Lænderyglidelser. Koncern Praksis. En forløbsbeskrivelse for kiropraktik i. Region Hovedstaden, marts 2011

Transkript

1 Lænderyglidelser, en forløbsbeskrivelse for kiropraktik i RH Marts 2011 Koncern Praksis Lænderyglidelser En forløbsbeskrivelse for kiropraktik i Region Hovedstaden, marts 2011 Udarbejdet af kiropraktorkonsulentordningen i Region Hovedstaden Koncern Praksis

2 Indhold 1. Indledning side 3 2. Definition og afgrænsning af grupper side 5 3. Anamnese og diagnostisk undersøgelse side 7 4. Billeddiagnostik side Behandlingsmetoder side Rådgivning og information side Prognose og forløb side Kiropraktorens samarbejdspartnere for lænderyglidelser side Kildefortegnelse side Bilag 1 side Bilag 2 side Bilag 3 side Bilag 4 side Bilag 5 side 29 2

3 1. Indledning Lænderyglidelser er et stort og voksende problem i den danske befolkning (1). De fleste personer med lænderyglidelser klarer sig uden kontakt til sundhedsvæsenet, men for nogle er der behov for undersøgelse, behandling og i visse tilfælde sygemelding. For de personer hvor rygproblematikken bliver langvarig er der foruden de fysiske og psykiske gener ligeledes risiko for sociale problemstillinger såsom frafald fra arbejdsmarkedet. Det er derfor vigtigt at personer med lænderyglidelser hurtigst muligt får den rette undersøgelse, behandling og vejledning så risikoen for sygefravær mindskes og omkostningerne for den enkelte person og samfundet bliver så lave som muligt. For de personer med lænderyglidelser som opsøger hjælp fra sundsystemet opsøger 2/3 egen læge og 1/3 kiropraktor (2). Da gruppen af personer der opsøger kiropraktorer med deres lænderyglidelser er af væsentlig størrelse er det vigtigt at der er konsensus omkring hvad man som patient eller sundhedsfaglig person kan forvente af udredning, behandling og rådgivning hos en kiropraktor. Dette er essentielt for at opnå bedst mulig håndtering af lænderyglidelser set ud fra både den enkelte patients syn og fra et samfundsmæssigt perspektiv. Kiropraktorer har en kandidatuddannelse som gør dem i stand til at varetage den udredningsmæssige, behandlingsmæssige og vejledende rolle for personer med bevægeapperatslidelser og er derfor yderst egnede til at varetage patienter med lænderyglidelser. Nedenfor beskrives kort indholdet 3

4 af den kliniske biomekanik uddannelse som kiropraktorer gennemgår på Syddansk Universitet. Uddannelsen klinisk biomekanik er opdelt i en Bachelor grad og en Kandidat grad. Efterfølgende gennemgår kandidaten en et-årig turnusuddannelse i primær sektoren eller delt på primær og sekundær sektoren. Nedenfor er skitseret hvorledes henholdsvis Bachelor delen og Kandidat delen er delt op i de tre spor; Biomedicinsporet, Professions-sporet og Akademiker-sporet. Kombinationen af de tre spor giver kandidaten den grundige akademiske uddannelse og ballast som det kræver at kunne varetage udredningen, behandlingen og rådgivningen omkring de komplekse bevægeapparats lidelser som ses hver dag i en kiropraktor praksis. Forløbsbeskrivelsen for lænderyglidelser skal ikke opfattes som en udtømmende klinisk vejledning, men skal afspejle hvad en patient kan forvente af udredning, behandling og vejledning når denne opsøger en kiropraktor i Region Hovedstaden. Forløbsbeskrivelsen for lænderyglidelser er udarbejdet med udgangspunkt i den bedste evidens og de sidst nye internationale guidelines, MTV rapporter og andre publikationer på området. På nogle områder foreligger der endnu ikke publicerede undersøgelser med klare resultater, hvor der så benyttes en lavere grad af evidens i form af klinisk erfaring, best practice. 4

5 2. Definition og afgrænsning Lænderygsmerter skal her opfattes som symptomer hos patienten i en region afgrænset proksimalt ved costae 12 og distalt ved nedre gluteal fold. Der har gennem tiden været mange forsøg på at lave diagnostiske klassifikationsssystemer for lænderygsmerter (LRS). En fremherskende inddeling er triage beskrevet af Waddel (3): 1. Patologi 2. Rodtryk 3. Uspecifikke LRS Herudover kan der være refererede smerter til lænden fra abdominale og thorakale lidelser. Ved mistanke om dette eller spinal patologi (fx cancer, frakturer, infektion eller artrit i det aksiale skelet røde flag) sendes patienten til egen læge med henblik på videre udredning. Gruppen med uspecifikke LRS er langt den hyppigste og der er bred enighed om, at smerter i lænden er et symptom, der dækker over flere diagnoser (subgrupper) (4). Et forsøg på en subgruppe klassificering kommer fra Mekanisk Diagnostik og Terapi (McKenzie). Denne mekaniske klassifikationsmetode benyttes også af mange kiropraktorer til identifikation af gruppen med diskogene smerter (se afsnittet med objektiv undersøgelse). Her følger en diagnostisk opdeling af lænderyglidelser med en beskrivelse af hvilke der kan varetages i kiropraktor praksis. Rygsmerter med rodirritation o Lumbal diskusprolaps eller protrusion. Kiropraktoren har kompetencerne til at varetage det konservative forløb af patienter med symptomer på rodtryk. Udover behandling vil kiropraktoren løbende monitorere patientens neurologiske status. Ved akut progredierende pareser eller tegn på cauda equina vil kiropraktoren formidle at patienten får akut tilsyn af neurokirurg i samarbejde med egen læge. o Spinalstenose. Forsnævring af spinalkanalen eller neuroforamen som følge af degenerative forandringer, kan i lette tilfælde have gavn af et konservativt forløb (5) også hos kiropraktorer (6). Uspecifikke LRS (7) o Diskogene smerter (uden rodpåvirkning) o Mekanisk dysfunktion (facetled) o Sacroiliacaledsproblemer o Hofterelaterede problemer I kombination med ovenstående problematikker kan der ofte konstateres myofascielle spændinger og muskulære ubalancer i ryg og hofteregion. Denne biomekaniske opdeling af de uspecifikke LRS er ikke skarp, idet patienter kan have overlap mellem flere lidelser og det kan generelt være 5

6 svært at sætte en præcis årsagsdiagnose på den enkelte patient (7). Men kategoriseringen hjælper klinikeren til at vælge det mest hensigtsmæssige behandlingsforløb. Ifølge DSAM s kliniske vejledning har mere end 40% af patienterne diskogene problemer, 15-40% har problemer med fra facetleddene og omkring 20% har sacroiliacaledsproblemer. En mindre gruppe patienter har lænderygsmerter, der skyldes problemer i hofteleddet og de muskler der er relaterede hertil. Nogle behandlingsresistente LRS kan også skyldes Modic forandringer, hvilket kun kan verificeres ved en MR scanning (8). Psykosociale aspekter spiller især en rolle hos patienter med længerevarende rygproblemer, men betydningen af dette for patientforløb i kiropraktorpraksis er endnu meget begrænset (9). Risikofaktorer kan identificeres med såkaldte gule flag (10). 6

7 3. Anamnese og diagnostisk undersøgelse Med udgangspunkt i anamnese og objektive undersøgelse vurderer kiropraktoren om der er behov for supplerende billeddiagnostisk undersøgelse eller udredning via patientens egen læge. På baggrund af egne undersøgelser stiller kiropraktoren en tentativ diagnose, der danner grundlag for patientinformation, behandlingsplan og prognose. Anamnese: Under anamnesen vil kiropraktoren forsøge at klarlægge patientens symptomer ved at spørge ind til symptomudbredelse, lokalisation af smerten og varighed. En udtømmende liste med spørgsmål til anamnesen kan ses i bilag 1. Skulle traumer, anden sygdom eller røde flag give mistanke om patologi, der kontraindicerer kiropraktisk behandling vil kiropraktoren foranledige videreudredning via egen læge. Da helhedsbilledet af patienten er vigtigt for prognosen og om hvorledes patienten vil takle situationen ønskes oplysninger omkring job, sygemelding, motion og ryge/alkohol/kost vaner. Desuden vil patientens forventninger søges afstemt med realiteterne omkring sygdomsforløbet (11). Objektiv undersøgelse: Den objektive undersøgelse er her inddelt i en standard undersøgelse, dvs. procedurer der udføres på alle rygpatienter ved den 1. konsultation. Standard undersøgelsen indeholder inspektion, bevægetest, ortopædiske og neurologiske test, palpation og andre regioner. Herefter beskrives diverse supplerende undersøgelser som kiropraktoren benytter når relevant for sygdoms-præsentationen. Inspektion: Patienten afklæder sig til undertøj og kiropraktoren inspicerer patienten med hensyn til hudens farve, ar, modermærker etc. Derefter laves en holdningsanalyse af patienten, hvor der vurderes om patienten har afværgeholdning, synlig skoliose eller andre strukturelle holdningsanomalier. Der ses efter symmetriforhold omkring skulder, hofte, baller eller udprægede muskulære asymmetrier. Bevægetest: Patientens aktive bevægelighed undersøges og smertemønstret ved bevægelse kortlægges 1. Eventuel ryghypermobilitet noteres 2. Patienter med diskogene smerter kan ofte identificeres ved at registrere om man ved gentagne bevægelser i specifikke retninger kan centralisere, periferalisere eller tænde og slukke patientens smerter 3. Resultatet af denne test er påvist at have prognostisk værdi (2) (12). Ortopædiske og neurologiske tests: 1 Se bilag 2 for skema til aktiv bevægelighed 2 Se bilag 3 for skema til hypermobilitets testning 3 Se bilag 4 for skema over retningsspecifikke gentagne bevægelser 7

8 Når patienten henvender sig med symptomer fra baller eller underekstremiteter med eller uden rygsmerter, udføres en grundig neurologisk undersøgelse indeholdende test af muskel kraft, sensibilitet, reflekser samt strakt benløft test og omvendt Laseque. Muskelkraften testes på niveau L2-S1 4 og vurderes fra grad 0 til grad 5. Patella, hase og achilles reflekserne testes og det vurderes om reflekserne er normale, nedsatte, fraværende eller hyperaktive. Sensibiliteten testes fra dermatom L2-S1 og det vurderes om sensibiliteten er normal, nedsat eller der er dysæstesi på det pågældende niveau eller om der er nondermatomalt mønster. Ved strakt benløft test 5 registreres om testen udløser de kendte bensmerter og ved hvilket grad tal dette sker. Ved omvendt Laseque registreres om testen fremprovokerer smerte på forsiden af låret. Fjedringstest med muligt doorbell fænomen afprøves. SI-leds test (separation, thigh thrust, gaenslen, kompression, sacral thrust) bruges hvis kiropraktoren vurderer at der kan være tale om smerter fra SIleddene. Palpation: Bevæge palpation bruges til at undersøge den segmentielle bevægelighed og kan give et indtryk af hvor god mobilitet patienten har i specifikke områder af columna. Ved palpation af bløddelene undersøges om der er forandringer og reproducerbare symptomer i de myofascielle strukturer. Andre regioner: Til vurdering af om generne udelukkende er udspringende fra ryggen eller der kan være tale om smerter fra de omkring liggende områder undersøges hofteleddenes bevægelighed og eventuelle smerterespons særligt med fokus på kapsulært mønster. Samtidigt registreres det om der er muskelforkortning. Desuden undersøges den thoracolumbale overgang, idet problemer her kan projiceres til lænden. Ligeledes kan lidelser i knæ og fødder, fx artrose, sekundært give lænderyg gener. Anisomeli måles og registreres. Øvrige undersøgelser (i tilfældig rækkefølge): Abdomen palperes for udfyldninger og atypisk pulsation. Fodpulse undersøges ved mistanke om vaskulær lidelse. Rektal eksploration og anokutan sensibilitet ved mistanke om cauda equina. Perkussion af proccessus spinosi kan teste for bankesmerter på segmentielt niveau ved mistanke om fraktur eller anden patologi. Modificeret schobers index måles ved mistanke om ankolyserende ryglidelser. Plantar respons kan undersøges ved mistanke om neurologisk lidelse. Ved mistanke om abnorm nervetension testes udover de allerede nævnte strakt benløft test og femoralis stræk også med slump test. 4 Se bilag 5 for skema over muskelkraft test 5 Testen kan specificeres yderligere ved Bragard, bowing og intern/ekstern rotation af benet 8

9 Muskulære stabilitetstest med særlig fokus på m. transversus abdominalis kan udføres (13) (14). Non organiske tegn registreres ved mistanke om abnormt smerte syndrom (cervikal kompression, udbredt ømhed, forbedret strakt ben løft test ved afledning, strømpeformet sensibilitetsforstyrrelser eller regional muskelsvækkelse, overreaktion ved test) I det nyligt publicerede pilotprojekt NIP-Kiropraktik (15) blev det dokumenteret at kiropraktorerne lever op til de beskrevne standarder, en netop startet akkrediteringsproces under Den Danske Kvalitetsmodel. 9

10 10

11 4. Billeddiagnostik Røntgenundersøgelse af columna har historisk haft en central rolle i kiropraktorernes udredning og behandling af patienter med LRS. Da der er en ringe sammenhæng mellem billeddiagnostiske fund og symptomer ved uspecifikke LRS og et øget fokus på risikoen ved ioniserende stråling, har der gennem de seneste årtier været en kraftig reduktion i antal røntgenundersøgelser i kiropraktor praksis (16). Det anbefales at kiropraktorer ikke benytter røntgenundersøgelse rutinemæssigt, men følger retningslinjerne fra Dansk Radiologisk Selskab. Nogle fund kan betyde kontraindikation for manuel behandling (fx friske frakturer, knoglemetastaser, infektion) mens andre fund kan have betydning for valg af behandlingsteknik og være mulig årsag til symptomer (fx spondylolistese, overgangshvirvel, DISH, scoliose, mb. Scheuermann) (17). Indikationer for røntgenundersøgelse af ryggen (18) Mistanke om specifik ryglidelse eller røde flag Uspecifikke lænderygsmerter > 6 uger Lænderygsmerter hos patienter < 20 år eller >50 år I den netop udarbejdede rapport fra Moderniseringsudvalget for billeddiagnostik anbefales det, at kiropraktorer får adgang til henvisning til MR-skanning for udvalgte patientgrupper, idet den nuværende praksis på området kan være langsom og forsinkende i diagnostikken af disse patienter. Netop hurtigere diagnostik fremhæves i nationale guidelines som et vigtigt parameter ved længerevarende ryglidelser (2) (7). Kiropraktorer undervises i MR-skanningsdiagnostik på kandidatuddannelsen og kender indikationerne for brug af denne billeddiagnostiske modalitet. Det skal naturligvis sikres at kiropraktorer uden disse kompetencer opkvalificeres. Der har før været gode erfaringer med lokale aftaler om henvisninger til MR-skanning i det tidligere Ringkøbing Amt og Vestsjællands Amt (16). 11

12 12

13 5. Behandlingsmetoder På baggrund af anamnese, objektiv undersøgelse og evt. billeddiagnostik vil kiropraktoren stille en (tentativ) diagnose. Med udgangspunkt i denne diagnose vil kiropraktoren vælge behandling i overensstemmelse med den bedste evidens og klinisk erfaring 6. I nogle sundhedsfaglige udgivelser på rygområdet sidestilles kiropraktisk behandling med manipulation (20). Manipulation er uden tvivl en kerneydelse i de kiropraktiske klinikker, men der tilbydes i vid udstrækning også andre behandlingsformer. Overordnet kan den konservative behandling inddeles i manuel behandling, bløddelsbehandling eller øvelsesterapi. 5.1 Manuel behandling Manuel behandling dækker over en række forskellige teknikker, hvis formål er at øge den segmentale bevægelighed i rygsøjle eller bækkenled. De mest hyppige er manipulation, mobilisering og muskelenergiteknikker. Manipulation (High velocity low amplitude) kræver betydelig rutine at udføre, hvilket netop kiropraktorerne mestrer. Manuel behandling af lænderygsøjlen er næsten risikofri, når få kontraindikationer overholdes (7) (10). Manuel behandling anbefales af flere kliniske guidelines og systematiske reviews verden over til uspecifikke akutte, subakutte og kroniske LRS (10) (21) (22) (23) (24) (11). Nogle studier anbefaler også manuel behandling til patienter med rodtryk og diskusprotrusion (10) (25) (ikke akutte tilfælde med progredierende neurologi) og det med meget lav risiko (26). 5.2 Bløddelsbehandling Hos patienter med LRS kan myofascielle spændinger i større eller mindre grad bidrage til smerter og funktionsnedsættelse. Der findes en række forskellige massageteknikker, hvoraf akupressur (iskæmisk kompression) af triggerpoints (27) er den hyppigst benyttede. Nogle guidelines anbefaler massage som en del af behandlingen af patienter med subakutte eller kroniske LRS (10) (22). De før omtalte muskelenergiteknikker kunne lige så vel kategoriseres under bløddelsbehandling, idet de også påvirker de myofascielle strukturer (17). Selvom akupunktur i princippet ikke kun er en bløddelsbehandling er det kategoriseret her, idet nålene indsættes i de myofascielle strukturer. Akupunktur eller dry needling har udover lokal relakserende effekt også en central smertemodulerende effekt (28). Nogle guidelines anbefaler også akupunktur til behandling af patienter med LRS (10) (22) (11). I en 6 En undersøgelse publiceret i Ugeskrift for Læger viste at en kiropraktor ser 16 gange så mange patienter med LRS som en praktiserende læge og 9 gange så mange som en fysioterapeut (19). 13

14 spørgeskema undersøgelse gennemført af praksiskonsulenterne for kiropraktik i Region Hovedstaden i foråret 2010 angav ca. 47% af kiropraktorerne at de benyttede akupunktur. 5.3 Øvelsesterapi Alle de hidtil nævnte guidelines anbefaler træning til behandling af patienter med subakutte og kroniske LRS. Træning er et meget bredt område der dækker over en række forskellige discipliner, som eksempel kan nævnes strækøvelser, stabiliserende træning, dynamisk træning, holdningskorrigerende øvelser, etc. Generelt anbefaler de omtalte guidelines at træningen tilrettelægges individuelt. I praksis vælger kiropraktoren den relevante øvelsesterapi afhængig af diagnose, kropsforståelse, compliance og patientens forventninger. Nogle kiropraktorer tilbyder egne træningsfaciliteter, mens andre benytter faciliteter udenfor klinikken. En særlig øvelsesterapi der efterhånden har vundet indpas er de såkaldte retningsspecifikke øvelser (også kendt som McKenzie). Især indenfor subgruppen med diskogene smerter har denne øvelsesterapi vist sig at have god effekt (12). Ligesom alle de andre træningsformer indgår denne terapiform i kiropraktorernes uddannelse på SDU. I nogle guidelines (7) anbefales højst 3-5 manuelle behandlinger for uspecifikke LRS. Denne opfattelse deles ikke af kiropraktorerne, idet forskellige lidelser nødvendigvis må kræve forskellige behandlingsforløb. Et nyopstået ukompliceret lændehold kan måske være symptomfrit efter to manuelle behandlinger, mens en patient med længerevarende LRS med diskogen komponent, kan kræve et betydeligt længere behandlingsforløb involverende flere behandlingsmodaliteter og træning. Ved diskusprolaps vil de opfølgende konsultationer ikke kun have fokus på behandling, men i høj grad monitorering af de neurologiske forhold. Kiropraktorer har ikke ordinationsret, så kiropraktorens anbefalinger omkring håndkøbsanalgetika bliver kort omtalt under rådgivning i næste afsnit. 14

15 6. Rådgivning og information En vigtig del af kiropraktorens rolle overfor patienter med lænderyglidelser består i at rådgive og vejlede patienten omkring den enkeltes situation og hvorledes man bedst muligt håndterer smerterne. Vejledning omkring håndtering af smerterne kan bestå i instruktion i brug af håndkøbs analgetika, is, ergonomi, aflastning og aktivt regime lev som du plejer. Til patienter som allerede er aktive med sportslige aktiviteter kan vejledning bestå i korrektion af træningen. Efter den grundige undersøgelse hos kiropraktoren informeres patienten altid omkring de objektive fund samt resultatet af eventuelle billeddiagnostiske undersøgelser. Patienten orienteres omkring kiropraktorens konklusion samt hvilken plan og prognose der forventes. Informationen kan indeholde følgende mulige diagnoser ud fra konklusionen sygdomsmekanismer ved de enkelte diagnoser og hypoteserne om dette smertemekanismer og smertehåndtering behandlingsstrategi oplysning om oftest positiv prognose mål Specielt for patienter med mistanke om rodpåvirkning oplyses om faresignaler ved cauda equina symptomer og hvorledes patienten skal reagere på disse. 15

16 16

17 7. Prognose og forløb for de enkelte diagnoser med kiropraktisk behandling Som tidligere nævnt dækker symptomet ondt i ryggen over en række subgrupper (diagnoser), der kræver forskellige behandlingsforløb. Traditionelt inddeles i akutte, subakutte og kroniske forløb, men vi har valgt en mere kvalitativ tilgang i denne beskrivelse. Med udgangspunkt i de nævnte grupper i afsnit 2 skitseres de enkelte forløb herunder. 7.1 Lumbal diskusprolaps (protrusion) Flere studier har vist at patienter med diskusprolaps har en god prognose med konservativ behandling (29,30). Symptomerne varer typisk 3 til 6 måneder, men oftest kan patienten genoptage sit arbejde langt hurtigere. Kan symptomerne centraliseres med retningsspecifikke øvelser iværksættes disse i kombination med manuel behandling. De indledende konsultationer vil have fokus på rådgivning og smertelindring samt løbende vurdering af de neurologiske forhold. Når bensymptomerne er aftaget væsentligt og der er god rygbevægelighed, vil der være fokus på at stabilisere patienten gennem specifik træning. 7.2 Spinalstenose Hvis patientens gangdistance gennem manuel behandling og øvelser kan øges til et niveau, så det er foreneligt med patientens aktivitetsbehov kan man måske undgå eller udsætte en evt. rygoperation. Er det en akut opstået forsnævring, fx grundet lig. flavum hypertrofi, vil man forvente en relativ hurtig bedring i løbet af dage til uger. Er der tale om et mere kronisk tilfælde med gradvis funktionsnedsættelse vil prognosen formentlig være dårligere. 7.3 Diskogene smerter Prognosen for denne gruppe af patienter kan variere fra spontan remission over nogle dage til langvarige kroniske smerter uden respons på konservativ behandling. Hos de fleste kan man med retningsspecifikke øvelser finde en smertelindrende retning, hvilket i kombination med manuel behandling hurtigt vil give patienten den fornødne hjælp. Erfaringsmæssigt vil denne gruppe af patienter være sygemeldt fra nogle få dage til et par uger. Symptomerne vil som regel være væsentligt aftaget i løbet af to til fire uger. 7.4 Mekanisk dysfunktion Prognosen er oftest god i akutte og subakutte tilfælde, hvor man med manuel behandling kan få patienten symptomfri efter fire til seks konsultationer. Længerevarende smertetilstande kan kompliceres af, at flere regioner og strukturer i ryggen involveres, hvilket kan betyde en flerstrenget behandlingsstrategi og et længere behandlingsforløb. 17

18 7.5 Sacroiliacaledssyndrom Både akutte og kroniske tilfælde responderer ofte hurtigt på manuel behandling. Ved manglende effekt af adækvat behandling eller hurtige recidiv bør man overveje andre årsager. 7.6 Hofterelaterede lidelser Ved lette til moderate tilfælde af coxarthrose kan manuel behandling kombineret med træning forbedre patientens funktion og bevægelighed. Er der tale om forkortning og/eller asymmetri af de hoftenære muskler vil der udover passiv behandling især være fokus på genopretning af normal funktion gennem specifikke øvelser. Disse lidelser har ofte stået på længe, hvorfor der typisk kræves genoptræning i mere end tre måneder. 18

19 8. Kiropraktorens samarbejdspartnere for lænderyglidelser Kiropraktoren vil ofte møde lænderygpatienter, der forud eller efterfølgende får kontakt med andre sundhedsaktører. Dialogen med disse kan være vigtig for patientforløbet og karakteren af denne kommunikation vil afhænge af diagnose og forløb. 8.1 Praktiserende læge I den seneste overenskomst mellem RLTN og DKF der træder i kraft 1. oktober 2010 er det besluttet at udbygge kommunikationen mellem lægen og kiropraktoren. Dette gælder, hvor kommunikationen er væsentlig for at sikre sammenhængende patientforløb, eller hvor det af andre grunde er væsentligt, at egen læge har kendskab til, at patienten er i behandling hos en kiropraktor. Kommunikation fra kiropraktor til patientens læge bør særligt finde sted, når patientens situation kræver en tværgående indsats, fx, når der er tale om: Et længerevarende funktionsbegrænsende sygdomsforløb, hvor patienten er sygemeldt At kiropraktoren opdager alvorlig patologi At kiropraktoren, som led i et behandlingsforløb, har henvist til CT eller MR skanning Kommunikationen bør foregå elektronisk efter gældende MedComstandarder. Den nærmere udformning af indhold i kommunikationen mellem kiropraktor og almen praksis vil blive aftalt med Praktiserende Lægers Organisation/Dansk Selskab for Almen Medicin. I den forbindelse forventes det også, at der vil blive taget stilling til, hvorledes der skal forholdes i situationer, hvor lægen har anbefalet en patient at gå til kiropraktor og i situationer, hvor der er foretaget en røntgen- eller ultralydsundersøgelse. Det forventes, at der vil kunne komme en landsdækkende udmelding om omfang og indhold i kommunikationen mellem kiropraktorer og praktiserende læger medio Den overenskomstmæssige forpligtelse for alle kiropraktorer til at kommunikere med patientens egen læge i relevante situationer indtræder senest 12 måneder efter aftale herom er indgået med RLTN, PLO og DKF. 8.2 Fysioterapeut For ikke at iværksætte allerede afprøvet behandling, og dermed undgå dobbeltbehandling, vil det være hensigtsmæssigt at fysioterapeut og kiropraktor informerer gensidigt på fælles patienter. Så vidt vides er dette ikke udbredt praksis, men der eksisterer lokale samarbejdsrelationer. Nogle kiropraktorer har ansatte fysioterapeuter i klinikken. 19

20 8.3 Sygehus Kiropraktoren kan endnu ikke henvise direkte til sygehus eller rygcentre, men må benytte den praktiserende læge som tovholder. I nogle tilfælde fx ved progredierende parese vil kiropraktoren foranledige at patienten får akut tilsyn på sygehus. På Glostrup Hospital er man ved at etablere Videncenter for Rygsygdomme og ved den indledende dialog mellem praksiskonsulenterne for kiropraktik og sygehusledelsen blev der ytret ønske om øget samarbejde med praksissektoren, herunder også kiropraktorer. 20

21 9. Kildefortegnelse 1. Monitorering & medicinsk Teknologivurdering. Tværdisciplinær og tværsektoriel indsats overfor patienter med ondt i ryggen - en medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen; Ondt i ryggen: Forekomst, behandling og forebyggelse i et mtv-perspektiv. Statens Institut for Medicinsk Teknologivurdering; Waddell G. The back pain revolution. Edinburgh ; New York: Churchill Livingstone; Manniche. Ondt i ryggen: Behov for et nyt forskningsparadigme. Ugeskr Læger 2008;170(39): Amundsen T, Weber H, Nordal HJ, Magnaes B, Abdelnoor M, Lilleâs F. Lumbar spinal stenosis: Conservative or surgical management?: A prospective 10-year study. Spine (Phila Pa 1976) 2000, Jun 1;25(11): ; discussion Stuber K, Sajko S, Kristmanson K. Chiropractic treatment of lumbar spinal stenosis: A review of the literature. J Chiropr Med 2009, Jun;8(2): Klinisk vejledning. Diagnostik og behandling af lændesmerter i almen praksis. 1 ed. Dansk selskab for almen medicin; Jensen TS, Karppinen J, Sorensen JS, Niinimäki J, Leboeuf-Yde C. Vertebral endplate signal changes (modic change): A systematic literature review of prevalence and association with non-specific low back pain. Eur Spine J 2008, Nov;17(11): Leboeuf-Yde C, Rosenbaum A, Axén I, Lövgren PW, Jørgensen K, Halasz L, et al. The nordic subpopulation research programme: Prediction of treatment outcome in patients with low back pain treated by chiropractors-- does the psychological profile matter? Chiropr Osteopat 2009;17: Lærum. Nasjonale kliniske retningslinjer. Korsryggsmerter - med og uten nerverotaffeksjon. Formidlingsenheten for muskel- og skjelettlidelser; Savigny. Low back pain: Early management of persistent non-specific low back pain. London: National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; Berthelot JM, Delecrin J, Maugars Y, Passuti N. Contribution of centralization phenomenon to the diagnosis, prognosis, and treatment of diskogenic low back pain. Joint Bone Spine 2007, Jul;74(4): Comerford MJ, Mottram SL. Functional stability re-training: Principles and strategies for managing mechanical dysfunction. Man Ther 2001, Feb;6(1): Comerford MJ, Mottram SL. Movement and stability dysfunction-- contemporary developments. Man Ther 2001, Feb;6(1): Det nationale indikatorprojekt, NIP-kiropraktik, lænderygproblemer, dokumentalistrapport Rapport fra moderniseringsudvalget for billeddiagnostik - et udvalg nedsat af DKF og RLTN Lændesmerter og kiropraktik: Et dansk evidensbaseret kvalitetssikringsprojekt. Fase 1 rapport. DSKKB; Vejledninger vedr. Radiologiske procedurer. 3. udgave. Dansk Radiologisk Selskab;

22 19. Lønnberg F. The management of back problems among the population. I. Contact patterns and therapeutic routines. Ugeskrift for Laeger 1997;159(15): Rapport fra sundhedsfaglig arbejdsgruppe vedrørende Region Hovedstadens Videncenter for Rygsygdomme Bronfort G, Haas M, Evans R, Leininger B, Triano J. Effectiveness of manual therapies: The UK evidence report. Chiropr Osteopat 2010;18(3): Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross JT, Shekelle P, et al. Diagnosis and treatment of low back pain: A joint clinical practice guideline from the american college of physicians and the american pain society. Ann Intern Med 2007, Oct 2;147(7): van Tulder M, Becker A, Bekkering T, Breen A, del Real MT, Hutchinson A, et al. Chapter 3. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain in primary care. Eur Spine J 2006, Mar;15 Suppl 2:S Airaksinen O, Brox JI, Cedraschi C, Hildebrandt J, Klaber-Moffett J, Kovacs F, et al. Chapter 4. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006, Mar;15 Suppl 2:S Santilli V, Beghi E, Finucci S. Chiropractic manipulation in the treatment of acute back pain and sciatica with disc protrusion: A randomized doubleblind clinical trial of active and simulated spinal manipulations. Spine J 2006;6(2): Oliphant D. Safety of spinal manipulation in the treatment of lumbar disk herniations: A systematic review and risk assessment. J Manipulative Physiol Ther 2004;27(3): Simons DG, Travell JG, Simons LS. Travell & simons' myofascial pain and dysfunction: The trigger point manual. Williams & Wilkins; Rosted P. Akupunktur på naturvidenskabeligt grundlag. 1. udgave. Klim; Albert. Ikke-Kirurgisk behandling af patienter med radiculære smerter til UE. PhD. RygForskningscentret Ringe; Peul WC, van den Hout WB, Brand R, Thomeer RT, Koes BW, Leiden- The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group. Prolonged conservative care versus early surgery in patients with sciatica caused by lumbar disc herniation: Two year results of a randomised controlled trial. BMJ 2008, Jun 14;336(7657):

23 Bilag 1 Liste til anamnese: Symptomudbredelse/lokalisation Beskrivelse af symptomerne, smerten Smerteintensitet/ Visuel analog skale (VAS skala) Varighed (akutte/tidligere tilfælde) Udløsende faktor Funktionsniveau/ daglig aktivitet Forværrende faktorer Lindrende faktorer Døgnvariation Natlige smerter Anden sygdom Indlæggelser Traumer Medicinforbrug/smertesillende Røde flag Erhverv/Sygefraværd Familiære dispositioner Socialt Motion Kost/rygning/alkohol Forventning til undersøgelse/behandling 23

24 24

25 Bilag 2 Aktiv bevægelighed Flexion i.a. ROM indskrænket Kendt smerte ryg Kendt smerte ben Extension Højre lat. fleksion Venstre lat. fleksion Højre rotation Venstre rotation Bilag 3 Hypermobilitet Generel hypermobilitet Lille finger ekstenderes til 90 grader (2) Tommelfinger bøjes til underarmen (2) Overstrække albue 10 grader (2) Overstrække knæ 10 grader (2) Håndflader i gulvet (1) Beighton s test: op til 9 point i test og positiv test over 4 er accepteret som gylden standard for hypermobilitet. (fra lærebog i Muskuloskeletal Medicin: Lars Remvig m.fl. Munksgaards Forlag, 2003) 25

26 26

27 Bilag 4 Gentagne bevægelser Under test Efter test Centralisering Periferalisering Tænd/sluk i yderstilling Ingen effekt Centraliseret = holdbar mindre udbredelse Periferaliseret = holdbar større udbredelse Forværring af intensitet Uændret Fleksion Ekstension Højre sideglid (skuldre mod højre) Venstre sideglid (skuldre mod venstre) Fleksion liggende Ekstension liggende Rotation højre, liggende Rotation venstre, liggende 27

28 28

29 Bilag 5 Muskelkraft test Muskelkraft Højre nedsat grad 0-5 Venstre nedsat grad 0-5 Hofte fleksion (L2-L3) Knæ fleksion (L5) Knæ ekstension (L4) Dorsal fleksion ankel (L5) Plantar fleksion ankel (S1) Ekstension 1. tå(l5) Fleksion 1. Tå (S1) Ekstension øvrige tæer () Fleksion øvrige tæer() 5: Normal styrke 4: Aktiv bevægelse mulig mod ydre modstand 3: Kan bevæges, men kun mod tyngden 2: Kan bevæges, men kun med tyngden elimineret 1: Synligt muskelspil, men ingen aktiv bevægelse 0: Ingen synlig eller palpabel kontraktion af musklen 29