SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
|
|
- Harald Christoffersen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Dit navn og cpr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden kan du læse reglerne for at indhente og videregive helbredsoplysninger. 1: MÅ HOSPITALET INFORMERE DINE PÅRØRENDE? I forbindelse med din behandling er det ofte relevant at informere dine pårørende. Jeg giver samtykke til, at følgende personer må informeres om mine helbredsforhold og aktuelle behandling: Ægtefælle/samlever Forældre Andre (navn) Børn Hvem er din(e) nærmeste pårørende: Søskende 2: HOSPITALET SENDER OPLYSNINGER OM DIN BEHANDLING TIL DIN LÆGE/SPECIALLÆGE Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. For patienter i sygesikringsgruppe 2: Skriv din læges fulde navn: Du kan frabede dig, at hospitalet sender disse oplysninger. Jeg frabeder mig, at hospitalet sender udskrivningsbrev eller oplysninger om min ambulante behandling til min praktiserende læge eller henvisende speciallæge. Sæt kryds her: 3: MÅ HOSPITALET INDHENTE RELEVANTE OPLYSNINGER OM DIG? Der er ofte brug for, at hospitalet indhenter oplysninger om dig til brug for nuværende behandling. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må indhente oplysninger fra følgende: Kommunen, f.eks. hjælpemiddelafdelingen, hjemme-, hjemmesyge- eller sundhedsplejen Sociale myndigheder Andet (Eks. skole, dagpleje, psykolog, fagforbund, AES - Arbejdsmarkedets Erhvervssikring) Jeg frabeder mig, at hospitalet indhenter relevante oplysninger om tidligere behandlinger. Sæt kryds her: 4: MÅ HOSPITALET VIDEREGIVE OPLYSNINGER OM DIG TIL ANDRE? Der er ofte brug for, at hospitalet videregiver oplysninger om din behandling. Det kan være oplysninger, som modtageren skal bruge til behandling af dig, men det kan også være til andet end behandling. Jeg giver samtykke til, at hospitalet må videregive oplysninger til følgende: Kommunen, f.eks. hjælpemiddelafdelingen, Andet (Eks. skole, dagpleje, psykolog, fagforbund, AES - Arbejdsmarkedets hjemme-, hjemmesyge- eller sundhedsplejen Erhvervssikring) Sociale myndigheder Jeg frabeder mig, at hospitalet må videregive oplysninger om min behandling. Sæt kryds her: 5: HVIS DU BEHANDLES I PSYKIATRIEN? Jeg giver samtykke til at socialrådgivere, pædagoger og plejere, som deltager i min behandling, må læse og skrive i min journal om behandlingen. Sæt kryds her: Varenr.: PUB (1 bdt. = 100 stk.) Remmer A/S tlf.: Version 13, marts : LÆRINGS- OG KVALITETSARBEJDE Lærings- og kvalitetsarbejde er vigtigt for udvikling af bedre behandlingstilbud. Hospitalet kan indhente oplysninger om dig fra patientjournalen uden dit samtykke, men du kan frabede dig det. Jeg frabeder mig, at der bliver indhentet oplysninger til lærings- og kvalitetsarbejde. Sæt kryds her: 7: UNDERSKRIFT Dato/Din underskrift (evt. forældremyndighedsindehaver) Dato/Underskrift (delt forældremyndighed) Dato/Underskrift (delt forældremyndighed)
2 KORT OM REGLERNE FOR AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER HVORFOR BEDER VI OM DIT SAMTYKKE? Hospitalsansatte har tavshedspligt. Det betyder, at de som udgangspunkt ikke må udveksle oplysninger om dit helbred og andre personlige oplysninger uden dit samtykke. Man kan give samtykke, når man er fyldt 15 år. HVEM KAN HOSPITALET AUTOMATISK VIDEREGIVE OPLYSNINGER TIL UDEN DIT SAMTYKKE? Det kan være afgørende for en vellykket behandling og et sammenhængende behandlingsforløb, at der videregives helbredsoplysninger om dig til andre. Derfor må sundhedspersoner videregive oplysninger om dig uden dit samtykke i følgende tilfælde. Hvis du overflyttes til videre behandling på et andet hospital Hvis et privathospital eller en privatklinik varetager din behandling efter henvisning fra et af regionens hospitaler Hvis du er i længerevarende ambulant behandling, eller når din behandling er afsluttet, sender hospitalet automatisk oplysninger eller udskrivningsbrev til din egen praktiserende læge eller den praktiserende speciallæge, der har henvist dig. Det sker også, hvis det er et privat hospital eller klinik Hvis du ikke ønsker denne udveksling af helbredsoplysninger, beder vi dig fortælle os det. HVEM KAN HOSPITALET INDHENTE OPLYSNINGER FRA OG VIDEREGIVE OPLYSNINGER TIL MED DIT SAMTYKKE? Der kan være situationer, hvor det af hensyn til din aktuelle og fortsatte behandling er hensigtsmæssigt, at der indhentes oplysninger om dig, og hvor det kan være hensigtsmæssigt, at der videregives oplysninger til andre om dig. Det kunne f.eks. være i tilfælde: hvor man informerer dine pårørende om din indlæggelse hvor man giver oplysninger om dig til brug for behandling i kommunen, såsom hjælpemiddelafdelingen, hjemmeplejen, hjemmesygeplejen eller sundhedsplejen, eller at man indhenter oplysninger herfra til brug for behandlingen på hospitalet Hvor egen læge, henvisende speciallæge eller andre hospitaler har brug for oplysninger om dig, uden at der er tale om et udskrivningsbrev eller oplysninger til videre behandling. Det kan også være, at vi har brug for oplysninger fra dem til din behandling Er der konkrete oplysninger, du ikke ønsker videregivet, eller er der sundhedspersoner eller myndigheder, du ikke ønsker informeret, beder vi dig fortælle os det. VÆRD AT VIDE Oplysninger må kun indhentes/videregives i det omfang, det er nødvendigt. Derfor skal hospitalet altid vurdere relevansen af oplysninger, der videregives. Et samtykke til at udveksle oplysninger til brug for andet end behandling gælder i højst et år. Du kan altid helt eller delvist tilbagekalde dit samtykke, hvis oplysningerne ikke allerede er indhentet eller givet videre. Du har som udgangspunkt ret til helt eller delvist at frabede dig, at der indhentes/videregives oplysninger. Hvis du overvejer at frabede dig det, skal du tale med din læge på hospitalet om, hvilke konsekvenser det kan have for dit behandlingsforløb. HAR DU SPØRGSMÅL? Har du spørgsmål til det skrevne, er du altid velkommen til at spørge hospitalets personale, vores patientkontorer eller patientvejleder. Hvis du ikke fysisk er i stand til at udfylde blanketten, kan du medbringe blanketten til hospitalet, hvor du vil få hjælp hertil.
3 Kontaktoplysninger til nærmeste pårørende eller venner under ophold på Montebello For at sikre at vi kan skabe kontakt til dine pårørende eller anden nær kontaktperson, vil vi gerne bede dig om følgende oplysninger: Dit navn: Dit telefon nr: Din 1. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil) 2. kontaktperson Navn Relation Adresse Postnummer og by Telefon (fastnet) Telefon (mobil)
4 Oplysningsskema i forbindelse med indlæggelse på Montebello I forbindelse med din genoptræning bedes du udfylde og medbringe dette skema i din håndbagage. Oplysningerne vil indgå i journalen, og de vil blive behandlet fortroligt Skemaet skal afleveres i receptionen, når du ankommer til Montebello Navn: Mobiltelefonnr: Har du indenfor de sidste 5 år været indlagt/behandlet på hospital? Ja Nej Årstal Sygehus Hvilken sygdom og evt. behandling Lider du af allergi eller overfølsomhed/intolerance overfor medicin, madvarer eller andet? Ja Nej Allergifrembringende stof Symptomer ved allergi/intolerance
5 Tager du medicin? (Tabletter, spray, indsprøjtninger, dråber, naturmiddel, m.v.) Ja Nej Hvis JA medbring venligst medicinen i original emballage samt aktuel medicinliste eller udfyld nedenstående skema. Du skal skrive ind al medicin og naturpræparater som du tager dagligt eller ved behov. Skriv navn, styrke og antal tabletter på det tidspunkt du tager dem. Præparat navn styrke mg/µg Kl Kl Kl Til natten Ved behov Tages mod
6 Har du tidligere fået påvist MRSA? (bakterier som ikke er følsomme for almindelige typer antibiotika) Er der personer med MRSA bakterier hvor du bor eller har været? Har du været indlagt i udlandet indenfor de seneste 6 måneder Er du bærer af multiresistente bakterier Har du nogen smitsomme sygdomme?... Bruger du hjælpemidler i hverdagen eks. skohorn, skråpude etc.? - hvis JA hvilke? Har du behov for hjælp under indlæggelsen eks. hårvask, støttestrømper etc.? - hvis JA hvad? Har du synsproblemer?... Har du eller har du haft sygdomme i hjernen? - hvis JA hvilken? Har du eller har du hukommelses eller koncentrationsbesvær - hvis JA, beskriv Har du sukkersyge?... - hvis JA tabletbehandlet? insulinbehandlet? kostreguleret? Har du haft kramper eller epileptiske anfald?... Har du eller har du haft lungesygdomme? - hvis JA hvilken? Har du eller har du haft sygdomme i hjertet? Blodprop i hjertet Rytmeforstyrrelser i hjertet Pacemaker Kunstig hjerteklap hvis JA hvilken type Brystsmerter Hævede ben Ja Nej Har du sår, fodvorter, fodsvamp eller eksem?.... Har du tendens til forstoppelse?..... Har du vandladningsproblemer eller nyresygdom?
7 Din højde: m. Din vægt: kg Har du spist normalt den sidste uge? Har du problemer i forhold til at spise/tygge maden? Hvis ja, beskriv Hvor meget væske drikker du dagligt? (Vand, juice, mælk, sodavand): liter Ryger du dagligt - hvis JA hvor meget dagligt? Drikker du alkohol - hvis JA hvor meget ugentligt? Har du tidligere haft et overforbrug af alkohol?... Boligforhold, beskriv Er det problematisk? Har du netværk til at støtte dig i din hverdag?... Bor du alene?.. Har du god kontakt til pårørende?. Har du hjælp fra hjemmeplejen? Andet vi bør vide: Dato Underskrift
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Patientens navn og cpr.nr.: Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På bagsiden
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: Vi beder dig læse informationen på bagsiden af dette skema, før du tager stilling til spørgsmålene i nedenstående tre tekstbokse
Læs mereSAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER
UDFYLD VENLIGST NAVN: CPR.NR: SAMTYKKE TIL AT UDVEKSLE HELBREDSOPLYSNINGER Du bestemmer (giver samtykke til), hvem hospitalet kan indhente og videregive helbredsoplysninger fra og til på denne side. På
Læs mereHelbredsoplysninger. Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Helbredsmæssige oplysninger
Helbredsoplysninger Du bedes udfylde skemaet hjemmefra og medbringe dette ved forundersøgelsen. Navn: Cpr-nr: Højde: Vægt: Helbredsmæssige oplysninger Overfølsomhed for medicin? Hvis ja, hvilke lægemidler:
Læs mereArbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060
Spørgeskema til patienten Arbejds- og Miljømedicinsk Afdeling, Bispebjerg Hospital Tlf. 3531 6060 Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Patientlabel Vejledning Du bedes venligst udfylde spørgeskemaet
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart
Læs mereSpørgeskema. Afsnit for Kvindesygdomme
Aarhus Universitetshospital Skejby Patientlabel Spørgeskema Afsnit for Kvindesygdomme I forbindelse med din undersøgelse og behandling vil vi bede dig udfylde dette spørgeskema så præcist som muligt og
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereSpørgeskema om arbejde, helbred og levevaner
Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Arbejdsmedicinsk Afdeling Lykkebækvej 1 4600 Køge Tlf.: 5663 1500 sghnord@regionsjaelland.dk Direkte tlf.: 4732 2900 Fax: 4632 2073 E-Mail: koe-arbmed@regionsjaelland.dk
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Rettigheder og muligheder I Region Sjælland lægger vi vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt sprog. Hvis du har spørgsmål,
Læs mereDine rettigheder som patient
Dine rettigheder som patient Vi er til for dig På Region Sjællands sygehuse er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et klart og forståeligt
Læs merePatientoplysningsskema
Patientoplysningsskema Smerteklinik Patientoplysninger (Udfyldes med blokbogstaver og husk navn + cpr. på alle sider - på forhånd tak) Efternavn: Telefon privat: Telefon arbejde: Egen læge: Pårørendes
Læs mereDine rettigheder som patient i Retspsykiatrien
Dine rettigheder som patient i Retspsykiatrien Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og behandling i et
Læs mereOplysningsskema. Inden du bliver kaldt ind til undersøgelse, vil din læge og sygeplejerske læse dine svar. Vi ser frem til dit besøg.
Oplysningsskema Det er vigtigt, at du udfylder dette skema inden det ambulante besøg i Gynækologisk Ambulatorium. Skemaet giver dig mulighed for at beskrive de symptomer og gener, du har i forbinse med
Læs mereDine rettigheder som patient
Patientrettigheder Dine rettigheder som patient Denne vejledning orienterer om dine rettigheder som patient på Steno Diabetes Center. Du kan søge information om love og vejledninger, som sikrer dig disse
Læs mereVi har tavshedspligt også med hensyn til de oplysninger, du angiver i spørgeskemaet.
Opgang Telefon Fax Mail Spørgeskema om arbejde, helbred og levevaner Bispebjerg Hospital Arbejds- og Miljømedicinsk Afd. Bispebjerg Bakke 23 2400 København NV 20 F 3863 6172 3863 9834 arbejdsmedicin.bispebjerghospital@regionh.dk
Læs mereTemadag i Fagligt Selskab For Hygiejnesygeplejersker
Hvad må der oplyses om ved indlæggelse og udskrivelse, og hvad er patientens/borgerens rettigheder? -De sundhedsjuridiske aspekter af arbejdet med patienter med resistente bakterier Temadag i Fagligt Selskab
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Tage-Hansens Gade 2 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Palle Juul-Jensens Boulevard, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget,
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Nørrebrogade 44 Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere om,
Læs merePå de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste".
Oplysningsskema På de følgende sider bliver du bedt om at besvare en række spørgsmål. For at komme videre til næste spørgsmål klikker du på "Næste". Venlig hilsen Gastroenterologisk Ambulatorium Medicinsk
Læs mereMen bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan få et indblik i dine skavanker.
Elektronisk journal Undervisningsbilag 3 til temaet: Loven, dine rettigheder og din e-journal Din helbreds-journal ligger på nettet Men bare rolig - det er kun dig selv, din læge og sygehusene, som kan
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre
Psykiatri VELKOMMEN til ADHD klinikken information til forældre 2Billederne i pjecen viser patienter og medarbejdere i situationer fra hverdagen i Region Hovedstadens Psykiatri. Navn: Behandlingsansvarlig
Læs mereGruppeliv og kritisk sygdom forsikring HELBREDSERKLÆRING
Gruppeliv og kritisk sygdom forsikring Navn HELBREDSERKLÆRING Stilling CPR-nr. Adresse Postnr. By Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller
Læs mereOplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens Røde Kors Ferielejr
Side 1 af 1 februar 2008 Navn Alder udfyldes af koordinator Skemaet sendes til: Line Præstgaard Hanebred 10, st - 2 2720 Vanløse Tlf.: 321072 05 / 28146877 Oplysningsskema 2008 til brug for Ungdommens
Læs merePatientinformation. Velkommen til Medicinsk. Gastroenterologisk Ambulatorium
Medicinsk Afdeling Amager Hospital Amager Hospital Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium Patientinformation Velkommen til Medicinsk Gastroenterologisk Ambulatorium og Skopienheden Velkommen Velkommen
Læs mereKundevejledning. Kommer du senere i tanke om noget, du har glemt at oplyse, skal du rette henvendelse til SISA eller FG.
Kundevejledning Hvorfor skal jeg give oplysninger om mit helbred? Du skal besvare en række spørgsmål om dit helbred så SISA og Forenede Gruppeliv (FG) kan vurdere om dine helbredsforhold udgør en forøget
Læs mereBørnepsykiatrisk Afsnit U2
Velkommen til Børnepsykiatrisk Afsnit U2 Patientinformation www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding Velkommen til Afsnit U2 Vi vil gerne byde dig og din familie velkommen til Børnepsykiatrisk
Læs mereHvilke? Hvor? Hvilke? Type? For hvad? Hvilke?
HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale
Læs merePATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende
PATIENTRETTIGHEDER Vejledning for patienter og pårørende Det kan være svært at overskue de mange regler i det danske sundhedssystem. Hvilke rettigheder har jeg når jeg er henvist til et offentligt sygehus
Læs mereNeurologi - sygdomme i nervesystemet
Neurologi - sygdomme i nervesystemet Introduktion til neurologi Neurologi omfatter sygdomme i hjerne og rygmarv (centralnervesystemet), samt i nerver og muskler på arme og ben (det perifere nervesystem).
Læs mereHelbredserklæring til børn
Helbredserklæring til børn Nytegning Ændring Navn CPR-nr. Personoplysninger - barn Inden du udfylder erklæringen, bør du læse dette. Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål og delspørgsmål
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme Inden du søger om udbetaling Inden du begynder at udfylde ansøgningen, vil det være en fordel for dig, hvis du har følgende oplysninger
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs mereAlle tilmeldinger skal sendes efter underskrift til akkreditering@fadl.dk Du er altid velkommen til at kontakte os ved spørgsmål.
Velkommen til FADLs Vagtbureau København I denne folder vil du finde oplysninger vedrørende tilmelding til FADLs vagtbureau København. Læs folderen igennem før du skriver under på din tilmelding til vagtbureauet.
Læs mereAnmeldelse af ulykke til børn og unge under 18 år
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
Brendstrupgårdsvej 100, Skejby Her er praktiske informationer, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs merePatienters retsstilling
Patienters retsstilling Baggrund Sundhedsloven Afsnit III Patienters retsstilling Vejledninger Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. Vejledning om sundhedspersoners
Læs mereVelkommen til Friklinikken
Patientinformation Velkommen til Friklinikken - i Region Syddanmark www.friklinikkenregionsyddanmark.dk 1 Oversigtskort 2 Velkommen til Friklinikken I denne pjece finder du generelle oplysninger om Friklinikken,
Læs mereHELBREDSERKLÆRING. Hvis ja: Hvad er årsagen? Hvornår? Hvis nej: Hvorfor ikke?
Gruppelivsaftale nr. 74020 HELBREDSERKLÆRING Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning for FG.
Læs mereVelkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling. Patientinformation
Velkomstpjece til Arbejdsmedicinsk Afdeling Patientinformation Arbejdsmedicinsk Afdeling Esbjerg Velkommen til Arbejdsmedicinsk Afdeling. I denne folder svarer vi på de spørgsmål, vores patienter ofte
Læs mereHvis der ikke er plads nok i de enkelte rubrikker, kan du vedlægge supplerende oplysninger, som også skal underskrives og påføres dit CPR-nr.
Forsikringen etableres uden fradragsret privat (skattekode 5) Valg af dækning: Normal dækning 520.956 kr. Etableres før 55. år Udvidet dækning 1.041.912 kr. Etableres før 50. år Gruppelivsaftale nr. 98591
Læs mereMine rettigheder som patient
Til patienter og pårørende Vælg farve Information om dine rettgiheder som patient på Sygehus Sønderjylland. 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og behandling.
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) Rejsen pris (kr.): Er der modtaget refusion fra rejsearrangøren?
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING AFBESTILLING AF REJSE Policenummer: Skadenummer (Udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SYGDOMSRAMTE
Læs mereVejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn
Vejledning ved ansøgning om udbetaling ved visse kritiske sygdomme til børn For at FG kan behandle ansøgningen, har vi brug for oplysninger. Det er derfor vigtigt, at ansøgningsskemaet er korrekt udfyldt,
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til OP teamet Opsøgende psykiatrisk team
Psykiatri VELKOMMEN til OP teamet Opsøgende psykiatrisk team 2 Navn: Kontaktlæge: Kontaktperson(er): Telefon: VELKOMMEN OP team står for Opsøgende Psykiatrisk team. Det er et intensivt ambulant behandlingstilbud
Læs mereFertilitets- og Endokrinologisk Klinik, Sjællands Universitetshospital, Roskilde KVINDENS JOURNAL 2016
KVINDENS JOURNAL 2016 Kvindens navn Kvindens CPR Stilling Oprindelsesland: Telefon privat Mandens navn Kvindens alder Gift/ugift Taler du dansk? Hvis nej, hvilket sprog? Telefon arbejde Mandens CPR 1.
Læs mereInformation om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Internettet. Resumé
Information om MODERMÆRKEKRÆFT (Malignt melanom) Side 1 af 2 Hvad er kræft? Kroppens celler kan udvikle sig til kræftceller, hvis der opstår skade i dem. Så vokser de uhæmmet og ødelægger det normale væv,
Læs mereHENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE
HENVISNING TIL SPECIALTANDPLEJE Tandlæger, læger, sygepleje eller pædagogisk personale kan henvise patienter til visitation til specialtandpleje. Henvisningen skal sendes til visitator i den kommunale
Læs mereMine rettigheder som patient
Patientinformation Mine rettigheder som patient Kvalitet Døgnet Rundt Mine rettigheder som patient 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og behandling. Du skal
Læs mereDine rettigheder som patient i Psykiatrien de særlige pladser
Dine rettigheder som patient i Psykiatrien de særlige pladser Vi er til for dig I Psykiatrien Region Sjælland er patienterne i fokus. Vi lægger stor vægt på at informere og vejlede dig om din sygdom og
Læs mereSPØRGESKEMA ADIPOSITAS
Side 1 af 10 navnemærkat Endokrinologisk afdeling M, Enheden for Klinisk Ernæring Odense Universitetshospital Tlf. 6541 1710 SPØRGESKEMA ADIPOSITAS Du er henvist til undersøgelse, vurdering og behandling
Læs mereMine rettigheder som patient
Patientinformation Mine rettigheder som patient Kvalitet Døgnet Rundt Mine rettigheder som patient 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og behandling. Du skal
Læs mereFor at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet
Internetpsykiatrien For at anmode om behandling i Internetpsykiatrien skal du indsende et skema. Skemaet starter på næste side. Skemaet indeholder kontaktoplysninger, et felt hvor du kan fortælle om dig
Læs mereHvis helbredserklæringen ikke er fuldstændig udfyldt vil den blive sendt retur så du kan tilføje de oplysninger der mangler.
Tak fordi I har valgt en Børneforsikring/Børneforsikring Super hos If! På de næste sider finder du helbredserklæringen som skal udfyldes i forbindelse med børneforsikringen du har købt hos os. Ved udfyldning
Læs mereTILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING
Udfyld samtlige sider og send til: Politiforbundet, H.C. Andersens Boulevard 38, 1553 Kbh. K. TILMELDINGSBLANKET FORENEDE GRUPPELIV GRUPPELIVSFORSIKRING Efternavn og fornavn CPR-nummer Gade/vej Postnummer
Læs mereHvornår: md/år. Dato: Underskrift:
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: CPR-nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns CPR-nr.: Egen læges navn og adresse: 1 Hvad er årsagen
Læs mereSKADEANMELDELSE. Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade)
SKADEANMELDELSE IF REJSEFORSIKRING Policenummer: Skadenummer (udfyldes af If, hvis det er en ny skade) FORSIKRINGSTAGER Navn: CPR nr.: Adresse: Telefon nr.: Post nr. og by: E-mail: SKADELIDTE Navn: CPR
Læs merePsykiatri. INFORMATION til pårørende til børn og unge
Psykiatri INFORMATION til pårørende til børn og unge VELKOMMEN Som forælder til et barn eller en ung med psykisk sygdom har du et naturligt ansvar for din datter eller søn, og du er samtidig en betydningsfuld
Læs mereKvalitet 17-08-2014. Love og vejledninger. Patienters retsstilling. Maj 2014
Vibeke Rønnebech Skift farvedesign Gå til Design i Topmenuen Vælg dit farvedesign fra de seks SOPU-designs Vil du have flere farver, højreklik på farvedesignet og vælg Applicér på valgte slides Kvalitet
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV.
VEJLEDNING OM EPIKRISER VED UDSKRIVELSE FRA SYGEHUSE MV. Denne vejledning omhandler epikriser (udskrivningsbreve) ved udskrivelse af patienter fra sygehuse samt ved ambulant behandling, herunder vigtigheden
Læs mereBilag til Kommunikationsaftalen
Bilag til Kommunikationsaftalen Godkendt i Den Administrative Styregruppe den 21. april 2016 1 Bilag 1 Videregivelse af patientoplysninger Sundhedsloven fastslår, at behandling - med få undtagelser - ikke
Læs mereAdgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer
Adgang til helbredsoplysninger i patientjournalen og andre elektroniske systemer Problemstilling Målgruppe Formål Definition af begreber Beskrivelse - Generelle betingelser for indhentelse af oplysninger
Læs merePatientinformation. Velkommen til M41. Afsnit for lindrende behandling. Vælg farve. Kvalitet Døgnet Rundt. Medicinsk Center
Patientinformation Velkommen til M41 Afsnit for lindrende behandling Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Medicinsk Center Velkomst og målsætning I denne folder vil du få relevante oplysninger om Medicinsk
Læs mereVelkommen til Kirurgisk Børneafsnit. Aarhus Universitetshospital. Aarhus Universitetshospital. Nørrebrogade 44. Nørrebrogade 44
Velkommen til Kirurgisk Børneafsnit Aarhus Universitetshospital Nørrebrogade 44 Her er praktiske informationer, som kan være nyttige for jer før, under og efter opholdet i Kirurgisk Børneafsnit. Hvis I
Læs mereANSØGNING OM INVALIDEPENSION
ANSØGNING OM INVALIDEPENSION Navn: Telefonnr.: Adresse: Postnr. og by: Cpr.nr.: E-mail: Stilling: Beskriv dit arbejde: Antal børn under 24 år: Børns cpr.nr.: Egen læges adresse: 1 Hvad er årsagen til din
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 1 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
Navn 1-årig helbredserklæring CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereTværregionale dokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret. Videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger i sygehusvæsenet
Regionen - Tværregionale dokumenter - 1 Ledelse - 1.11 Informationssikkerhed Dokumentbrugere: OUH, Psykiatri, SVS, SLB, SHS Læseadgang: Alle Tværregionale dokumenter Udskrevet er dokumentet ikke dokumentstyret.
Læs mereI den anledning har jeg modtaget en udtalelse af 22. januar 2008 fra Psykiatriledelsen i Region Nordjylland, Psykiatrien.
1/6 Den 27. november 2007 afgav jeg den endelige rapport om min inspektion den 14. juni 2007 af distriktspsykiatrien i Afdeling Syd, Aalborg Psykiatriske Sygehus, der hører under Region Nordjylland. I
Læs mereMine rettigheder som patient
Til patienter og pårørende Mine rettigheder som patient Vælg farve Kvalitet Døgnet Rundt Mine rettigheder som patient 1. Ret til information Som patient har du krav på at få alt at vide om din sygdom og
Læs mereSundhedslovens Kapitel 9
Sundhedslovens Kapitel 9 Kapitel 9 Tavshedspligt, videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger m.v. 40. En patient har krav på, at sundhedspersoner iagttager tavshed om, hvad de under udøvelsen
Læs merePsykiatri. VELKOMMEN til F-ACT team Fleksibel udgående og opsøgende psykiatrisk behandling
Psykiatri VELKOMMEN til F-ACT team Fleksibel udgående og opsøgende psykiatrisk behandling 2 Navn: Kontaktlæge: Kontaktperson(er): Telefon: VELKOMMEN F-ACT teams er en måde at organisere det psykiatriske
Læs mereLUP 2012 - Indlagte. Privathospitalerne. Køn Antal Mand Kvinde
LUP 2012 - Indlagte Privathospitalerne Køn Mand Kvinde % % Landsresultatet 40137 49,1 50,9 Privathospitalerne 1150 41,7 58,3 Aleris-Hamlet Hospitaler 316 61,4 38,6 Steno Diabetes Center 33 45,5 54,5 Center
Læs mereVigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken
Vigtigt i forbindelse med indstilling til Børnekliniken Indstilling af 1-6 årige børn kan foretages af en PPR psykolog/ sagsansvarlig. En indstilling skal indeholde: Begrundelse for indstilling fra PPR
Læs mereVelkommen til Aarhus Universitetshospital
P.P. Ørumsgade 11 Her er praktiske oplysninger, som kan hjælpe dig, i forbindelse med din indlæggelse på Aarhus Universitetshospital. Hvis du har spørgsmål, eller hvis der er noget, du vil vide mere om,
Læs mereH E L B R E D S E R K L Æ R I N G
Gruppelivsaftale nr. 74020 H E L B R E D S E R K L Æ R I N G Du skal selv udfylde erklæringen og besvare alle spørgsmål omhyggeligt. Du må ikke fortie noget - heller ikke selv om du tror, det er uden betydning
Læs mereTilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning
Tilmelding til kort helbredserklæring ægtefælle/samlever/børnedækning Præmieopkrævning på medarbejders privatadresse Policenr. for ægtefælle/samlever: Medarbejder Policenr. for medarbejdere: Postnr. By
Læs mereUdstationeringsforsikring - begæring
Udstationeringsforsikring - begæring Side 1/6 Kundenr. Virksomhedens navn CVR-nr. Adresse Postnr. By Kontaktperson Telefon Forsikredes fulde adresse i udlandet Adresse Postnr. By Telefon i udlandet Ikrafttrædelse
Læs mereVelkommen til Livsstilscenter Brædstrup Genoptræning
Velkommen til Livsstilscenter Brædstrup Genoptræning Velkommen til Livsstilscenter Brædstrup, Genoptræning Denne folder indeholder en række generelle oplysninger, som kan være nyttige for dig som patient.
Læs mereHvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her: Hvis Ja, udfyld her:
Helbredserklæring 5 år / Samtykkeerklæring Den udfyldte blanket fremsendes til Euro Accident via kontaktformularen på Euro Accidents hjemmeside www.euroaccident.dk, under Kontaktinformationer. Dit fulde
Læs mereInformation til patienter i ambulant psykiatrisk behandling
Information til patienter i ambulant psykiatrisk behandling Kære læser Denne pjece henvender sig til patienter, der skal i gang med et ambulant behandlingsforløb i Psykiatrien i Region Nordjylland. Patienten
Læs mereAnmeldelse af ulykke (FOA ulykke og privattegnet ulykke)
SÅDAN GØR DU Udfyld blanketten og underskriv den. Derefter kan du sende den sikkert til os fra dette link: Send sikkert. Du kan også sende den med post til: PenSam Forsikring, Att.: Skade, Jørgen Knudsens
Læs mere1 Har du indenfor de sidste 5 år været undersøgt eller Årsag: behandlet hos følgende behandlere?
5-årig helbredserklæring Navn CPR-nr. Adresse: Postnr.: E-mail: Arbejdsgiver Stilling/jobbeskrivelse Forsikringsnummer B: Du skal svare Ja eller Nej på alle spørgsmål. Ved pladsmangel brug sidste side
Læs mereBILAG 1. Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende. forebyggende sundhedsydelser til børn og unge
BILAG 1 Lovgivning om de generelle sundhedsfremmende og forebyggende sundhedsydelser til børn og unge BILAG 1: LOVGIVNING OM DE GENERELLE SUNDHEDSFREMMENDE OG FORE- BYGGENDE SUNDHEDSYDELSER TIL BØRN OG
Læs mereAnsøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam
Ansøgning om ophold på Arresødal Hospice eller tilknytning til det Udgående HospiceTeam Udfyldes af patient, pårørende, plejeperson eller anden Ansøgers navn Adresse Postnr & By CPR nr. Telefon Kommune
Læs mereHelsingør Hospital. Patientrettigheder Februar 2010. Patientrettigheder. vejledning for patienter og pårørende. Helsingør Hospital
Patientrettigheder Februar 2010 Patientrettigheder vejledning for patienter og pårørende Du kan vælge behandlingssted Du kan med få undtagelser selv vælge, hvilket hospital du vil henvises til i og uden
Læs mereVEJLEDNING OM EPIKRISER. Indholdsfortegnelse
VEJLEDNING OM EPIKRISER Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 2 2. Krav til epikrisens indhold... 2 2.1 Stamdata... 2 2.2. Anbefaling om opfølgning hos egen læge... 2 2.3 Patientinformation og -aftale...
Læs mereTilmelding Århus Privatskole
Tilmelding Århus Privatskole Barnet skal tilmeldes klasse i skoleåret 20 / 20. Barn Mor Far Anden kontaktperson (stedforælder, bedsteforældre m.v.) Relation Specielle hensyn. Såfremt barnet lider af en
Læs mereAnsøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning)
Ansøgning for kvinder om at komme til Forsvarets Dag (forsøgsordning) Fulde navn: Personnummer: Telefonnummer: Adresse: Postnr.: By Mail: Jeg tager imod tilbuddet om at kommer på Forsvarets Dag og gennemføre
Læs merePatientrettigheder. Frederikssund Hospital Esbønderup Sygehus. vejledning for patienter og pårørende. Patientrettigheder November 2008
Patientrettigheder November 2008 Frederikssund Hospital Esbønderup Sygehus Patientrettigheder vejledning for patienter og pårørende Gælder til 30. juni 2009 Frederikssund Hospital / Esbønderup Sygehus
Læs mereUngdomspsykiatrisk Afsnit U1
Velkommen til Ungdomspsykiatrisk Afsnit U1 Patientinformation www.psykiatrienisyddanmark.dk Børne- og Ungdomspsykiatri Kolding Velkommen til Ungdomspsykiatrisk Afsnit U1 Vi vil gerne byde dig og din familie
Læs merePakkeforløb for på hjertesygdomme. hjerteområdet. Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om. hjerteklapsygdom
Pakkeforløb for på hjertesygdomme hjerteområdet Undersøgelser og behandling ved begrundet mistanke om hjerteklapsygdom Pakkeforløb - I denne pjece findes en generel og kort beskrivelse af, hvad et pakkeforløb
Læs mere