Case 1 Partus provocatus Graviditas prolongata Molimina, kan ikke sove 37+4, gravid med lidt færre ressourcer Plager mig, synspunkt: autonomi Mod givet råd: 38+0 pp-med Prostaglandin, prostaglandin, ballon Accepterer nu at afvente til termin Sectio-risiko: > 50% 1 2 Case 1 Case 2 Molimina, kan ikke sove 37+4, gravid med lidt færre ressourcer Plager mig, synspunkt: autonomi Mod givet råd: 38+0 pp-med Prostaglandin, prostaglandin, ballon Accepterer nu at afvente til termin Sectio-risiko: > 50% SKAL VI ACCEPTERE PTs AUTONOMI? Tidligere foetus mortuus Plager, plager, plager, plager Elektivt sectio uge 37 +0 Føtalt kredsløb, NO, respirator Bliver formentlig rask, men så tæt på døden som man kan komme 3 4 Case 3 Partus provocatus Grav 1, 0 para Termin 11 december Hvad er problemet? Igangsættelse af fødsel Imod naturens orden Stikke hovedet ind i løvens gab Skal være velindiceret Hyppighed på Skejby 25% 5 6 1
Indikationer Truet barn (placentainsufficiens, 1%) Truet moder (præeclampsi, 5%) DM, blodtypeimmunisering (2%) Graviditas prolongata (5%) Molimina, psykiske grunde (5%) 7 8 Andet Princip for pp-med Abruptio Gemelli Foetus mortuus Leverkløe Mindre liv Oligohydramnios Polyhydramnios Social indikation Sygdom hos barn Sygdom hos mor 1. cervix Kollagen 2. Myometrium Glat muskulatur 9 10 Forventninger Risici Cervixmodning + latente fase Aktive fase + s. stadium 1-2-(3) døgn normal Præmaturitet: Naegele, UL (case 2) Langvarigt forløb (case 1): Cervixscore (Bishop, orificium) Orificium > 3 cm: som normal fødsel Instrumentel forløsning: 15% (normalt 9%) Akut sectio: 20% (normalt 10%) Hyperstimulation (PGE + oxytocin) 11 12 2
Bishop score Bishop score Parameter\Score 0 1 2 3 Position Posterior Intermediate Anterior - Consistency Firm Intermediate Soft - Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% Dilation <1 cm 1-2 cm 2-4 cm >4 cm Fetal station -3-2 -1, 0 +1, +2 Parameter\Score 0 1 2 3 Position Posterior Intermediate Anterior - Consistency Firm Intermediate Soft - Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% Dilation <1 cm 1-2 cm 2-4 cm >4 cm Fetal station -3-2 -1, 0 +1, +2 13 14 Risici Bishop score Parameter\Score 0 1 2 3 Position Posterior Intermediate Anterior - Consistency Firm Intermediate Soft - Effacement 0-30% 40-50% 60-70% 80% Dilation <1 cm 1-2 cm 2-4 cm >4 cm Fetal station -3-2 -1, 0 +1, +2 Præmaturitet: Naegele, UL (case 2) Langvarigt forløb (case 1): Cervixscore (Bishop, orificium) Orificium > 3 cm: som normal fødsel Instrumentel forløsning: 15% Akut sectio: 20% Hyperstimulation (PGE + oxytocin) 15 16 Mislykket igangsætning Fysiologi 10%? Hvad gør man så? Diskuteres med pt inden igangsætning Give op Pause Sectio Uterus: muskelorgan Gap junctions Cervix: bindevævsorgan Kollagen koncentrationen Fødslens start Csapos progesteron teori Barnet banker på 17 18 3
Metoder Cervixmodning Cervixmodning (dage) Hindeløsning & sex Prostaglandin Ballon Vestimulation (timer) Hindesprængning Syntocinon -drop (oxytocin) Prostaglandin Intracervical gel, Vagitorie, Peroralt Kollagenedbrydning (primære formål) Vestimulation (sekundært effekt) Status næste dag Umodne forhold: 50% succes Modne forhold: 90% succes 19 20 Cytotec (3 kr) vs. PGE 2 (350 kr) Cytotec (3 kr) vs. PGE 2 (350 kr) Jordemødre vs læger Presse vs læger Baggrund Godt system med registrering af medicin I dette tilfælde skønnet for dyrt Firmaet næppe interesse I fødekapsel 50 µg Minprostin Tid 25 timer 35 timer Blødning > 500 ml 5% 11% VEC 12% 21% Sectio 20% 25% Uterusruptur 1 0 21 Hyperstimulation 10% 1% 22 Cervixmodning Dobbelt ballonkateter Fungerer godt Ikke så sexet Infektionsrisiko Klar til HSP efter 18 timer Dobbelt Ballon Kateter 23 http://www.medicoline.dk/atad/ard-aid.htm 24 4
Vestimulation Akupunktur Forudsætter modne cervicale forhold Bishopscore > 6 (Rigelig) fingerpassabel Hindesprængning (HSP) Veer indenfor timer Navlesnorsfremfald Oxytocindrop Veer indenfor ½-2 timer Graviditas prolongata Randomiseret kontrolleret studie uge 41+6 Ingen effekt Kvinderne glade 25 26 Fosterovervågning Foetus mortuus CTG efter prostaglandin ved truet foster CTG efter HSP ved truet foster CTG efter oxytocin: altid CTG ved veer og sectio antea. Samme principper som levende barn Evt kraftigere stimulation Epidural blokade 27 28 pp med og sectio antea Procedure Rupturrisiko > 1% Større ved umodne cervikale forhold Prostaglandin anses for relativt kontraindiceret Indikation Kontraindikation (GA, sectio antea) Informeret valg Bishop score Foster: risiko fosterovervågning eller ambulant Cervixmodning Vestimulation 29 30 5
Graviditas prolongata Graviditas prolongata 5% af populationen Sikker terminsberegning SM, Naegele UL 31 32 25-12-2006 Graviditas prolongata Def: 42+0 Perinatal død: 40+0: 0,2% 42+0: 0,5% (99,5% overlever) 43+0: 1,0% 33 34 Fosterfedt Tør hud Tynde Oligohydramnios Meconium asfyxi Både før & Under fødsel Hypotese Postmature syndrom (30%) Placentas kapacitet Fosterets krav 40 41 42 43 Gestationsalder 35 Data vedr intelligens og hjerneskade i relation til graviditetslængde ved fødsel Eller: Tager fostrets hjerne skade ved graviditet ud over terminen? Jens Lyndrups indspark 36 6
Prevalence of special educational need (SEN) based on 407 503 schoolchildren. SEN: dyslexia, dyspraxia, autism, Asperger s S, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) Cerebral parese MacKay DF, Smith GCS, Dobbie, R, Pell JP. Plosmedicine 2010, june 8. www.plosmedicine.org Moster D et al. JAMA 2010, sept 1; 304(9): 976-82 37 38 IQ: 6 år og GA Canadiske børn. Yang S et al Am J Epidemiol 2010; 171(4): 399-406. Pp med uge 41+0 vs 42+0 Redde et barn per 500 igangsætninger Mødrene vil gerne Næppe øget sectiofrekvens 39 40 Håndtering Instrumentel forløsning Risiko næsten kun hos 0-parae UL: Fostervand Vægt Doppler (a cerebri media) CTG: Asfyxi Pp-med 41 Indikation for forløsning Truet foster Manglende progression Truet moder Metode Sectio Vaginal Blød cup Hård cup forceps 42 7
Instrumentel forløsning Forskellige instrumenter Betingelser Vandet gået Orificium udslettet Caput under spinae Skånsom for moder Hurtig Hård cup + - + Blød vacuum + + - Forceps - + + Effektiv 43 44 8