ERFARINGER MED FRIT SYGEHUSVALG I DANMARK

9. januar 2002 Af Martin Windelin - Direkte telefon: 33 55 77 20 Resumé: ERFARINGER MED FRIT SYGEHUSVALG I DANMARK Selvom der fra og med 1993 har været frit valg mellem offentlige sygehuse, viser opgørelser fra Sundhedsministeriet, at patienterne ikke i særlig stort omfang bruger det frie valg til at undgå en lang ventetid på deres lokale hospital ved at vælge et andet (offentligt) hospital med næsten ingen eller meget kortere ventetid. For hovedparten (nemlig 21) af de 25 operationer i Sundhedsministeriets Internetbaserede Ventidsinformationssystem gælder nemlig, at det er muligt frit at vælge et andet sygehus med en ventetid på mellem 0 og 3 uger. Det er således ikke frit valg til et hospital med en lavere ventetid, der er vigtigst for patienterne. Undersøgelser viser derimod, at geografisk nærhed til hospitalet er det vigtigste for patientens hospitalsvalg. Sundhedsministeriets undersøgelser viser desuden, at der er en klar social ulighed i, hvem der udnytter det nuværende frie sygehusvalg. Således gælder det, at blandt de 20-66-årige patienter benytter topledere og lønmodtagere på højt niveau det frie sygehusvalg ca. 1/3 oftere end førtidspensionisterne og de arbejdsløse. Akademikerne bruger det ca. 45 pct. oftere end de ufaglærte. Og dem med en årsindkomst over ½ mio. kr. bruger det ca. 50 pct. oftere end dem med lave indkomster på 100-200.000 kr. VK-regeringens udvidelse af det frie sygehusvalg til også at omfatte privathospitaler vil derfor især være til gavn for de i forvejen ressourcestærke grupper i samfundet, der ønsker og forstår at udnytte det frie valg i modsætning til de mere ressourcesvage grupper - herunder også en stor andel af de ældre, som ikke ønsker eller kan overskue at benytte det frie valg. Hertil kommer, at med den udbredte mangel på læger og sygeplejesker vil en vækst i de private hospitaler i vid udstrækning ske ved at trække personale væk fra de offentlige hospitaler, hvorved kapacitetsproblemerne øges på de eksisterende offentlige sygehuse - til skade for de patienter, der ikke kan eller vil benytte sig af det frie valg. P:\GS\06-til ny hjemmeside\velfærd\2001\velf-b-dec-01.doc

2 ERFARINGER MED FRIT SYGEHUSVALG I DANMARK Notatet ser på nogle af erfaringerne med patienternes benyttelse af det frie valg til behandling på offentlige sygehuse. Der ses særligt på i hvilken udstrækning, det hidtidige frie sygehusvalg er blevet benyttet, og om der er social ulighed i, hvem der har benyttet det. Frit offentligt sygehusvalg har eksisteret i mere end 8 år Amterne indgik pr. 1. oktober 1992 en frivillig aftale om frit sygehusvalg. Loven om frit sygehusvalg trådte efterfølgende i kraft pr. 1. januar 1993. Det frie sygehusvalg indebærer, at henviste patienter frit kan vælge hvilket sygehus, de vil behandles på. Det frie sygehusvalg gælder både inden for og uden for bopælsamtet. Fritvalgspatienter fra andre amter kan dog afvises på grund af kapacitetsproblemer på det modtagende sygehus. Det sker imidlertid sjældent. Allerede før det frie sygehusvalg blev indført i 1993, havde flere af amterne indgået aftaler, som øgede patienternes valgmuligheder. Et eksempel herpå var clearingsoverenskomsten i det storkøbenhavnske område, som betød, at patienter med bopæl i Københavns amt, Frederiksberg kommune eller Københavns kommune kunne vælge mellem sygehusene i de tre sygehusområder. Patienterne søger ikke derhen, hvor ventetiden er lavest Selvom der fra og med 1993 har været frit valg mellem offentlige sygehuse, viser statistikkerne fra Sundhedsministeriet, at patienterne ikke søger derhen, hvor ventetiderne er lavest, jf. figur 1.

3 Figur 1. Ventetider på 25 operationer, (max, min & gns.), marts 2001 180 Ventetid i uger 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Livmoderhalskræft Lungekræft Tyktarmskræft Brystkræft Endetarmskræft Grå stær Nyresten/operation Hjerte: ballonudvidelse Diskusprolaps Nyresten/knusning Udlevering af høreapparat Fjernelse af mandler Hjerte: by-pass Fjernelse af livmoder Prostata Nedsunket livmoder Sterilisation, kvinder Meniskoperation Galdesten Kunstigt knæ Kunstig Hofte Åreknuder Ledbåndsrekonstruktion i knæ Brok Sterilisation, mænd Kilde: Sundhedsministerets Internetbaserede Ventetidssystem. Anm.: Toppen af stolperne viser den længste ventetid, bunden af stolperne viser den korteste ventetid, mens kurven viser den gennemsnitlige ventetid for de 25 operationer på Danmarks offentlige sygehuse. Ifølge reglerne om det frie sygehusvalg har et sygehus mulighed for afvise udenamtspatienter af kapacitetsmæssige årsager (lov nr. 1024 af 19. december 1992). Relativt få sygehuse gør brug af denne afvisningsmulighed og dem, der gør det, er ikke med i opgørelsen i figur 1. Se bilag 1 for de anvendte tal i figuren. I figur 1 er der for de 25 operationer, der indgår i Sundhedsministeriets Internetbaserede Ventetidssystem, vist den korteste, den længste og den gennemsnitlige ventetid på alle landets offentlige sygehuse. Eksempelvis var der pr. marts 2001 på en grå stær operation 16 ugers ventetid på det hospital med længst ventetid, mens der kun var 2 ugers ventetid på det hospital med kortest ventetid. For hele landet under ét var der i gennemsnit 5,3 ugers ventetid på en grå stær operation. Tilsvarende gælder, at for en kunstig hofteoperation var der en ventetid på 70 uger på det hospital med længst ventetid, mens der kun var 2 ugers ventetid på det hospital med kortest ventetid. For hele landet under ét var der i gennemsnit 19 ugers ventetid på en kunstig hofteoperation. Det er bemærkelsesværdigt, at for flertallet af de 25 operationer i figur 1 er den korteste ventetid mellem 0 og 3 uger. Selvom den enkelte patient således har kunnet undgå en utilfredsstillende lang ventetid på deres lokale hospital ved frit at vælge et andet offentligt hospital med næsten ingen eller meget kortere ventetid, så viser opgørelsen i figur 1, at dette ikke sker i særlig stort omfang. For hvis patienterne faktisk brugte det frie sygehusvalg til at løse problemet med utilfredsstillende lang

4 ventetid og søgte hen til de sygehuse, hvor ventetiden var lavest, så ville der kun være små forskelle i ventetiderne imellem sygehusene. Kun omkring en ud af hver tiende patient benytter det frie valg Der eksisterer ikke nogen eksakt opgørelse af hvor mange patienter, der benytter det frie valg af sygehus. Som en indikator for benyttelsen af frit sygehusvalg kan bruges andelen af patienter, der bliver opereret udenfor det amt, man hører til, jf. kapitel 4 i Sundhedspolitisk Redegørelse 2001. Her opgøres det, at kun ca. 9 pct. af patienterne i år 2000 blev behandlet på et hospital udenfor amtet. Et forhold, der trækker i retning af, at de 9 pct. overvurderer den faktiske procentandel af patienter, der benytter det frie valg, er, at de 9 pct. også omfatter patienter, som kræver højt specialiserede behandlinger, som kun kan udføres et eller ganske få steder i landet. I samme retning trækker også, at de 9 pct. tillige omfatter patienter, som behandles i et andet amt som følge af amternes samarbejdsaftaler. En samarbejdsaftale kan for eksempel indebære, at to naboamter for to udvalgte sygdomme specialiserer sig i hver deres behandling og så behandler de patienter indenfor de to amter, som falder ind under det pågældende speciale. I modsat retning trækker imidlertid, at frit valg af sygehus indenfor amtet ikke er medregnet. Hvis det frie sygehusvalg indenfor amtet regnes med, så fås, at andelen af patienter, der benytter det frie sygehusvalg, er højere end de 9 pct. Klare sociale forskelle i hvem der udnytter det frie sygehusvalg Stærke patientgrupper vil typisk være langt bedre orienterede om mulighederne for det frie valg og vil være i stand til at udnytte det. Svage patientgrupper vil være dårligere orienterede om mulighederne for det frie valg og er i langt mindre grad i stand til at udnytte det. Dette dokumenteres i Sundhedsministeriets rapport Social ulighed i sundhed (2000). Rapporten viser således, at der er klare sociale forskelle i, hvem der udnytter det frie sygehusvalg. Figur 2 viser således, at topledere og lønmodtagere på højt niveau benytter det frie sygehusvalg 23-24 pct. oftere end gennemsnittet af de 20-66-årige, mens arbejdsløse og førtidspensionister ligger et stykke under gennemsnit-

5 tet. Det betyder, at topledere og lønmodtagere på højt niveau benytter det frie sygehusvalg ca. 1/3 oftere 1 end arbejdsløse og førtidspensionister. Figur 2. Indeks for anvendelse af det frie sygehusvalg blandt de 20-66-årige, opdelt på udvalgte socioøkonomiske grupper, 1996 Topleder og lønmodtager højt niveau Lønmodtager, mellemniveau Lønmodtager, grundniveau Arbejdsløs Førtidspensionist Alle 0 20 40 60 80 100 120 140 Heldøgnspatienter Ambulante patienter Anm.: Se bilag 2 for de anvendte tal i figuren. Kilde: Social ulighed i sundhed, Sundhedsministeriet 2000. Figur 3 viser, at patienter med en lang videregående uddannelse som højeste fuldførte uddannelse benytter det frie sygehusvalg 30 pct. oftere end gennemsnittet. Folk med en almen gymnasial eller mellemlang videregående uddannelse benytter det frie sygehus valg ca. 20-30 pct. oftere end gennemsnittet. Omvendt benytter personer med grundskole eller uoplyst uddannelse som højeste fuldførte uddannelse det frie valg 8-9 pct. mindre end gennemsnittet. Det betyder, at akademikere benytter det frie sygehusvalg ca. 45 pct. oftere 2 end de ufaglærte, som kun har grundskole som højeste afsluttede uddannelse. 1 Jf. følgende beregning: Topledere og lønmodtagere på højt niveau har indeks 124 for ambulante behandlinger og 123 for heldøgnsbehandlinger, mens de tilsvarende tal for førtidspensionister er indeks 89 og 94 og for arbejdsløse indeks 89 og 99. Et simpelt gennemsnit giver indeks 123,5 = (123+124)/2 for topledere og lønmodtagere, mens det for førtidspensionister og arbejdsløse giver 92,75 = (89+94+89+99)/4. Sættes de to gruppers indekstal i forhold til hinanden fås derfor 123,5/92,75 * 100 = 133 svarende til, at topledere og lønmodtagere på højt niveau benytter det frie sygehusvalg ca. 1/3 oftere end arbejdsløse og førtidspensionister 2 Jf. følgende beregning: 133/91,5*100 = 145.

6 Figur 3. Indeks for anvendelse af det frie sygehusvalg blandt de 20-66-årige, opdelt på højeste fuldførte uddannelse, 1996 Lang videregående uddannelse Mellemlang videregående uddannelse Kort videregående uddannelse Erhvervsfaglig uddannelse Almen gymnasial uddannelse Grundskole og uoplyst Alle Anm.: Se bilag 2 for de anvendte tal i figuren. Kilde: Social ulighed i sundhed, Sundhedsministeriet 2000. 0 20 40 60 80 100 120 140 Ambulante patienter Heldøgnspatienter Figur 4 viser, at patienter med indkomster over 500.000 kr. benytter det frie sygehusvalg ca. 40 pct. oftere end gennemsnittet af de 20-66-årige. Patienter med en indkomst mellem 100.000 og 200.000 kr. benytter det frie sygehusvalg 5-8 pct. mindre end gennemsnittet. Gruppen af 20-66 årige med en indkomst mellem 0 og 100.000 kr. indeholder en del studerende, hvilket er forklaringen på, at de benytter det frie sygehusvalg mere end dem med indkomst mellem 100.000 og 200.000 kr. Det betyder, at dem med indkomster over ½ mio. kr. benytter det frie sygehusvalg ca. 50 pct. oftere 3 end dem med indkomster mellem 100-200.000 kr. 3 Jf. følgende beregning: 143,5/93,5*100 = 153.

7 Figur 4. Indeks for anvendelse af det frie sygehusvalg blandt de 20-66-årige, opdelt på bruttoindkomst, 1996 500.000+ kr. 400.000-499.999 kr. 300.000-399.999 kr. 250.000-299.999 kr. 200.00-249.999 kr. 150.000-199.999 kr. 100.000-149.999 kr. -99.999 kr. Alle 0 20 40 60 80 100 120 140 160 Heldøgnspatienter Ambulante patienter Anm.: Se bilag 2 for de anvendte tal i figuren. Kilde: Social ulighed i sundhed, Sundhedsministeriet 2000. Ovennævnte analyser omfatter kun de 20-66-årige, men ud fra ovennævnte analyser synes der grund til at forvente, at der også er klare forskelle med hensyn til patienternes alder. Således må det forventes, at pensionister og særligt den ældre del af dem benytter det frie valg væsentligt mindre end de 20-66-årige, som der her er set på. For alders- og sygdomssvækkede pensionist-patienter, som måske nærmer sig deres livs afslutning, kan det være vigtigt at få besøg fra nære venner og familie, hvorfor patienten ikke udnytter det frie valg til at søge derhen, hvor ventetiden er lavest, men i stedet foretrække det lokale hospital tæt på venner og familie. De ældre patienter vil typisk også være dårlige til at indhente oplysninger om, tage stilling til og få udnyttet det frie sygehusvalg end de 20-66-årige. Geografisk nærhed vigtigst for patienterne Mange mennesker (og måske særlig ældre mennesker) foretrækker det lokale sygehus, dels for at kunne få besøg af venner og familie, mens de er indlagt, dels fordi det kan virke uoverskueligt for den ældre at skulle rejse til den anden ende af landet for at blive opereret hurtigere. Figur 1 viser, at patienterne åbenbart er meget immobile - ellers havde der ikke været så stor forskel på ventetiderne mellem sygehusene.

8 Sundhedsministeriets Landsdækkende Patienttilfredshedsundersøgelse år 2000 viser da også, at næsten halvdelen (46 pct.) af de patienter, der selv valgte sygehus, svarer, at sygehusets placering (nærmest bopæl) er årsag til valget. Under 1/3 af patienterne (31 pct.), som selv valgte sygehus, angiver ventetiden som årsag. Patienterne søger ikke især sygehusene med de mange operationsforløb Det kunne tænkes, at patienterne valgte sygehus efter hvor stort et antal operationer, sygehuset udførte på den givne lidelse. Det kunne være begrundet i, at patienten formoder, at jo flere operationsforløb på den givne lidelse, sygehuset har gennemført, desto bedre "operationskvalitet" vil sygehuset have på den givne lidelse, eksempelvis pga. større rutine. I Sundhedsministeriets Internetbaserede Ventidsinformationssystem er der nemlig udover de enkelte hospitalers ventetid på de forskellige operationer også anført antallet af gennemførte operationsforløb på den givne lidelse. En gennemgang af de 25 operationer i Sundhedsministeriets Internetbaserede Ventidsinformationssystem viser imidlertid, at der ikke er nogen sammenhæng mellem ventetiden på en given operation og antallet af udførte operationer. Det vil sige, at der er ikke en tendens til, at de sygehuse, der gennemfører mange operationsforløb på den givne lidelse, også er de sygehuse med den længste ventetid. Tallene tyder således ikke på, at patienterne særligt søger de hospitaler, der har mange operationsforløb på den givne lidelse og at dette skulle være en af de væsentlige årsager til, at der er hospitaler med meget lang ventetid samtidig med, at andre hospitaler har meget kort ventetid på samme operation. Ej heller, at patienterne vælger at stå på venteliste for at undgå at komme på et hospital, som godt nok har kortere ventetid, men har gennemført færre behandlinger for den konkrete lidelse. Frit sygehusvalg til privathospitaler reducerer ikke ventetiderne Et af argumenterne for at udbrede det frie valg til også at omfatte de private sygehuse er, at så kan patienterne søge væk fra de offentlige sygehuse, hvis der er en urimelig lange ventetid og over til de private sygehuse, som har kortere eller slet ingen ventetid. Og at ventetidsproblemerne dermed kan nedbringes væsentligt ved at udvide det frie valg til også at omfatte private sygehuse. Ræsonnementet bygger på den opfattelse, at hvis patienten står på venteliste med lang ventetid til behandling på offentlige sygehuse, så vil det hjælpe

9 den enkelte patient væsentligt også at kunne vælge behandling på et privathospital, for der vil ventetiden være kortere. Ræsonnementet overser imidlertid, at patienten ved at benytte det nuværende frie offentlige sygehusvalg ville kunne reducere sin ventetid til ganske få uger, hvis det frie sygehusvalg blev benyttet. Erfaringerne fra de sidste 8 års frie sygehusvalg viser, at det frie valg ikke benyttes bredt, men kun af en forholdsvis beskeden andel af patienterne - og at det især er de stærke patienter, der får glæde af det frie sygehusvalg, hvis det udvides til også at omfatte privathospitaler. For det andet vil udbredelsen af det frie valg til også at omfatte private hospitaler medføre en vækst i de private hospitaler på bekostning af de offentlige hospitaler. Med den udbredte mangel på læger og sygeplejesker vil en vækst i de private hospitaler nemlig i vid udstrækning ske ved at trække personale væk fra de offentlige hospitaler, hvorved kapacitetsproblemerne øges på de eksisterende offentlige sygehuse - til skade for de patienter, der ikke kan eller vil benytte sig af det frie valg.

10 BILAG 1 Talgrundlag for figur 1: Ventetid i uger for 25 operationer, marts 2001 Max Min Gns Livmoderhalskræft 2 0 1.3 Lungekræft 2 0 1.5 Tyktarmskræft 4 0 1.6 Brystkræft 5 1 1.7 Endetarmskræft 4 0 1.7 Grå stær 16 2 5.3 Nyresten/operation 20 1 5.9 Hjerte: ballonudvidelse 9 4 6.4 Diskusprolaps 15 1 7.2 Nyresten/knusning 24 0 7.7 Udlevering af høreapparat 45 3 8.8 Fjernelse af mandler 43 0 8.9 Hjerte: by-pass 16 3 9.0 Fjernelse af livmoder 39 2 10.6 Prostata 60 4 11.2 Nedsunket livmoder 72 2 12.0 Sterilisation, kvinder 160 0 12.9 Meniskoperation 62 2 14.5 Galdesten 148 2 16.0 Kunstigt knæ 36 3 17.0 Kunstig Hofte 70 2 18.9 Åreknuder 85 2 20.6 Ledbåndsrekonstruktion i knæ 74 2 21.5 Brok 144 4 23.3 Sterilisation, mænd 52 6 28.1 Kilde: Sundhedsministerets Internetbaserede Ventetidssystem.

11 BILAG 2 Talgrundlag bag figur 2 Opdelt efter socioøkonomisk gruppe Indeks Indeks ambulante hel- patienter døgnspa- tienter Alle 100 100 Førtidspensionist 89 94 Arbejdsløs 89 99 Lønmodtager, grundniveau 99 96 Lønmodtager, mellemniveau 107 107 Topleder og lønmodtager højt niveau 124 123 Talgrundlag bag figur 3 Opdelt efter højest afsluttede uddannelse Indeks Indeks ambulante hel- patienter døgnspa- tienter Alle 100 100 Grundskolem og uoplyst 91 92 Almen gymnasial uddannelse 121 130 Erhvervsfaglig uddannelse 101 98 Kort videregående uddannelse 100 102 Mellemlang videregående uddannelse 111 117 Lang videregående uddannelse 133 133 Talgrundlag bag figur 4 Opdelt efter bruttoindkomst Indeks Indeks ambulante hel- patienter døgnspa- tienter Alle 100 100-99.999 kr. 98 103 100.000-149.999 kr. 92 94 150.000-199.999 kr. 95 93 200.00-249.999 kr. 101 100 250.000-299.999 kr. 109 109 300.000-399.999 kr. 119 119 400.000-499.999 kr. 124 112 500.000+ kr. 149 138