Modul 11 eksamensprojekt

Transkript

1 Modul 11 eksamensprojekt VOKSNE UDSATTE OG VOKSNE MED HANDICAP 6. semester Antal anslag: Gruppe C2 Navn Studienummer Underskrift Sofie Thomasen Lelian Al-kohali Mette H. Nielsen Jesper Eriksen Karl C. Stenkær

2 Indholdsfortegnelse Indledning... 4 Del 1 - Beskrivelse, analyse og vurdering En kort beskrivelse af den organisatoriske kontekst for sagsarbejde og foranstaltninger Organisatoriske kontekst Foranstaltninger En generel beskrivelse af den valgte målgruppe og målgruppens problemer PTSD Handicap Misbrug En specifik beskrivelse af den eller de valgte personer og deres sociale problemer Specifik beskrivelse af den valgte person - Bo Socialfaglig analyse og vurdering med inddragelse af teori og anden faglig viden Socialfaglig analyse Vurdering Gældende ret og socialrådgiverens handlemuligheder i relation til de beskrevne problemer Handlemuligheder Del 2 - Indsats og opfølgning Faglige begrundelse, herunder retlige præmisser for valget af foranstaltninger Begrundelse

3 2.2 Plan for iværksættelse af indsats/foranstaltning, borgerinddragelse og kommunikative overvejelser Gennemførelse af handleplan Borgerinddragelse Kommunikative overvejelser Forventet virkning, opfølgning af evaluering af foranstaltning Forventet virkning Del 3 - Refleksioner Refleksioner over de politiske, økonomiske og organisatoriske rammers betydning for indsatsen/foranstaltningen NPM og BUM-model Der kan reflekteres over etiske dilemmaer i relation til casen og målgruppen Etik Der kan reflekteres over den kommunikative tilrettelæggelse og inddragelse af casens målgruppe Magtperspektiv Italesættelse af observationer Samtalestruktur og forberedelse Afslutning Litteraturliste

4 Indledning Vi har i denne modulopgave valgt at lave en case om en person med flere komplekse problemstillinger. Vi har valgt, at casen omhandler en person, der er sygemeldt og modtager sygedagpenge, men det viser sig samtidig, at personen har brug for yderligere hjælp. Dette har vi gjort, da der på dette modul sættes fokus på udsatte voksne med handicap og dermed har vi ligeledes gjort brug af serviceloven. Vi vil bruge vores viden fra modulet til at agere som en koordinerende socialrådgiver, for at give et indblik i en tværfaglig sagsbehandling for en person med komplekse problemer. Vi vil vise, at der er mulighed for at iværksætte flere foranstaltninger, for at bedre en persons vilkår, og samtidig vise, at det ofte er nødvendigt for at lave en helhedsorienteret indsats. Vi er dog bevidste om, at selvom vi agerer koordinerende socialrådgiver, ikke i praksis normalt kan tage beslutninger om foranstaltninger i de forskellige forvaltninger, hvilket vi har lov til i denne opgave. 4

5 Del 1 - Beskrivelse, analyse og vurdering I denne del vil vi komme ind på den organisatoriske kontekst for sagsarbejdet samt foranstaltninger. Vi vil også lave en generel beskrivelse af den valgte målgruppe og målgruppens problematikker, samt en specifik beskrivelse af den valgte person og dennes sociale problemer. Med udgangspunkt i beskrivelsen, har vi udarbejdet en socialfaglig analyse samt vurdering med inddragelse af teori og anden faglig viden. Sidst har vi taget afsæt i gældende ret samt socialrådgiverens handlemuligheder i relation til de beskrevne problemer. 1.1 En kort beskrivelse af den organisatoriske kontekst for sagsarbejde og foranstaltninger For at besvare dette punkt, vil vi komme ind på opbygningen af Aalborg Kommune og herunder de forskellige forvaltninger, som vores projekt omhandler. Vi vil ligeledes kort beskrive New Public Management samt BUM-modellen, da det vil være med til at danne grundlag for vores besvarelse af del 3. Til sidst i besvarelsen, vil vi komme ind på hvilke foranstaltninger, vi vil tildele Bo i forbindelse med vores case Organisatoriske kontekst Aalborg Kommune er opbygget således, at der er 7 forvaltninger, hvoraf Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen samt Handicapforvaltningen er to af dem. Under Familie- og Beskæftigelsesforvaltningen ligger Jobcentret som har ansvaret for sygedagpengeområdet, hvilket vi i vores opgave har valgt at beskæftige os med. Vi har ligeledes valgt at beskæftige os med Handicapforvaltningen, idet det blandt andet er her Serviceloven forvaltes, og Bo har ret til forskellige foranstaltninger fra denne lov. Vi har valgt også at beskrive kommunens opbygning gennem New Public Management, herefter kaldet NPM, der kom til Danmark i starten af 1980 erne. NPM stammer fra den private sektor og formålet er at effektivisere forvaltningsarbejdet. NPM er et begreb, der bruges til at beskrive de mange reformændringer, de seneste år har budt på. NPM er en resultatbaseret styrelsesform, der har fokus på ledelse og markedsstyring af den offentlige servicelevering. Det betyder, at NPM sætter fokus på, at ledelsen skal forbedres, og at de skal have mulighed for at blive inspireret af den private sektor samt presset fra brugerne for at opnå bedre resultater. I forbindelse med indførelsen af NPM, er der kommet mere fokus på resultatvurderinger, hvilket udføres gennem evaluering, regulering og kontrol (Greve, 2012). Som en følge af NPM er der blevet udviklet flere forskellige arbejdsmodeller, der skal gøre kommunen mere effektiv. Dette er blandt andet BUM-modellen. Bum-modellen er udviklet ud fra en forståelse af at de frie markedskræfter skærper konkurrencen mellem de forskellige udbydere, dette skulle angiveligt medføre at prisen på serviceydelser falder 5

6 generelt og kvaliteten øges. Den grundlæggende tanke er at hvis staten selv skulle have produceret ydelsen så ville prisen være uhensigtsmæssig høj, da markedskræfterne ikke kan gøre sig gældende i et lukket system. Staten køber derfor serviceydelser fra både offentlige og private leverandører, disse konkurrerer om kontrakter på serviceydelser til borgeren, dette kaldes bestiller-udførermodtager-modellen, den såkaldte BUM-model (Bundesen, Hansen, & Klitmøller, 2011) Foranstaltninger For at afhjælpe mennesker med funktionsnedsættelse, har kommunalbestyrelsen pligt til at sørge for tilbud om gratis rådgivning jf. 12 i Serviceloven. Derudover skal kommunalbestyrelsen jf. 85 i Serviceloven tilbyde hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. Jf. 101 i Serviceloven har mennesker med et misbrug mulighed for at komme i behandling. Kommunalbestyrelsen skal nemlig tilbyde behandling til stofmisbrugere seneste 14 dage efter en person har henvendt sig til kommunen. Man har mulighed for, jf. 101 stk. 4, at vælge at blive behandlet i et andet offentligt behandlingstilbud eller privat behandlingstilbud af tilsvarende karakter som det, der er visiteret til efter stk. 1. Der er også mulighed for at iværksætte foranstaltninger efter Servicelovens 104, hvis der er behov for aktivitets- eller samværstilbud. Når der ydes hjælp efter Servicelovens 141, skal kommunalbestyrelsen tilbyde at udarbejde en handleplan, når hjælpen ydes til personer med betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller personer med alvorlige sociale problemer, der ikke eller kun med betydelig støtte kan opholde sig i egen bolig, eller som i øvrigt har behov for betydelig støtte for at forbedre de personlige udviklingsmuligheder. Handleplanen skal angive formålet med indsatsen, hvilken indsats der er nødvendig for at opnå formålet, den forventede varighed af indsatsen og andre særlige forhold vedrørende boform, beskæftigelse, personlig hjælp, behandling, hjælpemidler m.v. 1.2 En generel beskrivelse af den valgte målgruppe og målgruppens problemer Følgende afsnit er en beskrivelse af målgruppen og målgruppens livsbetingelser. Vi vil blandt andet komme ind på, hvad PTSD er og hvilke konsekvenser dette kan have, idet vores case blandt andet omhandler PTSD lignende symptomer. Vi vil også lave en kort beskrivelse af, hvad det vil sige at have et handicap samt misbrug. Til sidst i besvarelsen af dette punkt, kommer vi ind på social isolation, hvilket et handicap kan medføre. 6

7 1.2.1 PTSD Personer der har været udsat for stressfulde, belastende livsomstændigheder, manglende socialt netværk samt barndomstraumer, kan have større risiko for at blive diagnosticeret med PTSD. Nogle af de problemstillinger, vores case omhandler, kan medføre en svækket resiliens, hvilket kan betyde, at et alvorligt traume kan udvikle sig til PTSD (Simonsen & Møhl, Grundbog i psykiatri, 2010). Personer med PTSD kan opleve følgende: Flashbacks/mareridt medvirker til genoplevelse eller genskabelse af de følelser som traumet 1 forårsagede. Vedkommende oplever stærkt ubehag i situationer, hvor der forekommer personer eller andet som leder tankerne hen på den traumatiserende oplevelse. Undgåelsesadfærd imod alt der kan minde om traumet. Søvnproblemer, vrede, irritation, koncentrationsbesvær, sammenfaren, usædvanlig vagtsomhed Handicap Et handicap kan ofte være forbundet med begrænsede muligheder for livsudfoldelse, hvilket ofte begrundes med, at der kan være begrænset mulighed for valg af uddannelse og jobmuligheder efterfølgende. I forhold til en person uden handicap, er der derfor en øget risiko for at en person med handicap vil opleve sociale problemer. Handicappede personer modtager oftere lave sociale ydelser, hvilket kan medføre fravalg af materielle goder samt deltagelse i sociale sammenhænge. Det lave ydelsesniveau kan derfor medvirke til at de handicappede fastholdes i det nederste lag af samfundshierarkiet (Stine Grønbæk Jensen, 2010). Man har gennem lovgivningen forsøgt at kompensere handicappede, det ses blandt andet i nedenstående uddrag; Uddrag fra Handicapkompensationsloven 1 Oplevelsen af hvad der kan beskrives som traumatiserende, er individuel. Selv et lettere traume kan medføre PTSD hos et menneske med en ringere grad af resilens. 7

8 3. En person, der på grund af et handicap har vanskeligt ved at få beskæftigelse på det almindelige arbejdsmarked, har fortrinsadgang til ledige stillinger hos offentlige arbejdsgivere, bevilling til stadepladser m.v. og tilladelse til taxikørsel, hvis vedkommende er lige så kvalificeret som de øvrige ansøgere. 4. Der kan ydes personlig assistance til ledige, lønmodtagere og selvstændigt erhvervsdrivende, der på grund af en varig og betydelig fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse har behov for særlig personlig bistand Misbrug Ifølge ICD-10 omtales misbrug som skadeligt brug: Et brugsmønster af et psykoaktivt stof, som medfører, at helbredet skades. Skaden kan være fysisk (som ved hepatitis efter injektionsmisbrug) eller psykisk (for eksempel episoder med depression efter svært drikkeri) (Pedersen, 2005): Fysisk og psykisk skade (herunder skadet dømmekraft og adfærd). Skaden klart påviselig. Varighed mindst 1 måned eller gentagne gange inden for 1 år. Afhængighedssyndrom udelukkes, og det udelukkes ligeledes, at der er tale om psykisk eller adfærdsmæssig lidelse eller forstyrrelse uspecificeret fremkaldt af alkohol eller andre rusmidler (Pedersen, 2005). Når der er tale om et misbrug, er der forskellige risici for psykiatriske følgetilstande. Eksempelvis er der, ved misbrug af hash, risiko for at udvikle afhængighedssyndrom, forgiftning, abstinenstilstand, angsttilstand, søvnforstyrrelse eller for skadeligt brug. (Simonsen & Møhl, Grundbog i psykiatri, 2010). 1.3 En specifik beskrivelse af den eller de valgte personer og deres sociale problemer I dette afsnit har vi lavet en beskrivelse af Bo, som vores case omhandler. Vi har valgt at indhente en psykiatrisk speciallægeerklæring til brug senere i opgaven. Sidst i besvarelsen har vi beskrevet Bos sociale problemstillinger Specifik beskrivelse af den valgte person - Bo Vi er kommet i kontakt med Bo Hansen, der er 38 år gammel og bor alene i en lejlighed i Aalborg Øst. Bo har været på dagpenge i knap to år, 1. maj 2015 er det 2 år siden og dermed står han til at falde ud af dagpengesystemet. Bo blev fyret fra sit sidste job i en mindre elektronikvirksomhed, idet 8

9 han ikke kunne møde stabilt og havde flere sygdomsperioder. Bo har på nuværende tidspunkt været sygemeldt i 16 uger. Der har været anmodet og modtaget en attest til opfølgning i hans sygedagpengesag ved egen læge. I denne attest fremgår det, at Bo lider af flere uspecifikke psykiske symptomer, hvorfor det vil være hensigtsmæssigt at få en faglig vurdering af Bos psykiske problemstillinger. Vi har valgt at anmode om en psykiatrisk speciallægeerklæring, som skal belyse omfanget af disse psykiske problemstillinger og om, hvorvidt der er brug for udredning via Psykiatrisk Sygehus i Aalborg. I psykiaterens vurdering er det fastslået, at denne har en klar formodning om PTSD og Bo anmodes derfor om at kontakte egen praktiserende læge, med henblik på henvisning til Psykiatrisk Sygehus. Bo har udover symptomer på PTSD også en fysisk lidelse. Bos ene ben er amputeret, og han har derfor behov for støtte i hjemmet. Bo lider også af et hashmisbrug, hvilket Bo ligeledes behøver hjælp til at komme ud af. På baggrund af misbruget, behovet for støtte i hjemmet samt et behov for støtte til aktiviteter i fritiden, udarbejdes der en handleplan for Bo. Handleplanen vil tage udgangspunkt i denne redegørelse af Bos situation, hvorfor vi tilstræber en præcis og omhyggelig beskrivelse, således at han kan få en helhedsorienteret støtte og vejledning. Bos baggrund Bo er opvokset i Vejgaard i Aalborg ved sin mor, der havde et alkoholmisbrug. Bo og hans lillebror Peter var ofte overladt til sig selv om aftenen, hvilket betød, at Bo måtte tage sig af Peter. Moderen kom ofte fuld hjem, hvilket gjorde Bo meget utryg. Han kunne ikke få hjælp til sine lektier i hjemmet og måtte sørge for de praktiske gøremål, da moderen ofte sov om dagen. Moderens forsørgelsesgrundlag var førtidspension på grund af en rygskade, hun som ung pådrog sig under arbejdet på Aalborg Eternitfabriks lager. Bo havde et godt forhold til onklen Bjarne, som ejer en pladebutik i Vejgaard. Bjarne tog sig nogle gange af Bo og hans bror Peter, når moderen havde overladt børnene til sig selv. Bo har en folkeskoleeksamen fra Vejgaard Østre Skole, hvor han gik indtil 10. klasse, hvorefter han fik arbejde i Bjarnes pladebutik. Bo blev som 18-årig indkaldt som værnepligtig og kom derefter på kontrakt. Han har siden været på flere internationale missioner. I 2005 hvor han var udsendt til Afghanistan, blev det køretøj han var passager i, ramt af en vejsidebombe. Dette resulterede i, at Bo blev hårdt såret, herunder hans højre ben, som måtte amputeres over knæet. Bos militære karriere sluttede, og han kom til at sidde i rullestol. Bos fysiske handicap er naturligvis en stor del af hans liv. Han har indtil for to år siden klaret sig på det ordinære arbejdsmarked på trods af det amputerede ben, og han har nydt godt af onklens gode forbindelser i det lokale erhvervsliv. Bjarne skaffede Bo et job, hvor han reparerede elektronisk udstyr såsom telefoner og computere. De senere år har Bo været plaget af søvnbesvær og mareridt, der bliver ved med at tage ham tilbage til ulyk- 9

10 ken i Afghanistan. I sine vågne timer får Bo flashbacks. Stærke vredesudbrud er også blevet en del af hans identitet, hvilket har gjort, at han har mistet forbindelsen til Bjarne, da Bo truede ham på livet. Bo har ligeledes ingen kontakt til broderen Peter. Bo udviklede sideløbende med sit job et forbrug af hash. Dette misbrug har medvirket til, at han ikke har været i stand til at passe sit arbejde, hvorfor han er blevet opsagt. Bos vredesudbrud gør, at han har det bedst, når han er skæv, idet han føler sig afslappet. Bo har opbygget en så stor tolerance overfor stoffet og skal nu have en betydelig mængde for at opnå effekt af det. Bo har aldrig fået hjælp efter sin ulykke i Afghanistan, som han udtrykker: Det brugte man ikke dengang. Hans misbrug eskalerede for alvor efter at have mistet en god soldaterkammerat, der døde i Irak under en udsending. Bo synes også at symptomerne blev værre derefter. Han er meget alene og isolerer sig i sin lejlighed, hvor han kun kommer ud for at handle ind eller købe stoffer. Dette betyder at hans netværk er skrumpet ind til at være ikkeeksisterende. Bo har på nuværende tidspunkt ikke lyst til andet end blot at sidde hjemme. Bo er afvisende overfor, at hans hashmisbrug skulle have indflydelse på hans fyring fra sit sidste job. I stedet mener Bo at dette skyldes diskrimination på grund af det fysiske handicap. Han bryder sig ikke om være i sociale sammenhænge og føler sig utryg i store forsamlinger af mennesker. Bo er skolet i forsvaret og der klarede man sig selv. Bo er af samme grund aldrig blevet mentalt udredt, da han har nægtet at modtage hjælp og vejledning fra nogen. Kun Bjarne har kunnet komme ind på livet af ham, men Bo lukkede af, når talen faldt på hans opvækst og ulykken i Afghanistan. Bo er stadig afvisende over for den diagnostiske tilgang og mener ikke, at han har brug for at få stillet en diagnose og eventuelt blive fyldt med medicin. Bo er dog blevet udredt af Handicapforvaltningen for sit fysiske handicap, da han skulle have økonomisk hjælp til udarbejdelse af benprotese, speciel indrettet bil og installeret hjælpemidler i sit hjem. Bo fortæller, at han har svært ved at få sin økonomi til at hænge sammen på dagpenge og frygter endnu mere for sin situation, når hans sygedagpengeperiode og dagpengeperiode udløber. Han udtrykker stor utilfredshed med den nedskårne sygedagpengeperiode og føler sig konstant presset af systemet. I forbindelse med udredningen af Bo, er der taget kontakt til hans praktiserende læge og indhentet lægeattest fra denne. Der er ligeledes indhentet en speciallægeerklæring, som ligger til grund for Bos udredning af de PTSD lignende symptomer på Psykiatrisk Sygehus samt misbruget. Det er kun speciallægeerklæringen vi har valgt at bruge, da denne har den største relevans i forhold til vores opgave. 10

11 Anmodning om psykiatrisk speciallægeundersøgelse Der tale om en 38-årig mand bosat i Aalborg med første sygedag d på grund af hash misbrug og psykiske problemer. Bo blev som 18-årig indkaldt som værnepligtig og kom derefter på kontrakt i forsvaret. Bo har flere internationale missioner bag sig, hvoraf den seneste var i Afghanistan tilbage i Her var han passager i et køretøj som ramte en vejsidebombe, hvilket resulterede i, at Bos ben måtte amputeres over knæet. Idet Bo nu var afhængig af en kørestol, stoppede hans karriere i forsvaret. Bo har indtil for to år siden klaret sig på det ordinære arbejdsmarked, og han har arbejdet med reparationer af diverse elektronisk udstyr. Bo bor alene i sin lejlighed og har ikke nogen væsentlige sociale relationer tilbage. Bo oplyser, at han ikke bryder sig om sociale sammenhænge, idet han føler sig utryg, når han er blandt mange mennesker. Bo har desuden mistet forbindelse til vigtige relationer i hans familie, på grund af kraftige vredesudbrud. Bo beskriver, at han i hans vågne timer får flashbacks fra ulykken, og at han desuden er plaget af mareridt, der omhandler samme begivenhed. Bos hashmisbrug eskalerede da en soldaterkammerat mistede livet under lignende omstændigheder under en udsending til Irak. Bo oplyser at han føler sig presset af systemet, idet sygedagpengeperioden er reduceret til 22 uger. Han er desuden bekymret for, hvordan han skal ernære sig, når han ikke længere har mulighed for at modtage sygedagpenge, idet hans dagpengeret hos a-kassen snart er opbrugt. Der ønskes derfor stillingtagen til følgende spørgsmål: En beskrivelse af den aktuelle situation, diagnose og evt. behandlingsmuligheder Hvordan vurderes prognosen, er her tale om en varig psykisk lidelse? Er der varige skånehensyn i forhold til arbejdsevnen, i så fald hvilke? Er der særlige skånehensyn, der skal tages i en evt. kommende virksomhedspraktik? Psykiatrisk speciallægeerklæring - konklusion Ved undersøgelsen i dag findes Bo stemningsneutral, men ængstelig, anspændt, vagtsom og med både emotionel ustabile, ængstelige og aggressive personlighedstræk. 11

12 Diagnostisk er der holdepunkter for: - Forstyrrelse af personlighedsstrukturen - Mistanke om posttraumatisk stresstilstand (PTSD) Der er tale om betydelige psykiatriske problemstillinger på trods af, at jeg dog er usikker på omfanget af PTSD diagnosen. Han har overdreven vagtsomhed og udviser aggressive tendenser, og det er utvivlsomt, at de beskrevne personlighedstræk har invalideret ham gennem de senere år, og gjort det svært for ham at opretholde tilknytningen til arbejdsmarkedet. Hans funktionsniveau er moderat påvirket som følge af ovenstående problemstillinger som må beskrives som varige, men med behandlingsmuligheder. Jeg har derfor tilrådet ham, at han via egen læge henvises til en psykiater med henblik på vurdering af omfanget af PTSD. Der skønnes endvidere, at omfanget af Bos personlighedsforstyrrelser vil aftage, såfremt hans hashmisbrug behandles eventuelt gennem et behandlingsforløb der kombinerer individuel psykoterapi med medicinsk behandling. Jeg vil foreslå, at han via egen læge henvises til Psykoterapeutisk Ambulatorium, Psykiatrisk Sygehus i Aalborg med henblik på terapeutisk tilbud og efterfølgende påbegynder ambulant misbrugsbehandling. Afhængig af om han påbegynder behandlingsforsøg for PTSD, kunne et forsøg med angstdæmpende behandling også overvejes. Efter min vurdering er der tale om en komorbid tilstand med samtidige tegn på forstyrret personlighedsstruktur og PTSD. Det er vanskeligt at vurdere prognosen da han i øjeblikket ikke er i behandling. Jeg kan således ikke på nuværende tidspunkt udtale mig om, hvorvidt der er varige skånehensyn i forhold til arbejdsevnen. Det vurderes ikke, at Bo på nuværende tidspunkt kan varetage en praktik i virksomhed, men på sigt kan dette eventuelt være en mulighed. Hvis dette bliver aktuelt, er der tale om skånehensyn i form af en meget forsigtig stigende arbejdstid, stor kollegial og ledelsesmæssig støtte, overskuelige arbejdsopgaver i et roligt miljø med kun få kontakter til andre. Med venlig Hilsen Psykiater // Erik Nyrup 12

13 1.4 Socialfaglig analyse og vurdering med inddragelse af teori og anden faglig viden I denne del af opgaven, vil vi inddrage vores case og ovenstående beskrivelse for at koble teori til Bos livssituation. Dette vil vi gøre for at opnå en helhedsorienteret viden om, hvad der ligger til grund for Bos situation og sociale problemer. Analysen bruges herefter til at vurdere, hvilke foranstaltninger, der skal iværksættes Socialfaglig analyse Der er ofte flere ting forbundet med, hvorfor en borger er endt i en livssituation med komplekse problemer. Eksempelvis kan isolation udspringe af forskellige årsager, herunder kan det blandt andet skyldes psykisk lidelse, misbrug eller sorg. Det er derfor sjældent entydigt, hvad den udsatte borgerens komplekse problemer skyldes. Som socialrådgivere er det vores opgave at se helhedsorienteret på borgerens liv og sociale problemer, for at yde den mest hensigtsmæssige støtte og hjælp. Ved hjælp af Axel Honnets anerkendelsesteori, vil vi i denne del få skabt et helhedssyn på Bos situation, med fokus på de allerede beskrevne sociale problemer. Axel Honnets anerkendelsesteori er relevant i forhold til relationer, netværk og identitetsdannelse. Teorien har tre fokuspunkter, og det er vigtigt for individet at opnå anerkendelse indenfor alle tre sfærer. Anerkendelsen er vigtig for individet i forhold til selvtillid og identitetsdannelse (Harder & Nissen, 2011) Anerkendelsesteoriens opdeling: 1. Den private sfære: kærlighedsforholdet til familie og venner. 2. Den retlige sfære: gensidig anerkendelse af legitime krav og rettigheder. Herunder kulturelle, politiske og arbejdsmæssige fællesskaber. 3. Den solidariske sfære. Anerkendelse som værende et unikt individ i et fællesskab. I det følgende vil vi uddybe, hvordan de tre sfærer ser ud i forhold til Bos nuværende situation med yderligere teorier, for at opnå en større dybde i forståelsen af Bos problemstillinger. Den private sfære: Som nævnt i beskrivelsen har Bos opvækst været præget af omsorgssvigt, idet han har manglet moderen som den primære omsorgsperson samt en faderrolle. Ifølge Bowlbys tilknytningsteori har tilknytning i barnets opvækst en væsentlig betydning for barnets udvikling. Bowlby mener, at bar- 13

14 net kan danne forskellige former for tilknytning til den primære omsorgsperson, hvor tilknytningsformerne deles op i sikker tilknytning og ængstelig tilknytning. Under den ængstelige tilknytning, findes undvigende ængstelig tilknytning og ambivalent ængstelig tilknytning (Hart, 2008). I forhold til Bos opvækstvilkår er det relevant at uddybe den ambivalente ængstelige tilknytning. Bowlby definerer den ambivalente ængstelig tilknytning som følge af inkonsekvent adfærd overfor barnet. Generelt siges det, at ambivalent ængsteligt tilknytning øger sandsynligheden for, at barnet danner en usikkerhed til mennesker og omverden. Det kommer til udtryk hos barnet/den voksne som social isolation eller social angst. Bowlby mener endvidere, at et barn med utrygt/ambivalent tilknytningsmønster, har større risiko for at blive ramt af kompliceret sorg (Axelson, 2011) hvilket kan være tilfældet i Bos livshistorie. Bo kan være ramt af sorg efter tabet af sin soldaterkammerat, hvilket tilsyneladende kommer til udtryk ved at Bo begynder at isolere sig fra det sociale fællesskab. Derudover føler Bo sig usikker på sine omgivelser, han færdes ikke længere med andre mennesker, og er begyndt at isolere sig i sin lejlighed, hvor hash er blevet en del af Bos hverdag. Med fokus på Bos PTSD lignende symptomer, kan tabet af soldaterkammeraten være med til at aktivere de traumatiske oplevelser, Bo har fra sin udsendelse i Afghanistan. Idet Bo ikke har fået psykologisk eller psykiatrisk hjælp efter hjemkomsten, kan symptomerne være uforståelige for Bo. Det kan være ubevidst for Bo at symptomerne er forbundet med en eventuel PTSD diagnose. Mange af de PTSD lignende symptomer ses tydeligt i Bos liv, eksempelvis har Bos liv de senere år været plaget af søvnbesvær og mareridt, der bliver ved med at tage ham tilbage til ulykken i Afghanistan. I sine vågne timer får han flashbacks og kan ikke lade være med at tænke på, hvorfor han overlevede, når hans kammerat år senere mister livet i en lignende ulykke. Stærke vredesudbrud er også blevet en del af hans identitet, og dette har gjort, at han har mistet forbindelsen til Bjarne, da han har truet ham på livet. Bo har ligeledes ingen kontakt til broderen Peter. Eksemplerne tyder på, at Bo måske har fået PTSD efter de traumatiske oplevelser fra sin udsendelse til Afghanistan, som først nu kommer til udtryk, da traumerne aktiveres ved, at han mister soldaterkammeraten, hvilket i væsentlig grad har en indflydelse på Bo. Bo søger ikke selv hjælp til udredning af disse symptomer, han vælger i stedet at isolere sig og øge forbruget af hash. 14

15 I forhold til Bos kærlighedsforhold og nære relationer ses det, at det særligt er efter tabet af sin soldaterkammerat, at Bos livsmønster bliver destruktivt. Idet Bos private netværk nu er minimalt eller ikke eksisterende, bliver det svært for ham at opnå anerkendelse i den private sfære. Det kan få betydning for hans selvværdsfølelse og tillid til andre mennesker. Den retslige sfære: Ifølge Elm Larsen (Larsen, 2007) vil Bo være i risikogruppen for at blive ekskluderet fra samfundet. Der er flere risikofaktorer, som er medvirkende til, at Bo kommer i en udsat position. De risikofaktorer der er med til at sætte bo en i udsat position er hans opvækstvilkår og tilknytningsmønster, manglende uddannelse, det erhvervede handicap, arbejdsløshed, misbruget og en eventuel psykisk diagnose. I følgende afsnit vil vi have fokus på Bos fysiske og psykiske handicaps for at belyse, hvordan en funktionsnedsættelse kan medvirke til, at et menneske bliver udsat i forhold til udvikling af sociale problemer. Funktionsnedsættelserne gør at Bo bliver afvigende i forhold til samfundets normer. Det fysiske handicap kan gøre det besværligt at komme rundt og færdes i samfundet. Derfor kan handicappet resultere i ensomhed og isolation. En erstatning for deltagelse i samfundet kan derfor blive at opsøge nye miljøer, eksempelvis misbrugsmiljøer (Larsen, 2007), hvorfor vi ser det relevant at inddrage stigmatisering. Teorien om stigmatisering giver en interaktionistisk synsvinkel og forståelse af de processer der sker via stigmatiseringen. I praksis er teorien relevant, idet stigmatisering er en stor barriere for at komme sig over en sindslidelse eller et handicap og for at opnå større livskvalitet (Lihme, 2008). Teorien fokuserer på afvigelse fra det normale. Denne afvigelse bestemmes af fællesskabet omkring individet, men en stigmatisering fra det normale kan kun finde sted, hvis individet selv påtager sig stigmaet. Når individet har påtaget sig stigmaet og bliver bevidst om det afvigende, bliver konsekvensen ofte en følelse af usikkerhed og adskillelse fra andre (Lihme, 2008). I Bos tilfælde kan der være tale om et stigma på baggrund af forskellige faktorer, eksempelvis PTSD diagnose, det fysiske handicap og misbruget. Det kan antages, at Bo har påtaget sig stigmaet og bliver bevidst om det afvigende, og konsekvensen bliver en følelse af usikkerhed og adskillelse fra andre. Bo reagerer ved at trække sig fra samfundet og fællesskabet. Ifølge Bo er begrundelsen for sin fyring fra det tidligere job, at han blev diskrimineret på grund af sit fysiske handicap. Derudover har Bo en stærk modvilje for at blive mentalt udredt, da han er afvisende over for den diagnostiske tilgang. Dette 15

16 kan være angstprovokerende for Bo, idet stigmatisering ofte kan være forbundet med blandt andet en psykisk lidelse, hvilket Bo tilsyneladende er bevidst om. Bos funktionsnedsættelser får en betydning for ham, idet han ikke føler sig anerkendt inden for deltagelse i sociale fællesskaber. Misbruget tiltager inden han bliver fyret fra sit arbejde, da han er begyndt at føle sig utilstrækkelig. Fyringen betyder, at Bo mister den retlige sfære. Inden ulykken deltog Bo også i kulturelle sammenhænge gennem fodbold, men hans funktionsnedsættelse gør, at han ikke selv kan spille mere, hvorfor han har valgt at trække sig fra træningen og det sociale sammenhold i klubben. Det betyder, at Bo isolerer sig og ikke opnår anerkendelse fra kulturelle og arbejdsmæssige sammenhænge længere. Bos arbejde var det eneste fællesskab, han deltog i efter sin ulykke. Den solidariske sfære: Misbruget og isolation kan forklares som en destruktiv copingstrategi (Axelson, 2011). Ved kompliceret sorg ses ofte psykosociale symptomer, som kan udvikle sig til blandt andet depression og misbrug, samtidig er det karakteristisk at undgå sociale kontakter. Som beskrevet i casen trækker bo sig, og hans misbrug er eskaleret efter fyring og tabet af sin ven. Bos misbrug kan fungere som selvmedicinering i forhold til både hans psykiske symptomer, men også hans sorg. Misbruget gør det problematiske at skelne, om de symptomer Bo har, er PTSD lignende symptomer eller om det udelukkende skyldes misbruget, hvilket har betydning for udredning og dermed behandling. Bos PTSD lignende symptomer, kan sidestilles med sorgens psykiske og fysiske udtryk, såsom angst, usikkerhedsfølelse, manglende koncentrationsevne, søvnløshed, diffuse smerter og træthed. Hvis casen ses ud fra en systemteoretisk vinkel, vil en sorgproces påvirke omgivelserne og relationerne for Bo. Samtidig kan sorgreaktioner udløses ved sygdom og tab af arbejdsevne (Axelson, 2011). Bo begynder at udvikle et misbrug, mens han er i arbejde. Det kan forklares ud fra, at han begynder at føle sig utilstrækkelig i forhold til sine arbejdsopgaver. Utilstrækkelighedsfølelsen kan dermed være medvirkende til, at han trækker sig fra sociale sammenhænge og isolerer sig. Fra det systemteoretiske perspektiv vil Bos sociale problemer have en sammenhæng og dermed påvirke hinanden. Det betyder, at anerkendelse i den solidariske sfære ligeledes er påvirket af den manglende anerkendelse og selvværdsfølelse i de øvrige sfærer. Bo føler sig utilstrækkelig og trækker sig fra sociale sammenhænge. Bos livsmønster er præget af PTSD lignende symptomer, misbrug og sorg, og den manglende anerkendelse kan hænge sammen med hans fastlåste og destruktive adfærd. 16

17 1.4.2 Vurdering På baggrund af ovenstående analyse, som har givet et overblik over Bos problemstillinger, er det nu muligt for os, at vurdere hvilke behov og støtte Bo vil have brug for. Vi vurderer, at bo har behov for støtte til at indgå i sociale fællesskaber og eventuelt genoprette netværk til familie og venner fra fodboldklubben, med det formål at opnå anerkendelse og oprette eller genfinde sin identitet. Idet Bos problemer er komplekse og kræver forskellige indsatser, vil støtten til bo opstå mellem flere snitflader. Herunder er sundhedssektoren og socialsektoren, da der er tale om både en fysisk og en eventuel psykisk funktionsnedsættelse. Det bliver derfor socialrådgiverens opgave at arbejde tværprofessionelt og koordinerende i forhold til de aktører, som er involveret, hvilket er centralt, netop for at sikre en helhedsorienteret og sammenhængende indsats for borgeren. Servicelovens formålsparagraf bygger på, at personer med fysisk eller psykisk funktionsnedsættelse har lige ret til deltagelse. Definitionen af handicap fra serviceloven har betydning for, hvornår en person er berettiget til hjælp. Mennesker med usynlige funktionsnedsættelser er særligt sårbare, og de mangler ofte ressourcer til at få den nødvendige hjælp og forståelse fra samfundet. Ofte vil den afvigende adfærd virke uforståelig og besværlig for omgivelserne (Larsen, 2007). Derfor er Bos modvilje i forhold til at blive psykiatrisk udredt centralt for hans ret til at få den hjælp, som han har behov for. Det kan hænge sammen med, hvordan samfundssynet har større tendens til at acceptere et fysisk handicap frem for et psykisk, som ofte vil opfattes som noget fremmed og farligt. Samtidig er et fysisk handicap mindre komplekst i forhold til et psykisk handicap, da dette som ofte er en vanskelig størrelse at udrede, og yderligere vanskeligt, hvis der er et misbrug til stede. Det kan for Bo virke uoverskueligt selv at søge hjælp, idet der sideløbende med handicappet også er opstået sociale problemer. Dilemmaet om omsorgspligt og selvbestemmelsesret er derfor interessant, hvorfor vi vil komme ind på dette i næste afsnit. 1.5 Gældende ret og socialrådgiverens handlemuligheder i relation til de beskrevne problemer I dette afsnit har vi forsøgt at beskrive hvilke handlemuligheder, socialrådgiveren har i forhold til den gældende ret i relation til de beskrevne problemstillinger, vi har valgt i vores case Handlemuligheder Den nye sygedagpengereform er trådt i kraft pr. 5. januar Som beskrevet på beskæftigelsesministeriets hjemmeside (Beskæftigelsesministeriet) er formålet med reformen, at de sygemeldte sikres økonomisk tryghed under deres sygdomsforløb. Den nye visitationsmodel, jf. sygedagpengelovens 12 understøtter lovens formål, idet borgeren kategoriseres efter tre målgrupper for at sikre 17

18 den enkeltes behov for støtte til hurtigst muligt at vende tilbage til arbejdsmarkedet. Jf. 12 stk. 1, nr. 3 samt den ovenstående beskrivelse, analyse og vurdering, vurderes Bos sag at tilhøre kategori 3, idet en fuld raskmelding forventes senere end 8 uger regnet fra første fraværsdag, samt at der ud over de helbredsmæssige forhold er andre udfordringer i forhold til den sygemeldtes muligheder for at vende tilbage til arbejde, herunder sociale forhold, og hvor der vurderes at være behov for at iværksætte en tværfaglig indsats. Jf. 13d stk. 3 skal kommunen inden iværksættelsen af en indsats forelægge sagen til rehabiliteringsteamet, jf. kapitel 3 a i lov om ansvaret for og styringen af den aktive beskæftigelsesindsats. Sagen skal ligeledes behandles i rehabiliteringsteamet senest inden 4 uger fra visitationen, jf. 12. Til brug for rehabiliteringsteamets behandling af sagen udarbejder kommunen rehabiliteringsplanens forberedende del i samarbejde med den sygemeldte, jf. 30 a, stk. 2 og 3, i lov om en aktiv beskæftigelsesindsats. Vi har dog fravalgt at vedlægge rehabiliteringsplanens forberedende del og i stedet inddraget handleplanen jf. 141 i Serviceloven. Dette har vi valgt for at undgå for meget fokus på beskæftigelsesområdet og i stedet at have fokus på social- og sundhedsområdet. Dilemmaet i forbindelse med at hjælpe Bo er, at han er modvillig i forhold til at få psykologisk eller psykiatrisk hjælp, hvilket kan få betydning for Bos behandling og fremtidsudsigter. Det kan derfor også være et vigtigt led i sagsbehandlingen, at motivere Bo samt bevidstgøre ham omkring Servicelovens relevante bestemmelser. Jf. 81 skal kommunalbestyrelsen nemlig tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller med særlige sociale problemer. Jf. 85 skal kommunalbestyrelsen ligeledes tilbyde hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer, hvilket Bo har behov for da han ikke selv har mulighed for at gøre rent i hjemmet. Det vil også være relevant at tilbyde Bo hjælp efter Servicelovens 101, idet kommunalbestyrelsen skal tilbyde behandling af stofmisbrugere. Idet Bo har behov for støtte til socialt samvær, vil det endvidere være relevant at tilbyde Bo deltagelse i et af kommunens aktivitets- og samværstilbud jf. servicelovens 104. Hvis ikke der er mulighed for forlængelse, jf. Sygedagpengeloven 27, vil Bos sag overgå til et jobafklaringsforløb. 18

19 Del 2 - Indsats og opfølgning I denne del vil vi lave en faglig begrundelse for valget af foranstaltninger samt lave en plan for iværksættelsen af disse. Vi vil også fokusere på den forventede virkning/evaluering af foranstaltningerne samt borgerinddragelse og kommunikative overvejelser. 2.1 Faglige begrundelse, herunder retlige præmisser for valget af foranstaltninger I dette afsnit vil vi begrunde vores valg af foranstaltninger, herunder kommer vi blandt andet ind på den integrerede tilgang i et rehabiliteringsperspektiv, hvilken indeholder tre fokusområder Begrundelse Kommunalbestyrelsen i en given kommune skal tilbyde en særlig indsats til voksne med nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne jf. 81 i Serviceloven, hvilket er med henblik på at problemer ikke forværres mv. Endvidere skal der tilbydes behandling af stofmisbrug senest 14 dage efter borgerens henvendelse til kommunen jf. 101, hvilket er aktuelt i Bos situation idet han har et misbrug. Bo henvises ligeledes til udredning i handicapforvaltningen med henblik på at få udarbejdet en handleplan efter Servicelovens 141 idet han vurderes at tilhøre personkredsen i stk. 2, nr. 1 og nr. 2. Vi vurderer også, at Bo har behov for støtte i hjemmet jf. 85 i Serviceloven samt støtte til socialt samvær, hvilket tilbydes jf. Servicelovens 104. At vi har valgt støtte i hjemmet jf. 85 i Serviceloven og ikke 83 begrundes med, at støtten efter 85 omfatter hjælp, omsorg eller støtte samt optræning og hjælp til udvikling af færdigheder til personer, der har behov herfor på grund af betydelig nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller særlige sociale problemer. I Bos situation vil det give mening at betragte de foranstaltninger der foretages, ud fra en integreret tilgang i et rehabiliteringsperspektiv. Den integrerede tilgang indeholder tre fokusområder: den problemfokuserede, den udviklingsfokuserede og den miljøfokuserede tilgang (Wilken & Hollander, 2005) Den problemfokuserede har en diagnostisk tilgang, hvor der er fokus på at få stillet en diagnose ud fra nogle observerede symptomer, og hvor man som socialarbejder eller samfund definerer dette som værende et problem. Ofte er medicinbehandling en del af løsningen i den problemfokuserede tilgang. 19

20 I den udviklingsfokuserede tilgang er borgerens eget ønske om udvikling i fokus. Det er en mere terapeutisk tilgang, hvor man ved hjælp af samtale med borgeren, støtter denne til at formulere et mål for sin udvikling og et ønske om, hvad målet er for rehabiliteringen. Den miljøfokuserede tilgang har til formål at: ( ) skabe eller opretholde et behageligt, funktionelt og så normalt bomiljø som muligt. (Wilken & Hollander, 2005). Dette sker for at kunne reducere funktionsnedsættelsen og skabe et overblik for borgeren, således at denne kan fokusere på at komme sig. Formålet er også at yde beskyttelse og tryghed for den enkelte, da man ikke kan arbejde med en utryg borger. Der er også fokus på de sociale relationer borgeren begår sig i, da disse netværk er væsentlige i et recovery perspektiv. Den integrerede tilgang indeholder elementer fra alle de tre fokusområder. I Bos handleplan er der eksempelvis fokus på hans symptomer på PTSD og disse kan behandles i et psykiatrisk forløb, hvor medicin også kan være en del af løsningen, således at Bo bliver i stand til at håndtere sine symptomer. Ligeledes er Bos misbrug også et eksempel på et problem, der kunne løses ud fra denne tilgang, hvor der kunne tages kontakt til en misbrugskonsulent og der kunne startes et forløb op for Bo. Den miljøfokuserede tilgang er eksemplificeret ved, at Bo i sin handleplan får støtte i sit hjem efter Servicelovens 85. Støtten består af hjælp til praktiske gøremål og til personlig hygiejne. Det vil sige, at Bo kan fokusere på, at få en mere overskuelig hverdag og måske få genskabt eller danne nye sociale relationer, for på denne måde at få skabt sig et netværk igen. Eksempelvis kunne støtten bestå i, at ledsage ham til møde i Veteranhjemmet i Aalborg for tidligere udsendte soldater (Dansk Veteranhjem), for på denne måde at kunne indgå i sociale relationer med andre der har været udsat for lignende ulykker som Bo. I den udviklingsfokuserede tilgang skal der i samarbejde med Bo udarbejdes mål for indsatsen for ham. Denne del er særdeles vigtig, da Bo på denne måde er medskabende af sin egen rehabiliteringsplan. Det kan på nuværende tidspunkt være svært, at sætte tidsrammer på, hvor lang man ser indsatsen fortsætte. Det ville give bedre mening, at hjælpen nedtrappes, efterhånden som målene bliver indfriet. Den integrerede tilgang er kendetegnet ved at fokusere både på borgeren og dens omgivelser. Man skal se den integrerede rehabilitering som en dynamisk proces, der kan justeres efter hvor behovet for støtte er. For eksempel om det er Bos motivation til at indfri de satte mål, der kunne fremmes ved samtale eller om der er behov for mere egentlig omsorg. Det endelige formål med processen kan være: ( ) at hjælpe brugeren med at virkeliggøre et optimalt personligt funktionsniveau, samtidig med at man støtter ham i at mestre sin sårbarhed og være en del af verden. (Wilken & Hollander, 2005). 20