MAGASINET. w w w.laegemagasinet.dk. Behandling af akutte smerter Af Overlæge Per Rotbøll Nielsen

Transkript

1 w w w.laegemagasinet.dk MAGASINET M A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R TIL VENTEVÆRELSET DIT LÆGEMAGASIN INDLÆG N r. 3 juni årgang ISSN Nr l æ s i n d e i b l a d e t Behandling af akutte smerter Af Overlæge Per Rotbøll Nielsen Farmakologisk behandling af type 2 diabetes af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad Opgaveglidning i hypertensionsbehandlingen! Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine Felding

2 Denne side er reserveret MSD Se

3 Ansvarshavende: John Vabø, cand. polit. Redaktionen: Speciallæge, oftalmologi, Pieter Zibrandtsen Speciallæge dr. med., Eivind Gudmand-Høyer Speciallæge i gynækologi og obstetrik Tove Wisborg Klinikchef, overlæge dr. med., Jette Ingerslev Overlæge, psykiater, herbalist, Klavs Nicholson Speciallæge i gynækologi, Christine Felding Speciallæge i gynækologi, Claus Christoffersen Overlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen Artikler, pressemeddelelser, produktinformationer m.v. modtages på cd i wordperfect eller på tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmateriale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse. Annoncer: Adriana Radaic ar@scanpublisher.dk Abonnement: 6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,- Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dk Ved henvendelse bedes abonnementsnummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet). abonnement@scanpublisher.dk Redaktionens og udgivers adresse: Scanpublisher A/S Forlaget John Vabø A/S Emiliekildevej 35, 2930 Klampenborg Tlf.: Fax: www. scanpublisher.dk ISSN Nr Administrationen: Katja Neergaard kn@scanpublisher.dk Layout og tryk: Scanprint a s Kontrolleret af Kontrolleret oplag: i perioden 1. januar juni 2010 INDHOLD 3/11 Behandling af akutte smerter Af Overlæge Per Rotbøll Nielsen, Tværfaglig Smertecenter, Neuroanæstesiologisk Klinik, Neurocentret, Rigshospitalet 6 Farmakologisk behandling af type 2 diabetes af Professor, overlæge, dr.med. Sten Madsbad, Endokrinologisk Afdeling, Hvidovre Hospital 12 Opgaveglidning i hypertensionsbehandlingen! Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen, Holbæk Sygehus, Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling 19 KOL og D-vitamin mangel Af overlæge dr. med. Thomas Ringbæk og Læge, ph.d.-stud. Mia Moberg 22 Nyt fra gynækologifronten Af gynækolog Christine Felding 26 Privathospitalerne og Danske Regioner har en aftale Af Politisk Konsulent Christian Ankerstjerne, Brancheforeningen for Privathospitaler og Klinikker 30 Fedme skal forebygges i en tidlig alder af Professor, Cand. Odont, Ph.d. berit l. heitmann, Institut for Sygdomsforebyggelse 34 Gener kan være medvirkende årsag til fedme Af journalist Lone Lauritzen 36 Minimal-invasiv mitralkirurgi Af overlæge, dr. med. Per Wierup, Hjertecenter Varde 38 Forfodsfald Af speciallæge Jens Valdemar Bruun, De Ortopædiske Fodklinikker 42 HUMIRA giver langtidseffekt 46 Kan du igen opnå afdragsfrihed på dit lån? Af Cheføkonom, Ulrikke Ekelund 48 Rettelse: I Lægemagasinet 2/2011, var der en fejl i teksten på side 12, fig 3. Under Sværhedsgrad skulle der have været angivet MRC 3. Vi beklager fejlen! lægemagasinet 3 3

4 JANUVIA *, (SITAGLIPTIN, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUVIA er indiceret til at forbedre den glykæmiske kontrol: Som monoterapi hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret ved diæt og motion alene, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. kontraindikationer eller intolerance. Som dual oral behandling sammen med metformin i de tilfælde, hvor diæt og motion plus metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med et sulfonylurinstof, når diæt og motion plus maksimal tolereret dosis af et sulfonylurinstof alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol, og når metformin ikke er hensigtsmæssig pga. af kontraindikationer eller intolerance; sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon), når anvendelse af en PPARγ-agonist er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus PPARγ-agonisten alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Som tripel oral behandling sammen med et sulfonylurinstof og metformin, når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol; sammen med en PPARγ-agonist og metformin, når anvendelse af en PPARγ-agonist ikke er hensigtsmæssig, og når diæt og motion plus dual behandling med disse lægemidler ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter 100 mg. Dosis er 100 mg én gang dagligt. Når JANUVIA anvendes sammen med metformin og/eller en PPARγ-agonist, bør dosis af metformin og/eller PPARγ-agonisten opretholdes. Når JANUVIA anvendes i kombination med et sulfonylurinstof eller sammen med insulin, kan en lavere dosis af sulfonylurinstof eller insulin overvejes for at reducere risikoen for hypoglykæmi. Kan tages med eller uden mad. KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. ( ) INTERAKTION: Patienter med risiko for digoxinforgiftning bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER OG RISICI: Kombinationsbehandling med metformin alene: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat blodglucose, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med et sulfonylurinstof: Almindelig ( 1/100/, <1/10): Hypoglykæmi. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med en PPARγ agonist (pioglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hypoglykæmi, flatulens, perifert ødem. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med insulin og metformin: Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hypoglykæmi, influenza. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Tør mund, obstipation. I undersøgelser af JANUVIA alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hovedpine, hypoglykæmi, obstipation, svimmelhed. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis og eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom, pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). Risici: JANUVIA bør ikke anvendes til patienter med moderat eller svær nyreinsufficiens. PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 100 mg 28 stk. kr. 420,45; Vnr , 100 mg 98 stk. kr ,90. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B TILSKUD: Generelt tilskud. JANUMET *, (sitagliptin og metformin, MSD) ( ) INDIKATIONER: Til patienter med type 2-diabetes mellitus. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin alene eller hos de patienter, som allerede er i behandling med kombinationen af sitagliptin og metformin. JANUMET er indiceret som supplement til diæt og motion i kombination med et sulfonylurinstof (dvs. tripel kombinationsbehandling) hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og sulfonylurinstof. JANUMET er indiceret som tripel kombinationsbehandling sammen med en PPARγ-agonist (dvs. et glitazon) som supplement til diæt og motion hos patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på den max. tolererede dosis metformin og PPARγ-agonist. JANUMET er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (dvs. tripel kombinationsbehandling) som supplement til diæt og motion til forbedring af den glykæmiske kontrol hos patienter, når stabil dosering af insulin og metformin alene ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. ( ) LÆGEMIDDELFORM OG DOSERING: Filmovertrukne tabletter. Doseringen er individuel. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på max. tolereret dosis af metformin-monoterapi, bør den normale startdosis for JANUMET doseres som 50 mg sitagliptin to gange dagligt plus den dosis metformin, som allerede tages. Til patienter, der skifter fra samtidig administration af sitagliptin og metformin, bør JANUMET initieres med den dosis af sitagliptin og metformin, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og et sulfonylurinstof, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med sulfonylurinstoffer er der risiko for hypoglykæmi. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med den max. tolererede dosis af metformin og en PPARγ-agonist, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Til patienter, der ikke er tilstrækkeligt kontrolleret på dual kombinationsbehandling med insulin og den max. tolererede dosis af metformin, bør JANUMET doseres som sitagliptin 50 mg to gange dagligt, og metformin bør gives i en dosis svarende til den, som allerede tages. Når JANUMET anvendes sammen med insulin er der risiko for hypoglykæmi. Bør tages sammen med et måltid. ( ) KONTRAINDIKATIONER: Overfølsomhed over for de aktive stoffer eller over for et eller flere af hjælpestofferne; diabetisk ketoacidose; diabetisk prækoma; moderat eller svær nyreinsufficiens (kreatininclearance <60 ml/min); akutte tilstande med risiko for ændring af den renale funktion; akut eller kronisk sygdom, som kan medføre vævshypoxi; leverinsufficiens; akut alkoholforgiftning; alkoholisme. ( ) INTERAKTION: I.v. administration af jodholdige kontraststoffer kan føre til nyresvigt. JANUMET bør seponeres før testen og tidligst genoptages 48 timer efter, og kun efter at nyrefunktionen er blevet revurderet og fundet normal. Patienter, med risiko for digoxinforgiftning, bør monitoreres. ( ) GRAVIDITET OG AMNING: Bør ikke anvendes. ( ) BIVIRKNINGER: Sitagliptin og metformin kombinationsbehandling: Almindelig ( 1/100, <1/10): Kvalme. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Fald i blodglucose, døsighed, diarré, øvre abdominalsmerter, anorexi, nedsat kropsvægt. Kombinationsbehandling med metformin og et sulfonylurinstof: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Almindelig ( 1/100, <1/10): Obstipation. Kombinationsbehandling med metformin og en PPARγ-agonist (rosiglitazon): Almindelig ( 1/100, <1/10): Hovedpine, hoste, diarré, opkastning, hypoglykæmi, perifert ødem, svampeinfektion i huden, infektion i øvre luftveje. Kombinationsbehandling med metformin og insulin: Meget almindelig ( 1/10): Hypoglykæmi. Ikke almindelig ( 1/1.000, <1/100): Hovedpine, tør mund. Sitagliptin: Hovedpine, hypoglykæmi, infektion i øvre luftveje, nasopharyngitis, osteoartritis, smerter i ekstremiteterne, obstipation, svimmelhed. Metformin: Meget almindelig ( 1/10): Symptomer fra mave-tarmkanalen. Almindelig ( 1/100, <1/10): Metallisk smag i munden. Meget sjælden (<1/10.000): Urticaria, erythema, pruritus, laktacidose, B12 vitaminmangel, leverinsufficiens, hepatitis. Efter markedsføring: Hyppighed ukendt: Overfølsomhedsreaktioner, inklusive anafylaksi, angioødem, udslæt, urticaria, kutan vaskulitis, eksfoliative hudreaktioner, herunder Stevens-Johnsons syndrom; pankreatitis, nedsat nyrefunktion inkl. akut nyresvigt (som kan kræve dialyse). PAKNINGER OG PRISER: (AUP, marts 2011, inkl. recepturgebyr). Vnr , 50 mg/850 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/850 mg, 196 stk. kr ,15; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 56 stk. kr. 558,05; Vnr , 50 mg/1.000 mg, 196 stk. kr ,15. Der henvises til dagsaktuelle priser på UDLEVERING: B. TILSKUD: Generelt tilskud. INDEHAVER AF MARKEDSFØRINGSTILLADELSEN: Merck Sharp & Dohme, dkmail@merck.com Baseret på produktresumé dateret: ( ) REFERENCER: 1. EMA godkendte produktresumé for JANUVIA (sitagliptin, MSD) 2. EMA godkendte produktresumé for JANUMET (sitagliptin/metformin, MSD) 3. Nauck MA, Meininger G, Sheng D, et al; for Sitagliptin Study Group 024. Efficacy and safety of the dipeptidyl peptidase-4 inhibitor, sitagliptin, compared to the sulfonylurea, glipizide, in patients with type 2 diabetes inadequately controlled on metformin alone: a randomized, double-blind, non-inferiority trial. Diabetes Obes Metab. 2007;9: MARTS JAN-10-DK-001-J *8052* Præparat Lægemiddelgruppe Pris pr. DDD Indikation Doser Særlige informationer glipizid Sulfonyl urinstof Fra 2,09 kr. Glipizid er indiceret til behandling af stabil type 2-diabetes mellitus. Individuel dosering. Initial dosis er 5 mg glipizid daglig og titrering op til ønskede niveau. Den maksimalt anbefalede daglige dosis er 40 mg. metformin Biguanid Fra 1,19 kr. Metformin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus, især hos overvægtige patienter, når diæt-kontrol og motion ikke resulterer i tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Kan anvendes som monoterapi eller i kombination med andre orale antidiabetiske midler eller insulin. sitagliptin DPP-4-hæmmer Fra 13,98 kr. Sitagliptin er indiceret til behandling af type 2-diabetes mellitus: Som monoterapi hvor metformin ikke er vel egnet pga. kontraindikationer eller intolerance. Som kombinations-behandling sammen med metformin, sulfonylurinstof eller glitazon. Som tripel kombinations behandling sammen med metformin og sulfonylurinstof eller med metformin og glitazon. JANUVIA er også indiceret som tillægsbehandling til insulin (med eller uden metformin), når diæt og motion plus stabil dosering af insulin ikke giver tilstrækkelig glykæmisk kontrol. Der henvises til dagsaktuelle priser på Baseret på Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé for de nævnte produkter. ( ) Afsnit omskrevne og/eller forkortede i forhold til EMAs godkendte produktresumé, som vederlagsfrit kan rekvireres fra MSD. MSD * Varemærke registreret af Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, N.J., USA Den sædvanlige startdosis er mg metformin 2-3 gange dagligt, herefter individuel titrering. Den maksimale anbe falede dosis er 3 g dagligt fordelt på 3 doser. Dosis er 100 mg sitagliptin én gang dagligt. Glipizid har interaktion med en lang række af lægemidler. Almindelige bivirkninger: Hypogly kæmi, diarré, kvalme, abdominal smerter og gastralgi. Metformin kan forårsage laktatacidose. Almindelige bivirkninger: Kvalme, opkast, diarré, abdominalsmerter og appetitløshed. I undersøgelser af sitagliptin henholdsvis som monoterapi og som del af kombinations-behandling med metformin, var frekvensen af hypo gly kæmi, rapporteret for sitagliptin, den samme som ved placebo. I undersøgelser af sitagliptin alene er der set følgende formodede bivirkninger: Hoved pine, obstipation og svimmelhed. Sitagliptin anbefales ikke til patienter med moderat til svær nyreinsufficiens.

5 Small in size. Big in performance. Accu-Chek Aviva Nano. Til forbedret diabeteskontrol. Måltidsmarkeringer hjælper dig til at se, hvordan måltiderne påvirker dit blodsukker Testpåmindelser hjælper dig med at huske, hvornår du skal teste Lysende karakterer på displayet gør det nemt at aflæse, selv når det er mørkt Hurtigsugende teststrimmel kræver kun lidt blod til testen Experience what s possible. For bestilling og information, besøg eller kontakt Accu-Chek kundeservice på tlf ACCU-CHEK and ACCU-CHEK AVIVA NANO are trademarks of Roche Roche.

6 Behandling af akutte smerter Af Overlæge Per Rotbøll Nielsen, Tværfaglig Smertecenter, Neuroanæstesiologisk Klinik, Neurocentret, Rigshospitalet. Akutte smerter er et respons på vævsbeskadigelse, og er for patienten en ubehagelig sensorisk og emotionel oplevelse. inddeling af smerter Inflammatoriske: Vævsbeskadigelse på grund af traume, operation, inflammation eller tumorinfiltration medfører aktivering af smertereceptorer (nociceptorer) i somatisk eller visceral væv. Herved frisættes substanser (prostaglandiner, histaminer, leukotriener og bradykinin etc.), der sensibiliserer nociceptorerne. Neuropatiske: Smerter på grund af skader i det perifere eller centrale nervesystem. Smerter er et af de ældste kendte medicinske problemer og igennem historien har de filosofiske, politiske og religiøse holdninger til smerter varieret. Behandlingen af akutte smerter, eks. smerter efter operation og interessen herfor er af forholdsvis nyere dato, selv om flere af de præparater, som i dag anvendes i smertebehandlingen, har været kendt siden 1800 tallet. Behandlingen af smerter efter en operation er stadig en udfordring og forudsætter et højt niveau af ansvarsfølelse, på grund af at der i den medikamentelle smertebehandling indgår en lang række lægemidler med hver sin virkningsprofil. Smertebehandling er en integreret del af, men et afgørende led i den postoperative behandling og pleje med det formål at reducere postoperativ morbiditet, mortalitet og afkortning af rekonvalescensperioden. Øget viden om kirurgisk- og postoperative smerters patofysiologi har medført, at moderne postoperativ smerteterapi udføres som et kombinationsregime (multimodalsmertebehandling) med flere angrebspunkter. Formålet er at reducere brugen og bivirkninger af opioider og øvrige lægemidler der indgår i behandlingen. Ubehandlede stærke postoperative smerter kan resultere i forlængelse af den postoperative rekonvalescensperiode, med risiko for udvikling af komplikationer. Ved større kirurgiske indgreb reagerer legemets organsystemer på traumet, og sammen med smerterne har det en negativ effekt på en række organfunktioner. Smertemåling Smerter er en individuel oplevelse der er under indflydelse af flere faktorer som bl.a. tidligere erfaringer, alder, angst, kultur, sygdom og prognose. Den eneste rigtige indikator for eksistensen og intensiteten af smerter er patientens egen oplevelse af smerten. Patientens oplevelse af smerten kan vurderes ved hjælp af en visual analog skala (VAS), en numerisk skala (NRS) eller verbal kategorisk skala (VRS). VAS og NRS er lige følsomme til vurderingen af akutte smerter, mens den verbale kategori skala er mindre følsom. På VAS-skalaen angiver patienten sine smerter i hvile og ved mobilisering med et kryds på en linje der er 100 mm. Nul er defineret som fravær af smerte og 100 som værst tænkelige smerter. Almindeligvis tilstræbes at VAS skal være mindre eller lig med 30 mm i hvile og mindre eller lig 50 mm ved mobilisering. Højere scorer, udløser supplerende smertebehandling. Patienten smertescores med faste intervaller i det umiddelbare postoperative forløb. Hvor hyppigt afhænger af operationens / traumets størrelse. Behandlingsprincipper Undersøgelser af postoperativ smertebehandling i Danmark, viser at tilgangen til behandlingen er forskellig og ikke altid planlagt ud fra størrelsen af det kirurgiske indgreb, forventede smerteintensitet eller evidensen der findes på området. Multimodalsmertebehandling bør fortrækkes. Her kombineres regionale analgetiske teknikker med centralt virkende opioider, sekundære analgetika f.eks. paracetamol eller NSAID/ Cox-2 hæmmere og eksempelvis gabapentin. Dette giver bedre analgesi ved lavere doser af det enkelte lægemiddel og dermed færre bivirkninger. Den ordinerede dosis af lægemidlerne skal være døgndækkende og give optimal smertelindring i balance med bivirkningerne, så patient en hurtig kan mobiliseres efter operation en. Til udvalgte operationer inden for intermediær kirurgi og alle operationer inden for stor kirurgi (se senere)

7 kan postoperative smerter og opioid forbruget reduceres, hvis der præoperativt gives gabapentin og under operationen suppleres med en NMDA receptor antagonist som ketamin. Gabapentin behandlingen kan eventuelt fortsættes postoperativt frem til udskrivelsen. Den multimodale smertebehandling bør ledsages af optimerede perioperative procedurer som, præhabilitering hvori indgår bl.a. forebyggelsestiltag, træning og ernæring, optimerede peroperative procedure, minimal invasiv kirurgi, samt accelereret mobilisering efter operationen med tidlig udskrivelse. Farmakologisk behandling af akutte smerter Paracetamol Paracetamol blev udviklet i slutningen af 1800-tallet. Paracetamol er velundersøgt i den akutte smertebehandling og har en god analgetisk effekt. Ved normal dosering har Paracetamol få bivirkninger og er effektiv til behandling af milde til moderate smerter. Paracetamol kan have en opioid besparende effekt på op til 20-30%. Ud over den analgetiske effekt er Paracetamol antipyretisk, men har begrænset antiinflammatorisk effekt. Virkningsmekanismen er formentlig overvejende central. Paracetamol bør administreres peroralt, på grund af hos voksne har rektal indgift af paracetamol et protraheret forløb, der gør denne administrationsform mindre velegnet og hos børn er absorptionen efter rektal indgift variabel men anbefales stadig. Paracetamol findes til intravenøs administration, men prisen for en dosis er forsat høj og bør reserveres til specielle indikationer f.eks. korttarmssyndrom og cancersmerter hos børn. NSAID NSAID (Non-steriodal anti-inflammtory drugs) har analgetisk og antiinflammatorisk effekt ved at blokere enzymet cyklooxygenase (cox-1 og cox-2), der omdanner arakidonsyre til prostaglandiner. NSAID er som paracetamol effektiv til behandling af milde til moderate akutte smerter og i forbindelse med kirurgi har NSAID en opioid besparende effekt på %. Bivirkningerne af NSAID kan potentielt være alvorlige og generelt er incidensen og sværhedsgraden af bivirkningerne højere hos ældre patienter. Komplikationer som blødninger, nyrepåvirkning og anafylaktiske reaktioner er formodentlig noget lavere end tidligere antaget, mens der forsat mangler den kliniske dokumentation for nedsat knogleheling. De selektive COX-2 hæmmere har vist analgetisk effekt som NSAID`s. Institut for Rationel Farmakoterapi anbefaler stor tilbageholdenhed og forsigtighed med brug af NSAID og i særlig grad med COX-2 hæmmere på grund af at der er observeret øget incidens af arterielle tromboemboliske komplikationer hvilket kan give anledning til udvikling af hjerteinsufficiens, hjerteinfarkt og stroke. Bruges disse præparater tilrådes at anvende den lavest mulige dosis i den kortest mulige tid. Opioider Opioider anvendes overvejende til behandling af stærke akutte eller postoperative smerter. Effektiv anvendelse af opioider i kombination med sekundære analgetika og regionalanalgesi reducerer opioid udløste bivirkninger (sedation, kvalme), forbedrer postoperative aktiviteter som hoste og dyb vejrtrækning. Derimod er det vanskelig med opioider alene at behandle mobiliseringssmerter, f.eks. i forbindelse med fysioterapi. Opioider kan anvendes systemisk som tabletter, suppositorier-, intramuskulært-, intravenøst-, buccalt-. sublingualt- og transdermalt. Opioider anvendes ligeledes i kombination med lokalanæstetika, ved epidural-, spinalog intraartikulær behandling. I det første postoperative døgn er det hensigtsmæssigt, hvis patienten ikke kan tage tabletter, at administrere opioider intravenøst (i.v.) i fast dosering og med fast interval. Alternativt kan opioider administreres som patient-kontrolleret analgesi (PCA), hvor patienten ved selvaktivering af en pumpe kan dosere den nødvendige mængde smertestillende medicin. Ved PCA behandling tages der højde for patienternes individuelle behov for analgetika. PCA tillader således patienterne at titrere smertebehandlingen ud fra eget ønske om komfort og tolerance af bivirkninger. PCA giver større patienttilfredshed, men ikke bedre smertelindring sammenlignet med opioider administreret med faste intervaller. Opioider har en del uønskede og uhensigtsmæssige bivirkninger, der kan være yderst generende for patienten, og samtidig forlænge rekonvalescensperioden. Det er velkendt, at der findes en høj hyppighed af kvalme og opkastning (ca %), og en noget lavere hyppighed af obstipation og hudkløe. Nociceptive smerter Somatiske Viscerale dybe dybe skærende borende borende skærende murrende murrende trykkende Nemme at Svære at lokalisere lokalisere Smerter påvirker kroppen Respiratorisk funktion: Nedsat hostekraft, nedsat lunge volumina, atelektaser, sekretstagnation, pneumoni, hypoxæmi Kardiovaskulær funktion: Takykardi, hypertension, øget perifer vaskulær modstand, evt. iskæmi Gastrointestinal funktion: Kvalme, opkastning, nedsat mavetarmperistaltik Urogenitial funktion: Urinretention Neuroendokrin funktion: Øget produktion af katekolaminer, kortisol, glucagon, væksthormon, vasopressin, aldosteron og insulin Bevægeapparatet: Muskelspasmer, immobilisering med øget risiko for dyb vene trombose Psykisk: Angst, søvnløshed lægemagasinet 3 7

8 Forslag til smertebehandling ved kirurgiske procedurer: Mindre kirurgi: VAS 1-3 (artroskopi, laparoskopi, herniotomi, biopsier) Sårinfiltration med et lokalanalgetikum Nerveblokade med et lokalanalgetikum Paracetamol NSAID/cox-2 hæmmere Evt. svage opioider Intermediær kirurgi: VAS 3-6 (appendectomi, sectio, hoftealloplastik, hysterectomi) Sår infiltration med et lokalanalgetikum Nerveblokade med et lokalanalgetikum Paracetamol NSAID/cox-2 hæmmere Systemisk opioid intravenøst evt. som patient-kontrolleret analgesi (PCA) Stor kirurgi: VAS 7-10 (thoracotomi, aortakirurgi, stor abdominalkirurgi, knæalloplastik, rygkirurgi) Sår infiltration med et lokalanalgetikum Nerveblokade med et lokalanalgetikum Paracetamol NSAID/cox-2 hæmmere Epidural smertebehandling med lokalanæstetika og opioider. Overdreven frygt for respirationsdepression er en af de hyppigste årsager til insufficient smertebehandling. Sedation er et tidligt symptom på overdosering og forsættes behandlingen efterfølges sedationen af respirationsdepression. Sedation og respirationsdepression optræder som følge af overdosering på grund af forkert dosering, dårlig monitorering af en kontinuerlig infusion eller forkert anvendelse af langtidsvirkende opioider. Opioid tolerance, fysisk- eller psykisk afhængighed, er usædvanlig ved kortvarig postoperativ behandling af akutte smerter. Regional analgesi Anvendelse af postoperativ epidural smertebehandling i forbindelse med større traumer og operationer, giver en betydeligt bedre smertelindring med færre bivirkninger end smertebehandling med opioider. Epidural smertebehandling brugt ved større kirurgi, specielt til risikopatient er, medfører en moderat, men klinisk signifikant reduktion i postoperative komplikationer som pulmonale, ileus og formodentlig risikoen for hjerteinfarkt. Der anvendes en kontinuerlig infusion med lokalanæstetika suppleret med lavdosis opioid for at opnå tilstrækkelig god analgesi. En række undersøgelser tyder på, at den postoperative morbiditet kan nedbringes yderligere, hvis den epidurale analgesi integreres i et multimodalt regime med tidlig enteral nutrition og tidlig mobilisering. Regionale teknikker med en enkelt blokade eller kontinuerlig tilførsel af lokalanæstetika er i dag rutine i forbindelse med ekstremitetskirurgi og ambulante kirurgiske indgreb. Blokaderne anlægges ved hjælp af ultralyd og med en blanding af lokalanæstetika og adrenalin kan større nerver blokeres og give en excellent smertelindring i op til 24 timer. Er der behov for længere tids smertelindring anvendes en kontinuerlig infusion via kateter indlagt tæt på nerven. I forbindelse med indsættelse af hofte-og knæproteser anvender de fleste centre i dag en blanding af lokalanæstetika, adrenalin og NSAID i et volumen ( ml) der injiceres omkring leddet ved afslutningen af operationen. Det kan kombineres med indlæggelse af lednært kateter hvori der kan suppleres med ovenstående blanding. Kateteret fjernes som regel den efterfølgende dag. Behandlingen giver en god smertelindring praktisk talt uden anvendelse af opioider og patienterne kan mobiliseres umiddelbart efter operationen. Ubehandlede smerter Stærke ubehandlede smerter i det postoperative forløb kan på længere sigt få betydning for udviklingen af kroniske smerter efter kirurgi. Hyppigheden af kroniske smerter er efter hernietomi, mammakirurgi, galdeblærekirurgi og thoraxkirurgi opgjort til mellem %. Undersøgelser har vist at høj intensitet af akutte postoperative smerter er en prædiktor for udviklingen af kroniske smerter, mens andre faktorer som, bl.a., revisions kirurgi, psykisk sårbarhed før operationen og nerveskade under operationen, ligeledes øger risikoen. Efter operationen er det foruden intensiteten af smerter eksempelvis stråleterapi, kemoterapi, depression, psykisk sårbarhed eller angst, der kan medvirke til udviklingen af kroniske smerter.

9 Denne side er reserveret til Nycomed Se:

10 Victoza (liraglutid) 6mg/ml. Forkortet Produktresumé Lægemiddelform: Klar, farveløs, isotonisk injektionsvæske, opløsning, i en fyldt pen. Indikation: Victoza er indiceret til behandling af voksne med type 2-diabetes mellitus med det formål at opnå glykæmisk kontrol i kombination med orale antidiabetika. Dosering og indgivelsesmåde: Victoza er en Human GLP-1-analog (glucagon-lignende peptid 1), der anvendes i kombination med orale antidiabetika for at opnå glykæmisk kontrol. For at forbedre den gastrointestinale tolerance er startdosis 0,6 mg liraglutid dagligt. Efter mindst én uge skal dosis øges til 1,2 mg. Det forventes, at nogle patienter kan have gavn af en dosisøgning fra 1,2 mg til 1,8 mg, og baseret på det kliniske respons kan dosis efter mindst én uge øges til 1,8 mg for yderligere at forbedre den glykæmiske kontrol. Daglige doser på over 1,8 mg anbefales ikke. Victoza kan anvendes som supplement til en eksisterende metforminbehandling eller til en kombineret metformin- og thiazolidinedionbehandling. Dosis af metformin og thiazolidinedion kan fortsætte uændret. Victoza kan anvendes som supplement til en eksisterende sulfonylurinstofbehandling eller til en kombineret metformin- og sulfonylurinstofbehandling. Når Victoza anvendes som supplement til sulfonylurinstofbehandling, skal det overvejes at reducere dosis af sulfonylurinstof for at mindske risikoen for hypoglykæmi. Selv-monitorering af glucose i blodet er ikke nødvendig for at justere patientens dosis af Victoza. Dog kan selv-monitorering af glucose i blodet ved behandlingsstart med Victoza i kombination med sulfonylurinstof være nødvendig for at justere sulfonylurinstofdosis. Ældre (> 65 år): Dosisjustering, baseret på alder, er ikke nødvendig. Erfaring med behandling af patienter 75 år er begrænset. Nedsat nyrefunktion: Dosisjustering er ikke nødvendig hos patienter med let nedsat nyrefunktion (kreatininclearance ml/min). Der er meget begrænset terapeutisk erfaring hos patienter med moderat nedsat nyrefunktion (kreatininclearance på ml/ min), og ingen terapeutisk erfaring hos patienter med svært nedsat nyrefunktion (kreatininclearance under 30 ml/min). Victoza kan i øjeblikket ikke anbefales til patienter med moderat og svært nedsat nyrefunktion, inklusive patienter med terminal nyreinsufficiens. Nedsat leverfunktion: Den terapeutiske erfaring fra patienter med alle grader af nedsat leverfunktion, er i øjeblikket for begrænset til at kunne anbefales til brug af patienter med let, moderat eller svært nedsat leverfunktion. Pædiatrisk patientgruppe: Victoza anbefales ikke til børn under 18 år på grund af manglende data omkring sikkerhed og virkningsevne. Administrationsmåde: Victoza må ikke administreres intravenøst eller intramuskulært. Victoza administreres én gang dagligt på et vilkårligt tidspunkt, der er uafhængigt af måltider, og kan injiceres subkutant i abdomen, i låret eller i overarmen. Injektionssted og -tidspunkt kan ændres uden dosisjustering. Det er dog at foretrække, at Victoza injiceres på omtrent samme tidspunkt hver dag, når det bedst egnede tidspunkt er valgt. Kontraindikationer: Overfølsomhed over for det aktive stof eller over for et eller flere af hjælpestofferne. Særlige advarsler og forsigtighedsregler: Victoza må ikke anvendes til patienter med type 1- diabetes mellitus eller til behandling af diabetisk ketoacidose. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA (New York Heart Association)-klasse I-II. Der er ingen erfaring med behandling af patienter med kongestiv hjerteinsufficiens i NYHA-klasse III-IV. Der er begrænset erfaring med behandling af patienter med inflammatorisk tarmsygdom og diabetisk gastroparese, og Victoza anbefales derfor ikke til disse patienter. Brug af Victoza er forbundet med forbigående gastrointestinale bivirkninger, herunder kvalme, opkastning og diarré. Brug af GLP-1-analoger er blevet associeret med risikoen for pankreatitis. Der er rapporteret om få tilfælde af akut pankreatitis. Patienterne skal informeres om de karakteristiske symptomer på akut pankreatitis: vedvarende, kraftige abdominalsmerter. Hvis der er mistanke om pankreatitis, skal Victoza og andre potentielt mistænkte lægemidler seponeres. Thyroidearelaterede bivirkninger, herunder øget blodcalcitonin, struma og thyroidea adenom er blevet rapporteret i kliniske studier, særligt hos patienter med allerede eksisterende thyroideasygdom. Patienter, der får Victoza i kombination med sulfonylurinstof, kan have øget risiko for hypoglykæmi. Risikoen for hypoglykæmi kan mindskes ved at reducere patientens dosis af sulfonylurinstof. Hos patienter, behandlet med Victoza, er tegn og symptomer på dehydrering, inklusiv ændring i nyrefunktionen, blevet indrapporteret. Patienter, der behandles med Victoza, skal informeres om den potentielle risiko for dehydrering i relation til bivirkninger fra mave-tarm-kanalen og tage forholdsregler for at undgå væskemangel. Interaktioner: In vitro har liraglutid udvist meget lavt potentiale for involvering i farmakokinetisk interaktion med andre aktive stoffer relateret til cytochrom P450 og plasmaproteinbinding. Den mindre forsinkelse af ventrikeltømningen, liraglutid forårsager, kan påvirke absorptionen af samtidigt oralt indgivne lægemidler. Interaktionsundersøgelser har ikke påvist nogen klinisk relevant forsinkelse af absorptionen. Paracetamol: Dosisjustering ved samtidig brug af paracetamol er ikke nødvendig. Atorvastatin: Justering af atorvastatindosis er ikke nødvendig ved administration sammen med liraglutid. Griseofulvin: Dosisjustering for griseofulvin og andre forbindelser med lav opløselighed og høj permeabilitet er ikke nødvendig. Lisinopril og digoxin: Dosisjustering for lisinopril eller digoxin er ikke nødvendig. Oral kontraception: Der var ingen klinisk relevant virkning på den overordnede eksponering for hverken ethinyløstradiol eller levonorgestrel. Det forventes derfor ikke, at kontraceptionsmidlernes virkning påvirkes ved samtidig administration med liraglutid. Warfarin: Der er ikke udført interaktionsundersøgelser. En klinisk relevant interaktion med aktive stoffer med lav opløselighed eller snævert terapeutisk indeks, f.eks. warfarin, kan ikke udelukkes. Ved initiering af behandling med liraglutid hos patienter i behandling med warfarin anbefales mere hyppig overvågning af INR (International Normalised Ratio). Insulin Kombination af liraglutid og insulin er ikke blevet vurderet og anbefales derfor ikke. Graviditet og amning: Graviditet: Data for anvendelse af Victoza til gravide er utilstrækkelige. Dyreforsøg har påvist reproduktionstoksicitet. Den potentielle risiko for mennesker er ukendt. Victoza må ikke anvendes under graviditet, og det anbefales at anvende insulin i stedet. Hvis en patient ønsker at blive gravid, eller der konstateres graviditet, bør Victoza seponeres. Amning: Det vides ikke, om liraglutid udskilles i modermælken. Dyreforsøg har påvist, at liraglutid og metabolitter, der er nært strukturelt beslægtede, kun i ringe omfang udskilles i modermælken. Ikke-kliniske undersøgelser har påvist en behandlingsrelateret reduktion af neonatal vækst hos diende rotteunger. På grund af den manglende erfaring må Victoza ikke anvendes under amning. Virkning på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner: Der er ikke foretaget undersøgelser af virkningen på evnen til at føre motorkøretøj eller betjene maskiner. Patienterne bør rådes til at udvise forsigtighed for at undgå hypoglykæmi, mens de fører motorkøretøj eller betjener maskiner, særligt hvis Victoza anvendes i kombination med sulfonylurinstof. Bivirkninger: Infektioner og parasitære sygdomme: Nasofaryngitis, bronkitis. Metabolisme og ernæring: Hypoglykæmi, anoreksi, nedsat appetit. Nervesystemet: Hovedpine, svimmelhed. Mave-tarm-kanalen: Kvalme, diarré, opkastning, dyspepsi, smerter i øvre abdomen, konstipation, gastrit, flatulens, abdominal distension, gastroøsofageal reflukssygdom, abdominalt ubehag, tandsmerter, viral gastroenteritis. Almene symptomer og reaktioner på administrationsstedet: Der er rapporteret om reaktioner på injektionsstedet. Reaktionerne var i reglen milde og førte ikke til seponering af Victoza. Træthed, pyreksi (feber). Hypoglykæmi: Der blev ikke observeret episoder af svær hypoglykæmi i studiet med Victoza som monoterapi. Svær hypoglykæmi er ikke almindelig og er primært observeret, når Victoza kombineres med sulfonylurinstof. Der blev observeret meget få med administration af Victoza i kombination med andre orale antidiabetika end sulfonylurinstoffer. Pankreatitis: Der er rapporteret om få (< 0,2 %) tilfælde af akut pankreatitis under de langvarige kliniske studier med Victoza. Thyroidea-relaterede bivirkninger: Hos patienter behandlet med liraglutid er thyroidea adenom, øget calcitonin i blodet og struma de mest hyppige thyroidea-relaterede bivirkninger. Immunogenicitet: Patienterne kan udvikle antiliraglutid- antistoffer efter behandling med Victoza, hvilket er konsistent med de potentielt immunogene egenskaber ved lægemidler indeholdende proteiner eller peptider. Dannelse af antistoffer er ikke blevet forbundet med nedsat virkning af Victoza. Der er rapporteret få tilfælde af angioødem. Overdosering: I et klinisk studie af Victoza fik én patient med type 2-diabetes en enkelt overdosis på 17,4 mg subkutant (10 gange den maksimale anbefalede dosis på 1,8 mg). Virkningerne af denne overdosis inkluderede svær kvalme og opkastning, men ikke hypoglykæmi. Patienten restituerede uden komplikationer. I tilfælde af overdosis bør der initieres passende understøttende behandling baseret på patientens kliniske tegn og symptomer. Opbevaring og holdbarhed: Opbevares i 30 måneder i køleskab (2 C - 8 C), ikke for tæt på køleelementerne. Må ikke fryses. Efter ibrugtagning: Opbevares under 30 C eller opbevares i køleskab (2 C - 8 C) i maksimum 1 måned. Opbevar pennen med penhætten påsat for at beskytte mod lys, når den ikke er i brug. Udlevering: Receptpligtigt lægemiddel. Lægemidlet er generelt tilskudsberettiget. Indehaver af markedsføringstilladelsen: Novo Nordisk A/S. Pakninger og priser (inkl. moms): Hver pen indeholder 3 ml injektionsvæske, opløsning, der giver 30 doser på 0,6 mg, 15 doser på 1,2 mg eller 10 doser på 1,8 mg. Victoza 2 x 3 ml Pris 1008,70 kr. Dato Maj. Aktuelle priser findes på (Ver. 02/2011.1) Læs altid indlægssedlen omhyggeligt inden produktet tages i brug. Den fuldstændige produktinformation kan vederlagsfrit fås ved henvendelse til Novo Nordisk Scandinavia, telefon Besøg også

11 Denne side er reserveret Novo Nordisk Se

12 af Sten Madsbad Professor, overlæge, dr.med. Endokrinologisk Afdeling Hvidovre Hospital Farmakologisk behandling af type 2 diabetes mål og algoritmer Kommentarer til de nye behandlingsmål og algoritmer. Behandling af type 2 diabetes er et område i rivende udvikling, og i et samarbejde mellem Dansk Endokrinologisk Selskab (DES) og Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) er udformet nye nationale retningslinier for den farmakologiske behandling af T2DM. I aktuelle kommentarer til de nye vejledninger vil nogle af de vigtigste ændringer fra tidligere retningslinier blive fremhævet. Livsstilsintervention Behandlingen af type 2 diabetes består af livsstilsintervention ( rehabilitering ) og farmakologisk behandling. Det er vigtigt, at patienten tilbydes den nødvendige sygdomsspecifikke patientuddannelse ved debuten herunder kostomlægning og råd om eller program for øget fysisk aktivitet. En omlægning af en uhensigtsmæssig livsstil ved sygdomsdebut har ofte stor effekt. Livsstilsintervention består af: sygdomsspecifik patientuddannelse omhandlende egenomsorg, herunder måling af blodglukose, diætbehandling, rådgivning/ program for fysisk aktivitet og rygeafvænning. Fastholdelse af ændret livsstil kræver vedblivende understøttelse og behandlerkontakt. Der er evidens for, at livsstilsintervention har gunstig effekt på vægt, glukoseniveauet (HbA1c), risikofaktorer og patientens viden om sygdommen, men der er ikke direkte vist, at interventionen forebygger komplikationer og hjertekarsygdom. Vedrørende patientuddannelsen er der bedst evidens for en effekt, hvis den tilbydes gruppebaseret og hvis det undervisende personale ud over det faglige også har sundhedspædagogiske kompetencer. Specielle tilbud til særligt sårbare grupper, herunder etniske minoriteter, er ofte hensigtsmæssig. Kommentar: Der er intet nyt i afsnittet omkring livsstilintervention. Der er vigtigt at være opmærksom på, at hvis målsætningen er et vægttab, så vil det ofte kræve hyppige kontroller med 1-2 ugers interval. Ofte er det lettere at ændre kostens sammensætning til en mere hjerterigtig kost, som f.eks. Middelhavskosten (magert kød, frugt, grønt og brød). Det vigtigste i relation til livsstilsintervention er forsøg på rygestop. I forbindelse med oplæring i hjemmemåling af blodglukose vil måling af faste blodglukose 1-2 gange om ugen og ved interkurrent sygdom ofte være passende. Farmakologisk behandling Lipidbehandling Der er evidens for, at stort set alle type 2 diabetespatienter bør behandles med statin. Er der ikke klinisk hjerte-karsygdom er behandlingsmålet: LDL-kolesterol < 2,5 mmol/l. Hos højrisikopatienter (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition) og patienter med hjertekarsygdom bør statin gives til alle og behandlingsmålet er: LDL-kolesterol < 2,0 mmol/l. Generelt behandles med simvastatin 40 mg, og der kan skiftes til et mere potent statin (Zarator eller Crestor), hvis behandlingsmålet ikke nås. Øgning af simvastatin dosis til 80 mg giver kun beskeden øget effekt, men flere bivirkninger. Tåles statin ikke må anden stofgruppe forsøges til behandling af diabetisk dyslipidæmi. Med hensyn til reduktion af den kardiovaskulære risiko er der ikke evidens for, hvilket lægemiddel man bør anvende i denne situation. Ved vedvarende svær hypertriglyceridæmi (triglycerid > 8-10 mmol/l) trods diæt, regulation af glukose og elimination af anden årsag, kan statin suppleres med fibrat (Gemfibrozil).

13 Kommentar: Øges dosis af simvastatin til 80 mg, skal man være opmærksom på, at risikoen for bivirkninger i form af muskelsmerter øges signifikant, mens LDL kun sænkes med omkring 6 %. Hos patienter der ikke tåler simvastatin kan eventuel forsøges med Pravastatin alternativt Zarator 10 mg eller Crestor 10 mg. Der kan forsøges optitreret, hvis der ikke forekommer bivirkninger. Nikotinsyre nævnes ikke i behandlingsalgoritmen, hvilket må ses på baggrund af, at der ikke foreligger studier med hårde endepunkter som effekt på AMI, apopleksi og mortalitet. Disse resultater kan først forventes indenfor de næste par år. Det samme gælder ezetemibe, hvor det først endepunktsstudier kommer i Alt i alt er budskabet dog klart, at alle type 2 patienter bør behandles med et statin. Behandling og behandlingsmål ved forhøjet blodtryk Blodtryksmålet ved diabetes er ved konsultation og hjemmemålinger < 130/80 mmhg. Diagnostik og behandling kan med fordel understøttes af hjemme BT måling og/eller døgn BT måling. Alle patienter med forhøjet urin albumin-creatinin ratio (mikro- og makroalbuminuri) målt ved gentagne undersøgelser (og hvor anden årsag kan udelukkes, f.eks. urinvejs-infektion) behandles med ACE-I eller AT2 receptorantagonist (ARB) uanset blodtrykket. 1. valg: Ved hypertension er førstevalgspræparatet en ACE-hæmmer (ACE-I). Vælg primært et tilskudsberettiget præparat. Tåles ACE-I ikke, vælges en (ARB). Losartan er for tiden tilskudsberettiget, mens der ved anvendelsen af andre ARB bør søges om enkeltilskud. 2. og 3. valg: Er behandlingsmålet ikke opfyldt vælges efterfølgende en calcium-antagonist (amlodipin eller felodipin) og/eller et diuretikum (tiazid eller indapamid ved nefropati vælges/ skiftes til loop-diuretikum). 4. og 5. valg: Dernæst kan enten suppleres med en beta-blokker (specielt indiceret efter myokardieinfarkt og ved atrieflimren), en alfa-beta-blokker, en aldosteronantagonist (f.eks. spironolakton) eller endnu en hæmmer af renin-angiotensin systemet. Det vil sige dual-blokade med ACE-I, ARB og/eller renin-hæmmer. Ved de sidstnævnte følges nyrefunktion og kalium omhyggeligt. 6. valg: Efterfølgende kan moxonidin eller alfa-blokker forsøges. Er blodtrykket mere end 150/90 initialt, kan behandlingen evt. indledes med både 1. og 2. valg i kombination. Behandling med mere end 3-4 lægemidler vil oftest være en endokrinologisk eller kardiologisk speciallægeopgave. Behandling og behandlingsmål ved forhøjet blodtryk Kommentar: Ved type 2 diabetes er det altid en god ide at starte med en ACE hæmmer eller en ARB, hvor der er tilskud. Som andet præparat synes kombinationen af en ACE og en CCB at have nogle fordele. Ofte er et 3. præparat nødvendigt og oftest vil tillægges et thiazid. Hvis det terapeutiske mål ikke er nået, skal man tænke på, at hypertension ved type 2 diabetes er præget af for meget vand (og natrium) i kroppen. Derfor kan det være hensigtsmæssigt at forsøge at fordoble dosis af thiazid, evt. forsøge med en lille dosis af et loop-diuretika, f.eks. 20 mg x 2 daglig. Alternativt synes supplering med en aldosteron antagonist som spirex 25 mg at have en gunstig effekt på blodtrykket (husk kontrol af kalium). Blodtryksmålet er sat til 130/80, men næppe meget lavere. Antitrombotisk behandling Behandling med acetylsalicylsyre (ASA) 75 mg/dag bør tilbydes diabetespatienter med hjerte-karsygdom og overvejes som primær profylakse hos diabetes-patienter med høj risiko for hjertekarsygdom (mikroalbuminuri eller flere risikofaktorer som hypertension, rygning og arvelig disposition). Der er ikke evidens for primær profylakse til alle diabetespatienter. Clopidogrel kan anvendes som alternativ, hvis ASA ikke tåles. Kommentar: Det er intet nyt i aktuelle rekommandationer. Glykæmisk kontrol God glykæmisk kontrol er afgørende for at forebygge hjertekarsygdom og de sendiabetisk komplikationer. Det er vigtigt, at den farmakologiske behandling er intensiv fra diagnosetidspunktet, når det gælder den glykæmiske kontrol. Det skal ses på baggrund af, at dårlig kontrol de første år efter diagnosen forfølger patienten de næste mange år med øget risiko for komplikationer, også selv om patienten efter nogle år bliver godt reguleret, så fortsætter progressionen som i perioden med dårlig glykæmisk kontrol, og omvendt ved god glykæmisk kontrol. Årsagen til dette fænomen kendes ikke. lægemagasinet 3 13

14 Figur 1. Anti-diabetika Fordele og ulemper Metformin Sulfonylurinstof DPP-4 hæmmer GLP-1 analog Glitazoner HbA1c: Vægt Hypoglykæmi i Titrering + CVD Pris:billigt HbA1c: Vægt Hypoglykæmi Titrering+ CVD? Pris: billige HbA1c: Vægt Hypoglykæmi Titrering - CVD? Lette at bruge Pris: dyre HbA1c: vægt hypoglycemia Titrering + CVD? Pris: dyre HbA1c: vægt Hypoglykæmi væskeretention Titrering + Frakturer CVD Lette at bruge Pris: dyre Behandlingsmålet skal efter arbejdsgruppens mening individualiseres og bl.a. opvejes overfor risikoen for hypoglykæmi. Følgende retningslinjer kan gives: HbA1c < 48 mmol/mol (6,5 %): Kan tilstræbes de første år efter diagnosen, hvor det er gennemførligt uden større risiko for hypoglykæmi. Det ser ud til at være vigtigt for forebyggelsen af komplikationer på lang sigt. HbA1c < 53 mmol/mol (7,0 %): Senere i forløbet kan en stram kontrol blive tiltagende vanskelig, og der må sættes individuelle mål for behandlingen, hvor risikoen for hypoglykæmi og det realistisk opnåelige opvejes overfor risikoen for mikrovaskulære komplikationer. HbA1c < 58 mmol/mol (7,5 %): Hos patienter med svingende glukose, tendens til hypoglykæmi, lang varighed af diabetes og makrovaskulære komplikationer, herunder iskæmisk hjertesygdom, frarådes aggressiv medikamentel behandling af hyperglykæmien med flere lægemidler. HbA1c mmol/mol (7,5-9,0%): Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på mmol/mol (7,5-9,0 %) være acceptabelt. Valg af farmakologisk behandling: Ud over den glukosesænkende effekt er en række faktorer af betydning for valget af lægemiddel ved type 2 diabetes. Det drejer sig dels om faktorer hos den enkelte patient, og dels om virkningsmekanismer og egenskaber ved de tilgængelige lægemidler, specielt effekten på vægten, samt risikoen for hypoglykæmi, nyrefunktionsnedsættelse og hjerteinsufficiens, og selvfølgelig behandlingsmålet. Patientens erhverv og økonomiske formående vil i mange tilfælde være afgørende for valg af behandlingsstrategi. Erhverv: Insulin behandling har direkte konsekvenser for ansatte med ansvar for sikkerhed og persontransport (politibetjent, erhvervsdykker, søfarende, pilot, job ved jernbanen, erhvervschauffører, ambulancefører, kranfører) og i de fleste af disse erhverv tillades tabletbehandling især SU ikke (se Diabetesforeningens hjemmeside: dk under livet med diabetes arbejde og diabetes ). GLP-1 analoger sidestilles med perorale antidiabetika. Egenskaber ved de enkelte lægemidler (figur 1) Metformin er det eneste lægemiddel, som har en veldokumenteret gunstig effekt på den kardiovaskulære risiko. ved moderat til svær nedsat nyrefunktion (egfr < 30 ml/min) er metformin kontraindiceret. I den situation er det mest sikkert at behandle med insulin, men undtagelsesvis kan DPP4-hæmmer, pioglitazon eller SU med kort halveringstid (evt. repaglinid) anvendes under tæt kontrol af nyrefunktionen. Metformin kan anvendes med forsigtighed hvis egfr er ml/min, idet dosis halveres og nyrefunktionen kontrolleres regelmæssigt. Et nyligt Cochrane Review fandt ingen øget risiko for laktatacidose, selv ved moderat påvirket nyrefunktion. Tåles metformin ikke på grund af bivirkninger trods reduktion i dosis, anvendes i stedet 2. valgs lægemiddel hvis HbA1c > 5 mmol/mol eller 0,5 % over behandlingsmålet trods livsstilsændring. Indtages sammen med måltiderne. Fordele: Stort erfaringsgrundlag, hurtig effekt på hyperglykæmien, billig behandling. Ulemper: Kan ikke anvendes ved nedsat nyrefunktion (GFR < 30ml/min). Op til % får harmløse gastrointestinale bivirkninger. Langsom optitrering af dosis er oftest afgørende for at undgå disse. Hvis gastrointestinale bivirkninger udebliver efter 5-7 dage, øges dosis fra 500 mg x 1 til 500 mg x 2 eller 850 mg x 1. Ved gastrointestinale bivirkninger forsøges dosis-reduktion. Doser over 850 mg x 2 (maksimalt 1 g x 3 efter minimum 3 måneders observation) kan give en beskeden øget behandlingseffekt, men bivirkninger vil ofte være begrænsende. Alder, hjertesygdom (inklusive behandlet hjerteinsufficiens) er ikke kontraindikation. Laktatacidose ses ikke hyppigere end med andre behandlinger, hvis der tage hensyn til nyrefunktionen. Sulfonylurinstoffer: I forhold til metformin er sulfonylurinstofferne (fraset gliclazid) associeret med en øget kardiovaskulær risiko i større epidemiologiske undersøgelser, inklusive danske. Et enkelt prospektivt studie har dog ikke vist forskel i risiko mellem metformin og glibenclamid. Gliclazid (30-90 mg fordelt på 1-2 doser) eller Glimepirid (0,5-6 mg fordelt på 1-2 doser) anbefales. Indtages før måltid. Repaglinid (0,5-4 mg x 1-4 før måltid). Fordele: Stort erfaringsgrundlag (dog mindre ved repaglinid), hurtig effekt på hyperglykæmien, billig behandling. Ulemper: Hurtigt aftagende effekt, risiko for hypoglykæmi, vægtøgning, usikkerheder om kardiovaskulær og cancer risiko. De ældre præparater

15 med stor risiko for hypoglykæmi (glibenclamid) eller mange interaktioner (tolbutamid) bør undgås. DPP-4 hæmmere: Sitagliptin (Januvia ) (100 mg x 1), vildagliptin (Galvus) (50 mg x 2), saxagliptin (Onglyza ) (5 mg x 1). Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inden for 6 måneder), bør behandlingen seponeres. Fordele: Vægtneutral, få bivirkninger, fald i blodtryk, ingen risiko for hypoglykæmi. Ulemper: Begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbehandling, lidt mindre effekt på glukoseniveau sammenlignet med øvrige, det/ den kardiovaskulære potentiale/risiko er uafklaret. GLP-1 analoger: Exenatid (Byetta ) 5-10 mikrog x 2 s.c. præprandielt eller liraglutid (Victoza ) 0,6-1,8 mg x 1 s.c. Ved behandlingssvigt (HbA1c faldet < 5 mmol/mol (0,5 %) inderfor 6 måneder) og/eller manglende vægttab, bør behandlingen seponeres. Fordele: Hurtig effekt, vægttab, fald i blodtryk, ingen risiko for hypoglykæmi (kun induceret af evt. igangværende SU, repaglinid eller insulin). Ulemper: Skal tages subkutant, kvalme og opkastninger især i starten, begrænset erfaringsgrundlag især ved langtidsbehandling, det/den kardiovaskulære potentiale/risiko er uafklaret, dyr behandling. En mistanke om en øget risiko for pancreatitis har ikke kunnet bekræftes. Glitazoner: Glitazonerne skal undgås ved hjerteinsufficiens eller risiko for dette. Rosiglitazon (Avandia ) er trukket ud af markedet på grund af en øget kardiovaskulær risiko. Dette gælder dog ikke pioglitazon (Actos ), som reserveres til patienter med svær insulinresistens. Pioglitazon (Actos ) mg x 1 kan anvendes i udvalgte tilfælde ved svær insulinresistens. Pioglitazon har desuden effekt på nonalkoholisk steatohepatitis (NASH), men det er foreløbig uklart om det forebygger udvikling af levercirrose. Fordele: Effekten på hyperglykæmien holder længere end ved metformin og SU, effekt på abdominal fedme. Ulemper: Vægtstigning, væskeretension med øget risiko for forværring af hjerteinsufficiens, usikkerhed om kardiovaskulære potentiale/risiko, fordoblet risiko for frakturer. Acarbose (Glucobay ): Der foreligger en enkelt undersøgelse af personer med nedsat glukosetolerance, der antyder, at acarbose kunne have en gunstig virkning på den kardiovaskulære risiko ved type 2 diabetes, men det er indtil videre uafklaret. På grund af begrænset effekt på hyperglykæmien og hyppige bivirkninger anvendes lægemidlet kun i beskedent omfang i Danmark. Acarbose (Glucobay ) ( mg x1-3). Anvendes kun i begrænset omfang i Danmark. Fordele: Kan kombineres med alle de øvrige lægemidler, vægttab, gunstig effekt på blodtryk og lipider, muligvis ledsaget af reduceret kardiovaskulær risiko (fra undersøgelse af personer med nedsat glukosetolerance). Ulemper: Hyppige (men harmløse) abdominale symptomer, bør undgås ved tarmlidelser, mindre effekt på glukoseniveau sammenlignet med øvrige. Generelle betragtninger Sammenhængen mellem alvorlig hypoglykæmi og øget mortalitet giver anledning til forsigtighed og individuelle lægemagasinet 3 15

16 Figur 2 viser behandlingsalgoritmen ved type 2 diabetes. For nærmere information se tekst. Diagnose Livsstil Metformin To-stof behandling Metformin + Insulin Metformin + GTZ Metformin + Sulfonylurinstof Metformin + GLP-1 analog Metformin + DPP-4 hæmmer Tre-stof behandling Metformin GTZ + SU eller GLP-1 analog eller DPP-4 hæmmer Metformin SU + GLP-1 analog eller DPP-4 hæmmer eller GTZ Metformin GLP-1 analog + SU eller GTZ Metformin DPP-4 hæmmer + SU eller GTZ Metformin + insulin behandlingsmål ved anvendelse af SU og insulin til visse kategorier af patienter. Risikoen for hypoglykæmi under behandling med SU (især glibenclamid) er ikke ubetydelig og den aktuelle incidens i Danmark bør undersøges nærmere. Effekten på hyperglykæmien aftager hurtigere under behandling med SU sammenlignet med metformin og glitazon, mens DPP-4 hæmmernes og GLP-1 analogernes betydning i den sammenhæng er uafklaret. Lige nu er der stor fokus på associationen mellem de forskellige lægemidler og visse cancersygdomme. Det debatteres om metformin beskytter eller om SU og insulin øger risikoen for cancer. Behandlingsalgoritme: Behandlingsalgoritmen er vist i Figur 2. Arbejdsgruppen mener, at metformin dels skal være 1. valg af lægemiddel ved type 2 diabetes, og dels at behandlingen bør påbegyndes inden for 3 måneder efter en sikker diagnose er stillet. Behandlingen bør iværksættes uafhængig af HbA1c samt sideløbende med og uden at afvente effekten af livsstilsintervention. Modsat metformin som 1. valg er det blevet tiltagende vanskeligt at argumentere for et sulfonylurinstof (se ovenfor) som det logiske 2. valg eller som alternativ, hvis metformin ikke tåles. De nye behandlingsprincipper med gunstige virknings- og bivirkningsprofiler (DPP-4 hæmmere og GLP-1 analoger) gør, at man ud fra den foreliggende evidens derfor ikke éntydigt kan pege på et logisk 2. og evt. 3. valg af lægemiddel. Erfaringsgrundlaget for anvendelse af de nye lægemidler er foreløbig beskeden. Beslutningen om 2. og evt. 3. valg af lægemiddel hviler derfor foreløbig på en opvejning af de beskrevne faktorer hos den enkelte patient, den enkelte læges kompetencer, lægemidlernes egenskaber, erfaringsgrundlag og pris. Insulinbehandling kan ud fra en lignende opvejning være 2. valg på lige fod med SU, DPP-4 hæmmer og GLP-1, og vil i mange tilfælde være det naturlige valg ved behov for en intensivering af behandlingen. Hvornår og hvor hurtigt bør man intensivere behandlingen? Bortset fra, at metformin anbefales ved debut og insulin ved svær symptomgivende hyperglykæmi, anbefales det generelt, at behandlingen intensiveres, hvis HbA1c ved 2 konsekutive målinger er steget > 5 mmol/mol (0,5 %) over det individuelt fastsatte behandlingsmål. Denne intensive behandlingsstrategi stiler mod at fastholde HbA1c-niveauet under mmol/mol (6,5-7,5 %). Hvis den glykæmiske regulation omvendt har været ringe gennem længere tid, bør man nærme sig behandlingsmålet over en længerevarende periode (6-12 mdr.). Denne mere forsigtige behandlingsstrategi gælder specielt patienter med lang diabetesvarighed, hjertekarsygdom og komplikationer, hvor en intensiv strategi med flere lægemidler ofte vil øge risikoen for alvorlig hypoglykæmi, forværring af øjensygdom og muligvis øge dødeligheden. Intensiveret behandling: Er HbA1c niveauet vedvarende utilfredsstillende under behandling med 2 perorale antidiabetika er det naturlige valg at skifte til insulinbehandling og fortsætte med metformin (hvis det tåles). En anden intensiveringsmulighed er at skifte 2. valgs lægemidlet med et for den pågældende patient potentielt mere effektivt eller mere velegnet middel. Det kan f.eks. dreje sig om at erstatte en DPP-4 hæmmer med en GLP-1 analog. Ellers kan der suppleres med et 3. lægemiddel. Kombinationen af insulinbehandling og GLP-1 analog er ikke rekommanderet, men undersøges i øjeblikket. Især kombinationen af insulin og GLP-1 analog er af interesse hos den svært overvægtige patient med vedvarende utilfredsstillende HbA1c. Udvalgte patienter i hospitalsregi får allerede denne kombination og erfaringerne er lovende. Mulige kombinationsbehandlinger (figur 2): Metformin kan kombineres med alle de øvrige lægemidler. SU kan kombineres

17 Denne side er reserveret til Pfizer Se:

18 med de øvrige, men på grund af risikoen for hypoglyæmi kun med insulin i særlige tilfælde og aldrig med repaglinid (NovoNorm ). Hvis GLP-1 tillægges SU-behandling, bør SU dosis halveres indtil man har overblik over effekten og hvis HbA1c er < 70 mmol/mol (8,5%). GLP-1 og DPP4-hæmmer i kombination er ikke undersøgt. GLP-1 kan kombineres med glitazon, mens GLP-1 insulin kombinationen undersøges i øjeblikket. DPP4-hæmmer kan kombineres med insulin og glitazon. Acarbose kan kombineres med alle de øvrige. Glitazoner og insulin i kombination bruges flere steder i udlandet, i Europa er denne kombination ikke godkendt. Kommentar Det er fornuftigt, at det terapeutiske mål er blevet mere nuanceret. Hos type 2 patienten kan en HbA1C < 6,5 % opnås hos de fleste patienter de første år efter diagnosen uden for stor risiko for hypoglykæmi. Senere i forløbet, specielt når insulinbehandling bliver nødvendig, er det ofte vanskeligt at opnå en HbA1c < 7,0 uden for stor risiko for svære hypoglykæmier og vægtstigning. Behandlingsstrategi og grad af glykæmisk kontrol bør derfor ske under en individuel hensyntagen til personens alder, livslængde, forekomst af hjertekarsygdom, kompleksitet af behandling og ikke mindst risikoen for hypoglykæmi og vægtstigning. Et passende mål for HbA1c hos type 2 patienter med erkendt hjertekarsygdom synes at være omkring 7.0 % %, hvis det kan opnås uden for stor risiko for hypoglykæmi. Hos patienter, hvor det primære behandlingsmål er symptomfrihed, kan et HbA1c på 7.5 % % være acceptabelt. En nyskabelse i retningslinierne er, at sulfonylurinstof ikke automatisk er præparat nr. 2 længere, hvilket skal ses på baggrund af at denne gruppe af præparater er associeret med risiko for hypoglykæmi, vægtstigning og en hurtige progression af sygdommen. Valget af præparat nr. 2 bør som det diskutere være ud fra om der ønskes vægttab, risiko for hypoglykæmi og pris. Der er ingen diskussion om, at DPP-4 hæmmerne er lette at bruge da de kun findes i en dosis, og derfor ikke kræver titrering og ikke kan inducere hypoglykæmi i kombination med metformin, samt er vægtneutrale. Hvis vægttab ønskes vil en GLP-1 receptor analog være et naturligt valg. De inkretinbaserede terapier s effekt på hjertekarsygdom er uafklaret Det vil vare 4-5 år før vi har langtidsdata der belyser effekten på hjertekarsygdom. Samlet kan konkluderes, at vi har fået nye retningslinier, der følger de behandlingsvejledninger, der benyttes i mange andre vestlige lande. Vejledningen bygger på en aggressiv behandling af dyslipidemien og hypertension, mens behandlingsmålet for hyperglykæmien er blevet mere individuelt, og derved kan formentlig mange bivirkninger, specielt hypoglykæmi og vægtstigning undgås. Det er også glædeligt, at der nu er fælles retningslinier for behandling af type 2 diabetes i almen praksis og i diabetesambulatorierne. Reference: Ole Snorgaard1, Thomas Bo Drivsholm2, Leif Breum1, Jens Sandahl Christiansen1, Christian Hansen2, Douglas Henderson2, Jan Erik Henriksen1, Søren Tang Knudsen1, Jette Kolding Kristensen2, Berit Lassen2, Torsten Lauritzen2, Hans-Henrik Lervang1, Peter Rossing1 og Peter Schultz- Larsen2. Farmakologisk behandling af type 2 diabetes mål og algoritmer. 1 Dansk Endokrinologisk Selskab (DES). 2 Dansk Selskab for Almen Medicin. Forkortet produktinformation for Zarator (atorvastatin) Filmovertrukne tabletter 10 mg, 20 mg, 40 mg og 80 mg Indikationer: Supplement til diæt ved forhøjet total-kolesterol, LDL-kolesterol, apolipoprotein B og triglycerider hos patienter med primær hyperkolesterolæmi inklusiv familiær hyperkolesterolæmi (heterozygot variant) eller kombineret hyperlipidæmi (sv.t. type IIa og IIb i Fredericksons klassifikation), hvor diæt og andre ikke-farmakologiske foranstaltninger er utilstrækkelige. Reduktion af totalkolesterol og LDL-kolesterol hos patienter med homozygot familiær hyperkolesterolæmi som supplement til anden lipidsænkende behandling, f.eks. LDL-aferese, eller hvis anden behandling ikke er tilstrækkelig. Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser hos patienter, som har en høj risiko for debut af en kardiovaskulær hændelse, som supplement til afhjælpning af andre risikofaktorer (se produktresumé afsnit 5.1). Dosering*: Patienten bør sættes på en standard kolesterolsænkende diæt, inden der gives Zarator. Der bør fortsættes med denne diæt under behandling med Zarator. Dosis bør individualiseres i henhold til basisniveau for LDL-kolesterol, mål for behandlingen og behandlingseffekt. Startdosis er sædvanligvis 10 mg én gang dagligt. Dosis bør indstilles med intervaller på 4 uger eller mere. Den maksimale dosis er 80 mg én gang dagligt. Dosis kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet, med eller uden føde. Børn bør kun behandles af specialister. Kontraindikationer*: Overfølsomhed over for indholdsstofferne. Aktiv leversygdom eller uforklarlig vedvarende stigning i serumtransaminaserne svarende til mere end 3 gange den øvre referenceværdi. Myopati. Graviditet eller amning. Kvinder i den fertile alder, som ikke benytter sikker antikonception. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Leverpåvirkning: Der bør tages leverprøver før behandlingens start og med mellemrum under behandlingen. Ved vedvarende stigning i transaminaserne på mere end 3 gange den øvre referenceværdi, anbefales dosisreduktion eller seponering af Zarator. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som indtager store mængder alkohol og/eller med leversygdom i anamnesen. Forebyggelse af apopleksi ved aggressiv reduktion af kolesterolniveauerne (SPARCL): der henvises til produktresumeets afsnit 4.4 og 5.1). Effekt på skeletmuskulaturen: Myalgi, myositis og myopati som kan udvikle sig til rhabdomyolyse er rapporteret hos patienter med Zarator. Afbryd behandlingen ved klinisk signifikant stigning i kreatinfosfokinase (CPKniveauer) >10 gange øvre referenceværdi. Zarator bør gives med forsigtighed til patienter med prædisponerede faktorer for rhabdomyolyse. CPK-værdien bør måles før initiering af behandling med statiner i følgende situationer: nedsat nyrefunktion, hypotyreose, personlig eller familiær anamnese med arvelige muskelsygdomme, tidligere leversygdom i anamnesen og/eller hvor der indtages store mængder alkohol, tidligere muskeltoksicitet med statin- eller fibratbehandling i anamnesen, hos ældre >70 år. Hvis CPK-værdien er >5 gange den øvre referenceværdi, bør behandling ikke startes. Patienter skal opfordres til at rapportere muskelsmerter, kramper eller svaghed, især hvis disse er ledsaget af utilpashed eller feber. Risiko for rhabdomyolose er øget, hvis Zarator gives samtidig med ciclosporin, erythromycin, clarithromycin, itraconazol, ketoconazol, nefazodon, niacin, gemfibrozil, andre fibrater eller HIV proteasehæmmere. Risiko for myopati kan også øges ved samtidig administration af ezetimibe. Alternative (non-interaktion) behandlinger bør overvejes i stedet for denne type medicin, hvis det er muligt. I tilfælde hvor samtidig anvendelse af denne type medicin er nødvendig, bør fordele og risici for samtidig behandling nøje overvejes. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes (se produktresumé afsnit 4.5). Indeholder lactose, Interstitiel lungesygdom kan i sjældne tilfælde forekomme, særlig ved langtidsbrug, og ved mistanke skal behandlingen seponeres. Symptomerne kan inkludere dyspnø, tør hoste og forværring af den generelle helbredstilstand (træthed, vægttab og feber). Interaktioner*: Risiko for myopati under behandling med stoffer i denne klasse øges ved samtidig indgift af ciclosporin, fibrater, niacin, makrolidantibiotika herunder erythromycin, azol-antimykotika HIV-proteasehæmmere og har i sjældne tilfælde resulteret i rhabdomyolyse med nedsat nyrefunktion sekundært til myoglobinuri. Fordele og risici bør omhyggeligt vurderes ved samtidig medicinering med ovennævnte stoffer. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes, og der anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Diltiazemhydrochlorid: Efter initiering af diltiazem eller efter dosisjustering anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Risiko for myopati er derfor øget ved samtidig anvendelse af ezetimibe og atorvastatin. Samtidig anvendelse af atorvastatin og induktorer af cytochrom P450 3A (f.eks. efavirenz, rifampin, prikbladet perikon) kan føre til variable reduktioner i atorvastatins plasmakoncentration. Både verapamil og amiodaron er kendt for at hæmme CYP3A4-aktiviteten og samtidig anvendelse af atorvastatin kan føre til en øget eksponering til atorvastatin. Risiko for atorvastatin-induceret myopati kan øges ved samtidig brug af fibrater. Samtidig indgift af Zarator og et oralt antikonceptivum førte til forhøjede plasmakoncentrationer af norethindron og ethinylestradiol. Plasmakoncentration af Zarator bliver lavere, når det indgives samtidigt med colestipol. Patienter i warfarin- eller digoxin-behandling bør monitoreres omhyggeligt, når der føjes Zarator til behandlingen. Fucidinsyre: Der er set alvorlige muskelproblemer som rhabdomyolyse, og patienterne bør monitoteres tæt med eventuel midlertidig seponering af atorvastatin. Store mængder grapefrugtjuice bør ikke indtages samtidigt med Zarator (se produktresumé afsnit 4.5). Graviditet og amning*: Må ikke anvendes. Bivirkninger*: De hyppigste bivirkninger (over 1%) er primært gastrointestinale inkl. obstipation, flatulens, dyspepsi, kvalme og diarré. Derudover er følgende almindelige bivirkninger set (>1%): Nasopharyngitis, smerter i næseog halssvælg, epitaxis, allergiske reaktioner, hyperglykæmi, hovedpine, svimmelhed, myalgi, artralgi, smerter i ekstremiteter, muskuloskeletale smerter, muskelspasmer, hævdede led, rygsmerter samt abnormale leverfunktionstest og forhøjet kreatininphosphokinase i blodet. Overdosering*: Behandles symptomatisk. Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr. 6. juni 2011 : Vnr Lægemiddelform og styrke Pakningsstørrelse Pris Filmovertrukne tabletter 10 mg 30 stk. 472,15 kr Filmovertrukne tabletter 10 mg 100 stk ,40 kr Filmovertrukne tabletter 20 mg 30 stk. 472,15 kr Filmovertrukne tabletter 20 mg 100 stk ,40 kr Filmovertrukne tabletter 40 mg 30 stk. 472,15 kr Filmovertrukne tabletter 40 mg 100 stk ,40 kr Filmovertrukne tabletter 80 mg 30 stk. 472,15 kr Filmovertrukne tabletter 80 mg 100 stk ,40 kr. Dagsaktuel pris findes på Udlevering: B. Tilskud: Der er generelt klausuleret tilskud til Zarator på flg. vilkår: Patienter med behandlingskrævende hyperlipidæmi, for hvem behandling med generelt tilskudsberettiget statin har vist sig utilstrækkelig, eller som ikke tåler disse lægemidler. Lægen skal påtegne recepten Tilskud. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsen godkendte produktresumé dateret den 01. november Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf (ZARA 033 ASmPC V5.0).

19 Af professor, overlæge, dr. med. Hans Ibsen, Holbæk Sygehus, Kardiologisk Afsnit, Medicinsk Afdeling Opgaveglidning i Hypertensionsbehandlingen! Resultater fra en sygeplejeledet, lægesuperviseret Hypertensionsklinik. En succes der gerne må kopieres! Forhøjet blodtryk er som bekendt en af de vigtigste risikofaktorer for udvikling af kardiovaskulære komplikationer, og er den vigtigste enkelrisikofaktor for apopleksi. Selvom vi har effektive blodtryksnedsættende medikamenter til rådighed, er det desværre fortsat således, at en stor procentdel af behandlede patienter ikke når behandlingsmålene. Resultater fra det nyligt afsluttede audit projekt Odense (APO projektet), viser at kun ca. 50% af patienterne nåede behandlingsmålene. Det har været diskuteret om en ændret struktur kunne føre til bedre behandlingsresultater. En Cochranerapport har peget på, at sygeplejebaserede hypertensionsklinikker kunne være en løsning. På Medicinsk Afdeling, Kardiologisk Afsnit, Holbæk Sygehus, blev den sygeplejerskeledede hypertensionsklinik startet i De gode resultater fra sygeplejebaseret hjertesvigtsklinik var en inspirationskilde. Den sygeplejerskebaserede Hypertensionsklinik i Holbæk, Kardiologisk Ambulatorium, er et eksempel på hvordan opgaven at bringe patienterne i mål kan løses, selv når det drejer sig om en patientgruppe med vanskeligt behandlelig hypertension, højrisiko profil, og mange kardio-vaskulære følgesygdomme. To sygeplejersker er ansat til at varetage opgaven. De er undervist i hypertensionens patofysiologi, epidemiologi, endvidere i antihypertensivas farmakologi, og non-farmakologisk behandling, i alt 20 undervisningstimer ved afdelingens overlæger. Hovedparten af de behandlede patienter er henvist fra praktiserende læger pga. behandlings-resistens. Alle patienterne ses initialt af en af afdelingens speciallæger der lægger en undersøgelsesplan og efterfølgende en medicinsk behandlingsplan ud fra en fastlagt optitrerings algoritme. Når de grundlæggende undersøgelser er gennemført overgår patienten til hypertensions-sygeplejersken. Ved de følgende konsultationer bliver patienten kun set af sygeplejersken, men der konfereres løbende når nødvendigt. Alle notater bliver godkendt af afdelingens speciallæger. Ved det første besøg er der afsat 50 minutter, 25 minutter til de efterfølgende besøg. Der er tale om patienter i højrisikoklasse, blodtryk ved henvisningen er 168/93 mmhg på 2-4 medikamenter. 10% havde en risiko på 20-30%, 56,5% en risiko på over 30% for en kardiovaskulær hændelse inden for 10 år.ved afslutningen fik de mellem 2-7 medikamenter, i gennemsnit en stigning fra 2,8 til 3,5 medikamenter. Ud fra anvendelse af såvel klinikblodtryk som døgnblodtryk og hjemmeblodtryksmålinger, havde 95% af patienterne nået behandlingsmålene når de blev afsluttet til almen praksis. Godt halvdelen af patienterne blev afsluttet efter 4. besøg (6,5 måneder), 75% efter 6-7 besøg (11 måneder). Resultaterne er således meget lovende og bedre end hvad der sædvanligvis ses fra hypertensions-klinikker. Dette på trods af, at der er tale om patienter med højrisikoprofil, og vanskeligt behandlelig hypertension. De gode re lægemagasinet 3 19

20 sultater skyldes næppe alene intensiveringen af den medikamentelle behandling selvom godt 50% af patienterne ender med en kombination bestående af en ACE-hæmmer/angiotensin receptorantagonist, en kalciumantagonist og et diuretikum. Vi tror, at bedre tid til konsultationerne giver patienterne en bedre forståelse af betydningen af blodtryksnedsættende behandling. Patienterne er blevet grundigt undervist, har fået fyldige informationer omkring behandlings gevinst, omkring håndtering af mulige bivirkninger. Dette er vigtige elementer for succesfyldt behandling og god patient compliance. Figur Figur 1 1 Antallet Antallet af forskellige af forskellige antihypertensiva, antihypertensiva, som blev givet som på henvisningtidspunktet blev givet på henvisningtidspunktet (blå) (blå) og ved og slutningen ved slutningen (grå). Der (grå). sker kun Der et sker mindre kun skift et i antallet mindre af skift antihypertensiva. i antallet af antihypertensiva. Dette Dette tyder tyder på, at de på, tre at primære de tre primære præparatgrupper præparatgrupper inden for antihypertensiva inden for antihypertensiva meget effektive, er meget de effektive, næstfølgende og præparater at de næstfølgende er valgt med omtanke præparater (n = 186) er valgt med omtanke (n = og at 186) Antal patienter Konklusion: 95% blev på trods af høj risikoprofil og vanskelig behandlelig hypertension velreguleret. Resultaterne er så overbevisende og frigør så meget lægetid, at det kan anbefales praktiserende læger og andre intern medicinske afdelinger, at anvende konceptet. Der er meget stor interesse omkring konceptet! Vi har på kardiologisk afsnit Holbæk sygehus afholdt 2 workshops for Interessegruppen Hypertensionssygeplejersken med deltagelse af i alt 180 sygeplejersker fra hele landet Antal antihypersentiva Figur 2 Calciumantagonist, Figur 2 angiotensinkonverterende enzym (ACE) inhibitor (eller angiotensin II (ATII) antagonist) Calciumantagonist, samt thiazid udgjorde angiotensinkonverterende hovedstammen i hypertensionsbehandlingen. enzym (ACE)-inhibitor I dette studie (eller er derangioten- sin II som (ATII)-antagonist) også får betablokkere. samt Det skyldes thiazid den udgjorde noget tunge hovedstammen hypertensionsproblematik, i hypertensionsbehand- samt mange, at mange lingen. har I manifest dette studie hjerte kar sygdomme. der mange, Spironolacton som også og får moxonidin betablokkere. anvendes, Det når de skyldes første den noget medikamenter tunge hypertensionsproblematik, ikke har tilstrækkelig effektivitet. samt De øverste at mange medikamenter har manifest på listen hjerte kar sygdomme. der kun sjældent Spironolacton behov for og moxonidin anvendes, når de første medikamenter ikke har tilstrækkelig effektivitet. De øverste medikamenter på listen er der kun sjældent behov for. Furix Carduran Metyldopa Thiazid nr. 2 Moxonidin Spironolacton Betablokker Thiazid ATII antagonist ACE inhibitor Calciumantagonist Frekvens Fig. 1 og 2 efter: UO Andersen et al Ugeskrift for Læger 2010;172: Referencer: Andersen UO, Simper AM, Ibsen H, Svendsen TL; Opgaveglidning ved behandling af hypertension ; Ugeskr Læger 2010; 172: