Drejebog Tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom Dorthe Jay Andersen Anne-Mette Sørensen Frederik Blinkenberg Pedersen Forebyggelsesenheden, Allerød Kommune Den 4. juni 2014
Baggrund Allerød Kommune har implementeret patientforløbsprogrammer for KOL, type 2 diabetes, hjertekarsygdom, demens, lænderyglidelser og kræft. Kommunen har gjort sig mange gode erfaringer og har løbende tilrettet indsatserne ud fra gældende minimumsstandarder og borgernes behov. Allerød Kommune oplever, at tilbud om patientuddannelse og rehabilitering primært styrker indsatsen for de borgere, som i forvejen er velfungerende. Socialt udsatte borgere, sårbare borgere og borgere fra lavere socialgrupper, som af forskellige årsager har svært ved at passe deres sygdom, deltager i mindre grad i kommunens tilbud. Def.: Socialt udsatte Med socialt udsatte menes den lille gruppe af befolkningen, som på grund af alvorlige sociale konsekvenser af fx psykiske lidelser og misbrug er blevet socialt udsatte og udstødte fra arbejdsmarkedet, boligmarkedet og familieliv. Def.: Sårbare borgere Med sårbare borgere menes: - Borgere, som på grund af svær sygdom, multisygdom, handicap mv. er afhængig af sundheds- eller sociale ydelser. - Borgere, som på grund af svage personlige ressourcer og dårlig sygdomsindsigt, sociale eller kulturelle forhold er ude af stand til at udøve en hensigtsmæssig adfærd og egenomsorg Def.: Den sociale gradient På befolkningsniveau er der en sammenhæng mellem social position, fx uddannelsesniveau og sygdomsrisiko. Jo lavere uddannelsesniveau, jo større er risikoen for at udvikle livsstilssygdomme Samme tendens ses i evalueringsrapporten af Kronikerprogrammet fra Region Hovedstaden 1. Se nedenstående opgørelse. Hvem deltager ikke i patientuddannelse? Borgere fra de lavere socialgrupper (3, 4, 5) Færre mænd end kvinder Borgere i arbejde deltager sjældnere end pensionister, førtidspensionister o.l. Borgere, der bor alene, deltager i mindre grad end samboende Socialt udsatte og sårbare borgere For at imødekomme denne udfordring vil Forebyggelsesenheden i Allerød Kommune arbejde mere proaktivt, for at sikre: Tidlig opsporing af borgere, som endnu ikke har fået diagnosticeret deres kroniske sygdom Opsporing af borgere med livsstilssygdomme, som potentielt kunne have glæde af at deltage i kommunens patientforløbsforløbsprogrammer Viden fra de borgere, der fravælger at deltage i kommunens forebyggelsestilbud, for hermed at forsøge at målrette og skabe differentierede forebyggelsestilbud. Indsatsen indgår som en forventning i Sundhedsaftale III, hvor regionen vil sikre, at flere udsatte, sårbare og borgere fra lavere socialgrupper får samme adgang til forebyggelses- og rehabiliteringstilbud som andre borgere. Kommunerne har ansvar for at handle proaktivt, såfremt de vurderer, at borgerne er i risiko/eller har udviklet en kronisk sygdom 2. 1 Kronikerprogrammet (2010-2012) resultater og perspektiver. Enhed for Tværsektorielt Samarbejde, Region Hovedstaden, oktober 2013. 2 Sundhedsaftale 3
Formål Indsatsen med tidlig opsporing af socialt udsatte, sårbare og borgere fra lavere socialgrupper med livsstilssygdomme (type 2 diabetes, forhøjet blodtryk og overvægt) skal bidrage til at reducere ulighed i sundhed. Delmål At gennemføre en flerstrenget proaktiv og opsøgende rekrutteringsstrategi til kommunens forebyggelses- og rehabiliteringstilbud At skabe en refleksion om helbred og sund levevis hos borgerne Målgruppe Der er klare sociale forskelle i forekomsten og fordelingen af sundhed og sygelighed i befolkningen. Usunde vaner omkring rygning, alkohol, mad og fysisk inaktivitet er i stigende grad koncentreret blandt dårligere socialt stillede borgere. Det samme gælder overvægt, forhøjet kolesterol og blodtryk, som følge af usunde vaner. De enkelte risikofaktorer forstærker desuden hinandens negative effekt på en række livsstilssygdomme som KOL, hjertesygdom, type 2 diabetes, kræft og demens. I Allerød Kommune viser Sundhedsprofilen for region og kommuner følgende: Sundhedsprofil 2013 - Sundhedsadfærd 9 % ryger dagligt 24 % overskrider genstandsgrænsen 10 % har et storforbrug af alkohol 31 % er fysisk inaktive 50 % af mænd og 34 % af kvinder er overvægtige Sundhedsprofil 2010 Kronisk sygdom 15 % har forhøjet blodtryk 3,6 % har type 2 diabetes 2,6 % har KOL 31 % har 1 kronisk sygdom 16 % har 2 kroniske sygdomme 9 % har 3+ kroniske sygdomme For at imødekomme sundhedsudfordringer hos borgerne i Allerød Kommune, inddrager vi vores viden om, hvilken borgerprofil der ikke opsøger forebyggelses- og rehabiliteringstilbud i kommunen. På baggrund af dette har vi fundet det hensigtsmæssigt at intervenere over for følgende målgrupper: Medarbejdere fra udvalgte mindre og mellemstore virksomheder i kommunen (mellem 5-19 medarbejdere) Borgere i almennyttige boligforeninger Borgere tilknyttet socialpsykiatrien Borgere tilknyttet hjemmeplejen
Samarbejdspartnere Mindre og mellemstore private virksomheder i Allerød Kommune Formændene for almennyttige boligforeninger Lederen af socialpsykiatrien Lederen af hjemmeplejen. Private leverandører: Cure Pleje, Human Care Forebyggelsesenheden Almen praksis i Allerød Intervention Borgerne tilbydes et sundhedstjek, der»sætter tal«på deres sundhed under anonyme og fortrolige omstændigheder. Ud fra testresultaterne vil borgeren få en vejledning i sund livsstil. Hvis borgerne har forhøjet blodsukkerværdier og/eller forhøjet blodtryk, vil de blive opfordret til at kontakte deres egen læge og få et lægeligt tjek. Sundhedstjekket vil indeholde følgende test: Blodtryk Blodsukker Fedtprocent BMI Sundhedstjekket varetages af sundhedsprofessionelle medarbejdere fra Forebyggelsesenheden, Allerød Kommune. Sundhedstjekket vil foregå, hvor borgerne befinder sig fx på arbejdspladsen, i boligforeningerne, et lokale i socialpsykiatrien mv. Ressourcer/tidsforbrug Der vil blive nedsat et rejsehold bestående at to forebyggelseskonsulenter, der varetager sundhedstjek og livsstilsvejledning. Et sundhedstjek med efterfølgende vejledning vil tage ca. 15-20 min. pr. person. Rejseholdet vil kunne gennemføre 3-4 sundhedstjek pr. time. Kommunikationsstrategi Mundtlig kommunikation Relevante virksomheder udvælges på Virk.dk. Virksomhederne kontaktes aktivt med en invitation til et sundhedstjek af deres medarbejdere. Virksomheden kontakter Forebyggelsesenheden, hvis de ønsker at tage imod tilbuddet. Tilbuddet er gældende i en tidsbegrænset periode. Der tages kontakt til formændene af boligforeningerne vedrørende accept af tilbuddet og lån af lokale. Der aftales datoer for kommende sundhedstjek i boligforeningen. Tilbuddet er gældende i en tidsbegrænset periode. Der tages kontakt til lederen af hjemmeplejen og de private leverandører. Medarbejdere informeres på ny om kommunens forebyggelsestilbud og der skabes en dialog om, hvilke borgere der kan henvises. Hjemmeplejen opfordres til at være opmærksom på borgere med livsstilssygdomme og kontakte kommunens forløbskoordinator, hvis der opstår tvivl Der etableres kontakt til lederen af socialpsykiatrien med henblik på at udvikle en samarbejdsmodel for tidlig opsporing af psykisk syge borgere med livsstilssygdomme
Skriftlig kommunikation Informationsskrivelse til virksomhederne Opslag til boligforeninger Informationsfolder til borgerne i boligforeningerne PR Sundhedshæfte til de testede borgere Informationsskrivelse til praktiserende læger i Allerød Kommune Økonomi Det estimeres at indsatsen vil koste 75.000 kr. i arbejdstimer (se bilag 1). Indsatsen kan dækkes af det eksisterende budget for patientforløb og forebyggelse, da der aktuelt er et mindre flow til patientforløb end forventet. Det betyder, at der i en tidsbegrænset periode kan frigives arbejdstid til tidlig opsporing af borgere med kronisk sygdom. Indkøb: Højdemåler Udstyr til blodsukker målinger Evaluering Monitorering: Antal virksomheder der tager imod tilbuddet, antal medarbejdere der har fået et sundhedstjek Antal borgere i boligforeningerne der har taget imod et sundhedstjek Antal borgere i risiko for udvikling af: type 2 diabetes, forhøjet blodtryk, overvægt Samarbejde: Samarbejdsmøder/mailkorrespondancer mellem projektparter efter hvert forløb Tidsplan 2014 Maj Juni Juli Aug. Sep.-nov. Dec. 2015 Forår Udarbejde projektbeskrivelse, dagsordenspunkt til SVU Deltagelse på personalemøde i hjemmeplejen, indledende møde med socialpsykiatrien Udarbejde strategi for indsats i socialpsykiatrien Dagsordenspunkt fremlægges for SVU Tidlig opsporing på virksomheder og/eller i boligforeninger Evaluering af indsats i virksomheder og/eller i boligforeninger Tidlig opsporing på virksomheder og/eller i boligforeninger Indsats i socialpsykiatrien
Bilag 1 Tidlig opsporing, estimeret budget Personale Timer Timeløn I alt Udvikling, evaluering Projektleder 50 284 14.200 Planlægning, koordinering, transport Konsulenter 50 250 12.500 Boligforeninger Sundhedstjek, 1 dag (kl. 8-18) pr. forening Lillerød Boligforening 2 konsulenter 2x10 250 5.000 Lejerbo Boligselskab 2 konsulenter 2x10 250 5.000 Allerød DAB 2 konsulenter 2x10 250 5.000 Virksomheder Sundhedstjek, ca. 100 medarbejdere 2 konsulenter 2x50 250 25.000 Hjemmeplejen Informationsmøde 2 konsulenter 2x1 250 500 Socialpsykiatrien Sundhedstjek 2 konsulenter 2x15 250 7.500 Samlet budget 74.700