Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom Danske Fysioterapeuter Fagfestival Region Syddanmark Tóra H. Dahl, ergoterapeut, MPH Sundhedsplanlægning september 2008
Hvad jeg vil sige noget om Om Sundhedsstyrelsens arbejde med kronisk sygdom og forløbsprogrammer og anbefalinger til praksis De professionelles rolle i forhold til personer med kronisk sygdom 2
Præsentation Ansat siden 1.1.2008 i Sundhedsplanlægning Baggrund som ergoterapeut, videreuddannelse i ledelse og undervisning og MPH Opgaver: Genoptræning Vederlagsfri fysioterapi Pakkeforløb for kræftsygdomme rehabilitering Sundhedsaftaler Rådgivning af myndigheder og fagpersoner Deltagelse i udvalg og arbejdsgrupper, bl.a. kvalitetsudvikling i fysioterapi 3
4
Hvorfor interessere sig for kroniske sygdomme, som ikke kan kureres? Sundhedsvæsenet har og er fortsat mest indrettet til at behandle mennesker med akutte tilstande som kureres En stigende del af patienterne i sundhedsvæsenet har sygdomme som er kroniske, progredierende, livstruende Levetiden med sygdommene øges Logikken med forløbsprogrammer til kroniske sygdomme er at følge sygdomsudviklingen, kontrollere og forebygge komplikationer og gøre patienterne i stand til at tage vare på sig selv og deres sygdom 5
Hvad minder dette om? Forløbsprogrammer for kronisk sygdom er i familie med rehabiliteringsprogrammer hvor formålet dels er Behandling Genoptræning at overtage sit liv efter sygdom eller skade Forebyggelse af komplikationer Terminologien i forløbsprogrammer er lidt anderledes, og tankegangen ligner meget det som professionelle som kender til rehabilitering er bekendte med 6
Projekt sundhedsvæsen og kronisk sygdom Udgangspunkt: Store sygdomsgrupper som KOL, Diabetes m.v. Udvikling til: Pakkeforløb for livstruende sygdomme Forløbsprogrammer for traumatiske hjerneskader (børn og voksne) 7
Forløbsprogrammer 8
Definition af forløbsprogram (I) Et forløbsprogram er en plan for den samlede tværfaglige, tværsektorielle og koordinerede indsats for en given sygdom, der sikrer en præcis beskrivelse af opgavefordeling, anbefalinger for den sundhedsfaglige indsats og koordinering mellem de involverede parter 9
Definition af forløbsprogram (II) Et forløbsprogrammet sigter på at opnå en høj kvalitet af indsatsen og en hensigtsmæssig resurseudnyttelse. Der lægges vægt på en planlagt indsats, der forebygger akutte episoder og komplikationer. Der foregår en løbende monitorering af indsatsen via kvalitetsindikatorer. 10
Model for indsatsen ved kronisk sygdom Samfund: Ressourcer og politikker Sundhedsvæsen Organisation af sundhedsvæsenet Støtte til patientens egenomsorg Organisering af sundhedsydelserne Beslutningsstøtte Kliniske informationssystemer Informeret aktiv patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater 11
Komponenter i et forløbsprogram Et forløbsprogram består af 6 komponenter: I Definition af patientgruppe II Den sundhedsfaglige indsats III Den overordnede organisering IV Monitorering V Implementering VI Evaluering og opdatering 12
Den rette indsats til de rette personer + Case manager? Niveau 3 Kompleks/ intensiv indsats + Care manager? Niveau 2 Moderat kompleksitet Tovholder Niveau 1 70 80% af alle patienter 13
Koordinerende funktioner Tovholder Forløbskoordinator Regional koordinator 14
Tovholder Det anbefales, at alle patienter med kronisk sygdom har en tovholder, der har ansvar for: at sikre koordinering af den samlede sundhedsfaglige indsats at vurdere patientens helbred løbende at følge systematisk op, herunder sikre en proaktiv indsats at bidrage til fastholdelse af behandlingsmål Som udgangspunkt er den praktiserende læge tovholder 15
Forløbskoordinator Det anbefales, at særligt sårbare patienter (den øverste del af pyramiden), tilbydes udvidet støtte til gennemførelse af behandling og rehabilitering Tilbuddet om udvidet støtte/indsats udformes individuelt Det væsentlige er, at patienter med dette behov identificeres, og at der tilrettelægges en målrettet, individuel tilrettelagt indsats. 16
Kriterier for henvisning til forløbskoordinator Sygdommens kompleksitet og/eller flere samtidigt behandlingskrævende kroniske sygdomme som gør det vanskeligt at gennemføre og fastholde behandlingen Patienten er identificeret som særligt sårbar og har brug for understøttelse af sine muligheder for egenomsorg. 17
Forløbskoordinator - opgaver Koordinering af tværfaglig og tværsektoriel indsats på tværs af sygdomme(n) Understøtte patienten muligheder for egenomsorg Sikre opfølgning, koordinering og justering af initiativer Kontakt til relevante dele af sundhedsvæsenet, når patienten skal eller har skiftet mellem sektorer eller forskellige behandlere. 18
Regional koordinator Funktion og tilknytning beskrives i sundhedsaftaler Bistår med grundlag for beslutninger, når der skal indføres forløbsprogrammer for kroniske sygdomme Følger implementering, udvikling og opfølgning i forhold til de specifikke forløbsprogrammer i region og kommuner. 19
Udvikling af forløbsprogrammer positive erfaringer Bred enighed om behovet for at se på organiseringen af den samlede indsats overfor personer med kroniske sygdomme Interesse fra alle faggrupper og sektorer i at deltage i udvikling af generisk model og forløbsprogram for diabetes Fokusområde nationalt og regionalt/lokalt 20
Udvikling af forløbsprogrammer udfordringer Krav til opgavefordelingen mellem almen praksis, sygehuse/speciallægepraksis og kommuner Krav til kompetencer hos forskellige aktører Stratificeringskriterier Koordinerende funktioner IT-understøttelse og på længere sigt: Økonomiske, organisatoriske og overenskomstmæssige konsekvenser 21
Udfordringer for de professionelle Samarbejdsrelationer og kompetencer System- og organisationsviden for at kunne agere, og vise vej Tænke i helheder mere end egne monofaglige indsatser 22
Kronisk sygdom Finanslov og Økonomiaftale I Finansloven er afsat i alt 565,5 mio. kr. i perioden 2008-11 til udvikling og gennemførelse af forløbsprogrammer samt til patientundervisning og programmer for egenbehandling for personer med kronisk sygdom I økonomiaftalen for 2009 er disse midler overordnet fordelt mellem stat, regioner og kommuner. 23
Tak for opmærksomheden