MidtEPJ Manual. Dokumentationspraksis og arbejdsgange ved brug af MidtEPJ

Transkript

1 MidtEPJ Manual Dokumentationspraksis og arbejdsgange ved brug af MidtEPJ Aarhus Universitetshospital December 2012

2 Indholdsfortegnelse 1 Generelt Regionalt Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Advis til kommuner Aktindsigt Bestilling af undersøgelser og prøver Godkendelse af prøvesvar Blodtransfusion - SFI Cave Diskretion (patientkontekstvisning) E-journal Forklaringer Faste og tørste Genoptræningsplaner Historiske oplysninger Håndskreven signatur Ikke elektroniske dokumenter/materiale Informationsmateriale og pjecer mm Journaladresse hvor er journalen Kladde i MidtEPJ Konferencer fælles Kontaktkort kontaktperson KRAM Label Kontekstvalg Log-in generelt Medicinafstemning Medicin og infusion Mors OBS-ikonet behandlingsniveau Opgavelister Opslagstavle Overblik (F7) Overførsel af data til eksterne databaser Papirjournal Patientadministrative opgaver Personoplysninger Print fra MidtEPJ Projektdeltagelse Registreringsassistent Rette/slette i eksisterende dokumenter Samtykke indhentning og videregivelse af oplysninger Samtykke til behandling Selvdeklarationsskemaer (skema udfyldt af patienten) Smertevurdering Specialevalg i forbindelse med operationer, anlæggelser mm Telefonkonsultation Terminaloplysninger Tidstro registrering TOKS (Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom) Tvangsforanstaltninger Væskeregnskab MidtEPJ Manual AUH Juli

3 1 Generelt Regionalt 1.1 Adressebeskyttelse (Patientkontekstvisning) Adresse-beskyttelse Folkeregisterets oplysninger om adressebeskyttelse registreres i MidtEPJ, og vil således være markeret på patienten, når patientens cpr-nr. indtastes. Hvor kan adressebeskyttelse ses? Patientens adressebeskyttelse ses i øverste højre kontekstlinie af skærmbilledet, hvor ikonet med administrativ info er rødt: Redigering af adressebeskyttelse Oplysningerne om adressebeskyttelse kan ikke redigeres. En evt. redigering foregår via CPR-kontoret. Besked til informationen Receptionisten kan se på patientlisten i InfoRM, MidtEPJ rapporter, om patienten har adressebeskyttelse. 1.2 Advis til kommuner Om advis Type Indlæggelsesadvis Indlæggelsessvar Udskrivelsesadvis sendes automatisk fra hospitalet til kommunen når patienten indlægges sendes automatisk fra kommunen til hospitalet hvis patienten er kendt i kommunens plejesystem (ses under personoplysninger, indlæggelsessvar) kontaktpersoner i kommunen kan oprettes under personoplysninger sendes automatisk fra hospitalet til kommunen, når patienten udskrives. Øvrig kommunikation med kommuner Fortsætter på vanlig vis i forhold til sundhedsaftaler, fx genoptræningsplaner (GOP) og korrespondance i øvrigt MidtEPJ Manual AUH Juli

4 1.3 Aktindsigt Dokumentation af aktindsigt Hvis der er givet aktindsigt Så dokumenteres det i aktiviteten Aktindsigt/udleveret journalmateriale 1.4 Bestilling af undersøgelser og prøver Om bestilling af undersøgelser/ Prøver De to aktiviteter Undersøgelser og Prøver anvendes til dokumentation af bestilte undersøgelser og prøver, til systemer, hvor der ikke er fuld integration fra MidtEPJ, fx radiologiske afdelinger. I disse SFI er fåes et overblik over, hvad der er bestilt samt status herfor. I dag er Labka og MADS de eneste systemer, hvor der er fuld integration. Arbejdsgang Indtastning I afdelingen laves en arbejdsgang for, hvem der indtaster og opdaterer status for undersøgelsen. Hvis der er et fysisk papir Når rekvisitionen er afsendt indlæggelsen er afsluttet/ undersøgelsen er udført Så skal den lægges i patientens chartek smides rekvisitionen væk MidtEPJ Manual AUH Juli

5 1.5 Godkendelse af prøvesvar Godkendelse af svar fra Labka På organisatorisk niveau under ikonet Rekvisition/Svar findes oversigt over blodprøvesvar der endnu ikke er godkendt. Ved rekvisition af blodprøver er det muligt at angive kontaktlæges initialer. Dette kan efterfølgende bruges til sortering i listen. Arbejdsgang Indtastning I afdelingen laves en arbejdsgang for, hvem der godkender svar. Der skal laves en retningslinje/instruks herfor. 1.6 Blodtransfusion - SFI Bestilling af type og forlig Bestille af type og forlig sker på vanlig vis i interinfo Dokumentation af blodtransfusion Dokumentation sker i SFI en Blodtransfusion" med angivelse af: Blodkomponent Blodkomponent nr. Ansvarlig Kontrollant Opsat Nedtaget Dokumentation kan ske i Interinfo med angivelse af: Komponent og nummer scannes ind, Ansvarlig person dokumenteres ud fra den person, der er logget på Interinfo Dato og opsætningstidspunkt registres ved indscanning Volumen af aktuel blodpose Akkumuleret mængde af blodproduktet registreres automatisk 1.7 Cave Ansvar for registrering af Cave Cave-type Cave vedr. Medicin (Lægemiddel og reaktion) Cave vedr. Andet (Allergen og reaktion) Ansvarlig for registrering Aftales i afdelingerne Aftales i afdelingerne Husk Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Opdater Cave ved ny kontakt med patienten Allergi og intolerance Dokumenteres i Cave og ikke i en aktivitet. Cave debut Hvis.. så.. patienten ikke husker oprettes Cave med dags dato debuttidspunkt Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet debuttidspunktet ligger mange år tilbage oprettes Cave med cirka årstal Beskriv nærmere i beskrivelsesfeltet MidtEPJ Manual AUH Juli

6 Forespurgt patienten om cave Registrer seneste forespørgsel med dato ved opdatering af Cave. Cave og epikriser Cave overføres automatisk til epikrisen for indlagte og ambulante patienter 1.8 Diskretion (patientkontekstvisning) Diskretion Registrering af en patients ønske om diskretion Trin Handling 1 På patientniveau findes diskretionsboksen som den ene af de 5 ikoner i øverst højre side af ikonlinien 2 Klik i boksen 3 Vælg i dropdown boksen 4 Rediger diskretion 5 Rediger personoplysninger 6 Udfyld evt. yderligere oplysninger i bemærkninger 7 Klik på OK Når det er registreret, at en patient ønsker diskretion, kan det ses i øverst højre side af ikonlinjen, hvor der vil stå Diskretion med rød tekst: Hvor kan diskretion ses? Aftaler påsættes et diskretions ikon i alle bookinglister. Der påsættes et diskretions ikon på patienter ved brug af AM-tavler. Besked til informationen På patientlisten i InfoRM (MidtEPJ rapporter) fremgår om patienten har ønsket diskretion. 1.9 E-journal Hvor findes patientens E-journal Adgang til E-journal fås ved klik på i ikonlinjen øverst i skærmbilledet Følgende data overføres: Patientens diagnose Epikriser Forløb/perioder Udvalgte aktiviteter svarende til Læge profilen i Læs Journal. Det vil sige Anamnese, Operationer, Objektivt En række sammensatte aktiviteter, hvor en aktivitet fra lægeprofilen udgør en clips der samler flere aktiviteter. Her vil alle de data der er samlet i clipsen blive overført. MidtEPJ Manual AUH Juli

7 Følgende data overføres ikke: Alle oplysninger fra Cave ikonet eller fra de andre ikoner i øverste kontekst linie. For Cave oplysningerne overføres CAVE medicin, men ikke Anden Allergi. Kladder Ændrede data i opfølgnings SFI er (hvis de er i lægeprofilen). Da data først indberettes ved udskrivelsen, vil man ikke kunne se historik på opfølgnings SFI er. Andre hospitalers mulighed for at se journaloplysninger Data overføres løbende hver nat fra MidtEPJ til E-journal. For at forbedre performance på overførslerne, er det besluttet, at der ikke overføres data på indlagte patienter, før de bliver udskrevet. Notatet er tilgængeligt for patienten 14 dage efter at notatet er skrevet Modtagende afdelinger og hospitaler med MidtEPJ kan altid benytte funktionen Læs journal i MidtEPJ og tilvælge det ønskede speciale Forklaringer Ord Forklaring Advis Elektronisk underretning, fx kommuner adviseres om at patienten er indlagt Diagnose A-diagnose beskriver den diagnose, der blev handlet på ved kontakten B-diagnose beskrives, når den har en klinisk eller ressourcemæssig betydning. Diagnosehierarkiet Her ses de forskellige typer af diagnoser, og om diagnoserne er kvalificerede eller afsluttede. E-journal I E-journal kan patienten og sundhedsfaglige personer finde dokumentation og registreringer på patienten fra hele landets hospitaler. Der er trykknapsintegration til e-journal fra MidtEPJ og denne tilgås direkte via blomsten fra øverste ikonlinje. MidtEPJ startede med at overføre data den 26. marts Notatet tilpasser sig ikke altid til skærmvinduet. Data overføres med noget formatering, så det kan i nogle tilfælde være nødvendigt at se data på fuld skærm, og ikke i et vindue, for at få at kunne læse alt. Der er ikke noget i EPJ der knytter et notat sammen med en kontakt. Det betyder at notater og kontakt ligger hver for sig i e-journal, og kontakten indeholder kun PAS data. Data er tilgængelig via i E-journal via Sundhed.dk for patienten 14 dage efter det er skrevet. Data fremgår alene kronologisk efter dato. Det vil sige ikke efter emne (aktivitet), og data fremstår altså ikke struktureret som i MidtEPJ. Via Sundhed.dk er der logfil, så borgeren kan se hvem der har set på data og hvornår det er sket; men hvis det er sket fra sygehus, så kan borgeren ikke se navnet på den der har set. Kontakt Ved en kontakt forstås En indlæggelse En ambulant kontakt Et skadestuebesøg MidtEPJ Manual AUH Juli

8 Ord Forklaring Til alle kontakter er der krav om indberetning af diagnoser samt indberetning af nogle procedurer. Kontekstlinje Kontekstvisning Kontekstlinjen er udtryk for hvilken sammenhæng patienten ses i. Konteksten og kontakten skal passe sammen, fx hvis der skal dokumenteres på en patient, som er indlagt, skal patienten være i kontekstlinjen med den rette kontakt indlagt. Landspatientregistreret Hver gang en person har været i kontakt med det danske sygehusvæsen overføres en række oplysninger til Landspatientregistreret, bl.a. diagnoser, ydelser, sygehus, afdeling, besøgsdatoer etc. Landspatientregisteret går tilbage til Landspatientregisteret bidrager til Sundhedsstyrelsens overvågning af sundheden og til den medicinske forskning. LPR-fejl Fejl i de registreringer, som overføres til Landspatientregisteret. MedCom Laver elektroniske standarder til det danske sundhedsvæsen. MidtEPJ Manual AUH Juli

9 Ord Forklaring Medindlagt rask ledsager Børn under 18 år har mulighed for at have en forælder med som medindlagt (i henhold til sygehusloven). Hvis det vurderes klinisk relevant, kan begge forældre i sjældne tilfælde være medindlagt som raske ledsagere. I forhold til voksne patienter, skal en specialeansvarlig overlæge vurdere det kliniske relevante i at medindlægge en rask ledsager (mand/kone), inden den kan finde sted. - En rask medindlagt har ingen betydning i forhold til DRG-afregning. DRG-afregningen vedrører udelukkende patientens sygdom og evt. behandling/undersøgelse. Organisatorisk niveau På organisatorisk niveau kan patienter ses på tværs i afsnittet. Orlov Indlagte patienter kan have orlov i op til 3 døgn. I forbindelse med helligdage kan orlovsperioden dog forlænges tilsvarende. Orlov indberettes ikke til LPR. Patientadministrative data (PAS) Er de registreringer, som foretages på den enkelte patients kontakter med diagnoser, ydelser, besøg etc. Benyttes til afregning i forhold til den enkelte patient. Patientniveau På patientniveau ses kun den enkelte patient. Periodeoversigt I periodeoversigten ses de forløb en patient har haft i MidtEPJ samt planlagte indlæggelser og ambulante besøg. Registreringsassistent En bruger af registreringsassistenten får mulighed for at dokumentere på vegne af en anden person. SEI Sundhedsstyrelsens Elektroniske Indberetningssystem (SEI), benyttes bl.a. ved indberetning af dødsfald. SKS-browser og koder Sundhedsvæsenets Klassifikationssystem (SKS) kan browses via nettet. Her findes koder for de forskellige klassifikationer, diagnoser, behandling, kirurgiske indgreb etc. Standardiserede arbejdsgange i MidtEPJ Manualen Arbejdsgange, som er besluttet i det tværfaglige dokumentationsråd. Arbejdsgangen er standard for alle afdelinger på AUH. Sundhedsdatabanken CSC driver Sundhedsdatabanken, der indeholder opsamlede data fra GS til videre indberetning til LPR. MidtEPJ Manual AUH Juli

10 Ord Forklaring SundhedsFagligt Indhold (SFI) Den sundhedsfaglige dokumentation i MidtEPJ sker i såkaldte Aktiviteter, Sammensatte aktiviteter og Standardplaner. Dette kaldes til sammen SundhedsFagligt Indhold (SFI) og er udarbejdet således at dokumentationen kan være Generel Specialespecifikt og/eller Sygdomsspecifikt Valideringsfejl Valideringsfejl ses, når valideringskravene ikke er opfyldt for de data, der videresendes til bl.a. Landspatientregisteret. Definition samtykke og afvist samtykke Der skal ikke som tidligere indhentes samtykke. Patienterne skal selv henvende sig hvis de IKKE ønsker der indhentes og viderebringes oplysninger. Afvist/negativt samtykke betyder, at patienten ikke ønsker at der videregives information. Ifølge Instruks Retningslinje Tjekliste I aktiviteterne som benyttes, er der mange steder muligt at lave afkrydsning således at dokumentationen sker ifølge instruks/ retningslinje/tjekliste. Herved minimeres dokumentationen i MidtEPJ og der sker henvisning til E-dok dokument Faste og tørste Faste og tørste Brug af aktiviteterne vedr. faste og tørste er ensrettes regionalt, og hermed benyttes aktiviteten "Faste" benyttes Genoptræningsplaner Om genoptræningsplaner Genoptræningsplaner i MidtEPJ følger MedCom-standard, og indholdet er besluttet på regionsniveau ved Kvalitet og Sundhedsdata / Sundheds-informatik. Afsendelse af GOP er dækket af det generelle samtykke, og skal derfor ikke indhentes særskilt. Arbejdsgang Genoptræningsplaner udfyldes i MidtEPJ Sendes elektronisk til egen læge, kommune og evt. andet sygehus Printe et eksemplar til patienten Afsendte genoptræningsplaner kan ses i MidtEPJ MidtEPJ Manual AUH Juli

11 Fejl ved afsendelse af genoptræningsplaner Hvis afsendelsen fejler, er der en meddelelse på organisatorisk niveau Korrespondanceopgaver / Fejlet korrespondance. Hvis Genoptræninsplanen er afsendt efter patienten er udskrevet vil den optræde på listen over valideringsfejl. I tilfælde af at genoptræningsplanen ikke kan sendes, skal den printes og sendes pr. post Historiske oplysninger Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken Værktøjet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken viser oplysninger om tidligere sygehuskontakter registreret i Sundhedsdatabanken Sådan finder du det Når du skal finde historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken, skal du gøre følgende: Trin Handling 1 Vælg fanebladet Patientadministration 2 Vælg fanebladet Historiske oplysninger fra Sundhedsdatabanken 1.14 Håndskreven signatur Håndskreven signatur Håndskreven signatur/underskrift fra patienten (fx ved projektdeltagelse) gemmes i patientens chartek På afdelinger, hvor scanningsfunktionaliteten er taget i brug, indscannes dokumentet. Regionens jurister vurderer at en faksimileunderskrift (trykt gengivelse af håndskrifter) er ligeså god som en egentlig fysisk underskrift (i princippet det samme, som et indscannet dokument). Påpeger samtidig, at hvis det kommer til en prøvelse af et dokuments ægthed f.eks. i en retssag, vil det formentlig være lettere at løfte bevisbyrden med det originale dokument med den originale underskrift. På baggrund af juristernes vurdering opfordres afdelingerne til at vurdere og beslutte om man vil indscanne dokumenter med patientens håndskrevne signatur/underskrift eller om man vil gemme det originale dokument Ikke elektroniske dokumenter/materiale Arbejdsgang Der vil fortsat findes ikke-elektroniske dokumenter (skemaer, billeder og andet materiale). Disse arkiveres i patientens chartek. På afdelinger, hvor scanningsfunktionaliteten er taget i brug, kan ikke-elektroniske dokumenter scannes ind i MidtEPJ. MidtEPJ Manual AUH Juli

12 1.16 Informationsmateriale og pjecer mm Dokumentation for udlevering af pjecer Dokumentation for udlevering af informationsmateriale og pjecer foregår i aktiviteten "Informationsmateriale udleveret" 1.17 Journaladresse hvor er journalen Registrering af hvor papirjournalen befinder sig Opslagstavlen i MidtEPJ benyttes til at registrere, hvor papirjournalen befinder sig. Her angives hvilken afdeling det drejer sig om. Der må kun være et opslag pr. afdeling omkring papirjournalens placering. Registrering på opslagstavlen Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik Opret opslag Papirjournal placering 4 Registrer journaladresse og initialer i overskriften Angiv hospital, afdeling, lokation Fx: SKEJBY medicinsk overlæge xx s kontor 5 Klik OK Hvor ses journaladressen? Overskriften med journaladressen ses på opslagstavlen. Hvis overskriften er tom for journaladresse, er papirjournalen i arkivet. Slet journaladresse Slet journaladresse, som ikke længere er aktuel. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet MidtEPJ Manual AUH Juli

13 1.18 Kladde i MidtEPJ Om kladder Det er muligt at gemme et notat som kladde ved hjælp af flueben i boksen kladde nederst i dokumentet. Benyttes i øvrigt kun undtagelsesvis Eksempler: Kladde benyttes af studerende, jf Kladde kan benyttes, hvor det er valgt, at en person starter på aktiviteten, og en anden person arbejder videre på aktiviteten. Kladden godkendes dermed af den der afslutter dokumentationen. En kladde vises i resultatoversigten med en parentes En kladde kan redigeres efterfølgende En kladde betyder, at notatet ikke er færdigt. Der skal/må ikke handles på notatet endnu Godkend kladden, når notatet er færdigt, så resultatet bliver gældende På organisatorisk niveau kan ses en liste over kladder i afsnittet/afdelingen På min opgaveliste, vises de kladder, hvor den pågældende er påsat som ansvarlig. Oprydning i kladdelisten er hver enkelt medarbejders ansvar. Oprydningen i egne kladder skal ske inden vagten slutter Hvis en kladde indeholder indberetningskoder, vil koderne ikke blive overført til LPR, og registreringer vil ikke fremgå korrekt på statistikker/produktion. Dette sker først, når der er ændret status fra kladde. Dette gøres ved at klikke på Brug IKKE kladder Hvis en læge vælger selv at dokumentere (skrive) noget af et journalnotat (fx plan/ordination), og dikterer resten skal notatet gemmes via OK-knappen og ikke gemmes som kladde. Når sekretæren efterfølgende skriver resten af notatet åbnes dotten med lægens notat og det gemmes som kladde (herved kommer alle aktiviteterr frem). Dotten genåbnes (højreklik rediger) og diktatet skrives, hvorefter det gemmes med klik på OK. Herved gemmes det samlede notat Konferencer fælles Dokumentation af fælles konferencer hvor flere specialer mødes om én patient Implementering af MidtEPJ medfører ingen ændringer ift. hvem der har ansvar for forløbet samt hvem der dokumenterer. Der findes flere aktiviteter til at dokumentere konferencer i Kontaktkort kontaktperson Sundhedsfaglige kontaktpersoner Ved udlevering af kontaktkort til patienten skal aktiviteten kontaktkort udfyldes. Navnet på kontaktperson dokumenteres i sammeaktivitet under "kontaktperson". Dette gælder samtidig som en registrering ift. DDKM. MidtEPJ Manual AUH Juli

14 1.21 KRAM Dokumentation i KRAM KRAM er en selvstændig aktivitet der dækker anamnestiske optegnelser inden for: Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Under Rusmidler kan der anføres et eventuelt medicinmisbrug Label Label Der printes label-ark ved modtagelsen af en patient. Der printes et label-ark ved hver ny kontakt Modtagende enhed / person printer label-arket Label-arket placeres forrest i patientens chartek 1.23 Kontekstvalg Generelt om kontekstvalg MidtEPJ vælger patientens kontekst ud fra hvilken afdelingen brugeren logger på. Hvis patienten er indlagt i afdelingen, vælges indlæggelseskonteksten. Hvis patienten har en henvisningsperiode iafdelingen og ikke er indlagt, vælges denne som kontekst. Hvis patienten har én enkelt ambulant periode i afdelingen, og ikke er indlagt, vælges denne som kontekst. Hvis patienten har flere ambulante perioder i afdelingen, vælges ingen i kontekst. Korrekt kontekstvalg er en forudsætning for, at MidtEPJ kan placere dokumentationen korrekt. Betydning af rigtigt kontekstvalg Dokumentation og registreringer placeres korrekt på patientens forløb. Oplysningerne knyttes rigtigt sammen PAS-mæssigt, fx når der bookes en aftale til patienten. Registreringer vil fremgå korrekt på produktionstal og statistikker i DRG sammenhænge. Bemærk vedr. kontekstvalg Hvis patienten er indlagt på et andet afsnit end log-in afsnit, står en oplysning om, hvor patienten er indlagt. Ses ved at holde musen henover den lyseblå seng efter patientens navn (i kontekstlinjen). MidtEPJ Manual AUH Juli

15 1.24 Log-in generelt Retningslinjer vedr. fortrolige oplysninger MidtEPJ giver nem adgang til alle patientoplysninger. Derfor: Se kun i journaler på patienter, som du har en behandlingsmæssig relation til Lån ikke din adgangskode ud til andre Alt, hvad der sker i MidtEPJ, gemmes i systemet og kan findes frem igen (logning) Forlad aldrig en computer uden at logge af eller sætte på standby. Herved sikres at ingen kan dokumentere i et andet brugernavn Medicinafstemning Medicinafstemning Skal ske ved Indlæggelse Overflytning/udskrivelse Ansvar Lægen Sådan gør du Når du skal afstemme medicin ved indlæggelse overflytning og udskrivelse Så skal du kontrollere og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM afstemme med anamnesen og justere alle patientens medicinordinationer i MEM godkende patientens aktuelle medicin i MEM 1.26 Medicin og infusion Medicin til indlagte patienter Skal ordineres og administreres i MEM Medicin til ambulante patienter Det er hensigtsmæssigt, at al patientens medicin fremgår af medicinoversigten i MEM* Minimumskravet er: Medicin, der administreres af sygehuspersonalet, skal ordineres og administreres i MEM Medicin, der udstedes recept på, skal ordineres og administreres i MEM *Medicinordinationer går automatisk med i den ambulante epikrise, hvis afdelingen har valgt denne mulighed. MidtEPJ Manual AUH Juli

16 IV medicin og væsker Kan ordineres og administreres MEM. Der kommer nyt væskeskema med RM9 minor eller RM Mors Registrering af død i MidtEPJ Indberetning til Sundhedsstyrelsen Når en patient dør, skal der Mors-oplysninger registreres under det første ikon i kontekstlinjen øverst i højre side af skærmen. Der kan registreres Mors på patienter, som der har en indlæggelsekontekst, skadekontekst eller bliver indbragt død. Herefter sker der følgende: Indlæggelsen afsluttes automatisk Patienten forsvinder fra afdelingens lister Patientens aftaler vil fortsat fremgå på listerne i booking Der kommer til at stå Død i kontekstlinjen på patienten Der foretages ikke automatisk indberetning til Sundhedsstyrelsen. Dødsattesten indberettes uændret via SEI. Print af denne lægges i patientens journal. Dokumentation ved Mors Der dokumenteres i aktiviteten MORS oplysninger, AUH Patientens aftaler Slet patientens aftaler (booking) Oprydning i aktiviteter Alle aktiviteter/standardplaner afsluttes/gennemføres Samtale med pårørende til afdøde patienter Samtaler med pårørende skal ikke indberettes. Dokumentation sker i SFI en information til patient og pårørende AUH i afdødes journal. Hvis pårørende til en afdød patient modtager ydelser med behandlingsmæssigt sigte (fx psykolog-samtale) på et hospital, skal de oprettes som selvstændige patienter OBS-ikonet behandlingsniveau OBS ikonet OBS ikonet må kun bruges under indlæggelse. Ved udskrivelse skal alt, der er registreret i OBS-ikonet slettes. I kommentarfeltet henvises til et journalnotat, som beskriver baggrunden og beslutningen for ibrugtagningen af OBS-ikonet. I kommentarfeltet i OBS-ikonet anføres dato for journalnotat. I aktiviteten "Information til patient og pårørende" laves et notat. MidtEPJ Manual AUH Juli

17 1.29 Opgavelister Om opgavelister Brug af opgavelister Uløste opgaver En opgaveliste fungerer som en slags mail system. Opgaven er: altid patientrelateret et kommunikationsmiddel, IKKE patientens journal, dvs. ordinationer og dokumentation skal stadig skrives i journalnotet er IKKE synlige for andre end afsender og modtager og kan IKKE ses i Læs journal Der må ikke tages opgavelister i brug til andre afdelinger, hvis der ikke forelægger klare aftaler herom. Når der sendes opgaver til en person i anden afdeling, er der risiko for, at vigtige prøvesvar, henvisninger mm kan ende på disse lister. Hermed en mulighed for utilsigtede hændelser og uhensigtsmæssige patientforløb. Den mest patientsikre måde at kommunikere på er på patient- eller organisatorisk niveau og ikke baseret på navngivet personale. Hvis en manuel oprettet opgave ikke er løst indenfor en given tidshorisont (høj/normal prioritet), vises opgaven på listen Uløste opgaver for den afdeling, hvorfra opgaven er oprettet. Det er "modtagende" afdeling som "bestemmer" tidsfristen. Hvis tidsfristen ændres på overafdeling slår det igennem på de respektive underafsnit, men ikke omvendt Opslagstavle Opslagstavlen Data/oplysninger for opslagstavlen er ikke en del af patientens journal og fremgår derfor ikke i læs journal og overføres ej heller til e-journal. Opslagstavlen skal bruges til organisatoriske/ikke-kliniske oplysninger, fx at der opbevares værdigenstande for patienten medbragt papir fra primær sektor dosispakket medicin afbestilt medbragt medicin, tøj, hjælpemidler journaladresse (hvor findes patientens evt. papirjournal) reminder ift. stuegangsproblematikker mm Problemstillinger som er relevante for behandlingsforløbet kan dokumenteres i aktiviteten: "Væsentlige problemstillinger til opfølgning". Sådan bruges opslagstavlen Når der skal oprettes et opslag på opslagstavlen, gøres følgende: Trin Handling 1 Gå ind i patientens personoplysninger 2 Vælg fanebladet Opslagstavle 3 Højreklik. Opret opslag 4 Vælg en af følgende muligheder: Simpelt opslag Værdigenstande Papirjournal/papirchartek placering 5 Udfyld dialogen Simpelt opslag, vigtigt Forbliver på opslagstavlen indtil de aktivt bliver slettet Simpelt opslag, ikke vigtigt. Slettes ikke, men vises ikke efter 4 døgn. 6 Klik OK MidtEPJ Manual AUH Juli

18 Slet opslag Slet opslag, som ikke længere er aktuelle. Dette gøres ved at højreklikke på opslaget og vælge Slet Overblik (F7) Om Overblik Overblik er en foruddefineret samling af en patients data relateret til forskellige profiler. Overblikket giver derfor ikke det fulde billede af alle data, da der udfra profilen sker et til- og fravalg. Det fulde billede af alle data findes i læs journal totalprofil. De nyeste data i profilen findes altid i Overblikket. Opbygning af Overblik Overblik konfigureres ift. behov i de enkelte afdelinger/afsnit Der er konfigureret forskellige overblik til de enkelte profiler En profil kan fx være: Læge, Anæstesitilsyn, Plejepersonale sengeafsnit Profilerne er sammensat af forskellige elementer fra patientens data, fx Seneste Prøvesvar, Målinger, Objektivt, Operationer Overblik præsenterer valgte patientdata (ex resultater fra enkelte aktiviteter, hele kategorier, medicinmodulet, enkelte analyser fra RSM Data i de forskellige elementer er markeret med forskellige ikoner (tooltip), som giver yderligere informationer til brugeren, fx at der er nye data på patienten Overblikket opdateres manuelt med F5 Navigering via Overblik Ved at klikke på pilene er det muligt at navigere til det relevante område i MidtEPJ Navigering mellem Overblik og Journal sker ved [Alt] + [Tab] 1.32 Overførsel af data til eksterne databaser Overførsel af data som hidtil Overførsel af data til fagspecifikke databaser og kvalitetsdatabaser sker ikke automatisk bortset fra NIP (KOL, hofte, fødsler). Data til DAD lægger sig på siden kliniske databaser, hvorfra der sker en aktiv afsendelse. Overførsel til øvrige databaser skal ske som hidtil. Data til brug for eksterne databaser kan opsættes i et overblik Papirjournal MidtEPJ Manual AUH Juli

19 Generelt om papirjournal Indtil videre oprettes patientchartek uden faneblade på nye patienter lægges eventuelle fysiske dokumenter i patientens chartek papirjournal fra Grønt System og SKS-systemet bruges fremover kun til opslag Oprettelse af patientchartek Chartek oprettes på følgende måde: Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så 1. print labelark 2. læg labelarket i chartek 3. hvis nødvendigt: Find papirjournalen frem 1. print labelark 2. læg labelark i chartek Arkivering af patientchartek Hvis patienten har en journal i forvejen patienten ikke har en journal i forvejen Så arkiveres patientchartek sammen med papirjournalen arkiveres patientchartek i arkivet Denne procedure ændres, når scanningsfunktionaliteten tages fuldt i brug. Indhold i patientchartek I patientchartek skal være følgende materiale Materiale, som ikke kan tilgås elektronisk 1.34 Patientadministrative opgaver Patientadministrative opgaver Dagligt tjek af patientadministrative opgaver: Klargøring af en kontakt til indberetning via overblikket Standard SKS-koder Resultater uden kontakt (kontekstløse). Aktiviteter/resultater skal manuelt tilknyttes kontekst, så der er ryddet op og gjort klar til indberetning Epikrisekladder ambulante (hvis disse benyttes) Epikrisekladder indlagte Manglende epikriser Sikre rigtige sammenhænge på perioder (periodeoversigt) Vedligeholde ventestatus Fejlliste ryddes op valideringsfejl, LPR-fejl og kladder Ugentligt tjek af patientadministrative opgaver: Tjek af LPR-fejlliste en gang ugentligt i LPR Ansvar Registreringsansvarlige MidtEPJ Manual AUH Juli

20 1.35 Personoplysninger Om tilknyttede kontaktpersoner under personoplysninger Under Personoplysninger registreres tilknyttede kontaktpersoner: Kontakter Professionelle Kontaktpersoner Personlige Fx Anden professionel kontakt Sygehusbehandler Egen læge Anden læge Noteres i aktivitet kontaktkort i linje kontaktpersoner se 4.22 Pårørende Registrering af patientens eget telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Under personoplysninger Vælg rediger personoplysninger Registrer patientens telefonnummer, mailadresse, evt. midlertidig adresse Ved hver kontakt/indlæggelse skal alle oplysningerne tjekkes Opdatering af personlige oplysninger fra CPR Sker via Rediger personoplysninger Hent nyeste oplysninger Supplerende oplysninger Rediger personoplysninger Hvis der ønskes diskretion, vælges Ja Uddybende oplysninger i feltet Bemærkninger Se i øvrigt Print fra MidtEPJ Om print fra MidtEPJ Det er ikke meningen, at man skal printe fra MidtEPJ Hvis man alligevel printer noget fra MidtEPJ, fordi man har brug for det, skal printet ikke gemmes i patientens chartek I patientchartek skal kun ligge det, som ikke findes elektronisk Print af journal til anden instans Der udleveres kun journalprint fra egen afdeling Det noteres i Aktindsigt/udleveret journalmateriale, til hvem der er udleveret print af journal Print af journal til patient MidtEPJ Manual AUH Juli