YACHT & LYSTBÅD FORSIKRINGSBEGÆRING

Transkript

1 YACHT & LYSTBÅD FORSIKRINGSBEGÆRING FORSIKRINGSTAGERENS DETALJER (se note 1) Particulars of proposer (see note 1) Navn: Name Gade/Vej: Street Post nummer: Post code Telefon: Telephone Fax: Fax Forsikrings start dato: Insurance start date Husnummer: House number By: Town Mobil: Mobile Alder: Erhverv: Nationalitet: Age Occupation Nationality Hvis båden er ejet af et firma, angiv hvor firmaet er stiftet samt den retmæssige ejers nationalitet: If the boat is owned by a Company, where is the company incorporated and what is the nationality of the beneficial owner ERFARENHED Experience a) I denne bådtype: år b) I lystbåde generelt: år In this type of craft years In pleasurecraft generally years SKADER Claims Har du tidligere haft skader på en søforsikrings police? Ja Nej Have you previously claimed on a marine insurance policy Yes No Hvis Ja, venligst angiv skade detaljer for de sidste 5 år If yes, please give claims details for the last 5 years År Beløb udbetalt Beløb udestående Skade detaljer Year Amount paid Amount outstanding Claims details

2 Er du nogensinde blevet benægtet forsikring? Ja Nej Have you ever been refused insurance Yes No Hvis ja, venligst angiv fulde detaljer: If yes, please give full details Har du, eller nogen person som du tillader at bruge båden, været dømt for en forbrydelse der omfatter uærlighed af enhver art (dvs. bedrageri, brandstiftelse, røveri, smuggling, tyveri, hæleri mv.)? Have you or any person you may allow to use the vessel been convicted of a crime involving dishonesty of any kind (i.e. Fraud, Arson, Robbery, Smuggling, Theft, handling, etc.) Ja Nej Hvis Ja, venligst angiv fulde detaljer: Yes No If yes, please give full details BÅDENS DETALJER Particulars of the vessel Navn: Name Type: Skibsbygger: Byggeår: Type Ship builder Year built Længde: Length Skrogmateriale: Hull material Hvis båden ikke er af professionel konstruktion - se note 2 if this is not a professionally built vessel see note 2 Købsdato: Præcis købspris (se note 3): (dette spørgsmål skal besvares) Date of purchase Exact purchase price (see note 3) (this question must be answered) Er der prioritetsgæld på din båd? Ja Nej Hvis Ja, angiv detaljer (se note 4) Is there a mortgage on your boat? Yes No If yes, please give details (se note 4) Angiv detaljer for Tender / Jolle og påhængsmotor (herunder hestekræfter og serienummer): State make & model of Tender/Dinghy and Outboard (including horse power and serial number)

3 MOTOR DETALJER Engine Details Motorfabrikant: Byggeår: Motorydelse (per motor) (HK): Engine manufacturer Year of make Horsepower (per engine) Indenbords Påhængsmotor Brændstof: Antal motorer: Inboard Outboard Fuel used Number of engines Påhængsmotor serienummer (se note 5): Er motoren turboladet? Ja Nej Outboard engine serialnumber (see note 5) Is the engine turbocharged Yes No Bådens maksimale design hastighed (se note 6): Maximum design speed of vessel (see note 6) knob Knots Bemærk Hvis fartøjet har en maksimal designet hastighed på over 17 knob og har indenbords motorer er det vigtigt at overholde forsikringsbetingelserne at et automatiske eller fjernbetjente brandslukningssystemer i maskinrummet, tank området og pantry er monterede og operationelle. Hvis ikke, skal du give yderligere oplysninger, da dette kan begrænse forsikringsdækningen. NOTE If the vessel has a maximum designed speed in excess of 17 knots and has inboard machinery it is important to comply with the conditions of Insurance that automatic or a remote control fire extinguishing system in the ENGINE ROOM, TANK SPACE, AND GALLEY are fitted and operational. If not, you must give details, as restrictive cover may apply. DETALJER OM BÅDENS BRUG Details of the vessel s use Sejladsområde (se note 7): Cruising range (see note 7) Båden vil være oplagt fra: til Oplagsplads: The boat will be laid up from to Laid up location Hjemmehavn (se note 8): Homeport (see note 8) Fortøjningstype: Kaj/Anløbsbro Flydeponton Pæle fortøjning Svajeplads Mooring type Pier/Jetty Pontoon Piles Swing mooring Andet Angiv detaljer: please advise details Other Vil båden blive brugt til solosejlads? Ja Nej Is the vessel to be used for single-handed sailing Yes No Hvis ja, angiv omfang: If yes, please advise extent Båden bliver brugt til: Udelukkende privat brug Skipper Charter Bareboat Charter The boat will be used for Private pleasure only Skipper charter Bareboat charter Hvis charter, hvor mange betalende passagerer?(se note 9) If charter, how many fare-paying passengers (see note 9)

4 YDELIGERE DÆKNING Additional Cover Ønsker du ansvars forsikring for vandskiløbere? Ja Nej Do you want liability cover for water-skiers Yes No Bruger du båden til kapsejlads? Ja Nej Hvis ja, Kystsejlads Offshore Do you use the boat for racing Yes No If yes, Inshore Offshore Hvis du ønsker dækning for mast, rundholter, sejl og rig under kapsejlads bedes du venligst angive genanskaffeelsesværdi: If you wish to cover the mast, spars, sails and rigging whilst racing please provide the full replacement value Vil båden blive transporteret pr. Auto/Trailer? (se note 13) Ja Nej Will the boat be transported by car/trailer (see note 13) Yes No Vil båden blive brugt til permanent beboelse? Ja Nej Will the boat be used for permanent residential purposes Yes No Er du i øjeblikket berettiget til skadefri bonus? (se note 14) Ja Nej Do you currently qualify for a No Claims discount (see note 14) Yes No (Hvis ja, venligst vedlæg bevis for berettigelsen) (If yes, please attach proof of entitlement) Forsikringen ønskes at dække en 12-måneders periode fra: Period of insurance is required for 12 months from FORSIKREDE VÆRDIER Insured Values Valuta: DKK GBP EUR Anden (venligst angiv): Currency DKK GBP EUR Other (please specify) Forsikringssummen Skrog, maskineri, gear og udstyr (se note 3) Sum insured Hull, machinery, gear and equipment (see note 3) Gummibåd / Jolle (se note 10) Tender / Dinghy (see note 10 Påhængsmotor Outboard motor Trailer Trailer Personlige effecter (se note 11 samt a & b nedenstående) Personal effects (see note 11 and a. below) Andet (venligst angiv) (se note 12) Other (please specify) (see note 12) Total forsikringssum Total sum insured a. Individuelle enheder af personlige ejendele værdsat højere end DKK 2,000 skal angives særskilt. a. Individual items of Personal Effects valued greater than DKK 2,000 (or equivalent) should be separately declared.

5 Den forsikrede værdi vil blive baseret på den betalte pris og bør afspejle den aktuelle markedsværdi. I tilfælde den forsikrede sum er væsentligt anderledes end den betalte pris er det muligt at en begrundelse blive søgt. The Insured Values will be based on the price paid and should reflect the current market value. In the event the sum insured is substantially different to that of the price paid a justification in value may be requested. ERKLÆRING Declaration Alt materielle kendsgerninger skal videregives til Forsikringsgiverne, uanset on de er omfattet af et specifikt spørgsmål ovenfor eller ej. En material kendsgerning er en som Forsikringsgiveren ville betragte sandsynligvis kunne påvirke acceptering eller vurdering af forsikringen. Fortielse eller forvanskning af materielle kendsgerninger kan medføre at forsikringen bliver ugyldig. Hvis du er i tvivl om hvorvidt fakta ville blive anset for væsentlige skal du oplyse dem. Jeg erklærer, at ovenstående oplysninger er korrekte og fuldstændige i enhver henseende til min bedste viden og overbevisning. Jeg er enig i at denne ansøgning og erklæring skal danne grundlag for forsikringsaftalen mellem mig og Forsikringsgiveren hvis en politice er udstedt. Hvis betalingen er med kredit-eller betalingskort bekræfter jeg at jeg tillader Velos Insurance Services Limited at debitere mit kreditkort / betalingskort konto med den kvoterede præmie. Jeg erklærer endvidere og er enig om at hvis erklæringen og oplysningerne er gennemført i håndskrift af enhver anden person end undertegnede, denne person anses for at være agent for ansøgerent med henblik på færdiggøre denne begæring. All material facts must be disclosed to Underwriters whether or not subject to a specific question above. A material fact is one which an Underwriter would regard as likely to influence the acceptance or assessment of the proposal. Non-disclosure or misrepresentation of a material fact may result in the insurance being void. If you are in any doubt about whether facts would be considered material, you should disclose them. I declare that the above particulars are correct and complete in every respect of my knowledge and belief. I agree that this proposal and declaration shall form the basis of the contract of insurance between me and the Underwriters if a policy is issued. If payment is by credit or debit card it is hereby confirmed that I authorise Velos Insurance Services Limited to debit my credit/debit card account with the premium quoted. I further declare and agree that if the statement and particulars have been completed in the handwriting of any person other than the undersigned, such person is deemed to be the agent of the proposer for the purpose of completing this proposal Underskrift/dato Signature/Date Fulde navn Full name Undertegnelsen af denne form ikke er bindende for ansøgeren eller forsikringsselskabet til at fuldføre denne forsikring. The signing of this form does not bind the proposer or the Insurer to complete this insurance. VIGTIGT: Ansøgeren bør beholde kopier af forsikringsbegæringen, breve og alle oplysninger sendt til Forsikringsgiverne med henblik på at indgå denne kontrakt. En kopi af den udfyldte begæring vil blive tilsendt på anmodning. IMPORTANT: The proposer should keep a record, including copies of the proposal form and letters, of all information supplied to the Underwriters for the purpose of entering into the contract. A copy of the completed Proposal Form will be supplied upon request.

6 Send venligst retur til Velos Insurance Services Ltd Gracechurch street, London EC3V 0EH, UK Telefon: UK Telefon: Fax: Registered office as above Registered in England no Authorised and Registered by the Financial Services Authority and a member ofbiba ANSØGNINGS FORM NOTER 1. Hvis fartøjet er i fælles ejerskab skal oplysninger gives om alle medejere og deres individuelle erfaringer og skader. 2. Hvis fartøjet er amatør bygget eller en ombygning, kan Forsikringsgiveren anmode om en gyldig inspection foretaget af en uafhængig kvalificeret skibsinspektør for ejerens regning. 3. Forsikringssummen for skroget bør repræsentere den aktuelle markedsværdi for en båd af tilsvarende alder, type og tilstand. 4. Prioritetsgæld Hvis der er et prioritetsgæld på båden skal De oplyse långiverens detaljer, lånebeløbet og lånets løbetid med henblik på endossere policen i overensstemmelse med samme. 5. Påhængsmotorer skal være fastgjort til skibet med en anti-tyveri enhed i tillæg til den normale metode til fastgørelse, når motoren ikke er låst væk eller i en aflåst oplagringsplads i land. 6. Maksimum design hastighed Hvis bådens maksimal hastighed, ved motor drev, er over 17 knob skal forsikringen vil være omfattet af speedbåd klausuler, som navnligt begrænser dækningen af undervands gear og maskiner. Hvis båden er udstyret med indenbords motor(er), påtvinger nogle forsikringsselskaber restriktioner. Vær sikker på at du forstår Forsikringsselskabets betingelser. 7. Sejladsområde Præmien eller vilkår kan påvirkes af omfanget af det ønskede sejladsområde. Bed kun om område som du ved vil blive brugt. 8. Hjemmehavn og Fortøjningstype Hvor og hvordan et fartøj er fortøjet kan have en væsentlig affekt på vilkårene - jo flere detaljer du kan give med hensyn til hjemmehavn og fortøjningstype, jo bedre. 9. Charter Brug Det er vigtigt at informere Forsikringsgiverne om det maksimale antal af betalende passagerer, da dette vil afgøre, om dette kan accepteres eller anses for en kommerciel risiko, der kan ikke accepteres under denne police. 10. Joller / Gummibåde Joller og gummi både skal være permanent mærket med navnet på moderfartøjet. 11. Personal Effekter Der er en begrænsning på hver enkelt uspecificeret genstand under personlige effekter. Det bør overvejes at forsikre personlige ejendele under en husstand politik, som har fuld dækning (ikke begrænset til i transit til og fra eller om bord på den forsikrede båd). 12. Specialudstyr Det er ofte behjælpeligt at specificere det vigtigste udstyr om bord på båden med deres individuelle værdier ved at lave en separat liste over udstyret som bør omfatte serienumre 13. Vej Transport Mens nogle politicer automatisk omfatter vejtransport indenfor de geografiske grænser af policen kan andre blive udvidet til at omfatte skader på fartøjet under vejtransport. Imidlertid dækker dette ikke TREDJEPARTS ANSVAR (dette bør være omfattet af forsikringen for det trækkende køretøj) eller mindre ridser, skrammer, buler og lignende. 14. Skadefri Bonus - Hvis De for øjeblikket har en Skadefri Bonus er det muligt at samme kan overføres til en ny police, dog ikke nødvendigvis med den samme procentsats.