RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN. Mandag den 17. december 2007 kl (varighed 3 ½ time)

Transkript

1 RETSMEDICINSK INSTITUT - AARHUS UNIVERSITET EKSAMEN I RETSMEDICIN Mandag den 17. december 2007 kl (varighed 3 ½ time) Eksamenssættet består af 4 case-baserede opgaver med underspørgsmål. Besvarelsen af opgaverne skrives på det udleverede papir med tydelig angivelse af nummer på opgaverne. Besvarelserne skrives i samme rækkefølge som i opgavesættet. Mærk alle de afleverede ark med eksamensnummeret. Paginér alle de afleverede ark fortløbende. Selve opgavesættet samt sidste kopi af papiret er til eget brug, dog skal begge dødsattestkopier og foto afleveres sammen med besvarelsen. Skriv tydeligt og tryk så kraftigt, at der også er klar skrift på kopierne. Pointgivning: Til grund for vurderingen lægges graden af opfyldelse af fagets målbeskrivelse. Der karaktergives efter 7-trinsskalaen. Eksamen er bestået ved opnåelse af mindstekarakteren 02, som gives for den tilstrækkelige præstation, der demonstrerer den minimalt acceptable grad af opfyldelse af fagets mål. Det er ikke tilladt at medbringe hjælpemateriale. 1

2 OPGAVE 1 LÆGEN OG LOVEN En 16-årig dreng, A, går den til fest med en jævnaldrende kammerat, B. Kammeraten har om eftermiddagen købt narko for 100,- kr, som han fik oplyst var amfetamin. Pulveret var til kammeratens forundring brunt og ikke hvidt. A havde til festen medbragt en 1½ l sodavand blandet med alkohol. Drengene går før midnat udenfor og sniffer pulveret, A sniffer 2-3 baner og B 5-6 baner. A bliver hurtigt skæv, dingler rundt og lægger sig til at sove. En nabo opsøger ved midnatstid de unge pga. af larm, og han konstaterer, at A ikke trækker vejret ordentligt. Falck alarmeres. Den Kl 00.53: Kl 01.35: Kl 02.50: Kl 03.45: Indbringes A tungt sovende på skadestuen på mistanke om alkohol intoksikation, A kan ved ankomsten vækkes og oplyse sit navn og cpr. Findes A puls- og respirationsløs af sygeplejerske på gangen i skadestuen. Genoplivning startes straks, først med maske og hjertemassage. A kaster op i masken, der suges og intuberes. Der gennemføres langvarig og besværlig hjertestopsbehandling efter standardprocedure. Opnås sinusrytme. Overflyttes A til hjertemedicinsk afdeling. Der er mistanke om aspiration. Understøttende behandling fortsættes. Den Kl 11.00: Kl Først nu oplysninger om mulig amfetamin indtag. A viser tegn på inkarceration, lungesvigt, cirkulationssvigt, leversvigt og begyndende nyresvigt. De ansvarlige læger vælger efter kontakt med embedslægen at ophøre med behandlingen. Der overvejes organdonation. Erklæres A for død. Ved obduktionen findes begyndende lungebetændelse, tegn på kredsløbssvigt i de øvrige organer, herunder anoksiske forandringer i hjernen. Den retskemiske undersøgelse viser forgiftningsmæssige koncentrationer af morphin. Alkoholkoncentrationen var 0,26 promille i blod og 1,30 i urin. 1. Du modtager som behandlende læge A på skadestuen. Hvem vil du informere og om hvad? Vil du starte behandling uden samtykke? 2. De ansvarshavende læger på hjertemedicinsk afdeling betragter A s helbredsmæssige situation som håbløs og udsigtsløs og vælger at indstille behandlingen, må de det? Begrund dit svar. 3. Hvem skal give tilladelse til donation af A s nyrer? Beskriv reglerne ved organdonation fra døde, herunder hvem der må foretage indgrebet og hvilke undtagelser der er? Hvad skal der stå i journalen, hvis organdonation foretages? Hvem er ansvarlig for, at lovens betingelser er opfyldt? 2

3 4. Hvilke grunde er der til at anmelde dødsfaldet? 5. Forældrene er utilfredse med, at A har ligget på gangen på skadestuen uden optimal overvågning. Kan forældrene rette henvendelse til Patientklagenævnet (PKN)? Hvordan indgiver de klagen? Hvad tager PKN sig af? Kan en afgørelse fra PKN ankes? 6.Er der fra hospitalets side grund til at indberette forløbet som en utilsigtet hændelse? Hvad er en utilsigtet hændelse? Beskriv indberetningsforløbet og formålet med indberetning af utilsigtede hændelser. 7. Hvad var det brune pulver? Hvordan virker dette stof på organismen? Begrund hvorfor samtidig indtagelse af alkohol kan have haft betydning for virkningen og dermed hændelsesforløbet? B indtog ifølge det oplyste 2-3 baner mere af stoffet uden at blive alvorligt syg, hvad kan forklaringen være på dette? OPGAVE 2 TRAUMATOLOGI, KLINISK RETSMEDICIN. En 24-årig mand blev som deltager ved en festival træt og kravlede ombord på en tilfældig båd, som lå for anker ved strandkanten. Han faldt i søvn og vågnede på et tidspunkt ved, at han blev overfaldet, han blev bl.a. smidt rundt i båden, hvorunder han havde en fornemmelse af at have noget rundt om halsen, og han havde svært ved at få luft. Efter nogen tid forlod han båden, godt hjulpet på vej af de to overfaldsmænd. Den 24-årige henvender sig på den skadestue, hvor du har vagt. Han har flere friske læsioner, se foto. 1. Beskriv læsionen på billedet. Hvilke andre objektive fund vil du søge at be- eller afkræfte ved din kliniske undersøgelse? 2. Hvilke anamnestiske oplysninger er vigtige at få frem? Begrund disse med din viden om generelle symptomer på kvælning og kvælningens faser/stadier. 3. Beskriv de mekanismer, som teoretisk kan føre til død ved tryk mod halsen. 4. Hvad vil du lægge til grund for din vurdering af farligheden af den udøvede vold mod den 24- årige mand? OPGAVE 3 - IDENTIFIKATION Et passagerfly styrter ned i Danmark under forsøg på nødlanding. Alle ombordværende 157 mennesker omkommer, de fleste er danskere. Ligene er stærkt mutilerede, og der findes mange løsrevne ligdele. Flyets bagende brød i brand, og nogle af ligene er stærkt forkullede. En af de pårørende kontakter dig som praktiserende læge og vil gerne vide noget om, hvordan man kan være sikker på identiteten af katastrofens ofre. Det er også vigtigt for den pårørende at vide, om hendes nærmeste var i live under branden 3

4 1. Beskriv de forskellige metoder til identifikation med en angivelse af, hvilke metoder der er de mest sikre, og hvilke der er anvendelige i den aktuelle situation. 2. Angiv hvorledes det kan afgøres, om afdøde var i live, da branden opstod. OPGAVE 4 - DØDSATTEST Tidligere klejnsmed Sofus Carlsen, cpr: , boende Hans Ibsens plads 2, 4. th., 8560 Kolind, er gennem 10 år blevet tiltagende forpustet og træt, indlægges d efter 2. besvimelses anfald og tiltagende antal nærsynkoper. Det oplyses, at patienten som 30-årig havde febris rheumatika. Ved ekkokardiografi findes et stærkt forstørret hjerte og udtalt aortastenose. Patienten overflyttes til hjertemedicinsk afdeling på Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus. Koronarangiografi viser atherosklerose i højre koronararterie med svær stenose og mindre grader af atherosklerose i de venstresidige koronararterier. D foretages i fuld anæstesi operation med indsættelse af klapprotese og bypass af højre koronararterie. Efterfølgende sættes patienten i antikoagulationsbehandling. To døgn senere udvikler han symptomer på akut koronarokklusion med forvægsinfarkt, og han dør d kl under billedet af cardiogent shock. Du er hospitalslæge med kendskab til hele patientens sygdomsforløb. Du foretager d kl ligsyn med konstatering af rigor og livores. 1. Udfyld vedlagte dødsattest på basis af ovennævnte journaloplysninger og uddrag af ICD10- koder. 2. Skal dødsfaldet anmeldes til retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. 3. Hvis du ønsker hospitalsobduktion foretaget, hvilke betingelser skal da være opfyldt, og hvad skal du sikre dig? 4. Hvornår må patienten begraves? 4

5 DIAGNOSELISTE Infektionssygdomme B169 Hepatitis B Acuta viralis uden specifikation B200 HIV medførende mykobakteriel infektion. B206 HIV medførende pneumocystis carinii lungebetændelse Sygdomme i bloddannende organer og visse sygdomme, som inddrager immunsystem: D629 Akut anæmi efter blødning D649 Anæmi uden specifikation Shock ikke klassificeret andetsteds I570 Shock kardiogent I571 Shock hypovolæmisk I579 Shock uden specifikation Endocrine: E780 Hyperkolesterolæmi E869 Dehydratio (volumennedsættelse af plasma eller ekstracellulær væske) E872 Acidosis uden specifikation (evt. bruges ved ketoacidose) Psykiske: F009 Demens ved Alzheimers sygdom F019 Vaskulær demens uden specifikation F039 Demens uden specifikation F101 Skadeligt brug af alkohol (+ kriterier for hvornår diagnosen skal bruges) F103 Abstinenstilstand som følge af alkoholbrug F339 Periodisk depression uden specifikation F399 Affektiv sindslidelse uden specifikation F999 Psykisk lidelse eller forstyrrelse ikke specificeret på anden måde Sygdomme i nervesystemet: G409 Epilepsi uden specifikation R568 Andre og ikke specificerede kramper(egentlig under symptomer og abnorme fund ) G459 Ischaemia cerebri transitoria uden specifikation Sygdomme i kredsløbsorganer: I109 Hypertensio arterialis essentialis I850 Varices oesophagi med blødning I709 Arteriosclerosis universalis og arterioskelrose uden specifikation Hjerte I219 Akut myokardieinfarkt (AMI) uden specifikation I249 Akut iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I250 Arteriosclerosis cardiovascularis I251 Angina pectoris uden specifikation I252 Tidligere myokardieinfarkt I255 Cardiomyopathia ischaemica I259 Kronisk iskæmisk hjertesygdom uden specifikation I461 Pludselig hjertedød I469 Hjertestop uden specifikation I489 Atriflagren og flimren I509 Hjerteinkompensation uden specifikation I517 Cardiomegalia I519 Hjertesygdom uden specifikation I060 Aortastenose, reumatisk I350 Aortastenose, ikke reumatisk 5

6 Hjerne I609 Haemorrhagia subarachnoidalis uden specifikation I619 Haemorrhagia cerebri uden specifikation I691 Sequelae haemorrhagiae cerebri I639 Hjerneinfarkt uden specifikation I693 Sequelae infarcti cerebri I649 Apoplexia cerebri uden specifikataion I694 Sequelae apoplexia cerebri 1 (2) Åndedrætsorganer: J180 Bronchopneumoni uden specifikation J181 Pneumonia lobaris uden specifikation J189 Pneumoni uden specifikation J429 Kronisk bronkit uden specifikation J439 Emphysem uden specifikation J449 Kronisk obstruktiv lungesygdom uden specifikation J479 Bronchiectasia Sygdomme i fordøjelsesorganer: I850 Varices oesophagi med blødning (hører under sygdomme i kredsløbsorganer ) K279 Ulcus gastroduodenale uden specifikation uden angivelse af blødning eller perforation K700 Steatosis hepatis alcoholica K703 Cirrhosis hepatis alcoholica K704 Insufficientiahepatis alcoholica K709 Alkoholisk leversygdom uden specifikation K746 Anden og ikke specificeret cirrhosis K859 Pancreatitis acuta K860 Pancreatitis chronica alcoholica K920 Haematemesis K921 Melaena K922 Haemorrhagia gastrointestinalis uden specifikation Læsioner: S701 Contusio femoris S720 Fractura colli femoris S721 Fractura per trochanterica femoris S729 Fractur af lår uden specifikation S799 Læsion af hofte og lår uden specifikation V koder: Transportulykker V : Fører eller passager i personbil V436: Passager personbil personbil/varevogn V445: Fører personbil lastvog/bus V446: Passager personbil lastvogn/bus V455: Fører personbil jernbanetog V456: Passager personbil jernbanetog V465: Fører personbil andet ikke motoriseret køretøj V466: Passager personbil andet ikke motoriseret køretøj V475: Fører personbil fast/stillestående genstand soloulykke V476: Passager personbil fast/stillestående genstand soloulykke V485: Fører personbil uden kollision soloulykke V486: Passager personbil uden kollision soloulykke W00-18: Fald W01: Samme niveau- snublen m.v. 6

7 W010: Trappe, skråning W11: Stige W13: Bygning W18: Andet fald fra et niveau til andet W50-64: Eksposition for levende mekaniske kræfter W50: Slået, sparket m.v af anden person X00-09: Røg, ild, flammer X00: Ild i bygning (ukontrolleret) X01: Ild i andet end bygninger (ukontrolleret) X04: Brandfarligt materiale X06: Anden beklædning X40-49: Forgiftningsulykker X40: Ikke-narkotiske analgetika, antipyretika X41: Antiepileptika, sedative hypnotika, antiparkinsonmiddel, psycofarmaka X42: Narkotika og psykodysleptika (hallucinogener) X45: Alkohol 2 (2) 7

8 8

9 9

10 OBS: Besvarelsesforslaget er vejledende! Besvarelsesforslag til vintereksamen 2007 OPGAVE 1 LÆGEN OG LOVEN En 16-årig dreng, A, går den til fest med en jævnaldrende kammerat, B. Kammeraten har om eftermiddagen købt narko for 100,- kr, som han fik oplyst var amfetamin. Pulveret var til kammeratens forundring brunt og ikke hvidt. A havde til festen medbragt en 1½ l sodavand blandet med alkohol. Drengene går før midnat udenfor og sniffer pulveret, A sniffer 2-3 baner og B 5-6 baner. A bliver hurtigt skæv, dingler rundt og lægger sig til at sove. En nabo opsøger ved midnatstid de unge pga. af larm, og han konstaterer, at A ikke trækker vejret ordentligt. Falck alarmeres. Den Kl 00.53: Kl 01.35: Kl 02.50: Kl 03.45: Indbringes A tungt sovende på skadestuen på mistanke om alkohol intoksikation, A kan ved ankomsten vækkes og oplyse sit navn og cpr. Findes A puls- og respirationsløs af sygeplejerske på gangen i skadestuen. Genoplivning startes straks, først med maske og hjertemassage. A kaster op i masken, der suges og intuberes. Der gennemføres langvarig og besværlig hjertestopsbehandling efter standardprocedure. Opnås sinusrytme. Overflyttes A til hjertemedicinsk afdeling. Der er mistanke om aspiration. Understøttende behandling fortsættes. Den Kl 11.00: Kl Først nu oplysninger om mulig amfetamin indtag. A viser tegn på inkarceration, lungesvigt, cirkulationssvigt, leversvigt og begyndende nyresvigt. De ansvarlige læger vælger efter kontakt med embedslægen at ophøre med behandlingen. Der overvejes organdonation. Erklæres A for død Ved obduktionen findes begyndende lungebetændelse, tegn på kredsløbssvigt i de øvrige organer, herunder anoksiske forandringer i hjernen. Den retskemiske undersøgelse viser forgiftningsmæssige koncentrationer af morphin. Alkoholkoncentrationen var 0,26 promille i blod og 1,30 i urin. 1. Du modtager som behandlende læge A på skadestuen. Hvem vil du informere og om hvad? Vil du starte behandling uden samtykke? 2. De ansvarshavende læger på hjertemedicinsk afdeling betragter A s helbredsmæssige situation som håbløs og udsigtsløs og vælger at indstille behandlingen, må de det? Begrund dit svar. På hvillket grundlag kan de træffe denne beslutning? 10

11 3. Hvem skal give tilladelse til donation af A s nyrer? Beskriv reglerne ved organdonation fra døde, herunder hvem der må foretage indgrebet og hvilke undtagelser der er? Hvad skal der stå i journalen, hvis organdonation foretages? Hvem er ansvarlig for, at lovens betingelser er opfyldt? 4. Hvilke grunde er der til at anmelde dødsfaldet? 5. Forældrene er utilfredse med, at A har ligget på gangen på skadestuen uden optimal overvågning. Kan forældrene rette henvendelse til Patientklagenævnet (PKN)? Hvordan indgiver de klagen? Hvad tager PKN sig af? Kan en afgørelse fra PKN ankes? 6.Er der fra hospitalets side grund til at indberette forløbet som en utilsigtet hændelse? Hvad er en utilsigtet hændelse? Beskriv indberetningsforløbet og formålet med indberetning af utilsigtede hændelser. 7. Hvad var det brune pulver? Hvordan virker dette stof på organismen? Begrund hvorfor samtidig indtagelse af alkohol kan have haft betydning for virkningen og dermed hændelsesforløbet? B indtog ifølge det oplyste 2-3 baner mere af stoffet uden at blive alvorligt syg, hvad kan forklaringen være på dette? SVAR: 1. Forældrene kontaktes og skal aktivt informeres om helbredsoplysninger, de informeres løbende om sønnens helbredstilstand, behandlingsmuligheder, risici, komplikationer og bivirkninger. Patienten befinder sig i en situation, hvor øjeblikkelig behandling er påkrævet, hvorfor du kan indlede og fortsætte behandlingen uden samtykke. 2. Såfremt en uafvendeligt døende patient ikke er i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret, kan en sundhedsperson undlade at påbegynde eller fortsætte en behandling. A s tilstand vidner om svigt af flere organsystemer. Beslutningen tages i dette tilfælde i praksis ved samtykke fra forældrene. Beslutningen kan tages i samråd med anden sundhedsperson, som ikke har deltaget i behandlingen, eller ved kontakt til Sundhedsstyrelsen, i dette tilfælde var der taget kontakt til Sundhedsstyrelsen ved embedslæge. Det skal journalføres, på hvilket grundlag beslutningen er taget. 3. Forældrene skal give tilladelse til organdonation, A er under 18 år og ikke i stand til at udøve sin selvbestemmelsesret. Fra personer, som indbringes død eller dør på sygehus: Ved skriftligt eller mundtligt tilsagn herom før dødsfaldet fra afdøde over 18 år Pårørende kan ikke modsætte sig indgrebet ved skriftligt tilsagn fra afdøde, medmindre tilsagnet er givet med den betingelse. Uden tilsagn fra afdøde med de pårørendes samtykke, såfremt det ikke strider mod afdødes tidligere udtrykte overbevisning. Der må ikke udtages organer, hvis den afdøde ikke har pårørende til at give samtykket. Hvem må foretage indgrebene? 11

12 Læger ansat på sygehus eller lign institution, godkendt af SST hertil Donation fra afdøde må ikke foretages af de læger, der sidst har indgået i behandlingen af afdøde eller har konstateret afdøde for død. Undtagelser: Indgreb må ikke finde sted, hvis der skal foretages retslægeligt ligsyn og obduktion, medmindre indgrebet må antages at være uden betydning for resultatet af undersøgelsen. Mindre indgreb som udtagelse af blod og hudpartier må foretages. Journalføring: Det skal af patientjournalen fremgå, hvem der har givet samtykke til organdonation og i hvilken form. Nøjagtige optegnelser vedrørende information af de pårørende, hvad der er givet samtykke til, og hvilken læge der har indhentet samtykket. Ansvar: Påhviler den læge, der er ansvarlig for transplantationsindgrebet. 4. Narkorelateret dødsfald, mulig behandlingsfejl. 5. En klage kan indberettes af de pårørende til Patientklagenævnet (PKN) Det kan ske via: - Patientklagenævnets website (online) eller skriftligt - Embedslægeinstitutionen - Patientkontoret Klagen går på udøvelsen af den faglige virksomhed, og om denne er i overensstemmelse med de autorisationsmæssige forpligtelser. Der kan klages over læge(er), sygeplejerske(er) o.a. sundhedspersonale. Afgørelsen kan ikke ankes. 6. Hospitalet og/eller de involverede sundhedspersoner er jf. lovgivningen forpligtet til at rapportere forløbet som en utilsigtet hændelse, da - det er sket på et sygehus - det er en hændelse, der kunne have været afværget eller forhindret - det er en hændelse, der havde katastrofale følger En utilsigtet hændelse er En begivenhed, der er en følge af behandling eller ophold på et sygehus, og som ikke skyldes patientens sygdom, og som samtidigt enten er skadevoldende eller kunne have været skadevoldende, men forinden blev afværget eller i øvrigt ikke indtraf på grund af andre omstændigheder. Utilsigtede hændelser omfatter både på forhånd kendte og ukendte hændelser og fejl Rapportering sker som primær rapportering af sundhedspersonen til regionen - online - via blanket og sekundær rapportering af regionen til Sundhedsstyrelsen Formålet med rapporteringen er; 12

13 - Føre databaser og andre registre - Registrering af helbredsoplysninger - Dokumentere og kvalitetsudvikle patientsikkerhedsområdet - Registrene er anonymiserede - Rapportering har ingen juridisk betydning dvs. ingen disciplinære undersøgelser eller foranstaltninger som følge af rapportering - Dog er rapportering ikke ansvarsfraskrivende Publiceres årligt i Dansk Patientsikkerheds Database ( der drives af Sundhedsstyrelsen 7. Det brune pulver er mest sandsynligt heroin. Der er påvist morfin i blodet, men ikke amfetamin. Heroin (diacetylmorfin) omdannes i organismen til morfin. Heroin / morfin virker hæmmende på centralnervesystemet og hæmmende på respirationscentret. Alkohol forstærker virkningen af heroin/morfin. Denne kombination kan forklare død som følge af hæmning af CNS og specielt respirationen. At B ikke bliver alvorligt syg kan skyldes, at B har udviklet tolerans over for heroin / morfin og/eller at B ikke havde indtaget alkohol. OPGAVE 2 TRAUMATOLOGI OG KLINISK RETSMEDICIN En 24-årig mand blev som deltager ved en festival træt og kravlede ombord på en tilfældig båd, som lå for anker ved strandkanten. Han faldt i søvn og vågnede på et tidspunkt ved, at han blev overfaldet, han blev bl.a. smidt rundt i båden, hvorunder han havde en fornemmelse af at have noget rundt om halsen, og han havde svært ved at få luft. Efter nogen tid forlod han båden, godt hjulpet på vej af de to overfaldsmænd. Den 24-årige henvender sig på den skadestue, hvor du har vagt. Han har flere friske læsioner, se foto (ej vedhæftet, på foto vises to stribeformede røde mærker foreneligt med forsøg på strangulation). 1. Beskriv læsionen på billedet. Hvilke andre objektive fund vil du søge at be- eller afkræfte ved din kliniske undersøgelse? 2. Hvilke anamnestiske oplysninger er vigtige at få frem? Begrund disse med din viden om generelle symptomer på kvælning og kvælningens faser/stadier. 3. Beskriv de mekanismer, som teoretisk kan føre til død ved tryk mod halsen. 4. Hvad vil du lægge til grund for din vurdering af farligheden af den udøvede vold mod den 24- årige mand? SVAR: 1. Halsens venstre side, strækkende sig fra 9 cm under øreflippen skråt opad mod nakken. Den består af to parallelle, stribeformede, røde/rødviolette mærker adskilt af en lys bræmme. 13

14 Den samlede bredde er 2-2,4 cm, den lyse bræmme har en bredde på 1,3-1,5 cm. Det øverste mærke måler 12 cm i længden, 3,5 mm i bredden, og det nederste måler 8 cm i længden og 4 cm i bredden. I omgivelserne af læsionen ses spredte, punktformede blødninger. Forekomst af petekkier i conjunctivae og/eller øjenlågshuden og ansigtshuden i øvrigt, bag ørerne og/ eller i mundslimhinden viser, at grebet om halsen (eller omsnøringen) har været kraftigt og af så lang varighed, at der er opstået venøs stase med karbristning, og at undersøgte dermed har været i manifest livsfare.) Et opsvulmet, stasepræget ansigt kan være resultat af et protraheret forløb med langvarig kompression af halsens vener., Ved kvælning med hånd eller hænder kan der på offerets hals optræde både underhudsblødninger og overhudsafskrabninger (ekskoriationer). Neglemærker Ved omsnøring kan der evt. ses en snørefure, som principielt løber længere nede på halsen og mere horisontalt sammenlignet med forholdene ved hængning. 2. Dyspnøstadiet. Initialt fører øget indhold af kuldioxid og nedsat indhold af ilt i blodet til panikfølelse, lufthunger, kraftige respirationsbevægelser, stigende puls og forhøjet blodtryk. I slutningen af dette stadium, som kan vare nogle få minutter, sænkes bevidstheden. Konvulsionsstadiet. I dette stadium indtræder der bevidstløshed. Desuden kan der optræde universelle kramper, og i forbindelse med disse også ufrivillig afgang af urin og afføring, evt. sædafgang. Man mener, at der i dette stadium findes et "point of no return", hvor det ikke længere er muligt at vende tilbage til spontan vejrtrækning uden hjælp udefra. Apnøstadiet. Livsprocesserne bliver stadig svagere for at slutte med ophævet åndedræt og cirkulation. Terminalstadiet. Hjerteaktiviteten kan fortsætte nogle enkelte minutter, efter at vejrtrækningen helt er ophørt. Varighed af grebet. For at kunne udtale sig om farligheden (langvarig kompression af vener og/ eller arterier på halsen kan medføre døden). Forekomst af lufthunger, bevidstløshed (besvimelse), kramper (evt. oplyst af andre som har overværet hændelsen), ekskretafgang, Føler personen sig hæs, eller er der synkesmerter. Siger noget om den kraft der har været anvendt. 3. Der er en del mekanismer, som teoretisk kan føre til død ved tryk mod halsen: (side 132 &136) Luftvejsokklusion ved kompression af larynx eller trachea eller ved at tungeroden løftes op, så pharynx lukkes. Medfører iltmangel. 14

15 Fuldstændig okklusion af carotisarterierne som indenfor sekunder fører til bevidstløshed, fordi blodtrykket i a. carotis interna falder drastisk, og vertebralisarterierne ikke alene kan opretholde cirkulationen i cerebrum. Tryk på baroreceptorerne ved carotisarteriernes delingssted kan, via en vasovagal refleks, føre til en dødeligt forløbende hjertearytmi. Langvarig kompression af det venøse afløb fra hovedet kan udgøre en mulig mekanisme, men man regner da med, at trykket mod halsen skal udøves i lang tid, op til flere gange ti minutter. Det kan også være sådan, at mekanismerne i forskellig grad forekommer parallelt, og at de virker sammen. 4. Der foreligger livsfare ved forekomst af petekkier, og det skal påpeges, at ethvert greb om halsen kan medføre livsfare ved reflektorisk udløst hjertestop OPGAVE 3 IDENTIFIKATION Et passagerfly styrter ned i Danmark under forsøg på nødlanding. Alle ombordværende 157 mennesker omkommer, de fleste er danskere. Ligene er stærkt mutilerede, og der findes mange løsrevne ligdele. Flyets bagende brød i brand, og nogle af ligene er stærkt forkullede. En af de pårørende kontakter dig som praktiserende læge og vil gerne vide noget om, hvordan man kan være sikker på identiteten af katastrofens ofre. Det er også vigtigt for den pårørende at vide, om hendes nærmeste var i live under branden 1. Beskriv de forskellige metoder til identifikation med en angivelse af, hvilke metoder der er de mest sikre, og hvilke der er anvendelige i den aktuelle situation. 2. Angiv hvorledes det kan afgøres, om afdøde var i live, da branden opstod. SVAR: 1. Identifikationsmetoder Mest sikre: DNA: DNA kan ekstraheres fra hele lig og ligdele og sammenlignes med DNA fra nære pårørende (forældre, søskende, børn) eller med DNA fra offeret fundet i hjemmet (f.eks. tandbørste), fra tidligere blodprøver eller paraffinindstøbte vævsprøver. Tandforhold: Tænderne på afdøde beskrives af retsodontolog og kan sammenlignes med antemortem tandoplysninger fra tandlæge. I Danmark kan der for langt de flestes vedkommende fremskaffes tandoplysninger, idet de fleste går regelmæssigt til tandlæge, der føres omhyggeligt notater, og eventuelle røntgenbilleder gemmes. Fingeraftryk: Kan anvendes i særlige situationer. Mindre sikre: Genkendelse: Ved fremvisning af den afdøde, ikke en egnet metode ved mutilerede lig. Signalement: 15

16 Omfattende køn, alder, højde, vægt, etnisk oprindelse, udseende, beklædning, smykker, særlige kendetegn (tatoveringer, modermærker, ar, osv.). Lægeoplysninger Om tidligere operationer og sygdomme kan ligeledes være af stor værdi. Til sikker identifikation skal der være overensstemmelse på en lang række punkter mellem AM og PM oplysninger, og der må ikke være væsentlige uoverensstemmelser. 2. I live ved brand Hvis afdøde var i live, da branden opstod, kan man finde sod i luftvejene og kulilte i blodet (og i pseudohæmatomet). Ved kulilteforgiftning er ligpletterne lyse. OPGAVE 4 DØDSATTEST Tidligere klejnsmed Sofus Carlsen, cpr: , boende Hans Ibsens plads 2, 4. th., 8560 Kolind, er gennem 10 år blevet tiltagende forpustet og træt, indlægges d efter 2. besvimelses anfald og tiltagende antal nærsynkoper. Det oplyses, at patienten som 30-årig havde febris rheumatika. Ved ekkokardiografi findes et stærkt forstørret hjerte og udtalt aortastenose. Patienten overflyttes til hjertemedicinsk afdeling på Århus Universitetshospital, Skejby Sygehus. Koronarangiografi viser atherosklerose i højre koronararterie med svær stenose og mindre grader af atherosklerose i de venstresidige koronararterier. D foretages i fuld anæstesi operation med indsættelse af klapprotese og bypass af højre koronararterie. Efterfølgende sættes patienten i antikoagulationsbehandling. To døgn senere udvikler han symptomer på akut koronarokklusion med forvægsinfarkt, og han dør d kl under billedet af cardiogent shock. Du er hospitalslæge med kendskab til hele patientens sygdomsforløb. Du foretager d kl ligsyn med konstatering af rigor og livores. 1. Udfyld vedlagte dødsattest på basis af ovennævnte journaloplysninger og uddrag af ICD10- koder. 2. Skal dødsfaldet anmeldes til retslægeligt ligsyn? Begrund svaret. 3. Hvis du ønsker hospitalsobduktion foretaget, hvilke betingelser skal da være opfyldt, og hvad skal du sikre dig? 4. Hvornår må patienten begraves? SVAR: 1. se vedl. Dødsattest 2.Nej. Der er intet, der tyder på fejl eller forsømmelse i den lægelige behandling 16

17 3.Undersøge om der foreligger accept til lægevidenskabelig obduktion fra afdøde, eller om der er accept fra pårørende, enten positiv eller stiltiende accept. Hvis der ikke findes pårørende, må der foretages obduktion. For at foretage en hospitalssektion skal der foreligge en sektionsbegæring. Det er den behandlende læge, der har ansvaret for, at tilladelse foreligger. 4. Når der foreligger dødsattest og side 1 er udleveret til begravelsesmyndighederne 17