Indberetning af psykisk erhvervssygdomssag til Danmarks Lærerforening

Transkript

1 Kreds: Dato: Indberetning af psykisk erhvervssygdomssag til Danmarks Lærerforening Kun til internt brug Danmarks Lærerforening tilbyder dig hjælp ved behandling af din arbejdsskadesag. Til brug herfor er det nødvendigt med nogle personlige oplysninger, samt årsagen til skadens opståen og skadefølgerne. Oplysningerne vil naturligvis blive behandlet fortroligt. Oplysningerne i indberetningsskemaet bruges i sekretariatets arbejde med din sag, til kredsens arbejde med arbejdsmiljøet og til statistik over hvilke belastninger lærere udsættes for. Endelig giver viden om arbejdsskader Danmarks Lærerforening et godt grundlag for det forebyggende arbejdsmiljøarbejde. Du anbefales at tage kontakt til sekretariatet i DLF, med henblik på at udfylde skemaet. Du kan henvende dig til sekretariatet via omstillingen på eller skrive til dlf@dlf.org. Personlige oplysninger Navn Adresse Postnr. og by Telefon privat Telefon arbejde CPR nr. Medlemsnr. Ansættelsessted på skadestidspunktet Skolens navn Adresse Postnr. og by Kommune Stilling Tjenestemandsansat (sæt kryds) Overenskomstansat (sæt kryds) 1

2 Nuværende ansættelsessted Udfyldes kun hvis du har skiftet job. Skolens navn Adresse Postnr. og by Kommune Stilling Din nuværende situation Hvordan er din nuværende situation (sæt kryds) I arbejde Ledig Sygemeldt Siden hvornår? Har skaden følgevirkninger f.eks. arbejdsophør, nedsat tid, skiftet arbejde mv? Vold og trusler Har du været udsat for belastninger i form af vold og trusler? 2

3 Hvis ja Hvilken alder og højde har eleven/eleverne? Er episoderne politianmeldt? Hvis nej Hvorfor ikke? Bid, krads og riv Har du været udsat for bid, krads og riv? Hvis ja Hvor ofte? (sæt kryds) Dagligt Ugentligt En til to gange om måneden Igennem hvor lang tid? Dokumentation Har du dokumentation af vold og trusler og bid, krads og riv fra f.eks.: - Registreringsskemaer - Journal fra skadestue, egen læge, psykolog, Arbejdsmedicinsk Klinik - Anden form for dokumentation Hvis ja, angiv datoer. Er der vidner til episoderne? Hvis ja Oplys navn og adresse på vidner 3

4 Har du derudover fortalt om episoderne til f.eks. arbejdsgiver, kollegaer, egen læge? Chikane og mobning Har du været udsat for chikane og mobning? Fra hvem er der tale om kolleger, ledelse, forældre, elever eller andre? Giv eksempler er der tale om internetchikane, offentlig udhængning, udelukkelse fra fællesskabet, bagtalelse eller andet? Angiv tilnærmelsesvis dato og årstal? Oplys navn og adresse på eventuelle vidner, som kan bekræfte hændelserne 4

5 Har du anden form for dokumentation, lægebesøg, mails, sms er eller andet? Resurser og krav Har du oplevet manglende balance mellem resurser og krav, f.eks. manglende efteruddannelse til opgavevaretagelsen? Har du dokumentation for dette? Har du oplevet arbejdspres, f.eks. i forbindelse med konstante ændringer af dit arbejde? Har du dokumentation for dette? Har du oplevet belastning i forbindelse med høje følelsesmæssige krav? F.eks. ved undervisning af elever med meget store vanskeligheder, vanskeligt forældresamarbejde, underretninger der ikke fører til forbedringer etc. 5

6 Har du oplevet manglende støtte fra ledelse og kollegaer omkring håndteringen af dit arbejde? Hvis ja i hvilke situationer har du manglet støtte? Hvornår har du første gang opsøgt egen læge på grund af belastningerne på arbejdet? Er du undersøgt af andre læger eller specialister, f.eks. arbejdsmedicinsk klinik? Er du bekendt med at DLF, kommunen eller andre eksterne tidligere har været inddraget ift. problemer i arbejdsmiljøet på dit ansættelsessted? 6

7 Er du bekendt med at Arbejdstilsynet har givet påbud om det psykiske arbejdsmiljø på dit ansættelsessted? Hvad har vi aftalt? 7