MENTALISERINGSBASERET BEHANDLING AF BORDERLINE PERSONLIGHDSFORSTYRRELSE

Transkript

1 MENTALISERINGSBASERET BEHANDLING AF BORDERLINE PERSONLIGHDSFORSTYRRELSE IPTP: 4. NATIONALE SEMINAR OM PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSER 6/4 2018, SLAGELSE MICKEY KONGERSLEV, CAND. PSYCH., AUT., PHD FAGLIGLEDER, KOMPETENCECENTER FOR PERSONLIGHEDSFORSTYRRELSE KLINISK PSYKOLOG, PSYKIATRISK KLINIK ROSKILDE ADJUNGERET LEKTOR, INSTITUT FOR PSYKOLOGI, SYDDANSK UNIVERSITET

2 RIDS AF TEORIEN BAG

3 BEGREBET MENTALISERING Mentalisering er evnen til at forstå mentale tilstande ved selv og andre, herunder sammenhænge mellem konkret adfærd/handlinger, og tanker, følelser, motiver og behov (Bateman & Fonagy, 2016) Forankret i et psykodynamisk og tilknytningsteoretisk perspektiv Mentalisering har fire dimensioner: 1) selv/anden, 2) kognitiv/affektiv, 3) eksplicit/implicit, og 4) ydre/indre Har betydning for adfærd (affekt- og selvregulering), selvforståelse/identitet, social funktionsniveau og udvikling og vedligeholdelse af en lang række psykiske lidelser og tilstande (trans-diagnostisk karakter) Epistemisk tillid = tillid til at lære fra andre (kulturoverførsel/interpersonel læring) kombineret med sund skepsis

4 Succesfuld navigation i den sociale verden Læring om andre Som faciliterer Mentalisering Hvilket ligger grunden for Lærings kanal åbner (selektivt) Barnet mentaliseres af omsorgsperson; dette tjener som ostensive cue Selv-kontrol & læring om selv Epistemisk tillid Sensitiv omsorg Læring om verden Sikker tilknytning

5 I alle tre tilfælde er individet besværet i at lærer om selv og verden Epistemisk hypervagtsom Mentaliserings vanskeligheder Epistemisk dilemma Overdreven godtroende Vanskeligheder med at forstå andre Problemer med at navigere i den sociale verden Lærings kanal er lukket/ ukritisk åben eller fluktuerer mellem begge Ostensive cues er ikke tilstede (eller processueres ikke) eller er vildledende Fravær af epistemisk tillid Svigt/ tilknytningstrauma Usikker/ disorganiseret tilknytning Bo, Sharp, Fonagy & Kongerslev (2017)

6 DET OVERORDNEDE PRINCIP OG RATIONALE FOR MBT At fremme patientens evne til at mentalisere i og med den terapeutisk proces, samt identificere og intervenere ved dysfunktionel mentalisering således at mentaliseringen genoprettes Herunder: at regulere arousal niveau Antagelsen er: Hvis patienter træner evnen til robust mentalisering i terapien så vil det generaliseres til deres liv udenfor hvilket fx ved BPD ved lindre symptomer (mindske konflikter osv.) og øge livskvalitet

7 BEHANDLINGSSTRUKTUR OG KOMPONENTER

8 BEHANDLINGKOMPONENTER Leveres mest effektivt i et struktureret og koordineret teamformat Komponenter i behandling: MBT-I (psykoedukation) MBT-individuel terapi MBT-gruppeterapi MBT-pårørende grupper

9 PRINCIPPER, HOLDNING OG INTERVENTIONER

10 DEN TERAPEUTISKE HOLDNING/MENTALISERINGENDE TILGANG Ikke vidende tilgang (ikke mentalisere for patienten om muligt) Kultiver og dyrk alternative perspektiver! Balancer fokus mellem selv og anden, emotionelt og kognitivt, indre og ydre fokus Arbejd på optimal emotionel arousal! Valider og anerkend følelser samt god mentalisering Udfordre patientens forståelse og opfattelser af egne og andres intentioner, følelser og adfærd! Fokuser på mentale tilstande her-og-nu og i hændelser Undgå at tilskrive patienten følelser, holdninger, attituder (eg. Du er sur, brug i stedet jeg udsagn)

11 IDEALTYPISK STRUKTUR FOR INDIVIDUEL MBT SESSION Terapeut og patient udvikler i fællesskab et mål og fokus for sessionen (gerne en konkret og relativt nylig hændelse fra patientens liv, hvor denne mistede evnen til at mentalisere). Terapeuten regulerer fortløbende patientens spændingsniveau, så det ikke bliver for højt eller lavt, så der er bedst mulige betingelser for, at patienten kan bevare eller hurtigt genvinde evnen til at mentalisere. Identifikation af dysfunktionel mentalisering (præmentaliserende modi og ubalance i mentaliseringsdimensionerne), både i forhold til hændelser uden for terapien eller når de opstår her-og-nu i sessionen. Terapeuten intervenerer kontingent og markeret når patienten udviser mentaliseringssvigt, med henblik på at patienten kan genvinde evnen til at kunne mentalisere hensigtsmæssigt. Interventionerne begynder med en validering af patientens oplevelse, hvorefter de gradvist bliver mere undersøgende eller udfordrende. Videre er interventioner afstemt til patientens aktuelle mentaliseringsniveau. Der sættes tid til at afrunde sessionen, så patienten ikke forlader terapien i oprevet tilstand.

12 Beskrivelse af hændelse Oplevelse af at tale om det her-ognu i terapien Oplevelse på tidspunktet Følelser omkring hændelsen her-og-nu Refleksioner over hændelsen

13 MBT-GRUPPE: SESSIONES FASER (KARTERUD, 2012; BATEMAN, BO & KONGERSLEV, IN PRESS) Start gruppegangen med generelle information (er der afbud etc.) Herefter gives et kort referat fra gangen inden (holding the group in mind), hvor hver enkelt medlem inkluderes i gruppens fortælling Herefter vendes i fællesskab med gruppen, hvem der har en hændelse de vil bringe op Det forhandles mellem gruppe-terapeuterne og gruppens medlemmer hvem der er på Det er gruppe-terapeuternes opgave at registrere (hvem og hvor meget de enkelte medlemmer har været på) Herefter tages fat på klargøring af hændelsesforløb Her et det særligt vigtigt for unge at de hjælpes til at konstruere et sammenhængende narrativ Herefter udforskes hændelsen i gruppen ift mentaliseringssvigt og terapeuterne søger at inddrage gruppen i en nysgerrig og mentaliserende udforskning af hændelsen

14 MBT I EVIDENSENS EVENTYRLAND There shall or there can be but one (?)

15 Se også Kvarstein et al. (2018)

16 UDGANGSPUNKTET: ANOTHER BRICK IN THE (COMMON-FACTOR) WALL PF BEHANDLING Behandlingsstudier der sammenligner specialiserede behandling med strukturerede standardbehandling viser ikke den store forskel i outcome hverken mellem de specifikke behandlingsformer eller i sammenligning med good clinical care og slet ikke ved follow-up (Christea et al. 2017) TFT/DBT/SPT (Clarkin et al., 2007) DBT vs. GPM (McMain et al., 2009, 2012) DBT vs. SCM (Feigenbaum et al., 2009) MBT vs. SPT (Jørgensen et al., 2012) CAT vs. GCC (Channen et al., 2008)

17

18 (FÆLLES-)FAKTORER DER DRIVER EFFEKT I PSYKOTERAPI Spillover effekter og terapeut effekter - ej blot alliance Mentalisering og epistemisk tillid/læring! (Fonagy et al.)

19

20 BATEMAN ET AL. (2015)

21

22 IMPLIKATIONER Effektiv behandling af BPD fordrer ikke nødvendigvis højt specialiserede behandlinger, Men struktur, konsistens/sammenhæng og good enough (erfarne) therapist Kan det løse problemer i et presset sundhedsvæsen? Stepped care efter severity? Forskning i hvad der virker så vi kan gøre mere af det! Mere fokus på patientens livsverden og sociale faktorer/social kapital/resiliencs/arbejde

23 TAK!