Tidlig opsporing og intervention

Transkript

1 Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Et tværsektorielt kvalitetsudviklingsprojekt Horsens Kommune, Kolding Kommune og Regionshospitalet i Horsens samt repræsentanter fra de praktiserende læger i Horsens og Kolding Erfaringer og resultater 1

2 I en opgørelse fra 2008 skønnes antallet af borgere med Kronisk Obstruktiv Lungelidelse (KOL) at være Indhold Introduktion Kronikerpyramiden Værdifuld erfaring Anbefalinger til kommunal indsats Anbefalinger til kompetenceudvikling Varetagelse af undervisning Udvalgte opmærksomhedspunkter

3 Introduktion Projektets formål har været at udvikle et tværsektorielt koncept til tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL med henblik på at bremse udviklingen af KOL på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet. Projektets delmål har været at styrke det tværsektorielle samarbejde samt at kompetenceudvikle relevant personale i primær sektor til at varetage tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL. Hospital: Svær og meget svær KOL op til 10% af ptt. Kommune og praktiserende læger: Moderat KOL, 10-15% af ptt. Teoretisk baggrund for projektet er Kronikermodellen samt anbefalinger fra KOL-programledelsen fra Vejle Amt, Kommune og praktiserende læger: Let KOL, 70-80% af ptt. Kronikerpyramiden Kilde: Sundhedsstyrelsen 4 5

4 Værdifuld erfaring Projektet har givet en værdifuld erfaring i forhold til etablering af et tværsektorielt samarbejde og kompetenceudvikling i primær sektor. Samlet set er der ikke belæg for at udlede, hvorvidt den tilgang, der er valgt i projektet har ført til øget opsporing og intervention blandt borgere med let og moderat KOL. Dele af den tværsektorielle konceptbeskrivelse kan efter lokal tilpasning anvendes i andre kommuner, ligesom kompetenceudvikling, etablering af rehabiliteringstilbud og etablering af et tværsektorielt samarbejde formodes at kunne anvendes i forhold til andre kroniske sygdomme. 6 7

5 Anbefalinger til kommunal indsats Kommunen bør sikre en let henvisningsadgang for de praktiserende læger Borgere med KOL bør tilknyttes en professionel kontaktperson (care manager) Borgere med let og moderat KOL bør tilbydes en individuelt tilpasset rehabilitering, indeholdende: - Undervisning i mestring af KOL - Rygeafvænning for rygere - Fysisk træning - Ernæringsvejledning og behandling - Psykosocial støtte - Vejledning i brug af medicin Borgeren bør kende mulighederne for opfølgende tiltag Indsats og effekt bør dokumenteres og monitoreres 8 9

6 Anbefalinger til kompetenceudvikling Kompetenceudvikling af personale i primær sektor: - uddannelse og etablering af en funktion som KOL-konsulent - uddannelse af praktiserende læger og praksispersonale Formaliseret samarbejde mellem kommuner, lægepraksis og hospitaler 10 11

7 Varetagelse af undervisning KOMMUNEN I planlægning og udførelse af undervisningen er det vigtigt, at alle sektorer inddrages: LÆGEPRAKSIS VIDEN- DELING REGIONEN Regionen Kommunen Lægepraksis Denne tværsektorielle videndeling sikrer ejerskab og et fagligt højt niveau

8 Udvalgte opmærksomhedspunkter Udvalgte opmærksomhedspunkter Kompetenceudvikling Det skal sikres, at personalet har mulighed for at anvende tilegnet viden Der skal sikres løbende udvikling gennem tværfagligt samarbejde og mulighed for efteruddannelse Samarbejde mellem kommune, lægepraksis og hospitaler Samarbejdet skal bæres af ildsjæle med stor faglig og organisatorisk indsigt. Et velfungerende samarbejde mellem kommuner, lægepraksis og hospitaler er en forudsætning for at initiere og udvikle et sammenhængende tilbud Relevante samarbejdsparter skal involveres fra starten Samarbejdet skal vedligeholdes gennem en løbende opdatering Hospitalerne skal finde det nødvendigt, anvendeligt og udfordrende at sikre det faglige niveau Understøttelse af samarbej de og ledelsesmæssig opbakning er nødvendigt i de kommunale organisationer 14 15

9 Udvalgte opmærksomhedspunkter Udvalgte opmærksomhedspunkter Tidlig opsporing Organisationsafklaring Det må sikres, at de personer, der har kompetencer indenfor området også har mulighed for kontakt til målgruppen Der må løbende arbejdes med kommunikationsformer for at bryde de barrierer, der har vist sig for tidlig opsporing af KOL Forud for implementering må der ske en forventningsafstemning: Hvad forventes af de enkelte parter i projektet og hvordan indfris forventningerne på bedste vis? Opgavefordeling og organisationsstruktur må være afklaret før implementeringsprocessen startes Forankring og legitimitet, accept og ejerskab må sikres både internt og eksternt hos samarbejdsparterne 16 17

10 Det tværsektorielle kvalitetsudviklingsprojekt Tidlig opsporing og intervention ved borgere med let og moderat KOL Forløb September 2007 til april 2009 Deltagere i projektet Anna Birte Sparvath, chefsygeplejerske, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Tina Brandt Sørensen, overlæge, Regionshospitalet Horsens, Brædstrup og Odder Dorthe Lykke Jensen, ledende terapeut, Kolding Kommune Helle Holm Sørensen, ergoterapeut, Kolding Kommune Tage Carlsen, driftschef, Horsens Kommune Ulla Hjorth Jespersen, cand. Polit, Horsens Kommune Claus Noringriis, praktiserende læge, praksiskonsulent, Kolding Kommune Lone Pilgaard, praktiserende læge, praksiskonsulent, Horsens Kommune Repræsentanter fra Region Midtjylland og Region Syddanmark Projektledelse Ulla Hjorth Jespersen, Horsens Kommune Helle Holm Sørensen, Kolding Kommune Hele rapporten kan downloades på Eller rekvireres hos Anna Birte Sparvath, tlf Kreativ produktion mygind & co - Oplag: 2000 eksemplarer, juni

11 mygind-co.dk tværsektoriel videndeling Horsens Kommune, Kolding Kommune og Regionshospitalet i Horsens samt repræsentanter fra de praktiserende læger i Horsens og Kolding