmøntning, og som samtidigt fik tildelt ansvar for at støtte NHS Boards, Community Health Partnerships (nu Health and Social Care Partnerships) samt praksislægesystemet med implementeringen af kvalitetsstrategien. QuEST fik samtidigt tildelt adgang til at være opsøgende, hvilket vil sige initiativtagende over for NHS Boards, CHP er og praksislæger, der ud fra indikator- og resultatmålinger m.v. ikke blev vurderet som værende on track. I sammenhæng med (og i kølvandet på) kvalitetsstrategiens offentliggørelse blev der udarbejdet en særskilt Mental Health Strategy og en særskilt primærsektor-strategi, Delivering Quality in Primary Care. A National Action Plan. Ligeledes blev ressourcer allokeret og programmer for indikatorudvikling udarbejdet i tilknytning til ISD (Information Services Division), der samtidigt blev tildelt opgaven at sikre data/informationer og rapporteringer i forhold til Quality Outcome Framework vedrørende praksislægesystemet. Det centrale, nationale NHS-system har selv udarbejdet standarder for monitorering af kvalitetsstrategiens implementering, og NHS Boards har i stigende omfang fulgt disse standarder. 68 NHS Director Generals Annual Report, 2011

88 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 81 Aktuelt er der med start på det Glasgow-baserede GJ National Hospital, der varetager højt specialiseret behandling på landsdelsniveau inden for blandt andet hjerteområdet igangsat et projekt på hospitalsområdet med resultattavler opsat i hver eneste klinik, således at medarbejderne i hver klinik direkte kan følge de seneste egne resultater på de indikatorer, der er relevante Implementeringsbarrierer Implementeringsbarrierer har ikke været væsentligt anderledes, end hvad der ses og kan forventes i andre landes sundhedssystemer. Etablering af alignment mellem det nationale niveau og NHS Scotland samt videre alignment i forhold til hospitalerne (og nu kommunerne via bestræbelserne på at udvide primary sectorindikatorerne i væsentlig udstrækning) har langt fra været problemfri. De decentrale dele af sundhedssystemet (hospitaler og kommuner) har udfordret det nationale niveaus ret til at determinere alle relevante indikatorer, ligesom der har været stor debat angående omfanget af indikatorer et forhold, der har foranlediget det nationale niveau til i højere grad end tidligere at skifte indikatorer ud (nye kommer til, gamle falder fra), snarere end blot at supplere og supplere. Datakvaliteten har også været omdiskuteret, ligesom indikatormålingerne er blevet kritiseret for at skabe ubalance, forstået således at det målbare får lov til i for vid udstrækning at determinere opfattelse af kvalitet. Ud fra de interviewede ressourcepersoners vurderinger har der dog samtidigt været kontinuerlige fremskridt, bl.a. fordi Health Department og NHS-systemets top har været særdeles alignede med hensyn til at satse på indikatorbaseret opfølgning som virkemiddel i forhold til forbedringer og til at satse stort, investeringsmæssigt, i datakvalitet. Den rolle, QuEST-teamet indtager (med support, men ofte også controlling og intervention), har ligeledes været omdiskuteret. Der er her stor forskel på, hvordan teamet opfattes på tværs af hospitaler, der har høje performanceniveauer og stor ledelsesmæssig kraft og staying power, og hospitaler, som mere eller mindre frivilligt får hjælp fra QuEST. Citatet nedenfor er typisk for de hospitaler, der har udvist store forbedringer og har høje performanceniveauer. Et tilsvarende citat fra mere nødlidende hospitaler ville (fortsat) være af en helt anderledes karakter: QuEST team are most certainly seen as a support to our Board and our ongoing quality improvement programme. As we have been so pro-active and leaders in our field we have not had the requirement to have a great deal of regular contact with them. We do encourage direct contact by our clinical teams if required and indeed this learning is two-way as a number of our clinicians have been asked to assist them in supporting other Boards improvement. They clearly also undertake a performance monitoring role for the key National Quality indicators but this is done in a co-operative manner with our performance team Forudsætninger for initiativets virkning Jf. ovenfor synes den vedholdende insisteren på anvendelse af benchmarking og indikatorer, hvor resultater er åbne på tværs af hospitaler, at være en nøgle til fremgang med kvalitetsstyring og forbedring af kvalitet og omkostningseffektivitet. Det arbejde, der er udført af ISD (Information Services Division), der arbejder på tværs af alle NHS Boards, synes også at have været afgørende, ligesom de investeringer, der er gjort i relation til kvalitetsdatabaser, andre former for databaser og systemer samt datafangst. Gradvist har ISD-indsatserne medført, at tvivl om data-validitet er skubbet væk som væsentligt på dagsordenen. NHS Education har haft en væsentlig rolle i forbindelse med udfoldelse og implementering af kvalitetsstrategien og dens virkemidler. Der har været gennemført programmer for alle dele af det skotske sundhedsvæsen, hvor kvalitetsstrategiens vigtighed og dens forskellige virkemidler er 69 Jf. de andre udvalgte kvalitetsinitiativer vedrørende S:t Görans og Universitetssygehuset i Nord-Norge.

89 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 82 blevet gennemgået, og hvor nødvendigheden af, at de sundhedsfaglige miljøer arbejder med indikatorer og data, er blevet indskærpet (flere af de anvendte ressourcepersoner i Skotland taler, dog humoristisk, om indoktrinering). Rollen for Leadership Academy, en del af NHS Education, der står for lederudvikling for alle NHS Boards, tilskrives ligeledes en væsentlig rolle i forbindelse med kvalitetsstrategiens udfoldelse og de decentrale miljøers accept af strategiens formål og virkemidler. Endelig tilskrives de såkaldte Managed Clinical Networks, hvor faglige ressourcer fra såvel den primære som den sekundære sektor samles i netværk, der gives finansiel støtte, og som hver for sig gives nationalt finansierede koordinatorer og sekretariatsbistand, at være en nøgle til udbredelsen af kvalitetsstrategien.

90 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Payment by Result (England) Overordnet ramme omkring initiativet Payment by Results (herefter, PbR) er implementeret og videreudviklet i sundhedssystemer i mange lande over de sidste år. PbR, som også bliver refereret til som aktivitetsbaseret finansiering, startede forholdsvist sent i England. På trods af introduktionen af kategoriserede behandlingskataloger i NHS i 1980'erne blev betalingsrammen først introduceret i 2002 med implementering af første fase i 2004, noget senere end i Danmark. PbR er et aktivitetsbaseret finansieringssystem for hospitaler. Under dette system betales sundhedsudbydere (på baggrund af nationale takster) en fast rate per patient, alt afhængig af patientens diagnose og ikke behandlingens længde eller type. Den daværende regering introducerede først PbR med en politisk ambition om 100 pct. dækning dvs. aktivitetsbaseret finansiering inden for alle områder. Denne plan er dog ikke realiseret. I starten fokuserede man på 15 specifikke behandlinger, hvor ventelisten var særlig høj, og listen blev det efterfølgende år udvidet til 30 behandlingsområder, alle inden for planlagte behandlinger. Senere blev ordningen udvidet til dele af akut lægebehandling, og ordningen dækker nu omkring 60 pct. af samtlige behandlingsområder hos offentlige hospitaler (indlæggelser, skadestue samt nogle ambulante konsultationer og procedurer). Hos private hospitaler og Foundation Hospitals dækker PbR 100 pct. af ydelserne. Der er en politisk intension om fortsat at øge brugen af PbR på offentlige hospitaler, og der er specifikt fokus på udvikling af PbR inden for psykiatrien og for kronisk syge ældre. Fremtidige planer er dog lidt usikre på grund af de mange strukturændringer i NHS på centralt og lokalt niveau (mere om dette i kapitel 6) Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Der er ikke opgivet konkrete succesindikatorer Hospitalerne betales en fast rate per patient, alt afhængig af patientens diagnose og ikke behandlingens længde eller type. I udgangspunktet tages der heller ikke højde for kvaliteten eller resultatet af behandlingen, om end hospitalerne ikke modtager yderligere kompensation, hvis en patient genindlægges inden for 30 dage. Hospitalerne kan beholde differencen, hvis deres reelle omkostninger reduceres og kommer ind under det nationale gennemsnit (og dermed den nationale takst). Men samtidigt modtager hospitalerne ikke kompensation for deres merudgifter, hvis de ligger over det nationale gennemsnit. Nationale takster og valutaer er fastsat med udgangspunkt i HRG-systemets kategoriseringskatalog af behandlinger og procedurer i NHS, såkaldte Healthcare Ressource Groups. Der er over koder, som beskriver specifikke diagnoser og interventioner. Disse koder grupperes i HRG er eller episoder. Nationale tariffer bliver sat for disse HRG'er og fastsættes årligt på baggrund af en gennemsnitsberegning af hospitalernes selvrapporterede (men eksternt kontrollerede) udgifter til hver af de specifikke behandlinger eller procedurer. I praksis produceres tarifferne på baggrund af rapporterede gennemsnitsomkostninger 3 år tilbage, så den endelige tarif har nogle multipliers, hvor der tages højde for inflation og effektiviseringskrav. Tarifferne bliver også underlagt en 'multiplier, en såkaldt Market Forces Factor (MFF). Hvert hospital bliver tildelt en specifik faktor, som reflekterer den reelle omkostning forbundet med serviceydelser i deres specifikke geografiske område; det er for eksempel dyrere at drive et hospital i London end i Brighton eller Bath. Der er også andre tilpasninger for korte eller længere behandlingsforløb og i forbindelse med en indsats på specifikke prioriteter. Processen foregår rent konkret som følger: en klinisk kode (en Treatment Function Code TFC) tildelt patienter ved udskrivningen eller i forbindelse med ambulant behandling. TFC'er er baseret på de internationale standarder IDC-10 og OPCS-4 for hhv. diagnoser og interventioner. Denne kliniske kode bliver, sammen med en kort patientprofil, automatisk sendt til en national database, the Secondary Uses Service (SUS). SUS genererer rapporter, som ligger til grund for månedlige revisioner af kontraktværdierne mellem hospitaler og bestillere, Primary Care Trusts (og, efter disse nedlægges i april 2013, Clinical Commissioning Groups). På baggrund af disse betales

91 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 84 hospitaler en fast rate per patient, alt afhængig af patientens diagnose og ikke behandlingens længde eller type. I udgangspunktet tages der heller ikke højde for kvaliteten eller resultatet af behandlingen, om end hospitalerne ikke modtager yderligere kompensation, hvis en patient genindlægges inden for 30 dage. PbR giver et væsentligt økonomisk incitament for sundhedsudbyderne: hospitalerne kan beholde differencen, hvis deres reelle omkostninger reduceres og kommer ind under det nationale gennemsnit (og dermed den nationale takst). Men samtidigt modtager hospitalerne ikke kompensation for deres merudgifter, hvis de ligger over det nationale gennemsnit. Som udgangspunkt er betalingsmodellen ret basal: afregning = pris efter tarif x kvantiteten af given aktivitet. Man kan derfor diskutere, om der reelt er tale om 'payment by result (som outcome-mål), da modellen kommer nærmere payment by volume (som output-mål), hvilket en af interviewpersonerne også påpegede. PbR-modellen er da også gennem tiden mødt af kritik fra såvel akademikere som NHS-personale, som mener, at modellen er for simpel. De argumenterer for en model, som i større omfang tager højde for variationer i aktivitetsniveauet og forskellige typer patienter. Det centrale PbR-team har over de seneste år søgt at imødekomme denne kritik, og modellen er nu mere sofistikeret. Mange tariffer er nu baseret på episoder og ikke enkeltaktiviteter (således at unødige, isolerede aktiviteter ikke belønnes). Nogle tariffer tager højde for aktivitetsniveau og giver en højere pris per enhed, hvis aktivitetsniveauet ændres væsentligt. Andre tariffer giver en top-up for specialistbehandlinger. I blev best practice -tariffer indført, hvilket sikrer et større fokus på kvalitetsstandarder for klinisk praksis frem for gennemsnitsomkostninger. Endelig er HRG-systemet i sig selv blevet mere sofistikeret, fra 560 kategorier under HRG1 i 2002 til 1400 kategorier under HRG4 i dag. Dette giver mulighed for at præcisere behandlinger og processer yderligere og samtidigt tage højde for forskellige typer af patienter med forskellige typer af behov Resultater og effekter PbR blev introduceret i tæt sammenhæng med en række andre reforminitiativer i det engelske sundhedsvæsen. Dermed er det kompliceret, om ikke umuligt, at isolere effekterne af PbR alene. En af interviewpersonerne mener således, at mange af forbedringerne i NHS siden 2004 kan tilskrives det større fokus på målstyring og performance management og ikke nødvendigvis PbR i hvert fald ikke PbR isoleret set. PbR should not been seen in isolation the reform was not just financial it was part of an effort to improve quality and efficiency through better monitoring of quality and assessment of performance. The improvements, in particular around the reduction in waiting times, are just as much down to the general performance push than simply PbR. Andrew Street, Professor of Health Economics, University of York Der er ikke desto mindre en række studier, som peger på specifikke resultater og effekter. Disse er beskrevet nedenfor. Øget aktivitetsniveau og reducering af ventelister Ventelisterne på hospitaler er nedbragt væsentligt inden for de sidste 10 år, og PbR krediteres for meget af denne succes: Frem for 'blok -budgettering betaler PbR hospitaler per udført operation eller konsultation. Som resultat er der et langt større incitament til at øge aktiviteten for de hospitaler, som er low-cost providers. Samtidigt er der ofte stordriftsfordele at hente: hospitaler, som specialiserer sig inden for forskellige områder, har mulighed for at få flere henvisninger og dermed generere større indkomst og nedbringe ventelister. Produktivitet og effektivitet Det øgede aktivitetsniveau hænger direkte sammen med produktivitetsforbedringer, som evalueringer krediterer til PbR (i samspil med andre reformer, såsom øget fokus på målstyring, jf. ovenstående). Der er, som resultat af PbR, en generel forbedring af patientdata, hvilket giver fundamentet for et langt større fokus på procesforbedringer og innovation. En evaluering fra 2007 viser således, at pris pr. enhed er faldet mere på de hospitaler, hvor PbR er implementeret,

92 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 85 i sammenligning med de hospitaler, som kun benytter PbR i begrænset omfang. Inden for planlagte behandlinger er antallet af samme dag -procedurer også steget, og de gennemsnitlige sengedage pr. patient er faldet. Denne trend er mere gennemgribende på Foundation Hospitals, hvor PbR er implementeret over hele linjen. Kvalitet Meningerne om, hvorvidt PbR direkte medvirker til kvalitetsforbedringer, er delte, om end nyere erfaringer viser en positiv trend, i takt med at tarifferne er blevet mere sofistikerede. En evalueringsrapport fra 2007 konkluderer, at "the introduction of PbR had little if any measureable change in quality of care. Senere observationer peger dog på kvalitetsforbedringer, målt på reducering af antal dødsfald inden for nogle områder. Interviewpersoner mener også, at de bedre patientdata også er en medvirkende årsag til de kvalitetsforbedringer, der er realiseret i det engelske sundhedsvæsen over de seneste 10 år. Og de nyligt introducerede best practice -tariffer, hvor aflønning sker på baggrund af evidensbaserede standarder, forventes at have en stor effekt. I England, som i så mange andre lande, er antallet af uplanlagte indlæggelser og genindlæggelser steget drastisk over de seneste år. Dette medførte en ændring af PbR, hvor hospitaler siden 2011 nu ikke automatisk bliver betalt ekstra, hvis patienter bliver genindlagt inden for 30 dage efter udskrivning. Dette faciliterer i teorien mere fokus på korrekt klinisk behandling og større fokus på rehabilitering og støtte ved udskrivning. Det er endnu for tidligt at drage specifikke konklusioner om dette, men erfaringer peger på, at trenden er nedadgående. Bedre kontrol og styring Erfaringerne viser, at PbR er et vigtigt styringsværktøj, og implementeringen af nye dataregistreringssystemer har hjulpet personale med at identificere fejl og mangler i eksisterende behandling og praksis. South Yorkshire, en region i England, har siden 2005 haft en fuld PbR-model og har derfor været genstand for en række evalueringer. En overordnet konklusion fra disse er, at PbR og processerne omkring det er et værktøj for ledelsen: tarifferne driver dannelsen af en organisationskultur, hvor ansatte er mere direkte fokuserede på kvalitet og effektiviseringer. Således bringer det ledere og læger tættere sammen, da styring via tarifferne kræver en langt større forståelse af den kliniske proces på hospitalerne (for lederne) og økonomien forbundet dermed (for lægerne). Som en evaluering påpeger: For a mechanistic system, PbR has enormous people and cultural implications. It is a very powerful tool which people are still learning to use and there needs to be investment in staff development. Åbenhed PbR har, helt fundamentalt, bevirket, at finansieringen af NHS er mere transparent. Dette giver en legitimitet i systemet og har åbnet op for en debat om overordnede prioriteter i sundhedsvæsenet. PbR bidrager også med en klarere forståelse af value-for-money, om end kritikere påpeger, at dette kræver en yderligere modning af kodificeringen, tarifferne og hospitalernes forståelse af omkostninger. I de tidligere faser af PbR var tarifferne forholdsvist simple. Som resultat blev nogle behandlinger og processer bedre aflønnet end andre, hvilket medførte kreativ bogholderi på hospitalerne og en skævvridning i systemet, hvor hospitaler udnyttede det faktum, at nogle processer (på grund af den manglende definition) kunne kategoriseres inden for de behandlingsområder, som havde højere, mere lukrative tariffer. Dette betegnes som cherry-picking og cream-skimming. Der har været specifikke problemer inden for specialistområderne, hvor det er forholdsvist kompliceret at definere episode-forløb, og hvor efterspørgsel er specielt varierende. Derudover er det ikke lykkedes tilstrækkeligt at flytte behandlinger fra hospitaler til den primære sektor, idet hospitalerne har en egeninteresse i at udføre så mange opgaver som muligt for at maksimere indkomst. Den seneste opdatering af HRG-systemet (HRG4) søger at modvirke dette, men der er stadig usikkerhed om, hvorvidt dette realiseres i praksis. Samtidigt er der store administrative omkostninger forbundet med PbR: forhandling, dataindsamling og kontraktstyringsomkostninger er specielt høje, og flere studier viser, at administrationsomkostningerne for bestillere, PCT'er, er gået op fra til i den 8-årige periode, hvor PbR er blevet anvendt. I samme periode er omkostningerne for hospitaler gået op fra to Mange fortalere for systemet argumenterer imidlertid for, at de administrative ekstraomkostninger giver merværdi i systemet totalt set.

93 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Implementeringsplan PbR begyndte med 15 nationale tariffer for 15 HRG er i Det tal steg til 48 HRG er i NHS Foundation Hospitals var blandt de første til at implementere systemet i Dernæst fulgte en tilpasning af systemet frem til 2008, hvor der blev set nærmere på effekterne for udbyderne. I blev de første fire såkaldte 'Best Practice Tariffs' (BPT) annonceret og omfattede: slagtilfælde, hoftebrud, grå stær og galdeblære. Disse områder blev udvalgt på baggrund af deres høje frekvens og/eller i kraft af deres status som 'best practices'. Senere er de 4 BPT'er blevet til 12 BPT'er, og det er hensigten at tilføje nye hvert år. Tendensen for BPT'erne bevæger sig i øvrigt mod flere egentlige behandlingsforløb og dermed væk fra de enkeltstående tilfælde. De forskellige BPT'er benytter sig af forskellige prisniveauer for tarifferne, som tilpasser sig 'best practices', forstået på den måde, at bestemte behandlingsforløb kan blive tilskyndet ved at tilbyde højere tariffer for disse. Det vil dog fortsat være nødvendigt at have tariffer for såkaldte 'no best pratices'. Den generelle proces for at udvikle PbR og BPT mere specifikt består i at konsultere en 'Clinical Advisory Group' efterfulgt af en national proces, hvor mulige BPT er bliver nomineret og udvalgt. NHS tester og kvalitetssikrer de valgte tariffer og assisterer i planlægningsprocessen. Det er muligt at give feedback undervejs i denne proces, som vil blive taget til efterretning i det endelige design og prisfastsættelsen. PbR-teamet i Sundhedsministeriet (Ministry of Health) består af to enheder på i alt ca. 30 personer. Det ene team fokuserer på udvikling og analyse, mens det andet koncentrerer sig om indsamling af data og dertilhørende analyse. Den nye "Health and Social Care Act fra 2012 " medfører i øvrigt, at ansvaret for at designe og prisfastsættelsen overgår fra Ministeriet/Departementet til 'the NHS Commissioning Board and Monitor' Implementeringsbarrierer Dokumentstudier og interview har peget på følgende områder som barrierer for implementeringen: Utilsigtet prioritering af visse patientgrupper på bekostning af andre. De indbyggede incitamenter favoriserer udvalgte best practices, hvilket risikerer at gå ud over andre ikke udvalgte praksisser. Administrationen er mindre begejstret end de udførende/praktiserende, da de ser det som en arbejdsbyrde at skulle indsamle og rapportere data. Det er en udfordring at definere specifikke resultater og at relatere effekter direkte til PbRmodellen. Specificering og administration af betalingen. Når resultaterne er blevet defineret, skal betalingen bestemmes, hvilket kan gøres på forskellige måder. Bør den baseres på de nuværende gennemsnitlige omkostninger? På de sparede omkostninger? En normativ model? Eller bør den baseres på en udbudsproces? Styringskapaciteten. Som nævnt transformeres styringsansvaret for PbR fra Ministeriet til NHS, hvilket kan give udfordringer i overgangsfasen Forudsætninger for initiativets virkning Evalueringer og interviewpersoner peger på en række forudsætninger for initiativets virkning og videre succes: Brugbare kategoriseringer og tariffer: PbR-systemet kræver en sofistikeret forståelse af behandlingsforløb, omkostninger og best practice. Dette kræver fokus og tid. Sammenhæng med incitamenter og overordnede prioriteter: PbR har længe primært belønnet aktiviteter frem for reelle resultater eller outcomes. Et mere sofistikeret måleapparat og moden dialog mellem Ministeriet, bestillere og udbydere er en kritisk succesfaktor. Fleksibilitet: PbR-tariffer skal løbende opdateres og fornyes i takt med udviklingen i behandlingsteknikker og patienter.

94 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 87 Ressourcer: et solidt PbR-system er forbundet med store administrative omkostninger og ledelsesmæssig kapacitet på centralt plan, hos bestillere og hospitaler. Interviewpersonerne er bekymrede for, hvorvidt de nyligt introducerede Clinical Commissioning Groups (CHG er) har den nødvendige ekspertise til at videreudvikle PbR-systemet.

95 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Honorering præstations- og resultatafregning for kommuner og regioner (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Den svenske regering og organisationen, Sveriges Kommuner och Landsting (SKL), har sammen sat som mål at udvikle plejen og omsorgen af syge ældre i landets kommuner og regioner. Fundamentet i indsatsen er systematisk forandring for at skabe varige forbedringer. Der er fem indsatsområder, som omhandler at udvikle: god pleje i livets sidste faser, præventive arbejdsformer, god medicinbehandling, god pleje ved demens samt sammenhængende pleje og omsorg. De tre førstnævnte indsatsområder har været i gang siden 2010, mens de to sidste kom til i Det er disse områder, der skal prioriteres fremover, og der forventes ikke nye indsatsområder. I dette initiativ arbejdes med præstationsafhængig betaling, som er knyttet til målene og dermed indsatsområderne. Der har tidligere været sat penge af til forskellige kvalitetsforbedringsprojekter og -initiativer, ofte med gode resultater. Men det har været svært at se de varige effekter og forandringer, da initiativerne ofte er afsluttet med projektfinansieringens ophør. Præstationsbaseret betaling indebærer, at der udbetales en bonus, hvis et givent mål nås. Der bliver ikke uddelt penge til selve arbejdet med at nå målene, hvilket skal gøres inden for de eksisterende økonomiske rammer. De hidtidige erfaringer viser, at de præstationsafhængige betalinger er tilstrækkeligt store til at fungere som et effektivt incitament og til at dække eventuelle øgede administrationsomkostninger, som blandt andet går til at dokumentere, at målene nås. Den præstationsafhængige betaling er koblet til de fem indsatsområder, hvor der er opstillet konkrete mål. Til hvert område er endvidere knyttet forskellige registre 70, som danner grundlaget for at måle den præstationsafhængige betaling Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Målet har ikke været omkostningsbesparelser i sig selv, men derimod bedre pleje af de ældre for at øge livskvalitetet: udvikle plejen og omsorgen af syge ældre i landets kommuner og regioner. andel registreringer af dødsfald i det svenske palliations- og dødsårsagsregister, Svenska Palliativregistret, i forhold til antallet af dødsfald i kommunen. virksomheders registrering i Senior alert mål for at 90 pct. eller flere af de ældre, der bor i særlige boliger, har fået foretaget en risikovurdering, som er registreret i Senior Alert. mål om mindst 10 pct. reduktion af indikatorerne upassende medicin, upassende kombinationer af medicin, og medicin mod psykose i særlige boenheder. antallet af nye tilfælde af demens, som har fået en udredning og er blevet registreret i det svenske demedsregister (SveDem) via primærplejen indførelse af standardiseret arbejdsform i forhold til adfærdsmæssige og psykiske symptomer antal nye registreringer af adfærdsmæssige og psykiske symptomer i Svensk register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) -registret mål om mindst 10 pct. reduktion i indikatorerne om forebyggelig indlæggelse på døgnbehandlingscentre og genindlæggelse efter 30 dage 70 I Sverige findes 73 nationale kvalitetsregistre, som drives med økonomisk støtte fra staten og sundhedsmyndighederne. Der planlægges yderligere registre, og i 2012 er 27 såkaldte registerkandidater tildelt økonomisk støtte. Alle nationale kvalitetsregistre indeholder personbundne oplysninger om diagnose, behandling og resultat. Når et register er fuldt udbygget, er det muligt at følge alle patienter i landet inden for registrets område. Det er også muligt at følge de enkelte regioner, sygehuse og klinikker.

96 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 89 Den svenske regering planlægger at satse et samlet beløb på ca. 4,3 milliarder SEK på initiativet i løbet af perioden I 2011 satsedes 271 millioner SEK, hvoraf 100 millioner SEK gik til præstationsbaserede betalinger. I 2012 er tildelingerne øget til totalt 1161 millioner SEK, hvoraf 860 millioner SEK går til præstationsbaserede betalinger. Den resterende sum går til de forskellige organisationer bag registrene, til SKL, til koordination samt til implementeringsstøtte i kommuner og regioner. Pleje og omsorgsvirksomhed i kommuner og regioner er finansieret via kommuneskatten, som alle indbyggere betaler, så den præstationsafhængige betaling er eneste betaling fra staten. Pengene betales som en bonus, som kommune og region kan disponere frit over. Der sker ingen betaling, såfremt de opsatte mål ikke nås. Det skal nævnes, at der, så vidt vides, ikke er lavet samfundsøkonomiske cost-benefit-analyse af de økonomiske incitamenter. I den forbindelse skal det gentages, at målet ikke har været omkostningsbesparelser i sig selv, med derimod bedre pleje af de ældre for at øge livskvaliteten. Målene for de enkelte indsatser sættes af SKL og regeringens repræsentanter ved de årlige budgetforhandlinger. Her kigger de blandt andet på forrige års resultater. SKL er ansvarlig for den løbende opfølgning af resultaterne i registrene og forestår såvel kontrol af målopfyldelse som udbetaling af betalingerne. Det skal nævnes, at registrene også er offentligt tilgængelige i realtid. God pleje i livets sidste faser Den præstationsbaserede betaling udgør i millioner SEK, som fordeles til kommuner og regioner, som samlet registrerer 70 pct. eller flere af dødsfaldene i det svenske palliations- og dødsårsagsregister 71, Svenska Palliativregistret. Det måles som andel registreringer pr. kommune i forhold til antallet af dødsfald i kommunen. De kommuner og regioner, som samlet har en dækningsgrad på 70 pct. i registret, kan dele yderligere 20 millioner SEK, hvis de har afholdt en brud samtale 72 i 60 pct. eller flere af dødsfaldene. Præventive arbejdsformer Den præstationsafhængige betaling i 2012 udgør 50 millioner SEK, som fordeles mellem de kommuner og regioner, hvor samtlige relevante virksomheder har påbegyndt registreringen Senior alert 73. Yderligere 20 millioner SEK fordeles mellem de kommuner, hvor 90 pct. eller flere af de ældre, der bor i særlige boliger (SÄBO), har fået foretaget en risikovurdering, som er registreret i Senior Alert. God pleje til demente I forhold til antallet af nytilfælde af demente, som har fået en udredning og er blevet registreret i det svenske demensregister (SveDem) 74 via primærplejen ( vårdcentralerna ) gives regionerne en præstationsafhængig betaling, som i 2012 udgør 50 millioner SEK. Yderligere 20 millioner SEK fordeles mellem de kommuner, som indfører en standardiseret arbejdsform i forhold til adfærdsmæssige og psykiske symptomer, og registrerer disse i Svensk register för Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens (BPSD) 75. Den præstationsafhængige betaling udbetales i forhold til antallet af nye registreringer i BPSD-registret. 71 Mere information om Svenska Palliativregistret findes på: 72 Brud samtalen har til formål at markere et punkt, hvor målet med plejen ændrer karakter, og finder sted, når de livsforlængende indsatser ikke længere har effekt. Efter dette punkt indrettes plejen og omsorgen mod at skabe tryghed, ro og symptomlindring. Dette giver gode muligheder for at forebygge og mindske behovet for sygehusindlæggelse og stressende transporter. Brud-samtalen skal dokumenteres i journalen. 73 Mere information om Senior Alert findes på: Alle personer over 65 år registreres med en risikovurdering, besluttede foranstaltninger og resultater på: fald, underernæring liggesår og mundhygiejne. 74 Mere information om SveDem findes på: 75 BPSD-registret:

97 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 90 God medicinbehandling af ældre Den præstationsafhængige betaling udgør i millioner SEK, som fordeles til de län 76, der reducerer indikatorerne upassende medicin, upassende kombinationer af medicin og medicin mod psykose i særlige boenheder med mindst 10 pct. Målingen sker i september 2012 og sammenholdes med niveauet i september 2011, opgjort som en vægtet middelværdi af de tre indikatorer. For et län, som når målene for medicinindikatorerne, udbetales 70 pct. af midlerne til kommunerne og 30 pct. til regionen. For at pengene skal komme til udbetaling, kræves det, at mindst fem län er i stand til at reducere den sammenvejede middelværdi med mindst 10 pct.. Er det færre end fem län, må de, der når målet, dele 200 millioner SEK. Sammenhængende pleje og omsorg Den præstationsafhængige betaling til sammenhængende pleje og omsorg udgør i millioner SEK, som gives til de län, der reducerer indikatorerne om forebyggelig indlæggelse på døgnbehandlingscentre og genindlæggelse efter 30 dage med 10 pct. Målingen foregår i september 2012 og sammenstilles med niveauet fra september 2011 i et vægtet indeks pr. län. For et län, som når målene for medicin-indikatorerne, udbetales 70 pct. af midlerne til kommunerne og 30 pct. til regionen. For at pengene skal komme til udbetaling, kræves det, at mindst fem län opnår at reducere den sammenvejede middelværdi med mindst 10 pct. Er det færre end fem län, må de, der når målet, dele 200 millioner SEK Resultater og effekter Samlet har Sverige 21 regioner og 290 kommuner. Alle indgår i initiativet og har mulighed for at få del i betalingerne. Overordnet set er der opnået gode resultater med en øget brug af kvalitetsregistrene og mindre risikofuld anvendelse af medicin. I forhold til den sammenhængende pleje er der endnu ikke set tydelige resultater, men indsatsen bevares. Tilmeldingen til de enkelte registre er over al forventning, og håbet er, at det vil føre til bedre kvalitet for den enkelte patient og bedre arbejdsmetoder for sundhedspersonalet. Dog er der endnu ikke opnået konkrete resultater for bedre kvalitet, omend der findes mange, mere kvalitative eksempler herpå. God pleje i livets sidste faser Der er sket en kraftig stigning i anvendelsen af registret, hvor næsten alle kommuner nu registrerer, og 170 kommuner har en dækningsgrad på over 50 pct. Ingen region nåede målene for afholdelse af en brud-samtale, men der kan konstateres en stigning i antallet af samtaler i takt med den øgede dækningsgrad for palliativregistret. Præventive arbejdsformer Der deltager nu 19 regioner og 259 kommuner i registret. Cirka personer har fået en risikovurdering i løbet af Ældre, som bor i særlige boenheder (SÄBO), har størst risiko for fald, liggesår og underernæring, hvorfor det er vigtigt, at disse enheder registrerer i Senior Alert. Registreringen i og anvendelsen af Senior Alert giver de ansatte et konkret værktøj, og det er oplevelsen, at det giver en bedre kvalitet i plejen, når der arbejdes forebyggende. Det indebærer en helt ny måde at arbejde på og en øget dialog mellem forskellige plejevirksomheder. I starten tager det lidt tid at vænne sig til, men oplevelsen er, at når det bliver en del af det daglige arbejde, bliver arbejdet mere effektivt. Det giver også et fælles sprog mellem sundhedssystemet og boenhederne. 76 Den statslige forvaltning i Sverige er inddelt i län (på dansk provinser eller len) og kommuner. I länet varetages de politiske opgaver dels af landstinget og regionerne, hvis beslutningstagere vælges direkte af länets indbyggere, dels af länsstyrelsen, som er statens repræsentant i länet.

98 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 91 God pleje til demente I dag er 206 kommuner tilsluttet registret, og antallet har været jævnt stigende. Kommuner får god betaling, hvilket vurderes at dække mere end omkostningerne til demensudredningerne. Dog ligger der også en økonomisk fordel i, at tidligt demensramte typisk er meget plejekrævende, inden de får en diagnose, fordi de kan have mange forskellige symptomer. Ved at opdage sygdommen tidligt, kan den rette behandling hurtigere sammensættes, hvorved mange kontakter til sundhedssystemet undgås. Indførelsen af BPSD-registret har betydet nye arbejdsformer i plejen af demente. Det er den største forskel for sundhedspersonalet, at de får nye værktøjer til at behandle svært plejekrævende patienter, og at de hurtigt kan opnå resultater. Arbejdsformen er meget inspireret af professor Lennart Minthons forskning, og med små midler kan opnås store forbedringer i behandlingen af den enkelte patient og dermed også for plejepersonalet. God medicinbehandling af ældre Forbruget ved medicinbehandling af ældre er reduceret i alle regioner på et år. Dog var der kun to regioner, for hvem det lykkedes at reducere med 10 pct. Det bedste resultat ses, når der gives tydelig information til den ordinerende læge, da der stadig er mange ukendte forhold omkring de nævnte typer af medicin. Sammenhængende pleje og omsorg Det har været vanskeligt at finde de rette indikatorer, som giver de rette incitamenter til forandring, selvom de nuværende indikatorer er blevet godkendt af plejepersonaler og andre aktører. I 2012 bliver der ingen præstationsafhængige udbetalinger, da der kun har kunnet spores forbedring i en region Implementeringsplan Som initiativerne er bygget op, arbejdes der ikke med implementering fra et centralt perspektiv. Ved at opstille mål og udlove betalinger for målopnåelse gives ansvaret for implementering til kommuner og regioner. Håbet er, at dette giver bedre forankring og dermed varig forbedring. Der er et stort behov for støtte til lederne og de ansvarlige. Der er tale om et stort antal ansatte, der arbejder med at ændre arbejdsformer og forbedre livssituationen for syge ældre. Derfor arbejder chefteams over virksomhedsgrænser på tværs af regionen for at skabe sammenhængende pleje og omsorg. Til at dække dette behov tilbyder SKL støtte til ledelsen til at omsætte den strategiske handlingsplan til praksis i hverdagen. Støtten går under betegnelsen Ledningskraft. Alle regioner opfordres til at sende tre chefteams, og målgruppen er socialchefer, divisionschefer i sundheds- og sygeplejen, ældrechefer og andre virksomhedschefer. Hvert team skal bestå af tre chefer og en ressourceperson, som kobles til gennemførslen af handlingsplanen. Indsatsen bygger på at skabe nationale mødefora med erfaringsudveksling, coaches, metoder og værktøjer Implementeringsbarrierer Der er tale om store forandringer i arbejdsformer og -metoder, og det kræver tid, inden det rodfæstes i organisationen, og inden der kan ses konkrete resultater. Men de nye måder at arbejde på engagerer medarbejderne, fordi de kan se, at deres måder at arbejde på påvirker deres arbejdsplads. Tanken er, at man ikke behøver yderligere ressourcer i organisationen. Registreringen i diverse registre skal blive en integreret del af det daglige arbejde og bidrage til en effektivisering snarere end en øget administration.

99 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 92 En af de interviewede kommuner havde reserveret to ugentlige arbejdsdage, fordelt på to sygeplejersker, til at sætte sig ind i registreringsprocessen og støtte forandringer. Dette ses dog som en midlertidig foranstaltning. En anden interviewet kommune havde tænkt sig at bruge dele af den præstationsafhængige betaling til kompetenceudvikling for at understøtte det igangværende arbejde. Kommunen ser det som vigtigt, at belønningen går videre til de ansatte for at motivere dem yderligere Forudsætninger for initiativets virkning Følgende ses som kritiske forudsætninger: Der er et stort behov for støtte til lederne. Det kræver tid at implementere og få indført nye rutiner Engagement hos medarbejderne. Der er afsat penge til bonusordningen Der er enighed om kriterierne Overførbarhed I forhold til overførbarheden til danske forhold er der på det principielle plan ikke nogle fundamentale barrierer for at gennemføre noget tilsvarende i Danmark. Under alle omstændigheder er en øget registrering af indsatser og dokumentation af effekterne af de enkelte indsatser som udføres i primær sektoren og herunder særligt af kommunerne nødvendige også i Danmark, og dette kan sandsynligvis hjælpes på vej af et økonomisk incitament. Omvendt er der næppe tvivl om, at man i kommunerne i forvejen arbejder bevidst på netop dette, hvorfor det overordnet set næppe er et nødvendigt tiltag.

100 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Takststyringssystemet DBC (Diagnose-behandlings-kombination) (Holland) Overgangen fra budgetstyring til takststyring af de hollandske sygehuse er interessant set med danske øjne. Dels er der tale om en (stærkt) øget konkurrenceudsættelse af sygehusbehandlingen. Dels anvendes en særlig form for afregning for hele patientforløb, der på en række punkter adskiller sig fra den diagnose-specifikke aktivitetsmåling og afregning, der anvendes i den danske økonomimodel for sygehuse. I dette afsnit gennemgås DBC systemet og dets sammenhæng med det hollandske sundhedssystem og specifik anvendelse i afregningen af sygehusbehandling. DBC systemet beskrives i detaljer med hensyn til organisering, prisfastsættelse- og beregning, anvendelse og implementering. Der ses på, hvilke incitamenter dette afregningssystem menes at have haft i forhold til udbyderne af sygehusydelserne, og på dets effekter. Endelig diskuteres fordele og ulemper ved en eventuel anvendelse af et DBC lignende system i Danmark. Dette afsnit er baseret på videnskabelige artikler, rapporter fra - og beskrivelser af - de hollandske myndigheder, der er involveret i afregningen af sygehuse, samt diverse oplæg vedrørende DBC-systemet møntet på et dansk publikum. Det skriftlige materiale gav anledning til en række opklarende spørgsmål, der er undersøgt gennem eksplorative interviews med personer i Nederlandse Zorg Autoritet ( Sundhedsstyrelsen, der blandt andet overvåger DBC priserne), DBC- Onderhoud (statslig organisation, der står for udviklingen og beregningen af DBCerne), Erasmus Universitetet (sundhedsøkonomisk forskningsenhed, der også rådgiver de nationale myndigheder i forhold til anvendelsen af DBC systemet) samt afdelingen for Sundhedsdokumentation i Statens Serum Institut (den afdeling i Danmark, der er ansvarlig for beregningen af DRG taksterne) Overordnet ramme omkring initiativet Holland har et forsikringsbaseret sundhedsvæsen, hvor alle borgere garanteres adgang til behandling gennem en lovpligtig sygeforsikring (fra 2006). Forsikringen betales enten via borgerens arbejdsgiver eller via en statslig forsikringsordning. Borgeren vælger selv forsikringsselskab, og siden 2006 har det været lovpligtigt for selskaberne at acceptere alle forsikringstagere uanset alder, medicinsk historie og øvrig risikoprofil til den samme præmie. Forsikringsselskaber, der har relativt mange forsikringstagere med høj risiko, kompensereres til gengæld så via en udligningsordning, der administreres af staten. DBC systemet er en speciel hollandsk version af et DRG-system (diagnose-relaterede grupper) som anvendes i det danske sygehusvæsen til afregningen og aktivitetsmåling. DBC systemet blev indført i forbindelse med den hollandske sygehusreform i 2005/2006, som et led i overgangen fra budgetstyring til aktivitetsbaseret finansiering af sygehusene. Sygehusreformen var begrundet i en bekymrende stigning i sundhedsudgifterne og et ønske om at give sygehusene et incitament til effektivisering og nedbringelse af produktionsomkostningerne. Desuden ønskede man mere efterspørgselsorienteret sygehusvæsen, hvor pengene i højere grad fulgte patienten, og hvor det blev mere synligt for forsikringsselskaber, nationale myndigheder og sygehusene selv, hvad man faktisk fik for pengene. Den øgede konkurrenceudsættelse af en stor del af sygehusproduktionen skulle give forsikringsselskaber og sygehuse et incitament til at forhandle om kvalitet snarere end pris og volumen, samt nedbringe ventelisterne på en række kirurgiske procedurer. Registrering og beregning af DBC produkter og priser Ligesom i beregningen af DRG takster inddeler man i beregningen af DBC priser patienterne i omkostningshomogene grupper. Det vil sige; man samler omkostningerne for patienter, der har forholdsvis ens ressourceforbrug. Dermed får man et mere retvisende billede af det relative ressourcetræk mellem patienterne og en større gennemsigtighed i forhold til hvordan, og på hvilke patienter, sygehusets ressourcer er anvendt end hvis man - som tidligere - udelukkende opererede med afdelingsbudgetter og sengedagstakster. Selvom klassifikationssystemer og grupperingsnøgler er anderledes, er der i forhold til registrering og beregning af DBC produkterne en række ligheder til det danske DRG system. Hver sygehuspatient registreres med en DBC kode-streng, der angiver det medicinske speciale, diagnosen, behandlingstype (fx akutbehandling), og en karakteristik af behandlingen (fx kirurgi).

101 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 94 Derudover registreres de aktiviteter, der foretages på patienten, fx konsultation, sygeplejedag, kirurgisk procedure, laboratoriediagnostik osv. og lægetid, i henhold til en hollandsk klassifikation (CTG systemet). De enkelte aktiviteters omkostninger beregnes ved hjælp af deres estimerede ressourceforbrug, fx tid og materiale (fx normtid for udførelsen af en diagnostisk undersøgelse for en læge eller antal elektroder og ml gel anvendt i måling af EKG). Ressourceforbruget ganges derefter med prisen pr. enhed (fx bruttoløn pr. minut). Et udsnit af sygehusene, ca. 25 pct., deltager med data til beregning af DBCerne. I datasættene har sygehusene blandt andet fordelt deres indirekte udgifter til fx direktion, service og IT afdeling og kapitalomkostninger, fx afskrivninger på ejendom og udstyr, ned på de enkelte aktiviteter via lokale fordelingsnøgler. Således indeholder omkostningen pr. aktivitet både det direkte ressourceforbrug og en andel af sygehusets fællesudgifter. Udgifter til undervisning og uddannelse samt forskning er ikke som i Danmark en del af DBC beregningen og afregnes derfor separat mellem staten og de akademiske sygehuse som et fast budget. I beregningen af landsdækkende DBC priser lægges medianomkostningerne for de registrerede aktiviteter på de enkelte patienter i de 25 pct. af sygehusene sammen, og patienterne grupperes i henhold til DBC kodning i ressourcehomogene grupper og DBC priserne beregnes. Beregningen af et DBC produkt er således baseret på det samlede forventede ressourcetræk (lægetid, materiale osv.) for de aktiviteter, der ligger i et standardforløb for en patient med samme sundhedsproblem, proceduretype, medicinsk speciale og diagnose. Eller man kan sige, at der er tale om en samlet omkostning for patientforløb fra første besøg til endt behandling i stedet for per udskrivning og ambulant kontakt som i det danske DRG system. Figur 7.1: Fiktivt patientforløb I det fiktive forløb skitseret ovenfor (egen tilvirkning) er patienten henvist fra sin praktiserende læge til en operation af fx grå stær på et sygehus eller et sygehusambulatorium. Han møder først op til en forundersøgelse og kommer igen en uge efter til selve operationen. Efter endt operation, kommer patienten igen et par uger senere til en kontrol af, om operationen er gået, som den skulle. De forskellige aktiviteter registreres og samles på patienten som DBC komponenter og tilsammen udgør de DBC profilen Initiativets virkemidler Målbare indikatorer produktivitet, dvs. forholdet mellem omkostninger (input) og aktivitet (output) Der er ikke listet en række målbare indikatorer, da målet med dette initiativ var en organisatorisk ændring. Dette tiltag havde til formål at øge konkurrencen og produktiviteten I den tidligere budgetstyringsmodel forhandlede forsikringsselskaberne med de selvejende sygehuse hvert år om produktionsvolumen og det tilhørende budget, men fra 2005/2006 overgik man

102 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 95 til fuld aktivitetsbaseret afregning, hvor pengene fulgte patienten og forsikringsselskaber og sygehuse måtte handle med hinanden om kvalitet, volumen og priser. Fra 2005 omfattede systemet somatisk sygehusbehandling og fra 2008 også psykiatrisk behandling og retsmedicin. Dog var det modereret således, at ca. 70 pct. af sygehusproduktionen, de såkaldte liste A DBC er, skulle afregnes med nationalt beregnede DBC priser. De resterende 30 pct. af sygehusproduktionen, de såkaldte liste B DBCer, blev gjort til genstand for fri prisforhandling mellem forsikringsselskaberne og sygehusene. Ligeledes blev nye udbydere budt velkommen ind på markedet for Liste B DBCere. Liste A DBCer er typisk akutte og komplicerede patientforløb, mens liste B DBC er er elektive diagnostiske og kirurgiske patientforløb, fx knæ- og hoftealloplastik, grå stær og brokoperationer. For at minimere sygehusenes risiko for manglende indtjening i de første år med aktivitetsbaseret finansiering i stedet for budgetstyring, blev en kompensationsordning indført. NZA, Nederlandse Zorg Autoritet, der er ansvarlig for monitoreringen af sundhedsudgifter og -priser udarbejdede hvert år et skyggebudget for sygehusudgifterne, og sygehuse, der havde væsentlig lavere indtjening med den aktivitetsbaserede finansiering end året før blev kompensereret økonomisk for forskellen. Således har der kun reelt været fuld aktivitetsbaseret finansiering for ca. 30 pct. af sygehusproduktionens vedkommende frem til Udover Liste A og B DBC segmenterne er der også et udgiftssegment, der afregnes mellem staten og sygehusene med et fast budget. Dette gælder betaling af de akademiske sygehuse for uddannelses-, undervisning og forskningsforpligtelsen, samt separat betaling for fx dyr sygehusmedicin. Det faste budgetsegment udgjorde i 2009 ca. 16 pct. af de samlede indtægter for hollandske sygehuse. Til forskel for det danske system, hvor registreringer af sygehuspatienter ikke umiddelbart har et betalingsformål, er det i Holland en læge, der åbner DBCen ved første besøg, dvs. koder patienten med en DBC-datastreng. DBCen står åben indtil patienten er færdigbehandlet med mindre tidsgrænsen for en DBC er overskredet. I de første versioner af DBC systemet kunne en DBC holdes åben i op til 365 dage. Hvis patienten i mellemtiden fik et andet sundhedsproblem fx en ny diagnose kunne en læge åbne en ny DBC, der kunne foregå simultant med den anden. Igen er det lægen, der tager stilling, og det er i flg. interviewpersonerne ikke sort eller hvidt, hvornår der er tale om et nyt sundhedsproblem. En DBC dækker som nævnt hele patientforløbet fra patienten møder første gang på sygehuset med et sundhedsproblem til endt behandling og efter kontrol. Dermed dækker DBCen også i princippet betaling for behandlingskomplikationer, fx postoperative blødninger eller infektioner efter et kirurgisk indgreb, med mindre at lægen finder, at der er tale om et nyt sundhedsproblem. DBCen dækker ikke patientforløb på tværs af sektorer, dvs. hvis patienten fx først har fået foretaget en diagnostisk undersøgelse på en privatklinik og senere kommer på sygehuset. Der er dog lavet forsøg med kæde-dbc for visse kronikerbehandlinger, fx KOL-behandling, med afregning eller deling af DBCen mellem forskellige typer af udbydere. Her var én organisatorisk enhed ansvarlig for at lave og koordinere aftaler om ydelser, kvalitet og behandling med de forskellige udbydere i et samlet KOL patientforløb Resultater og effekter Anvendelse af DRG systemer i afregning og måling af aktivitet, der anvendes i budgetudmåling, kan have indflydelse på sygehusvæsenets kvalitet, aktivitet og økonomi. Det gælder fx med hensyn til produktivitet, dvs. forholdet mellem omkostninger (input) og aktivitet (output). I Holland er udgifterne til sygehusbehandling vokset med 4-5 pct. siden 2005/2006, og i modsætning til den tilsvarende udvikling i Danmark, er den samlede sygehusproduktivitet faldet lidt (baseret på en endnu ikke publiceret Data Envelopment Analyse). Der skal dog i sammenligningen med Danmark skeles til, at det er to forskellige måder at opgøre produktionen/aktiviteten på, og er der jo netop ikke i det hollandske system er et incitament til at øget antallet af kontakter pr. patient, men kun antallet af DBCer.

103 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 96 Den let faldende produktivitet skyldes primært stigningen i priserne på Liste A DBC er - altså de nationalt fastsatte priser. Selvom priserne på Liste B DBC er samtidig er faldet let over perioden, har der været en stærkt stigende produktion af Liste B DBC er. Dette har øget outputtet per investeret euro, dvs. produktiviteten for Liste B produktionen, men har også ført til en stigning i de samlede udgifter for Liste B. Den stigende aktivitet for liste B DBC er, skulle være et resultat af indførelsen af aktivitetsbaseret finansiering og den øgede konkurrenceudsættelse, samt at der for en række af DBC erne er sket et indikationsskred, dvs. der henvises nu fx patienter til operation, der ikke tidligere ville være blevet henvist. I begyndelsen af perioden faldt ventelisterne drastisk, og i dag er der ikke længere ventelister. Øget takststyring, øget konkurrence og i særdeleshed reduktion i kompensationen for manglende indtjening øger sygehusenes risiko for finansiel ustabilitet, og tvinger dem til at effektivisere med henblik på at minimere produktionsomkostningerne pr. DBC. Samtidig betyder den øgede konkurrence også flere præstationsmålinger, flere offentliggørelser omkring præstationer, og dermed øget krav om kvalitet, samt øget kamp om at tiltrække dygtige læger. Det er endnu uvist hvilke økonomiske konsekvenser den fulde takststyring vil få for de enkelte sygehuse. Det samlede antal af producerede DBCer pr. år er steget siden 2006 og samtidig er de gennemsnitlige liggetider på sygehusene faldet. Dette skyldes blandt andet en stigning i antallet af ambulante behandlinger ( day care ) på 38 pct. i perioden , samt en stigning i antallet af outpatient behandlinger (svarende til privatpraktiserende speciallæger) på 10 pct. Et af argumenterne for at indføre aktivitetsbaseret finansiering og fri konkurrenceudsættelse var, at det skulle tvinge parterne til at forhandle om kvalitet og dermed forbedre kvaliteten i sygehusbehandlingen. Ligesom andre DRG systemer, må det forventes, at det hollandske DBC system også har de utilsigtede effekter med dumping (undgåelse af behandling af komplicerede patienter), cream skimming (udvælgelse af de patienter, der er billigst at behandle), skimping ( underbehandling ) og upcoding eller wrong coding (strategisk kodning). Jo mere konkurrenceudsat og jo mindre reguleret systemet er, desto større risiko er der for disse negative effekter. For at minimere strategisk kodning, monitorerer DBC Onderhoud udviklingen i registreringen af DBCerne. Ligeledes er der lovgivet i forhold til forsikringsselskaberne for at undgå cream skimming (se indledningen), men hvordan adfærden er hos de enkelte sygehuse i selektionen af patienter er der ikke fuldt overblik over. Indførelsen af DBC systemet har lige som andre omkostningsbaserede DRG systemer, som forventet ført til større gennemsigtighed i informationen om, hvilke patienter, der kommer på sygehusene, hvilke ydelser de får og hvad det koster at behandle de enkelte patienter. Således er det med et omkostningsbaseret system lettere for de enkelte beslutningstagere at tage beslutninger om effektivisering af arbejdsgange, forhandlinger om priser og monitorering af produktion og økonomi osv på et informeret grundlag. Selve den patientadministrative del og ressourcedelen af DBC systemet, der er registreret i DIS registret (DBC Information System) anvendes vidtgående i monitorerings og benchmarking øjemed, og omkostningsdelen forbedres løbende blandt andet med data fra flere sygehuse. Første generation af DBC-systemet viste sig svært styrbar pga. omfanget af DCB kombinationsmuligheder (mere end forskellige koder). I den nyeste generation, DOT systemet, kombineres DBC med af en række af grupperingssystemerne fra det gamle DRG-system (ca koder). DBC systemet har ligesom andre omkostningsbaserede DRG systemer ligeledes en udfordring omkring forsinkelse i dataleverancerne mellem de forskellige databehandlere. DBC Onderhoud regner med ca. 6 måneders forsinkelse fra data er indleveret til priserne er beregnet. Forløbstilgangen til DBC-registreringen giver let et fuldt overblik over ressourceforbrug og aktivitet, dvs. hvad der er sket med patienten såvel indenfor den konkrete indlæggelse som ved tidli-

104 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 97 gere besøg, der har relevans for det pågældende sundhedsproblem. Anvendelsen af forløbstilgangen i selve afregningen vælter det økonomiske ansvar og risiko for fx genindlæggelser og ekstra diagnostiske ydelser over på producenten af ydelser sygehuset fremfor på forsikringsselskabet. Dermed får sygehusene et økonomisk incitament til at undgå unødige indlæggelser og undersøgelser. Ligeledes gør den åbne DBC, fx den kirurgiske på 42 dage, at den økonomiske risiko for eventuelt postoperative komplikationer, fx hvis patienten pludselige bløder efter hjemsendelse og skal reopereres, ligger hos sygehuset. Udover at bære den økonomiske risiko for komplikationerne, får sygehusene således samtidig også et incitament til at forbedre kvaliteten af de kirurgiske indgreb, således at kirurgisk forårsagede postoperative komplikationer og dermed behovet for re-operationer minimeres. Selvom den økonomiske risiko ved komplikationer bæres af udbyderne, og der er et incitament til omkostningseffektivitet og patientsikkerhed samtidig, må dette ses i lyset af at denne risiko indirekte er væltet over på priserne, så der er formentlig ikke tale om en besparelse på det samlede sygehusbudget. Udfordringen ved den åbne DBC har blandt andet vist sig at være definitionen af, hvornår der er tale om et nyt sundhedsproblem, fx hvorvidt der i tilfælde af komplikationer inden for DBC ens løbetid skal åbnes en ny DBC eller ej. Det er lægen der bestemmer, om der er tale om et nyt medicinsk problem. Ligeledes nævnes det, at hvis en patients tilstand eller problem kræver indlæggelse på et andet mere specialiseret sygehus, end det sygehus, som DBC en blev åbnet ved, giver det en række problemer omkring deling af betalingen. De åbne DBCer giver ligeledes en enorm mængde af igangværende arbejder på sygehusene, det vil sige produktion, der endnu ikke er betalt for. Dermed øges også risikoen for akutte likviditetsproblemer hos sygehusene. I det nye DOT system har man grupperet patienterne i henhold til liggetider (blandt andet). Da afregningen af disse nye liggetidsgrupperede DBCer lige er påbegyndt, kendes effekten endnu ikke, men man må formode, at der, når betalingen øges ved længere liggetid end 5 dage og igen ved længere liggetid end 28 dage er der et økonomisk incitament til at beholde en patient en dag længere, og dermed opnå en højere DBC pris. Hvordan det slår over i den gennemsnitlige liggetid er svært at gisne om, da der indenfor hver af grupperne er et økonomisk incitament til at nedbringe liggetiderne Implementeringsplan Fra 2012 er der indført en række ændringer i systemet: Et nyt DBC system - DOT systemet: DBCs toward Transparancy - indføres. Der anvendes nu kun ca DBCer mod tidligere ca i afregningen af sygehusene, idet man fjerner dimensionen medicinsk speciale. Der er ændret i de anvendte klassifikationer, fx anvendes nu som i andre europæiske lande og USA ICD 10 diagnoseklassifikationen. Der er ændret i grupperingsnøglen i forhold tidligere, for at gruppere patienterne mere omkostningshomogent. Fx grupperes der som noget nyt i henhold til liggetider: < 5 dage, 5-28 dage og >28 dage. Der anvendes nu ressourceforbrugsdata fra alle sygehuse og kapitalomkostninger inkluderes. Før skulle en DBC holdes åben i 365 dage: dette ændres til 42 dage for kirurgiske DBC er og til dage for visse non-kliniske, ikke-kirurgiske DBC er. Konkurrenceudsættelsen øges: således at langt flere Liste A DBC er bliver Liste B DBC er og genstand for fri prisforhandling. Andelen af liste B DBC er forventes at blive øget til 70 pct. af den samlede sygehusproduktion. NZA udsteder stadig priser på liste A DBC er men det er fra 2012 kun tale om maximumspriser, således at der fremover også kan forhandles om priser på liste A DBC er. Det forventes, at der i 2012 er lavet kontrakter mellem forsikringsselskaberne og sygehusene for 85 pct. af sygehusproduktionens vedkommende.

105 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 98 Kompensationen af sygehuse med lav indtjening ændres, så der i 2012 refunderes op til 95 pct. i forhold til tidligere år, i 2013 max. 70 pct., I 2014 forventes der ikke længere at være kompensation for manglende indtjening. Overførbarhed Den hollandske sygehusreform, der påbegyndtes i og som fremover skærpes henimod øget konkurrence udbydere og forsikringsselskaber i mellem, har en række forskelle og en række ligheder til styringen af det danske sygehusvæsen i samme periode. Mens der i begge lande er tale om øget frit valg og dermed øget konkurrence om patienterne, og et stærkt øget brug af takststyring er der forskelle i, hvordan det er udmøntet: i Holland afgøres takststyringen dels nationalt gennem regulering fra Ministeriet og NZA, dels gennem fri konkurrence mellem udbyderne. I Danmark er takststyringen primært en del af aktivitets- og produktivitetsopmålingen, der er kriterier for budgetopnåelse i en ellers rammestyret sygehusøkonomi, og takststyringen udmøntes forskelligt i de fem regioner (16 samt KREVI). Med hensyn til kontrakter om udveksling af patienter mellem sygehuse kan der være tale om en forhandling eller eventuelt et dekret om, hvor stor en andel af DRG taksten sygehuset vil få for den pågældende produktion, og det samme gælder i aflønningen af private sygehuse, så her er der mange ligheder til det hollandske system. Selvom der er tale om forskellige klassifikationssystemer er der flere ligheder end forskelle i forhold til, hvordan DBC omkostninger og DRG omkostninger, der udgør datagrundlaget for, hvordan DRG og DAGS takster i Danmark beregnes. I den danske sygehusklassifikation findes mulighederne for at markere registreringsmæssigt at der er tale om et forløb ( fx henvisningsmåde ), og vi vurderer ikke umiddelbart at der er specielle data- og beregningsmæssige hindringer ved at beregne forløbs-drg i Danmark. Det er snarere et spørgsmål at veje fordelene op mod ulemperne ved en anvendelse af forløbs-drg er i afregning og budgetopmåling. Med inspiration fra det hollandske DBC-system kunne man godt forestille sig forløbsafregning for ukomplicerede forløb, som såvel offentlige som private sygehuse samt andre udbydere (fx speciallæger) kunne byde ind på, og samtidig bære den økonomiske risiko i forhold til unødige indlæggelser, ekstra undersøgelser og komplikationer. De føromtalte ulemper med at give den behandlende læge ansvaret for at registrere i forhold til afregning samt med at definere, hvornår der eventuelt er tale om et nyt sundhedsproblem vil stadig være der. Ligeledes kan der være konkrete udfordringer i forhold til at gruppere sammenligne patienter på tværs af behandlingssektorer Implementeringsbarrierer Ministeriet for Sundhed, Velfærd og Sport (svarende til Sundhedsministeriet ) har sat et loft på stigningen i de samlede sygehusudgifter på max. 2,5 pct. pr. år. Dette betyder, at sygehusene skal tilbagebetale en eventuel overproduktion af DBCer, og selvom der fremover forventes fri prisforhandling om alle DBCer, vil budgetloftet samtidig begrænse muligheden for fuldstændig fri prisforhandling. I de nye versioner af DBCerne skelner man som nævnt mellem patienterne i henhold til liggetid på sygehuset. Dette valg er taget af hensyn til at gøre DBCerne mere omkostningshomogene. I de oprindelige udgaver af DBCerne var der et klart incitament til at nedbringe liggetiderne, og dette incitament mindskes muligvis med de nye DBCer. Således kunne hensynet til omkostningshomogenitet i dataudmålingen indirekte virke dæmpende på de incitamenter til at nedbringe liggetiden, som fandtes i de første versioner af DBCerne. Ligeledes indebar de første DBCer der kunne holdes åbne i op til 365 dage en risiko for likviditetsproblemer for sygehusene pga. en meget stor mængde igangværende arbejder. I de nye versioner er DBCerne maksimalt åbne i 90 dage (42 dage for kirurgi), og dermed har hensyn til sygehuslikviditet også spillet ind på de forandringer der er foretaget i systemet.

106 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Forudsætninger for initiativets virkning En vigtig forudsætning for den øgede konkurrenceudsættelse og øgede takststyringsvirkning er, at de tiltag, der iværksættes til minimering af de utilsigtede effekter af DBC systemet, jf. ovenfor, bliver implementeret i tilstrækkelig grad. Derudover forudsættes gennemskuelig i takststruktur og realisme i forløbstaksterne. Herunder kan særligt peges på behovet for at finde det rette niveau mellem et begrænset antal på den ene side og et retvisende billede på den anden. Overførbarhed I forhold til det eksisterende DRG- og DAGS-system, som anvendes i Danmark, er den største ændring, at der uanset antallet af enkelt ydelser og besøg i et samlet sygehusforløb, afregnes sygehuset med samme takst. Det betyder, at man i stort omfang givet at ovennævnte forudsætninger er håndteret, giver sygehusene et incitament til at koordinere og minimere antallet af kontakter i et forløb. Det vil alt andet lige medføre betydelige effektiviseringer og forbedringer af patientoplevelsen i forhold til i dag, hvor incitamentsstruktur i højere grad motiverer til at tænke i produktion af ydelser. En anvendelse af forløbstakster (DBC) frem for et rent ydelsesbaseret takstsystem (DRG/DAGS) vil således kunne løse nogle af de strukturelle udfordringer, som af nogle opleves i dag. På den anden side er der næppe tvivl om, at det arbejde, der skal gennemføres, før man står med en forløbsbaserettakstssystem, er ret så omfattende, ligesom man kan tvivle på, at der inden for overskuelig fremtid kan opnås enighed om eller for den sags skyld skabes datamæssig gennemsigtighed i hvilke ydelser, som i dag kan siges at tilhøre hvilke forløb, samt ikke mindst, hvad de rimelige og rette gennemsnitlige niveauer for aktiviteter og ydelser i de enkelte forløb er.

107 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Advancing Quality (England) Overordnet ramme omkring initiativet "Advancing Quality" (AQ) er et innovativt program, der har til formål at forbedre kvaliteten i patientplejen i det nordlige England. Den overordnede målsætning er at give alle patienter en bedre oplevelse af det nationale sundhedssystem the National Health Service (NHS). Programmet er inspireret af det amerikanske "Hospital Quality Incentive Demonstration" (HQID) 77, men det har en anderledes incitamentsstruktur og design i forhold til sin amerikanske modpart. AQ var det første såkaldte pay-for-performance baserede program i hospitalsvæsenet i England. Programmet, som er femårigt, blev lanceret i oktober 2008 og omfattede 24 akutcentre, der alle tilmeldte sig programmet frivilligt. I første omgang fokuserede programmet på at forbedre kvaliteten af behandlingen indenfor fem kategorier: hjerteanfald; hjerteslag/stop; bypass operationer; lungebetændelse; og knæ- og hofteudskiftnings-operationer. 78 Siden er kategorierne slagtilfælde (apopleksi); demens; og psykoser kommet til i 2010 og Omfanget af specifikke områder, der inddrages i programmet er således kontinuerligt under udvidelse. Nedenstående tabel viser scorerne for det enkelte kliniske fokus fra år 1 til år 3. Tallene dækker North West regionen Tabel 7.3: Oversigt over scorer for kliniske fokus fra år 1 til 3 AMI (hjerteslag) CABG (by pass) Hjertesvigt Hofte og knæ Lungebetændelse År 1 92,52% 96,78% 62,12% 89,54% 76,31% År 2 97,49% 96,94% 69,95% 92,82% 81,54% År 3 97,76% 98,22% 75,45% 94,58% 85,97% Faktuel ændring År ,24 +1,44 +13,33 +5,04 +9,66 Pct ændring År ,66% +1,48% +21,45% +5,62% +13,15% Kilde: Aqua News, 15. udgave, februar Initiativets virkemidler Programmet fokuserer på at stimulere en forbedring af kvaliteten i patientplejen indenfor de ovennævnte områder. Der er i den forbindelse formuleret en række evidensbaserede indikatorer (Clinical Process and Outcome Measures, mellem 3 og 8 for hvert område), der måles årligt. Indikatorerne for de 8 områder ser ud som følger: 77 The Hospital Quality Incentive Demonstration (HQID) blev skabt i 2003 som et pay-for-performance projekt og blev designet for at afgøre om økonomiske incitamenter var effektive midler til at forbedre kvaliteten i patientplejen. Omtrent 250 hospitaler i 36 amerikanske stater deltog i projektet. ( 78 Målet med Advancing Quality er at forbedre den kliniske kvalitet og resultater for patienter ved at reducere ratioen af komplikationer, længden af hospitalsindlæggelse, dødsfald, genindlæggelser for patienter i almindelig operation og behandling for hjerteslag, udskiftning af hofte og knæ, lungebetændelse, hjertesvigt og by-pass

108 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 101 Tabel 7.4: Målbare indikatorer Målbare indikatorer Acute myocardial infarction (AMI) Hip and knee replacement Community-acquired pneumonia (CAP) Coronary artery bypass graft (CABG) Heart failure (HF) 1. Aspirin at arrival 2. Aspirin prescribed at discharge 3. ACE or ARB for LVSD 4. Smoking cessation advice/counselling 5. Beta blocker at arrival 6. Beta blocker prescribed at discharge 7. Thrombolytic received within 30 minutes of hospital arrival 8. PCI received within 90 minutes of hospital arrival 1. Prophylactic antibiotic received within one hour prior to surgical incision 2. Prophylactic antibiotic selection for surgical patients 3. Prophylactic antibiotics discontinued within 24 hours after surgery end time 4. Recommended Venous Thromboembolism prophylaxis ordered 5. Appropriate Venous Thromboembolism prophylaxis within 24 hours prior to surgery to 24 hours after surgery 1. Oxygenation assessment within 24 hours prior to or after hospital arrival 2. Initial antibiotic selection 3. Blood culture collected prior to first antibiotic administration 4. Antibiotic timing, first dose of antibiotics within six hours after hospital arrival 5. Smoking cessation advice/counseling 1. Aspirin prescribed at discharge 2. Prophylactic antibiotic received within one hour prior to surgical incision 3. Prophylactic antibiotic selection for surgical patients 4. Prophylactic antibiotics discontinued within 48 hours after surgery end time 1. Left ventricular Systolic (LVS) assessment 2. Detailed discharge instructions 3. ACEI or ARB for LVSD 4. Smoking cessation advice/counseling Stroke 1. Admission to a stroke unit within 4 hours of hospital arrival Dementia Early Intervention Psychosis 2. Brain scan within 24 hours of hospital admission 3. Swallowing disorder screening with 24 hours of hospital admission 4. Aspirin received within 24 hours of hospital admission 5. Physiotherapy assessment received within 72 hours of hospital admission 6. Occupational therapy assessment within 72 hours of hospital admission 7. Weighed at least once during admission 1. Functional capacity assessment 2. Cognitive ability assessment 3. Physical health assessment 4. Tailored care plan 5. Depression & anxiety assessment 1. Risk assessment 2. Care coordinator 3. Medication review Indikatorerne er standardiserede og bygger på erfaringen fra HQID. Standardiseringen gør det enklere at foretage pålidelige målinger og bidrager til et retvisende sammenligningsgrundlag. Samtidig er datamaterialet fuldt tilgængeligt for alle på som samtidig fungerer som sammenligningsgrundlag for hospitaler og dermed tilskynder konkurren-

109 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 102 ceelementet. Dataindsamlingen blev oprindeligt foretaget af the Audit Commission, men er - efter nedlæggelsen af denne del af the Audit Commission - siden blevet udliciteret til den private udbyder "Clarity Informatics". Afrapporteringen er månedlig. I tillæg til de evidensbaserede indikatorer måles der på patienternes tilbagemeldinger både i forhold til resultaterne (Patient Reported Outcome Measures (PROMs)) og deres oplevelse af forløbet (Patient Experience Measures (PEMs)). Den økonomiske incitamentsstruktur fungerede de første 18 måneder som en belønning til de bedst præsterende hospitaler i form af et "turneringssystem", hvor den øverste kvartil modtog en bonus på 4 pct. af den faste indkomst, de allerede modtog gennem det nationale system. Den anden kvartil modtog 2 pct. Bonusudbetalingen beløb sig det første år i alt til 3.2 millioner og 1.6 millioner 6 måneder senere. Gevinsten skulle investeres direkte i kvalitets-forbedringer i patientplejen og kunne ikke benyttes til andre formål såsom individuelle bonusordninger eller andre personalegoder. Efter de første 18 måneder blev incitamentsstrukturen tilpasset det nationale CQUIN program (og den tilhørende "Payment by Results" incitamentsstruktur), men dog stadig med karakter af et regionalt program. Denne incitamentsstruktur bygger, i modsætning til den foregående, på en logik om at tilbageholde midler til underpræsterende hospitaler. Det var argumentet for at ændre incitamentsstrukturen, at det var bedre og nødvendigt at fokusere på de hospitaler, der havde problemer med at opfylde målsætningerne og at opnå minimumsstandarderne for målopfyldelse. Der er således nu større fokus på at få bunden med ved at kigge på variationerne på tværs af de medvirkende hospitaler og ikke som tidligere, ved at belønne de bedst præsterende hospitaler økonomisk. Rent organisatorisk administreres AQ programmet af tre-fire fuldtidsansatte samt tre deltidsansatte. I tillæg er der en medicinsk ansvarlig for hvert af de i alt otte områder (siden 2011). Strukturen ser således ud: Figur 7.1: Organisation Ifølge de programansvarlige og en af evaluatorerne af AQ programmet har den økonomiske incitamentsstruktur ikke været afgørende for programmets resultater. Det har i højere grad været afgørende, at projektet har givet en kærkommen anledning til at diskutere og fastsætte indikato-

110 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 103 rer på, hvad kvalitet i sundhedsvæsenet er indenfor en række relativt almindelige behandlingsforløb (estimeret 8 pct. af alle indlæggelser i det nordlige England er relateret til de fem oprindelige områder). Programmet er således baseret på en tæt dialog i arbejdsgrupper på tværs af hospitaler kendetegnet ved høj grad af kollegial faglig sparring og ikke af rendyrket konkurrence. Arbejdsgrupperne mødes typisk to-fire gange årligt, hvor der udveksles erfaringer og cases Resultater og effekter Der er globalt set relativt få evalueringer af resultater og effekter af pay for performance initiativer. De fleste eksisterende erfaringer fra initiativer forud for AQ fra både USA og UK har vist, at "pay for performance" programmer i sundhedssektoren har haft begrænset eller udokumenteret effekt. Ikke desto mindre viser de hidtidige resultater af evalueringen 79 af AQ, at der er opnået signifikante forbedringer, når det gælder dødelighed - især indenfor kategorien lungebetændelse. Der også opnået forbedringer i dødeligheden, men her i mindre grad og ikke signifikante, for områderne slagtilfælde og hjerteslag/-stop. Den igangværende evaluering har ikke fokuseret på patienternes tilfredshed, og tilsyneladende har der fra programmets side været en del tvivl om, hvordan dette skulle indsamles. Der kan således ikke foretages konklusioner omkring patienternes tilfredshed. Kravet om indsamlingen af standardiseret data har fået en blandet modtagelse hos de ansvarlige i de kliniske enheder. Der har været en smule modvilje mod at skulle rapportere på disse indikatorer, men det har vist sig at fungere og har givet mulighed for at fokusere på de områder, der kan forbedres. Samlet set har der, når alt kommer til alt, været opbakning til at foretage en gennemsigtig offentlig rapportering og dokumentation af de opnåede resultater, blandt andet fordi der er sat ressourcer særskilt af til indsatsen. AQ vurderer i øvrigt selv, at rapporteringskravene har været overkommelige og ikke unødigt skrappe. På personaleområdet har implementeringen af AQ desuden ført til en skærpelse i den faglige profil hos de involverede. Programmet har involveret såkaldte "clinical champions", medicinske specialister og specialiserede sygeplejerske, og det vurderes derfor, at den øgede specialisering og faglighed har været medvirkende til de gode resultater og samtidig har givet et generelt kompetenceløft. De hidtidige resultater viser forskelle i forbedringerne indenfor de nuværende 8 områder. Dette forklares primært med kompleksiteten i visse af områderne sammenlignet med andre. Eksempelvis karakteriseres hofteoperationer mere som en standardiseret nærmest maskinel behandling sammenlignet med hjertesygdomme, hvor flere uforudsete faktorer ofte kan spille ind og dermed påvirke resultaterne. Det er på nuværende tidspunkt vanskeligt at udlede noget entydigt omkring omkostningseffektiviseringer. Der har været betragtelige etableringsomkostninger til at igangsætte initiativet, men de foreløbige resultater af evalueringen af initiativet fremhæver, at 1 investeret resulterer i en besparelse på 10. Den forestående fase i evalueringen af initiativet vil dog analysere netop omkostningseffektiviteten mere detaljeret 80. Der er flere forklaringer på den relative succes, som AQ har opnået for eksempel i sammenligning med det amerikanske HQID. Et væsentligt element skal ses i forskellighederne i programmernes kontekst, programmets specifikke design, incitamentsstrukturen og selve implementeringen (yderligere forklaringer præsenteres i kapitel 6). På trods af de fremhævede resultater og tilhørende forklaringer er det for tidligt at vurdere de samlede overordnede sundhedsmæssige effekter (se fodnote 87) Implementeringsplan Der foreligger ikke en egentlig implementeringsplan for selve AQ initiativet. Programmet omtales i Advancing Quality Alliance's (AQuA) årlige Work Programme "Better Care Better Health" som 79 Evalueringen er fortsat i gang, og der er tale om foreløbige resultater. 80 Ifølge evaluator M.D., Ruth McDonald.

111 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 104 en af hjørnestene i prioriteten "at forebygge for tidlige dødsfald". Desuden findes der en række interne arbejdspapirer og en hjemmeside, der udstikker målsætningerne for AQuA og AQ initiativet Implementeringsbarrierer På trods af AQs relative succes er der stadig en række potentielle implementeringsbarrierer, der allerede bliver adresseret, eller som bør adresseres, såfremt programmet skal fortsætte med at fungere effektivt med gode resultater. Som tidligere nævnt, kan der fortsat spores en vis modvilje mod detaljeret at skulle rapportere på et stigende antal indikatorer. Det er obligatorisk at foretage rapporteringen, og der er bekymring for, hvorvidt dette krav tager fokus væk fra delivery og patientkontakten. Ifølge en af de programansvarlige er det nødvendigt at fortsætte med at gøre opmærksom på, hvorfor det er væsentligt at bruge kræfter på at rapportere ved at fremhæve både de økonomiske, men i højere grad også de professionelle incitamenter i programmet. En anden mulig barriere, der fremhæves, er den manglende feedback eller det konkrete forklaringsgrundlag, der binder an til de forskellige data. Rapporteringen af data er som sådan grundig og gennemskuelig, idet den bliver fremlagt på initiativets hjemmeside. Men der er en risiko for, at dialogen kan komme til at handle mere om tallene end om de konkrete initiativer og handlinger, der ligger bag evt. forbedringer/forværringer. Som tidligere nævnt, er nye områder og nye indikatorer kommet til undervejs i implementeringen af programmet. Det har blandt andet medført, at der har været en mindre tilbagegang indenfor blandt andet området lungebetændelse i år 4 (der er dog stadig tale om en markant forbedring fra år 1), hvilket forklares med indførelsen af nye ambitiøse indikatorer på dette område. Dette illustrerer, at der er en udfordring forbundet med indførelsen af nye og mere komplicerede indikatorer, hvilket således kan få indflydelse på resultaterne fremadrettet. Endelig er der en risiko forbundet med bæredygtigheden i alle tidsbaserede initiativer, idet der ikke gives garantier for fortsættelsen efter 2013, når det oprindelige program udløber. Der har hidtil været positive indikationer, og programmet har opnået væsentlige resultater, men det er ikke ensbetydende med, at initiativet fortsat vil blive tilført midler i form af fuldtidsansatte til at drive programmet og økonomiske initiativer til at belønne hospitalernes præstationer Forudsætninger for initiativets virkning Advancing Quality programmet fremhæver 4 centrale forudsætninger for initiativets virkning. Dette illustreres af følgende grafik: 81

112 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 105 Figur 7.2: Centrale forudsætninger for initiativets virkning Evidence based measures Robust data collection Supporting change Incentives De 4 mekanismer fungerer på forskellige niveauer (fx på ledelses-, personale-, og politisk niveau). Som tidligere nævnt har der været en høj grad af enighed omkring de indlagte indikatorer og definitioner af kvalitet (evidence based measures). Rapporteringen har været overskuelig i dens standardiserede form. Dette er en klar forudsætning for initiativets succes. Det er desuden et centralt element for datakvaliteten, at data bliver verificeret og behandlet af en uafhængig instans (robust data collection). Det stærke element af vidensdeling ses som en central forklaring på, at der er opnået en synlig forbedring af resultaterne. De etablerede netværk har styrket mulighederne for at udveksle erfaringer, og selvom det ikke kan udelukkes, at lignende netværk kunne dannes uafhængigt af AQ initiativet, vurderes det, at diskussionerne i netværkene er blevet struktureret omkring relevante målsætninger og konkrete tiltag til at forbedre kvaliteten i behandlingen. I øvrigt vurderes den case baserede tilgang, hvor de gode eksempler fremhæves og deles, som et fornuftigt element i vidensdelingsaktiviteterne. Uagtet forskellene mellem AQ og HQID har det været en stor hjælp i formuleringen af førstnævnte, at eksempelvis performance indikatorer allerede var formuleret og afprøvet gennem HQID programmet i USA. Desuden har AQ kunnet inddrage folkene bag HQID som rådgivere undervejs. Validiteten af data vurderes som høj blandt andet på baggrund af involveringen af en uafhængig instans i dataindsamlingen. Der lægges vægt på gennemsigtighed og alle tal er offentligt tilgængelige som en ekstra tilskyndelse til at præstere. I tillæg fremhæves den klare styringsmodel med en central finansiel komite og med muligheden for at klage over evt. misvisende resultater som tillidsskabende foranstaltninger. En anden væsentlig forudsætning for initiativets virkning er den opbakning, det har nydt fra ledelsesniveauet på de involverede hospitaler, hvilket har gjort at initiativet er blevet prioriteret. Den fremlagte incitamentsstruktur har bidraget til at sælge ideen på ledelsesniveau, og quick wins har ført til et stærkt fokus på målbare resultater. Endelig understreges det, at programmet er baseret på frivillig deltagelse. Ganske bemærkelsesværdigt er alle 24 hospitaler forblevet en del af programmet på trods af variationer i deres præstationer. Der har i den forbindelse været et ganske betydeligt gruppepres, som har og fortsat er en væsentlig drivkraft for partnerne.

113 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Offentligt sammenligningsgrundlag Health Quality Strategy and Outcomes Framework (Skotland) Dette initiativ beskrives under kategorien Finansieringsformer og økonomiske incitamenter i afsnit Benchmarking RAI og hospitaler (Finland) Overordnet ramme omkring initiativet Hospital Benchmarking og RAI Benchmarking for ældrepleje er initiativer, som indsamler, analyserer og distribuerer sammenlignelig information om produktivitet i organisationer i den finske sundhedssektor. Begge initiativer startede for mere end 10 år siden. I dag er produktivitetsdata fra hospitalerne en del af de officielle statistikker i Finland, og deltagelse er obligatorisk for alle institutioner, der tilbyder specialiserede sundhedsydelser. Nye datasæt offentliggøres én gang om året. Det seneste datasæt er offentliggjort den 30. januar og præsenterer hospitalers produktivitet i år Data præsenteres i en form, der tillader sammenligninger med lignende institutioner. RAI benchmarking startede i Finland som et projekt i På nuværende tidspunkt dækker RAI næsten en tredjedel af plejeindsatserne på plejehjem og i plejeboliger i Finland. Deltagelse i RAI har indtil videre været frivillig. Begge initiativer administreres af Det Nationale Institut for Sundhed og Trivsel (THL) i Finland. Initiativerne finansieres hovedsageligt af staten (Social- og Sundhedsministeriet). En mindre del finansieres af de deltagende organisationer. Den grundlæggende ide om initiativernes effekt er, at organisationer, såsom hospitaler, hospitalsdistrikter, kommuner og plejehjem, kan bruge de sammenlignelige oplysninger til bl.a. at træffe strategiske beslutninger. Information hjælper organisationerne med at identificere områder med dårlige resultater. Gennem den opnåede indsigt kan organisationerne forbedre deres processer og forfølge en bedre produktivitet og kvalitet i deres ydelser. Sammenlignelige statistikker kan også hjælpe til at danne et regionalt billede af efterspørgslen efter forskellige tjenester, og på hvilken måde kapaciteten svarer til dette behov Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Hospital Benchmarking-data måler produktiviteten på sygehusene og beskriver forholdet mellem output og input, og kobles med omkostninger. Data offentligggøres årligt. RAI bruges til at vurdere tilstanden af ældre borgere i langvarig pleje. Værktøjet indeholder hundredvis af spørgsmål, der er besvaret af plejepersonale. Hospital Benchmarking-data måler produktiviteten på sygehusene og beskriver forholdet mellem output og input. Det er vigtigt at bemærke, at data ikke måler kvaliteten eller effektiviteten af behandlingen. Output måles af en indikator, kaldet en "episode", der blev udviklet i benchmarking-projektet. En episode betyder nogenlunde det samme som et behandlingsforløb. Episode-indikatoren er således dannet på baggrund af alle sygehuskontakter, som patienter med en given diagnose typisk gennemgår på et kalenderår. Episoder er kategoriseret efter DRG-oplysninger (diagnose-relaterede 82 Sairaaloiden tuottavuus 2010; Tilastoraportti, Terveyden ja hyvinvoinnin laitos,

114 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 107 gruppe). Outputs kan udtrækkes for en organisation eller på regionalt såvel som patientniveau, hvor alle behandlingsepisoder for en patient i samtlige af de forskellige sygehuse er vist. Inputs er beregnet på baggrund af de samlede udgifter til behandling på hele sygehuset. Oplysninger om omkostninger indsamles særskilt, mens den behandlingsinformation, der er nødvendig for at danne episoder, kommer direkte fra eksisterende registerdata. RAI benchmarking er et instrument, som bruges til at vurdere tilstanden af ældre borgere i langvarig pleje. Data indsamles på en måde, der tillader sammenligning mellem deltagende institutioner, nationalt og internationalt. RAI står for Resident Assessment Instrument og er udviklet i USA i 1990'erne, hvor det i høj grad anvendtes i forbindelse med vurdering af kvalitet, forskning og betalinger. Værktøjet indeholder hundredvis af spørgsmål, der er besvaret af plejepersonale. Veldokumenterede indsatser, validerede skalaer og indikatorer kan trækkes fra spørgeskemaerne. RAI er forvaltet af en international non-profit-organisation kaldet InterRAI 84. THL indsamler data fra organisationer og vedligeholder benchmarking-databaser, som kun er tilgængelige for de organisationer, der bruger RAI. Data indsamlet gennem RAI kan kombineres med omkostnings- og personaledata, hvilket muliggør analyser vedrørende omkostningseffektiviteten af pleje Resultater og effekter Betydningen og virkningen af Hospital Benchmarking-systemet er blevet evalueret i år 2001, da initiativet stadig var i projektfasen. Evalueringen bestod af spørgeskemaer, som blev udfyldt af 29 forskellige sygehuse. Ifølge undersøgelsen 85 anvendtes informationen typisk til: Sammenligninger, som afslørede områder, hvor sygehusene var kendetegnet ved en dårlig ydeevne (performance), supplerende oplysninger i forbindelse med drift, forudsigelse af det samlede forbrug af DRG i forbindelse med ressourcestyring, understøttende dokumentation i forhandlingerne med køberne og præstationsmål præsenteret for bestyrelserne. Det generelle billede var dog, at data ikke var blevet brugt systematisk, og at beslutninger vedrørende eksempelvis kompensationer og ressourcefordelinger sjældent var baseret på benchmarking-data. 86 Oftest havde data dog bidraget til at øge bevidstheden om de potentielle problemområder. Anvendelsen af Hospital Benchmarking-data har udviklet sig gennem årene. Siden 2003 er produktivitetsscorer for hospitaler og specialtilbud blevet brugt i forbindelse med udviklingen af rammerne for de fælles strategiske resultatmåleredskaber, som alle universitetshospitaler bruger. Data er også blevet brugt oftere i forhandlingerne mellem sygehuse og kommuner. Data har desuden resulteret i en stigende efterspørgsel efter konsulentbistand, fx til evaluering af hospitalsfusioner og forskellige reorganiseringsprojekter 87. De interviewede hospitalsdirektører har forskellige erfaringer med anvendelsen af benchmarkingdata. En af de interviewede fortæller, at det har været anvendt som et udgangspunkt for et produktivitetsprogram. Det har blandt andet hjulpet med at identificere, at der er et overforbrug af specialiserede sundhedsydelser i området. Denne observation har gjort det muligt at sætte mål for, hvor sygehuset ønsker at skære ned på antallet af senge i specialiserede sundhedsydelser og bremse stigningen i behandlingsperioders omfang. For at kunne opnå disse mål er samarbejde med den primære sundhedssektor i området en forudsætning. En anden informant forklarer der Benchmarking Finnish Hospitals Evaluating Hospital Policy and Performance, Ibid. 87 Ibid.

115 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 108 imod, at data ikke har været anvendt systematisk i deres organisation. Det har derfor hovedsageligt givet dem et årligt billede af den generelle situation, som derefter kan drøftes i ledelsen. Der kan ikke dokumenteres isolerede effekter af benchmarking, og hvordan benchmarkingsystemet har påvirket effektiviteten på hospitalerne 88. Produktivitetsdata måler ikke kvaliteten af pleje eller de sundhedsmæssige effekter. Dette bør tages med i overvejelserne, når statistikkerne fortolkes. Behandlinger bliver stadigt dyrere, men giver til gengæld bedre sundhedsmæssige resultaler for patienten. RAI benchmarking giver ældreplejen mulighed for at identificere områder med dårlige resultater. Således gælder mange af de samme ting, der er nævnt ovenfor, også for RAI benchmarking. Udviklingen i og virkninger af RAI benchmarking i årene er blandt andet blevet skitseret i en artikel kaldet "Måling af kvaliteten af langvarig institutionel pleje i Finland". Artiklen følger 26 kvalitetsindikatorer, der indgår i RAI-systemet. Det konstateres, at nogle aspekter af kvalitet er steget i alle organisationer, der deltager i RAI-systemet. Det vurderes, at benchmarking har været medvirkende til følgende resultater 89 : Flere institutter er stort set fri for regelmæssig brug af sovemidler uden nogen stigning i søvnproblemer Det samlede forbrug af hypnotisk medicin er faldet blandt benchmarking-deltagere med mere end 50 pct. Der har været et fald i brugen af antipsykotisk medicin uden en stigning i adfærdsmæssige problemer. Det påpeges, at benchmarking giver en mulighed for at lære af andre organisationer om både kvalitet og effektivitet. Et succeskriterium for benchmarking-aktiviteter har været det stigende antal af frivillige brugere af RAI-systemet og det faktum, at der ikke har været nogen institutioner, der har forladt systemet Implementeringsplan Der skal afsættes ressourcer til at analysere data. For eksempel er frit tilgængelige Hospital Benchmarking-data blevet mere gennemgribende analyseret og rapporteret af private konsulentfirmaer, der sælger disse rapporter til sygehuse, hospitaler, distrikter og kommuner. THL arrangerer også seminarer, der samler fagfolk til at drøfte de indsamlede oplysninger gennem Hospital og RAI Benchmarkings. I begge tilfælde understreger THL vigtigheden af at hjælpe organisationerne til at fortolke informationen korrekt og med baggrund i informationen planlægge de nødvendige skridt fremad. Hospital Benchmarking styres med omkring 1,5 årsværk i THL, og RAI Benchmarking beskæftiger 8-10 mennesker, hvoraf mange er forskere i projektfinansiering. Det har været afsat midler til finansieringen på hospitaler og ældreplejeinstitutioner for at kunne deltage i benchmarking. De nødvendige data i forhold til Hospital Benchmarking kommer hovedsagelig direkte fra sygehusenes patientdatasystemer og alligevel indsamles til obligatoriske registre. Ud over dette indsamles oplysninger om omkostningerne særskilt. En interviewperson anslår, at indsamlingen af oplysninger om omkostningerne tager én ansat cirka 1-2 uger. Det bør desuden pointeres, at hospitalsproduktivitetsdata er en del af de officielle statistikker og dermed obligatorisk for hospitalerne at registrere og indberette. 88 Ibid. 89 Finne-Soveri, Harriet; Hammar, Teija and Noro, Anja: Measuring the quality of long-term institutional care in Finland. Eurohealth vol. 16 No 2, 2010

116 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 109 RAI Benchmarking er lidt anderledes. En interviewperson påpegede, at det finske plejepersonale ikke er vant til at anvende strukturerede evalueringsværktøjer. Deres evalueringsværktøjer er derimod oftest mere deskriptive metoder. Plejepersonalet har brug for at udvikle nye kompetencer, og behovet for uddannelse i organisationerne vil være konstant. Interviewpersoner forklarede, at de har etableret processer ligesom netværk af RAI-udviklere for at sikre den nødvendige uddannelse og støtte til anvendelse af RAI-systemet. Udgangspunktet for effektiv udnyttelse af RAI-systemet er kvaliteten af de første evalueringer, som plejepersonalet er i stand til at producere. Det påpeges i interviewene, at det tager ca. 1 time at foretage en vurdering af en borger i RAI Implementeringsbarrierer Der er nogle vigtige forhold, der kan identificeres som en barriere for en mere effektiv udnyttelse af benchmarking-data. Først og fremmest vil repræsentanter for begge initiativer gerne have flere ressourcer til at analysere og lokalisere oplysninger sammen med deres respektive organisationer. En af de største fejltagelser ville være bare at indsamle og udgive informationen. Hospital Benchmarking-data offentliggøres en gang om året, og det er altid et fuldt år bagud i forhold til den nuværende situation, hvilket mindsker dens potentielle anvendelse i den daglige forvaltning. Indsamlede data indeholder ikke oplysninger om kvaliteten af pleje eller de sundhedsmæssige effekter. Eksperter påpeger, at en grundig analyse af det regionale sundhedsvæsens ydeevne også kræver oplysninger om de basale sundhedsydelser og ikke kun de specialiserede sundhedsydelser. Endnu en barriere kan være holdningen til kvaliteten af benchmarking-data. Hospital Benchmarking-information videreudvikles konstant. Til trods herfor kritiserer organisationer ofte data, hvis deres data viser sig at være mere negative end forventet Forudsætninger for initiativets virkning Resultater og effekter afhænger af brugen af informationen. Den vigtigste forudsætning, som udpeges af de involverede informanter, for positive effekter er de udviklingsmæssige og ledelsesmæssige kompetencer hos de organisationer, som vælger at give sig i kast med kvalitets- eller produktivitetsprojekter. Ved RAI Benchmarking peges der på, at kvalitet og nytten af data af daglige evalueringer udført af plejepersonalet primært afhænger af god ledelse i den daglige praksis. Derudover peges på, at plejepersonalet vil tage den nye metode til sig, hvis metodens betydning er blevet forklaret for dem og accepteret på ledelsesniveau. Indførelsen af RAI kræver computersoftware og uddannelse i evaluering af plejepersonalet. Den årlige betaling for licens til RAI-software afhænger af antal sengepladser eller borgere i eget hjem. For en institution med mellem senge er den årlige betaling godt Hertil kommer træningsudgifter på op til 200 pr. Person. Overførbarhed For så vidt angår Hospitals benchmarkings overførbarheden til Danmark kan der siges at være nogenlunde de samme betragtninger, som ses nedenfor under afsnit om det svenske initiaitv: Oppna jämförelser. Der henvises derfor hertil for en nærmere redegørelse herfor. Supplerende bør det dog nævnes, at man i Finland qua det strukturelle sammenfald mellem primær og sekundær sektor i langt højere grad end i både Danmark og til dels også Sverige, også på data og benchmarking-niveau ser sygehuse og ældreindsatser som sammenhængende. Det må antages, at der i Danmark endnu udestår et arbejde med at understøtte disse sammenhænge på dataniveau. Konkret indebærer det fx, at man enten inkluderer kommunale indberetninger til LPR (LandsPatientRegisteret) på pleje- og omsorgsområdet. Sidstnævnte forudsætter samtidig en ændret registreringspraksis og dokumentationsproces implementeret i den kommunale praksis. Alternativt at man skaber et tilsvarende nationalt register for (kommunale) sundheds-, pleje- og omsorgsydelserne, som i stadigt stigende omfang bevæger ikke mindst tvunget af udviklingen i kroniske sygdomme, specialiseringen af sygehusevæsenet mv. sig længere

117 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 110 og længere ind i egentlige sundhedsrettede indsatser. Et register som derefter naturligvis skal kunne sammenkobles med LPR. I forhold til et nationalt beslutningsstøttende, evalueringsværktøj med mulighed for sammenligning på tværs af kommuner (RAI), forudsætter dette opnåelse af national enighed om faglige standarder for indsatserne. Der er allerede en del initiaitver i gang i Danmark for at nå frem til en sådan enighed. Derudover må der også som forudsætning for anvendelse og effekter af initiativet arbejdes yderligere med etablering af registrerings- og dokumentationspraksis i den kommunale sundheds-, pleje- og omsorgsindsats.

118 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Oppna jämförelser (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativet med etablering af et gennemsigtigt og offentligt tilgængeligt sammenligningsgrundlag er at stimulere landsting og kommuner til at analysere egen organisations præstationer, stimulere til gensidig læring og herunder at forbedre kvalitet og effektivitet i ydelserne. Via de åbne sammenligninger er det også muligt for offentligheden at få viden om, hvad de offentlige finansierede organisationer leverer og hvilke omkostninger. Med andre ord er det muligt at se, hvad der kommer ud af de anvendte skattekroner. Öppna jämförelser på sundhedsområdet Den første rapport vedrørende kvalitet på sundhedsområdet blev publiceret i juni Sammenligningerne publiceres en gang årligt og man arbejder kontinuerligt med at udvikle bedre indikatorer og bedre statistik for derved at give et mere dækkende billede af organisationernes og institutionernes kvalitet og effektivitet. Åbne sammenligninger afrapporteres som indikatorbaserede sammenligninger af sundhedsvæsenets kvalitet og effektivitet. Der foretages sammenligninger mellem landsting av de kliniske resultater, petientoplevelser/-tilfredshed, tilgængelighed og omkostninger. Åbne sammenligninger er baseret på nationale registre på sundhedsområdet. Socialstyrelsen og den Sveriges Kommuner og Landsting (SKL) er sammen ansvarlige for arbejdet. Rapporterne er grundlag for den offentlige og politiske debat om sundhedsvæsenet og forbedrer derved mulighederne for at der tages ansvar resultaterne og forbedringsarbejdet. Landstingene får gennem sammenligningerne en betydeligt styrket viden og beslutningsstøtte til den løbende opfølgning og styring i egen organisation. Sammenligningerne er alene baseret på eksisterende data, og man præsentere eller inddrager ikke organisationernes egne informationer eller undersøgelser. De fleste oplysninger hentes fra de 73 nationale, svenske kvalitetsdatabaser, hvor af ca. 50 vurderes at have tilstrækkelig kvalitet og dækning til at give sammenlignelige informationer. Det hentes desuden data fra Socialstyrelsens sundhedsdataregister og patientregister samt fra visse punktmålinger foretaget i løbet af året i andre sammenhænge. Rapporten fra 2012 præsenterede resultater for 169 indikatorer, mod 173 indikatorer i foregående års rapport. Årsrapporten præsenterer konkrete resultater fra alle 21 landsting på samtlige indikatorer, og landstingene rangeres indbyrdes. Det er samtidig væsentligt at bemærke, at der ikke præsenteres vægtede og sammenstillede data i rangordningen af landstingene. Der gøres således ingen forsøg på at udarbejde eller præsentere et samlet tal for kvalitet og effektivitet. Man arbejder løbende på at udvikle indikatorerne, hvorfor der ses variationer i rapporterne over tid. I begyndelsen af hvert år gennemføres en evaluering af sidste års indikatorer, dels ved at se på de eksisterende oplysninger og vurdere, hvad der er kommet til, og hvad som ikke længere er relevant at følge op på eller som kan siges at være på tilstrækkeligt kvalitetsniveau. Der afholdes derudover møder med repræsentanter fra landstingene for at få input til, hvad der har fungeret godt, og hvilke behov landstingene har for styringsinformation. Man tager i arbejdet udgangspunkt i de nationale retningslinjer for sundhedsvæsenet for at sikre, at man fokuserer på de rette indikatorer og resultater Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Åbne sammenligninger afrapporteres som indikatorbaserede sammenligninger af sundhedsvæsenets kvalitet og effektivitet. Der foretages sammenligninger mellem landsting av de kliniske resultater, petientoplevelser/-tilfredshed, tilgængelighed og omkostninger.

119 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 112 Organisation Arbejdet ledes at to projektledere; en fra SKL (på halv tid) og en fra Socialstyrelsen. I SKL er desuden to statistikere, som arbejder med databearbejdning og -analyse, som tilsammen bruger 35 pct. af et årsværk på arbejdet. I den såkaldte arbejdsgruppen sidder de to projektledere, en repræsentant fra Registercentrum, som er et kompetencecenter for udvikling af nye kvalitetsdatabaser, og en ekstern konsulent. Denne arbejdsgruppe står for den største del af arbejdet. I hvert landsting er desuden en repræsentant som fungerer som kontaktperson. Repræsentanterne og arbejdsgruppen mødes tre gange om året. Man har desuden etableret en webbaseret projektplads, som anvendes til at hente dokumentation og data samt til at diskutere synspunkter. Projektpladsen Projektpladsen er en fælles, web-baseret samarbejdsplatform for medarbejderne fra landstingenes, SKL og Socialstyrelsen. På projektpladsen stiller man løbende informationer til rådighed for analyse, som oftest er for omfattende at udveksle pr. . Projektpladsen fungerer også som et kommunikationsværktøj for kontaktpersoner, hvor de har mulighed for at kommentere og komme med forslag til forbedringer. Værktøjet beskrives som særdeles god og næsten "uvurderlige" af både landstingsrepræsentanter og de ansvarlige i SKL. Incitamenter Ved udarbejdelsen af den årlige rapport stiller man oplysninger til rådighed for offentligheden og i særdeleshed for landstingens institutioner og organisationer. Der er i virkelig ingen nationale retningslinjer for, hvordan oplysningerne skal anvendes. Det er derimod op til det enkelte landsting. Der findes heller ikke incitamenter fra statslig hold til at øge brugen af resultaterne. Det er snarere informationernes og resultaternes relevans og betydning for forbedringsarbejdet regionalt og lokalt, som er det væsentligste incitament til anvendelse Resultater og effekter Overordnede resultater For en række indikatorer beskrives udviklingen over tid, eller for en udvalgt sammenligningsperiode, som gør det muligt at identificere udviklinger i både negativ og positiv retning. Samlet set giver de åbne sammenligninger klarhed om, hvordan sundhedsvæsenet fungerer i et landsting. Derved opnås muligheden for hurtigt effektivt at gennemføre forbedringer, og der er også mulighed for at se på andre landsting, der præsterer bedre på de enkelte områder, for at få inspiration til forbedringsarbejdet. Derudover er det vanskeligt at udpege konkrete og håndgribelige resultater fra initiativet. De tydelige og konkrete forbedringer, som kan konstateres blandt andet på baggrund af det offentlige sammenligningsgrundlag, kan vanskeligt kobles som entydige resultater af de åbne sammenligninger. Det er erfaringsmæssig ofte en kombination af faktorer, der skaber forbedringer, og der er ses erfaringsmæssigt en vis sammenhæng mellem de i det åbne sammenligningsgrundlag identificerede og fremhævede udfordringer og forbedringsområder som et første skridt og efterfølgende indsatser i forbedringsprocesserne. Øget fokus på kvalitet Konkret er oplevelsen i et af landstingene, at de åbne sammenligninger konkret har øget opmærksomheden på kvalitet og effektivitet samt særligt identificeringen af potentielle forbedringsområder. I det omtalte landsting beskrives sundhedsindsatserne som meget komplekse, hvilket gør det særdeles vanskeligt at koble forbedringer direkte til de enkelte resultater. Den Interviewede læge peger dog på, at den største fordel ved at arbejde med åbne sammenligninger er, at man får en større fokus på forbedringsarbejde og øget kvalitet. Rapporterne danner således grundlag for en diskussion om kvaliteten af sundhedsindsatserne og det identificerede forbedringspotentiale, som sammenligningerne viser. Frem for alt beskrives det som et vigtigt redskab i drøftelser med politikerne, i det de tidligere diskussioner ofte har handlet alene om budgetter og omkostningerne. Med rapporterne som grund-

120 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 113 lag, bliver det nemmere at diskutere kvalitet, og lægen peger på, at bedre kvalitet i sig selv vil føre til i reduktion i omkostningerne. Forbedring af den kliniske kvalitet I et andet landsting kunne man se, at man havde klart dårligere resultater med hensyn til hjertebehandlingen end i tilsvarende landsting via de åbne sammenligninger. Man gennemførte derefter en egen og dybere analyse inklusiv yderligere sammenligninger/benchmarks, og på den baggrund udarbejde en handleplan til det politiske niveau. I dag er hjertebehandlingen væsentligt forbedret. I et andet eksempel blev det klart, at dialysebehandlingen havde dårligere resultater end det nationale gennemsnit. Landstinget iværksætte derfor en analyse af indsatserne på området på tværs af sygehusene i landstinget. Derved blev det tydeligt, at kvaliteten på et enkelt af sygehusene var betydeligt lavere end på de øvrige. De åbne sammenligninger tilskrives årsagen til, at dette blev identificeret og til, at man nu har kunnet forbedre indsatsen på dette sygehus. Samarbejde mellem landsting Alle de landsting, der er blevet interviewet, beskriver, at arbejdet med de åbne sammenligninger har fremmet samarbejdet mellem de forskellige landsting. Frem for alt er der nu en mulighed for at sammenligne sig med et tilsvarende landsting og derfra få inspiration til forbedringer på de enkelte områder Implementeringsplan Initiativet har et budget på 11 millioner svenske kr. i Socialdepartementet er ansvarlige for satsningen og hvert år genforhandles det nye års budget. Dette beskrives som problematisk, fordi det er vanskeligt at få et langsigtet perspektiv i arbejdet, men initiativet er nu veletableret, og det er nu helt overvejende sandsynligt, at det fortsættes i en overskuelig fremtid. Budgettet er opdelt ligeligt mellem Socialstyrelsen og SKL, som dermed i 2012 hver fik 5,5 millioner kr. Det forventede resultat var som følger: Omfattende rapport med omkring 500 diagrammer Tillæg med en beskrivelse af indikatorer Tillæg med dækningsgrad af sammenligningerne (jf. kvalitetsdatabaser og patientregister) Tillæg med beskrivelser af volumener (antal operationer, besøg osv.) Rapport om kvalitetsdatabaser, som ikke helt er tilstrækkeligt gode nok, men som kan forbedres Rapport, der beskriver sammenligninger over tid for udvalgte indikatorerne SKL og Socialstyrelsen forventes også at tilbyde landstingene en præsentation af resultater og analyser af deres eget landsting samt at yde støtte med hensyn til oplysninger om dette Implementeringsbarrierer At sammenligne resultaterne i sundhedsvæsenet var længe tabuiseret, og det var kontroversielt, da den første rapport blev offentliggjort. Det blev rettet megen kritik af blandt andet kvaliteten af de data og relevansen af resultaterne. Man fremførte, at det var umuligt at sammenligne de forskellige landsting. Over tid har initiativet dog fået større accept og i dag arbejder man med resultaterne, gennem en mere eller mindre formel proces i alle landsting. Datakvalitet Kvaliteten af de eksisterende data beskrives som god, men med stort udviklingspotentiale. For det første er det nødvendigt at øge dækningsgraden for nogle af kvalitetsdatabaserne, og for det andet er det nødvendigt øge kvaliteten i generelt når det gælder indrapportering fra forskellige dele af sundhedsvæsenet. Med den øgede brug af kvalitetsdata er også behov for at udvikle nye måleområder og målemetoder med henblik på at videreudvikle de tilgængelige data. Fokus på sygehusvæsenet (den specialiserede del af sundhedsvæsenet) I dag dækker åbne sammenligninger stort set ikke primærsektoren. Dette betyder, at der meget vel sker en skævvridning i kvalitetsarbejdet, når man først og fremmest fokuserer på at forbedre

121 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 114 resultaterne. Dog mener man, at der findes en stor viden i landstingene om primærindsatserne, ligesom man forsøger at evaluere primærsektorindsatserne på anden vis, fx i egne analyser i de enkelte landsting. Det har været i Socialstyrelsen i samarbejde med SKL iværksat et udviklingsarbejde, der har til formål at udvikle kvalitetsindikatorer for opfølgning på indsatserne i primærsektor og at præsentere sammenlignelige data om indsatserne i den primære sektor. I den første fase er der udarbejdet en oversigt over, hvilke indikatorer der er til rådighed nationalt, regionalt og lokalt. Opgørelsen viser, at der er en stor interesse for indikatorbaseret opfølgning, men at der indtil videre kun er beskeden nationale, og dækkende datakilder, databaser eller registre for indsatserne i den primær sundhedsindsats. Befolkningssammensætningen er forskellig i de enkelte landsting i Sverige. Det påvirker resultaterne og afspejles således også i det åbne sammenligningsgrundlag. I et af landstingene har man fx en høj andel af overvægtige, og dermed en øget forekomst af type 2 diabetes. Det påvirker behandlingsresultaterne overfor en lang række andre sygdomme og kan til en vis grad give et misvisende billede af kvaliteten af indsatserne i landstinget Forudsætninger for initiativets virkning Den vigtigste forudsætning for at kunne gennemføre initiativet og opnå den ønskede effekt er adgangen til gode data. Selv om der er mangler og fejl i data også i Sverige, er adgangen til og kvaliteten af i et internationalt perspektiv meget høj dette gælder samtidig også for Danmark. For at præsentere de relevante og pålidelige resultater, er det også nødvendigt, at data har en god kvalitet, og det er en forudsætning for at gøre en forskel og skabe troværdighed om resultaterne og dermed motivere til forbedringsaktiviteter. Det nævnes gennemgående, at det har taget tid at etablere ordningen og skabe accept. Som nævnt ovenfor, var en del skepsis til selve initiativet og til kvaliteten af data, fordi offentliggørelse og sammenligning gik imod en lang tradition for det modsatte i sundhedsvæsenet. Dette er siden aftaget betydeligt, og efterhånden er der bred erkendelse af, at det gør bidrager til forbedringer. Det har også taget tid at udvikle, justere og udvide omfanget af de indikatorer, som anvendes og måles i dag. Rapporten indeholdt nogle 50 indikatorer, og disse er siden blevet udvidet og revideret før hver rapporteringsperiode. Nu beskriver man, at der generelt er fundet gode indikatorer, og at flere vil blive tilføjet i takt med, at data bliver tilgængeligt. I Danmark har der ligeledes været taget en række initiativer med henblik på at offentliggøre sammenlignelige data som i Sverige særligt på sygehusområdet. De nævnte udfordringer i Sverige er også velkendte, men i modsætning til i Danmark har man insisteret på at lægge resultaterne frem på trods af indsigelser og uenigheder ud fra en stærk tro på, at væsentlige kvalitetsbrister skal identificeres og løses, og at dette stort set alene lader sig gøre, hvis resultater sammenlignes og stilles tilrådighed for offentligheden. Fsva. omfanget og kvaliteten af dokumentation, data og resultater er der ikke grund til at antage, at der er betydende forskelle mellem Sverige og Danmark. Samarbejdet mellem Socialstyrelsen og SKL Et af landstingene beskriver det som en forudsætning for initiativets etablering og udvikling, at dette gennemføres i et samarbejde mellem Socialstyrelsen og SKL. Dette forklares med, at der er tillid til Socialstyrelsen, og at deres deltagelse derfor bidrager til at skærpe initiativets betydning. Strukturen på sundhedsområdet i Danmark er ikke helt tilsvarende den svenske. Fx er Danske Regioner og KL ikke én organisation, men to. Betydningen heraf er muligvis beskeden lige i denne sammenhæng, mens Sundhedsstyrelsens karakter ikke helt kan sammenlignes direkte med den svenske Socialstyrelse, som har en noget bredere opgaveportefølje herunder ikke mindst et ledelses- og procesorienteret rådgivningsansvar overfor hele sundhedsvæsenet og ikke kun et fagligt rådgivningsansvar. Finansieringen Flere beskriver initiativet som omkostningseffektivt. Med en forholdsvis lille investering, kan man drage fordel af mange af de data, der allerede er til rådighed, og herunder samle det i et mate-

122 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 115 riale, der er meget brugbart og nyttigt samt bidragende til en omfattende og løbende forbedringer. Den politiske dialog kan desuden blive mere nuanceret og oplyst, således at fokus ikke alene er rettet mod omkostninger, men i lige så høj grad på, hvad der kommer ud af ydelserne med andre ord: kvaliteten af indsatserne.

123 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET S:t Görans, åbenhed og kvalitet (Sverige) Overordnet ramme omkring initiativet Capio S:t Görans (CSG) er Stockholms mest centralt beliggende sygehus. I marts 2012 blev det besluttet, at Capio blev genvalgt til at drive sygehuset videre for perioden med mulighed for yderligere forlængelse i up til fyrre år. CSG är Sveriges eneste akut sygehus, som drives af en privat aktør på opdrag fra et landsting. Udover akutmodtagelse har sygehuset klinikker for intern medicin, ortopædkirurgi, kirurg, anæstesi og smerter samt fysiologi. CSG har i mange år arbejdet med Lean Healthcare som den grundlæggende styrings- og ledelsestilgang. Det indebærer, at der fokuseres på effektivitet i patientforløbene som det styrende princip organisering, struktur, ledelsesprincipper og målstyring. Arbejdet med Lean blev i 2007 intensiveret, da Gunnar Nemeth (nuværende direktør for Capio) overtog ledelsen af sygehuset. Man øgede herunder indsatserne for etablering og implementering af klare retningslinjer for kvalitet og standardisering af forløbene med specifikt fokus på betydningen for out come og løbende opfølgning herpå på alle ledelsesniveauer (se nedenfor). Fra og med 2008 har CSG desuden valgt at lægge alle oplysninger frem på sin hjemmeside med det klare formål at sikre fuldstædig transparens om både processer, mål og ikke mindst resultater. I 2009 blev sygehuset belønnet for sit Lean-arbejde med Guldskalpellen af den svenske udgave af Dagens Medicins og i 2010 modtog CSG som den første sundhedsvirksomhed nogensinde udmærkelsen Årets Lean-företag af Lean Forum i Sverige. Det er først og fremmest arbejdet med etableringen og driften af en central og effektiv fælles akutmodtagelse, som tiltrækker sig opmærksomhed og anerkendelse Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Overordnede mål for kvalitet og patientsikkerhed, og man følger op på disse mål og analyserer resultaterne løbende. Hvert år gennemføres en gennemgang af alle nøgletal og mål i virksomhedsplanen. Kvartalsvis gennemføres en struktureret opfølgning på klinikopfølgningsmøderne mellem sygehusledelsen og klinikledelserne. Månedligt følge sygehusets administrerende direktør op hospitalets resultater baseret på de enkelte klinikkers score cards. Ugentligt følger virksomhedscheferne op på klinikkernes resultater, som analyseres med henblik på at finde sygehus tværgående løsninger. Ansvaret for opfølgningen er virksomhedscheferne og førstelinje lederne. Dagligt følges resultater op af patientteamet, hvor dagens arbejde evalueres, støttet af førstelinjelederen. Patientrisici og muligheder for forbedringer identificeres, arbejdsgange justeres og korrigeres, og implementeres umiddelbart i næste dags arbejde. En styrende overbevisning om, at fuldt implementeret Lean på alle niveauer styringsmæssigt, ledelsesmæssigt og driftsmæssigt så bliver man en mere omkostningseffektiv virksomhed. Stockholms Läns Landsting har opsat en række kvalitetsindikatorer, som virksomhederne skal opfylde. Derudover skal kravene i Socialstyrelsens bestemmelser om ledelsessystemet for systematisk kvalitetsarbejdet (SOSFS 2011:9) opfyldes. Capio oplever derudover et noget højere pres for at levere høj kvalitet, for at kunne sikre sig den fortsatte drift af sygehuset og ikke mindst beholde patientunderlaget. Sygehusets ledelsesgruppe består af en administrerende direktør (AD), virksomhedschefer og stabschefer, og har det overordnede ansvar for kvalitet og patientsikkerhed. Sygehusets ledelse fastsætter de overordnede mål for kvalitet og patientsikkerhed, og følger op på disse mål og analyserer resultaterne løbende. AD afgiver tydelige opgavebeskrivelser og funk-

124 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 117 tionsbeskrivelser til virksomhedscheferne. Første linjelederne gives sammenhængende og modsvarende opgaver af virksomhedscheferne. I opgavebeskrivelsen indgår direkte ansvar for forbedringsarbejdet byggende på Lean-principper og omfattende kvalitet og patientsikkerhed. Det er samtidig eksplicit beskrevet, at lederne på de forskellige niveauer er forpligtet til løbende at følge op på, genoverveje, videreudvikle, afvikle og dokumentere rutiner, arbejdsgange, processer og metoder. Virksomhedscheferne holder ugevise møder under ledelse af sygehusets cheflæge. I dette forum rapportres bl.a. registreringspraksis, sygehus tværgående målingsresultater præsenteres, specialistgruppernes arbejde følges op, målværdier drøftes og relevante afvigelser fremhæves og relateret forbedringsarbejde initieres. Cheflægegruppen (CLG) er en samordningsfunktion for sygehusets kvalitets- og patientsikkerhedsarbejde. Den støtter hele sygehuset med rådgivning, omverdenens opmærksomhed, udvikling og opfølgning samt samordning i kvalitets- og patientsikkerhedsspørgsmål i relation til Sundheds- og sygehusforvaltningen i SLL. I CLG indgår cheflægen, patientsikkerhedsansvarlige (inklusiv patientvejledning), sygehusplanlæggere og sygehusapotekere. I CLG indgår også sygehusets katastrofe- og beredskabskoordinatorer. Sygehusets hygiejnesygeplejerske, som er centralt ansat i SLL, er også knyttet til CLG. Hver enkelt klinik har en kvalitetscontroller som refererer direkte til den respektive virksomhedschef og har desuden en tydelig og direkte reference til sygehusets cheflæge. Kvalitetscontrollerne er støttefunktion for de enkelte klinikers ledelsesgrupper, forbedringsgrupper og kvalitetsregisteransvarlige. På tværs af sygehuset findes ni specialistgrupper, som fungerer på tværs af klinikkerne med direkte reference til gruppen af virksomhedscheferne. Specialistgrupperne har opgaver indenfor hvert sit respektive område og støtter sygehuset forbedringsgrupper og linjecheferne. Specialistgrupperne omfatter hjerte-lungeredning (HLR), sårpleje, kost og ernæring, hygiejne og smittebeskyttelse, smerter, akut bortskaffelse, medicin, mobil intensiv terapigruppe og etik. Opfølgningsrutinerne indenfor kvalitet og patientsikkerhed har til formål at sikre måling af de rigtige nøgletal på en effektiv måde og med det rette interval, således at visualisering af de målte værdier og udviklingen i disse kan findes ske, som grundlag for at identificere afvigelser og potentialer. Sidstnævnte er specifikt med sigte på at etablere et konkret grundlag for gennemførelse af løbende forbedringer. Hvert år gennemføres en gennemgang af alle nøgletal og mål i virksomhedsplanen, hvor ændringer i love, retningslinjer fra nationale myndigheder og organisationer, SLL-aftaler samt interne mål er integreret. Resultaterne af de kontinuerlige målinger anvendes til at evaluere arbejdsgange og processer. Nøgletallene er samlet i elektronisk scorecard, der er tilgængelige og gennemsigtige for alle dele af sygehuset. Kvartalsvis gennemføres en struktureret opfølgning på klinikopfølgningsmøderne mellem sygehusledelsen og klinikledelserne. Månedligt følge sygehusets administrerende direktør op hospital resultater baseret på de enkelte klinikkers score cards. Ugentligt følger virksomhedscheferne op på klinikkernes resultater, som analyseres med henblik på at finde sygehus tværgående løsninger. Ansvaret for opfølgningen er virksomhedscheferne og førstelinje lederne. Dagligt følges resultater op af patientteamet, hvor dagens arbejde evalueres, støttet af førstelinjelederen. Patientrisici og muligheder for forbedringer identificeres, arbejdsgange justeres og korrigeres, og implementeres umiddelbart i næste dags arbejde.

125 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 118 Se nedenstående figur, der skematisk beskriver opfølgningsrutinerne og tilbagemeldingsprocesserne: Figur 7.2: Opfølgningsrutiner og tilbagemeldingsprocesser Internt samarbejde Patientens vej gennem sygehuset skal fungere smidigt, sikkert og resultere i den bedste kliniske og oplevede kvalitet. Det forudsætter et velfungerende samarbejde mellem de enheder, der er involveret i det specifikke patientforløb. Forbedringsarbejdet omfatter derfor alle involverede i patientens vej gennem sygehuset på tværs af team, enheder mv. med tværfaglig deltagelse på tværs af specialer. Internt samarbejde for at løse sygehus og speciale tværgående problemstillinger behandles også på andre møder såsom ledelsesdage, produktionsmøder, klinik tværgående chefmøder mv. Eksternt samarbejde Capio S:t Görans Sjukhus ser patientens ophold på sygehuset som en del af et samlet behandlings- og plejeforløb, hvor koordination og kommunikation er grundlæggende for at kunne give patienten en trygt og sikkert behandling. Dette sikres i praksis via epikriser, medicinlister og information om lægemidlerne, information til patienten om sygdommen, rådgivning om forholdsregler og forebyggelse samt oplysninger om, hvordan opfølgningen vil finde sted. CSG bruger standardiserede udskrivningsprocedurer med tjeklister for at sikre, at procedurerne bliver fulgt. Der er særligt fokus på kommunikation og information. En prioritering, som følger af en række velunderbyggede overbevisninger: At brister i kommunikationen er en af de mest almindelige, underliggende årsager utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet. En god og sikker pleje og behandling forudsætter effektiv kommunikation og at information overleveres korrekt mellem alle led og i alle tilfælde. Struktureret kommunikation som SBAR (Situation Bakgrund Aktuellt tillstånd Rekommendation) anvendes i de fleste sygehusafdelinger for at sikre, at information overleveres på en saglig og præcis måde som oftest med anvendelse af tjeklister. At for patienterne er information første skridt mod involvering og øget tryghed om egen pleje og behandling. Som supplement til den mundtlige information, informationsmateriale som patientbrochurer til de største diagnosegrupper såsom hjertesvigt, overvægt, samt hofte- og knæalloplastikker. Til de elektive patienter, som skal have en kunstig hofte eller knæ, er der lavet en film, som beskriver hele sygehusforløbet fra modtagelse til udskrivning.

126 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Resultater og effekter CSG har en målopfyldelse på de af SLL fastsatte kvalitetsmål på 96 pct. i 2011 (96 pct. i 2009, 95 pct. i 2010), hvilket er bedst i klassen blandt Stockholms sygehuse. (2009, ingen af de andre sygehuse mere end 89 pct.). Desuden CSG siden 2011 uden ventetid dog forstået således, at ingen patient venter længere end behandlingsgarantiens maksimumgrænse på 3 måneder til gennemført behandling/operation. Et eksempel på detaljeret rapportering for hjertestop fremgår af Tabel 7.5. Tabel 7.5: Eksempel på afrapportering forbundet med hjertestop Capio S:t Görans Sjukhus 2011 Nationella data HLR inom 1 min 92 % 89 % 88 % 100 % 87 % Larm inom 1 min 90 % 82 % 92 % 91 % 81 % Larmteamets ankomst inom 4 74 % 68 % 72 % 83 % 69 % min Defibrillering av VT/VF inom 3 83 % 83 % 81 % 92 % 83 % min Vid liv efter avslutad HLR 54 % (n=25) 50 % 53 % (n=25 47 % (n=21) 56 % (n=20) Vid liv efter 30 dagar 34 % (n=16) - 37 % (n=18) 27 % (n=12) 19 % (n=7) Antal hjärtstoppsprotokoll* Antal hjärtstopp Se desuden Kvalitetsredovisning 2011 for detaljerede resultater: Medarbejderindex (tilfredsheden) er steget betydeligt og er omkring 10 pct. højere end andre hospitaler, og der ses tydelig forskel mellem før og efter implementeringen af Lean som styringsog ledelsesstrategi. På CSG medarbejderne samtidig det laveste antal sygedage sammenlignet med de øvrige sygehuse i SLL. Udvalgte fokusområder for effektiviseringsindsatser: Individualiserede runder er indført på 70 pct. af sengeafdelingerne. Faldforebyggende arbejde er blevet udført på hele sygehuset. Herunder er der tilskyndet til udarbejdelse af hændelsesrapporter og indberetninger af utilsigtede hændelser og i den sammenhæng indført egentligt faldombud på enhederne. Fysiologisk klinik har indført elektronisk håndtering af henvisninger fra vårdcentralerne i Stockholm med henblik på at sikre en effektiv og sikker udveksling af henvisninger og svar. Et standardiseret triageringssystem, TEWS er blevet afprøvet på akutmodtagelsen. TEWS er et for Sverige unikt triageringsværktøj, hvor patientens vitale parametre vurderes i relation til hinanden i stedet for hver for sig. Evaluering af instrumentet er i gang og vil blive afsluttet inden udgangen af Omkostningseffektiviteten er jf. forhåndværende administrerende direktør Gunnar Nemeth øget med ca. 10 pct. Der foreligger ikke umiddelbart et konkret datagrundlag, som kan be- eller afkræfte dette resultat. Det er dog rimeligt at antage, at Capio lykkes med at generere et fortsat større overskud på driften af sygehuset Implementeringsplan Planlagt styring Man har arbejdet med Lean på CSG siden 2005 for at øge kvaliteten og produktiviteten, men det var ikke før 2007, at man for alvor fik gennemført og implementeret det over en bred front. Der har i det tidlige Lean-arbejde været en masse ildsjæle/entusiaster, som fokuserede meget på Lean-principperne, men ikke så meget på resultaterne. Konsekvensen var, at der i praksis eksisterende to parallelle organisationer: 1) den "almindelige" linjeorganisation, som fungerede som det plejede, og 2) "Lean-entusiaster", der arbejdede sammen og havde en central "Lean-Guru".

127 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 120 Der var en særlig Lean-værelser med målstyringstavler og forbedringstavler for forskellige processer, som Lean-team arbejdede med. En af Gunnar Nemeths første handlinger var at udslette disse parallelle organisationer og integrere Lean i de daglige og almindelige aktiviteter, styring og ledelse. Den centrale Lean-person blev opsagt, og i stedet for at have målstyringstavler og forbedringstavler centralt, blev de implementeret på hver klinik og afdeling for at visualisere den daglige status for alle medarbejdere. En konsulent blev hyret til at hjælpe de udpegede Lean-personer i organisationen med at strukturere introduktionen af Lean i deres respektive klinik/afdeling. De lavede derudover en aftale med Magnus Lord 90, som er en anerkendt ekspert indenfor Lean i sundhedssektoren i Sverige. Han gav en række foredrag ("vækkelsesmøder") for alle medarbejdere. Det blev desuden filmet og lagt ud på intranettet for dem, som ikke havde mulighed for at deltage og for nyansatte med henblik på at skabe et fuldstændig fælles grundlag for alle. Det blev samtidig indkøbt et antal Lean spil, der blev anvendt på de enkelte afdelinger. Sammenfattende - det var en kompakt indsats på mange fronter, og siden da har man arbejdet kontinuerligt og vedholdende med forbedringer. Planlagt involvering Det er de medarbejdere, der arbejder mest med patienterne, der er ansvarlig for og administrerer arbejde med kontinuerlige forbedringer. Det er patienternes og medarbejdernes forslag og ideer, der afprøves, evalueres og gennemføres med støtte fra ledere og sygehusets ledelse. Den enkelte leder er ansvarlig for at skabe et system, hvor forbedringsarbejdet indføres i hverdagen, og at der hele tiden arbejdes med de nye ideer, der kommer. Det er også ledernes ansvar at etablere og drive fora for tværfaglige og tværfunktionelle diskussioner og beslutninger på baggrund af identificerede problemer og løsninger/ideer og konkrete projektbeskrivelser. Cheflægegruppen, specialistgrupper, IT og HR støtter fra centralt hold op om det lokale forbedringsarbejde. Planlagt proces På CSG er alle således involveret i kvalitetsarbejdet. Nuværende administrerende direktør Brita Wallgren har sagt: "Vi har to opgaver på CSG - dels for at yde pleje og behandling, dels at forbedre vores arbejdsgange. Princippet om "rigtigt fra begyndelsen, rigtigt for mig" er centralt for bestræbelserne på at skabe et system, hvor hver dag, som en del af arbejdet, synliggør og løser de problemer, som opstår. Kvalitetsudviklingen tager udgangspunkt i patienten for til stadighed at øge kvaliteten og de aktiviteter, der tilfører patienten værdi. Man arbejder ud fra et flowperspektiv, hvor man skaber et lærende system for løbende at identificere, undersøge og fastslå, hvad der skal forbedres. Tilgangen baseres på utrætteligt at anvende PDSA cirklen: Plan-Do-Study-Act i det daglige arbejde, i ledelsen og i opfølgningen. De områder, hvor man målet og følger op, er fx følgende: Vidensbaseret og passende behandling og pleje Sikker behandling og pleje Patientfokuseret behandling og pleje Effektiv behandling og pleje Behandling og pleje uden unødig ventetid Planlagt investering Det angives fra CSG, at man har investeret meget lidt i omstillingen og implementeringen. Omkostningerne knytter sig alene til foredrag, Lean-spil samt andre mindre omkostninger. Derudover har man ikke opgjort den arbejdstid, som formentlig er blevet brugt af personalet på forandringerne. 90

128 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 121 Når man har valgt en Lean-styringsstrategi, er patientens oplevelse og naturligvis helt grundlæggende som indikator på, om indsatserne og forandringen har været positiv. Patienternes oplevelse af behandling og pleje på CSG er sammenlignet med resten af Sverige gennemsnitligt højere, hvilket fremgår af Figur 7.3. Figur 7.3: Patienternes oplevelse af behandling og pleje Implementeringsbarrierer Kvalitetsarbejdet er i sig selv ikke kontroversielt, men Lean-arbejdet kræver, at man registrerer, hvad man laver, og det var forventet, at dette kunne opleves som besværligt. Derudover oplevede CSG, at specielt de ældre i lægegruppen var imod. Gunnar Nemeth påpegede, at denne gruppe generelt er imod ændringer. For at omgå dette blev det understreget, at Lean IKKE er en metode, men et princip: Man kan altså skabe en Lean-organisation på sin egen måde Forudsætninger for initiativets virkning Respondenterne og materialet fra CSG peger på, at følgende har været oplevet som væsentlige forudsætninger for de resultater, som er nået: Stærke ledere og en interesse i ledelse er en forudsætning for, at en sådan omstilling kan lykkes og fastholdes. Veluddannede førstelinjeledere, som vover at se "uden for boksen". Man skal have et åbent sind og tør stille spørgsmål For såvidt angår overførbarhed er der ingen principielle grunde til at antage, at et lignende styrings- og ledelsesparadigme ikke skulle kunne overføres til Danmark og danske sygehuse. Man kan dog forestille sig, at en meget central tilgang til kvalitetsarbejdet kan drive det lokale fokus væk fra den specifikke ledelsesopgave og daglige driftsresultater.

129 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Integrerede løsninger Implementering af PLO meldetjenester (Norge) Overordnet ramme omkring initiativet Elektronisk samarbejde bliver i stigende grad brugt til at forbedre informationsstrømmen og effektivisere kommunikationen mellem aktører i sundhedssektoren. I Samhandlingsreformen (Storingsmelding 47) betegnes dårlig koordinering og fragmenterede tjenester som en af de største udfordringer for mange patienter og brugere af sundhedsvæsenet. For at komme udfordringerne til livs giver regeringen bl.a. kommunerne et større ansvar for forebyggelse, tidlig indgriben, tidlig diagnosticering, behandling og opfølgning. De indfører desuden kommunal medfinansiering af specialisthelsetjeneste og giver kommunerne det økonomiske ansvar for udskrivningsklare patienter 91. Informations- og kommunikationsteknologi (IKT) er også beskrevet som et vigtigt middel til at realisere målet om helhed og interaktion. Disse værktøjer skal støtte parternes behov for information ved diagnose, patientbehandling og pleje. Det er et mål, at "elektronisk kommunikation skal være den normale måde at kommunikere på", og at "al dokumentation og informationsudveksling skal ske elektronisk" 92. Initiativet med pleje- og omsorgsmeddelelser mellem helseforetak 93 og kommuner (PLO) startede som et modelprojekt med fem piloter med økonomisk støtte fra Helse- og omsorgsdepartementet samt projektledelse og -støtte fra KS 94. Modelprojektet blev påbegyndt i samtlige fire helseregioner i Norge - dog med to modelprojekter i Sydøst, som er den største helseregion i Norge. Det forventes, at den primære effekt af indførelsen af en elektronisk meldetjeneste vil være en positiv kvalitetsudvikling samt en øget patientsikkerhed. Den elektroniske PLO-meldetjeneste er udviklet og afprøvet gennem det nationale Elin-k-projekt. I forbindelse med Samhandlingsreformen er der i Norge et stort fokus på at få PLOmeddelelserne i brug, samt øge den allerede eksisterende anvendelse i flere og flere kommuner og andre aktører på sundhedsområdet. Fra 2012 er det Norsk Helsenett, der via Projekt Meddelelsesudbredelse er ansvarlig for at formidle den elektroniske udveksling af oplysninger i Norge 95. Initiativet har et specifikt udgangspunkt, hvor grundlaget for udvælgelse af standarder og systemets rammer er gennemført på baggrund af en internationalt funderet gennemgang af lignende systemer og tjenester i andre lande - Region Syddanmarks såkaldte SAM:BO-system blev her valgt som den mest hensigtsmæssige og funktionelle og fremadrettet behovsdækkende løsning. Modelprojekterne og de nationalt udviklede standarder for informationsudveksling er derfor udformet på baggrund af erfaringerne fra Region Syddanmark og SAM:BO-systemets struktur Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Der er ikke listet nogen konkrete succesindikatorer. Der er større forventning til output end resultat. Det primære mål er, at meldetjenesten skal tages i brug, men samtidig forventes det, at meldetjenesten resulterer i nogle meget konkrete effekter til trods for, at disse ikke er så direkte målbare. Andelen af aktører, der implementerer meldetjenesten, må således være en målindikator. 91 St.meld 47 ( ), Samhandlingsreformen 92 Ibid. 93 Et helseforetak (HF) er en norsk statlig virksomhed, som ejes af et regionalt helseforetak (RHF). Helseforetak yder specialistsundhedstjenester, forskning, undervisning og andre beslægtede tjenester. Helseforetakenes virke reguleres af Helseforetaksloven af Et helseforetak er et eget retsubjekt med egen handleevne, retsligt og økonomisk, og med arbejdsgiveransvar for sine ansatte. På mange måder ligner helseforetakene aktieselskaber, dog med den væsentlige forskel at staten hæfter ubegrænset for deres forpligtelser. Helseforetakene kan således ikke gå konkurs. Hvert helseforetak ledes af en bestyrelse og en administrerende direktør, som er udpeget af bestyrelsen i det regionale helseforetak. Det er de regionale helseforetak, som selv fastsætter, hvordan de ønsker at fordele tjenesterne mellem de underliggende helseforetak. 94 Det norske svar på KL. KS er de norske kommuners arbejdsgiver-, interesse- og medlemsorganisation. 95 Vejledning til gennemførelsen af PLO-meddelelser mellem helseforetak og kommuner er udarbejdet af Ahus (medicinsk bibliotek) og kommunerne, Follo og Romerrike, som har været en del af pilotprojektet.

130 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 123 Formålet med PLO-meldetjenesten er at sikre et fælles system for informationsudveksling mellem praktiserende læger, kommunernes pleje-, omsorg- og rehabiliteringstjenester mv. og hospitaler, herunder ikke mindst hospitalernes medicinske afdelinger og skadestuer. PLO-meddelelser er standardiserede elektroniske meldinger til anvendelse i samarbejdet mellem de nævnte aktører. I henhold til forskriften om kommunal medfinansiering, skal sygehuset give kommunen en række oplysninger senest 24timer efter indlæggelse, hvis patienten vurderes at have behov for kommunal hjælp efter udskrivning. Hvis kommunen vurderer, at den givne information ikke er tilstrækkelig, kan kommunen tilbageholde betaling til sygehuset, som potentielt kan miste hele betalingen, dvs den kommunale medfinansiering. Det er en forudsætning, at modelprojekterne og evalueringen af disse sikrer grundlag for en national udbredelse og implementering af det samme system på tværs af regioner og kommuner, samt praktiserende læger. Mange kommuner anvender allerede elektronisk informationsudveksling eller forbereder sig på at implementere dette system. Meddelelser mellem sygehus og kommune skal anvendes i samspillet før, under og efter indlæggelse. Ahus, Skedsmo og Oslo har deltaget i det nationale projekt, der har prøvekørt disse meddelelser. Gennem pilotprojektet er der testet et relativt stort antal meddelelser, hvilket har givet de involverede aktører stor erfaring 96. Indførelsen af PLO-meddelelser vil påvirke alle eksisterende samarbejdsrutiner. Den eksisterende praksis ophører med indførelsen af PLO-meddelelser. Kommunikation via papir vil dog stadig være nødvendig i tilfælde af nødsituationer. Det nationale niveau har overtaget det overordnede ansvar for udviklingen af PLO-tjenesten, samt udviklingen af fælles standarder for informationsudveksling, mens KS har påtaget sig et forpligtende ansvar for at integrere samtlige kommuner (inkl. kommunerne fra modelprojekterne) i den efterfølgende implementering. Kommunernes ansvar for driftsaftalerne med de praktiserende læger indebærer, at lægerne er forpligtet til at deltage i pilotprojekterne og den nationale udbredelse og efterfølgende implementering Resultater og effekter Når det kommer til resultater og virkninger af ordningen med PLO-meddelelser, evalueres de fem modelprojekter i Resultaterne af evalueringen forventes at være klar i slutningen af Der er allerede udarbejdet evalueringsorienterede inputs fra hvert af projekterne. Der er i forbindelse med PLO-meldetjenesten større forventning til output end resultat. Det primære mål er, at meldetjenesten skal tages i brug, men samtidig forventes det, at meldetjenesten resulterer i nogle meget konkrete effekter til trods for, at disse ikke er så direkte målbare. Såvel den faglige som den oplevede kvalitet forventes at stige som følge af etableringen af en rutinemæssig udveksling af information mellem de væsentlige helsetjenester. Desuden vil forsknings-, behandlings- samt opfølgende indsatser kunne baseres på opdaterede oplysninger, der deles på tværs af sundhedsvæsenet. Fagpersoner, der er blevet interviewet i forbindelse med initiativet, fremhæver en række fordele, som de vurderer, er fremtrædende i indførelsen af ordningen. Følgende fordele fremhæves: Større effektivitet. Der vil ikke være det samme behov for at bruge fax og telefon som før. Øget tilgængelighed blandt sundhedspersonalet - hurtigere kommunikationskanaler Øget patientsikkerhed som følge af, at de involverede helsetjenester besidder nøjagtig samme information/dokumentation Højere faglig kvalitet af indholdet i meddelelser Mere ensartet dokumentationspraksis, mere standardiserede journaler 96 Ibid.

131 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 124 Lavere stressniveauet blandt aktørerne inden for sundhedsvæsenet - skaber forudsigelighed da man ikke er afhængig af at nå de aktuelle aktører via telefon Den nationale evaluering vil kunne give nogle mere konkrete resultater og effekter af modelprojekterne og den nationale gennemførelse. PricewaterhouseCoopers (PwC) har gennemført en cost benefit analyse 97 af indførelsen af en elektronisk meldetjeneste på vegne af KS. I analysen præsenteres de samlede omkostninger og potentielle gevinster for kommunerne ved at anvende den elektroniske informationsudveksling i helse- og omsorgstjenesten 98. Analysen støtter op om gevinsterne præsenteret ovenfor. Ifølge PwC forventes der ikke nye væsentlige omkostninger for kommunerne, når de gør brug af meldetjenesten i deres kommunikation med helseforetak. PwCs cost benefit analyse konkluderer desuden, at mellemstore og store kommuner kan forvente investeringsomkostninger i intervallet 1,1 til 2 mio. norske kroner. Af dette beløb udgør ca. 0,3 til 0,75 mio. kroner direkte omkostninger i forbindelse med informationsudveksling. Med hensyn til driftsomkostninger kan storkommuner forvente årlige drifts-og vedligeholdelsesomkostninger i intervallet 0,75 til 1,3 mio. kroner. Heraf udgør ca. 0,48 til 0,75 millioner kroner direkte omkostninger i forbindelse med informationsudveksling. Egen indsats udgør i gennemsnit 70 pct. i investeringensfasen og 35 pct. i driftsfasen, og dækker i høj grad oplæring. Egen indsatsen er sandsynligvis højere i pilotkommunerne end i nye kommuner, som indfører løsningen. Denne vurdering bunder i, at pilotkommunerne var først ude med informationsudvekslingen i helse- og omsorgstjenesten og fortsat befinder sig i en tidlig driftsfase. PWC finder det sandsynligt, at pilotkommunerne har haft en mere ressourcekrævende implementeringsperiode sammenlignet med, hvad de nye kommuner vil opleve. Endvidere forventes det, at det er muligt at reducere driftsomkostningerne forbundet med deres egenindsats i takt med, at kommunerne opbygger erfaring og kommer til en mere stabil driftsfase. Investeringsomkostningerne for 2 millioner og driftsomkostninger på 1,3 millioner betragtes derfor som øvre omkostningsoverslag 99. PWC s beregninger af den samlede nutidsværdi viser, at elektronisk udveksling af meddelelser over en tiårig periode skal skabe gevinster til en værdi større end 12,7 mio. for at være rentabelt i alle kommuner, der er repræsenteret i projektet. Tekniske opgaver og organisatoriske foranstaltninger binder nogenlunde lige mange ressourcer, og et omfattende uddannelsesprogram genererer store omkostninger i form af egenindsats. Erfaringer fra de kommuner, der indgår i modelprojektet viser, at kommunerne vil kunne reducere de årlige driftsomkostninger betydeligt ved at indgå aftaler om tværkommunalt samarbejde vedrørende IKT Implementeringsplan Ahus og to af kommunerne, der deltog i pilotprojekterne, Follo og Romerrike, har udviklet en vejledning, som kan hjælpe de andre i implementeringsfasen. De påpeger, at det kræver store organisatoriske ændringer at implementere en elektronisk meldetjeneste, og at arbejdet skal forberedes godt. KS har udarbejdet en rapport, som konstaterer, at de organisatoriske ændringer genererer den største udgift. Vejledningen præciserer, at indførelsen af PLO-meddelelser påvirker store dele af organisationen, og at en god forankring er afgørende. Det bekræfter alle informanter, som blev interviewet i undersøgelsen, og de understreger, at implementeringen skal prioriteres af ledelsen, således at der tildeles den påkrævede mængde ressourcer og kompetencer til arbejdet. Modelprojekterne er i de fleste tilfælde forankret på hospitaler og i kommuner. Det er etableret styregrupper for alle modelprojekterne, samt en fælles national projektgruppe, hvor parterne i de enkelte modelprojekter kan udveksle viden og erfaringer, og hvor de nationale myndigheder lø- 97 For yderligere information, se PWC s analyse: Ibid.

132 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 125 bende følge udviklingen og sikre sig, at de nationale standarder for informationsudveksling overholdes. Modelprojekterne har modtaget støtte gennem en tilskudsordning, hvilket har haft betydning for etablering og udvikling. Det er ikke opgivet, hvor mange midler, der præcist er blevet tildelt via ordningen. Når PLO-meldetjenesten skal indføres i andre kommuner/organisationer, må ledelsen imidlertid prioritere midler fra sit eget budget til implementeringsprocessen og den efterfølgende drift Implementeringsbarrierer De mest centrale implementeringsbarrierer er listet nedenfor: Et stort antal leverandører af tekniske løsninger/-systemer i virksomheder og kommuner gør det svært at koordinere og ensrette gennemførelsen af ordningen, og man er ofte afhængig af fremskridt hos leverandøren i test og drift. Det er udfordrende at have nationale standarder, der ikke stemmer overens med praksis i virkeligheden. Manglen på national forvaltning er en udfordring. Ordningen er forankret hos de nationale sundhedsmyndigheder, hvilket opfattes som nødvendigt. Det er imidlertid en udfordring, at regeringen kun anbefaler, at PLO-meldetjenesten indføres og ikke lovgiver på området. Dette skaber en flaskehals for national gennemførelse. Til trods for, at vi ikke har konkrete tal for, hvad det koster kommunerne og de andre aktører på sundhedsområdet at implementere PLO-meldetjenesten, fremhæver de adspurgte personer fra sektoren, at det er ressourcekrævende. Der skal afsættes ressourcer til tekniske investeringer, samt dedikerede ressourcer til testning, afprøvning, overvågning, mv. Vejledningen opfattes som kompliceret og meget lidt brugervenlig. Det er ikke let at aflære gamle rutiner og praksis det kræver tid at indlære nye rutiner. Mangel på uddannelse ses således som en udfordring Forudsætninger for initiativets virkning Der fremhæves flere forudsætninger for at PLO-meddelelser kan anvendes og realisere effekter. De følgende er de vigtigste: Forankring i den øverste ledelse i helseforetak og kommuner Gode tekniske systemer og som følge heraf en lav grad af fejlmeddelelser Nationale standarder som stemmer overens med praksis i det virkelige liv Prioritering af ressourcer til implementering, drift og vedligeholdelse/overvågning. Overførbarhed Som anført, blev Region Syddanmarks såkaldet SAM:BO-system valgt som den mest hensigtsmæssige og funktionelle og fremadrettet behovsdækkende. Modelprojekterne og de nationalt udviklede standarder for informationsudveksling er derfor udformet på baggrund af erfaringerne fra Region Syddanmark og SAM:BO-systemets struktur.

133 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Nasjonalt Senter for Telemedisin og Samhandling Fosen Lokalmedicinske Center (Norge) Overordnet ramme omkring initiativet Fosen DMS (distriktsmedicinsk center) blev etableret i Fosen blev påbegyndt som et af de i alt ca. 15 modelprojekter gennemført i Norge i perioden fra 2005 og frem, der udgør grundlaget for den norske Samhandlingsreform. Samhandlingsreformen indebærer udvidet kommunal opgavevaretagelse i forhold til især ældre medicinske patienter og borgere med kronisk sygdom. Fosen DMS har fra start været et samarbejdsprojekt mellem seks kommuner (med i alt knapt indbyggere) med Ørland kommune (den største af de 6 kommuner) som vært og med St. Olavs Hospital som samarbejdspartner fra start. Fosen DMS har ikke ændret målsætning siden start. Det handler om at give sundhedsydelser og -tjenester nærmest muligt brugeren. Fosen DMS og samarbejdet med St. Olav har samtidig haft som målsætning, at sundhedsindsatser og -tjenester udføres på lavere eller maksimalt samme omkostningsniveau som hidtidige former med sygehusindsatser og -tjenester. Ligeledes har det været målsætning, at kvalitetsniveauet skulle være på minimum det hidtidige via sygehusindsatser og -tjenester. Indsatsområderne for Fosen DMS omfatter: Sundhedsfremme og folkesundhed Kompetenceudvikling af medarbejdere i kommunerne Lægevagt Barsels- og jordemodertjenester samt fødsler Akut døgnbemandet og lægebetjent enhed Lægebetjent sengeafsnit for accelereret rehabilitering umiddelbart efter lægelig færdigbehandling på St. Olavs sygehus Specialiseret rehabilitering Ambulant behandling og kontrol (øre-næse-hals, hud, øjne, kirurgi, gynækologi, almen medicin (ældre patienter)) Distriktspsykiatri samt udgående psykiatriteam Røntgen og ultralyd samt blodprøvetagning De lægelige ressourcer kommer dels fra egne ansatte læger i Fosen DMS dels fra lægelig støtte via St. Olavs hospital. Den ambulante behandling og kontrol udføres dels af egne ansatte læger dels læger fra St. Olavs, der kommer til Fosen på udvalgte dage.. Der er fra 2012 påbegyndt udvidelse med ansættelse af en kræftkoordinator samt palliativ kapacitet i Fosen DMS. Specielt om Telemedicin Telemedicinske løsninger har fra start været tænkt ind som del af Fosen DMS. I de første år efter etablering (perioden ) bistod Senter for Telemedicin og Samhandling med opbygning af infrastrukur, mens Fosen DMS (i samarbejde med St. Olavs) nu er selvkørende, såvel udviklingsmæssigt som i henseende til drift. Anvendelsen af telemedicin kan opdeles i tre kategorier i forhold til de daglige patientindsatser, i forhold til røntgen samt ultralyd og blodprøver m.v. og i forhold til kompetenceudvikling. I forhold til de daglige patientindsatser gennemføres morgenkonferencer som videokonferencer for almen medicinsk afdeling og ortopædisk afdeling på St. Olavs, hvor lægerne på Fosen DMS dermed kan være med som deltagere og hvor også kommunale medarbejdere fra ældreomsorgen kobler sig på i henseende til konkrete patienter. Morgenkonferencer som videokonferencer gennemføres 4 gange om ugen for almen medicinsk afdeling og 2 gange om ugen for ortopædisk afdeling. Men afhængig af patientvolumener kan der opskaleres til et højere ugentligt antal morgenkonferencer som videokonference. Fosen DMS har foreslået, at omfanget af morgenkonferencer som video-konference reduceres til henholdsvis 3 og 1- med fortsat mulighed for at opskalere ad hoc efter behov. St. Olavs har imidlertid holdt fast i, at minimumsomfanget af morgenkonferencer som videokonference ikke reduceres.

134 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 127 Som følge af Samhandlingsreformen påregnes det fra St. Olavs side, at anvendelsen af morgenkonferencer som videokonferencer med inddragelse også af kommunalt omsorgs- og plejepersonale skal udvides i meget væsentligt omfang over de kommende år. Fordi kommunerne via reformen får et udvidet ansvar, men også udvidet kapacitet, til opgavevaretagelsen i forhold til borgere med kroniske sygdom, ældre medicinske patienter og borgere med psykiske problemer. I forhold til patientindsatserne anvendes videokonferencer også på tværs af de kommuner, der er involveret i Fosen samarbejdet. Der er ugentlig video-konference mellem såvel sengeafsnit for accelereret rehabilitering samt akut døgnbemandet enhed og de kommunale ældrepleje- og omsorgsforvaltninger. Månedligt afholdes der en fælleskonference som videokonference, hvor den forrige måneds patientindtag og udvalgte cases diskuteres, og hvor der følges op på patienter med langvarig/kronisk sygdom. Lægerne ved Fosen DMS leder denne konference, der har deltagelse også af pleje- og omsorgs-personale samt fysio- og ergoterapeuter ved Fosen DMS, men også relevant kommunalt personale. Når det gælder røntgen/ultralyd og blodprøver m.v. er der etableret en ordning med St. Olavs radiologiske afdeling samt med én yderligere radiolog fra en privat radiologisk leverandør. Tilsvarende ordning er etableret på blodprøve/-laboratoriesiden. Udgifterne til ordningerne indgår som del af Fosen DMS udgiftsprofilen og fordeles mellem ambulant samt stationær virksomhed (herunder vedrørende accelereret rehabilitering og akut døgndækket enhed) ud fra faktisk forbrug. Målsætningen for disse telemedicinske former har været, at der skal være svar (røntgenbeskrivelse samt blodprøvesvar) indenfor gennemsnitligt 15 minutter. Radiografer på Fosen DMS tager røntgenbillederne, mens laboranter på Fosen DMS tager blødprøverne. Svarfristen betyder, at den enkelte patient kan blive i Fosen DMS og vente på svar og at eventuelle behov for yderligere udredning eller behandling ud fra billedbeskrivelse og prøvesvar kan igangsættes umiddelbart. Den fælles anvendelse af røntgeninformationssystem og laboratoriesystem på tværs af Fosen DMS og St. Olavs understøtter ordningen og målsætningen om svartider. De facto svartiderne ligger gennemsnitligt set væsentligt under de anførte 15 minutter. 100 Kompetenceudvikling er nu det felt, hvor Fosen DMS anvender flest ressourcer på telemedicinske løsninger. Dette gøres primært via NettOpp Fosen, der er et samlet og fælles læringsnetværk, der betjener sig af en række forskellige digitale former. Der arbejdes indtil videre (i almindelig drift) med: Månedlige forelæsninger vedrørende kliniske retningslinjer og standarder for sundhedsarbejde med henblik på at homogenisere den måde, hvorpå borgere/patienter håndteres og med obligatorisk tilstedeværelse (via videokonference) for såvel læger, sygeplejersker og kommunalt pleje- og omsorgspersonale Modulbaserede uddannelser indenfor akutmedicin, tidlig identifikation ud fra symptomer af en række typiske lidelser blandt ældre, monitorering af borgere med kronisk sygdom m.v. hvor den enkelte medarbejder er forpligtet til at gennemføre uddannelse (med eksamen), men hvor medarbejderen selv kan vælge tidspunkt for sit eget uddannelsesarbejde Mødesteder hvor konkrete patient-cases, også i gangværende, kan diskuteres mellem personale i Fosen DMS og i kommunerne Aldring på net den senest tilføjede aktivitet hvor der oplæres i tidlig identifikation og tidlig intervention samt i sammenhænge mellem rehabiliteringsindsatser og funktionsniveauer, og hvor især hjemmehjælp og hjemmepleje i kommunerne er målgrupper. 100 Oplyst af Berit Wiklund ved interview, gennemført den 26. november 2012.

135 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 128 Generelt om de indsatser, der gøres via bl.a. Senter for Telemedisin og Samhandling i Norge (baseret i Nord-Norge i tilknytning til Universitetssykehuset Nord-Norge) Udvikling af applikation til mobiltelefon til diabetikere. Det norske Senter for Telemedisin og Samhandling (SfST) er med i et internationalt samarbejde med deltagelse af otte øvrige af de fremmeste regioner/aktører inden for telemedicinske løsninger i Europa, heriblandt Region Syddanmark, kaldet Renewing Health. Projektet er delvist finansieret af EU. Mens Region Syddanmark som led i samarbejdet har fokuseret på innovation inden for KOL behandling har SfST udviklet en applikation til mobiltelefoner, der gør diabetikere i stand til nøje og løbende at følge udviklingen i eget blodsukkerniveau. Herudover giver applikationen mulighed for at indtaste data om måltider mv., så patienten får indsigt i, hvilke forhold der bidrager til et stabilt blodsukker. Udviklingen af applikationen vurderes at være et gennembrud i forhold til at fremme diabetikeres egen behandling og efterspørgslen vurderes at være stor. Applikationen forventes at være på markedet inden for relativt kort tid, men afventer i øjeblikket endelige tests. Specialiseret hjælp via TV til patienter med psykisk sygdom. Universitetssygehuset i Nord Norge (UNN) har gennem de senere år haft stor succes med at behandle personer med psykisk sygdom over lang distance via samtaler over TV satellitter. Typisk foregår kommunikation mellem psykiatere på UNN og distriktspsykiatriske enheder rundt i det nordlige Norge, idet også kommunale medarbejdere kan være involveret. Der er flere fordele ved metoden. For det første er afstand og åbningstid ofte en hindring for behandling i sig selv. Udvalgte psykiatere har installeret videokonference-udstyr i hjemmet og kan derfor ved behov træde til med meget kort varsel. For det andet forhindrer muligheden for hurtig kommunikation en del tvangsfikseringer, fordi patienter hurtigt vurderes af eksperter og kan gives rigtig medicinering eller anden behandling umiddelbart. Endelig er det vurderingen, at en del indlæggelser på sygehus undgås, idet videosamtalen eller -konsultationen betyder, at patienten efterfølgende kan behandles lokalt i eget distrikt/kommune. Teknologien har været anvendt i voksenpsykiatrien i flere år og tages nu i brug i børne- og ungepsykiatrien. Hudlidelser og -sygdomme vurderes centralt, men patient bliver lokalt. Der er i længere tid blevet arbejdet med en teknologi, der for patienter med hudlidelser sparer meget tid. Patienterne møder op i et lokalt sundhedscenter, hvor der tages billeder af lidelsen, som herefter sendes til læger i hospitalsregi. Udover at spare tid for patienten er det også ofte lettere for lægespecialisten at prioritere egen tid, fordi det bliver muligt for vedkommende at vurdere billederne, når det passer bedst. Initiativet er inspireret af et amerikansk initiativ, hvor lignende procedurer og anvendelse af billeddiagnostik gør sig gældende for patienter, der mistænker eget/egne modermærker for at indeholde kræft. Akutmodtagelse over videokonference. Overlæge på akutmedicinsk klinik på Universitetshospitalet Nord-Norge (UNN) Mads Gilbert har i flere år arbejdet med at udvikle et system, der gør det muligt for lægevagter at etablere videokonferencer ved akut opståede situationer. Muligheden har været i drift i seks år og anvendes bl.a. ved færdselsuheld langt fra sygehuse og ved andre ulykkestilfælde eller sygdomme, hvor akut specialiseret lægevurdering er nødvendig. Ved behov for at tale om og dele patientinformation kan parterne en læge eller et akutteam ved patienten og en ekspert på (UNN) se patienten, diskutere, diktere behandling osv. og dermed tage hurtigere og bedre beslutninger. Målet for initiativtagerne er at udbrede teknologien til hele landet, gerne med eksperter placeret et enkelt sted i Norge. Den politiske opbakning hertil synes også at være til stede. Vurderingen er, at ordningen sikrer hurtigere og dermed mere effektiv behandling og samtidig i enkelte tilfælde sparer patienter og sygehuspersonale for sygehusindlæggelse.

136 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Morgenkonferencer som videokonferencer gennemføres 4 gange om ugen for almen medicinsk afdeling og 2 gange om ugen for ortopædisk afdeling. Men afhængig af patientvolumener kan der opskaleres til et højere ugentligt antal morgenkonferencer som videokonference. Der skal være svar på røntgenbilleder (røntgenbeskrivelse samt blodprøvesvar) indenfor gennemsnitligt 15 minutter. Radiografer på Fosen DMS tager røntgenbillederne, mens laboranter på Fosen DMS tager blødprøverne. flere specialiserede sygeplejersker inden for (med sygehuserfaring fra) bl.a. geriatri og almen medicin samt neurologi Kontinuerlig udvidet anvendelse af telemedicinske løsninger i samarbejde med St. Olavs. Udbredelse af akutmodtagelse over videokonference til hele landet Fosen DMS og samarbejdet med St. Olavs bygger på en række forskellige virkemidler, men også på nogle vigtige forudsætninger. Det har været en afgørende forudsætning for Fosen DMS, at 6 kommuner fandt sammen i et gensidigt forpligtende samarbejde og at hver enkelt kommune erkendte begrænsningerne i selvstændigt at sikre kapacitet til lokalt forankrede sundhedsydelser. Det har samtidig været en afgørende forudsætning for troværdighed og tryghed omkring sundhedsydelserne fra Fosen DMS, at St. Olav gik ind i et forpligtende samarbejde og herunder bistod aktivt med kompetenceudvikling, telemedicinsk infrastruktur og viljen til løbende at understøtte de faglige indsatser i Fosen DMS. Endelig har det været an væsentlig præmis for den videre udvikling af Fosen DMS, at Nationalt Senter for Telemedicin og Samhandling (baseret i Tromsø i Helse Region Nord) har bistået Fosen DMS med udvikling og idriftsætning af en teknologisk infrastruktur, der muliggør bred anvendelse af telemedicinske løsninger. De virkemidler, Fosen DMS på sin side har satset på, omfatter følgende: Tilknytning af egen lægelig kapacitet til den døgnbemandede, akutte enhed samt sengeenheden vedrørende accelereret rehabilitering (13 sengepladser i alt formelt 3 til akut enheden og 10 til rehabiliterings-enheden, men med mulighed for fleksibilitet i anvendelsen) Opgradering af niveauet for plejekompetencer med ansættelse af flere specialiserede sygeplejersker indenfor (med sygehuserfaring fra) bl.a. geriatri og almen medicin samt neurologi Integration (via anvendelse af teams) af sundhedsfaglige kompetencer i Fosen DMS og især ældreomsorgens medarbejderressourcer i de enkelte kommuner Kompetenceudviklingsprogrammer, støttet aktivt af St. Olav, om kronisk sygdom og den ældre medicinske patient samt psykiatri. Kontinuerlig udvidet anvendelse af telemedicinske løsninger i samarbejde med St. Olavs. Det totale driftsbudget for Fosen DMS ligger på budgetteret NOK for 2013 (2013 niveau), idet det endelige regnskabstal for 2012 er estimeret til NOK (2012 niveau). 101 Et af de væsentligste virkemidler, der fremhæves af Fosen DMS og St. Olav, ligger imidlertid i en systematisk sammentænkning af fysisk kapacitet og faglig kapacitet, således at kompetencer og personaleressourcer i videst muligt omfang anvendes tværgående. Aktivitetscenter for ældre, plejehjem, sengeenhed for accelereret rehabilitering, akut døgndækket og lægebetjent enhed samt fælles lægevagt og røntgen- og ultralydskapacitet er således tænkt sammen i ét samlet fysisk kompleks. Dette muliggør en række tværgående anvendelsesformer for bl.a. plejepersonalet eksempelvis aften- eller nattevagt på plejehjem med samtidig ad hoc bistand til lægevagten, i tilfælde hvor en patient kommer ind og har brug for akut men ukompliceret bistand (forbinding af sår, udlevering af smertestillende medicin m.v.) samt fleksi- 101 Sengeafsnittet og den akut døgndækkede enhed står for henholdsvis NOK (2013) og NOK (2012).

137 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 130 bel anvendelse af fysio- og ergoterapiressourcer på tværs af plejehjem og sengeafsnit vedrørende accelereret rehabilitering. Et andet virkemiddel, der af Fosen DMS og St. Olavs fremhæves som afgørende, er anvendelsen på tværs af sygehus og DMS af samme patientsystemer (såvel administrativt som klinisk) idet der herunder også er tale om fælles anvendelse af røntgeninformationssystem og laboratoriesystem Resultater og effekter Fosen DMS og St. Olavs hospital opsummerer følgende gevinster ved Fosen DMS-konstruktionen: Nærhed til kommunale pleje- og sundhedstjenester Mulighed for akut håndtering af patienter via både fælles lægevagt og gennem den særlige akutte, døgndækkede og lægebetjente enhed Omkostningseffektive løsninger idet et sengedøgn, inkl. lægelig støtte fra St. Olavs (via bl.a. telemedicin) koster ca. det halve af et sengedøgn på St. Olavs Øget kompetenceniveau i 1. linjetjenesten (primærsektoren) Øget omfang af fælles sprog på tværs af primær og sekundær sektor (forening af funktionsniveau- og diagnoseorientering) Intensiveret anvendelse af informationsteknologi (systemer og telemedicin) Motivationsfremmende udfordringer for lægerne i lægevagtordningen og mere fælles holdninger til, hvornår patienter har brug for St. Olavs Hurtigere hjemtagning af patienter (især ældre medicinske patienter) og hurtigere igangsætning af rehabiliteringsindsatser, orienteret mod tilbagevenden til oprindeligt funktionsniveau Færre sygehusindlæggelser Reduktion i omfanget af svingdørspatienter på området med kronisk/langvarig sygdom og den ældre medicinske patient. Knapt 450 CPR-numre blev håndteret via akut enhed og sengeafsnit i I startåret 2006 var der tale om et niveau på 275. Fosen DMS er i samarbejde med St. Olavs i gang med at analysere effekterne, når det gælder de to sidstnævnte pinde ovenfor. Dette gøres ved at analysere, om andelen af forløb, der håndteres af Fosen DMS uden indlæggelse på St. Olavs, er vokset mere end den generelle vækst i sygehusaktivitet indenfor de diagnosegrupper, der især er relevante (hjerte-kar, ortopædi, geriatri, almen medicin) i perioden Der følges tæt op på, hvad et sengedøgn inkl. lægebetjening koster i regi af St. Olavs, og hvad et sengedøgn, inkl. egne læger i Fosen DMS samt inkl. lægelig støtte fra St. Olavs (via bl.a. telemedicin) koster. Hele konstruktionen med Fosen DMS hviler på det fundament, at omkostninger per døgn i sengeafsnit og akut, døgnbemandet samt lægebetjent enhed i Fosen DMS ligger på et niveau, svarende til ca. halvdelen af niveauet i St. Olavs regi. Heldøgnsudgifterne pr. seng, inkl. overhead, er for budget 2013 beregnet til ca kr., svarende til ca. halvdelen af heldøgnsudgifterne for tilsvarende sengekapacitet på St. Olavs. Der er desuden set et fald i antallet af patientklager siden Der har været én enkelt patientklage over manglende viderevisitering til St. Olavs i en situation, hvor patienten selv mente, der var behov for sygehusindlæggelse. Der har været to patientklager over indlæggelse på St. Olavs, hvor patienter og pårørende fandt det mere relevant med bistand fra Fosen DMS. 102 Fosen DMS blev evalueret af Ernst & Young efter to år. I evalueringens 103 konklusioner anføres det bl.a.: 102 Oplyst af Berit Wiklund ved interview, gennemført den 26. november Evaluering, Fosen DMS pilotprosjektet udført af Ernst & Young for St. Olavs Hospital, 2008.

138 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 131 At de økonomiske konsekvenser for akut enhed og sengeafsnit vurderes at være positive, idet der her også er indregnet transportomkostninger for patienter, der udredes/behandles i nærområdet i stedet for på St. Olavs At 63 pct. af de patienter, der tidligere ville være viderevisiteret til St. Olavs hospital udskrives direkte tilbage til hjem fra Fosen DMS At kvaliteten af de indsatser, der udføres, vurderes som god, og at tilbuddene vurderes som veltilpassede i forhold til de tjenester, der kan leveres af en akut enhed og et sengeafsnit At satsningen på markant og hurtig kompetencehævning i primærsektoren (kommunerne) har været helt nødvendig At satsningen på tværfaglighed og tværgående teams med inddragelse af medarbejdere fra kommunernes ældrepleje og -omsorg m.v. har været et positivt virkende element At det er rimeligt at antage (på sigt), at anvendelsen af accelereret rehabilitering vil medføre reduceret behov for hjemmepleje og hjemmehjælp efter udskrivning fra sengepost At udbredelsen af kendskabet til Fosen DMS på St. Olavs er en helt afgørende forudsætning og at der her er plads til forbedringer (i 2008) i forbindelse med modtagelse, udskrivning og visitation At en gennemført brugerundersøgelse viser meget høj patientoplevet kvalitet At den fælles lægevagt har medført forhøjede direkte udgifter som følge af ændringer i den enkelte praktiserende læges vagtforpligtelser At mulighederne for at fastholde og rekruttere fagligt kompetent personale er øget betragteligt Implementeringsplan Implementeringen af Fosen DMS foregik i flere etaper. I første omgang blev der etableret et aftalegrundlag mellem de seks involverede kommuner, og i forlængelse heraf blev der etableret et retligt set uafhængigt interkommunalt selskab, Fosen IKS, der skulle stå for alle aftalte sundheds-leverancer. Styringen af IKS blev henlagt til et etableret Fosen Regionsråd med deltagelse af alle involverede kommuner. Det var Fosen Regionsråd, der indgik samarbejdsaftale med St. Olavs styre (alle norske sygehuse er organiseret som helseforetak med bestyrelser). Denne konstruktion er fortsat, og beslutningerne om omfang og karakter af samarbejde mellem de seks involverede kommuner og mellem disse kommuner og St. Olavs er derfor et anliggende for Fosen Regionsråd og St. Olavs ledelse. Det er også regionsrådet og ledelsen ved St. Olavs, der har det formelle ansvar, når det gælder bestilling af leverancer fra Fosen DMS og for opgave- og arbejdsdeling mellem Fosen DMS og St. Olavs. Fosen IKS har en daglig leder, som bistås af en faglig stab og en administrativ stab (i alt seks årsværk). Fosen IKS omfatter i alt ca. 45 medarbejdere og ca. 35 årsværk. Der er lederroller forbundet med hver af de fire hovedfunktioner, Fosen IKS favner over, nemlig Folkehelse, Helsekompetence, DMS et og Projekter. Fosen DMS blev implementeret i forlængelse af etableringen af beslutningen om et interkommunalt samarbejde via Fosen IKS og i forlængelse af en af regionsrådet og ledelsen ved St. Olavs underskrevet hensigtserklæring. De første patienter kom til Fosen DMS 4 måneder efter beslutningen om etableringen af et IKS og undertegningen af den nævnte hensigtserklæring. Efterfølgende kom de øvrige dele af Fosen IKS til, og et år efter blev der underskrevet mere formelle samarbejds- og opgaveaftaler mellem regionsrådet og ledelsen ved St. Olavs.

139 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Implementeringsbarrierer De væsentligste implementeringsbarrierer lå i forarbejdet i bestræbelserne på at sikre et interkommunalt samarbejde. Der var i forbindelse med forberedelsesfasen og inden formalisering af samarbejdet og etableringen af et regionsråd samt IKS Fosen ganske langvarige og hårde drøftelser om placering af de forskellige former for sundhedskapacitet samt kriterierne for deling af investerings- og driftsudgifter. Det var en supplerende implementeringsbarriere, at der gik tid med at få internaliseret den nye opgave- og arbejdsdeling mellem især Fosen DMS og St. Olavs, da en del af udfordringerne her lå i modstand hos St. Olavs over for konceptet med udlægning af sygehusaktivitet, mens en anden del af udfordringerne lå i manglende eller utilstrækkelig information på St. Olavs om det nye initiativ. Samarbejdet med Nationalt Senter for Telemedisin og Samhandling, der var afgørende for gennembruddene med indførelse og accept af telemedicinske løsninger, blev gennemført på aftalebaserede vilkår, hvor Fosen IKS frikøbte ressourcer fra det nationale center i perioder i årene 2007, 2008 og Forudsætninger for initiativets virkning Forudsætningerne for et initiativ som Fosen DMS samt for anvendelsen af de telemedicinske løsninger, der i høj grad nu præger den måde, hvorpå Fosen DMS virker (og i det hele taget den måde, hvorpå Fosen IKS virker) er klart forankrede i politiske aftaler. 104 Det angives af såvel Fosen DMS som St. Olavs som et supplerende element, at rekrutteringen af en læge med akut medicinsk baggrund (og denne læges villighed til at arbejde med patienter i regi af Fosen DMS og med kompetenceudvikling af medarbejdere) var en helt afgørende præmis for den faglige troværdighed og dermed for tilliden til hele projektet. Derudover angives det, at denne læge med akutmedicinsk baggrund ligeledes var en væsentlig faktor i forbindelse med opbygningen af en fælles lægevagt samt i det hele taget kontakten til og samarbejdet med de praktiserende læger samt med lægerne på St. Olavs. Der er fra den 1. januar 2012 indført kommunal medfinansiering (KMF) i Norge, der udelukkende omfatter det medicinske område. Parterne (ledelsen ved St. Olavs og regionsrådet samt St. Olavs og Fosen IKS) har besluttet, at opgave- og arbejdsdelingen fremadrettet skal fastholdes, og at der i overensstemmelse med Samhandlingsreformens forudsætninger skal udlægges yderligere opgaver til Fosen DMS. Parterne har ligeledes besluttet at gennemføre en evaluering af KMFeffekter af samarbejdet og opgavefordelingen mellem Fosen DMS og St. Olavs inden udgangen af Det anføres af flere af de interviewede ressourcepersoner, at personlige indsatser fra bestenmte politikere i såvel Fosen kommunerne som i styret for St. Olavs var helt afgørende. Ligeledes anføres en positiv støtte fra Helse- og Omsorgsdepartementet som væsentlig på det tidspunkt, hvor Fosen DMS blev etableret, var man fra centralt hold i gang med at afslutte en national analyse af fremtidens sundhedsudfordringer og mulige nye sundhedsløsninger.

140 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Styrket primærsektor The 70% Group - praksislæger i samarbejde (Skotland) Overordnet ramme omkring initiativet The 70% Group var en samling af 28 lægepraksisser i to regioner i Skotland: South East Highland CHP og Mid Highland CHP. Gruppen, som eksisterede i perioden , blev etableret i et forsøg på at øge andelen af patienter, der behandles i den primære sundhedssektor (dvs. hos praktiserende læger og specialister uden for hospitalssystemet) og dermed lette presset på hospitalerne. I gruppen var alle de lægepraksisser, som er de i eksisterende partnerskaber: To limited liability partnerships (LLPs): Inverness og Ross & Comarty samt lokaliteterne Nairn & Ardersier og Badenoch & Strathspey. I alt tegner disse grupper sig for 70 pct. af alle anvisninger (referrals) til hospitaler under NHS Highland Health Board deraf navnet 70% Group. Nedenstående figur illustrerer konstruktionen. Figur 7.3: Organisation Som organisatorisk enhed havde 70% Gruppen en mulighed for at koordinere kontraktforhandlinger med den regionale bestiller af sundhedsydelser, the NHS Highland Health Board. Konstruktionen gav dermed mulighed for hurtigt og effektivt at rykke opgavefordelingen mod større leverance af opgaver i primærsektoren frem for i hospitaler - og vejen var banet for reduktion i omfanget af hospitalshenvisninger samt billigere og bedre levering af patientpleje. På trods af initiativets relative succes blev 70% gruppen ophævet under 18 måneder efter etablering. Interviewpersoner peger på en række organisatoriske og styringsmæssige årsager til dette, deriblandt uenighed i ledergruppen omkring forandrings- og governance modellen. Set i bakspejlet mener interviewpersonerne, at kommunikation og engagement af partnerne burde have været opprioriteret. Der var generelt for megen usikkerhed blandt de deltagende praktiserende læger omkring governance strukturen og ledergruppens motivationer bag etablering af gruppen. Efter 70% Gruppens ophør er nogle af initiativerne dog fortsat under den største af de eksisterende partnerskaber, Inverness LLP mens andre er videreført på nationalt plan i Skotland. The broad aim of this project was to shift the balance of care (SBC), in line with Better Health, Better Care (The Scottish Government, 2007), by moving the locus of diagnosis and treatment from secondary care (Raigmore Hospital, Inverness) into primary care (general practice surgeries, in NHS Highland). Forfattet af Dr. Iain Kennedy (tidligere Managing Director, The 70% Group) i en rapport til i 2010: Referral Management Service, NHS Highland, Dermatology.

141 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Initiativets virkemidler Målbare indikatorer Reduceret ventetid fra henvisning til behandling Reduktion i henvisningsraten til dermatologisk behandling for almen praksis Øget kvalitet i henvisningerne fra almen praksis Overførsel af ressourcer fra det sekundære til det primære behandlingsområde og dermed øget effektivitet Mindsket variation i henvisning, udredning og behandling Enighed om fælles patient "pathways", som fulgte specifikke kliniske retningslinjer Hovedformålet var at få alment praktiserende læger til at reducere antallet af henvisninger til specialister og hospitalssystemet og at øge kvaliteten i henvisninger The 70% Group s ledelse, som bestod af praktiserende læger fra hver af de fire eksisterende partnerskaber, forhandlede kontrakter med NHS Highland s Health Board, den regionale NHS enhed. Disse aktivitets- og resultatbaserede kontrakter forpligtigede de 28 medlemmer (individuelle praktiserende lægepraksisser) til levering af de forhandlede ydelser mod betaling. For at sikre den nødvendige kvalitet, var ledelsen af The 70% Group aktivt involverede i vidensdeling, kompetenceopbygning samt performance rapportering og -management. Samtidig foregik der specialisering, således at nogle af opgaverne blev koncentreret på udvalgte medlemmer i Gruppen, og udvalgte praktiserende læger med specifik ekspertise arbejdede i en turnus-ordning i en række forskellige lægepraksisser. Endelig var The 70% Group aktiv i strategiske samtaler med det regionale NHS Board. Efterhånden som tidlige succeser blev realiseret, kom der også kontakt med det skotske sundhedsministerium, Department of Health under Scottish Executive. Igennem de godt 18 måneder, hvor The 70% Group var aktiv, blev der arbejdet specifikt indenfor de følgende områder: dermatologi, anticipatory care planning, samt quality prescribing og poly-pharmacy. Hvert af disse områder er kort gennemgået nedenfor. Dermatologi Det dermatologiske område var det første område, hvor repræsentanter fra det primære og sekundære behandlingssystem blev enige om at sætte ind for at flytte diagnose- og behandlingsfokus fra specialister på hospitalsområdet til primærsektoren. Årsagen til dette var dels, at der på dette område var en lang venteliste, og dels at der i området var en specialist, som kunne fungere i en turnuslignende ordning mellem lægepraksisserne. Efter en kontrakt mellem the Health Board og 70% Gruppen blev der etableret et nyt system for henvisninger på området samt en "kritisk masse" af omkring en tredjedel af gruppens praktiserende læger, som efter henvisning fra andre alment praktiserende læger hjalp med diagnostik og ydede dermatologisk behandling af patienter, som ellers ville være blevet henvist videre til specialister eller hospitalsregi. Formålet med denne ændring var at opnå: Reduceret ventetid fra henvisning til behandling; reduktion i henvisningsraten til dermatologisk behandling for almen praksis; øget kvalitet i henvisningerne fra almen praksis; overførsel af ressourcer fra det sekundære til det primære behandlingsområde og dermed øget effektivitet; mindsket variation i henvisning, udredning og behandling Samt enighed om fælles patient "pathways", som fulgte specifikke kliniske retningslinjer. Hovedformålet med projektet var at få alment praktiserende læger til at reducere antallet af henvisninger til specialister og hospitalssystemet og at øge kvaliteten i henvisninger. Virkemidlerne til at opnå disse resultater var en kombination af uddannelse af lægerne, etableringen af en proces af henvisninger mellem almen praksis lægerne (intra-praksis henvisninger) og oprettelse af en specialistgruppe af alment praktiserende læger til at varetage dermatologiske opgaver. I praksis blev en almen praksis identificeret til at huse den nye henvisningsservice samt til at yde diagnostik og behandling. Alment praktiserende læger diagnosticerede og udførte hovedparten af godartede hudfjernelser, men i tilfælde af usikkerhed omkring diagnosen påtog "specialist" praksissen sig opgaven (og modtog intra-praksis henvisninger). Denne omstrukturering krævede en

142 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 135 holdningsændring i almen praksis, som nu skulle arbejde (mere transparent) med teams (af almen praksis specialister) frem for udelukkende som individuelle behandlere. Quality Prescribing and Poly-pharmacy Programme Som i så mange andre lande er korrekt medicinering også en stigende udfordring i Skotland. Dette er en direkte følge af væksten af kronisk syge samt ekspansionen af medicintyper. Quality Prescribing programmet, som startede i 70% Gruppen, og som nu er fortsat i nationalt regi, søgte at effektivisere receptbevillingsprocessen, specielt for de patientgrupper som tager mere end et medicinpræparat. Research har vist, at patienter med multiple prescriptions har flere sundhedsproblemer med bivirkninger, som ofte leder til hospitalisering. Samtidig er medicinbudgetter fortsat stigende, hvilket medfører behov for rationalisering. NHS Highlands tegnede i 2010 en kontrakt med The 70% Group i et forsøg på at adressere dette. De væsentligste elementer i kontrakten var: En Quality Prescribing Steering Group, med repræsentanter fra 70% Gruppen og South East and Mid Highland CHPs Fokus på ti specifikke prescribing projektområder med faste procedurer og kvalitets standarder samt detaljeret performance rapportering og offentliggørelse af individuel praksis performance til hele gruppen Installation af ScriptSwitch software til understøttelse af beslutningsprocessen i lægepraksissen. ScriptSwitch er det mest anvendte prescribing- understøttende system i primær sektoren i England. Systemet indeholdt en lang række patientbeskrivelser Når den praktiserende laege indtaster patientinformationer giver systemet automatisk forslag til bedste medicinering. Lægen har dog mulighed for at ændre på de automatiske forslag, så personlig kontrol forbliver det styrende element. Som et ekstra incitament blev det aftalt, at de forventede besparelser ville blive delt mellem The 70% Group og NHS Highland Health Board. Disse besparelser blev øremærket til reinvestering til at flytte yderligere serviceydelser fra den sekundære til den primære sektor. Kontrakten, som skulle dække perioden juni 2010 til marts 2013, blev aldrig gennemført i sin helhed og stoppede i marts Mange af komponenterne er imidlertid, som tidligere påpeget, forsat i nationalt og CHP regi. Anticipatory Care Plans Anticipatory Care Plans (på dansk en foregribende eller fremtidig behandlingsplan, herefter ACP) er et koncept udviklet af en praktiserende læge i samme region som 70% Gruppen. 70% Gruppen var early adapters af dette koncept og tegnede kontrakt med NHS Highland Health Board om udvikling af ACPs for de 5 pct. af deres patienter, som havde størst risiko for at blive hospitaliseret og dø indenfor en overskuelig fremtid. Med udgangspunkt i ACP konceptet samarbejdede de praktiserende laeger (eller erfarne sygeplejersker i nogle tilfælde) med den pågældende high risk patient og eventuelle familiemedlemmer. Målet var at udarbejde en plan, hvor patientens ønsker for fremtidig behandling er nedfældet, og dermed planlægge det (for patienten) mest optimale forløb for de sidste måneder af deres liv. Under kontrakten, modtog de praktiserende læger 100 for hvert gennemført plan, som ville blive opdateret årligt. Surveys show that when asked, most people say they would prefer to die at home, yet most people die in hospital. Admitting someone to hospital when they are dying can often cause additional stress and discomfort to individuals and their families at a most distressing time. Not only are such inappropriate unplanned hospital admissions unwanted by individuals and their families, but they are also extremely costly and put stress on NHS systems. Thus, finding ways of enabling people to stay at home in the last days of their life gives individuals and families what they want, while saving the NHS considerable sums of money. Anticipatory care plans (ACP) are documents used to record discussions between patients and those involved in their care, regarding the patient s future preferences for treatment and care. A person s ACP includes information about that person s wishes in the event of an expected deterioration in their health. With the patient s consent, the plan can then be shared to ensure that their wishes regarding their final stages of care

143 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET 136 are widely known. Fra pressedækning af en ACT evaluering i British Journal of General Practice, April Resultater og effekter 70% Gruppen formåede på kort tid at opnå en række resultater og effekter. Nogle af disse er dokumenterede effekter igennem den månedslige resultatovervågning af ledelsesgruppen, mens andre har en stærk forandrings-teori uden at blive realiseret fuldt ud i praksis pga. initiativets korte levetid. Der har ikke med undtagelse af ACT, været deciderede evalueringer, som systematisk analyserede cost-benefits. De gennemgående resultater, på tværs af projekterne, vises nedenfor: Tabel 7.6: Resultater Resultater Oplevet kvalitet Kvalitet og patientsikkerhed Effektivisering Mer-investering i direkte patient behandlinger Større engagement med patienter Best Practice Stordriftsfordele Patienter nyder godt af at blive behandlet hurtigere og tættere på deres hjem, og de undgår dermed tidskrævende og dyr transport til (og længere behandlingstid på) hospitaler. Udbredelse af klinisk viden, kvalitetsstandarder og specialisering blandt 70% Gruppens medlemmer gav et kvalitetsløft specielt indenfor dermatologien og omkring poly-pharmacy. Behandling i primærsektoren reducerer presset på hospitaler og er en billigere løsning for sundhedssystemet. En del af besparelserne bliver efter kontrakten re-investeret i lokal patientbehandling. 70% Gruppen, som tilsammen dækker omkring patienter, har bedre mulighed for at engagere med patientgrupper og kan dermed være en vigtig bro mellem sundhedsmyndigheder og patienter. Øget fokus på samarbejde på tværs har inspireret andre samarbejdsmodeller i primærsektoren i Skotland. Fælles organisering giver economies of scale på kontraktforhandlinger og administration og øger arbejdsdeling på tværs som giver basis for øget faglig kvalitet og specialisering. Tabel 7.7: Områder inden for hvilke The 70% Group arbejdede Program Opnåede resultater Bredere effekter Dermatologi Reduktion af henvisninger til ambulant dermatologibehandling med 40 pct. (mod 30 pct. i kontrakten) Kortere ventetid for behandlinger Best practice, som gav anledning til overvejelse om lignende model i andre områder (ortopædi, gynækologi og reumatologi) Quality Prescribing and Poly-pharmacy Programme Systematisk gennemgang af 1,400 patienters receptforbrug fra Sep 2010 April 2011 Øget kvalitet og patientsikkerhed Mindre variation i receptbevilling Mere effektiv brug af medicin Reducering af hospitalsbehandling som følge af fejlmedicinering Anticipatory Care Plans Udarbejdelse af over 2000 ACP for højrisikopatienter i 28 lægepraksisser Reduktion i antal hospitalsdage på 52 pct. for højrisikogruppen Reduktion på 42,5 pct. i indlæggelser Reduktion af antallet af dødsfald i hospitalerne Øget patientindflydelse på forløbet i den sidste periode af deres liv Besparelser pga. færre uplanlagte hospitalsdage 105

144 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET Implementeringsplan Konceptet omkring 70% Gruppen blev udarbejdet af en gruppe på fire kollegaer fra lægepraksisser i Inverness og Ross & Comarty. I et forsøg på at finde en løsningsmodel i forhold til den nationale plan om udlægning af flere sundhedsopgaver fra hospitaler til primærsektoren, søgte denne lille gruppe at finde en model, hvor praktiserende læger kunne respondere samlet og dermed være en mere attraktiv partner for det relevante NHS Health Boards. Planerne blev testet med andre praktiserende læger og diskuteret med NHS Highland Health Board. Den første kontrakt på dermatologiområdet blev drivkraften til den formelle etablering af gruppen, om end den aldrig blev etableret som en juridisk enhed Implementeringsbarrierer Interviewpersonerne peger på en række forhold, som forhindrede 70% Gruppen i at etablere sig som en reel juridisk enhed, og dette førte ultimativt til gruppens nedlæggelse 18 måneder senere. Overordnet set, blev der ikke gjort tilstrækkeligt ud af at informere de lokale praktiserende læger om modellen og governance strukturen. I et system, hvor praktiserende læger i mange år har fungeret som selvstændige virksomheder, viste det sig at være vanskeligt at opnå den nødvendige tillid og få den nødvendige opbakning til projektet fra de praktiserende læger. Eftersom der ikke var en reel juridisk enhed, valgte NHS Highland Health Board derfor at ophæve kontrakterne, til trods for de anseelige resultater opnået i perioden. Initiativet omkring dermatologi er dog videreført under Inverness LLP og ACP og en variation af polypharmacy er videreført på nationalt plan. Det er dog nogle af interviewpersonernes opfattelse, at 70% Gruppen kunne have opnået væsentligt mere over tid, og at modellen i sin grundform er solid, hvis governance og engagement fokus havde været stærkere Forudsætninger for initiativets virkning Som nævnt i foregående afsnit, er tillid og governance struktur en nødvendig forudsætning for succes af et initiativ som 70% Gruppen. En så fundamental ændring i opgavefordelingen på så kort tid kræver en forandringsparathed hos såvel de praktiserende læger som the Health Board. Dette betyder, at der er et stort behov for samtale, forhandling og strukturer tidligt i processen.

145 ANALYSE AF INTERNATIONALE ERFARINGER MED KVALITETSINITIATIVER PÅ SUNDHEDSOMRÅDET NHS Change Model (England) Overordnet ramme omkring initiativet Initiativet "NHS Change Model" blev igangsat i juni 2012 af den midlertidige instans " Transformation NHS Commissioning Board", nu NHS Commissioning Board. Der er tale om et initiativ på nationalt plan, og "NHS Change Model" (herefter CM) er en overordnet model for forandringsinitiativer på alle niveauer i det engelske sundhedsvæsen. Modellen sætter fokus på adoption af en fælles, systematisk og bæredygtig tilgang til forandring for at forbedre kvaliteten i sundhedsvæsenet. CM søger at give sundhedsaktører et værktøj til at håndtere de mange forandringer, som er nødvendige for at reducere ventetider, øge kvalitet i leverancen af sundhedsydelser og nedbringe omkostninger. Modellens overordnede formål er at: Maksimere potentialet for at levere forbedring (uden fortilfælde) på tværs af hele NHS Muliggøre stort omfang af og hurtighed med levering af 'Kvalitet, Innovation, Produktivitet og Forebyggelse' (QIPP) 106 Skabe et fælles sprog på tværs af NHS Levere et brugbart værktøj til strukturering af professionelles arbejde lokalt Skabe bedre integration af forandringstiltag Bygge en sammenhængende tilgang til læring og udvikling Bygge på bedste evidens og understøtte hurtig spredning af anvendelig innovation Etablere en operativ kernemodel for NHS Commissioning Board Modellen er udviklet i samarbejde med et bredt spektrum af interessenter (ledere, klinikere/behandlere, kommissærer og udviklingskonsulenter mv.). Der er tale om et dynamisk værktøj, der bygger på eksisterende erfaringer, og som samler ny viden om succesfulde forbedringstiltag i NHS. Modellen indeholder otte komponenter, som bringer viden og erfaringer på tværs af NHS sammen. For at sikre forandring er det væsentligt, at samtlige otte komponenter anvendes. Modellens dynamiske karakter kommer endvidere til udtryk ved dens formidling. Der foreligger en hjemmeside, indeholdende en beskrivelse af modellen, herunder beskrivelser og links til relevante dokumenter under de otte komponenter. Desuden er der oprettet interaktive muligheder i form af løbende chatfunktioner (via Twitter), hvor implementeringsaktiviteterne løbende (efter ønske og behov) kan diskuteres blandt de deltagende. Endvidere er der mulighed for deltagelse i online-seminarer vedrørende modellen. Det er vigtigt at betragte CM i relation til den eksisterende kvalitetsagenda (QIPP), som har været i fokus i NHS i de seneste år. Som nævnt ovenfor, er et af hovedformålene med CM at understøtte NHS i at levere QIPP i stort omfang og med hurtighed. QIPP er et omfattende transformationsprogram i NHS til at forbedre kvaliteten i de leverede ydelser i NHS, samtidig med at der sikres besparelser på op imod 20 mia. i (som efterfølgende skal geninvesteres i frontlinje sundhedsydelser). Instituttet 'NHS Institute for Innovation and Improvement' leder QIPP-programmet og har også medvirket til at udvikle CM og implementere modellen. 106 Quality, Innovation, Productivity and Prevention ( QIPP)