Dømmekraft i den konkrete, individuelle vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp

Transkript

1 Dømmekraft i den konkrete, individuelle vurdering af behov for personlig og praktisk hjælp En undersøgelse af visitatorers håndtering af den konkrete, individuelle vurdering af borgerens behov for hjælp inden for en organisatorisk kontekst præget af tænkningen fra New Public Management-teorien Specialeprojekt: Den Sociale Kandidatuddannelse Aalborg Universitet Juli 2006 Udarbejdet af: Bjarne Rose Hjortbak Vejleder: Inger Bruun Hansen

2 2 Forord Denne undersøgelse handler om hvorledes visitatorer i en myndighedsfunktion på hjemmeplejeområdet, håndterer kravene i visitationsprocessen om en konkret, individuel vurdering af borgerens personlige og praktiske behov og vanskeligheder i hverdagslivet i en kontekst præget af tænkningen fra New Public Management-teorien. Specialet er udarbejdet som led i undervisningen på 4. modul på Den Sociale Kandidatuddannelse ved Aalborg Universitet. Dette speciale har ikke kunnet gennemføres uden mange mennesker i de involverede kommuner har stillet sig til rådighed for indsamlingen af det empiriske materiale. Jeg skylder disse mennesker stor tak for deres store velvillighed og tid i en travl hverdag, hvor de beredvilligt har bidraget med data til undersøgelsen, hvad enten dette har været i form af kontakt til informanter, deltagelse i interview og fremfinding af dokumenter. Arbejdet med dette projekt og de anvendte metode og teorier har været en udfordrende opgave. Undervejs har jeg fået særdeles kvalificeret med- og modspil i form af vejledning og opbakning fra lektor Inger Bruun Hansen, Institut for Sociale Forhold og Organisation, som takkes for sin altid inspirerende og udfordrende vejledning. Uden din støtte, engagement og kompetente vejledning vil specialet ikke have fået den dybde, stringens og kvalitet, som jeg håber, den afspejler. Jeg vil også her benytte lejligheden til at takke Holstebro Kommunes Helseafdeling, der har ydet økonomisk støtte og tid til gennemførelsen af studiet. Mest af alt vil jeg takke min familie ikke mindst Else, for en helt uvurderlig opbakning, engagement og tålmodighed i de 4 år studiet har varet. Uden min families indstilling og støtte har det ikke være muligt for mig at gennemføre studiet samtidig med, at dette skulle forenes med mit job i den sociale praksis. Ansvaret for læring igennem projekt, og dermed også for rapportens indhold, er og bliver helt min egen. Jeg har gennem projektet fået mange nye erfaringer og indsigter, som jeg håber, vil kunne nyttiggøres i socialt arbejde, fx i den kommunale hjemmepleje. Bjarne Rose Hjortbak Holstebro 7. juli 2006 Forside: Billeder hentet fra og og sammensat af forfatteren Denne rapport er udarbejdet som led i undervisningen på 4. modul af Den Sociale Kandidatuddannelse ved Ålborg Universitet. Såfremt rapportens indhold ønskes anvendt i videre omfang bør dette aftales med forfatteren.

3 3 Indholdsfortegnelse Side Forord...2 Indholdsfortegnelse Indledning refleksioner og baggrund Inspirationen fra praksis Hjemmeplejeområdets myndighedsfunktion Behov for hjælp - den enkeltes og samfundets ansvar Vurdering af borgerens behov nogle spørgsmål Problem og problemanalyse Undersøgelsens problemfelt og antagelser Problemformulering Problemformuleringens elementer og forskningsprocessen Undersøgelsens formål Undersøgelsens videnskabsteoretiske position Kommunikationer som konstruktioner Socialkonstruktivisme Perspektiv og analysestrategi Undersøgelsens perspektiv Luhmanns analysestrategier System- og formanalyse Den semantiske analysestrategi Differentierings- og koblingsanalyse Opsamling Metode, datagenerering og gennemførelse Case-studie som metode og valg af case-kommune Valg af case-kommune og datagrundlag Datagenerering Direkte observation i praksis Kvalitative interview Dokumentarisk materiale...44

4 4 5.3 Gennemførelse af den empiriske del af undersøgelsen Etiske overvejelser Teorigrundlag og begrebsafklaring Empirisk viden om undersøgelsens tema Dømmekraft Ret og retsanvendelse Omsorg New Public Management Bearbejdning og analyse af empirien Undersøgelsens iagttagelses- og analysestrategi Iagttagelse af vurderingens form Kommunikationer af dømmekraft - den faglige dimension Dømmekraft iagttaget som det refleksiv moderne Dømmekraft iagttaget som refleksion og processuel selvreference Dømmekraft iagttaget som kompetence-i-praksis Dømmekraft iagttaget som iagttagelser af behov og hjælp Samtalen som inklusionsteknologi Delkonklusion Kommunikationer af omsorg - den etiske dimension Omsorg iagttaget i interaktionen mellem borger og visitator Omsorg iagttaget som mulighedsbetingelser i myndigheden Delkonklusion Kommunikationer af ret og retsanvendelse - den juridiske dimension Ret iagttaget som kommunikation af ret til hjælp Ret iagttaget som proceduralprogram for ret til hjælp Delkonklusion Kommunikationer af styrings- og prioriteringshensyn - den kontekstuelle dimension New Public Management - en organisationsramme Vurderingen iagttaget som konstruktion af en klient Vurderingen iagttaget som individualisering og standardisering Delkonklusion Konklusion Validitet, reliabilitet og generaliserbarhed Metodekritiske refleksioner...145

5 5 10. Perspektivering Resumé Summary Litteraturliste Bilag: Bilag er samlet i særskilt bilagssamling

6 6 1. Indledning refleksioner og baggrund Temaet for denne undersøgelse er den visitationsproces visitator 1 udfolder i hjemmeplejens myndighedsfunktion 2 og den procedure visitator tager i anvendelse ved visitering af hjælp til den enkelte borger 3 i eget hjem. Borgerens adgang til hjælp i hjemmeplejen og evt. efterfølgende ændringer i hjælpen er betinget af, at visitator gennemfører en visitationsproces, hvor borgerens anmodning om hjælp afstedkommer en konkret, individuel vurdering af behovet for hjælp til de opgaver, som modtageren ikke selv kan udføre (jf. Lov om social service, 75, stk. 1). Undersøgelsen belyser dermed visitators håndtering af servicelovens krav til vurdering af borgerens behov for hjælp inden for de kontekstuelle betingelser og muligheder, der er i myndigheden. Genstandsfeltet er den kommunale hjemmeplejes myndighedsfunktion og borgere, der retter henvendelse til denne om hjælp. Igennem mit arbejde 4 i dette felt har jeg fattet interesse for myndighedsfunktionens rolle i forhold til vurderinger af borgerens behov og vanskeligheder som grundlag for afgørelser om hjælp. Især siden Socialministeriet (1997) påbegyndte implementeringen af et sammenhængende styringskoncept i hjemmeplejen Styring af fremtidens hjemmepleje har jeg været tæt på og optaget af omstillingsinitiativerne på dette område. Her har jeg iagttaget en tiltagende bevægelse fra en decentral vurdering af behovet for hjælp tæt på det udførende led, mod en hjælp vurderet ud fra kvalitetsstandarder og anvendelse af visitationskoncepter med systematisk anvendelse af Kommunernes Landsforenings dokumentationssystem Fælles sprog i centraliserede og specialiserede visitationsenheder, adskilt fra udfører- eller leverandørledet. Som eksempel på Socialministeriets fokus på dette aspekt kan nævnes en række publikationer og undersøgelser fra Socialministeriet om styring af hjemmeplejen og afgørelser på ældreområdet (Socialministeriet 1997, 1999, 2002/a, 2002/b). Undersøgelsen handler således om socialt arbejde i en social praksis, der udgøres af den kommunale myndighed og de mennesker, der befolker myndigheden som medarbejdere. En praksis der, med Anthony Giddens ord, ikke består af et forudgivet univers af objekter, men med et univers, som til stadighed konstitueres, produceres og reproduceres af aktivt handlende subjekter (Kaspersen 2001: 53). Med dette centrale element i Giddens sociologiske teori ønsker jeg allerede her i indledningen at pege på undersøgelsens polycentriske arena for socialt arbejde: borgerne, myndighedens aktører eller medarbejdere (Giddens benævner disse som agenter), handlinger i praksis og strukturen, hvori handlingerne finder sted Ved visitator forstås i praksis de personer, der har bemyndigelse til at træffe afgørelse på kommunalbestyrelsens vegne om bevilling af støtte eller hjælp til borgeren. Denne betegnelse er synonymt med begrebet myndighedsperson. Jeg vælger her at tale om hjemmeplejens myndighedsfunktion synonymt med det, man også kunne benævne ældreområdets myndighedsfunktion. I det efterfølgende afsnit 2 vil jeg afgrænse og begrunde anvendelsen af begrebet hjemmeplejens myndighedsfunktion. Begrebet borger anvendes i denne fremstilling frem for begrebet klient, da borgere ikke alle er klienter. Derimod kan borgere, der modtager hjælp også benævnes klienter. I praksis avendes i dag også begreber som bruger eller kunder, formidlet via markedsgørelsen af hjælpen. Igennem 11 år har jeg selv arbejdet med en række opgaver i tilknytning til hjemmeplejens myndighedsfunktion i en mellemstor kommune.

7 I denne indledning skal to af undersøgelsens nøglebegreber defineres - visitationsprocesen og visitationsproceduren: 7 Visitationsprocessen: Den proces, hvorunder visitator afdækker, vurderer og analyserer borgerens behov og vanskeligheder i hverdagslivet med henblik på at træffe afgørelse om borgeren er berettiget til hjælp fra hjemmeplejen. Afgørelsen træffes ud fra en konkret, individuel vurdering af borgerens behov for hjælp til de funktioner og opgaver, som borgeren ikke selv kan mestre eller udføre. Visitationsproceduren: Visitationsproceduren består i visitators konkrete udfoldelse af visitationsprocessen i praksis. Kernen i visitationsproceduren er dialog og samarbejde med borgeren. Visitator gennemfører visitationsopgaven gennem en procedure, der omfatter følgende trin: 1) henvendelse / aftale om visitationsbesøg, 2) forberedelse af besøg, 3) gennemførelse af besøg, 4) behovsafklaring, 5) rettighedsafgørelse, 6) løsningsforslag, herunder ydelsestildeling, 7) handleplan og 8) bestilling af levering af hjælpen hos udfører. 5 I det følgende belyses baggrund og refleksioner over valget af tema for mit speciale. Disse refleksioner tager sit udspring i praksis med to praksiseksempler på vurderinger af borgerens behov for hjælp. Herefter belyses hjemmeplejen som myndighed og arena for vurderinger af behov og afgørelser om hjælp. Endelig belyses problemløsningsopfattelser på ældreområdet fra 1891 til i dag, dels med henblik på at identificere historiske spor af adgangen til hjælp, dels for at skabe en kontekstuel ramme for undersøgelsens genstandsfelt og min velfærdsstatsopfattelse. 1.1 Inspirationen fra praksis Inspirationen til nærværende speciale udspringer af to tidligere projekter, som jeg har gennemført henholdsvis på 2. og på 3. modul på Den Sociale Kandidatuddannelse. Inden resultaterne af disse to undersøgelser belyses, skal blikket vendes mod et par konkrete eksempler af vurderinger af borgere. Eksemplerne er hentet fra et af de ovennævnte projekter 6 i form af sammendrag af en myndighedsfunktions helhedsvurderinger af to borgere, der har anmodet om hjælp. Helhedsvurdering C 67 årig kvinde, bor alene. Har været igennem meget sygdom, og er psykisk påvirket af det. Er ikke altid i stand til at tage vare på sig selv, er til tider påvirket af spiritus. Hun ønsker ikke at deltage i aktiviteter for pensionister. Har en nabo, der kommer og går med hunden hver dag. Ikke noget særligt netværk derudover. Der bevilges hjælp til følgende: Praktisk hjælp 3 gange ugentligt til at ordne grønsager, skrælle kartofler, tømme affaldsspand i badeværelse og køkken. Praktisk hjælp ugentligt til indkøb, rengøring og tøjvask. Der tages kontakt til terapeuter vedr. gangtræning. Kilde: Bangshaab Beskrivelsen af visitationsprocedurens elementer bygger på en let bearbejdet beskrivelse af visitationsproceduren, beskrevet af Klein, Annie & Kurt Langballe: Den gode visitation (Upubliceret materiale, 2003) samt egne observationer i praksis. Bangshaab, Jette, Susanne Flodgaard og Bjarne Rose Hjortbak: Konstruktion af behov i hjemmeplejen. En undersøgelse af hvorledes hjemmeplejens konstruktion af behov i hverdagslivet fremtræder og om disse konstruktioner korresponderer med de behov klienter med psykiske og sociale problemer kan have. Den Sociale Kandidatuddannelse (3. modul), Aalborg Universitet, 2004

8 8 Helhedsvurdering D 53 årig mand, etnisk baggrund, bor med ægtefælle. Posttraumatisk stress syndrom som følge af tortur. Kan ikke sove om natten. Nedsat hukommelse. Får medicin for depression. Er ikke i stand til at klare personlig hygiejne. Datter hjælper ham. Han ønsker ingen hjælp fra hjemmeplejen. Han kan ikke barbere sig, og det plejer han at få hjælp til, da han ikke kan bruge barbermaskine, idet han ikke kan klare lyden tæt på øret. Der bevilges hjælp til barbering 2 gange ugentligt. Journalnotat: Han ønsker kun at blive barberet 1 gang ugentligt. Han bliver utilpas af at blive barberet, derfor ønsker han kun 1 gang. Jeg taler med ham om, han ikke tror, han kan lære det selv, hvis han får en elektrisk barbermaskine, der er han i tvivl om. Jeg har talt med assistenter omkring barbering, de har ikke oplevet, at han bliver utilpas ved barbering. De mener helt klart, at han selv vil kunne lære det. Vi kan også undre os over, hvordan han er blevet barberet inden vi kom ind i billedet. Kilde: Bangshaab 2004 Når jeg betragter disse to eksempler på vurderinger i praksis af borgeres behov og vanskeligheder i hverdagslivet først hos en ældre kvinde, der tydeligvis har psykiske problemer iblandet et alkoholmisbrug og en midaldrende mand med psykiske traumer efter tortur, rejser der sig spørgsmål sig om, hvorledes visitator gennem en konkret, individuel vurdering er kommet frem til de ovenfor beskrevne afgørelser om hjælp? I de to nævnte undersøgelser kan der søges bidrag til en belysning af ovennævnte spørgsmål. Den første undersøgelse 7 rejser bl.a. et spørgsmål om, hvorvidt socialt arbejde i hjemmeplejen er en overset opgave, og om hvor vidt klienter med sindslidelser og/eller psykiske og sociale problemer, der modtager hjælp fra den kommunale hjemmepleje, faktisk får den hjælp og støtte, som de kan have behov for. I undersøgelsen formuleres der en antagelse om, at der i hjemmeplejen tilsyneladende langt overvejende tages vare på klienternes grundlæggende praktiske og personlige behov som fx rengøring og hygiejne, medens en række behov i relation til klienternes sociale og samfundsmæssige færdigheder overses? (Flodgaard, 2004: 53). Den anden undersøgelse 8 rejser spørgsmål om, hvorledes hjemmeplejen konstruerer behov, og om disse korresponderer med de behov klienter med psykiske og sociale problemer kan have. I denne undersøgelse viser det sig en betydelig overrepræsentation af behov med relation til fysiologiske/kropslige behov samt behov for sikkerhed, tryghed og aktivitet. Det ser samtidigt ud til, at der er behovsområder som ikke eller kun i meget begrænset omfang fremtræder i hjemmeplejens kommunikation og konstruktion af behov. Det drejer sig primært om behov for relationer, autonomi, deltagelse og oplevelse af mening. Undersøgelsen viser endvidere at visse behov inkluderes ikke i hjælpen begrundet i prioritering af hjælp og tid med italesættelse af en økonomisk klemme som argument for ikke-hjælp eller reduceret hjælp. Denne klemme medfører, at visse behov i klienternes hverdagsliv enten ikke inkluderes i hjælpen fra hjemmeplejen, ekskluderes eller konstrueres i en ny og reduceret form. Videre fremstår styringskoncepter som forhold, 7 8 Flodgaard, Susanne & Bjarne Rose Hjortbak: Socialt arbejde i hjemmeplejen en overset opgave? En undersøgelse af hvorledes social- og sundhedshjælpere oplever og håndterer arbejdet med klienter med psykiske og sociale problemer. Den Sociale Kandidatuddannelse (2. modul), Aalborg Universitet, 2004 Bangshaab, Jette, Susanne Flodgaard og Bjarne Rose Hjortbak 2005: (ibid. fodnote 6)

9 9 der installerer andre værdier og interesser i hjemmeplejen som en styring overfor de behov klienter med psykosociale problemer kan have (Bangshaab 2005: 88, 90). De to undersøgelser belyser nogle aspekter vedrørende hjemmeplejens og myndighedens måde at håndtere borgernes individuelle behov og vanskeligheder i hverdagslivet, men samtidigt rejser de to undersøgelser nye spørgsmål: Giver den kommunale hjemmeplejes kvalitetsstandard for personlig og praktisk hjælp (hjemmehjælp) mulighed for at tilgodese individuelle behov og vanskeligheder i forhold til de behov, som borgeren kan have? Er der særlige grupper af borgere, der kommer i klemme i.f.t. de behov og vanskeligheder, som de har i hverdagslivet? Disse spørgsmål skal ses i forhold til servicelovens krav om at individualisere hjælpen i forhold til den enkelte borgers situation. Hvilke betingelser og muligheder er der for visitators anvendelse af sin dømmekraft i myndighedsfunktion? Det er spørgsmål som disse, at dette speciale retter blikket mod. 1.2 Hjemmeplejeområdets myndighedsfunktion Hjemmeplejen beskrives ofte i sammenhæng med ældre og benævnes derfor også ældreområdet, selv om området yder hjælp til borgere i alle aldre. Hjemmeplejen identificeres almindeligvis med hjælp til borgere i form af 1) personlig og praktisk hjælp (hjemmehjælp) og genoptræning efter Lov om social service 9 samt 2) hjemmesygepleje efter Lov om hjemmesygeplejerskeordninger 10. I dette projekt vil alene hjemmehjælpsområdet blive belyst, da hjemmesygepleje i vidt omfang omfatter lægeordinerede opgaver og ydes inden for sundhedslovgivningens rammer. Jeg vælger derfor at afgrænse begrebet myndighed til at omfatte den del, der har fokus på indsatsen på hjemmehjælpsområdet og ydelser efter servicelovens 71, uanset om ydelserne leveres af den kommunale hjemmepleje eller af en privat leverandør. Den kommunale myndighed på ældreområdet varetager desuden opgaver, der dækker andre områder end hjælp efter servicelovens 71 - fx hjælp i form af hjemmesygepleje, træning, bolig, aflastning og dagpladser, indsats for demente og tilbud om aktivering og forebyggelse (Strukturkommissionen, bind III, 2004: 177). Begrebet myndighed betyder... retten og pligten til at træffe afgørelser (Socialministeriet, 2004/a: 12). Indsatsen inden for området personlig og praktisk hjælp kan principielt belyses ved hjemmeplejens myndighedsopgaver, fx med vurdering af borgerens behov for hjælp og ved hjemmeplejens driftsopgaver, og de måder hjælpen organiseres og udøve på i praksis. Da specialet har fokus på myndighedsfunktion vil alene denne del blive belyst. De myndighedsopgaver, der kendetegner hjemmeplejen (ældreområdet), kan sammenfattes som vist i tabel 1.1 på næste side. 9 Bekendtgørelse af lov om social service. LBK nr. 280 af 05/04/2005 (Gældende). I forkortet form benævnt den i opgaven som SL. 10 Lov om hjemmesygeplejerskeordninger. LOV nr. 408 af 13/06/1973 (Historisk), senest ændret ved LOV nr. 546 af 24/06/2005 (Gældende)

10 10 Myndighedsansvaret i ældreområdet indebære følgende ansvar og opgaver: Varetagelse af myndighedsopgaven: Denne opgave varetages kun af kommunen (forvaltningen). Fastlæggelse af serviceniveauet for alle ældre (kvalitetsstandarder) samt opfølgning herpå. Lokale forhold kan her inddrages i fastlæggelsen af indholdet og omfanget af hjælp. Fastlæggelse og tilpasning af de kommunale budgetter til ældreområdet. Informerer borgerne om hvilke former for hjælp, der ydes efter 71 og 72 samt om målsætningen og prioriteringer på området. Ansvar for at ledelse og forvaltning fagligt og kvalificeret kan implemente de lovgivningsmæssige og kommunalpolitiske beslutninger. Varetagelse af det faglige og økonomiske ansvar for, at der 1) ydes hjælp og 2) for levering af hjælp, der er nødvendigt ud fra modtagerens behov. Træffe beslutning om, hvilke former for hjælp, der skal stilles til rådighed for borgerne, og hvilke kriterier kommunen (forvaltningen) skal anvende ved tildelingen og udmålingen af hjælpen. Der skal her være fokus på, at hjælpen skal have et aktiverende sigte. Træffe konkrete afgørelser om levering af hjælp, herunder opfyldelse af krav om begrundelse m.v. efter en konkret, individuel vurdering, hvor ansøgerens samlede situation bedømmes og med pligt til at inddrage alle muligheder for hjælp efter den sociale lovgivning. Levering af den hjælp, der er truffet afgørelse om. Opfølgning på hjælpen ved evt. ændringer i den enkelte borgers situation og i forhold til (for)målet med hjælpen. Tilrettelæggelse af en helhedsorienteret indsats over for målgruppen inden for lovgivningens rammer, herunder tilrettelæggelse af samarbejdet på tværs af sektorer (typisk gråzone-samarbejdet med amterne). Forsyningsansvaret for nødvendig genoptræning efter endt sygehusbehandling ligger hos amterne, mens øvrig genoptræning er et kommunalt forsyningsansvar. Opfølgning på/tilsyn med, at indsatsen over for den enkelte sker/løses i overensstemmelse med lovgivningen og kommunalbestyrelsens beslutninger om de overordnede målsætninger for ældrepolitikken. Tabel 1.1: Oversigt over myndighedsopgaver på ældreområdet (hjemmeplejen). Kilde: Strukturkommissionen (2004: 178) og Vejledning om sociale tilbud til ældre m.fl. 11 En analyse af den beskrevne række af myndighedsopgaver fører frem til, at myndigheden har ansvar for at sikre en kæde af beslutninger, der omfatter 1) en del af grundlaget for hjemmeplejeområdets virksomhed (fx implementering af lovgivning, udarbejdelse af kvalitetsstandarder), 2) udførelsen af myndighedens opgaver i form af visitering til ydelser ud fra det vedtagne grundlag og aftale af leverance af hjælpen hos den kommunale og/eller private leverandør (den driftsmæssige udførelse), 3) opfølgning på - og tilsyn med kvaliteten og serviceniveau for den leverede hjælp i forhold til lovgivningen og de kommunalpolitiske beslutninger. Hjemmeplejens myndighed har bl.a. til opgave at styre og regulere borgernes adgang til hjælp. Dermed får myndigheden karakter af at være repræsentant for det politiske system med bemyndigelse til at træffe afgørelser om hjælp på et byråds vegne. Dette sker gennem retlige og ikke-retlige styrings- og reguleringsmidler eller blandinger heraf, fx ved forbud, tilladelser, rekrutteringsstyring, styring og regulering via information og bevillinger (Dalberg-Larsen, 2001: 194). Den 11 Denne beskrivelse bygger på Vejledningen om sociale tilbud til ældre m.fl., vejl. Nr. 59 af 6. marts 1998, punkt 53 Myndighedsfunktionen og udførerfunktionen (p. 5.3 / 56, / 57-62).

11 11 enkelte kommune styrer og regulerer således gennem dens myndighedsfunktion hvilke borgere, der kan få hjælp fx til personlige og praktiske opgaver i hverdagslivet, og hvilke opgaver hjælpen kan omfatte i forhold til de i loven fastsatte rammer for hjælp. Denne styring og regulering varetages dels af embedsmænd i forvaltningen 12, der har ansvar for implementering af lovgivningen og af de kommunalpolitiske beslutninger bl.a. gennem udarbejdelse af kvalitetsstandarder og serviceniveau (bestillerfunktion), dels af embedsmænd eller specialiserede fagpersoner, der har ansvar for at vurdere og træffe afgørelse om bevilling af hjælp efter de vedtagne kvalitetsstandarder og kriterier for bevilling af hjælp. Den enkelte fagperson (visitator) varetager således en række myndighedsopgaver, der har karakter af socialt arbejde på det strukturelle niveau, hvorimod hjemmeplejen yder hjælp og støtte på gruppe- og organisationsniveau i forhold til borgere i en kommune; den enkelte hjælper yder hjælp på individniveauet (Meeuwisse & Swärd, i Meeuwisse m.fl., 2002: 44). Socialt arbejde er således mange ting og finder sted på mange niveauer i samfundet. I denne undersøgelse bevæger det sociale arbejde sig på et strukturelt niveau, hvor betingelserne for det direkte sociale arbejde hos borgeren rammesættes. I løbet af 1990-erne er der foregået en meget omfattende omstilling af hele den offentlige sektor med reformer præget af organisations- og styringsformer fra det private marked og virksomhedsdrift. Ældreområdet har, i lighed med mange andre offentlige sektorer og virksomhedsområder, været nedslagssted for en global reformtrend, der er blevet kendt under betegnelsen New Public Management 13 (Vabø, i: Szebehely 2005: 73). Udviklingen i den offentlige forvaltnings (myndighedens) opgave og virkemåde har betydet, at der ofte er modsætninger mellem hensyn til borgerens retssikkerhed og andre krav. Generelt sagt kan der siges at være modstrid mellem kravene til en forudberegnelig forvaltning, som primært varetager hensynet til borgernes retssikkerhed, og så alle de andre krav, som man i dag stiller. Denne modstrid betyder, at alle mål ikke kan realiseres fuldt ud, og at forvaltningen derfor må søge at finde en måde at realisere mest muligt på, samtidig med at den må indse, at ikke alt kan nås, og ikke alle kan stilles tilfreds (Dalberg-Larsen, 2001: 197). Det interessante er da, hvilke krav og prioriteringer myndigheden søger at implementere og opfylde i praksis, når disse gennemfører den konkrete, individuelle vurdering af borgerens behov for hjælp. Her kan forskellige perspektiver inddrages i iagttagelsen af den offentlige myndighedens funktion, fx et Webersk perspektiv med det rationelle bureaukrati, kendetegnet ved specialiserede (myndigheds-) funktioner, regelstyring og særligt uddannede myndighedspersoner (embedsmænd) 14 og et Luhmann sk per Dalberg-Larsen (2001) definerer forvaltning som... alt det, der ikke har med lovgivningsmagt og domstole (Dalberg-Larsen, 2001: 188). NPM blev lanceret af Christopher Hood (1991) i artiklen A public management for all seasons? Sammenfattende omfatter NPM følgende elementer: 1) større vægt på styringsfrihed ( hands on management ) end på bureaukratisk regelstyring, 2) brug af standarder og præstationsmål, 3) større vægt på resultatkontrol, 4) nedbrydning af hierarkier, 5) større vægt på konkurrence, 6) større vægt på ledelseskoncepter fra den private sektor og 7) større vægt på disciplin og sparsommelighed i anvendelsen af offentlige midler. Disse kerneelementer kan sammenfattes i elementerne kontraktstyring, konkurrence og management (Almquist 2004) ( Szebehely 2005: 74-75). Disse kendetegn er beskrevet efter Max Weber - Bureaucracy - i: Sharfritz, Jay M. (2001: 73)

12 12 spektiv for iagttagelse af sociale systemer bl.a. som organisationssystemer, der har kommunikationer af beslutninger i funktionelt differentierede systemer som sit særlige kendetegn 15. Forvaltningen i en kommune har i dag en betydelig og reelt meget afgørende indflydelse på den socialpolitik, der fx føres på hjemmeplejeområdet. Forvaltningen har... en ganske betydelig indflydelse på, hvad der kommer frem til politisk debat, og hvilke informationer politikerne får om lovgivningsspørgsmål. Men også den udvidede brug af rammelovgivning fører til øgede magtbeføjelser til forvaltningen. Forvaltningen skal jo netop aktivt løse komplekse problemer, hvis nærmere karakter det er umuligt at forudse på lovgivningstidspunktet. Og man må ofte af politiske grunde tildele forvaltningen bredt eller uklart formulerede opgaver, hvor mange målsætninger opstilles uden nogen prioritering. Derfor bliver det reelt inden for forvaltningen, at den konkrete politik fastlægges (Dalberg-Larsen, 2001: 199). Ud fra dette perspektiv på forvaltningens eller myndigheds rolle bliver det vigtigt at søge indblik i, hvorledes myndighedspersoner håndterer den indflydelse eller magt, som de har i forhold til håndtering af kravene til vurderingen af borgeren ved behov for hjælp. Et af de steder, dette aspekt viser sig, er i diskurser om forholdet mellem den enkeltes ansvar og samfundets ansvar ved behov for hjælp - et forhold, der afspejler opfattelser af velfærdsstatens rolle. 1.3 Behov for hjælp - den enkeltes og samfundets ansvar Borgerens muligheder for at få hjælp, fx fra hjemmeplejen, er tæt knyttet til den måde vi betragter henholdsvis den enkelte og samfundets rolle og ansvar i situationer, hvor der opstår sociale problemer 16. Jeg har derfor valgt at belyse nogle aspekter om forholdet mellem velfærdsstaten 17 og hjælp. Dette gør jeg ved at tage udgangspunkt i den danske velfærdsmodel og sætte nogle spor af problemløsningsopfattelser i hjemmeplejens og ældreområdets historie 18 i spil over for denne model for at belyse nogle aspekter mellem staten, den enkelte borger og leverandører af hjælp Vedr. det Luhmann ske perspektiv henvises der til afsnit 4 om undersøgelsens perspektiv og analysestrategi. En definition på sociale problemer er formuleret af Rubington & Weinberger (1995). Denne definition siger, at et socialt problem er an alleged situation that is incompatible with the values of a significant number of people who agree that action is needed to alter the situation (Rubington 1995: 4). Der vil ud fra dette perspektiv på sociale problemer være enighed om, at der er behov for handling eller, at situationen eller vilkårene bør ændres gennem en (kollektiv) indsats, fx i form af personlig og praktisk hjælp til klienten fra den kommunale hjemmepleje. Dette skal ske i lyset af en påstået situation, hvorved man definerer, at der er tale om et problem, der er uforenelig med værdier i befolkningen.. I anvendelsen af begrebet velfærdsstat lægges der vægt på statens eller det offentliges rolle. Denne opfattelse er under forandring, hvilket bl.a. kan iagttages i Velfærdskommissionens rapport Fremtidens velfærd - vores valg (2005). Her siger man, at Det danske velfærdssamfund forener tryghed, velstand og udfoldelsesmuligheder for den enkelte. Det er en konsekvens af den måde, vi har indrettet os på. Alle bærer - i fællesskab - ansvar for hinanden og i særdeleshed for de svagere grupper (Velfærdskommissionen, 2005:1). Der tales her om velfærdssamfundet, og at alle i fællesskab bærer et ansvar for hinanden, især for de svage grupper. Beskrivelsen af adgangen til hjælp set i lyset af hjemmeplejens og ældreområdets historie bygger overvejende på læsning af følgende kilder: Hansen (2005: 43-66), Dorthe Høeg i: Brockenhuus-Schack (2003: 11-16), Dahl (2000: , , 201, ) og Erhvervsministeriet (1995: , ).

13 13 Den danske velfærdsstatsmodel er karakteriseret ved en høj grad af økonomisk tryghed med gratis adgang til et omfattende udbud af offentlig service (institutionel velfærdsstat), finansieret via skattesystemet og for visse ydelser en vis egenbetaling/brugerbetaling. De fleste ydelser er alene afhængige af bopæl (medborgerskab) og ikke af optjente rettigheder på arbejdsmarkedet (universel velfærdsstat) i et samfund karakteriseret af en toforsørgerfamilie med ligestilling mellem kønnene på arbejdsmarkedet og en forsørgelsesforpligtigelse, der alene omfatter ægtefællen og børn under 18 år (Plovsing, 2004:9-10). Den danske model er en velfærdsstat, som i vid udstrækning er baseret på lighed og tryghed skabt via en stor offentlig sektor (Plovsing, 2004: 9). Plovsing definerer således velfærdssamfundet som et samfund, der søger at sikre borgerne tryghed via en kombination af en statslig (offentlig), markedsorienterede systemer med brugerbetaling og obligatoriske eller frivillige forsikrings- eller opsparingsordninger samt civile systemer med ansvar for hjælp i familien, netværk samt private og frivillige organisationer (Plovsing, 2004:11). Begyndelsen til den ovenfor beskrevne velfærdsstat går tilbage til anden halvdel af 1800-tallet i forbindelse med overgangen til fri markedsøkonomi og (industriel) kapitalistisk produktion (Ketscher, 1998: 27). Jeg vælger imidlertid her at belyse den del af de historiske spor af hjemmehjælpsområdet, der strækker sig fra 1949 med loven om husmorafløsning, og de dertil knyttede opfattelser af sociale problemer og løsninger på behov for personlig og praktisk hjælp 19. Årstal Historisk begivenhed Problemløsningsopfattelse 1949 Indførelse af midlertidig hjemmehjælp gennem loven om husmoderafløsning (lov nr. 175 af 12. april 149) 1952 Revision af lov om husmoderafløsning (lov nr. 234 af 7. juni 1952) 1958 Lov om ændring af folkeforsikring (lov nr. 100 af 18. april 1958) 1962 Socialministeriet udsender cirkulære om uddannelse af husmoderafløsere (Cirkulære 79 af 30. marts 1961) 1963 Revision af lov om husmoderafløsning (lov nr. 153 af 24. april 1963) 1964 Lov om omsorg for invalidepensionister og folkepensionister: Hjemmehjælpen begynder at overtage husmoderafløsningsordningen og kommunerne pålægges at etablere hjemmehjælp senest 1. april Lov om husmoderafløsningsordning og om hjemmehjælp samles i en lov. Cirkulære om uddannelse af hjemmehjælpere udsendes. Løsning af de problemer, der typisk opstår når en husmoder bliver syg samt pasning af syge børn. Var kun et tilbud i de større byer, og for de hårdest ramte hjem; økonomisk årligt stillede eller enlige kvinder med børn. Begyndende krav til uddannelse og krav om længerevarende beskæftigelse med husligt arbejde. Uddannelseskravene fjernes og aflønning reduceres tilsvarende. At yde hjælp til den daglige husførelse til forskelligt arbejde, som det kunne volde svækkede pensionister vanskeligheder selv at udføre således, at de kunne forblive i eget hjem, hvis de ønskede det. Undgå indlæggelser på sygehus og reducere forsørgelsesudgifter til enlige kvinder (beskæftigelse). Tilbud om uddannelse i arbejdstiden mod en vis lønreduktion under uddannelsen. Husmoderafløsning finder alene sted i private hjem, når der ifølge rekvisition fra lægen eller jordemoderen midlertidigt var behov for støtte i forbindelse med sygdom, barsel eller rekonvalescens (normalt kun i 14 dage). Øget udbygning med institutioner med oprettelse af plejehjem i 1960 erne og 1970 erne for at dæmme op over for det stigende antal af ældre med plejebehov. Udbygning af hjemmeplejen for at de ældre kan forblive i eget hjem længst muligt. Den enkeltes behov og den ældre generation italesættes. Husmoderafløsning i hjem, der midlertidigt har behov for bistanden pga. sygdom, barsel og rekonvalescens. Hjemmehjælp til invalide- og folkepensionister med mere varigt behov for hjælp. Lejlighedsvis afløsning (aflastning) af personer, der passer et barn med fysisk eller psykisk lidelse i hjemmet. 19 Da jeg senere i projektet har valgt at inddrage Niklas Luhmanns systemteori og analysestrategier får historien også en vigtig plads. Dette skyldes det forhold, at når intet er nødvendigt og alt er kontingent, bliver historien vigtig Hvad der er muligt afhænger af hvad der har struktur. Og struktur har udviklet sig historisk, uanset om de bevares eller forandres (Thyssen i: Luhmann, 1997: 9).

14 Lov om social bistand (Bistandsloven) erstatter husmoderafløsningslovens bestemmelser om hjemmehjælp endeligt. Med bistandsloven gennemføres bl.a. følgende ændringer: - obligatorisk uddannelse af hjemmehjælpere - hjælpen kan ydes uden lægerekvisition m.v. - midlertidig hjælp skal revurderes efter 3 uger - varig hjemmehjælp kan tildeles alle borgere - lejlighedsvis afløsning i hjemmet, ved pasning af en voksen / barn, med fysisk eller psykisk lidelse - tilskud til hushjælp, som borgeren selv antager Ældreboligloven vedtages (LBK nr. 907 af 26/09/2005) Mulighed for praktisk hjælp og pleje efter den enkeltes individuelle behov og ikke som standardiserede eller uniforme plejehjemstilbud Reform af uddannelsen til hjemmehjælper med skabelse af social- og sundhedsuddannelserne. Reduktion af antallet af forskellige faggrupper og etablering af færre, men bredere og længerevarende uddannelser. Revideret flere gange siden, bl.a. i Krav om aftaleskemaer. Krav om skriftlighed i afgørelser om hjælp, der skal sikre borgeren legitime fordringer på de aftalte ydelser Lov om social service vedtages (lov nr. 454 af 10/06/ 1997) 1998 Endelig revideret version af Fælles sprog på ældre- og handicapområdet (oktober 1998) 1999 Krav om udarbejdelse af kvalitetsstandarder for hjemmeplejen i den enkelte kommune.(lov nr af 29/12/97). Flere valgmuligheder for, at andre end kommunen kan varetage hjælpen (borgeren udpeger og antager/ansætter sin egen hjælper). Standardiseret kategorisystem med funktionsvurdering og detaljeret ydelseskatalog. Styrke dialogen mellem borgerne og myndigheden, synliggør rettigheder og lette kommunikation af de retmæssige krav til leverandøren, synliggør de politiske beslutninger af serviceniveauet og bidrage til styring af området og kommunikationen med leverandørerne Lov om fleksibel hjemmehjælp (i Lov om social service). Mulighed for øget fleksibilitet ved at kunne inddrage borgeren i fastlæggelse af ydelserne ved at kunne bytte visiterede ydelser med aktuelle, individuelle behov Frit valg af ældre- og plejebolig. Øgede valgmuligheder af egen, egnet bolig Ret til erstatningshjælp (i Lov om social service). Øger borgernes sikkerhed for levering af den aftalte hjælp Lov om frit valg af leverandør træder i kraft (lov nr. 318 af 05/05/2004). Sikre borgeren valgmuligheder mellem flere, godkendte leverandører (myndiggørelse) af borgeren. Indførelse af markedslignende drifts- og konkurrenceforhold mellem leverandører. Tabel 1.2: Spor af hjemmeplejens (ældreområdets) historie og problemløsningsopfattelser (Kilde: se note 18) I denne kondenserede historiske beskrivelse af hjemmeplejens eller ældreområdets historie (tabel 1.2 ovenfor) fremtræder der opfattelser af sociale problemer og løsninger heraf, der kan sammenfattes på følgende måde: Ved sygdom, barsel eller alderdomssvækkelse kan den enkelte borger (i første omgang husmoderen) have vanskeligheder med selv at varetage hverdagslivets personlige og praktiske opgaver, hvorfor der kan være behov for hjælp fra en kommunal hjemmepleje i form af hjælp til personlige og praktiske opgaver, som borgeren (husstanden) ikke selv kan løse. Hjælp til personlige og praktiske opgaver i hjemmet har først og fremmest et omsorgsmæssigt sigte, fx over for ældre, der pga. alderdomssvækkelse ville have vanskeligt ved at forblive i eget hjem. I anden række medvirker hjælpen til, at den syge eller svækkede ældre ikke behøver indlæggelse på sygehus pga. behov for pleje og, at borgere med behov for hjælp kan forblive længst muligt i eget hjem eller flytte i en egnet ældre- eller plejebolig. Hjælpen forandrer sig over denne periode på næsten 50 år fra en rutinepræget indsats mod en større grad af individualisering og fleksibilitet i.f.t. den enkelte borgers behov og ønsker. I den sidste del af perioden åbnes der op for øgede valgmuligheder for den enkelte borger i.f.t. leveringen af hjælpen - først med muligheden for privat antaget hjælp, senere med en

15 15 markedsgørelse af hjælpen, hvor borgeren kan vælge mellem såvel offentlige som private leverandører af hjælp. Der sker ligeledes i den sidste del af perioden en skærpelse af de retssikkerhedsmæssige krav i form af krav til dokumentation, adskillelse af myndighedsopgaver og udføreropgaver og sikkerhed for levering af den bevilgede hjælp. Endelig øges kravene til medarbejdernes (hjælpernes) kompetencer, hvorfor der stilles øgede krav om uddannelse. Denne karakteristik af hjælp til personlige og praktiske opgaver afspejler alle de kendetegn, som jeg har redegjort for ovenfor i forhold til den danske velfærdsstatsmodel. Der er her tale om en hjælp, der skal sikre alle borgere med bopæl i Danmark (universel) hjælp til personlig pleje og praktiske opgaver i hjemmet ved sygdom, barsel og alderdomssvækkelse og dermed en høj grad af tryghed i hverdagslivet. Hjælpen bygger på et lighedsprincip, hvor alle borgere har ret til hjælp, når denne ikke selv er i stand til at løse eller varetage personlige behov og nødvendige praktiske opgaver i hjemmet. Hjælpen bevilges og kan leveres af såvel den offentlige sektor selv, en af borgeren privat antaget hjælper eller en privat virksomhed, der er godkendt af kommunen. Trygheden i dette system skabes endvidere gennem en overvejende skattefinansieret hjælp og muligheden for at opretholde toforsørgerfamiliestrukturen. Anvendes Klausens model med normative vektorer - stat, marked og civilt samfund 20 (Klausen, 1999: 16-18) i en analyse af den ovenfor beskrevne udvikling på hjemmehjælpsområdet viser der sig indikationer af, at (velfærds-)statens rolle som omsorgssystem indskrænkes i forhold til opfattelser af hjælp som en vare borgeren som bruger kan få leveret i et marked, der skal løse den enkeltes individuelle behov på en måde, der tager hensyn til dennes individuelle ønsker, værdier og moralbegreber (civilt samfund). Denne udvikling kan betragtes som en forbedring af samfundets service over for borgerne - især borgere med ressourcer til at benytte sig af og stille krav i dette velfærdssystem. Om dette velfærdssystem kan opfylde behov og forventninger til personlig og praktisk hjælp hos de grupper, som Velfærdskommissionen benævner som de svagere grupper kan der stilles spørgsmål ved. Socialt arbejde i hjemmeplejen - her med personlig og praktisk hjælp - har som opgave at yde omsorg for, at borgere, der ikke selv kan varetage egne personlige behov og praktiske opgaver i hjemmet, får hjælp hertil på en måde, hvor borgerens manglende funktionsevne støttes eller afhjælpes og i videst mulig omfang vedligeholdes eller forbedres i forhold til borgerens visioner om det gode liv. Inspireret af Meeuwisse & Swärd er der tale om socialt arbejde som en virksomhed, 20 Klausen (1999) beskriver stat, marked og civilsamfund som tre normative vektorer eller rationaler/tænkemekanismer. Stat omfatter love og regler som fx kvalitetsstandarder fastsat politisk (centralt eller lokalt), marked knytter sig til borgernes forventninger om, at personlig og praktisk hjælp er varer, der kan knyttes bestemte forventninger til (fx muligheden for valg mellem flere leverandører) og civilt samfund, der rummer det enkelte individs (borger og visitator) normer, værdier og emotionelle rationalitet, fx den faglige omsorg og visitators personlige værdier samt borgerens forventninger til individualisering af hjælpen.

16 16 hvor omsorg er en bærende aktivitet, organiseret i hjemmeplejen inden for en velfærdsstats rammer. Arbejdet udøves på forskellige niveauer af professionelle aktører - i denne undersøgelse visitatorer, der varetager en myndighedsfunktion (strategisk/taktisk niveau) og med stor indflydelse på nogle vigtige betingelser for omsorg på det udførende niveau (Meeuwisse, 2002: 41-45). 1.4 Vurdering af borgerens behov nogle spørgsmål Denne undersøgelse sætter lys på visitator og visitationsprocessen for at belyse, hvorledes den konkrete, individuelle vurdering af borgerens behov og vanskeligheder i hverdagslivet håndteres i en myndighedsfunktion. Det er i dette spændingsfelt mellem grundlaget for vurderingen og den konkrete afgørelse om hjælp, at myndighedsfunktionens institutionelle logikker udkæmper en diskursiv kamp om plads, indflydelse og i sidste ende magt i myndighedens sociale praksis. Der ville kunne anlægges et tilsvarende perspektiv på forholdet mellem afgørelse om hjælp, udførelse og faktisk leveret hjælp, hvorved borgernes oplevede håndtering af den bevilgede hjælp vil fremtræde, men dette perspektiv er imidlertid fravalgt her. De spørgsmål, som dette kapitel rejser, er især: Vurderinger af borgerens behov og vanskeligheder nogle spørgsmål: Er hjemmeplejens myndighedsfunktion i stand til at vurdere borgernes behov/vanskeligheder og træffe afgørelser om hjælp på en sådan måde, at kravene om individualisering tilgodeses samtidigt med, at grundlaget for hjælpen i stort omfang er standardiseret? Finder der i praksis en konkret, individuel vurdering sted af borgerens behov for hjælp i forhold til de vanskeligheder, som borgeren kan have i hverdagslivet? Hvori består mulighederne for udfoldelsen af en etisk og faglig funderet dømmekraft i vurderingen af borgerens behov og vanskeligheder i hverdagslivet som grundlag for afgørelsen om hjælp? Formår hjemmeplejens myndighedsfunktion (visitatorerne) at anvende sin institutionelle indflydelse eller magt ved implementeringen af lovgivningen i praksis til på den ene side at tilgodese borgerens behov for hjælp og på den anden side at styre/regulere borgernes adgang til hjælp? Skaber myndighedsfunktionen alene problemidentiteter hos borgerne eller klienterne, der kan rummes inden for de dominerende institutionelle logikker i hjemmeplejen? Rummer de samtidige styringskrav og krav til individualisering af hjælpen indlejrede paradokser i praksis, der svarer til andre felter inden for socialt arbejde? Rummer de problemløsningsopfattelser, som hjemmeplejens myndighedsfunktion anvender, muligheder for at sikre hjælp til borgernes konkrete, individuelle behov og vanskeligheder i hverdagslivet samtidigt med, at opsættes detaljerede standarder for hjælp i praksis? Tabel.1.3: Konklusioner på indledningens refleksioner vedr. undersøgelsens grundlag. De beskrevne afsnit og spørgsmål i dette afsnit indgår som afsæt i formuleringen af undersøgelsens problemformulering. Hermed har jeg søgt at gøre synligt for læserne af undersøgelsen, hvilke refleksioner og forforståelser undersøgelsen tager afsæt i - refleksioner og forforståelser, der senere udvides med mine mere teoretiske forforståelser i undersøgelsen - nemlig i form af anvendte teorier og begrebsopfattelser i afsnit 6.

17 17 2. Problem og problemanalyse I dette afsnit vil jeg redegøre for undersøgelsens problemfelt, ledende antagelser og problemformulering. Problemformuleringen udfoldes herefter i en analyse af de enkelte elementer og sættes ind i en ramme for forskningsprocessen. Endelig afsluttes afsnittet med en beskrivelse af undersøgelsens formål. 2.1 Undersøgelsens problemfelt og antagelser Problemfeltet for denne undersøgelse er den kommunale myndighedsfunktion på hjemmeplejeområdet, der i dag er præget af diskurser fra en organisationsretning med fællesbetegnelsen New Public Management (NPM). Det gælder såvel for visitationsprocessen, og dermed for adgangen til hjælp, som for selve udførelsen af hjælpen og dermed det sociale arbejde hos borgerne (klienterne) på hjemmeplejeområdet. En stigende bureaukratisering og retliggørelse af visitationsprocessen medfører øget fokus på visitators anvendelse af viden og kompetencer i visitationsprocessen som det sted, hvor visitator udfolder sin faglige analyse og vurdering af borgernes behov og vanskeligheder i hverdagslivet. Denne udvikling kan bl.a. stille spørgsmål ved mulighederne for og betydningen af at praktisere en etisk og faglig funderet dømmekraft i myndighedsarbejdet ud fra socialretlig retfærdige normer i velfungerende institutioner, der kan støtte borgerne i realiseringen af det gode liv. 21 Denne undersøgelse tager afsæt i tre ledende antagelser (spørgsmål), som jeg rejser med relation til det beskrevne problemfelt og mine indledende refleksioner i det foregående afsnit: Er der i praksis et paradoks i visitationsprocessen mellem på den ene side borgernes forventninger til en individualiseret hjælp og servicelovens krav om en konkret, individuel vurdering af den enkeltes behov og vanskeligheder i hverdagslivet, og på den anden side ældreområdets tiltagende bureaukratisering og centralisering af myndighedsfunktionen, hvor fokus i stigende grad rettes mod økonomi-, mål- og resultatstyring, sikret gennem managementorienterede styringsstrukturer, standardisering og markedsgørelse af hjælpen? Eksisterer der i praksis et ureflekteret problem i, at myndigheden (visitator) ikke har en klar og fælles (italesat) forståelse af, hvad der menes ved en konkret, individuel vurdering af borgerens behov og vanskeligheder i hverdagslivet? 21 Begreberne etisk og faglig funderet dømmekraft i myndighedsarbejdet, ud fra socialretlige retfærdige normer i velfungerende institutioner, der kan støtte borgeren i realiseringen af det gode liv er dels inspireret af Peter Høilunds (2000) socialretsfilosofi og Paul Ricoeurs vision om arbejdet som professionel i en institution. Disse begreber vil blive uddybet i afsnit 6 om undersøgelsens teoretisk forforståelse og anvendte begreber.

18 18 Medvirker visitator igennem visitationsprocessen til at konstruere problemidentiteter hos borgerne, der kan rummes inden for myndighedens organisatoriske logikker, og dermed ekskluderer eller overser problemidentiteter, der ikke falder her inden for? I centrum for undersøgelsen er iagttagelse af visitator og visitationsprocessen, der på den ene side skal håndtere borgerens behov og forventninger, på den anden side skal opfylde lovgivningens krav til vurdering af borgerens behov for hjælp og på den tredje side skal håndtere disse behov og forventninger inden for myndighedens dominerende logikker. Der er således tale om, at undersøgelsen eller iagttagelsen har udgangspunkt i myndighedsfunktionen i forhold til ydelser fra hjemmeplejen i form af personlig og praktisk hjælp og den komplekse situation såvel borgere som visitatorer befinder sig i. 2.2 Problemformulering På baggrund af de refleksioner, der er redegjort for i indledningen og de ovenfor beskrevne refleksioner over problemfelt og antagelser, består problemformuleringen for dette speciale i følgende forskningsspørgsmål: Hvorledes håndterer 22 visitator på hjemmeplejeområdet 23 kravene i visitationsprocessen om en konkret, individuel vurdering af borgerens personlige og praktiske behov og vanskeligheder i hverdagslivet inden for en organisatorisk kontekst præget af tænkningen fra New Public Management-teorien 24? Undersøgelsen vil belyse den ovenfor beskrevne problemformulering ved iagttagelse af visitationsprocessen i myndighedsfunktion i relation til følgende delspørgsmål: Iagttagelsespunkter (delspørgsmål): 1. Hvorledes fremtræder visitators anvendelse af dømmekraft? 2. Hvorledes fremtræder visitators anvendelse af socialrettens bestemmelser? 3. Hvorledes fremtræder visitators omsorg for borgerens situation? 4. Hvorledes fremtræder de kontekstuelle betingelser og muligheder i hjemmeplejens myndighedsfunktion i visitationsprocessen, således som visitator udfolder denne? I min problemformulering og de efterfølgende delspørgsmål bruger jeg begrebet håndterer som udtryk for handlinger og begrebet fremtræder som udtryk for kommunikationer af kommunikationer, der kan iagttages. Visitators handlinger vil imidlertid ofte have karakter af meddelelseshandlinger, der har kommunikativ karakter, hvorfor der vil være en vis overlapning i denne begrebsanvendelse. Som beskrevet i afsnit 1.2 har jeg valgt at anvende begrebet hjemmeplejen frem for fx ældreområdet, da denne undersøgelse tager sigte på ydelser efter servicelovens 71, der kan identificeres ved hjemmeplejen (leveret af kommunal eller af privat leverandør). New Public Management-teorien blev, som tidligere beskrevet i note 12, lanceret af Christopher Hood i Der er imidlertid ikke tale om én teori, men mange forskellige bidrag til en organisatorisk tænkning, der er kendetegnet ved de principper, som Hood beskrev i 1991.

19 Problemformuleringen og de beskrevne iagttagelsespunkter i undersøgelsen kan også illustreres på følgende måde: 19 Anmodning Afgørelse / bevilling om hjælp VISITATIONSPROCESSEN af hjælp Dømmekraft Rets- Omsorg Kontekst??? anvendelse Fig. 2.2: Iagttagelsespunkter i den proces, der udfolder sig fra borgerens anmodning om hjælp til evt. bevilling af hjælp (egen illustration). Der er således tale om en undersøgelse, der på udvalgte iagttagelsespunkter iagttager den proces, der udfolder sig fra borgeren henvender sig med en anmodning om hjælp, til visitator som myndighedsperson har truffet afgørelse om evt. bevilling af hjælp til borgeren eller revurderet allerede bevilget hjælp. De nævnte punkter er ikke udtryk for en lineær proces, og der ville også kunne vælges flere og andre iagttagelsespunkter til besvarelse af det rejste forskningsproblem, fx borgerens oplevelse og kommunikationsprocessen. Disse er imidlertid fravalgt af hensyn til afgrænsning af undersøgelsen, da jeg mener de udvalgte iagttagelsespunkter kan give et svar på forskningsproblemet Problemformuleringens elementer og forskningsprocessen I ovenstående problemformulering rejser jeg et spørgsmål, der udspringer af praksis og derfor søges besvaret i og for praksis. Det betyder, at jeg vælger at gennemføre en empirisk undersøgelse, hvor det empiriske materiale analyseres og diskuteres sammen med udvalgt teoretisk viden. Det centrale begreb i problemformuleringen med metodologisk betydning er begrebet håndterer, der sigter til visitators praksis eller handlinger i visitationsprocessen i myndighedsfunktion. De handlinger, visitator udfolder i visitationsprocessen, finder sted i en form, som jeg vælger at betegne som kommunikationer (sproglige, ikke-sproglige og skriftlige) af borgerens behov og vanskeligheder i hverdagslivet, og udfolder sig inden for de kontekstuelle betingelser og muligheder, der er for bevilling af hjælp i myndigheden som system. Den optik, jeg betragter visitators kommunikative håndtering af vurderingen af borgerens behov og vanskeligheder, er inspireret af og tager afsæt i en konstruktivistisk videnskabsteoretisk position og betragtes i et systemteoretisk og post-moderne perspektiv. Undersøgelsen trækker endvidere på elementer af en hermeneutisk position i tilvirkningen af empiriske materiale. Med dette

20 20 udgangs-punkt arbejder jeg med en kvalitativ tilgang, der dels har afsæt i mine personlig-faglige og teoretiske forforståelser og begreber, dels analyserer det empiriske materiale ved hjælp af diskursive 25 analysestrategier, inspireret af Niklas Luhmann. Med min inddragelse af teorier, og derigennem valg af bestemte teoretiske forforståelser i analysen af det empiriske materiale, får undersøgelsen et overvejende deduktivt tilsnit (Olsen, 2002: 64). Der vil dog blive anvendt en vis induktiv tilgang gennem åbenhed over for empirien og evt. nye, overraskende kommunikationer. Når jeg vælger at tage afsæt i en konstruktivistisk tilgang, hvor den grundlæggende præmis er, at viden og den sociale virkelighed er konstrueret, er det begrundet i en opfattelse af, at visitators kommunikationer konstituerer, produceres og reproduceres i det sociale system, der udgøres af hjemmeplejens myndighedsfunktion. Jeg anvender her bevidst begrebet kommunikationer begrundet i, at jeg iagttager myndighedsfunktionen som et socialt system - nærmere bestemt et organisationssystem - og, at... sociale systemer er autopoietiske 26 systemer, der fortløbende producerer kommunikation ud fra kommunikation (Kneer, 2002: 84). I denne optik vil visitators handlinger være synonyme med kommunikationer og tilskrives visitator som vedkommendes handlinger i form af såkaldte meddelelseshandlinger. Jeg anvender endvidere begrebet iagttagelse. Dette begreb er inspireret af det systemteoretiske perspektiv, som jeg vælger at belyse undersøgelsens problemformulering ud fra. Her er jeg inspireret af Luhmanns teori om sociale systemer, der argumenterer for, at sociale systemer er iagttagende systemer (Kneer, 2002: 99). Valget af Niklas Luhmann som systemteoretiker begrundes med, at Luhmann iagttager systemers måde at iagttage og kommunikere på og ikke den enkelte aktør eller det enkelte individ. Dermed bliver det systemet (hjemmeplejens myndighedsfunktion), der taler og ikke den enkelte professionelle aktør. Det post-moderne perspektiv inddrages igennem undersøgelsens fokus på nedslag af en organisatorisk tænkning eller logik på myndighedsområdet, der er kendetegnet ved fokus på økonomi-, mål- og resultatstyring. Her vil den globale reformtrend, der er kendt under betegnelsen New Public Management, blive inddraget i analysen af myndighedens kontekstuelle betingelser og muligheder (Vabø, i: Szebehely 2005: 73). Hjemmeplejeområdets myndighedsfunktion er valgt som genstandsområde, og jeg vælger her at inddrage iagttagelser fra visitators praksis af kommunikationer i form af dømmekraft, retsanvendelse, omsorg og kontekstuelle betingelser og muligheder, idet jeg antager, at disse kommunikationer som iagttagelsespunkter kan medvirke til at belyse, hvorledes visitator håndterer kravene om en konkret, individuel vurdering af borgerens behov for personlig og praktisk hjælp Niklas Luhmann anvender ikke selv diskursbegrebet. Når jeg anvender dette begreb er det inspireret af Andersen (1999) og begrundes i undersøgelsens optik, der iagttager kommunikationer af meninger og forskelle. Luhmann definerer autopoietiske systemer som sociale systemer, der skaber sig selv og alt, hvad det består af og hele tiden skaber kommunikation af kommunikation (Andersen, 1999: 124; Kneer, 2002: 95).