Notat. Vederlagsfri Fysioterapi Rebild Kommune. 2012. Indledning. Det Kommunale Sekretariat for Vederlagsfri Fysioterapi har modtaget en henvendelse fra Sundhedsudvalget i Rebild Kommune med en forespørgsel om udarbejdelse af en analyse, der kommer med bud på årsagerne til de store udgiftsforskelle kommunerne imellem i Region Nordjylland, samt bud på årsagerne til udgiftsudviklingen i Rebild Kommune på området i perioden 2009-2012. Det Kommunale Sekretariat har udfærdiget nærværende notat, som svar på denne henvendelse. Kort om vederlagsfri fysioterapi. Vederlagsfri fysioterapi bevilliges efter sundhedsloven. I modsætning til mange sundhedsområder i det kommunale system er den vederlagsfrie fysioterapi overenskomstbestemt og underlagt et paritetssystem, hvor overenskomstens parter (Kommunerne, Regionerne og Fysioterapeuterne) i et samarbejdsudvalg varetager overenskomstens gennemførsel mv. Henvisning til vederlagsfri fysioterapi udfærdiges alene af den enkelte patients egen praktiserende læge. Det er således ikke en del af den kommunale myndighedsrolle, at bestemme, påvirke eller ændre ved henvisningen til vederlagsfri fysioterapi. Når patienterne har modtaget en henvisning til vederlagsfri fysioterapi kan der frit vælges mellem at modtage fysioterapien hos en praktiserende fysioterapeut, eller ved tilbud om vederlagsfri fysioterapi, som kommunen eventuelt har etableret ved egne eller private institutioner, og kan i et vist omfang også vælge tilbud om vederlagsfri fysioterapi på andre kommuners institutioner. Som ved henvisningen til vederlagsfri fysioterapi, har den kommunale myndighed ikke mulighed for direkte at påvirke patientens valg af behandler. Fysioterapeuterne udmønter behandlingsniveauet ift. den enkelte patient, ud fra faglige vurderinger, som myndighedskommunen ikke kan stille spørgsmålstegn ved. Hvis der er problemer med den praktiserende fysioterapeuts behandlings- og ydelsesmønster skal dette tages op i det paritetiske system i form af samarbejdsudvalget på regionalt plan. De ovenstående rammer er medvirkende til en ydelses- og udgiftsudvikling på området, som de enkelte myndighedskommuner ikke har direkte kontrol med og muligheder for direkte påvirkning af. I det følgende vil der kort blive redegjort for situationen vedr. vederlagsfri fysioterapi i Region Nordjylland og Rebild Kommune. Udvikling af vederlagsfri fysioterapi 1 1 Datamaterialet udgøres af forskellige kilder: Kvartalstal (1. kvartal 2009-2012), udleveret af Region Nordjylland. Forholdsberegnet til 1000 borgere. Anvendt i notat præsenteret for Rebild Kommunes Sundhedsudvalg, august 2012. Helårstal fra Danmarks Statistik 2008-2011. Forholdsberegnet til 1000 borgere. Bemærk: datamaterialet indeholder IKKE data fra de respektive kommunale tilbud og er udelukkende udtryk for udviklingen i privat praksis. Det kommunale sekretariat for fysioterapi har ikke adgang til de detaljerede data for de enkelte kommuner, som eksisterer i eksempelvis Sundhed.dk, KØS osv. 1
Udgiftsudviklingen af den vederlagsfrie fysioterapi har, siden kommunernes overtagelse af myndighedsansvaret i august 2008 og frem til 2012, bevæget sig i opadgående retning i regionalt perspektiv. Udgifterne er på regionalt plan steget med 14 % i denne periode, mens der på kommunalt plan er større spredning og forskelle. En kommune ligger eksempelvis ved udgangen af 2011 37 % under regionsgennemsnittet, mens en anden kommune overskrider regiongennemsnittet med 27 %. Baggrunden for denne forskel, kommunerne imellem, kan være mange, men antallet af henviste patienter, samt det antal ydelser patienterne modtager, er de primære faktorer bag forskellen. I Rebild Kommunes tilfælde er udgifterne samlet faldet med 16 %, hvilket primært kan tilskrives kommunens etablering af et kommunalt tilbud til vederlagsfri, som overførte en del af udgifterne fra privat praksis til offentlig træning med størst effekt i 2010. Men fra 2010 og frem er udgifterne derimod steget med 6 %. Denne udvikling er fortsat i datamateriale for 1. kvartal 2012, hvor der kan konstateres en stigning med 5 % og det tyder således på, at behandlingsmønstret i privat praksis pt. har undergået en udvikling, som medfører, at patienterne samlet set bliver dyrere for kommunen. Udvikling - udgifter 250.000 Udgift pr. 1000 borger 200.000 150.000 100.000 50.000 Udgifter 2008 Udgifter 2009 Udgifter 2010 Udgifter 2011 0 Land Region Nordjylland Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg Lokation Baseret på data fra Danmarks Statistik helårstal. Som det ses i tabellen nedenfor hænger udviklingen i antallet af henviste patienter sammen med udgiftsudviklingen i tabellen ovenfor, når der fokuseres på Region Nordjylland som helhed, hvor patientudviklingen er steget med 7 % og dermed er medvirkende til en udgiftsudvikling på 14 % for perioden 2008-2012. Stigningen i antallet af patienter kan dog ikke forklare den samlede stigning. Dette bredes nærmere ud nedenfor ift. ydelsesudviklingen. Patientudviklingens betydning for udgifterne på regionalt plan gælder ligeledes for Rebild Kommune. Faldet i udgifter mellem 2008 og 2010 med 23 % skyldes bl.a. at antallet af henviste patienter i samme periode blev reduceret med 18 % i Rebild Kommune. Igen kan dette være en konsekvens af det kommunalt etablerede tilbud til vederlagsfri fysioterapi, som flyttede en del af de eksisterende patienter. Fra 2010 og frem stagnerer antallet af patienter i privat praksis, mens udgifterne stiger, hvilket vidner om, at ydelsesudviklingen kan være en faktor i forhold til en vurdering af, hvorfor udgifterne stiger i Rebild Kommune. Det skal her bemærkes, at patientudviklingen stiger i 1. kvartal 2012 med 4 %, hvilket kan være med til at forstærke ydelsesudviklingen og dermed presse udgifterne yderligere i vejret. 2
Udvikling - patienter 18 Patienter pr. 1000 borger 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Land Region Nordjylland Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg Patienter 2008 Patienter 2009 Patienter 2010 Patienter 2011 Lokation Baseret på data fra Danmarks Statistik helårstal. Som det ovenfor er nævnt har antallet af leverede ydelser stor betydning for hvorledes udgiftsniveauet er på regionalt plan og fordeler sig mellem kommuner. På regionalt plan kan der konstateres en stigning i antal leverede ydelser med 9 % mellem 2008 og 2012. Denne udvikling, sammenholdt med antallet af henviste patienter, kan således forklare hvorfor udgifterne til vederlagsfri fysioterapi er steget i denne periode. De praktiserende læger henviser således flere patienter til ordningen mens de praktiserende fysioterapeuter behandler/yder mere pr. patient. Bud på hvorfor denne udvikling finder sted gennemgås i senere afsnit. Ydelsesudviklingen i Rebild Kommune har i store dele af perioden mellem 2008 og 2011 afveget fra den regionale udvikling, da antallet af leverede ydelser er faldet i Rebild Kommune mod stigninger på regionalt plan. Årsagen til denne forskel skal primært findes i etableringen af det kommunale tilbud i Rebild Kommune, som har flyttet en del af ydelsesudviklingen over i kommunalt regi fra privat regi, hvorfor disse ydelser ikke fremgår her. Men fra 2011 og frem kan der konstateres en stigning i antallet af leverede ydelser med 10 %, hvilket harmonerer med den stigning i udgifterne, som kommunen oplevede i samme periode med 6 %. Denne udvikling ses fortsat i datamateriale for 1. kvartal 2012, hvor der ligeledes er sket en stigning med 6 %. Det tyder således på, at behandlingsmønstret i privat praksis pt. har undergået en udvikling, som medfører, at patienterne får mere træning/behandling end tidligere. Udvikling - ydelser 900 Ydelser pr. 1000 borger 800 700 600 500 400 300 200 100 0 Land Region Nordjylland Brønderslev Frederikshavn Hjørring Jammerbugt Læsø Mariagerfjord Morsø Rebild Thisted Vesthimmerland Aalborg Ydelser 2008 Ydelser 2009 Ydelser 2010 Ydelser 2011 Lokation Baseret på data fra Danmarks Statistik helårstal. 3
Afrunding. Udgiftsudviklingen påvirkes således af både antallet af patienter og antallet af leverede ydelser. De enkelte kommuner har meget forskellige niveauer og udviklingstendenser herfor, hvilket også gælder Rebild Kommune. Nedenfor gives der en række bud på hvorfor kommunerne afviger fra hinanden og hvorfor udviklingen ser ud som den gør i Rebild Kommune. Bud på udviklingen. Det er ovenfor konstateret at patienter og ydelser er de primære faktorer til at forstå udgiftsudviklingen af den vederlagsfrie fysioterapi. Der er dog en række elementer til stede, som kan være medvirkende til at kommunerne udvikler sig meget forskelligt og at Rebild Kommunes situation er som den er. Bemærk: Flere af de nedenstående årsagsforklaringer er ikke mulige at afklare med sikkerhed, da forklaringerne ikke alle beror på statistisk/økonomisk data, men i højere grad ville skulle underbygges via eksempelvis interview med fagpersonel, patienter (kvalitativ viden) mv. Det er således ikke muligt, at bekræfte sandsynligheden af de nedenstående årsagsforklaringer og de skal dermed ses som bud udgiftsudviklingen og ikke konkrete konklusioner herpå. Henvisningspraksis hos praktiserende læger. Som indledningsvist bemærket er den vederlagsfrie fysioterapi lægehenvist og dette indebærer, at patientens egen læge er den suveræne gate-keeper ind til ordningen. Dette betyder, at lægens kendskab til ordningen, kendskab til henvisningsreglerne og alternative kommunale tilbud er medbestemmende for hvorledes der henvises til vederlagsfri fysioterapi og dermed også det antal patienter, som de praktiserende fysioterapeuter kan tilbyde behandling. Ud over kendskab til den vederlagsfrie fysioterapi spiller historik og kultur ligeledes ind i forhold til hvorledes lægens henvisning. Har kommunen tidligere ikke prioriteret genoptræningsområdet kan dette have tilskyndet den praktiserende læge til at henvise til privat praksis og dermed skabe rammerne for den nuværende henvisningspraksis (kultur). Eksempelvis har enkelte kommuner tidligere haft praksis for at videresende patienter til vederlagsfri fysioterapi, da myndighedsansvaret for denne ordning var placeret i Regionerne og dermed også betalingsforpligtigelsen. Med den kommunale overtagelse af myndighedsansvaret fulgte således også patienterne, de praktiserende lægers henvisningsmønstre- og vaner, samt udgifterne hertil. I forhold til Rebild Kommune kan antallet af patienter i ordningen være et udtryk for alle de ovennævnte faktorer. De praktiserende læger er vidende om henvisningsreglerne på området så det sikres, at de rette patienter henvises til den vederlagsfrie fysioterapi mens andre kan henvises til genoptræning efter andre regler (SUL, SEL). De praktiserende læger er vidende om tilstedeværelsen og karakteren (hvad tilbydes der borgerne) af det kommunale tilbud til vederlagsfri fysioterapi, så de kan orientere om- og henvise til dette. De henviste patienter er berettiget til vederlagsfri fysioterapi efter overenskomstens regler. Behandlingspraksis hos praktiserende fysioterapeuter. Antal leverede ydelser. 4
Antallet af leverede ydelser er, som ovenfor angivet, af stor betydning for hvilket udgiftsniveau den enkelte kommune har. Det er i denne sammenhæng vigtigt at have for øje, at de praktiserende fysioterapeuter er påvirkede af mange faktorer i forbindelse med deres behandlingspraksis, herunder klinikkultur, historik i kommunen for genoptræning, økonomiske incitamenter, faglige konventioner mv. Disse faktorer gør sig gældende på forskellige måder i de enkelte kommuner, hvilket kan være med til at forklare forskellen mellem kommunerne i forhold til ydelsesniveauet. En nærmere afklaring af de praksisbestemte faktorer i de enkelte kommuner kræver en nærmere kvalitativ undersøgelse. Region Nordjylland ligger gennemsnitligt ca. 3 % over landsgennemsnittet for leverede ydelser, hvilket tyder på, at serviceniveauet generelt er højere i Region Nordjylland end på landsplan. Dette underbygges især af, at det ikke kan dokumenteres, at patienterne i Region Nordjylland er mere handicappet end den gennemsnitlige befolkning. Ydelsesforbruget i Rebild Kommune har siden 2010 ligget under regionsgennemsnittet, men de seneste udviklingstal vidner om en vækstrate, som overstiger den regionale udvikling, hvorfor det må forventes, at Rebild Kommune med tiden vil nå- og måske overstige regiongennemsnittet for antal leverede ydelser. Baggrunden for den seneste udvikling kan bl.a. skyldes, at de praktiserende fysioterapeuter har tilpasset deres praksis til situationen i Rebild Kommune, hvor kommunen har påtaget sig at varetage en del af behandlingsopgaven i det kommunale tilbud. For at kompensere for nedgangen i patienter, der flyttede til det kommunale tilbud, kombineret med den relativt beskedne udvikling i nye patienter til ordningen, kan de praktiserende fysioterapeuter have opjusteret antallet af ydelser pr. patient med henblik på at opretholde deres omsætning. Denne antagelse kan dog ikke underbygges statistisk! Der løbende drøftes behandlingspraksis i både private og kommunale tilbud med henblik på, at patienterne får den behandling, der er behov for. Bemærk her, at det kommunale myndighedsansvar ikke berettiger kommunen til at drøfte de enkelte praktiserende fysioterapeuters ydelsesmønster. Der skal i stedet være fokus på den enkelte kliniks ydelsesmønster. Fordeling af ydelser. Fordelingen af individuelle- og holdtræningsydelser er også vigtig i forhold til kommunernes udgiftsniveau. Individuelle ydelser er generelt dyrere end holdtræningsydelser og kan påhæftes forskellige tillæg, som fordyrer behandlingen af den enkelte patient eksempelvis kan der ydes tillæg for patienter, som er særligt tidskrævende. I Rebild Kommune udgør de individuelle og dyrere ydelser ca. 75 % af de leverede ydelser, hvilket er medvirkende til udgiftsniveauet i kommunen. I Rebild Kommune påføres der tillæg for en særligt tidskrævende indsats i forhold til ca. 35 % af de individuelle behandlinger, hvilket er mere end på regionalt plan. Stiger andelen af individuelle ydelser, vil det således have stor betydning for udviklingen i udgiftsniveauet. Fordelingen af de leverede ydelser kan ligeledes være kulturelt/historisk bestemt. Hvis der er tradition for manuel og individuel behandling i den enkelte klinik, vil holdtræning ikke blive anvendt i samme grad som individuel behandling. I Morsø Kommune er der eksempelvis en holdtræningsandel af de samlede ydelser på ca. 30 %, hvilket er regionens højeste andel for holdtræning. Denne andel bidrager til, at Morsø Kommune har de laveste udgifter til vederlagsfri fysioterapi. Der afholdes kontinuerlige dialogmøder med de praktiserende fysioterapeuter med henblik på det generelle ydelsesmønster, som er konstateret i kommunen. Bemærk, at det kommunale 5
myndighedsansvar ikke berettiger til at kommunen kan drøfte de enkelte praktiserende fysioterapeuters ydelsesmønster. Kommunalt etableret tilbud. Etablering af et kommunalt tilbud til vederlagsfri fysioterapi kan medvirke til at udgifterne falder, dersom det kommunale tilbud er mindre omkostningstungt end hvis patienterne modtog behandling i privat praksis. Det skal dog bemærkes, at der ikke er garanti for at patienterne vælger det kommunale tilbud grundet det frie valg, hvorfor kommunen kan imødese at eventuelle etableringsomkostninger kun over en længere tidshorisont kan hentes ind, som besparelse i forhold til de private tilbud. Der er således også kommuner, med kommunale tilbud, som endnu ikke har set en mærkbar effekt af de kommunale tilbud, når der skeles til udgiftsniveauet i privat praksis. Mest markant har effekten været i Rebild Kommune! Derudover skal det bemærkes, at den hidtidige udvikling på det vederlagsfrie område har tilsagt, at patienter der flytter fra privat praksis til et kommunalt tilbud oftest erstattes af nye patienter, hvilket vil medvirke til at den samlede udgift i kommunen stiger. Hvor der før var ét tilbud til borgerne i privat praksis er der nu to (én i privat og én i kommunal) og begge tilbudstyper har oplevet patienttilgang, hvorfor udgifterne samlet stiger. I forhold til Rebild Kommune er det i notat af 14. august 2012 konstateret, at der forekommet en stigning i individuelle behandlinger i det kommunale tilbud, selvom antallet af patienter er steget med en mindre kadence. Individuelle behandlinger er ofte dyrere end holdtræningsydelser, hvorfor en stigning i individuelle ydelser kan være medvirkende til stigningen i de samlede udgifter til vederlagsfri fysioterapi i Rebild Kommune, som opgjort i notatet. Dette skal sammenholdes med, at der ligeledes i privat praksis, i markant grad leveres individuel behandling, som ovenfor angivet, hvilket bidrager til udgiftsniveauet i kommunen. De kommunale tilbud til vederlagsfri fysioterapi leverer den form/type af fysioterapi, som borgerne har behov for, men som kommunen også ønsker at levere. Øget fokus på holdtræning kan medvirke til at reducere udgifterne i det kommunale tilbud til vederlagsfri fysioterapi. Patientsammensætning. Gruppen af patienter i den vederlagsfrie ordning har/eller vil få svære fysiske handicap, som medfører større eller mindre behov for fysioterapeutisk hjælp. En medbestemmende faktor for behandlingsniveauet er patienternes alder, idet patienter under 18 år og over 60 år generelt anses, som værende mere behandlingskrævende andre de øvrige aldersgrupper på regionalt plan. Årsagen til dette kan være kommunikationsbesvær, gangbesvær, generel fysisk belastning osv. Mange af de kommuner, som har høje udgifter til vederlagsfri fysioterapi har ofte også mange patienter indenfor netop disse to aldersgrupper. Bemærk, at det er indenfor gruppen af de +60årige, at de største stigninger i antallet af nye patienter skal findes, hvilket kan være medvirkende til at øge udgifterne til vederlagsfri fysioterapi i regionalt perspektiv. Forklaringen på det generelle udgiftsniveau og stigningen heraf i Rebild Kommune kan ikke umiddelbart understøttes af ovenstående faktorer, da patientsammensætningen i Rebild Kommune samlet set afviger fra det regionale gennemsnit, da både antallet af patienter under 18 år og over 60 år ligger under regionsgennemsnittet. Der er således færre af de behandlingstunge patienter i Rebild Kommune end i 6
resten af regionen. Forklaringen skal således primært findes i en ændring i de praktiserende fysioterapeuters behandlingsmønster, som ovenfor angivet. Bemærk dog, at den kommunale leverandør i Rebild Kommune varetager behandlingen af relativt mange patienter i aldersgruppen over 60år set i forhold til privat praksis. Ud over alder, kan den generelle sundhedsprofil i kommunerne også have betydning for anvendelsen af vederlagsfri fysioterapi. Hvis borgerne i kommunen generelt er lider af kroniske lidelser, har problemer ift. KRAM-faktorerne mv. kan både antallet af henviste patienter, samt antallet af ydelser være påvirket heraf. Dette er dog ikke altid tilfældet, hvor eksempelvis Morsø Kommunes borgere generelt er mere syge/dårlige end borgerne i Mariagerfjord Kommune, men hvor udgifterne til vederlagsfri fysioterapi er markant højere pr. 1000 borgere i Mariagerfjord Kommune end de er i Morsø Kommune, hvorfor et element som eksempelvis fysioterapeuternes behandlingsmønster bliver relevant at skele til. I Rebild Kommunes tilfælde kan det bemærkes, at borgerne her generelt er bedre stillet sundhedsmæssigt end gennemsnittet i Region Nordjylland, når der ses på antal kronikere, borgere med følger efter hjerneblødninger, kronisk leddegigt osv., hvilket burde medføre et mindre forbrug af eksempelvis fysioterapeutiske ydelser. Da dette ikke er tilfældet kan det således tyde på, at der eksisterer en behandlings- og ydelsespraksis i privat regi, som gør at udgifterne stiger i kommunen. Der kontinuerligt følges op på ændringer i patientsammensætningen, som kan medvirke til at øge/reducere ydelsesudviklingen i primært privat praksis, men ligeledes også i det kommunale tilbud. Hvis eksempelvis andelen af de +60årige stiger mere end de øvrige patientgrupper kan det forventes, at udgiftsniveauet ligeledes vil stige, da denne aldersgruppe generelt anses, som værende mere behandlingskrævende og dermed dyrere. Herudover kan eksempelvis andelen af kronikere stige og dermed medføre øget pres på den vederlagsfrie ordning, da denne patientgruppe ofte vil være berettiget til vederlagsfri fysioterapi. Det Kommunale Sekretariat for Fysioterapi. Med udgangspunkt i den konstaterede udgifts- og ydelsesudvikling mv. har Det Kommunale Sekretariat for Fysioterapi løbende foretaget analyser af ordningen og kommet med bud til de enkelte kommuner på, hvorledes de kan påvirke udviklingen. Dette være sig i form af dialog med de praktiserende læger, praktiserende fysioterapeuter, etablering af egne tilbud etc. I regi af Samarbejdsudvalget, har Det Kommunale Sekretariat for Fysioterapi i samarbejde med Region Nordjylland foretaget en række stramninger i forhold til de enkelte yderes behandlingsmønstre, hvor bl.a. overskridelser af den økonomiske ramme sanktioneres hurtigere. Der er endvidere sat fokus på hvorledes omsætningslofter kan tages i anvendelse i de klinikker, hvor der er ansat flere terapeuter end der oprindeligt har været kapacitet til der behandles således mere end der er hjemmel til i overenskomsten. Disse sager er pt. under behandling ved de centrale parter (KL, Danske Regioner). 7
8