Udfyldningsaftale for Diabetes type 2 Patienter med type 2-diabetes er oftest karakteriserede ved diabetesdebut efter 30 års alderen. Årsagen til type 2-diabetes er i princippet for lidt insulindannelse eller for ringe virkende insulin i forhold til kropsvægt. 80 % af type 2-diabetikere er således overvægtige, mens ca. 10 procent af overvægtige (afhængig af alder) har type 2-diabetes. Når diabetesdiagnosen stilles, har 50 % allerede udviklet tegn til følgesygdomme, heriblandt er især hjertesygdom et problem. Personer med type 2-diabetes har således 2-4 gange større risiko for at dø af hjertesygdom end andre borgere. Type 2-diabetikere kan være i behandling baseret på livsstilsfaktorer alene, i supplerende tabletbehandling, i kombineret tablet-/insulinbehandling eller udelukkende i insulinbehandling. Stratificeringskriterier Stratificeringskriterier i denne aftale svarer til Sundhedsstyrelsens stratificeringskriterier i Forløbsprogram for diabetes (Sundhedsstyrelsen, april 2008). Tabel 1. Stratificeringskriterier for Diabetes type 2 jf. DAK-DGMA projektgruppen. Kriterium Niveau 1 Velreguleret diabetes uden komplikationer Niveau 2 Høj risiko for / begyndende komplikationer Niveau 3 Kompleks diabetes / flere komplicerede kroniske Glykæmisk kontrol efter intervention sygdomme HbAlc < 7 % (0,07) HbAlc > 9 % (0,09) trods forsøg på optimeret behandling ½ år Blodtryk mmhg < 130/80 > 160/90 trods forsøg på optimeret behandling ½ år Metaboliske problemer i forbindelse med behandling Nej Svær insulinresistens Tendens til alvorlige eller uventede hypoglykæmitilfælde. Stærkt svingende blodsukker. Hjertekarsygdom/s torkarsygdom Ingen tilstedeværende hjertekarsygdom Tilstedeværende hjertekarsygdom Den diabetiske fod Nej Tegn på neuropati eller arteriel insufficiens Fodsår /-gangræn /Charcot-fod og ambutation Nefropati Normal Mikroalbuminuri Mikroalbuminuri / nefropati Retinopati Normal eller stabil simplex retinopati Enhver progression af retinopatigrad Maculaødem eller proliferativ retinopati Ved stratificering til: - Niveau 1: skal alle kriterier for niveau 1 være opfyldt - Niveau 2: skal hverken kriterierne for niveau 1 eller niveau 3 er opfyldt, - mangler et nødvendigt kriterium, stratificeres som udgangspunkt til niveau 2 1
- Niveau 3: skal blot ét kriterium være opfyldt Stratificeringen et dynamisk værktøj, idet patientens tilstand kan være stabil, forbedres eller forværres. Den indledende stratificering af patienter med diabetes type 2 sker i almen praksis, hvor sygdommen ofte opdages, mens den løbende stratificering kan ske i såvel almen praksis, som på sygehuset afhængig af, hvor i pyramiden, patienten er placeret og dermed behandles/går til kontrol. Kvantificering i Kronikerpyramidens niveauer Antal personer med type 2-diabetes stiger i øjeblikket med ca. 5 % om året. I Danmark er antal medicinsk behandlede patienter med type 2-diabetes omkring 160.000 og op mod yderligere 150.000 vurderes af have diabetes uden at vide det. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital for Aalborg Sygehus har opgjort, at ca. 14.400 borgere i Region Nordjylland har diabetes type 2. fordelt opgørelse er vist i nedenstående tabel. Der nydiagnosticeres 700-1.000 pr år, svarende til en stigning på 5-8 %. Det vurderes således, at ca. 5.000 borgere i Nordjylland har diabetes type 2 uden at vide det. Tabel 2. Antal borger med diabetes type 2 fordelt på kommuner. Brønderslev 910 Frederikshavn 1.750 Hjørring 1.680 Jammerbugt 1.030 Læsø 80 Mariagerfjord 1.100 Morsø 570 Rebild 630 Thisted 1.100 Vesthimmerland 1.030 Aalborg 4.540 Arbejdsdeling Patienter på alle niveauer følges som udgangspunkt af praktiserende læger. Den praktiserende læge skal vurdere om patienter på niveau 2 og 3 ud fra patientens sygdomskarakteristik, evner til at håndtere sygdommen samt eventuelle følgesygdomme har behov for behandling og vejledning på specialiseret niveau (sygehusenes tilbud/forløbskoordinator). Patienter på niveau 3 vil overvejende modtage tilbud i sygehusvæsenet. Almen praksis har ansvar for den indledende stratificering, mens den løbende stratificering kan ske i almen praksis eller på sygehuse afhængig af, hvor behandling / kontrol udføres. Indsatsen består af forebyggelse, opsporing og behandling. Forebyggelse målrettes svær overvægt, tidlig opsporing, forebyggelse af at prædiabetes udvikles til diabetes og forebyggelse af komplikationer. Praktiserende læger og sygehuse har ansvar for opsporing. r kan også bidrage i opsporing ved særlig opmærksomhed på risikofaktorer og henvisning til egen læge ved mistanke om diabetes. 2
Behandling, opfølgning og kontrol af behandling er altid regionens ansvar og skal følge de anbefalinger sundhedsstyrelsen har udarbejdet. Ansvar og opgaver fremgår af nedenstående tabel. Tabel 3. Arbejds- og ansvarsfordeling i indsatsen for patienter med Diabetes type 2. Diabetes type 2, Niveau 1 Kostvejledning Klinisk diætist/sygeplejerske Rygestop Rygestopinstruktør Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Medicinsk behandling, Læge / sygeplejerske Region (Almen praksis) indledende samtale, herunder KRAM rådgivning vejledning og kontrol Region (Almen praksis) generel Instruktør med kronisk lidelse Motivationsgrupper Samarbejde med diagnosespecifik Diabetes-skole tværfaglig Diabetes type 2, Niveau 2.a. - ukomplicerede* Kostvejledning Klinisk diætist/sygeplejerske Rygestop Rygestopinstruktør Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder. Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Medicinsk behandling, indledende samtale, herunder KRAM rådgivning Læge / Sygeplejerske Region (Almen Praksis) vejledning og kontrol generel Instruktør med kronisk lidelse Motivationsgrupper Samarbejde med diagnosespecifik, også for komplicerede Diabetes-skole tværfaglig Region (almen praksis og sygehus) i samarbejde med sygehus Diabetes type 2, Niveau 2.b. - komplicerede* Kostvejledning Diabetesteam (klinisk diætist) Rygestop Rygestopinstruktør Region (sygehus) Alkohol Sundhedsfaglig medarbejder 3
Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Sundhedssamtale Sundhedsfaglig medarbejder Region (sygehus) Medicinsk behandling, indledende samtale, herunder KRAM rådgivning vejledning og kontrol Region (almen praksis og sygehus) generel Instruktør med kronisk lidelse Motivationsgrupper Samarbejde med diagnosespecifik, også for komplicerede Diabetes-skole tværfaglig Diabetesambulatorium / Diabetesteam Region (sygehus) Diabetes type 2, Niveau 3 Kostvejledning Klinisk diætist Rygestop Rygestopinstruktør Alkohol Praktiserende læge / sygehus Motion Sundhedsfaglig (fysioterapeut) Medicinsk behandling, vejledning, kontrol Region (Praktiserende læge og sygehus) generel Instruktør med kronisk lidelse Motivationsgrupper Samarbejde med diagnosespecifik, også for komplicerede Diabetesambulatorium / Diabetesteam * Niveau 2.a. og 2. b. Patienter på niveau 2 skal som udgangspunkt have kommunale rehabiliteringstilbud. Imidlertid har enkelte patienter på niveau 2 særlige komplicerende forhold, der medfører, at de har behov for sygehusets ekspertise i behandlings- og rehabiliteringsydelserne. Det tværsektorielle forum for diabetes type 2 skal inden sommeren 2009 udarbejde kriterier for opdeling i et niveau 2.a. og et niveau 2.b. jf. arbejdsdelingen vist ovenfor i tabellen. I den forbindelse bør det tværsektorielle forum iværksætte en analyse af den nuværende fordeling af patienter på niveau 2, med henblik på at vurdere om inddelingen i niveau 2a og 2 b er praktisk anvendelig. I forlængelse af dette, skal det tværsektorielle forum tage stilling til, hvem der besidder de nødvendige kompetencer til at udføre opgaverne, hvor der måtte være tvivl om dette. 4
Det tværsektorielle forum skal endvidere arbejde på at fremme samarbejdet mellem sygehusenes diabetesskoler og de kommunal diabetes skoler / undervisningstilbud. Det Tværsektorielle forum for diabetes skal give anbefaling om en særlig indsats for patienter med specielle problemstillinger, - det gælder i første række om: Patienter med psykosociale problemer. Patienter med kognitive defekter. Patienter med svær comorbiditet. Sundhedsfaglige aktører, i kontakt med disse patienter skal holde tæt kontakt med patientens tovholder/forløbskoordinator og i samarbejde med disse løbende vurdere, hvilke tilbud/behandlinger, patienten har behov for. Forløbskoordinator og tovholder Den alment praktiserede læge er som udgangspunkt tovholder i hele patientforløbet. Der kan tilknyttes forløbskoordinatorer til patienter med særlige behov ud fra to sæt kriterier. Patienter på niveau 3 kan tilbydes en forløbskoordinator, der tilknyttes efter følgende kriterier: Tabel 4. Forløbskoordinator for svært syge patienter med Diabetes type 2. Hvor i patientforløbet Niveau 3 Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator kontrol og behandling på sygehus Særligt komplicerede sygdomsforløb, der kræver vedvarende Forløbskoordinatorens kompetencer fastsætter præcise kvalifikationer. Rekrutteres fra sekundærsektoren. Det tværsektorielle forum Ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed Region Forløbskoordinatorens opgaver Beskrevet af Sundhedsstyrelsen. Patienter med specielle problemer kan tilbydes forløbskoordinator fra den kommunale sektor efter følgende kriterier: Tabel 5. Forløbskoordinator for patienter med særlige behov Hvor i patientforløbet Alle niveauer Kriterier for tilknytning af forløbskoordinator Patienter med psykosociale problemer. Patienter med kognitive defekter. Patienter med svær comorbiditet. Forløbskoordinatorens kompetencer Sygeplejerske med specielle kompetencer indenfor diabetesbehandling Ansvarlig for at stille forløbskoordinator til rådighed Forløbskoordinatorens opgaver Beskrevet af Sundhedsstyrelsen. Patientforløbets øvrige aktører forpligtes til at orientere tovholder / forløbskoordinator om resultaterne af indsatsen. 5
Samarbejde mellem Det Regionale Diabetesudvalg og Kronikerorganisationen Det Regionale Diabetesudvalg er obligatorisk, og er nedsat i regi af Region Nordjylland. Det skal sikres, at Det Regionale Diabetesudvalg og det tværsektorielle forum for Diabetes type 2 i opgaver og arbejdsform udvikler en synergi for området. Det anbefales derfor et så stort personsammenfald som muligt blandt medlemmerne af de to fora. Det Regionale Diabetesudvalg dækker hele diabetesområdet og har jf. sit kommissorium til formål: at overvåge kvaliteten af og komme med forslag til forbedringer af den nordjyske diabetesbehandling at overvåge udbuddet af og komme med forslag til undervisning af patienter og deres pårørende at formidle viden om forebyggelse og sundhedsfremme på diabetesområdet i forhold til risikogrupper, patienter og sundhedsvæsenets personale Udvalget kan endvidere tage sager op af egen drift. Det tværsektorielle forum for diabetes type 2 er defineret i Generel Rammeaftalen om Sammenhængende og styrkede patientforløb for mennesker med kroniske lidelser, der er indskrevet i de obligatoriske sundhedsaftaler mellem kommuner og region i Nordjylland. Sammensætning, opgaver og andre forhold er yderligere præciseret i det generelle kommissorium for Tværsektorielle fora, godkendt af den administrative styregruppe for sundhedsaftalerne den 29. august 2008. 6