Kan CRP anvendes i almen praksis til at skelne mellem bakteriel og viral sinuitis?

Transkript

1 Kan CRP anvendes i almen praksis til at skelne mellem bakteriel og viral sinuitis? Jane Winther Maria Pedersen Tine Dreijer Thomas Laungaard 1

2 Indledning: Sinuitis acuta - akut infektion i de slimhindebeklædte paranasale hulrum synes at være en bagatel af et problem, men giver alligevel væsentlig morbiditet med symptomer iform af hovedpine, træthed, utilpashed, nedsat koncentrationsevne, dårlig søvn med videre. For klinikeren er problemet, at der er en glidende overgang mellem symptomerne forårsaget af virusinfektion i de øvre luftvejes slimhinde med væskeophobning i sinus og en bakteriel infektion i samme som kan behandles med antibiotika til afkortelse af sygdomsvarighed og bedring af symptomer (1). Vi har via vores erfaring i den daglige klinik i almen praksis oplevet at der ofte er et forventningspres fra patienterne om ordination af antibiotika enten telefonisk eller ved fremmøde når de præsenterer sig med symptomer på sinuitis. Problemet i den daglige klinik er, at det er vanskeligt ud fra subjektive symptomer og objektive fund at diskriminere mellem bakteriel og viral sinuitis. CRP blev oprindeligt opdaget af Tillet og Francis i 1930 som en serumsubstans i patienter med akut inflammation, der reagerede med pneumococcus' C-polysaccharid. CRP er et medlem i en klasse af akutfasereaktanter, da CRP-niveauet stiger dramatisk ved inflammation i kroppen. CRP, som produceres i leveren, anslås at assistere med komplementbindingen til fremmede og beskadigede celler, hvilket påvirker den humorale respons mod sygdomme. CRP tænkes også at have en rolle i det medfødte immunsystem, da det er et tidligt forsvarssystem mod infektioner(18). CRP, som er en uspecifik markør for inflammation ved infektion og andre tilstande med cellehenfald, stiger ca.6-12 timer efter at stimulus er indtrådt, og fordobles hver 8. time med maximum efter 50 timer. Halveringstiden for CRP er 8 timer. Modsat er sænkning (sedimentations reaktionen) langsomt stigende med responstid på flere døgn og tilsvarende halveringstid. CRP stiger således hurtigt, men falder også hurtigt igen i forløbet. Normalområdet går fra 0 til 10 mg/l. CRP er traditionelt anvendt til at diskriminere mellem tilstande, hvor der er cellehenfald ved infektion forårsaget af henholdsvis virus og bakterier. Formålet med vores undersøgelse er derfor ved gennemgang af litteraturen at undersøge, om der er evidens for, om diagnostik ved CRP kan vejlede os i denne diskrimination. 2

3 Metode: Vi har i vores litteratursøgning i pubmed anvendt MeSH-termerne: C- reaktive proteine, Sinusitis og general practice. Ved søgningen har vi anvendt limits: Artikler på engelsk, dansk, norsk og svensk. Alder +13 år. Alle typer artikler er medtaget. Vi har ikke afgrænset vores søgning i en bestemt tidsperiode. Ud fra ovennævnte søgning fandt vi i alt 16 artikler. Materiale: Ud af de 16 artikler sorterede vi 4 artikler fra da det var dobbelt publikationer ( ) af samme artikel i forskellige tidsskrifter. Ud over dette er 9 fravalgt. Det drejede sig om 4 behandlingsstudier ( ), et omhandlede lægers tilbøjelighed til at udskrive antibiotika afhængigt af tilgængeligheden til CRP måling (2). En sammenlignede almen medicineren og Øre-næse-hals lægens diagnostiske arbejdsproces og nøjagtighed, hvor CRP indgår som en variabel men udelades i selve analysen(11). En australsk artikel blev sorteret fra da det var en oversigtsartikel som ikke indeholdte data til brug ved analyse af sensitivitet og specificitet(4) og ligeledes blev en artikel valgt fra da det drejede sig igen om oversigtsartikel (12), og ikke var et diagnostisk studie. Slutteligt blev et norsk review fravalgt af samme årsag (13). Vi endte således med at kunne anvende 3 artikler. Det drejede sig om artikler af: Hansen et al. (3), Lindbæk et al. (6) samt Savolainen et al. (9). Til kritisk gennemgang af disse artikler har vi brugt tjekliste til kritisk læsning af en diagnostisk undersøgelse, publiceret i Evidensbaseret medicin (17) som er inspireret af tjecklister publiceret i JAMA siden Analyse af artikler: Klinisk kriterium for sinuitis maxillaris acuta i almen praksis (3): Er af forfatterne beskrevet som en prospektiv kohorteundersøgelse vedrørende den diagnostiske værdi af forskellige symptomer, objektive fund, SR og CRP i forhold til at diagnosticere akut sinuitis maxillaris. 3

4 Undersøgelsen er foretaget på 174 patienter i alderen år fra 8 forskellige almen praksis i Aalborg, som af lægen var mistænkt for sinuitis maxillaris acuta. Patienterne må formodes at være repræsentative for danske patienter i almen praksis, med samme prævalens af Sinuitis maxillaris Acuta (SMA). Man ønsker at be- eller afkræfte diagnosen bakteriel sinuitis. Ved at sammenholde variablerne forskellige symptomer, objektive fund, CRP og SR med guldstandarden punktur og D+R, forsøger man at finde de enkelte variablers diagnostiske værdi: deres sensitivitet, specificitet samt positiv og negativ prædiktiv værdi. Patienterne, som indgik i undersøgelsen, fik foretaget CT-scanning af sinus maxillaris, og kun patienter som havde positive fund ved denne gik videre i undersøgelsen til punktur. Ikke alle patienterne blev undersøgt med punktur, da nogle havde normal CT-scanning og derfor blev afsluttet. Nogle med positiv CT-scanning ønskede ikke punktur og blev derfor ekskluderet. Der er redegjort for samtlige patienter i undersøgelsen, inklusiv de patienter, som ekskluderes undervejs. Der inkluderes 282 patienter fra starten af, men ekskluderes 77 heraf 53 (19 %) før undersøgelsen og 31 (11 %) undervejs som ikke ønskede at fortsætte. De sidste 11 % adskilte sig ikke i CRP resultat fra dem som foresatte i undersøgelsen. I undersøgelsens design må man formode at de nye tests (CRP, klinik, og SR) blev foretaget før guldstandarden for at undgå bias på klinik. Der er ikke beskrevet blinding mellem de nye tests og undersøgerne, der foretager beskrivelse af CT-scanningen eller foretager punktur af kæbehulerne samt dyrkning af aspirat. Det er vigtigt at, der er en blinding mellem klinikeren og paraklinikeren, således at tolkningen af klinikken og paraklinikken ikke farver hinanden. Positive testresultater ved både de nye tests og guldstandarden er definerede i artiklen. Dog foreligger der ikke beskrivelse af de radiologiske kriterier for hvad en radiolog definerer som slimhindesvulst og væskespejl. Men der refereres til en tidligere artikel af samme forfattere hvor dette er gennemgået som en metode. Der er heller ikke redegjort for mikrobiologiske kriterier for positiv/negative dyrkningsfund. Undersøgelsen er prospektiv og må formodes at være reproducerbar under forudsætning af entydige radiologiske og mikrobiologiske kriterier for positiv guldstandard. 4

5 Af artiklen fremgår det at der kun er statistisk signifikant uafhængig association mellem SR og CRP over for guldstandarden. Hvis man udelukkende ser på CRP over 10 bliver sensitiviteten 0,73 (73/(73+27)), specificiteten 0,60 (60/(39+60)), positiv prædiktiv værdi 0,68 (67/(67+32)) og negativ prædiktiv værdi 0,66 (49/(25+49)). + SMA - SMA I alt CRP CRP< I alt I forhold til vores forskningsspørgsmål viser undersøgelsen således, at 68% af de patienter med positiv CRP (>10), hvor der er klinisk mistanke om sinuitis maxillaris, har en behandlingskrævende bakteriel sinuitis acuta. Hvis man ser på CRP > 49 finder vi en sensitivitet 0,33 og specificitet 0,89. Den positive prædiktive værdi bliver således 0,79 (30/(30+8)) og den negative prædiktive værdi 0,54 (73/(62+73)). + SMA - SMA I alt CRP> CRP I alt Således jo højere cut-off værdi for CRP, des større sikkerhed for, at vores patient er bakteriel syg når testen er positiv. Til gengæld vil sandsynligheden for at være ikke bakteriel syg være væsentlig mindre selv om testen er negativ (negativ prædiktiv værdi falder fra 66% til 54%). Use of symptoms, signs, and blood tests to diagn. (6): Studiet er højest relevant for vores forskningsspørgsmål. Undersøgelsen belyser sammenhæng mellem: diverse subjektive symptomer, objektive fund samt parakliniske prøver og deres evne til at udpege patienter med bakteriel sinuitis. Dette er højest relevant i det daglige kliniske arbejde. Som variabel analyseres CRP s evne til at forudsige bakteriel sinuitis kontra viral (serøs) sinuitis sammenholdt med guldstandarden CT scanning af sinus. 5

6 I studiet indgår patienter fra vores målgruppe, almen praksis (i Larvik), og man har valgt ikke at inkludere patienter fra ØNH-klinikker, da prævalensen af bakteriel sinuitis formegentligt vil være højere i denne population. Man har inkluderet patienter, hvor den alment praktiserende læge på baggrund af anamnese og objektive fund har stillet diagnosen bakteriel sinuitis. Man har fra studiets start indrulleret 357 patienter, hvor af 154 patienter er blevet ekskluderet pga. vanskeligheder ved at gennemgå CT-scanning (graviditet, gigtlidelse, manglende CT-scanningskapacitet), tidligere operation i næse/sinus-regionen samt 73 patienter, som ikke ville deltage (20%). Man er hermed endt på 201 patienter. Ud af indrulleringspopulationen er der ikke redegjort for 2 patienter. Som guldstandard har man valgt CT-scanning af sinus. Billederne er blevet tolket af 2 røntgenlæger, separat og ved diskrepans sammen mhp. diagnostisk fordeling i 3 grupper. Gruppe 1 var patienter med normal CTscanning (under 5 mm mucosafortykkelse og ingen væske eller total sløring af sinus). Gruppe 2 var patienter med mucosatykkelse over 5 mm men uden væske eller total sløring af sinus. Gruppe 3 var patienter med mucosa tykkelse over 5 mm og total sløring af eller væske i sinus. Kun patienter i gruppe 3 blev bedømt som akut sinuitis (8). Det fremgår ikke om røntgenlægerne var blindet i forhold til paraklinik og symptomer, men det må formodes at være tilfældet. Kriterierne for en positiv scanning (= sinuitis) i sinus ethmoidalis er dog kun total sløring ved CT-scanning, grundet etmoidets lille størrelse. Reference testen (guldstandarden) vides ifølge artiklens referencer at være behæftet med en falsk positiv rate på 10 %. Alle patienterne blev udspurgt om samme symptomer, undersøgt for samme objektive fund (dog af 35 forskellige praktiserende læger) samt fik foretaget blodprøver til analyse for CRP, SR og leukocyttal. Herefter foretog man CTscanning af sinus mhp. at fastslå diagnosen. De patienter, som ikke kunne gennemføre CT-scanning, eller de patienter, det pga. kapacitetsproblemer ikke var muligt at scanne, blev ekskluderet af undersøgelsen. Reproducerbarheden er påvirket af intra-observatør variation i forhold til indrullering af forsøgspersonerne. Lægen stiller således diagnosen sinuitis ud fra egen opfattelse af, om der er sinuitis eller ej. Det er således den 6

7 enkelte læges kliniske vurdering af, om der er tegn til sinuitis som afgør hvilke patienter, der indrulleres. Det gør inklusionskriterierne vage og undersøgelsen sværere at reproducere. Blandt de objektive fund man undersøgte for var blandt andet rhinoskopia anterior, en procedure, som der formodes at være en stor variation i erfaringen med, og dermed en variabel man måske kunne tillægge en større betydning. I forhold til vores forskningsspørgsmål, er det variablen CRP som er interessant. Ved at opstille 2x2 tabeller for CRP>20 og CRP >40 kan vi udregne PPV og NPV for disse. Ved CRP>20 finder vi: + CT-scanning - CT-scanning I alt CRP> CRP I alt PPV = 28/34 = 0,82 og NPV = 67/165 = 0,40 Ved CRP>40 finder vi: + CT-scanning - CT-scanning I alt CRP> CRP I alt PPV = 12/14 = 0,86 og NPV = 71/185 = 0,38 I artiklen har de udregnet LR-pos til henholdsvis 2,9 og 3,2. Tal vi har kontrolleret ved udregninger og fundet korrekte. Prætest sandsynligheden var 63 % (126/199). Vi kan således, ud fra undersøgelsen konkludere, at vi bestyrkes i diagnosen bakteriel sinuitis ved at foretage CRP måling. En positiv CRP (>20) bestyrker mistanken om bakteriel sinuitis med en ca en faktor 3. Prætest sandsynligheden (prævalensen) øges fra 63% i den udvalgte population til 82% og 86% ved cut-off ved henholdsvis >20 og >40. Som de påpeger i undersøgelsen, er det dog patienter, der har været syge i mere end 7 dage, hvilket påvirker CRP og SR målingerne. Styrken ved CRP måling kunne forventeligt øges ved måling tidligere i forløbet. Vi bemærker også, at der forsvinder 2+2 patienter i undersøgelsens resultatopgørelse og 7

8 beregninger, som der ikke er redegjort for. Dette har formentlig ikke betydning for undersøgelsens konklusion. Man kan også konstatere at der ekskluderes 20 % af patienterne, som ikke ønsker at deltage. Der er ikke redegjort for, om disse patienter har samme grad af symptomer, som de patienter der inkluderes i undersøgelsen. Det står hen i det uvisse, om disse 20 % har sværere grad af symptomer, og derfor ønsker antibiotika under alle omstændigheder. Deres CRP fordeling, hvis denne er målt, fremgår heller ikke af artiklen. Måske man mister en gruppe på 20% som havde højere CRP? Undersøgelsens endelige konklusion, baseret på den multi-variate regressionsanalyse, er interessant. Ud fra 4 variable ( Double sickening, purulent rhinorrhea, SR >10 samt purulent sekretion i cavum nasi) kan man bestyrkes i sin diagnostik med op til faktor 25. Hvis man havde designet undersøgelsen lidt anderledes, og havde foretaget CRP måling tidligere i forløbet i stedet for SR, kunne man måske være nået frem til konklusionen; at CRP måling kunne udskifte SR målingen (18). Ligeledes, hvis de 20%, der fra starten blev eksluderet pga. uvilje ved at deltage (eller manglende kapacitet) var blevet inkluderet, kunne man forvente et andet resultat og konklusion. Vi har beregnet på scenarierne for værste/bedste tænkelige tilfælde for henholdsvis PPV og NPV hvor alle de 73 uvillige lægges til i en 2x2 tabel i samme rubrik for henholdsvis positiv og negativ CT-scanning samt CRP eller >20. Vi får her en PPV der i værste/bedste tilfælde kan nå yderpunkterne 26 og 94% samt en NPV der kan forskubbes til 28 og 59% Undersøgelsen viser at CRP er en signifikant variabel (tabel 3) i vores diagnostik. Den vil der foruden være en undersøgelse, som er tilgængelig i vores diagnostik i dagtiden. Do simple laboratory tests help in etiologic diagn.. (9): I studiet indgår 176 mænd I alderen år, som var henvist til ØNHklinikken på et finsk militær hospital. Patienterne er således hverken i alder eller kønssammensætning sammenlignelig med populationen i en normal dansk almen praksis. Hensigten med studiet var at belyse, om man ud fra parakliniske simple undersøgelser kunne komme en sandsynlig mikrobiologisk ætiologi nærmere. Artiklen giver således ikke umiddelbart svar på vores spørgsmål. 8

9 Som variabel indgik CRPs anvendelighed i at diagnosticere bakteriel sinuitis, hvilket gjorde at vi har valgt, trods ovennævnte, at se lidt nærmere på undersøgelsen. Man har i undersøgelsen undersøgt CRP, SR og leukocyttal. Dette har man sammenholdt med røntgenoptagelse af sinus samt med punktur og aspiration af sinus maxillaris og efterfølgende dyrkning på materialet (guld-standard). Af artiklen fremgår det ikke, hvad man har brugt røntgenoptagelserne af sinus til. Sideløbende med gruppen, hvorpå man har foretaget punktur, er der taget blodprøver på en kontrolgruppe, som ikke har symptomer på sinuitis. Denne kontrolgruppe har ikke fået foretaget punktur. Opgørelserne med kontrolgruppen er dog for os uvedkommende, da det ikke besvarer vores spørgsmål. Der må formodes at være blinding imellem bioanalytikerne, som foretager dyrkningen, og bioanalytikerne som foretager analyserne af CRP, SR og leukocyttal. I artiklen er der ikke beskrevet hvad kriterierne for positiv dyrkning er, og ej heller hvad man fortolker som apatogene bakterier. Undersøgelsen er foretaget prospektivt. Testen er ikke reproducerbar idet de diagnostiske kriterier, hvornår man kan blive inkluderet med diagnosen akut sinuitis maxillaris, ikke fremgår. Hvornår kan man mistænkes for akut sinuitis maxillaris? I undersøgelsen er der foretaget røntgenoptagelse og alle de inkluderede er verificerede SMA hvilket tyder på, at røntgenoptagelsen indgik som kriterium for inklusion. Kriterierne for denne evt. positiv røntgenoptagelse fremgår ikke af undersøgelsen. Hvis man med vores spørgsmål for øje, ser på resultaterne opgjort i figur 1, kan man udmåle og vægte antallet af positive dyrkninger med de enkelte patogene bakterier og de dyrkningsnegative aspirater. Herefter kan opstilles en 2x2 tabel for dyrkning +/- og CRP >40/ 40. Dyrknings pos. Dyrknings neg. I alt CRP> CRP I alt Når vi foretager denne analyse finder vi en sensitivitet på 27/137 = 0,2 samt en specificitet på 36/39 = 0,92. Desuden en PPV(CRP>40) på 27/30 = 0,90 og NPV = 36/146 = 0,25. 9

10 Grundlæggende er det ikke en sammenlignelig patient population med vores, inklusionskriterierne for diagnosen akut sinuitis maxillaris er uklare og dækker både over dyrkningspositive og -negative aspirater. Vi kan ikke se om folk er sorteret fra pga. negativ røntgenoptagelse, og i såfald hvilken slags røntgenoptagelse. Vi kan ej heller ud fra artiklen se, hvad de kliniske kriterier er for at blive mistænkt for sinuitis maxillaris. Undersøgelsen er således svær at reproducere, og da populationen ikke er sammenlignelig med en blandet population som i en dansk almen praksis, kan resultaterne ikke nødvendigvis overføres til danske forhold. Vi ser dog at undersøgelsens resultater i form af PPV(CRP>40) stemmer godt overens med andre af vores undersøgelser i (3) og (6). Desuden er der ikke frafald pga. uvilje mod punkter til dyrkning som i den danske Aalborg undersøgelse (3). Diskussion: Hvor godt er vores materiale, som ligger til grund for en konklusion? Alle undersøgelserne har hver deres svagheder og styrker. I Aalborg undersøgelsen er der et frafald på i alt 30 % før og under undersøgelsen. Heraf 19 % som ikke ønskede at deltage. Man har valgt at basere inklusionskriterierne, til at gå videre til den egentlige undersøgelse, guldstandarden dyrkning, på en CT-scanning af sinus maxillaris. Man har trods denne tests centrale position ikke defineret hvornår den er positiv. Man refererer dog til undersøgelser hvor man skulle have fundet god overensstemmelse mellem normal CT-scanning af sinus og ingen sinuitis. Vi kan i vores litteratur finde PPV på 90% ved en positiv CT-scanning (dvs. væske i sinus samt total sløring) af sinus sammenholdt med punktur(8,13). Det gode ved Aalborg undersøgelsen er at man har foretaget dyrkning på sinus aspirat efterfølgende en positiv CT-scanning. I materialet mangler man dog de falsk negative ved CT-scanningen, som kunne have givet positive dyrkninger, men man undgår også de falsk positive CT-scanningssvar. Ifølge undersøgelsen er der 22 % negative dyrkninger, samt 12 % hvor man ikke finder svar, efter en positiv CT-scanning. Vi formoder at punktur og dyrkning er guldstandarden, således at vi ikke har falsk positive dyrkninger. Det kan således undre at man finder mindst 22 % negative dyrkninger i undersøgelsen, når man anvender en pseudo-guldstandard, hvor man tidligere har påvist PPV på 90% i tidligere undersøgelser. Dette kan være en forklaring på at man opnår lavere PPV af CRP end i Larvik og Helsinkistudierne. 10

11 Som ved Aalborg undersøgelsen er der i Larvik undersøgelsen et relativt stort frafald. 20 % som ikke ønsker at fortsætte! Det selv om guldstandarden kun bringer ubehag iform af en CT-scanning af sinus. Der foruden blev næsten samme antal ekskluderet af andre årsager. CTscanningen er som guldstandard meget central, og en positiv test er defineret meget fint. Man har i undersøgelsen dog beklageligvis valgt kun at inkludere patienter som havde haft symptomer i en uge, hvilket svækker vores CRP variabel. Som bonus har de i den multivariate regressionsanalyse fundet at objektive fund og symptomer i form af: double sickening, purulent rhinorrhea og purulent sekretion fra cavum nasi var statistisk signifikant associeret til diagnosen bakteriel sinuitis. I Larvik undersøgelsen, hvor man bruger CT-scanning, der er behæftet med en vis usikkerhed, kender man ikke den sande prætest sandsynlighed for bakteriel sinuitis. Lignende problemstilling som i Aalborg undersøgelsen. I modsætning til Aalborg og Larvik undersøgelserne er Helsinki undersøgelsens patient population meget snæver og resultatet ikke umiddelbart muligt at overføre til vores forhold i en bred almen praksis population. Selve inklusionskriterierne er også noget uklare, og diagnosen dækker over både dyrkningspositive og negative aspirater. Det gode ved undersøgelsen er det manglende frafald, og slutteligt er resultatet iform af PPV(CRP>40) på 90 % ikke langt fra de resultater som man ser i Aalborg og Larvik undersøgelsen. Vi må nok på baggrund af patientpopulationen og undersøgelsesdesigns tillægge resultaterne fra Larvik og Aalborg størst vægt i vores konklusion. Kan vores resultater så ekstrapoleres til sinuitis ethmoidalis etc.? Nej, ikke umiddelbart. Sinus maxillaris har de største volumina, og må derfor formodes at frembringe størst inflammatorisk respons, CRP stigning. Dog bemærkes at der i Larvik undersøgelsen indgik patienter med anamnestisk og klinisk tegn til sinuitis, og positive CT-scanning er defineret for både sinus frontalis, sphenoidalis, ethmoidalis samt maxillaris. Man har dog ikke gennemført subgruppe analyse i forhold til CRP niveau, sinuitis lokalisation og CT-scannings fund, hvilket ville kunne forventes at svække CRP s PPV ved symptomer på de små sinuit er og styrke CRP s PPV ved symptomer på sinuitis maxillaris. 11

12 Hvor skal cut-off-værdien så ligge, hvis vi skal lade os vejlede af CRP? Hvis vi lægger cut-off på CRP>10, overbehandler vi 40 %, mens 27 % ikke behandles grundet normal CRP (3). Dog tyder Helsinki studiet på at det er de sinutitter med hæmofilus og bramhamella catharalis som sjældent giver komplikationer der overses (9). Hvis cut-off lægges på CRP>50, overbehandles 10 %, mens 67 % overses (3). Hvis CRP>40 overbehandles 3%, men 90% overses(6). Noget forskellige tal, der ikke umiddelbart er sammenlignelige grundet forskellige undersøgelsesdesigns og populationer, hvilket gør at vi har svært ved at udpege en endelig cut-off værdi. Kan man designe undersøgelser som ville give os et bedre svar? Jo man kan designe et studie, som ville kunne give os et klarere svar, men et sådan studie er ikke praktisk gennemførligt. Den ægte guldstandard punktur, aspiration og dyrkning er forbundet med ubehag i en sådan grad, at det ikke står mål med sygdommens sværhedsgrad, at der altid vil være et stort frafald, ligesom vi også ser i de undersøgelser vi har fundet (eksklusiv militærundersøgelsen fra Helsinki(9)). Hvis man i fremtiden udviklede PCR analyser, der var lige så valide som ovennævnte og acceptable i pris, ville man kunne designe et bedre studie. Dog skal investeringen i en sådan undersøgelse stå mål med, hvad vi sparer samfundsøkonomisk og mikrobiologisk på resistensudvikling. Konklusion: Vi har ved gennemgang af litteraturen, som var noget sparsom og af svingende kvalitet, fundet frem til følgende evidens: Hvis der er kliniske symptomer på sinuitis maxillaris acuta (3) og CRP > 10 uden anden oplagt årsag (18) til CRP forhøjelsen finder vi det overvejende sandsynligt at der er tale om en bakteriel infektion i sinus maxillaris og derfor indikation for penicillin. Dette vel vidende om at vi overbehandler ca. 40 % af de virale sinuitter samt overser ca. 27 % af de bakterielle sinuitter. Men da behandlingen er med et smal-spektret antibiotikum, penicillin, som ved fravær af allergi i ringe grad giver bivirkninger, er smertestillende (1), i 12

13 ringe grad giver anledning til resistens udvikling og samtidigt er billigt finder vi dette rationelt. De 27 % af de bakteriel sinuitter som overses er overvejende sandsynligt infektioner med lav-patogene bakterier, som yderst sjældent giver komplikationer i form af empyem mm. (9). 13

14 Litteratur: 1. Jens Georg Hansen, Henrik Schmidt, Per Grindsted. Penicillinbehandling af akut kæbehulebetændelse hos voksne. Ugeskrift for læger, okt Lars Bjerrum, Bente Gahrn-Hansen, Anders P. Munch. Praktiserende læger, der måler C-reaktivt protein, udskriver mindre antibiotika til patienter til sinuitis sekundærpublikation. Ugeskrift for læger, Jens Georg Hansen, Henrik Schmidt, Jørn Rosborg, Elisabeth B. Lund. Klinisk kriterium for sinuitis maxillaris acuta i almen praksis. Ugeskrift for læger, maj Hasse Melbye. Point of care testing for c-reaktive protein, a next path for Australian GPs? Clinical Practice. 5. Jim Young, Heiner Bucher, Peter Tschudi, Pierre Périat, Christa Hugenschmidt. Antje Welge-Lüssen. The clinical diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis in general practice and its therapeutic consequences. Journal of clinical Epidemiology Morten Lindbæk, Per Hjortdahl, Ulf L-H Johnsen. Use of symptoms, signs and blood tests to diagnose acute sinus infections in primary care: Comparison with computed tomography. Family medicin, Margareta Söderström, Jonas Blomberg, Poul Christensen, Birgitta Hovelius. Erytromycin and phenoxymethylpenicillin (penicillin V) in treathment of respiratory tract infections as related to microbiological findings and serum c-reactive protein. Scandinavian Journal of infective disease, Jens Georg Hansen, Henrik Schmidt, Per Grindsted, Jørn Rosborg, Elisabeth B. Lund. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ, juli S. Savolainen, H. Jousimies-somer, J Karjalainen, J Ylikoski. Do simple laboratory tests in etiologic diagnosis in acute maxillary sinusitis. Acta Otolaryngology, Tuono Puhakka, Mika J. Mäkelä, Anu Alanen, Timo Kallio, Leo Korsoff, Pertti Arstila, Maija Leinonen, Markku Pulkkinen, Juoko Suonpää, Jussi Mertsola, Olli Ruuskanen. Sinusitis in the common cold. Journal of allergy and immunology, sept Karin Blomgren, Maija Hytönen, Jukka Pellinen, Markus Relander, Anne Pitkäranta. Diagnostic accuracy of acute maxillary sinusitis in adults in primary care. Scandinavian Journal of primary health care Jens Georg Hansen, Bjarne Steen Dahler-Eriksen. C-reaktiv protein og infektioner i almen praksis. Ugeskrift for læger, april

15 13. Morten Lindbæk, Per Hjortdahl. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice a review. British Journal of general practice. Juni Jens Georg Hansen, Henrik Schmidt, Jørn Rosborg, Elisabeth B. Lund. Predicting acute maxillary sinusitis. The Journal of Family practice. Marts Lars Bjerrum, Bente Gahrn-Hansen, Anders P. Munch. C-reactive protein measurement in general practice may lead to lower antibiotic prescribing for sinusitis. British Journal of General practice, sept Jens Georg Hansen, Henrik Schmidt, Per Grindsted. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V in the treatment of acute maxillary sinusitis in adults in general practice. Scandinavian Journal of primary Health care, Inger Bak Andersen, Peter Matzen. Evidensbaseret Medicin. Gads forlag, Per Grindsted, Bjarne Steen Dahler-Eriksen. CRP og SR i almen praksis. Pjece fra DSAM og PLO,