Bopælsregion, sygehusstørrelse, og dødeligheden efter kirurgisk behandlet kolorektal kræft hos danske KOL-patienter Reimar W. Thomsen, Jacob Jacobsen, Søren Friis, Søren W. Laursen, Kristine S. Bossen, Tove Nilsson, Janne L Knudsen, Henrik Toft Sørensen. Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Institut for Klinisk Medicin, Aarhus Universitetshospital; og Kræftens Bekæmpelse, Afdeling for Kvalitet & Patientsikkerhed, København.
Baggrund #1 Mere end 40% af patienter med kolorektalcancer (KRC) lider af anden alvorlig kronisk sygdom (=komorbiditet) på diagnosetidspunktet, og andelen med komorbiditet er stigende Ostenfeldt EB et al. 2013, in preparation Komorbiditet nedsætter muligheden for at overleve KRC Kræftpatienter med komorbiditet har ikke oplevet samme overlevelsesgevinst de seneste 15 år som patienter uden komorbiditet Iversen LH et al, Dis Colon Rectum 2009; Ostenfeldt EB et al. 2013, in preparation
Baggrund #2 Blandt væsentlige kroniske sygdomme i Danmark er Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL) en universelt hyppig, kronisk og alvorlig komorbiditet Thomsen RW et al, Resp Med 2011 KOL optræder hyppigt sammen med KRC og kan have stor betydning for behandlingsresultat og operationskomplikationer (risiko for intensivafd. respirator, infektioner, reoperation, død) Platon AM et al, submitted / Report: http://kea.au.dk/en/publications KOL skønnes derfor velegnet til at belyse forskellige regioners og sygehustypers overlevelsesresultater for KRC patienter med en specifik alvorlig komorbiditet
Forskningshypotese Der er klinisk betydende forskelle i dødelighed blandt KOLpatienter, som opereres for kolorektal cancer (KRC) afhængig af: Patienternes bopælsregion Hvilken type sygehus de opereres på: store (højtspecialiserede) sygehuse mellemstore sygehuse små sygehuse Supplerende: Sygehusets operationsvolumen for KRC i 2004-2010: Højt patientvolumen: 1000+ operationer Mellemhøjt patientvolumen: 700-999 operationer Lavt patientvolumen: <700 operationer Disse forskelle kan kun delvist forklares ved forskelle i patientens alder, køn, komorbiditet, og kræftstadie og -type
Metoder Historisk kohortestudie baseret på kobling af følgende landsdækkende datakilder: KRC databasen med særlig tak til DCCG, Peter Ingeholm og Steffen Høgskilde Cancerregisteret CPR-registeret Landspatientregisteret Lægemiddeldatabasen
Studiepopulation udtræk fra KRC-databasen Førstegangstilfælde af KRC blandt patienter 30+ år Diagnosedebut + operation 1. januar 2004 31. december 2010 Kun patienter med gennemført palliativt eller kurativt kirurgisk indgreb i perioden (Ikke-opererede eller usikkert operativt forløb i KRC databasen er fjernet) N=23.160 patienter
Kobling af KRC-data med CAR og LPR CAR, 2004-2010 28329 patienter DCCG, 2004-2010 23160 patienter Fælles CAR + DCCG 22829 patienter Bosiddende I DK 22784 patienter KOL-patienter 1867 patienter, 8.2% Patienter uden KOL 20917 patienter, 91.8%
Store, mellem, og små sygehuse jf. Dagens Medicins algoritme 5 store sygehuse (onkologiske centre, mange specialer) Aalborg, Aarhus, Odense, Herlev og Rigshospitalet (svarer til store sygehuse i Dagens Medicins algoritme) 12 mellemstore sygehuse Randers. Viborg/Skive, Herning, Esbjerg, Vejle, Svendborg, Roskilde, Hillerød, Hvidovre, Gentofte, Glostrup, Bispebjerg Ca. 25 små/mindre sygehuse Thy-Mors, Vendsyssel, Hobro-Terndrup, Hosens, Odder, Lemvig, Ringkøbing, Holstebro, Silkeborg, Grindsted, Fredericia/Kolding, Haderslev, Aabenraa, Sønderborg, Tønder, Kalundborg, Slagelse, Næstved, Nykøbing F, Nakskov, Holbæk, Helsingør, Amager, Bornholm
Høj-, mellemhøj-, og lav- OP volumen sygehuse Højt patientvolumen: 1000+ operationer (typisk 150 eller flere årlige operationer 2004-2010) 9 sygehuse i denne kategori: Aalborg Sygehus, Århus Sygehus THG, OUH Svendborg Sygehus, Bispebjerg Hospital, Hillerød Hospital, Hvidovre Hospital, Roskilde Sygehus, Næstved Sygehus, Slagelse Sygehus Mellemhøjt patientvolumen: 700-999 operationer (typisk mellem 100-150 årlige operationer 2004-2010) 9 sygehuse i denne kategori: Gentofte Hospital, Herlev Hospital, OUH Odense, Herning, Randers, Viborg/Skive, Esbjerg, Sønderborg, Vejle Sygehus) Lavt patientvolumen: <700 operationer (typisk <100 operationer årligt, mange betydeligt færre) 27 sygehuse i denne kategori: Amager, Nakskov, Bornholm, Nykøbing F, Fredericia/Kolding, Glostrup, Grindsted, Hobro-Terndrup, Helsingør, Horsens, Odder, Holstebro, Lemvig, Ringkøbing, Silkeborg, Rigshospitalet, Grindsted, Holbæk, Kalundborg, Køge, Nykøbing Falster, Aabenraa, Haderslev, Tønder, Thy-Mors, Vendsyssel, Århus Sygehus NBG
Resultater: regioner
Resultater: regioner
Udvalgte prognostiske faktorer i regionerne Hst Sjæl Syd Midt Nord DK >80 år 33% 23% 29% 29% 27% 29% Mand 48% 56% 54% 55% 59% 53% Komorbiditet 59% 57% 61% 60% 56% 59% Alkoholisme 6% 2% 5% 5% 3% 5% Fedme 6% 6% 7% 5% 11% 7% Stage lokal 53% 46% 52% 48% 57% 51% Stage metast 23% 21% 21% 21% 20% 21% Stage ukendt 3% 8% 6% 4% 3% 7% C.coli 70% 73% 72% 70% 75% 72% Laparotomi 65% 70% 60% 76% 86% 69% Akut OP 16% 18% 16% 14% 14% 16% Palliativ OP 11% 15% 14% 15% 12% 13% KOL+inh.steroid 48% 50% 54% 59% 51% 52% KOL+po.steroid 18% 27% 26% 25% 28% 24% KOL+exacerb. 13% 16% 13% 14% 13% 14%
30-dages og 1-års mortalitet i regionerne, justeret 1 for forskelle i prognostiske faktorer KRC-KOL pat. 30-d død Adj. 30-d MRR 1-års død Adj. 1-års MRR Hst 555 16.2% 1.0 (ref) 36.8% 1.0 (ref) Sjæl 271 17.7% 1.10 (0.78-1.57) Syd 424 16.0% 1.01 (0.73-1.38) Midt 382 14.4% 0.89 (0.63-1.24) Nord 235 11.5% 0.69 (0.45-1.06) 39.1% 1.06 (0.84-1.35) 34.9% 0.95 (0.76-1.17) 37.4% 1.05 (0.84-1.30) 31.5% 0.88 (0.68-1.15) 1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme, alkohol, kolon/rektum, og stage
Opsummering af hovedresultater for regioner 30-d dødelighed varierer fra 12% i Nordjylland til 18% i Sjælland, og 1-års dødelighed varierer fra 32% i Nordjylland til 39% i Sjælland Efter justering for forskelle i prognostiske faktorer mindskes forskellene, og regionernes justerede 0-365 dages MRR i forhold til Hovedstaden varierer kun fra 0,88 til 1,06, uden statistisk signifikante forskelle Den justerede 30-d dødelighed efter operation tenderer til at være lavest i Region Nordjylland = 0,69 (0,45-1,06)
Resultater: Hospitaler størrelse
Resultater: hospitaler størrelse
Udvalgte prognostiske faktorer efter hospitalsstørrelse Lille Mellem Stor DK >80 år 30% 31% 24% 29% Mand 52% 52% 57% 53% Komorbiditet 58% 59% 59% 59% Svær Komorb. 18% 17% 16% 17% Alkoholisme 4% 5% 6% 5% Stage lokal 48% 53% 50% 51% Stage metast 20% 21% 22% 21% Stage ukendt 8% 3% 6% 7% C.coli 82% 71% 63% 72% Laparotomi 71% 64% 79% 69% Akut OP 20% 13% 16% 16% Palliativ OP 13% 13% 14% 13% KOL+inh.steroid 52% 53% 51% 52% KOL+po.steroid 28% 22% 22% 24% KOL+exacerb. 14% 13% 15% 14%
0-30-dages, 31-365 dages, og 1-års mortalitet efter sygehusstørrelse, justeret 1 for forskelle i prognostiske faktorer KRC- KOL pat. 30-d død Adj. 30-d MRR 31-365- d død Adj. 31-365-d MRR 1-års død Adj. 1-års MRR Lille 487 16.4% 1.0 (ref) 27.5% 1.0 (ref) 39.4% 1.0 (ref) Mellem 954 16.2% 1.05 (0.80-1.38) 24.0% 0.84 (0.66-1.07) 36.4% 0.93 (0.78-1.11) Stor 426 12.4% 0.85 (0.60-1.20) 22.3% 0.75 (0.59-1.03) 31.9% 0.80 (0.64-1.00) 1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme, alkohol, kolon/rektum, og stage
Sensitivitetsanalyser, store vs. små sygehuse Resultat uændret for koloncancer og rektumcancer for sig: Adj. 0-365 dages MRR = 0,79 (95% CI 0,61-1,03) for koloncancer Adj. 0-365 dages MRR = 0,82 (95% CI 0,50-1,33) for rektumcancer Resultat uændret, når justeret for operationsbeskrivende faktorer: Adj. 0-365 dages MRR = 0,77 (95% CI 0,61-0,96) for KRC Resultat uændret, når restriktion til OP-sigte = kurativt: Adj. 0-365 dages MRR = 0,81 (95% CI 0,59-1,11) for KRC Resultat uændret for forskellige sværhedsgrader af KOL: Adj. 0-365 dages MRR = 0,80 (95% CI 0,52-1,23) for peroral steroidbehandling Adj. 0-365 dages MRR = 0,66 (95% CI 0,39-1,10) for nylig exacerbation Resultat primært til stede i 2004-2007: Adj. 0-365 dages MRR = 0.64 (95% CI 0,47-0,87)
Opsummering af hovedresultater for hospitalers størrelse Såvel 30-d som 31-365-d dødelighed tenderer til at være lavere på de store vs. små hospitaler for KOL-patienter med KRC De store vs. små hospitaler har primært bedre resultater i de første 4 år af perioden KOL-KRC patienter på de store sygehuse er yngre, har lidt mindre komorbiditet, oftere rektumcancer, og lidt oftere et kendt cancerstadie og elektiv operation - men dette forklarer ikke forskellene i overlevelse
Resultater: hospitaler OP volumen
Resultater: hospitaler OP volumen
0-30-dages, 31-365 dages, og 1-års mortalitet efter OP volumen, justeret 1 for forskelle i prognostiske faktorer KRC- KOL pat. 30-d død Adj. 30-d MRR 31-365- d død Adj. 31-365-d MRR 1-års død Adj. 1-års MRR <700 295 15.6% 1.0 (ref) 25.7% 1.0 (ref) 37.3% 1.0 (ref) 700-999 592 16.9% 1.23 (0.87-1.76) 25.2% 0.99 (0.73-1.33) 37.8% 1.08 (0.85-1.36) 1000+ 980 14.5% 1.04 (0.74-1.45) 23.7% 0.91 (0.69-1.20) 34.8% 0.96 (0.77-1.19) 1 COX PH Justeret for køn, alder, komorbiditet, fedme, alkohol, kolon/rektum, og stage
Studiets begrænsninger Der kan være lokale forskelle, i hvor høj grad patienter med svær KOL tilbydes operativ behandling eller ej Der kan foregå en selektion af svære KOL-patienter til de større hospitaler (forklarer næppe resultaterne) De små sygehuse har en større patientandel i begyndelsen af studieperioden, hvor kræftbehandlingen kan have været suboptimal af andre grunde Der kan være forskelle i ikke-perfekt målte, ikke-målte, og ukendte prognostiske faktorer mellem sygehusene Den statistiske præcision er begrænset, selv i dette landsdækkende materiale
SLUT og mange tak! rwt@dce.au.dk
Supplerende dias
Sacketts figur
Identifikation af sygehusdiagnosticeret KOL Blandt operativt behandlede patienter med KRC søges på alle diagnosekoder (ambulante og indlagte), der er registreret forud for operationstidspunktet for KRC KOL-diagnose: Aktions-, bi-, eller grundlæggende diagnose KOL inkl. kronisk bronkitis (ICD-8: 491-492, ICD-10: J41-J44), i forbindelse med indlæggelse eller ambulant kontakt, på ethvert tidspunkt forud for eller samtidig med KRC diagnose N=1867 KOL patienter (8,2%) opereret for KRC 2004-2010
KRC + KOL patientfordeling i LPR og Receptdata 991 (53.0%) med en KOL-aktionsdiagnose 849 (45.4%) med en J44-aktionsdiagnose 1602 (85.7%) med en stationær indlæggelse 1380 (73.8%) med KOL-diagnose inden for de sidste to år 265 (13.6%) med indlagt akut exacerbation inden for det sidste år 976 (52.3%) har indløst recept på ICS inden for det sidste år 1235 (66.1%) har indløst recept på SA/LA betaagonist eller anden inhalationsterapi inden for det sidste år 443 (23.7%) har indløst recept på OCS inden for det sidste år 1317 (70.5%) har indløst recept på ICS/SA/LA/OCS
Statistik Deskriptive tabeller Kaplan-Meier kurver og estimater for 0-7, 0-30, 0-90, og 0-365 dages mortalitet Cox proportional hazards (PH) regression med confounder justering for samme endepunkter Justerede Cox PH analyser med korrektion for forskelle i køn, alder, komorbiditet, fedme, alkohol, kolon/rektum, og KRC stage Yderligere justerede Cox PH analyser også korrigeret for operation-beskrivende faktorer (OP sigte = kurativt, palliativt, OP adgang = åben, laparoskopisk, endoskopisk, og OP prioritering = akut, elektiv) Supplerende stratificering efter underliggende cancertype (kolon, rektum) og KOL-sværhedsgrad
Udvalgte prognostiske faktorer efter OP volumen 2004-10 <700 700-999 1000+ DK >80 år 28% 29% 29% 29% Mand 49% 54% 55% 53% Komorbiditet 60% 58% 59% 59% Svær Komorb. 17% 17% 17% 17% Alkoholisme 6% 6% 4% 5% Stage lokal 51% 51% 52% 51% Stage metast 23% 23% 20% 21% Stage ukendt 4% 5% 5% 7% C.coli 91% 69% 67% 72% Laparotomi 71% 65% 72% 69% Akut OP 20% 15% 15% 16% Palliativ OP 13% 14% 13% 13% KOL+inh.steroid 49% 55% 52% 52% KOL+po.steroid 25% 22% 24% 24% KOL+exacerb. 11% 13% 15% 14%
Sensitivitetsanalyser, meget høj -, høj-, og lav-volumen sygehuse Resultater for koloncancer og rektumcancer for sig: Koloncancer: Adj. 0-365 dages MRR versus lav-volumen er: 1,14 (95% CI 0,89-1,46) for mellemhøj og 0,93 (95% CI 0,73-1,18) for høj volumen Rektumcancer: Adj. 0-365 dages MRR versus lav-volumen er: 0,98 (95% CI 0,47-2,04) for mellemhøj og 1,11 (95% CI 0,56-2,22) for høj volumen Resultatet er uændret når der også justeres for operationsbeskrivende faktorer: Adj. 0-365 dages MRR er: 1,04 (95% CI 0,82-1,31) for mellemhøj og 0,92 (95% CI 0,74-1,15) for høj volumen