Kvalitetsstrategi 2011-2014 Fire indsatser om Patientsikkerhed www.centerforkvalitet.dk Baggrundsmateriale til Sygehusledelsesseminar 5-6. marts 2012
1. WHO s»sikker Kirurgi Tjekliste«Målsætning WHO-tjeklisten anvendes fuldt ud på alle patienter, der skal gennemgå et operativt indgreb, hvor der anvendes generel, spinal eller epidural anæstesi. Undtagelsen vil dog være visse akutte situationer, hvor patientens tilstand fordrer, at der afviges for brug af den. Disse tilfælde monitoreres særskilt. Indsats Implementering af tjeklisten på alle operationsafsnit, hvor der anvendes generel, spinal eller epidural anæstesi Monitorering På sygehusniveau Månedlig monitorering af andelen af relevante operationer, hvor WHO tjeklisten anvendes fuldt ud. Procesmålet dokumenteres enten via audit eller via eksisterende it-systemer, således at det efterfølgende er muligt at visualisere opfyldelse af målsætningen i ledelsessystemet SYDLIS. På afdelings-/afsnitsniveau Der foretages kontinuerlige (på ugebasis) opgørelser af opfyldelsesgraden af tjeklisten. Resultaterne kan visualiseres med SPC og præsenteres for personalet Der monitoreres på procentvis opfyldelse af de enkelte faser i tjeklisten til belysning af i hvilke faser, der kræves øget indsat for at opnå 100% målopfyldelse. Målopfyldelse Tjeklisten er introduceret på alle operationsafsnit i Region Syddanmark med udgangen af 2012. Og fuldt ud implementeret med udgangen af 2013. 1
2. Risikolægemidler Målsætning At vejledningen»risikolægemidler anbefalinger til håndtering af risikolægemidler på sygehusenhederne i Region Syddanmark«, finder anvendelse på alle relevante afdelinger. Indsats I anbefalingerne er der udpeget 5 lægemidler: - Hyperton NaCl, - Kalium Clorid, - Insulin, - Antikoagulantia og Insulin. Disse har forårsaget alvorlige skader på patienter som følge af medicineringsfejl; de har et snævert terapeutisk indeks og konsekvensen af forkert anvendelse er stor. For hvert lægemiddel er anført særlige risici og risikosituationer samt konkrete anbefalinger til design af systemer til forebyggelse af fejl og risici. Monitorering Der måles på - Andelen af relevante afdelinger, hvor anbefalingerne er fuldt implementerede - Rapporterede utilsigtede hændelser, hvor risikolægemidler indgår - GTT til belysning af skader, hvor risikolægemidler indgår Målopfyldelse Anbefalingerne er introduceret på alle relevante afdelinger med udgangen af 2012. Og de er fuld ud implementerede med udgangen af 2013. 2
3. Reduktion af tryksår Målsætning Ved udgangen af 2014 er tryksår (> grad 0), som er opstået under indlæggelsen, elimineret på sygehusenheder i Region Syddanmark. Indsats Med baggrund i en prævalensundersøgelse skal den enkelte Sygehusenhed beskrive og implementere en forebyggelsesindsats, således at målet opnås. Selve forebyggelsesindsatsen (screening, trykaflastende madrasser, mobilisering m.v.) besluttes af den enkelte Sygehusenhed. Alternativt nedsættes en regional gruppe, som enten kan skabe overblik over mulige forebyggende tiltag eller udarbejde en regional retningslinje for forebyggende tiltag. Prævalensundersøgelse Formålet med prævalensundersøgelsen er at få et øjebliksbillede og sætte fokus på problematikken tryksår. Metode: Besluttes af den enkelte Sygehusenhed. Tidsperiode : Inklusion: Eksklusion: Undersøgelsen foretages over 1-2 dage i marts/april 2012 Alle patienter indlagt på sengeafdelinger Dagkirurgiske patienter Monitorering Der måles på: Antal ptt. med sygehuserhvervede tryksår (> grad 0) Alternativt som andel ptt. der udvikler tryksår under indlæggelse ud af samtlige udskrevne ptt. i perioden Sygehusniveau Målet er, at data kan trækkes fra det Patientadministrative System, således at det efterfølgende er muligt at visualisere opfyldelse af målsætningen i SydLIS. Afdelings-/afsnitsniveau Der foretages kontinuerlige opgørelser. Resultaterne kan visualiseres via SPC og præsenteres for personalet. Målopfyldelse Ingen patienter udvikler tryksår (> grad 0) under indlæggelse på sygehusenheder i Region Syddanmark med udgangen af 2013 3
4. Hospitalserhvervede infektioner (HEI) Kvalitetsstrategien fokuserer på følgende HEI: hospitalserhvervet sepsis (bakteriæmi), infektioner i.f.m. brug af centralt venekateter (CVK), infektioner i.f.m. brug af urinvejskateter (kateter a demeure; KAD) lungebetændelse opstået i.f.m. respiratorbehandling (ventilationsassocieret pneumoni; VAP) Afgrænsninger og anbefalinger: Efter konference med specialister fra de klinisk mikrobiologiske afdelinger, fra intensiv og infektionsmedicinske afdelinger, og Infektionshygiejnisk Forum, er det vigtigt især at fokusere på sepsis, og sammenhængene med brug af CVK og KAD Hospitalserhvervet sepsis skyldes ofte infektioner associeret med brug af CVK og KAD. Ventilationsassocieret pneumoni (VAP) er et problem, som alene er knyttet til intensivafdelingernes patienter. Målsætning Anbefalinger til målsætningerne er: - Reduktion af VAP erne ved at anvende anbefalingen om eleveret hovedgærde til alle respirator-ptt. - Reduktion af Sepsis og CVK- og KAD-relaterede infektioner ved fuldt implementerede Sepsis-, CVK- og KAD-procedure-pakker svarende til dem, der er beskrevet i Patient Sikkert Sygehus (PSS) Indsats Lokale procedurevejledninger/instrukser for Sepsisbehandling og anlæggelse af CVK og KAD de såkaldte Sepsis, CVK og KAD -pakker - skal implementeres i alle relevante afdelinger; og vejledningerne skal som minimum indeholde det faglige krav-niveau, som er indeholdt i de tilsvarende procedurepakker fra PSS. For VAP ernes vedkommende skal måles på brug af eleveret hovedgærde på intensiv-afdelingerne. Anlæggelse og seponering af CVK skal dokumenteres elektronisk (enten i epj eller CIS eller andet elektronisk medie) 4
Monitorering Proces-indikatorer: Der skal måles på i hvilket omfang indholdet i procedure-vejledningerne er implementerede. Det kan ske ved journal-audits. Der kan ydermere foretages journalaudits af alle sepsisdødsfald, med henblik på at udføre årsagsanalyser. Resultat-indikatorer: Det er ikke på nuværende tidspunkt muligt at udpege tilstrækkeligt valide og robuste resultatindikatorer, som kan bruges til resultatmål, og heraf følgende relative resultatmål (rater), Se venligst for yderligere information, Annex 1. Udviklingsområder Det bliver i løbet af 2012 undersøgt om man med en kombination af brug af data fra Dansk Intensiv Database (DID) og regionale klinisk biokemiske databaser kan udvikle en algoritme til elektronisk monitorering af brugen af Sepsispakken. Resultatindikatorer skal udvikles (entydighed af diagnoser), og fastsættelse af DSMR (diagnose specifikke mortalitets rater), som kan bruges til benchmarking af afdelinger, både af den enkelte afdeling og mellem afdelinger. Arbejde bør indledes på at dokumentere anlæggelse og seponering af KAD i epj, mv. Der pågår et arbejde med at tilvejebringe et elektronisk værktøj til overvågning af HAI, baseret på eksisterende datakilder. Deltagerne er: Region Midt, Region Hovedstaden og SSI. Værktøjet hedder HAIBA. Målopfyldelse Med udgangen af 2012 er procedure-pakkerne for Sepsis-, CVK- og KAD i gang med at blive implementeret på alle relevante afdelinger. Med udgangen af 2012 er alle hovedgærder hos respiratorpatienter eleverede. Med udgangen af 2013 er alle procedure-pakkerne fuldt implementerede. Desuden er der udviklet brugbare resultatmål for målopfyldelse. 5
ANNEX 1 Om monitorering og fastsættelse af resultat-mål Det er et stort og helt centralt problem, at det p.t. ikke er muligt at monitorere forekomsten af HEI på en robust, entydig og ensartet måde, og herunder især at få data til beregninger af ratemål (fx antal infektioner per 1.000 CVK-dage, antal døde per 1.000 sepsistilfælde mv.). Det er derfor heller ikke muligt at fastsætte mål (succeskriterier) for effekten af en indsats, endsige at differentiere målene efter typer af afdelinger, patientgrupper og diagnosegrupper. Problemet skyldes flere forhold vedrørende de nødvendige data til formålet. Vedrørende CVK-associerede infektioner (bakteriæmier, sepsis) Der er brug for at kunne bestemme såvel antal infektioner (en tæller) som et beregningsgrundlag i form at kateterdage (en nævner). Der er problemer med at få konsistente og pålidelige data til begge dele. Infektioner er ofte bidiagnoser, som ikke konsekvent bliver kodet i journalsystemerne. Der anvendes ikke konsekvent mikrobiologiske undersøgelser ved klinisk mistanke om infektion, mens nogle afdelinger omvendt bruger rutinemæssige undersøgelser for at detektere subkliniske infektioner. Det betyder, at antallet af positive bloddyrkninger som kan findes i de klinisk mikrobiologiske afdelingers it-system (MADS) ikke afspejler antallet af infektioner. Intensivafdelingerne registrerer indikationer, tidpunkter m.m. for anlæggelse og fjernelse af CVK er i CIS, men det gør man ikke i andre afdelinger (hvor omkring 20% af patienterne med CVK befinder sig). Det betyder, at antallet af kateterdage ikke kan beregnes. Vedrørende KAD-associerede infektioner (bakteriæmier, sepsis, urinvejsinfektioner) Problemerne er de samme som for CVK, idet dog Det muligvis er lettere at få konsistente data til tælleren via MADS. Mens det på den anden side er næsten umuligt at få data til beregning af kateterdage, fordi det kun er intensivafdelingerne der registrerer brugen af KAD. 6
Vedrørende sepsis Udover en bestemmelse af antallet af sepsistilfælde skal andelen af de hospitalserhvervede bestemmes (estimeres) og dødeligheden beregnes (fx som antal døde per 1.000 sepsistilfælde). Problemerne med bestemmelse af antallene er de samme som ovenfor, men dertil kommer Der findes en række forskellige koder for sepsis (mindst 10), afhængigt at genesen og sværhedsgraden. Der findes ikke en standard (algoritme) til at skelne mellem hospitalserhvervet sygdom og andre sygdomstilfælde. Dødeligheden er stærkt afhængig af sværhedsgraden af tilstanden (sepsis, svær sepsis eller septisk shock). Dødelighed afhænger også af andre variable (fx alder og grundsygdomme), dvs. at der er behov for at kunne beregne justerede mål for dødeligheden Vedrørende VAP er På grund af betydelig inter-observatør variation (op til 50%) er det ikke muligt entydigt at bestemme diagnosen VAP (Ventilation Associated Pneumonia). 7