Indhold Indledning og sammenfatning Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet... 6

Transkript

1 Indhold Indhold Indledning og sammenfatning Indledning Opbygning Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet Sammenfatning Rationaler bag inddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede opgaver i sygehusvæsenet Det udvidede frie sygehusvalg Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Udbud af sygehusbehandling Regler for udbud Betingelser for effektiv anvendelse af udbud Typer af udbud Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Knæktakster Offentligt finansieret aktivitet på private sygehuse Sammenfatning Kortlægning af leverandørsiden Aftaler under det udvidede frie sygehusvalg Geografisk placering Aktivitet og omsætning Sammenfatning Grundlag for fastsættelse af afregningstakster med private sygehuse Sammenfatning Problemstillinger i det nuværende grundlag for takstfastsættelse Forskelle i offentlige og private sygehuses forpligtelser og rammevilkår Forskelle mellem offentlige og private sygehuse på behandlingsniveau Forskellenes betydning for afregning med private sygehuse Modeller for privat DRG Formål med etablering af Privat DRG Modeller med udgangspunkt i offentlige referencetakster Model 1: Beregning af referencetaksten på baggrund af 33 pct. fraktil Model 2: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning Model 3: Beregning af referencetaksten på baggrund af sengedagstilpasning + ydelsereduktion Model 4: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 33 pct. fraktil Model 5: Beregning af referencetaksten på baggrund af op til 25 pct. fraktil

2 Takstfastsættelse ved manglende enighed mellem parterne Øget brug af udbud Udbud som selvstændig prisfastsættelsesmekanisme - skal udbud gælde det udvidede frie valg eller aktiviteten som helhed? Udbud som sekundær prisfastsættelsesmekanisme udbud, hvis omsætning overstiger en vis tærskelværdi Fastsættelse af grænse for andel af samlet offentlig aktivitet i udbud Generelle spørgsmål vedr. udbud Sammenfatning af rapportens anbefalinger

3 1. Indledning og sammenfatning 1.1 Indledning Det fremgår af regeringsgrundlaget, at: De private sygehuse har bidraget til at sikre alle patienter gratis adgang til behandling med kort ventetid. Der skal sikres størst mulig grad af fair konkurrence mellem offentlige og private sygehuse. Regeringen vil derfor arbejde for, at afregningen med private sygehuse skal afspejle forpligtelserne og rammevilkårene for de private sygehuse. 1.2 Opbygning Rapporten indledes med en gennemgang af det nuværende offentlig-privat samarbejde i sundhedsvæsenet, herunder som følge af det udvidede frie sygehusvalg. I kapitel 3 analyseres den offentligt finansierede aktivitet hos private leverandører, som disse former for samarbejde medfører. I kapitel 4 vurderes forskellene i private og offentlige sygehuses omkostninger og rammevilkår med henblik på at vurdere forskellenes betydning for afregningen med de private sygehuse. Kapitlerne 5, 6 og 7 behandler herefter mulighederne for at ændre de nuværende offentlig-privat samarbejdsformer. Dette indebærer blandt andet opstilling af modeller for privat DRG samt modeller for øget brug af udbud i sundhedsvæsenet. Rapportens anbefalinger sammenfattes i kapitel 8. 5

4 2. Offentlig-privat samarbejde i sygehusvæsenet 2.1 Sammenfatning De private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. Inddragelsen sker bl.a. under det udvidede frie sygehusvalg, der blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i Ssundhedsloven. Ordningens formål var at give af den enkelte patient en rettighed til behandling i privat eller udenlandsk regi i tilfælde, hvor det offentlige sygehusvæsen ikke inden for to måneder kunne tilbyde behandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter. Fristen efter det udvidede frie sygehusvalg blev nedsat fra 2 måneder til 1 måned med virkning fra 1. oktober Formålet med ordningen har været at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, som regioner har indgået aftale med. Til og med 2007 har knap patienter gjort brug af ordningen. Afregningstaksterne med de private og udenlandske sygehuse under det udvidede frie sygehusvalg fastsattes på baggrund af forhandlinger mellem Danske Regioner og de private sygehuse. Kan parterne ikke opnå enighed fastsættes om vilkårene for en aftaleaf, kan ministeren for sundhed og forebyggelse, jf. Sundhedsloven 87, stk. 4 efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen. Som følge af overenskomstkonflikten på på sundhedsområdet i foråret 2008 og den deraf opståede ventetidspukkel besluttede Folketinget den 79. november 2008 at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. I suspensionsperioden har regionerne forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker. Regionerne har i vid udstrækning valgt at gøre dette på baggrund af udbudsrunder, hvor. Herigennem har man opnået prisreduktioner erpå, der ofte ligger 20- til 430 pct. under de priserer opnået i forhold til, der var fastsat i de seneste aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg. Dertil kommer, at ddet offentlige sygehusvæsen inddrager desuden privatpraktiserende speciallæger som en del af samlede offentlige sundhedstilbud, medens de ligeledes indgår som aftaleparter under det udvidede frie valg. Dette kan skabe udfordringer i de tilfælde, hvor speciallæger udfører opgaver, der både er underlagt en sygesikringstakst og en DRG-takst, da lægen derved kan få tilskyndelse til at behandle patienten under det mest favorable aftalesystem. 6

5 2.2 Rationaler bag iinddragelsen af private sygehuse i løsningen af offentligt finansierede sundhedsopgaver i sygehusvæsenet Private sygehuses inddragelse som en del af det samlede offentligt finansierede sundhedstilbud har til formål at sikre den bedst mulige udnyttelse af de ressourcer, der afsættes til sundhedsvæsenet. I 2003 konkluderede det rådgivende udvalg på sundhedsområdet, at: Betingelser for konkurrence vil umiddelbart være mest tilstede for de planlagte kirurgiske (basis)operationer, som er mindre udstyrskrævende, og hvor der er et tilpas stort antal behandlinger. Lave kapitalomkostninger vil desuden gøre det relativt let for nye udbydere at få adgang til markedet. Samtidig vil der ofte være tale om ydelser, som er lette at afgrænse, og derfor velegnede til at lægge ud i konkurrence mellem forskellige udbydere. (Indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg: Sundhedsvæsenets organisering, januar 2003, s. 68). Dette indebærer, at det kan være hensigtsmæssigt at overlade disse typer af opgaver til private sygehuse i det omfang, hvor der kan opnås flere ydelser for pengene. Samtidig indebærer det en arbejdsdeling, hvor de private sygehuse løser en række standardopgaver, mens den højt specialiserede behandling fortsat finder sted i offentligt regi. Via arbejdsdeling kan de Inddragelsen af private sygehuse vil desuden kunne bidrage til en bedre ressourceudnyttelse gennem skabelse af konkurrence i sundhedsvæsenet. Det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.2 nedenfor, medfører, at en patient har ret til at blive tilbudt behandling på et privat sygehus som regionen har indgået aftale med, hvis det offentlige ikke er i stand til at tilbyde behandling inden for én måned. Dette skaber en konkurrencesituation, hvor offentlige sygehuse får stærkere incitament til at fokusere på at tilbyde den enkelte patient en behandling inden for én måned, da udgifter til behandling på privat sygehus spares, og aktiviteten fastholdes på det offentlige sygehus. Dermed kan en forstærket konkurrencesituation bidrage til at, offentlige sygehuse tydeligere fokuserer på omkostninger og arbejdsgange med henblik på at opnå en hurtigere og billigere behandling. Samtidig kan øget konkurrence gennem inddragelse af private sygehuse bidrage til at sikre en bedre udnyttelse af den eksisterende lægekapacitet i sundhedsvæsenet. Sikring af lige adgang til sundhedsydelser Udgangspunktet for det danske sundhedsvæsen er let og lige adgang til behandling hos praktiserende læge og på sygehus, jf. sundhedslovens 2: Loven fastsætter kravene til sundhedsvæsenet med henblik på at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for 1. let og lige adgang til sundhedsvæsenet En inddragelse af private leverandører i den offentlige opgaveløsning vil ikke ændre ved dette grundlæggende princip. Det er i den forbindelse væsentligt at sondre i mellem: 7

6 hvem, der betaler for ydelserne. hvem, der leverer ydelserne Sikringen af let og lige adgang vedrører udelukkende betalingen af ydelserne, idet dette sikres af den kollektive skattefinansiering og den vederlagsfri adgang til almen lægehjælp og sygehusbehandling. Derimod har leverandørsiden ikke betydning for sikring af let og lige adgang. Denne påvirkes ikke af, hvorvidt den konkrete løsning af sundhedsopgaver eventuelt overdrages fra en offentlig til en privat leverandør. Et eksempel på et område med offentlig betaling af en privat leverandør findes i praksissektoren, hvor de praktiserende almenlæger og speciallæger på sygesikringsområdet er alle er private udbydere og borgerens hovedindgang til sundhedssektorens tilbud, herunder ikke mindst sygehusvæsenet. I praksissektoren eksisterer derfor en situation, hvor det offentlige køber ydelser hos en privat leverandør. Dette system har ikke givet anledning til at rejse tvivl om opretholdelsen af den lette og lige adgang til denne del af sundhedsvæsenet. 2.3 Det udvidede frie sygehusvalg Det udvidede frie sygehusvalg til privathospitaler mv. ved ventetid på sygehusbehandling på over 2 måneder blev indført fra 1. juli 2002, jf. 87 i sundhedsloven. Med virkning fra 1. oktober 2007 blev fristen på 2 måneder nedsat til 1 måned. Formålet med den udvidede fritvalgsordning var at give den enkelte patient en ny og væsentlig rettighed samt nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling. Den var ligeledes et skridt i retning af en ændret styring af sygehusvæsenet, som i højere grad giver de udførende enheder hensigtsmæssige økonomiske incitamenter, jf. bemærkninger til Sygehusloven af 2002 (L64). Ordningen sikrer patienterne frit valg til behandling på de private og udenlandske sygehuse Formålet med det udvidede frie sygehusvalg er at nedbringe ventetiderne til sygehusbehandling og sikre patienterne frit valg til private og udenlandske sygehuse, som Danske Regioner (før 1. januar 2007 Amtsrådsforeningen) har indgået aftaler med. Siden ordningens ikrafttræden har ca patienter benyttet sig af det udvidede frie sygehusvalg, jf. tabel 1. Tabel 1. Brugen af det udvidede frie sygehusvalg I alt Patienter Kilde: Sundhedsstyrelsen og Danske Regioner De nærmere regler om den udvidede fritvalgsordning har været fastlagt i bekendtgørelse nr af 14. september 2007 om ret til sygehusbehandling m.v. jf og 32-35, der nu er blevet ophævet som følge af suspensionen. Hvis bopælsregionen ikke kan tilbyde en patient behandling inden 1 måned på egne sygehuse eller samarbejdssygehuse, har patienten efter disse regler mulighed for at benytte det udvidede frie sygehusvalg til behandling på et privatsygehus eller klinik m.v. her i landet eller et sygehus m.v. i udlandet med aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse). Patienten kan benytte denne ret helt eller delvist. Helt hvis patienten ønsker behandlingen, herunder undersøgelsesforløbet på et aftalesygehus - delvist, hvis patienten kun ønsker en eller flere planlagte diag- 8

7 nostiske delundersøgelser, som fx scanninger på et aftalesygehus, men behandling på bopælsregionens sygehus. Det sidste kan fx være relevant for patienten, hvis der er lang ventetid til en bestemt delundersøgelse, f.eks. en scanning, på bopælsregionens sygehus. Den udvidede fritvalgsordning omfatter patienter, der er henvist til behandling, herunder undersøgelse på en sygehusafdeling. Ordningen omfatter derimod ikke patienter, som er henvist af en praktiserende læge eller praktiserende speciallæge til en diagnostisk undersøgelse, fx røntgenundersøgelse, til brug for denne læges egen diagnostik og stillingtagen til behandling m.v. Den udvidede fritvalgsordning gælder ikke henvisning til organtransplantation, sterilisation, fertilitetsbehandling, høreapparatbehandling, kosmetisk operation, kønsskifteoperation, psykiatrisk behandling m.v. Ordningen gælder heller ikke henvisning til forskningsmæssig, eksperimentel eller alternativ behandling. [Evt. en mere uddybende liste som bilag over behandlinger, som i lovgivningen undtages fra DUF] Venteperioden beregnes fra den dato, sygehuset har modtaget en henvisning, til den dato behandlingen påbegyndes. Ved beregningen kan fratrækkes den tid, som medgår - dog højst 2 uger - til hver diagnostisk delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet. Den tid, der kan fratrækkes, er således den samlede produktionstid for den enkelte diagnostiske delundersøgelse i forundersøgelsesforløbet, dvs. den tid der går, fra delundersøgelsen er rekvireret, til resultatet af delundersøgelsen foreligger. Overstiger den samlede venteperiode herefter 1 måned (= 30 dage), har patienten ret til udvidet frit sygehusvalg. I opgørelsen af den samlede venteperiode medregnes ikke perioder, hvor undersøgelse eller behandling må udsættes på grund af patientens ønske eller helbredstilstand. Helbredstilstanden omfatter i denne forbindelse såvel den enkelte patients samlede helbred som den aktuelle sygdoms karakter. Retten til at benytte det udvidede frie sygehusvalg til at blive behandlet, herunder undersøgt på et aftalesygehus bortfalder, hvis ventetiden på behandling på aftalesygehuset overstiger ventetiden på bopælsregionens sygehuse eller samarbejdssygehuse Regler for indgåelse af aftaler mellem regioner og private sygehuse Af de i forbindelse med suspensionen nu suspenderede regler fremgik, at regionerne i forening, dvs. i praksis Danske Regioner, indgår aftale med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker at indgå aftale om behandling af patienter efter den udvidede fritvalgsordning. Sygehuse og klinikker m.v., som har indgået aftale med Danske Regioner (aftalesygehuse), kan samarbejde med hinanden, herunder om levering af diagnostiske ydelser. Der er som udgangspunkt ingen nærmere, formelle regler for, hvilke takster der skal aftales mellem Danske Regioner og de private sygehuse m.v. under det udvidede frie sygehusvalg. Det indebærer, at at taksterne beror på en forhandling mellem de private sygehuse og Danske Regioner, hvor parterne har mulighed for konkret at aftale, hvilke takster der skal gælde for de enkelte behandlinger. Ved indførelsen af det udvidede frie valg i 2002 Det er imidlertid en helt grundlæggende politisk forudsætning for det udvidede, frie sygehusvalg, at der skal skabes reelle muligheder for patienterne for at kunne modtage behandling på et privat sygehus, hvis det offentlige sygehusvæsen ikke kan tilbyde behandling inden for én måned. En betingelse herfor er bl.a., at takstafregningen mellem regionerne og de private sygehuse ikke giver væsentlige økonomiske barrierer for patientudvekslingen 9

8 Der er på denne baggrund fastsat en overordnet ramme for takstfastsættelsen i sundhedsloven (tidligere sygehusloven). Det fremgår det dog således af bemærkningerne til sygehusloven (L64), at Hvad angår takster, vil udgangspunktet være de samme takster (DRG), som benyttes mellem de offentlige sygehusejere. Af Sundhedsloven ( 87, stk. 4) fremgår det, at såfremt Forudsætningen om, at tage udgangspunkt i DRGtaksterne skyldes en forventning om, at der derved på alle væsentlige og behandlingsområder kan skabes en hensigtsmæssig og tilstrækkelig kapacitet under ordningen. Kan parterne ikke kan opnå enighed om vilkårene for en aftale, kan fastsættes de af ministeren for sundhed og forebyggelse efter anmodning fra den ene part - aftalesygehusene - fastsætte vilkårene for aftalen. Denne situation opstod i 2006, hvor taksterne efter anmodning fra de private sygehuse blev fastsat af den daværende indenrigs- og sundhedsminister. [Er der mere historik vedr. dette sammenbrug, dvs. hvor mange behandlinger var reelt et problem, er det sket flere gange, resultaterne heraf (dvs. DRG), hvilken tilgang har DR når de forhandler mv. mv. ] De sygehuse og -klinikker m.v., der ønsker at indgå aftale efter den udvidede fritvalgsordning med regionerne, skal på anmodning fra regionsrådene eller ministeren for sundhed og forebyggelse fremlægge dokumentation vedrørende: behandlingstilbud, herunder behandlingserfaring, faglige kvalifikationer, vagtberedskab, apparaturstandard, behandlingsprincipper og lignende, ventetid til behandling og patientrettigheder. Regionsrådene skal løbende offentliggøre, hvilke sygehuse de indgår aftaler med. Indtil november 2008 havde regionerne indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer. Informationskrav til aftalesygehuse De aftalesygehuse, der har fået henvist en patient til behandling skal til brug for en eventuel fortsat behandling og for afregning for udført behandling give alle relevante oplysninger om behandlingen til det sygehus, som har henvist patienten. Formateret: Skrifttype: Kursiv Aftalesygehusene her i landet skal til statistiske formål indberette oplysninger vedrørende patientbehandlingen til Sundhedsstyrelsens Landspatientregister. Aftalesygehusene i udlandet skal indberette sådanne oplysninger til det sygehus, som har henvist patienten dertil. Kommentar [chm1]: Skal de både indberette til landsregister og selve henviser sygehuset? Bestemmelserne herom er fastlagt i den nu ophævede bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling og fødselshjælp m.v., jf Afregning fra offentlig til privat regi Afregning i forhold til aftalesygehusene efter den udvidede fritvalgsordning sker på baggrund af de aftaler, som Danske Regioner har indgået med de enkelte sygehuse eller en standardaftale for medlemmerne af SPPD. Aftalesygehusene bliver således honoreret for de konkrete patienter, de behandler efter de deri fastsatte takster, jf. kapitel 3. [Mere om praktikken vedr. selve afregningen fra regioner til aftalesygehuse mv. mv.] Formateret: Skrifttype: Kursiv 10

9 Udvidet frit valg i praksis [udkast] Rettigheden til udvidet frit valg udløses, når det offentlige ikke kan tilbyde behandling på et af bopælsregionens sygehuse inden for en måned. I praksis udløses rettigheden typisk i følgende proces: Sygehuset modtager en henvisning fra fx den praktiserende læge til en undersøgelse eller behandling. Henvisningen fordeles til den relevante afdeling. [Ifm. lægens henvisning skal han informere patienten om rettigheden/muligheder kvalitetsinitiativ/uddybe] Afdelingen vurderer, om behandlingen kan tilbydes inden for en måned på afdelingen, baseret på afdelingens kapacitet og eventuelle venteliste. Vurderingen baseres alene på forholdene på det pågældende sygehus, idet der ikke sker en vurdering ift. behandlingsmuligheden på andre af regionens sygehuse, eller offentlige sygehuse i andre regioner. Såfremt afdelingen ikke vurderer, at patienten kan behandles inden for en måned fra modtagelsen af henvisningen, modtager patienten et brev om, at dette er tilfældet, og at man i forlængelse heraf som følge af reglerne om det frie og det udvidede frie sygehusvalg kan vælge at blive behandlet på et andet offentligt sygehus eller en række private sygehuse. Brevet skal efter reglerne være patienten i hænde senest 8 dage efter sygehusets modtagelse af henvisningen. Brevet skal indeholde forventet tidspunkt for behandlingen på det offentlige sygehus samt oversigt over ventetiden på regionens egne og andre regioners sygehuse samt på de relevante private sygehuse. [Principielt skal informationen om ventetiden angives pr. sygehus, som udgangspunkt baseret på et træk på venteinfo.dk]. Brevet vil typisk indeholde formulering om, at rettigheden til privat behandling kun gælder, hvis ventetiden på alle regionens sygehuse (og aftalesygehuse) overstiger 1 måned. [evt formulering om problemerne med at få sygehusene til at informere iht reglerne] Patienten kan herefter tage kontakt til et af de private eller offentlige sygehuse, idet henvisningssygehuset også i nogle tilfælde tilbyder at foretage en viderehenvisning. [Om økonomisk afregning] Det private sygehus sender regningen til regionen, der kontrollerer behandling og pris mv., herunder indberetningen til landspatientregistret. Da afregningen sker centralt, påvirkes sygehuset/afdelingen, der udløste garantien, ikke økonomisk. Formateret: Brødtekst Formateret: Punktopstilling Formateret: Linjeafstand: Præcis 14 pkt., Flere niveauer + Niveau: 1 + Nummereringstypografi: Punkttegn + Justeret: 0 cm + Tabulator efter: 1 cm + Indrykning: 1 cm Når suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg, jf. afsnit 2.43, ophører med virkning fra 1. juli 2009, bliver den her beskrevne aftalemodel automatisk genindført. Det betyder, at Danske Regioner skal indgå eller forlænge indgåede aftaler med de private sygehuse og -klinikker m.v. her i landet og sygehuse m.v. i udlandet, som ønsker det. Der var umiddelbart inden suspensionen indgået ca. 220 aftaler med privatsygehuse og -klinikker i Danmark og udlandet, hvoraf flertallet er indgået med SPPD på vegne af deres medlemmer. 2.4 Suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Den 79. november 2008 besluttede Folketinget at suspendere det udvidede frie sygehusvalg frem til og med den 30. juni 2009, hvorefter det automatisk genindføres. Formålet med suspensionen er at følge op på regeringens aftale med Danske Regioner om regionernes økonomi for 2009, hvor der er opnået enighed om at afvikle den pukkel af ventetidspatienter, der er opstået som følge af overenskomstkonflikten på sygehusområdet fra april til juni 2008, så hurtigt som muligt og på en økonomisk ansvarlig måde. I den forbindelse skal det sikres, at de patienter, der er mest syge og har ventet længst, kommer først i behandling. 11

10 Hver region har med det formål forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts Samarbejde under suspension Formateret: Skrifttype: Kursiv Sammenslutningen af Privathospitaler og Privatklinikker i Danmark (SPPD), Danske Regioner og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse har igangsat en række initiativer til at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet på de offentlige sygehuse og aftalesygehusene bedst muligt og sikre, at de ventetidspatienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Initiativerne er fastlagt i retningslinjer for prioritering og visitation af ventetidspatienter efter overenskomstkonflikten på sygehusområdet og. Initiativerne omfatter oprettelse af et samarbejdsudvalg i hver af de 5 regioner med repræsentanter for regionsrådet og SPPD, hvor også repræsentanter for sygehuse uden for SPPD kan indgå. Udvalgene koordinerer deres arbejde på tværs af regionerne efter behov, f.eks. øst og vest for Storebælt. Med det formål at nyttiggøre den samlede behandlingskapacitet bedst muligt udarbejder udvalgene retningslinjer for prioriteringen og visitationen af ventetidspatienter fra regionen inden for de enkelte specialer, således at de patienter, som ud fra en lægefaglig vurdering har mest behov for det, visiteres til behandling først. Der udarbejdes også månedsvise oversigter over den samlede behandlingskapacitet af forskellige patientkategorier inden for de enkelte specialer på henholdsvis regionens sygehuse og samarbejdssygehuse samt på private sygehuse og klinikker i regionen. Disse opgøres af de respektive parter. Herudover udarbejdes oversigter over eventuel overskudskapacitet på disse sygehuse og klinikker, som udveksles med samarbejdsudvalgene i de andre regioner med henblik på tværregional koordination af overskudskapacitet. Samarbejdsudvalget tager i deres arbejde udgangspunkt i disse oversigter. [Mere info om resultaterne herfra hvis muligt] De private sygehuse og klinikker under SPPD har givet tilsagn om i videst muligt omfang at prioritere patienter i henhold til samarbejdsudvalgets anvisninger. Der er endvidere oprettet et landsdækkende samarbejdsudvalg med repræsentanter fra Danske Regioner, SPPD og Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, som skal sikre national koordinering af behandlingskapaciteten, bl.a. ved at følge udviklingen og monitorere aktiviteten. Udvalget bistår også med at løse eventuelle uenigheder om gennemførelsen af de nævnte opfølgningsinitiativer. [Mere info om resultater/arbejde herfra hvis muligt.] Aftaler under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg Regionerne ville i suspensionsperioden principielt kunne indgå aftaler med privathospitaler efter samme model, som de efter sundhedsloven har været forpligtet til at benytte i forbindelse med den udvidede fritvalgsordning, jf. ovenfor. I praksis ses det imidlertid, at hver enkelt region selv vil indgå selvstændige aftaler med private sygehuse og klinikker efter udbudsreglerne, jf. afsnit

11 Som nævnt har hver region i suspensionsperioden forpligtet sigt til at købe ledig behandlingskapacitet på de private sygehuse og klinikker i suspensionsperioden svarende til et månedligt gennemsnit af omsætningen på alle aftalesygehuse i perioden 1. oktober 2007 til 31. marts [Kan vi sige noget om de specifikke niveauer for hver region.] Formateret: Skrifttype: Kursiv Regionerne har i vid udstrækning valgt at løse denne opgave ved at sende sygehusbehandling i udbud blandt de private sygehuse. Ved hjælp af dette instrument er det lykkedes regionerne at indgå aftaler med de private sygehuse til priser, der i flere tilfælde ligger 20 til 340 pct. under de takster, der var gældende i aftalerne under det udvidede frie sygehusvalg., jf. boks. 12 og 23. [Suppleret med mere info - fra DR eller fra jeres inddragelse i samarbejdsudvalget vedr. de andre regioner.] Boks 1 2. Udbud under suspensionsperioden i Region Sjælland Som følge af suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg skal Region Sjælland frem til 1. juli næste år købe privat sygehusbehandling for omkring 15 millioner kroner om måneden. Det er en del af regionernes økonomiaftale med regeringen. Region Sjælland har valgt at konkurrenceudsætte disse opgaver gennem udbud. Ifølge regionen ligger tilbuddene fra de private hospitaler og klinikker mellem 15 og 40 pct. lavere, end de centralt fastlagte priser der blev betalt for de samme operationer, før det udvidede frie sygehusvalg blev suspenderet I den første udbudsrunde har 26 private sygehuse og klinikker fra hele Danmark samt Sverige og Tyskland har været interesseret i at udføre ryg-, knæprotese- eller hofteproteseoperationer for patienter fra Region Sjælland. På baggrnundbaggrund heraf er der nu indgået kontrakter med 3-4 samarbejdspartnere inden for hver operationstype. Kilde: Region Sjælland Boks 23. Udbud under suspensionen i Region Nordjylland Region Nordjylland har valgt at gennemføre flere udbudsrunder som følge af suspensionens ikrafttræden. Den første runde omhandlede alene ortopædkirurgiske behandlinger. [Hvad kom der ud af det] I løbet af januar forventer regionen desuden at have aftaler på plads efter at have gennemført tre større udbud af specifikke behandlinger og operationer inden for, neurologi, urologi, svær overvægt, åreknuder og brok. Indtil udbuddene er gennemført tilbyder regionen en forlængelse af de aftaler, som i dag er gældende mellem Danske Regioner og privathospitalerne. Forlængelsen sker med en reduktion af de takster, der indgår i gældende aftaler indgået mellem Danske Regioner og det pågældende privathospital/klinik. Aftalerne omfatter bl.a.: Danske Privathospitaler (Aalborg, Herning, Århus, Odense, Esbjerg) (reduktion 11 på pct - reduktion på 25 pct på MR-scanninger) Privathospitalet Mølholm (reduktion på 10 pct.) Eira privathospitalet i Skejby (reduktion på 10 pct.) Privathospitalet Skørping (reduktion på pct. 10) Kilde: Region Nordjylland 13

12 2.5 Udbud af sygehusbehandling Sundhedslovgivningen begrænser ikke regionernes mulighed for at indgå aftaler med private leverandører om levering af sygehusbehandling, herunder også for aktivitet, der ikke er omfattet af reglerne for det udvidede frie sygehusvalg eller reglerne for inddragelsen af private sygehuse under suspensionen af det udvidede frie sygehusvalg. Indgåelse af aftale mellem en offentlig bestiller og privat leverandør kan ske efter afholdelsen af en udbudsrunde. Dette indebærer, at den finansierende tredjepart sætter en behandlingskontrakt i udbud. Sygehusene kan herefter konkurrere om at vinde kontrakten. Dette kan eksempelvis indebære en garanti for en given mængde aktivitet eller forpligtelsen til at varetage den pågældende behandlingsform i en nærmere fastsat tidsperiode. Ved brug af udbud kan der nås en markedsfastsat pris, der afspejler de forpligtelser, der knytter sig til den udbudte opgave. Samtidig vil der generelt kunne tages hensyn til forskelle i rammevilkårene for offentlige og private sygehuse. Der kan desuden stilles saglige og objektive krav som f.eks. en efterlevelse af maksimal ventetid efter henvisning eller konkrete kvalitetskrav, som tilbudsgivere skal leve op til for at komme i betragtning til at vinde udbuddet. Regionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusaktivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringen af op til mammografiscreeninger,,jf. boks 1. Boks 1. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region Midtjylland Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud. Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for sikre tilstrækkeligt personale til løsningen af opgaven. Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentlige DRG-takst. Kilde Region Midtjylland [Evt. flere eksempler] Regler for udbud En region kan som nævnt indgå overenskomst med eller på anden måde benytte private institutioner som led i løsningen af sine sygehusopgaver, jf. sundhedsloven 75, stk. 2. En region kan således indgå aftaler om køb af sygehusbehandling hos private sygehuse, klinikker m.v. i ind og udland. To eller flere regioner vil også kunne gå sammen om at indgå sådanne aftaler. Aftaler med private sygehuse må imidlertid i alle tilfælde ske under iagttagelse af udbudsreglerne. 14

13 Regionernes indkøb af sygehusbehandlinger er omfattet af udbudsdirektivets bilag II B (jf. nedenfor), hvilket betyder, at de ikke skal i egentlige udbud, men at udgangspunktet er, at alene udbudsdirektivets artikel 23 om tekniske specifikationer og artikel 35, stk. 4, om offentliggørelse af kontraktens indgåelse skal iagttages. Forskellige situationer kan opstå: A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr ,-, og som ikke har en klar grænseoverskridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennemsigtighed/konkurrenceudsættelse. Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grundlæggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig økonomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning. B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr ,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesse skal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges. C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det af EF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skal have adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den har mulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Med andre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennemsigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august Såfremt ydelsen også har en værdi over kr ,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes. Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vurdering, som det påhviler den enkelte region at foretage. Bilag B ydelser Sundhedsydelser hører til de såkaldte Bilag B-ydelser, som offentlige myndigheder ikke er forpligtet til at sætte i udbud, jf. bilag II b til udbudsdirektivet. Ved udbud af Bilag B ydelser skal den offentlige myndighed dog selvsagt respektere EF-traktatens principper. Myndigheden skal endvidere følge direktivernes bestemmelser om, hvordan en udbudt opgave skal beskrives og foretage indberetning vedr. indgåede kontrakter. Formateret: Skrifttype: Kursiv Tilbudsgivere skal alene bedømmes på baggrund af de på forhånd fastsatte objektive kriterier og have lige adgang til information, herunder skal alle spørgsmål og svar mellem udbyder og tilbudsgiver være i skriftlig form og sendes til alle tilbudsgivere. Der gælder annonceringspligt for udbud, men det er uklart, hvor vidtrækkende denne pligt er, f.eks. i forhold til at annoncere eventuelle udbud i udlandet, jf. boks 3X Boks 3X. Regler om udbud af Bilag B ydelser. Bilag B-ydelser er de ydelser, der er oplistet i bilag II b til udbudsdirektivet. Bilaget omfatter ydelser som: hotel- og restaurationsvirksomhed, jernbanetransport, juridiske tjeneste- 15

14 ydelser, personaleudvælgelse, efterforsknings og sikkerhedstjenesteydelser, undervisning, sundheds- og sociale ydelser, fritids-, sports- og kulturelle aktiviteter. I bilaget henvises til ydelsernes præcise CPV koder. Udbud af bilag B-ydelser er undtaget fra udbudsdirektivets detaljerede procedureforskrifter. Det betyder navnlig, at en udbyder ikke vil være forpligtet til at anvende en bestemt udbudsform, til at offentliggøre udbuddet i EU-Tidende eller til at iagttage bestemte frister. Udbud af en bilag B-ydelse skal respektere EF-traktatens principper, navnlig principperne om gennemsigtighed, ligebehandling og proportionalitet (jf. nedenstående). Derudover gælder for ydelser af denne karakter direktivernes bestemmelser om, hvorledes en udbudt opgave skal beskrives i form af tekniske specifikationer, og om indberetning af indgåede kontrakter. Det er endnu ikke afklaret i praksis, hvilke præcise forpligtelser EF-Traktatens gennemsigtighedsprincip indebærer i forhold til offentlige kontrakter. Det er navnlig uklart, om der eksisterer en forpligtelse til forudgående at annoncere det være sig internationalt, nationalt eller lokalt - med henblik på en form for udbud af opgaven, eller om en offentlig ordregiver i nogle tilfælde kan indgå aftale ved blot at henvende sig til enkelte eller en enkelt aktør på markedet. Disse spørgsmål er rejst for EF-Domstolen i en række sager, som verserer for øjeblikket. Konkurrencestyrelsen anbefaler, at udbud af bilag B-ydelser annonceres i et eller flere medier, der dækker markedet, eksempelvis i UdbudsAvisen. Kilde: Konkurrencestyrelsen: Det vil i forbindelse med udbuddet f.eks. være muligt at stille krav om, at sygehusydelserne skal produceres i Danmark eller sikre borgerne behandling indenfor en vis maksimal afstand fra deres bopæl. Disse krav må dog ikke være udformet på en sådan måde, at de sigter på at forhindre udenlandske leverandører i at få fodfæste på det danske marked. Gennemsigtighedskrav ved udbud A) Såfremt der er tale om ydelser, hvis værdi er under kr ,-, og som ikke har en klar grænseoverskridende interesse, gælder hverken tilbudsloven eller det af EF-Domstolen udviklede princip om gennemsigtighed/konkurrenceudsættelse. Kommentar [chm2]: Kan dette ikke kortes ned eller flyttes i bilag? Formateret: Skrifttype: Kursiv Formateret: Skrifttype: Kursiv Regionerne er dog i sådanne situationer - som enhver anden forvaltningsmyndighed - underlagt grundlæggende nationale forvaltningsprincipper, herunder en pligt til ligebehandling, en pligt til forsvarlig økonomisk forvaltning samt forbuddet mod magtfordrejning. B) Såfremt indkøbets værdi overstiger kr ,-, men ikke har en klar grænseoverskridende interesse skal tilbudslovens regler om annoncering m.v. følges. C) Hvis ydelsen har en klar grænseoverskridende interesse - uanset værdien af indkøbet - følger det af EF-Domstolens praksis om gennemsigtighedsforpligtelsen, at en virksomhed i en anden medlemsstat skal have adgang til de nødvendige oplysninger vedrørende kontrakten, før denne tildeles, således at den har mulighed for at tilkendegive sin interesse i at opnå tildeling af kontrakten, jf. sag C-231/03, Coname. Med andre ord skal ydelsen konkurrenceudsættes, ligesom EF-Traktatens almindelige principper om gennemsigtighed, ikke-diskrimination, ligebehandling og proportionalitet skal iagttages. Der henvises endvidere her til Kommissionens fortolkningsmeddelelse af 1. august Såfremt ydelsen også har en værdi over kr ,-, skal tilbudslovens regler tillige overholdes. Hvorvidt den pågældende ydelse har en klar grænseoverskridende interesse må bero på en konkret vurdering, som det påhviler den enkelte region at foretage. 16

15 2.5.2 Betingelser for effektiv anvendelse af udbud Både indenrigs- og sundhedsministerens rådgivende udvalg ( Sundhedsvæsenets organisering, 2003) samt Konkurrencestyrelsen ( Konkurrenceredegørelse 2003 ) konstaterede, at der er en række væsentlige markedssvigt på markedet for sundhedsydelser, der indebærer, at der for en stor del af sygehusvæsenets ydelser ikke kan opnås effektiv konkurrence. Dette skyldes, at en række betingelser må være opfyldt for at sikre en effektiv og hensigtsmæssig udnyttelse af udbudsinstrumentet. Præcis specificering af ydelsens omfang og karakter For det første må det være muligt at foretage en præcis specificering af ydelsen. Kontrakten mellem bestiller og leverandør skal nøje beskrive, hvad der skal leveres og hvornår det skal ske. Formateret: Punktopstilling Dette taler for, at gevinsten ved konkurrenceudsættelse vil være størst på behandlingsområder med klart definerede ydelser og med en begrænset risiko for indikationsskred. Vanskeligheden ved at definere og specificere en ydelse vil stille større krav til overvågning og dokumentation, hvilket vil øge omkostningerne ved at gennemføre udbuddet. Antallet af leverandører For det andet må der være et tilstrækkeligt antal leverandører på markedet for at opnå en velfungerende konkurrencesituation. Her må det forventes, at det potentielle antal leverandører vil være størst ved mindre komplicerede typer af behandlinger, da dette i mindre omfang stiller krav til investeringer i apparatur og til specialistviden. Formateret: Punktopstilling Dette fordrer samtidig, at køberen skal tænke langsigtet. I det omfang markedsadgang er forbundet med væsentlige markedsbarrierer må det samtidig overvejes, hvordan brugen af udbud påvirker antallet af leverandører på markedet. Dette kan bl.a. hænge sammen med behovet for væsentlige investeringer i nyt udstyr mv. Garanti for mængde For det tredje vil udbuddet være mest effektivt i de tilfælde, hvor leverandøren kan garanteres betaling for en hvis mængde af behandlinger. Her må det igen forventes, at forsyningssikkerheden vil være mest stabil ved relativt enkle behandlingstyper, da patientgrundlaget her vil være størst. Formateret: Punktopstilling Samlet taler betingelserne for en effektiv brug af udbudsinstrumentet for, at dette særligt er tilfældet ved udbud af relativt enkle og veldefinerede opgavetyper. Kvalitetssikring Køberen skal foretage en sikring af kvaliteten af de ydelser, der købes med henblik på at sikre at leverandøren lever op til de krav, der er fastsat herom i kontrakten. Formateret: Punktopstilling Samtidig skal kontrakten specificere, hvad der sker, hvis der ikke leveres som forudsat. Dette indebærer, at der indføres sanktionsmuligheder såfremt kvaliteten af leverancerne ikke lever op til det aftalte. Samtidig knytter der sig en række omkostninger til gennemførelse af udbud. Der vil være omkostninger til at udarbejde udbudsmateriale med specifikation af de ydelser, der ønskes leveret og de krav, der skal stil- 17

16 les til leverandørerne. Det vil som udgangspunkt være lettere at specificere ydelser og kvalitetskrav, jo mere standardiserede ydelserne er. Der vil endvidere skulle ske en opfølgning på, at ydelserne lever op til de forudsatte kvalitetskrav. Der kan dog argumenteres for, at en tilsvarende kontrol også ville finde sted i forbindelse med en fortsat intern produktion på det offentlige, hvorfor den reelle meromkostning på dette punkt formentlig er ganske begrænset. Samtidig vil der være omkostninger forbundet med annoncering af udbuddet. I forbindelse med udbud af offentlige opgaver vil det skulle sikres, at offentlige tilbudsgivere ikke benytter sig af krydssubsidiering, dvs. at de udnytter den offentlige driftsbevilling til at byde en kunstig lav pris på de opgaver, som lægges ud i udbud for at fastholde opgaverne på egne hænder [Udbygges] Typer af udbud Forskellige modeller for udbud vil kunne tages anvendelse i forbindelse med inddragelse af en privat leverandør i sygehusvæsenet. Rammeaftaler I denne model vil private sygehuse have ret til at indgå aftale med regionerne til en pris og på de betingelser, som udbyderen har fastsat. Dette indebærer, at alle private sygehuse i princippet har ret til at indgå aftaler på disse vilkår. Fordelen ved denne model vil være, at forholdsvis mange leverandører har mulighed for at byde ind på opgaven, hvilket giver mulighed for at opretholde patientens frie valg mellem forskellige leverandører. Omvendt kan der opstå en ulempe ved modellen såfremt udbudsprisen sættes lavere end den pris de private sygehuse kan forvente at få, såfremt manglende enighed mellem parterne nødvendiggør, at prisen fastsættes af ministeren for sundhed og forebyggelse..i dette tilfælde vil de private sygehuse ikke have noget incitament til at acceptere udbudsprisen såfremt de kan forvente, at der fra centralt hold efterfølgende fastsættes en højere pris. Winner takes it all -model Ved denne model vil private sygehuse kunne byde ind med en pris for en given aktivitet ud fra nærmere betingelser og forpligtelser, som udbyderen fastsætter. Vinderen vil være buddet med den laveste pris, der herefter vil overtage hele aktiviteten på det pågældende område. Fordelen ved denne model er, at der alt andet lige vil kunne opnås en lavere pris i forhold til udbud ved rammeaftaler, idet vinderen vil opnå at andre leverandører udelukkes fra markedet. Gennem udbuddet vil der til gengæld ske en indskrænkning af patientens frie valg, da der i princippet kun vil være én leverandør på markedet. Dette kan desuden betyde, at antallet af private sygehuse/klinikker reduceres, idet de offentligt finansieree opgaver koncentreres på færre enheder. Eksempler på generelle udbud Regionerne har kun i begrænset omfang benyttet sig af muligheden for at sende den generelle sygehusaktivitet i udbud. Et eksempel er dog Region Midtjyllands aftale med det svenske firma Capio om leveringen af op til mammografiscreeninger,jf. boks 4. Formateret: Skrifttype: Kursiv Boks 4. Udbud af generel sygehusaktivitet i Region Midtjylland 18

17 Region Midtjylland indgik i januar 2008 aftale med det svenske selskab Capio Diagnostik om leveringen af op til mammografiscreeninger. Aftalen blev indgået efter afholdelsen af et EU-udbud. Kontrakten indebærer, at Capio Diagnostik etablerer en screeningsenhed med 3 mammografiapparater ved det nedlagte Kjellerup Sygehus i Region Midtjylland. Samtidig står Capio for at sikre tilstrækkeligt personale til løsningen af opgaven. Ifølge regionen har man gennem udbuddet opnået en pris pr. undersøgelse svarende til halvdelen af den offentlige DRG-takst. Kilde Region Midtjylland [Evt. flere eksempler: jf. snak om hjerteudbud i Varde hvis udbud reelt er tilfældet vil dette kunne bruget som case, hvis vi kan få info herom] 2.6 Sygehusopgaver hos privatpraktiserende speciallæger [VIGTIGT at der følges op på denne gruppe leverandører i løsningsmodel, således at de ikke overkompenseres ifht. sygesikringen og dermed et skred i incitamenter afsnittet bør komme op foran udbud, da dette også er en del af DUF.] Formateret: Ikke Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Formateret: Fremhævning Regionerne køber ligeledes sundhedsydelser i praksissektoren. Praksissektoren er således på flere områder med til at aflaste sygehusvæsenet. Praksissektoren består af private erhvervsdrivende, som driver virksomhed efter en overenskomst med det offentlige (Regionernes Lønnings- og Takstnævn). Overenskomsten fungerer som en rammekontrakt, der fastlægger en række krav og regler, herunder for honorering og ydelsessortiment. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april I sektoren indgår en lang række autoriserede faggrupper af forskellig størrelse og med varierende grad af specialisering, herunder alment praktiserende læger, praktiserende speciallæger, fysioterapeuter, tandlæger, tandplejere og psykologer. Den seneste overenskomst om speciallægehjælp mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger trådte i kraft den 1. april Den omfatter dels en generel del, der vedrører alle specialer, dels en specifik del for hvert speciale. Det overordnede formål med overenskomsten er beskrevet i den generelle del: Det er hovedmålsætningen med overenskomsten at sikre befolkningen adgang til speciallægehjælp efter sundhedslovens bestemmelser ved hovedsagelig fuldtidspraktiserende speciallæger ( 2, stk. 2). Der findes praktiserende speciallæger inden for en række specialer, hvor de tre største er øjenlægehjælp, ørelægehjælp og psykiatri med henholdsvis 158, 153 og 50 speciallæger, jf. bilagstabel 3. De praktiserende speciallæger indenfor disse specialer udgør godt 40 pct. af det samlede antal. I alt var der praktiserende speciallæger i Regionerne har flere frihedsgrader i tilrettelæggelsen af serviceniveau og dækning af praktiserende speciallæger, når man sammenligner med alment praktiserende læger. Der er fx ikke fastsat specifikke grænser for antallet af praktiserende speciallæger per sikrede. 19

18 Der kan konstateres ganske stor variation i de enkelte regioners tilrettelæggelse af sundhedsvæsenet med praktiserende speciallæger. Der er således omkring borgere per praktiserende speciallæge (fuldtidsekvivalent) i Region Hovedstaden mod ca i Region Nordjylland, jf. bilagstabel 4. Samlet set er der 827 speciallæger med fuldtidspraksis, 213 med deltidspraksis og 42 med overlægepraksis. Det må antages, at størstedelen af de deltidspraktiserende speciallæger samt dem med tre-timers praksis samtidig har beskæftigelse i sygehusvæsenet. [Afsnit ind med brugen af praktiserende speciallæger under det udvidede frie valg antal aftaler, typer af behandlinger, aftaletakster vs. sygesikringstakster mv. mv.] Forholdet mellem sygehusopgaver og opgaver under sygesikringen Generelt er der et betydeligt overlap mellem opgavevaretagelsen på sygehusene og hos praktiserende speciallæger. [Det gælder især uddybes] For så vidt angår øjenlægehjælp, ørelægehjælp og hudlægehjælp varetages langt den største del af den samlede behandling dog i praksissektoren. 1 Overlappet mellem praktiserende speciallæger og sygehussektoren betyder, at der tidligere er blevet udarbejdet etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten. De er rettet mod at sikre, at overlappet mellem sygehussektoren og praksissektoren ikke fører til uhensigtsmæssigheder for borgerne eller det offentlige. Uddrag af etiske retningslinjer for praktiserende speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomsten (2004) 1. Fuldtidspraktiserende speciallæger har som udgangspunkt deres primære beskæftigelse inden for sygesikringsoverenskomsten. 2. En specifik ydelse bør som udgangspunkt, såfremt den findes inden for sygesikringsoverenskomsten, leveres inden for overenskomsten. 3. Fuldtidspraktiserende speciallæger skal som udgangspunkt levere en mængde og en bredde af ydelser i sygesikringsregi, der sikrer optimal speciallægebetjening og lever op til normal sygesikringsomsætning defineret i relation til gennemsnittet inden for det pågældende speciale. 4. Speciallægens beskæftigelse ved siden af sygesikringsopgaverne bør således hverken have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver i sygesikringsregi. 5. Speciallægen og dennes personale bør ved vejledning og informering af patienter sikre, at der ikke opstår en interessekonflikt mellem på den ene side arbejdet i sygesikringsregi og på den anden side speciallægens eventuelle økonomiske interesser og beskæftigelse uden for sygesikringsregi. 6. Af punkt 2 i retningslinjerne fremgår, at speciallæger som udgangspunkt skal levere en ydelse inden for overenskomsten, hvis den findes der. Hermed søges at undgå, at speciallægen shopper mellem sektorer 1 Amtsrådsforeningen (2001), Sygesikringsområdet: Strategi & analyse, s

19 og vælger at levere en given ydelse, hvor ydelsen honoreres bedst. Dette kan være problematisk i relation til udbud af sygehusydelser, der også varetages i speciallægepraksis. Her kan det eventuelt være en fordel, at praktiserende speciallæger evt. i en sammenslutning byder på en given opgave. I den forbindelse er der et generelt princip om, at beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaven ikke bør have tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for arbejdet under overenskomsten. I forlængelse af punkt 4 i retningslinierne er det således anført i overenskomstens 56: Speciallægers beskæftigelse ved siden af overenskomstopgaverne bør ikke have hverken tidsmæssige eller indholdsmæssige konsekvenser for udøvelsen af opgaver under overenskomsten. Der henvises i den forbindelse til de Etiske retningslinjer, og det skal understreges, at fuldtidspraktiserende speciallæger har deres primære beskæftigelse inden for overenskomst om speciallægehjælp Knæktakster Fuldtidspraktiserende speciallægers potentielle omsætning påvirkes af en såkaldt knækgrænse. Såfremt omsætningen overskrider denne knækgrænse inden for et år, reduceres lægens honorering med 40 pct.. I 2008 varierede knækgrænserne for praktiserende speciallæger fra 2,7 mio kr. for læger med speciale i neurologi og biokemi og godt 4 mio. kr. for læger med speciale i kirurgi, jf. tabel X Tabel X. Praktiserende speciallægers knækgrænser per 1. oktober 2008 Speciale Anæstesiologi Børne- og ungdomspsykiatri Dermato-venerologi Gynækologi og obstetrik Intern Medicin Kirurgi Klinisk biokemi Neurologi Ortopædisk kirurgi Plastikkirurgi Psykiatri Pædiatri Reumatologi Øjenlægehjælp Ørelægehjælp Kilde: Forening af Speciallæger. Note: Der er ikke fastsat knækgrænser for specialerne diagnostisk radiologi og patologi. Knækgrænse kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr kr. Knækgrænserne tager udgangspunkt i en betragtning om, at de marginale omkostninger ved produktion af en given ydelse er lavere end den gennemsnitlige omkostning ved at producere ydelsen. Det skyldes, at praksis har en række udgifter, der er uafhængige af antallet af ydelser, der produceres. Der er således en grad af stordriftsfordele i praksis, og gevinsterne deles med det offentlige ved, at praksis kun modtager 60 pct. af honoraret for ydelser, når omsætningen overstiger knækgrænsen.speciallægernes i Dette formindsker incitamentet til at producere ydelser, og dermed har systemet en aktivitetsdæmpende effekt. Det be- 21

20 tyder dog ikke, at praksis ikke har incitament til at producere ydelser ud over knækgrænsen afhænger således af. Hvorvidt det er tilfældet, afgøres af de konkrete marginale omkostninger ved at producere en given ydelse på dette tidspunkt. Tidligere indeholdt overenskomsten mellem Regionernes Lønnings- og Takstnævn og Foreningen af Speciallæger to niveauer af knækgrænser. Honorarerne blev ved første grænse nedsat med 25 % og ved anden knækgrænse med yderligere 15 %-point svarende til i alt 40 %. Med seneste overenskomstaftale er knækgrænsen med 25 % reduktion afskaffet, og fra 2009 forhøjes værdien for knækgrænsen med 40 % reduktion. Hermed søges at formindske en barriere for (mer)aktivitet, der efterspørges. I denne sammenhæng er det aftalt, at overenskomstparterne følger udviklingen i aktiviteten, herunder om der sker en utilsigtet eller uhensigtsmæssig udvikling. I tilfælde heraf kan der indgås aftale om nye styrings- og incitamentsmekanismer. Ved udbud af sygehusydelser, som også foretages af praktiserede speciallæger, bør det sikres, at der ikke gives incitament til, at det undlades at udbyde en ydelse i praksis for i stedet at levere den under et udbud med en bedre honorering. Tilbud bør derfor vurderes i forhold til, om den marginale produktion af disse ydelser i praksissektoren sker over eller under knækgrænsen i det relevante speciale. [Der bør følges op herpå i kapital 3 (hvis muligt vedr. aktivitet under DUF, udbud, fordeling, prod.værdi mv. 5, 6 ] 22