Dato: 22. januar 2014 Brevid: 2240140 Konkurrencesituationen ved det kommende ambulanceudbud Ambulancetjenesten i Danmark blev første gang konkurrenceudsat i 2008/2009. Tidligere var opgavevaretagelsen mest bestemt af traditioner. I en række større byer blev ambulancekørslen varetaget af de kommunale brandvæsener, mens Falck stod for ambulancekørslen i det øvrige land. Regionerne havde forhåbninger om, at et udbud ville bringe flere aktører på markedet og at dette ville betyde lavere priser. Dette skete ikke. Falck, der varetog omkring 85% af ambulancekørslen, var eneste tilbudsgiver i store dele af landet herunder dele af Region Sjælland (efter at Samariten havde trukket sig tilbage). Resultatet var at regionernes udgifter til ambulancekørsel steg væsentligt; i Region Sjælland omkring 11% eller knap 28 mio.kr. Ved et udbud er det erfaringsmæssigt af afgørende betydning for de tilbudte priser, om tilbudsgiveren vurderer, at der er konkurrence om opgaven. Regionerne havde ved sidste udbud håbet på, at udenlandske ambulancefirmaer kunne bidrage til den ønskede konkurrence. Bortset fra det svenske ambulancefirma Ulfab, der umiddelbart før tilbudsfristen i Region Sjælland blev købt af Falck og derpå undlod at aflevere deres tilbud og Samariten, der måtte trække deres tilbud tilbage p.g.a. overenskomstmæssige problemer, blev den eneste nye aktør på markedet det nyetablerede Responce, der fik kontrakt på ambulancekørsel i området omkring Horsens. Hovedaktionæren i Responce, det tyske ambulancefirma GARD blev i sommeren 2013 umiddelbart før Region Midtjyllands nye ambulanceudbud opkøbt af Falck, og det vides ikke hvilken indflydelse dette vil få for Responce s mulighed for at deltage i regionernes kommende udbud. Konkurrencesituationen internationalt Sammenlignet med andre lande er det usædvanligt, at ambulancetjeneste i Danmark traditionel ikke har været opfattet som en del af det offentlige sundhedsvæsens driftsopgaver på linje med driften af sygehuse og andre sundhedsopgaver. Det er endvidere i international sammenhæng usædvanligt, at omkring 90% ambulancetjenesten i Danmark er udliciteret til private virksomheder på kommercielle vilkår. Kombinationen af, at ambulancekørsel i mange lande overvejende udføres i offentligt regi og at der kun i meget lille omfang foretages offentlige udbud til private firmaer betyder, at der ikke internationalt er et velfungerende marked for ambulancekørsel. Der er således ikke i udlandet private ambulancefirmaer, der størrelsesmæssigt kan sammenlignes med Falck. Side 1
I USA varetages kun omkring 34% af ambulancedriften af kommercielle virksomheder, hvoraf de fleste er af mindre størrelse. Resten udføres af offentlige eller non-profit organisationer, herunder hospitaler og brandvæsener. Blandt de europæiske lande er det kun Sverige, Belgien og nogle østeuropæiske lande, der i større udstrækning har gennemført udlicitering af ambulancetjeneste. I England drives ambulancetjenesten af det statslige NHS (National Health Service). I Tyskland er der en blanding af kommunale brandvæsener, velgørende organisationer og i mindre omfang private selskaber, der driver ambulancetjeneste finansieret af sygeforsikringsselskaberne. Under 10% udføres af private selskaber. I Norge udfører de regionale sundhedsmyndigheder en del af ambulancetjenesten i eget regi, mens en mindre del er udliciteret til private operatører bl.a. Falck og resten til kommunale brandvæsener. Sverige er det land, der har længst erfaring med at udlicitere ambulancetjeneste. Efter nogle år, hvor private virksomheder som Falck, Ulfab og Samariten fik flere kontrakter efter udbud går udviklingen nu den modsatte vej. For at sikre den nødvendige konkurrence på kvalitet og pris har flere regioner valgt selv at varetage en del af ambulancetjenesten, samtidig med at resten udbydes til private operatører. I Stockholm-regionen varetages hovedparten af ambulancetjenesten af et landstingejet selskab AISAB, mens resten er delt mellem Falck og Samariten. I Västre Götalandregionen er ambulancetjenesten i Göteborg-området hjemtaget fra Falck og drives nu af Sahlgrenska Universitetssjukehuset. I Region Skåne har landstinget netop besluttet at hjemtage en del af ambulancetjenesten. Resten er efter udbud delt mellem Falck og Samariten, der i dag er de to største private ambulancefirmaer i Sverige. Vurdering af mulige tilbudsgivere ved det kommende udbud og deres egnethed (lukket) Kontraktområdernes og kontraktperiodens betydning Under den tekniske dialog blev de interesserede tilbudsgivere spurgt om deres synspunkter på den nuværende opdeling i 6 kontraktområder. Tilbagemeldingen fra de private firmaer var éntydigt, at man ville foretrække større områder, da den nuværende opdeling vanskeliggør en rentabel etablering og drift, hvis man kun tildeles ét område. Falck pegede på en opdeling i 4 områder svarende til akutsygehusenes optageområder, og fremhævede, at dette muliggør en bedre integration mellem ambulancetjenesten og de nye akutafdelinger. Det er administrationens vurdering, at en opdeling af udbuddet i 4 områder svarende til de nye akutsygehuses optageområder vil give de bedste konkurrenceforhold. En sådan opdeling vil endvidere styrke mulighederne for at udvikle et tættere samarbejde mellem områdets ambulanceoperatør og akutafdeling. Evalueringen af den nye præhospitale struktur viste, at patienterne er meget tilfredse med den præhospitale indsats, men at både patienter og personale oplever problemer i forbindelse med overleveringen fra ambulancerne til akutmodtagelserne, der opleves som to forskellige verdener. Der er således store forbedringspotentialer i en forbedring af samarbejdet mellem ambulancepersonalet og personalet i akutmodtagelserne. Ved at knytte ambulancetjenesten tættere til akutsygehusene og udvikle samarbejdet mellem de to organisationer vil overgangen kunne forbedres. Endvidere vil der kunne indhøstes synergigevinster ved at paramedicinere og ambulancebehandlere kan udnytte ledig tid Side 2
mellem udrykningerne på akutmodtagelserne og medvirke til en bedre overlevering af patienterne. Man kunne alternativt forestille sig en sammenlægning af de nuværende 6 områder til 3 områder svarende til de gamle amter og den tidligere sygehusstruktur. Dette vil imidlertid indebære risiko for, at akutsygehusene i Køge, Holbæk og Slagelse skal betjenes af 2 3 forskellige operatører, der indbringer akutte patienter fra hver deres område. Det vil gøre det vanskeligt at udvikle et tæt samarbejde, da akutafdelingerne vil skulle udvikle samarbejdet med et stort antal medarbejdere i 2-3 ambulanceorganisationer. Det vil også være vanskeligt for ambulancepersonalet at gøre sig fortrolige med forholdene på op til 3 akutafdelinger. Af disse grunde vil en sådan opdeling efter administrationens vurdering være uhensigtsmæssigt såvel fagligt som driftsmæssigt. Under den tekniske dialog har de interesserede tilbudsgivere, der ikke allerede har en etableret ambulancetjeneste på Sjælland (Responce og SOS), fremsat ønske om mindst 1 år fra kontrakttildeling til driftsstart. Det bemærkes i den forbindelse, at en ny operatør ikke kan forvente at overtage stationsfaciliteter, ambulancer og personale fra Falck, hvilket erfaringerne fra første udbud, hvor Samariten vandt disse områder, viste. Hvis regionen selv skal varetage opgaven vil det ligeledes være ønskeligt, at dette sker med mindst ét års frist. Dette indebærer, at udbuddet skal gennemføres senest i 2. halvår 2014 og at kontrakter tildeles senest i januar 2015. Konkurrencens betydning for prisdannelsen Sikring af en konkurrencesituation er en væsentlig forudsætning for, at der kan opnås fordelagtige priser ved de forestående ambulanceudbud. Det er vurderingen i regionernes præhospitale organisationer og hos et konsulentfirma med stor indsigt i området, at priserne på ambulancetjeneste i Danmark ligger 10 15% over, hvad det burde, hvis det skal være sammenligneligt med niveauet i f.eks. Sverige. Rigsrevisionen har i en beretning til Statsrevisorerne om regionernes præhospitale indsats afgivet i januar 2014 fremhævet, at muligheden for at få ambulancetjenesten til den bedste pris er begrænset af den monopollignende markedssituation. Regsrevisionen anbefaler derfor, at alle regioner arbejder med at minimere omkostningerne f.eks. gennem brug af kontrolbud med mulighed for at regionen selv kan varetage ambulancekørslen, hvis det er økonomisk fordelagtigt. Ifølge Præhospital Centers beregninger vil de årlige omkostninger ved regional drift i hele regionen være 312,3 mio. kr. (2013-prisniveau), når der medregnes afskrivning af opstartomkostninger over 6 år. Dette svarer til den pris regionen før udbuddet i 2008 betalte for ambulancetjeneste, når der korrigeres for prisfremskrivning og forskelle i ydelsen. Det er ca. 24 mio. kr. mindre end hvad regionen betalte for ambulancekørsel i 2012. Det er administrationens vurdering, at dette er den pris, der kan opnås i et konkurrencepræget marked, og at private operatører kan byde ind med priser på dette niveau, hvis de er klar over, at de er i en konkurrencesituation. Ved sidste udbud i Region Sjælland var der kun én tilbudsgiver (Falck) i område 5 (Næstved, Fakse og Stevns) og område 6 (Vordingborg, Guldborgsund og Lolland). Tilbudspriserne i disse områder lå mellem 16 og 18% over den af regionen foretagne kontrolberegning og den pris regionen hidtil havde betalt for ambulancetjeneste i disse områder (gml. Storstrøms Side 3
Amt). Det lykkedes dog gennem forhandling med Falck at få en aftale, der kunne reducere udgiftsstigningen noget, og kontrakterne i de to områder blev på den baggrund tildelt Falck. At en reel konkurrence betyder lavere priser viser erfaringen fra udbud af akut- og lægebilskørsel både i Region Sjælland og andre regioner. Da der her er tale om en enkel og veldefineret ydelse (bil med redder/paramediciner), kan der bedre end ved ambulancekørsel foretages sammenligning af priser mellem aftaler, der er indgået efter udbud med eller uden konkurrence eller uden udbud. Erfaringen viser, at de priser, der er opnået efter udbud, hvor der har været konkurrerende tilbudsgivere, ligger op til 40% under priserne på kontrakter, der er tildelt uden udbud eller efter udbud, hvor der ikke har været konkurrence. Om virksomhedsoverdragelse Der har i de hidtidige ambulanceudbud været en ensartet formulering i alle fem regioners udbudsmateriale om, at overdragelse af kontrakter om ambulancekørsel ikke er omfattet af virksomhedsoverdragelsesloven. Dette beror på en vurdering fra Kammeradvokaten og Region Sjællands egen advokat, da der alene er tale om, at opgaven med ambulancekørslen overgår til en ny leverandør og ikke virksomheden som sådan med dens aktiver i form af ambulancer, stationsfaciliteter m.v. Forudsætningen for at virksomhedsoverdragelsesloven kan anvendes er, at det er virksomheden som helhed eller en velafgrænset del heraf, der overdrages, således at det er klart, hvilke medarbejdere, der omfattes af overdragelsen. Dette vil ikke være tilfældet ved et udbud, hvor kun er en del af de områder en ambulanceoperatør har haft kontrakt på overgår til en ny operatør. Det er nødvendigt, at regionerne har en ensartet praksis på dette område. Ellers ville en leverandør, der taber et udbud i én region og vinder i en anden, kunne komme til at stå med personale og ambulancer både fra det område, han vinder, og det han taber. I øvrigt vil et krav i udbudsbetingelserne om anvendelse af bestemmelserne i loven om virksomhedsoverdragelse være konkurrencebegrænsende og medføre højere priser. Da den væsentligste omkostning ved ambulancedrift er lønninger, vil en forpligtelse til at overtage det hidtidige leverandørs personale på uændrede løn- og ansættelsesvilkår betyde, at en ny leverandør vil have vanskeligt ved at omsætte en mere effektiv driftstilrettelæggelse i lavere priser. Der er imidlertid ikke noget til hinder for, at en leverandør, der skal overtage et område, forhandler sig til en aftale med den hidtidige leverandør om overtagelse af dennes personale og ambulancer. Dette kunne være af interesse for en ny operatør på markedet, der ikke i forvejen råder over disse ressourcer. Såfremt det besluttes, at regionen selv skal varetage ambulancekørslen i Køge Sygehus optageområde, foreslås det, at der indgås en aftale med Roskilde Kommune om overtagelse af brandvæsenets ambulancer og ambulancepersonale, samt at der indgås en samarbejdsaftale med henblik på, at den nuværende synergi mellem ambulancetjenesten og brandvæsenet opretholdes i videst mulig omfang. Bl.a. vil der kunne indgås lejeaftale vedr. stationsfaciliteter samt leje- og serviceaftaler på ambulancer i de nuværende ambulancers restlevetid. Det er administrationens vurdering, at man på denne måde kan sikre en fastholdelse og videreudvikling af den kompetence og erfaring, der er opbygget i Roskilde Brandvæsens ambulancetjeneste. Samtidig vil det give en større sikkerhed for personalets fortsatte beskæftigelse og en større budgetmæssig sikkerhed for kommunen, end der kan opnås ved et udbud. Side 4
Samlet vurdering af konkurrencesituationen Administrationens samlede vurdering er, at det er usikkert om der vil være mere end én tilbudsgiver i alle områder. På baggrund af møderne og under hensyn til Sundhedsministeriets vurdering af Roskilde Brandvæsens mulighed for at deltage i udbuddet kan det konstateres, at der i nogle af de udbudte områder kun kan forventes at være én tilbudsgiver med erfaring fra ambulancetjeneste nemlig Falck, mens SOS-International er interesseret, men ingen erfaring har med ambulancedrift. Falck vil sandsynligvis byde på alle 4 områder mens eventuelle yderligere tilbudsgivere formentlig kun vil byde på 1 eller 2 områder. Regional ambulancetjeneste En konkurrencesituation kan bl.a. fremmes ved, at regionen er parat til selv at løse opgaverne, såfremt dette kan gøres til lavere omkostninger end det økonomisk mest fordelagtige tilbud. En model, hvor regionen selv driver en del af ambulancetjenesten og udbyder resten, vil indebære flere fordele. Tilbudsgivere vil ved deres prissætning være meget opmærksomme på, at regionen har en reel mulighed for at varetage de udbudte opgaver selv, hvis de modtagne tilbud ikke er tilstrækkeligt økonomisk fordelagtige. Regionen vil endvidere have et godt grundlag for at stille krav til private operatører baseret på erfaring fra egen varetagelse af ambulancedrift. Modeller, hvor regionen driver en del af ambulancetjenesten selv og udbyder resten er kendt fra Sverige. I Stockholm har regionen i flere år selv drevet en del af ambulancetjenesten i eget regi for herigennem at have mulighed for forskning og udvikling og for bedre at kunne stille krav til private operatører i forbindelse med udbud. Tilsvarende modeller er under implementering i Göteborg regionen og i Skåne. Ved sidste udbud udarbejdede regionen kontrolbud, men havde ikke en driftsorganisation, der var i stand til - inden for den korte tid, der var til rådighed - at overtage ambulancekørslen i de områder, hvor egen drift ville have været det økonomisk mest fordelagtige. Drift af ambulancetjeneste i regionalt regi kræver en organisation, der fra kontraktperiodens start kan fungere fuldt på højde med de nuværende operatører. Dette kan gøres ved i god tid at opbygge en ny organisation eller ved at overtage en eksisterende organisation. Hvis Roskilde Brandvæsens ambulancetjeneste risikerer at skulle nedlægges, enten som følge af at brandvæsenet p.g.a. ændrede kontraktområder ikke kan deltage i det kommende udbud, eller såfremt de taber udbuddet, vil Roskilde Kommune formentlig have en interesse i, at regionen overtager en række forpligtelser i forhold til personale og leasingaftaler på ambulancer og stationsfaciliteter. En regional overtagelse af Roskilde Brandvæsens ambulancetjeneste vil med fordel kunne ske i forbindelse med at kontrakten i område 2 udløber 1.2.2015. Der vil herefter være tid til at den regionale ambulancetjeneste kan forberede sig på at drive ambulancetjenesten i Køge Sygehus optageområde fra 1.2.2016 og på at afgive kontrolbud i forbindelse med udbuddet af de øvrige 3 områder. Side 5