Dansk Anæstesi Database ÅRSRAPPORT 2009/10

Dansk Anæstesi Database ÅRSRAPPORT 2009/10 For perioden 1.6.2009-31.12.2010

DANSK ANÆSTESI DATABASE Indledning Dansk Anæstesi Database er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase, som har til formål at beskrive væsentlige elementer af operationspatienters forløb før, under og umiddelbart efter bedøvelse. Databasen dækker patientforløbet i den perioperative fase, dvs. fra den indledende samtale med patienten inden anæstesi, hvor evt. risikofaktorer vurderes og anæstesiforløbet aftales med patienten, det egentlige anæstesiforløb i forbindelse med operation eller undersøgelse, samt opvågningsfasen indtil patienten kan flyttes tilbage til stamafdelingen. Det vides ikke præcist, hvor mange anæstesier, der udføres om året i Danmark, men tallet vurderes at ligge omkring 390.000. Tallet er baseret på oplysninger ved telefoninterview med de enkelte ledere fra afdelingsledelserne, gennemført i sommeren 2011. Konklusion og anbefalinger Konklusioner Denne årsrapport fremlægger data fra databasens femte år nemlig fra 01.06.2009-31.12.2010 - hvor der er blevet registreret 345 294 patient anæstesiforløb i DAD. Denne årsrapport er den anden med de nye faste kvalitetsindikatorer. Det er vores opfattelse og håb, at såvel registreringen og rapporteringen af luftvejshåndtering, postoperativ smerteog kvalmebehandling som udskrivningsscorerne vil resultere i brugbare kvalitetsmål. Det nye tiltag i denne årsrapport er introduktionen af standarder i relation til flere af indikatorerne. Til de opstillede indikatorer, som er i brug, er der tydelige angivelser af, hvad der vurderes som tilfredsstillende kvalitet inden for hver enkelt indikator. Forslagene til standarder var fremsat i rapporten for 2008. Der er ikke angivet standard til indikatoren postoperativ 48- timers mortalitet, da der arbejdes på at udvikle en standardiseret mortalitetsrate til brug i DAD. Vi er vidende om at en standard kan være et tveægget sværd f.eks. kan den medføre at afdelinger, der opfylder standarden måske ikke bestræber sig på at forbedre kvaliteten yderligere selvom muligheden foreligger. Evidens, ambitioner og politik følges ikke altid ad, men desværre indgår alle tre elementer i fastlæggelsen af standarderne og vi ser frem til denne diskussion. Vi ønsker, at diskussionen kan anvendes positivt i udviklingen af kvaliteten. Resultaterne er præget af, at databasen er revideret og implementeret i en ny version: DAD version 3 (DAD3). På mange afdelinger har man skullet ændre rutiner og arbejdsgange. På nogle afdelinger er det første gang, man registrerer patienterne systematisk. Dette betyder naturligvis stadig, at også alle data registreret i 2008-2009 skal tages med forbehold. Datakvaliteten er varierende. Der er mange missing data for nogle af indikatorerne, og dette har stor betydning for udregningen af disse. Der er også variation i afdelingernes anvendelse af definitionerne for en del af de aktuelle data. Den væsentligste konklusion man kan drage af den foreliggende årsrapport er, at der stadig er store forskelle mellem de deltagende afdelinger, både hvad angår patientpopulationernes sammensætning og afdelingernes registreringskultur. De registrerede forskelle kan naturligvis også skyldes både behandlings- og kvalitetsforskelle, hvilket dog foreløbig kun lader sig afsløre i beskedent omfang af data fra DAD. Intentionen er, at såvel definitionerne af hvad der registreres som datakomplethed og kvalitet, vil øges i årene fremover, således at både ydelsesmønster og kvalitet bliver mere præcist beskrevet i kommende årsrapporter. Dette vil også hjælpe os i arbejdet på at kvalificere standarderne, således de mere ligetil er anvende- Dansk Anæstesi Database 2

lige. DAD har nu muligheden for at modtage data fra lokale og regionale databaser, og alle anæstesiafdelinger har nu mulighed for at levere data til DAD. Når de sidste afdelinger kommer i gang og visse problemer med responstider på sundhedsnettet er løst vil dækningsgraden overstige 90 %. Dansk Anæstesi Database 3

Anbefalinger som følge af indikatormålinger: DAD kan konstatere et øget antal supervisioner/assistancer i forbindelse med anlæggelse af regional anæstesi, der har resulteret i færre opgivne forsøg på anlæggelse. Anæstesiafdelinger og anæstesiologer bør fortsætte dette gode arbejde med forbedring af kvaliteten i form af øget supervision. (Ansvarlige: Afdelingsledelser og anæstesiologer). Danske anæstesiafdelinger og anæstesiologer bør fortsat prioritere indhentning og indtastning af alle data på alle patienter. Dette være sig præoperative, peroperative såvel som postoperative data. DAD er tænkt som en database, hvor data indtastes ved kilden,og vi foreslår at dette element styrkes, og at DAD anvendes forløbsorienteret i overensstemmelse med det flow som fanebladene repræsenterer. Datakompletheden er steget år for år men der er stadig 32 % af patienterne med en eller flere ukendte risikofaktorer som: ASA score, vægt, højde, rygning, antal ugentlige genstande, eller luftvejsplan (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser, indtastende personale og Enhed for Klinisk Kvalitet (EKK). Denne andel af inkomplette data bør nedbringes At DAD s indtastningsflade ændres så registreringer i luftvejsmodulet bliver foretaget i direkte forlængelse af luftvejshåndteringen. Antallet af registrerede vanskelige intubationer er faldet væsentligt som følge af ændring af registreringsmåden i DAD ver. 3. (Ansvarlige: EKK og DAD s styregruppe). Generelle anbefalinger: At DAD bliver reelt landsdækkende, således at alle danske patientforløb i forbindelse med anæstesi registreres enten direkte i DAD s brugerflade eller via lokale/regionale databaser. DAD har nu mulighed for at modtage data fra lokale databaser via overførsel gennem platform og Web-service (Ansvarlige: direktioner og afdelingsledelser). Danske anæstesiafdelinger og anæstesiologer bør fremover forholde sig til, hvorledes de relevante indikatorer ligger i forhold til standarderne. Standarder blev præsenteret i årsrapporten for 2008 (Ansvarlige: DAD s styregruppe). I de tilfælde, hvor indikatorværdierne ligger dårligere end standarder, anbefales det, at de enkelte afdelinger analyserer årsagerne, og der iværksættes en strategi med henblik på at forbedring af kvalitetsindikatoren. For at databasens resultater i højere grad skal kunne anvendes, er det afgørende, at der bliver arbejdet for at gøre datadefinitioner og indikatordefinitioner yderligere entydige og dermed sikre, at alle afdelinger anvender de samme definitioner for data indtastet i DAD. (Ansvarlige: styregruppen, afdelingsledelser og DASAIM). Stor lokal omhu i registreringen er den bedste garanti mod utilfredsstillende resultater og konklusioner som følge af fejl eller manglende registrering. (Ansvarlige: afdelingsledelser og indtastende personale). Dansk Anæstesi Database 4

Indhold Konklusion og anbefalinger Konklusioner Anbefalinger Forord 1. Om kliniske databaser generelt 1.1 Faktorer af betydning for mortalitet og indikatorværdier i DAD 1.2 Klinisk Måle System (KMS) og analyseportalen (AP) 2. Baggrund 2.1 Organisation af databasen 2.2 Styregruppe 2.3 Årsrapportens tilblivelse 3. Dataindsamling og metode 3.1 Datagrundlag 3.2 Dækningsgrad og datakvalitet 3.3 Statistiske analyser 5. Indikatormålinger 5.1 Fraktionen af generel anæstesier 5.2 Fraktionen af regionale anæstesier 5.3 Fraktionen af kombinerede anæstesier 5.4 Fraktionen af regionale anæstesier med sedation 5.5 Fraktionen af sedationsanæstesier 5.6 Fraktion af patienter med manglende præoperative oplysninger 5.7 Fraktion af anæstesier til risikopatienter 5.8 Fraktion af akutte anæstesier 5.9 Uventet vanskelig intubation 5.10 Uventet let intubation 5.11 Komplikationer i forbindelse med luftvejshåndtering 5.12 Fraktionen af patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi 5.13 Fraktionen af vanskelig regional anæstesi 5.14 Fraktionen af patienter, som i opvågningsforløbet er smertefri 5.15 Fraktionen af patienter, som i opvågningsforløbet højest har let kvalme 5.16 Fraktionen af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier efter opvågningsforløb som ikke gjorde dette inden. 5.17 Fraktionen af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier 5.18 Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 28 danske anæstesiafdelingers rapportering af patientforløb 6, Opfyldelse af kvalitetsstandarder og indikatorer i DAD3 6. Publicerede og indsendte artikler baseret på data fra DAD 7. Projekter med data fra Dansk Anæstesi Database 8.1 Alle forskere kan få adgang til DAD data 8.2 Igangværende projekter hvor DAD data anvendes 8. Revisionspåtegning Bilag 1: Bilag 2: Bilag 3: Forkortelser og begreber i DAD s Årsrapport Fordelinger af anæstesityper for hver rapporterende afdeling DASAIMs udskrivningskriterier Dansk Anæstesi Database 5

Forord Dansk Anæstesi Database (DAD) præsenterer hermed sin femte årsrapport med resultater fra forløbet af 342.559 anæstesier til kirurgiske procedurer registreret i DAD i perioden fra 1.06.2009 til 31.12.2010. Registreringen er således foretaget i 2. halvår af 2009 og hele året 2010. Årsrapporten omfatter dermed denne gang 19 måneder. Hensigten med denne ændring er at årsrapporten fremover følger kalenderåret. I 2008 var det tilsvarende tal for anæstesier til kirurgiske procedurer registreret i DAD 185.738. Der er således en tilgang på 23% flere registrerede anæstesier i DAD i løbet af et år i forhold til årsrapporten for 2008. Dette svar til,at i alt 35 afdelinger har tastet direkte i DAD s egen brugerflade. DAD er fortsat klart landets største kliniske kvalitets- og ydelsesdatabase. Årsrapporten henvender sig i første omgang til personalet på de anæstesiologiske og kirurgiske afdelinger i Danmark. Det er imidlertid vores håb at også administratorer og ansvarlige for perioperativ kvalitet sammen med andre der interesserer sig for operationspatienters forløb og problemer vil deltage i diskussionen af rapportens resultater og af hvad der er god perioperativ kvalitet. DAD har til formål at registrere kvalitet og ydelser vedrørende anæstesiforløb i Danmark og er en klinisk kvalitetsdatabase, godkendt og finansieret af Danske Regioner. Rapporten omfatter alle anæstesiforløb, som blev registreret i databasen - renset for dobbeltregistreringer af de samme forløb. Der er fortsat store forskelle mellem de deltagende afdelinger, både hvad angår patientpopulationernes sammensætning og afdelingernes registreringskultur. De registrerede forskelle kan også skyldes både behandlings- og kvalitetsforskelle. Mortaliteten indenfor 48 timer efter anæstesi er 4 på landsplan i perioden fra 1.06.2009 til 31.12.2010. Mortaliteten har været stabil på dette niveau siden databasens startede registreringen af danske anæstesiforløb 1.01.2005. Niveauet for den perioperative mortalitet kan være større end rapporteret fra andre europæiske lande. Dette er dog langt fra sikkert og nationalesammenligninger er vanskelige i hvert fald, hvis man ønsker at forklare evt. forskelle. Årsag til variationen mellem de enkelte regioner og afdelinger er naturligvis skyldes overvejende forskellige operative funktioner og patientpopulationer. Ved 3,5 % af anæstesierne opstod en eller flere komplikationer i anæstesi- eller opvågningsforløbet. Dette er tilsyneladende et betydeligt fald i forhold til 2007 og 2008 årsrapporterne, men må ses i lyset af, at registreringsmåden er ændret radikalt i DAD3 med langt mere præcise definitioner af, hvad der forstås ved en komplikation. I alt 35 anæstesiafdelinger har indtastet data i DAD i løbet af 2009-2010. Efter denne årsrapport er yderligere 2 afdelinger påbegyndt rapportering til DAD, således at dækningsprocenten udregnet på antal afdelinger er 77 %. DAD vil endnu engang gerne takke de registreringsansvarlige sygeplejersker og læger i afdelingerne for deres store indsats med at sikre indlevering af elektroniske skemaer til DAD via Klinisk Måle System (KMS). 01.04.08 implementerede DAD sammen med Kompetencecenter Øst og Enhed for Klinisk Kvalitet, Region H (EKK) DAD3,og derfor indeholder denne årsrapport ligesom den foregående udelukkende DAD3 data. I denne nye version af DAD er der foretaget adskillige ændringer med henblik på at lette indtastningsprocessen., Samtidig hermed er der tilkommet et opvågningsmodul og et luftvejsmodul sidstnævnte efter at databasen er fusioneret med Dansk Register for Vanskelig Luftvej (DRVL). Siden 2008 er der brugt mange ressourcer på at forberede elektronisk, automatiseret overførsel af data fra diverse lokale og regionale elektroniske databaser/patientadministrative systemer for de afdelinger, der ønsker dette. Processen er nu så langt, at DAD modtager sådanne data, dog indtil videre kun fra, Anæstesi-Operation- Intensiv afd,, Gentofte Hospital, der anvender anden brugerflade. I DAD3 er data i endnu højere grad end i DAD2 valideret, men der resterer fortsat et stort arbejde med at forsøge at højne Dansk Anæstesi Database 6

såvel datakvalitet som datakomplethed ved indtastningen i de kommende år. Den tidl. analyseportal har gennemgået væsentlige forbedringer både hvad angår performance, hurtighed og analysemuligheder. Gennem den nye Analyseportal kan afdelingerne selv analysere alle deres egne data. Årsrapporter om landsresultater kan udarbejdes på baggrund af statusrapporter, der ligger på Analyseportalen. Afdelingerne har i DAD3 adgang til månedlige standardrapporter på indikatorerne fra egne data sammenlignet måned for måned og med landsgennemsnittet. DAD håber i overensstemmelse med dens formål, at databasens resultater bliver genstand for interesse i de faglige miljøer. Sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen har allerede vist betydelig interesse for DADdata. Administratorer og politikere med interesse for sundhedsfaglige emner vil formentlig vise rapporten interesse, hvilket vi vil opfatte som en påskønnelse af den indsats, klinikerne yder for at overvåge resultatet af arbejdet i afdelingerne. Adskillige indikatorer er imidlertid nu ændret og skal formentlig yderligere suppleres med standardisering for case-mix og andre risikofaktorer for at der kan foretages meningsfulde sammenligninger af afdelinger og regioners indikatorer. Datakompletheden og registreringskvaliteten skal ligeledesfortsat højnes. Afdelingsidentificerbare data offentliggøres for femte gang i denne årsrapport, vel vidende, at der fortsat resterer problemer med datakvaliteten. Det er et krav fra Danske Regioner, hvis databasen skal opretholde driftsfinansiering. Styregruppen har diskuteret, hvordan man skal forholde sig til indikatorresultater, der afviger signifikant fra landsgennemsnittet. Flere faktorer må tages med i vurderingen. Når afdelingerne sammenlignes, vil der både pga. tilfældigheder og systematiske registreringsfejl være risiko for, at afdelinger afviger signifikant fra gennemsnittet og man kan sige, at en signifikant afvigelse både kan skyldes tilfældigheder, patientpopulationens sammensætning og/eller kvalitetsproblemer. For at afbøde eventuelle virkninger af tilfældig variation vil der i kommende årsrapporter for hver afdeling blive meddelt indikator-resultater for de foregående år. I DAD er det helt tydeligt, at en særlig patientsammensætning (alder, sygdomsgrad, operationstype etc.) er medvirkende til, at afdelinger afviger fra landsgennemsnittet. DAD vil gerne tage en risikojustering med ind i analyserne, men afdelingernes patientantal og antallet af begivenheder, som f.eks. mortalitet, er stadig for lavt til, at dette er muligt. Yderligere er den ufuldstændige registrering af livsstilsfaktorer stadig et stort problem, som kan gøre en risikojustering meningsløs. Endelig er der fejlmulighederne. DAD kan ikke garantere, at der ikke er begået enkelte fejl i behandlingen af den store mængde data, der ligger til grund for denne årsrapport. Tilsvarende kan der være fejlregistrering og fortolkningsproblemer i de enkelte afdelinger. Alle afdelinger, der har registreret i DAD, har fået mulighed for at fremsende kommentarer til årsrapporten. Denne beslutning er truffet, fordi styregruppen ikke har til hensigt at hænge afdelinger ud med årsrapporten.afdelingernes egne kommentarer kan naturligvis ogsåændre eller modificere konklusionerne i rapporten. Nødvendigheden af stor omhu i den primære registrering må derfor endnu engang understreges. I de kommende år kan det ikke undgås, at data vil give anledning til diskussion, og alle parter vil stå sig bedst med en høj datakvalitet, ikke mindst hvis de skal være anledning til undersøgelser af, hvordan praksis i afdelingerne forbedres. DAD indeholder mange flere data end rapporten medtager i nærværende form. Landsresultater vil være tilgængelige på Analyseportalen for de afdelingsansvarlige med adgang til denne. Det er styregruppens håb, at alle brugere vil få glæde af denne rapport, og at de publicerede resultater kan give anledning til eftertænksomhed og diskussion i de faglige miljøer. Årsrapporten kan downloades fra: www.dasaim.dk eller www.sundhed.dk Sven Felsby, administrator DAD Dansk Anæstesi Database 7

Charlotte Rosenstock, medlem af styregruppen DAD Lars Hyldborg Lundstrøm, medlem af styregruppen DAD Per Føge Jensen, fmd., DAD Dansk Anæstesi Database 8

KAPITEL 1 Om kliniske databaser generelt I en landsdækkende klinisk database registreres oplysninger om alle patienter med en bestemt sygdom. Hermed muliggøres en sammenligning af behandlingsresultaterne. Målet er, at følge og vurdere, om resultaterne lever op til det ønskede niveau, at fastholde og forbedre resultaterne, samt at lokalisere årsagerne til evt. utilfredsstillende resultater ved f. eks audit. Kvalitetsniveauet kan f.eks. forbedres ved indførelse af ny teknik og nye behandlinger eller ved at ændre arbejdsgange i forhold til undersøgelse, behandling, pleje mv. En klinisk database er først og fremmest et redskab til kvalitetsudvikling i den kliniske afdeling, men det er også hensigten at synliggøre den afdelingsspecifikke kvalitet overfor borgerne. I Danmark har vi frit sygehusvalg, men muligheden for selv at vælge behandlingssted får først rigtig værdi, når det bliver til et informeret valg og det kan det bl.a. blive gennem oplysninger fra de kliniske databaser. Den Danske Kvalitets-model har som mål at synliggøre kvaliteten i sundhedsvæsenet. De kliniske databasers bidrag af oplysninger hertil vil være af afgørende betydning. Faktorer af betydning for indikatorresultaterne i DAD I tabel 1.1. ses de vigtigste faktorer, som indgår i og påvirker et anæstesiforløb, og som en klinisk database ideelt bør indeholde oplysninger om. Endvidere er de konkrete parametre, som DAD indeholder, angivet. Det drejer sig overordnet om faktorer, der vedrører patienten, anæstesien og operationen. Det er også heri, forklaringer på gode og mindre gode behandlingsresultater kan søges. Når resultaterne skal sammenlignes mellem afdelingerne, består kunsten i at måle resultatet af sundhedsvæsenets indsats (behandling og organisation) og justere for patient-relaterede faktorer. Det er f.eks. ikke rimeligt at vurdere overlevelsen efter en operation på to afdelinger efter samme målestok, når afdelingerne får henvist vidt forskellige typer af patienter, med forskellig sygdomsgrad og bedøvelser til vidt forskellige operationer og har patienter i deres optageområder, som er belastede af livsstilsfaktorer i meget forskellig grad. Arbejdet med at måle kvaliteten af behandlingen af patienterne er både vanskeligt og ressourcekrævende: Det er svært på nationalt niveau at fastsætte, hvad der er god kvalitet (standarder) indenfor et givent behandlingsområde. Indsamling, bearbejdning, fejlretning og tolkning af data er et ressourcekrævende arbejde. I praksis er det ofte svært at foretage retfærdige sammenligninger mellem afdelingerne, fordi patientsammensætningen kan være meget forskellig fra afdeling til afdeling. Det er en almindelig observation, at den enkelte afdelings resultater kan udvise tilfældige, periodiske udsving uden påviselige årsager. Dansk Anæstesi Database 9

Tabel 1.1. Faktorer af betydning for mortalitet og indikatorværdier i DAD Udgangspunkt Eksempler på variabler Valgte variabler i DAD Patienten + Operationen / sygdommen Demografiske faktorer (alder, køn, højde og vægt) Livsstilsfaktorer (rygning, alkohol, kost og motion) Interesse og engagement i behandling Konkurrerende sygdomme Operationstype ASA score Præoperative diagnoser + Anæstesien Anæstesitype Evidensbaseret praksis + Organisationen Anæstesipersonalets kompetencer Arbejdstilrettelæggelse Brug af kliniske retningslinier Samarbejde Ventetid + Resultat Mortalitet (24-48 timer) Komplikationer Uventet vanskelig intubation Tid i opvågningsafsnit Alder Højde og vægt Tobaks- og alkohol-forbrug ASA score Præoperativ vurdering af forventet vanskelig luftvejshåndtering Operationstype SKS koder for væsentligste procedurer ASA score Anæstesi varighed, Procedurevarighed. Opvågningsvarighed Generel-, regional-, sedation eller overvågning Kombinationsanæstesi Luftvejsplan Luftvejshåndtering Håndtering af regional anæstesi Komplikationer Udskrivningsscorer i Opvågningsforløbet Komplikationer i Opvågningsforløbet Anæstesipersonale- uddannelse Opvågningssted Opvågningspersonalekompetencer Aflysninger Mortalitet Mortalitet (24-48 timer) Komplikationer under anæstesi og opvågning Uventet vanskelig/let intubation Vanskelig anl. Regional anæstesi Udskrivningsscore Smerte under Opvågning Kvalme under Opvågning Tid i opvågningsafsnit Dansk Anæstesi Database 10

1.2 Klinisk Måle System (KMS) og analyseportalen (AP) DAD er oprettet med netbaseret indtastning i 2004, hvilket medfører en række store fordele for databasen bl.a. tidstro data og administrative lettelser. Vi har derfor fundet det relevant at give en kort beskrivelse af systemet i årsrapporten. Klinisk Måle System [KMS] KMS er et generelt klinisk databasesystem til registrering af kliniske data med henblik på måling af sundhedsfaglig kvalitet. KMS anvender generelle skabeloner, som muliggør opbygning af nye databaser relativt billigt. KMS bygger endvidere på en sikker netbaseret teknologi, som tillader brugere at indtaste data via enhver PC tilsluttet sundhedsdatanettet, hvorfor de tekniske krav til de enkelte afdelinger er overkommelige. Indtastede data kan valideres (klinikeren kan få advarsler/kan rette fejlindtastninger med det samme) og transmitteres til en central databaseserver. I AP er det endelig muligt for autoriserede datamanagere/behandlere at udarbejde alle typer rapporter (f.eks. årsrapporter og indikatorrapporter), hvor data fra alle afdelinger i specialet kan sammenstilles. Sådanne rapporter kan publiceres som faste eller dynamiske rapporter, hvor brugeren selv bestemmer hvilke data der skal indgå. Hvem bruger KMS: AP? KMS er valgt som IT-platform for det Nationale Indikatorprojekt (NIP) og opfylder dermed de tekniske krav, der er opstillet til brug for etablering af nye databaser. For yderligere beskrivelse henvises til www.kliniskedatabaser.dk Analyseportalen [AP] AP er et SAS-baseret rapporteringsværktøj, som tilbydes databaser, der drives af Kompetencecenter Øst (KCØ). Adgang til AP sker direkte via et menupunkt i KMS, både for KMS databaser og databaser, som ikke anvender KMS til dataregistrering. I AP har brugeren umiddelbart adgang til alle data fra egen afdeling. Data i AP opdateres en gang i døgnet, men kan ved tildeling af særlig rettighed opdateres, så de højst er en halv time gamle. Ved hjælp af peg og klik kan der f.eks. foretages udtræk af patientlister, tabeller, grafer og frekvenstabeller. Data kan filtreres (f.eks. kvinder mellem 40-59 år) og eksporteres til et PDF format, Word, Excel eller SPSS, hvor der kan ske videre bearbejdning. Brugerne kan desuden publicere lokalt udarbejdede rapporter (lister, tabeller, tests og grafer) således, at de kan ses af andre brugere i afdelingen enten med et givet dataindhold (Faste Rapporter) eller som en rapportskabelon, der viser rapporten med tidsaktuelle data (Dynamiske Rapporter). Dansk Anæstesi Database 11

KAPITEL 2 Baggrund 2.1 Organisation af databasen DAD blev oprettet i 2004 og har i dag en styregruppe med en formand udpeget af Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin (DASAIM) og en af DAD s styregruppe vedtaget forretningsorden, der sikrer følgende sammensætning af styregruppen: 3 medlemmer valgt på DASAIM s generalforsamling (et medlem skal repræsentere forskning og udvikling og et medlem skal repræsentere uddannelse). Under DAD er følgende udvalg etableret: Styregruppen for databasen Årsrapportgruppen Flg. grupper har deltaget i arbejdet med udvikling af DAD3: Opvågningsmodulgruppen Fusion DAD / DRVL gruppen Skema I: Anæstesiforløbsskema omhandlende demografiske data, ASA klassifikation, livsstilsfaktorer, anæstesitidspunkt og varighed, procedure tidspunkt og varighed, luftvejshåndtering, anæstesibeskrivelse SKS koder, operationstype SKS kode, håndtering af regional anæstesi, opvågningsforløb og komplikationer. Hospital) Ann Møller, overlæge, dr.med. Anette Petri, 1.reservelæge,, ph.d. (EKK/ KCØ) Charlotte Rosenstock, overlæge ph.d. (DRVL) Niels Christian Hjortsø, overlæge (DSDK) Lars Hyldborg Lundstrøm, ph.d., reservelæge Bente Buch (anæstesisygeplejerskernes organisation (FSAIO)) 2.3 Årsrapportens tilblivelse Der er afholdt flere møder i årsrapportgruppen samt 1 styregruppemøde i forbindelse med udarbejdelsen af årsrapporten og mange supplerende diskussioner er foregået pr. e-mail. Overlæge Steffen Høgskilde (EKK) har opsat program for datafangst til årsrapporten i Analyseportalen. Klinisk Epidemiolog Helle Hare-Bruun fra Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed har udarbejdet og beskrevet data til brug for årsrapportgruppen, som bestod af Sven Felsby, Lars Hyldborg Lundstrøm, Charlotte Rosenstock) og Per Føge Jensen fmd. Anæstesiologer fra årsrapportgruppen har ansvaret for de lægefaglige kommentarer til de forskellige tabeller og figurer. Databasen er placeret i Region Hovedstaden og tilknyttet KCØ. Driften finansieres af Danske Regioners Fællespulje for Kliniske Databaser. 2.2 Styregruppe Sammensætningen af databasens styregruppe er fastlagt i DAD s vedtægter. Styregruppens ordinære medlemmer består aktuelt af: Per Føge Jensen, Klinikchef, ph.d. MHM (fmd. DAD) Sven Felsby, overlæge (specialeadministrator DAD) Mette Hyllested, overlæge (Glostrup Dansk Anæstesi Database 12

KAPITEL 3 Dataindsamling og metode 3.1 Datagrundlag I rapporten opgøres bl.a. resultaterne for de kvalitetsindikatorer, DAD har besluttet at anvende i overvågningen. Indikatorantallet er 18 hvoraf de første 5 beskriver andelen af forskellige anæstesityper. Datamaterialet i rapporten stammer fra patienter behandlet på 35 danske anæstesi-afdelinger i perioden 1. juni 2009 til 31. december 2010. Det drejer sig om i alt 345 294 anæstesiforløb. Alle patienter med gyldigt CPR-nummer er inkluderet, og kun dobbeltregistreringer af forløb, hvor både CPR-nr. og operationstidspunkt er identiske, er blevet reduceret til én registrering. Fejlbehæftet eller mangelfuld udfyldning af skemaerne kan betyde, at nogle tabeller kan omfatte færre patienter, end der er tilsendt DAD skemaer på. 3.2 Dækningsgrad og datakvalitet Dækningsgraden i årsrapporten skønnes at være tæt på 73 %, da 35 ud af 48 anæstesiafdelinger i Danmark har deltaget med indtastning af data. De resterende afdelinger forventes at overføre data fra allerede eksisterende lokale kliniske databaser inden for kort tid. kvaliteten og kompletheden af de indtastede data nationalt. 3.3 Statistiske analyser De 18 indikatorer i DAD, præsenteres i tabelform med angivelse af procentsatser og for dee enkelte afdelinger angives figurer med 95 % sikkerhedsgrænser baseret på den eksakte binomialfordeling- Landsgennemsnittet er vist ved indikatorerne 5.6-5.18. I nærværende rapport er afdelingernes patientantal og antallet af events (f.eks. ved mortalitet) for lille til risikojustering. Alle analyser er derfor ujusterede. Det betyder, at der ved sammenligning af afdelingernes resultater ikke kan tages hensyn til afdelingernes forskellige patientsammensætning (alder, køn, konkurrerende sygdomme mv.). I en række tilfælde kan ujusterede data indeholde relevant information, men i andre tilfælde vil forskellene mellem indikatormålingerne på afdelingerne i en vis udstrækning skyldes forskelle i patientsammensætningen. Når der er flere års observationer for hver afdeling, vil styregruppen vurdere, hvor stor betydning risikojustering har for resultaterne. Listen over afdelinger, der bidrog til DAD i 2009-2010 ses i tabel 3.4.1. Datakomplethed 2009-2010 Indikator 5.6 angiver, hvor stor en andel af de indsendte skemaer, der er fyldestgørende udfyldt mht. opgørelsen af præoperative oplysninger. Denne har været stigende siden DAD s oprettelse og er fortsat stigende og nu på ca. 68 %. Dette er dog stadig langt fra tilfredsstillende, at. 32 % af indberetningerne stadigvæk ikke er fyldestgørende og afspejler vidt forskellig registreringspraksis og -kultur. Dette understreger betydningen af at tage DAD resultater med forsigtighed. Når og mens implementeringen af DAD3 foregår og afsluttes, er den helt store udfordring at øge Dansk Anæstesi Database 13

Tabel 3.4.1. Afdelingsbetegnelser Betegnelse Afdeling RH, ABD Anæstesi- og Operationsklinikken, Abdominalcentret Rigshospitalet RH, HC Anæstesiologisk Klinik, Hjertecentret, Rigshospitalet RH, HOC Anæstesi- og Operationsklinikken, HovedOrtoCentret, Rigshospitalet RH, JMC Anæstesi- og Operationsklinikken, Juliane Marie Centret, Rigshospitalet RH, NC Anæstesiologisk Klinik, Neurocentret, Rigshospitalet Bispebjerg Hvidovre Frederiksberg Gentofte Glostrup Herlev Hillerød Bornholm Erichsen Bekkevold Næstved Nykøbing F Roskilde Køge Fakse Vejle Kolding Sønderjylland, Sønderborg Sønderjylland, Aabenraa Sønderjylland, Haderslev Kollund DAMP Tønder De Vestdanske FriKlinikker Skejby Holstebro Herning Randers Silkeborg Horsens Århus Aleris,Herning Ciconia Nordjylland, A4 Nordjylland, A7 Anæstesiologisk Afdeling Z, Bispebjerg Hospital Anæstesiologisk Afdeling, Hvidovre Hospital Anæstesiafdelingen, Frederiksberg Hospital Anæstesi-Operation-Intensiv Afdeling, Gentofte Hospital Operations- og Anæstesiologisk Afdeling Y, Glostrup Hospital Anæstesiologisk Afdeling I, Herlev Hospital Anæstesiologisk Afdeling, Hillerød Hospital Anæstesiafdelingen, Bornholms Hospital Anæstesiafdelingen, Erichsens Privatklinik Anæstesiafdelingen, Bekkevold Privatklinik Anæstesiologisk Afdeling, Næstved Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Nykøbing Falster Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Roskilde Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Køge Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Fakse Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Vejle-Give Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Fredericia-Kolding Sygehus Anæstesiologisk Afdeling, Sønderborg Anæstesiologisk Afdeling, Aabenraa Anæstesiologisk Afdeling, Haderslev Anæstesiafdelingen, Privathospitalet Kollund Anæstesiafdelingen, DAMP Sundhedscenter Tønder Anæstesiafdelingen, De Vestdanske FriKlinikker Anæstesiologisk-Intensiv Afdeling I, Skejby, Århus Universitetshospital Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Herning Anæstesiologisk Afdeling, Regionshospitalet Randers Anæstesiologisk Afdeling, Silkeborg, Hospitalsenhed Midt Anæstesiologisk Afdeling, Hospitalsenheden Horsens Anæstesiafdelingen, Århus, Århus Universitetshospital Anæstesiafdelingen, Herning, Aleris-Hamlet Hospitaler Anæstesiafdelingen, Ciconia Aarhus Privathospital Anæstesiafdelingen, A4, Aalborg Sygehus Anæstesiafdelingen, A7, Aalborg Sygehus Dansk Anæstesi Database 14

KAPITEL 4 Indikatormålinger, regler for beregning af de 18 indikatorer i DAD s årsrapport med tilhørende landsgennemsnit for perioden 1.6.2009-31.12.2010 samt standard. Indikator-navn Indikator nr. Anæstesitype 5.1-5.5 Antal patienter med anæstesitype Manglende oplysninger om præoperative risikofaktorer Anæstesi til riskopatienter 5.6 Antal patientforløb med registrering af alle præoperative data 5.7 Antal patientforløb med en eller flere risikofaktorer Akutte anæstesier 5.8 Antal anæstesiforløb registreret som akutte i DAD Uventet vanskelig intubation 5.9 Antal patientforløb der er forsøgt intuberet med intubationsscore >2, ikke forventet vanskelige og planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi Uventet let intubation 5.10 Antal patientforløb der er forsøgt intuberet med intubationsscore 2, forventet vanskeligt og planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi Andel af mulige Komplikationer i.f.b.m. luftvejshåndtering Andel patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi Vanskelig regional anæstesi Se beskrivelse 5.13 Andel patienter, som under opvågning højst har lette smerter Andel patienter, som under opvågning højst har let kvalme Andel patienter der opfylder DASAIM udskrivningskriterier, men ikke ved opvågningsstart Andel udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier Postoperativ 48-timers mortalitet 5.11 Antal patientforløb med mistanke om komplikationer relateret til luftvejshåndteringen 5.12 Antal patientforløb med en eller flere komplikationer 5.13 Antal patientforløb hvor der er forsøgt anlagt regional anæstesi med regional score>1 5.14 Patienter med smertescore højest 1 5.15 Patienter med kvalmescore højest 1 5.16 Antal patienter der opfylder udskrivningskriterier som ikke gjorde det ved opvågningsstart 5.17 Antal udskrevne patienter der opfylder udskrivningskriterier 5.18 Antal døde i CPRregistret indenfor 48 timer fra anæstesistart Antal registrerede anæstesiforløb i DAD Alle anæstesiforløb registreret i DAD Antal patientforløb med registrering af alle præoperative data Alle anæstesiforløb registreret i DAD Antal patientforløb hvor der er forsøgt intubation som ikke er planlagt til fleksibel fiberoptisk intubation Antal patientforløb hvor der er forsøgt intubation ved dir.lar, trods forventet vanskelig intubation Antal patientforløb med forsøgt intubation eller maskeventilation Alle anæstesiforløb registreret i DAD Antal patientforløb hvor der er forsøgt anlagt regional anæstesi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Antal patienter der vågner op i anæstesiologisk regi Alle anæstesiforløb registreret i DAD Tæller Nævner Landsgennemsnit 2008-9 95 % Konfidensinterval Landsgennemsnit 2009-10 95 % Konfidensinterval Standard Se 5.1-5.5 Se 5.1-5.5 Ikke relevant 32 % 32% Ikke relevant 48,0 % 46,8% Ikke relevant 29,5 % (29,3-29,7 %) 1, 4 % (1,3-1,5 %) 0,56 % (0,5-0,6 %) 2 (1,7 2,2 ) 3,8 % (3,7-3,9 %) 15,9 % (15,6-16,4 %) 86,7 % (86,6-86,9 %) 98,1 % (98,0-98,2 %) 86,6 % (86,2-87,0 %) 96,2 % (96,1-96,4 %) 4,0 (3,7-4,3 ) 28,1% (28,0-28,3%) 1,4% (1,3-1,5%) 1,7 (1,6-1,9 ) 3,5% (3,4-3,6) 15,9% (15,7-16,2%) 84,0% (83,9-84,2% 98,0% (97,9-98,2%) 87,3% (87,0-87,5%) 95,9% (95,8-96,0%) 3,8% (3,6-4,0 ) Ikke relevant 1,4% Ikke relevant 1,7 3,5% 15,9% 85,0% 98,0% 90,0% 96,0% Under udarbejdelse Dansk Anæstesi Database 15

5.1-5.5 Indikatorer: Fordeling på anæstesityper på landsplan. Fordeling på afdelinger kan ses i bilag 2 og af de afdelingsansvarlige på Status 2009/10 i Analyseportalen. Anæstesitype Absolut antal Andel i % Generel 259 515 75,2 Regional 27 056 7,8 Kombineret 25 955 7,5 Regional og sedation 15 709 4,5 Sedation 15 869 4,6 Overvågning 1 190 0,3 I alt 345 294 100 I tabellen indgår alle anæstesier registreret i DAD3 i alt 345.294 anæstesier fra og med 1. juni 2009 til og med 31. december 2010 Bemærk følgende registreringer er ikke medtaget: * Dobbelte registreringer. * Ikke indleverede skemaer. * Alle tilsyn til andet end anæstesi. Den helt overvejende anæstesiform i Danmark er generel anæstesi uden supplement af regional anæstesi, som udgør 75 % af alle anæstesiforløbene. Hertil kommer yderligere ca. 8 % som også modtager generel anæstesi i forbindelse med regional anæstesi. Ca. 20 % af anæstesiforløbene udgøres af anæstesityper der inkluderer regional anæstesi. Anæstesiforløb der inkluderer regional anæstesiers andel af samtlige anæstesier er uændret på 20% i forhold til årsrapport 2008, efter at være aftaget de forudgående år jævnt med 2 % om året siden DAD s oprettelse 1.01.2005, hvor den var 28 %. Dansk Anæstesi Database 16

5.6 Indikator 6: Fraktion af patienter med manglende præoperative oplysninger. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Rangstillingsdiagrammet viser fraktionen af patienter, for hvem der mangler en eller flere registreringer af de obligatoriske præoperative risikofaktorer. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Det drejer sig om ASA score, vægt, højde, rygning, antal ugentlige genstande, samt luftvejsplan på 34 afdelinger. På landsplan er der i perioden mangler hos 32,2 % af patienterne at få indtastet alle obligatoriske risikofaktorer. For de foregående år var andelen hhv. 39,7 % i 2005, 35,8 % i 2006, 34 % i 2007 og 32,2 % i 2008. Andelen har således stabiliseret sig og er på niveau med 2008, efter nogle år med fald på ca. 2 % pr år. Forbehold: Der er ikke så store forbehold ved denne indikator, der jo aflæses direkte ud fra databasen og først og fremmest siger noget om data- og indtastningskvalitet. Det er af stor betydning at de præoperative oplysninger indhentes og indtastes, da disse oplysninger indgår i indtil flere kvalitetsindikatorer. Sammenligning af afdelingerne: Som det ses af figuren er der meget stor forskel på hvor stor omhyggelighed afdelingerne udviser med henblik på at registrere præoperative data. Kollund ligger i top med 97,2 % fuldt registrerede patienter. Kun 13 afdelinger har korrekt registrering af >80 % af patienterne. Dette er dog 5 mere end sidste år. Seks afdelinger udmærker sig ved at have præoperative oplysninger på under halvdelen af patienterne: Århus, RH ABD, RH HC, Herning, Holstebro og Bornholm. Fakse har øget kvaliteten af denne indikator betydeligt siden data fra 2008. Dansk Anæstesi Database 17

Sammenligning af regioner Forskellen mellem regionerne er blevet mindre markant siden 2008. Region Nordjylland, Region Syddanmark, Region Sjælland og Region Hovedstaden ligger således med 22-28 % manglende data. Region Midtjylland skiller sig dog fortsat ud med over 44 % manglende data. Oversigt Regioner Konklusion Fraktionen af anæstesiforløb med manglende data er signifikant større i Region Midtjylland i forhold til de øvrige regioner. Dansk Anæstesi Database 18

5.7 Indikator 7. Fraktion af anæstesier til risikopatienter. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: En risikopatient har en eller flere af følgende risikofaktorer: ASA 3, BMI < 17 eller > 35, tobaksforbrug 20 cigaretter, alkoholforbrug > 14 genstande/uge for kvinder, > 21 genstande/uge for mænd og/eller akut anæstesi. Siden de tidligere årsrapporter er faktoren akut anæstesi blevet inkluderet i denne indikator, idet den ved talrige lejligheder har vist signifikant at øge risikoen for komplikationer eller død. Diagrammet viser fraktionen af risikopatienter for hvert hospital, beregnet ud fra registreringen af risikofaktorer. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Man kan med en vis ret anføre at patienter, for hvem præoperative risikofaktorer ikke er dokumenteret, har en øget risiko. Disse patienter indgår ikke i denne figur. Landsgennemsnittet for andelen af patienter, der er risikopatienter, er 46,8 %. Forbehold: På grund af det store antal manglende præoperative data, er det vanskeligt at angive fraktionen af risikopatienter for det enkelte hospital. Den manglende registrering af risikofaktorer, og denne store variation i omhyggeligheden af denne registrering gør det vanskeligt at sammenligne afdelingerne patienter, hvad angår præoperativ risiko. Sammenligning af afdelingerne: Som det ses af figuren er der stor variation i fraktionen af risikopatienter mellem afdelingerne. Afdelinger med mange risikopatienter er Skejby, RH HC, Kolding og Nykøbing F.. Afdelinger med relativt få risikopatienter er Fakse og Frederiksberg, og de private: DAMP Tønder, De Vestdanske Friklinikker, Aleris Herning, Erichsen og Bekkevold. Sammenligning af regioner Dansk Anæstesi Database 19

Variationen på regionsniveau er ikke så stor i denne indikator Region Nordjylland, Region Syddanmark og Region Midtjylland ligger signifikant under, mens Region Hovedstaden og Region Sjælland ligger signifikant over gennemsnittet for alle regioner. Oversigt Regioner Konklusion Næsten halvdelen af patienterne der bliver bedøvet og opereret i det offentlige sygehusvæsen er risikopatienter, hvad enten risikoen skyldes akut operation, livsstil eller konkurrerende sygdom. Det private sygehusvæsen har markant færre risikopatienter end det offentlige. Region Sjælland og Region Hovedstaden har flere risikopatienter end de øvrige regioner. Dansk Anæstesi Database 20

5.8 Indikator 8. Fraktion af akutte Anæstesier. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser de akutte anæstesiers andel af alle anæstesier med 95 % konfidensintervaller (KI) på de 34 anæstesiafdelinger, der registrerede patienter i DAD i 2009/10. Af alle anæstesier i 2009/10 er 28,1 % (95 % KI: 28,0-28,3 %) registreret som akutte. I 2008-09 var 29,5 % (95 % KI: 29,3-29,7 %) af anæstesierne registreret som akutte. Ved akut anæstesi forstås anæstesi til en patient, som ikke er opført på et elektronisk eller udskrevet program så tidligt dagen før, at anæstesien har kunnet diskuteres ved en anæstesiologisk konference. Forbehold: De forskellige afdelinger har forskellige metoder til planlægning af såvel operationsprogram, som håndtering af akutte patienter. Sådanne forskelle i organisation kan naturligvis påvirke registreringen af akutte anæstesier. På Nordjylland A4 er andelen af akutte anæstesier 8,8 % men denne er dog udregnet på kun 127 patienter. Sammenligning af afdelinger: Ses bort fra de elektive centre og Nordjylland A4 udgør de akutte anæstesier en procentvis andel fra 17,0 % (95 % KI: 15,9-18,2 %) på Skejby til 42,3 % (95 % KI: 41,6-43,1 %) på Bispebjerg. Den store spændvidde i frekvensen af akutte anæstesier indikerer, at det er en vigtig parameter ved sammenligning af risikoprofilen for de forskellige afdelinger. Det er tydeligt, at der i forbindelse med regionsdannelsen er sket store omrokeringer af de akutte patienter. Herlev er således rykket fra en 8. plads (i 2007) til en 3. plads i 2009/10 (2. plads i 2008) i den samlede rangstilling efter regionsdannelsen. Sammenligning af regioner Med hensyn til andel af akutte anæstesier ligger Region Sjælland stadig i top med 36,1 % (95 % KI: 35,5-36,6 %) akutte anæstesier. Nordjylland ligger lavest med 22,1 % (95 % KI: 21,3- Dansk Anæstesi Database 21

23,0 %). De regionsmæssige forskelle kan afspejle behandling af elektive patienter udenfor regionen eller privat, forskelle i organisation eller registreringskvalitet. Rangstilling af regionerne: Konklusion Andelen af akutte anæstesier er steget gennem i de forrige rapporter men er nu uændret i forhold til 2008 i Danmark. Dette er positivt eftersom akutte anæstesier er en risikofaktor for død. Region Hovedstaden og Region Sjælland har større andel af akutte anæstesier sammenlignet med de øvrige regioner. Dansk Anæstesi Database 22

5.9 Indikator 9: Uventet vanskelig intubation. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Diagrammet viser fraktionen af patienter primært planlagt til og primært forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi, som var uventet vanskelige at intubere. X- aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren beskriver fraktionen = [falsk negative/alle] ved en diagnostisk test, som har til formål at forudse den vanskelige intubation. Indikatoren hænger nøje sammen med indikator 10, Uventet Let Intubation, der ved en diagnostisk test beskriver Fraktionen = [falsk positive/alle]. Således beskriver de to indikatorer samlet [Det totale fejlskøn] ved en diagnostisk test. Den uventet vanskelige intubation er defineret ved de patienter, der ud fra intubationsscoren har været vanskelige at intubere, og hvor der samtidig ved den præoperative luftvejsvurdering er angivet, at man ikke forventer intubationsproblemer. Der var i perioden 01.06.2009-31.12.2010 i alt 127 944 patienter, som primært var (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi. Heraf havde 1787 patienter en uventet vanskelig intubation. Dette svarer til 1,40 % (95 % KI: 1,33-1,46 %). Forbehold: Den præoperative luftvejsvurdering registreres ikke nødvendigvis før påbegyndt trakeal intubation, hvorfor der foreligger en risiko for at luftvejsvurderingen efterrationaliseres og modificeres ved den postoperative registrering. Det er vigtigt at understrege, at det kliniske skøn ikke er korrigeret for øvrige kliniske og organisatoriske faktorer, der har betydning for indikatorens diagnostiske præcision. Derfor skal sammenligning på tværs af afdelingerne tages med et forbehold. Indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelig intubation. Da prævalensen varierer imellem afdelingerne kompromitteres sammenligningen af indikatoren mellem afdelingerne. Sammenligning af afdelingerne: Indikatoren varier fra 0,0 % til 3,9 %. Seks af afdelingerne adskiller sig ved at have registreret færre end 500 intubationer (Fakse, Frederiksberg, DAMP Dansk Anæstesi Database 23

Tønder, Erichsen, Aleris Herning og Kollund), hvorfor indikatorerne har brede 95 % konfidens-intervaller. Disse afdelinger bedøver til sammedagskirurgi eller udgør afdelinger, der ikke har rapporteret i hele observationsperioden. Heraf er der 15 afdelinger, hvis 95 % konfidensinterval indeholder den overordnede indikatorværdi for hele patientpopulationen. Dette indikerer en lav variation imellem afdelingerne. Standarden er tentativt sat til 1,4%, hvilket svarer til landsgennemsnittet. Det er stort set kun afdelinger i Region Hovedstaden, bortset fra en, som har indikatorværdier, som ligger dårligere end standarden. Afdelingerne er RH HC, Hillerød, Herlev, Glostrup, Køge, Gentofte. Blandt afdelinger med mere end 500 intubationer er Gentofte og Køge med henholdsvis 3.9 % og 2,6 % de afdelinger med de største fraktioner af uventet vanskelige intubationer. Konklusion: Den lave variation imellem afdelingerne peger på, at indikatoren beskriver en klinisk situation, der forholder sig nogenlunde konstant, uanset en mulig forskel imellem de rapporterende afdelinger. Det er dog af afgørende betydning for indikatorens validitet, at den beror udelukkende på den præoperative luftvejsvurdering, og ikke korrigeres postoperativt pga. en efterrationalisering efter endt intubation. Indikatoren lider dog under at være afhængig af prævalensen af vanskelig intubation, som kan variere imellem afdelingerne. Man bør overveje om indikatoren kan erstattes med Sensitivitet, der beskriver sandsynligheden for at klinikerne har forudset den vanskelige intubation blandt patienter som har en vanskelig intubation. Herved undgår man, at indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelige intubationer, hvilket gør indikatoren mere sammenlignelig på tværs af afdelingerne. Uventet svær intubation forekommer oftere iforhold til standarden på Region Hovedstadens hospitaler. Dansk Anæstesi Database 24

5.10 Indikator 10: Uventet let intubation. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Diagrammet viser fraktionen af patienter med forventet vanskelig intubation primært planlagt til og primært forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi, og som var uventet lette at intubere. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren beskriver således fraktionen = [falsk positive/alle] ved en diagnostisk test, som har til formål at forudse den vanskelige intubation. Indikatoren hænger nøje sammen med indikator 9, Uventet vanskelig intubation, der ved en diagnostisk test beskriver fraktionen = [falsk negative/alle]. Således beskriver de to indikatorer samlet [Det totale fejlskøn] ved en diagnostisk test. Den uventet lette intubation er defineret ved patienter med forventede intubationsproblemer, planlagt til intubation ved direkte laryngoskopi, hvor der var en uventet let intubation. Der var i perioden 01.06.2009-31.12.2010 i alt 127 944 patienter som var primært (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi hvoraf 390 patienter havde en uventet let intubation. Dette svarer til 0,30 % (95 % KI: 0,27-0,34 %). Forbehold: Den præoperative luftvejsvurdering registreres ikke nødvendigvis før påbegyndt trakeal intubation, hvorfor der foreligger en risiko for at luftvejsvurderingen efterrationaliseres og modificeres ved den postoperative registrering. Det er vigtigt at understrege, at det kliniske skøn ikke er korrigeret for øvrige kliniske og organisatoriske faktorer, der har betydning for indikatorens diagnostiske præcision. Derfor skal sammenligning på tværs af afdelingerne tages med et forbehold. Indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelig intubation. Da prævalensen kan variere imellem afdelingerne kompromitteres sammenligningen af indikatoren mellem afdelingerne. Dansk Anæstesi Database 25

Sammenligning af afdelingerne: Indikatoren varierer fra 0,0 % til 2,0 %. Seks afdelinger, der bedøver til sammedagskirurgi, eller afdelinger der ikke har rapporteret i hele observationsperioden, adskiller sig ved at have registreret færre end 500 intubationer (Frederiksberg, Erichsen, Fakse, Kollund, DAMP Tønder og Aleris Herning), hvorfor indikatoren har brede 95 % konfidensintervaller. Af de afdelinger, i alt 8 stk., der har en fraktion der er større end fraktionen for hele populationen, er det kun Gentofte, Bispebjerg og Køge hvis 95 % konfidensinterval ikke indeholder fraktionen for hele populationen. Sammenfattende, indikerer dette en lav spredning imellem afdelingerne. Konklusion: Indikatoren er ny i DAD og er med til at beskrive den diagnostiske præcision ved forudsigelsen af den vanskelige intubation. Det er dog vigtigt, at man sætter den i relation til, at patienter medforventet vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi, ofte vil blive planlagt til intubation ved en anden metode, eksempelvis fleksibel optisk intubation. Der vil et antal patienter med forventet vanskelig intubation ved direkte laryngoskopi, ikke bliver inkluderet og beskrevet af indikatoren. Indikatoren påvirkes derved indirekte af afdelingernes valg af luftvejshåndteringsstrategi. Afdelinger, der relativ oftere vælger at intubere ved direkte laryngoskopi selvom patienten er forventet vanskelig at intubere, vil alene ved tilfældighedernes spil opleve flere uventet lette intubationer. Alligevel peger den lave variation imellem afdelingerne på, at indikatoren beskriver en klinisk situation, der forholder sig nogenlunde konstant, uanset en mulig forskel imellem de rapporterende afdelinger. Det er dog af afgørende betydning for indikatorens validitet, at den udelukkende beror på den præoperative luftvejsvurdering, og ikke korrigeres ved postoperativ efterrationalisering efter fuldført eller opgivet intubation. Indikatoren er afhængig af prævalensen af vanskelig intubation, som kan variere imellem afdelingerne. Man bør derfor overveje om indikatoren kan erstattes med Specificitet, der beskriver sandsynligheden for at klinikerne har forudset den lette intubation blandt dem som er intuberet uden problemer. Herved undgår man, at indikatoren afhænger af prævalensen af vanskelige intubationer, hvilket gør indikatoren mere sammenlignelig på tværs af afdelingerne. Dansk Anæstesi Database 26

DAMP Tønder Fakse RH NC Bornholm Randers Bekkevold Holstebro Frederiksberg Horsens De Vestdanske Friklinikker RH ABD Hvidovre Herning Erichsen RH JMC Skejby Kolding Bispebjerg Nykøbing F Århus Silkeborg Nordjylland A7 i alt Vejle RH HOC Næstved Nordjylland A4 RH HC Herlev Glostrup Hillerød Kollund Køge Aleris Herning Gentofte Sum af indikator 9 og 10 = Det totale fejlskøn. 15 14 13 12 11 10 9 8 % 7 6 5 4 3 2 1 0 Det totale fejlskøn: sum af indikator 9 og 10 Diagrambeskrivelse: Diagrammet viser fraktionen af patienter primært planlagt til- og primært forsøgt intuberet ved direkte laryngoskopi, som var uventet vanskelige at intubere eller som var uventet lette at intubere. Indikatoren beskriver fraktionen = [(falsk negative + falsk positive)/alle] ved en diagnostisk test, som har til formål at forudse den vanskelige intubation. Således beskriver fraktionen [Det totale fejlskøn] ved en diagnostisk test. Der var i perioden 01.06.2009-31.12.2010 i alt 127 944 patienter, som primært var (forsøgt) intuberet ved direkte laryngoskopi. Heraf havde 2 177 patienter enten en uventet vanskelig eller en uventet let intubation. Dette svarer på landsplan til i alt 1,70 % (95 % KI: 1,63-1,77 %) totale fejlskøn. Dansk Anæstesi Database 27

5.11 Indikator 11. Fraktion af mulige komplikationer ved luftvejshåndtering. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: Indikatoren tager udgangspunkt i alle intuberede eller maskeventilerede patienter. X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren beskriver fraktionen af et bredt spektrum af komplikationer ved luftvejshåndtering, og er defineret ved enten patienter, hvor der er foretaget nødtrakeostomi, som har fået tandskade, som har aspireret eller ved patienter, hvor der er angivet vanskeligheder med intubation eller maskeventilation og hvor der samtidig har været hjertestop, mors under anæstesien, anæstesien er afbrudt, eller hvor der er huskeanæstesi. Der var i perioden 01.06.2009 31.12.2010 i alt 266 712 patienter, som enten blev intuberet eller maskeventileret. Heraf havde 456 patienter en komplikation. Dette svarer til 0,17 % (95 % KI: 0,16-0,19 %). Standarden er sat til 0,17%. Forbehold: Indikatoren er sammensat af flere faktorer, der ikke alle kan kausalt relateres til en vanskelig luftvej. Således kan patienter, der har haft en vanskelig luftvej, have komplikationer i form af hjertestop, mors under anæstesien, afbrudt anæstesi eller huskeanæstesi som er forårsaget af andre årsager end vanskelig luftvej. Sammenligning af afdelingerne: Indikatoren indeholder eksempelvis komplikationer i form af hjertestop og død, som ikke nødvendigvis kan relateres til en vanskelig luftvej. Derfor har andre tilgrundliggende forskelle end luftvejshåndteringen på de forskellige afdelinger en mulig væsentlig betydning for indikatoren. Dette betyder, at man skal være meget varsom med at sammenligne afdelingerne. Indikatoren varierer fra 0,0 til 0,9 %. Af de 30 afdelinger som har registret mere end 1000 patientforløb er der 25 afdelinger, hvis 95 % konfidensinterval indeholder den overordnede indikatorværdi. Dette indikerer en lav variation imellem afdelingerne. Fire afdelinger (Hillerød, Køge, RH ABD og Gentofte) har indikatorværdier, som er højere end standarden tilskriver. Dansk Anæstesi Database 28

Konklusion: Indikatoren er sammensat af flere (mulige) komplikationer til en vanskelig luftvej, og varier i alvorlighedsgrad fra tandskade til død. Indikatoren lægger op til at man på de enkelte afdelinger identificerer de enkelte patienter som er registret med en (mulig) komplikation, for at klarlægge et egentligt hændelsesforløb. Set i lyset af komplikationers mulige alvor, må det tilstræbes, at indikatoren er så lav som muligt for alle afdelinger. Dansk Anæstesi Database 29

5.12 Indikator 12. Fraktion af patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter i %, hvor der i anæstesiologisk regi (dvs. central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling) registreredes komplikationer i forbindelse med anæstesien på 34 danske anæstesiafdelinger i perioden 01.06.2009 til 31.12.2010. Kun afdelinger med mere end fem patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningsforløbet, er inkluderet. Der var i alt 12 018 patienter med en eller flere komplikationer ud af 344 633 patienter svarende til 3,5 % (95 % KI: 3,4-3,6 %), hvor den anæstesiologiske procedure gennemførtes med registreret komplikation(er) på de 34 afdelinger. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til kirurgiske komplikationer, og det beror på et skøn af den rapporterende person, hvorvidt komplikationen kan tilskrives anæstesiologiske faktorer. Indikatoren indregner ikke forhold som case-mix, præoperativ status eller allerede tilstedeværende sygdomme. Siden årsrapporterne i 2005-2007 er DAD overgået til en anden komplikationsregistrering som definerer anæstesiologiske komplikationer mere specifikt. Dette kan have ført til en mere restriktiv registrering fordi mistænkte eller vurderede komplikationer i 2005-2007 ikke ville opfylde definitionerne i DAD version 3. Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 0,0 % i Gentofte til 9,9 % i Vejle). Tyve afdelinger har en andel af patienter, der gennemgår et anæstesiforløb med komplikationer, som er statistisk lavere end landsgennemsnittet (Gentofte, Frederiksberg, Herning, Erichsen, Holstebro, Bekkevold, RH NC, DAMP Tønder, Nykøbing F., Fakse, De Vestdanske Friklinikker, Skejby, RH JMC, Kollund, Bornholm, Nordjylland A4, Nordjylland A7, RH HC, Silkeborg og Hillerød), mens 9 afdelinger har en andel, Dansk Anæstesi Database 30

som er statistisk højere end med landsgennemsnittet og dermed standarden, som er sat til 3,5%: (Herlev, Hvidovre, RH HOC, RH ABD, Horsens, Glostrup, Randers, Køge og Vejle). Fem afdelinger har en andel som ikke er signifikant forskellig fra landsgennemsnittet (Århus, Kolding, Bispebjerg, Næstved og Aleris Herning). Det vurderes, at der kan foreligge indberetningsbias delvist kan begrunde spændvidden. Konklusion Den stigning i andelen af anæstesier, der forløber ukompliceret, der kunne observeres fra 2005 (74 %) til 2008 (96,2 %) ser ud til at være stagneret i 2009/10 (96,5 %). Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne. I hvilken grad en høj andel af ukomplicerede anæstesier skyldes en velfungerende sikkerhedskultur eller indbetningsbias er usikkert. Herlev, Hvidovre, RH HOC, RH ABD, Horsens, Glostrup, Randers, Køge og Vejle har komplikationsrater som er højere end den tentativt fastsatte standard. Dansk Anæstesi Database 31

5.13. Indikator 13. Fraktion af vanskelig regional anæstesi. Rangstilling af afdelingerne Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af vanskelige regionale anæstesier (dvs. anlagt ved mere end 2 forsøg, anlagt ved tilkaldt supervisor eller opgivet) i % af det totale antal forsøgte eller rent faktisk anlagte regionale anæstesier, som er registreret i DAD på 33 danske anæstesiafdelinger i 2009/10. Kun afdelinger med mere end 5 regionale anæstesier er medtaget. Der blev fra 01.06.2009 til 31.12.2010 anlagt eller forsøgt anlagt i alt 65 872 regionale anæstesier på de 33 afdelinger, og heraf var 10 502 registreret som vanskelige regionale anæstesier, svarende til en andel på 15,9 % (95 % KI: 15,7-16,2 %), og 15,9 % er sat som standard. Landsgennemsnittet for indikatoren er uændret i forhold til sidste rapportperiode. Siden 2007 er der dog sket en stigning på mere end 50 % hvor kun 10,4 % (95 % KI:10,1-10,7 %) blev registreret som vanskelige. Antallet af opgivne regionale anæstesier i 2009 er 4,1 % (3,9-4,4 %). I 2008 og 2007 blev henholdsvis 4,1 og 5,6 % af forsøgene på anlæggelse af regional anæstesi opgivet. Andelen af registreret vanskelige regionale anæstesier har stabiliseret sig på 15,9%,mens antallet af opgivne ligeledes har stabiliseret sig på 4,1 %. Andelen af regionale anæstesier af samtlige anæstesier er faldende med 19 % i 2009/10 i forhold til 20 % i 2008, 23 % i 2007 og 25 % i 2006. Forbehold: Indikatoren tager ikke hensyn til, at der er forskellig hyppighed af vanskelig anlæggelse ved de forskellige typer regional anæstesi, og at afdelingernes af brug af regional anæstesi er meget varierende. Ligeledes er den ikke korrigeret for risikofaktorer hos patienterne. Dette burde dog spille en mindre rolle, når regionerne sammenlignes. Endelig er der ikke korrigeret for uddannelsesniveau hos lægerne eller antal regionale anæstesier pr. læge. Dansk Anæstesi Database 32

Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 0,3 % på Erichsen til 99,2 % på Gentofte). Andelen af vanskelige regionale anæstesier er statistisk mindre end landsgennemsnittet på 14 afdelinger (Erichsen, Aleris Herning, Bekkevold, Holstebro, De Vestdanske Friklinikker, Nordjylland A7, Hvidovre, Silkeborg, Kolding, Bornholm, RH JMC, Århus, Randers og Vejle), mens 12 afdelinger har en andel, som er statistisk større end landsgennemsnittet, de 12 afdelinger har dermed også en indikatorværdi som ikke opfylder standarden (Køge, Herlev, Bispebjerg, RH ABD, Glostrup, Nykøbing F, Næstved, RH HC, Skejby, RH NC, DAMP Tønder og Gentofte). På 7 afdelinger afviger andelen ikke statistisk fra landsgennemsnittet (Herning, Frederiksberg, RH HOC, Hillerød, Fakse, Horsens og Kollund). Kriteriet for at registrere en anlæggelse af regional anæstesi som vanskelig er veldefineret i DAD. Hvis alle fulgte dette kriterium, måtte man forvente, at afdelinger med mange uddannelsessøgende og/eller få regionale anæstesier alt andet lige ville have en højere andel af vanskelige regionale anæstesier end afdelinger med få uddannelsessøgende og/eller mange regionale anæstesier, dette præger også billedet, men er tilsyneladende kun en del af forklaringen. Derfor må man formode, at andelen af vanskelige regionale anæstesier også afspejler lokale traditioner for at registrere anlæggelsen af en regional anæstesi som vanskelig, med mindre vægt på det definerede kriterium. Dette understøttes af, at andelen af forsøg på anlæggelse af regionale anæstesier som opgives (landsgennemsnit 4,1 % i 2009 forekommer med hyppigheder, som for de enkelte afdelinger ikke varierer analogt med andelen af øvrige vanskelige anæstesier. Vanskelig regional anæstesi. Rangstilling af regionerne. Sammenligning af regioner Der er stor variation i andelen af vanskelige regionale anæstesier imellem regionerne fra 8,7 % i Region Nordjylland og op til 25,7 % i Region Sjælland. Dansk Anæstesi Database 33

Konklusion: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Andelen af vanskelige ud af samtlige forsøg på anlæggelse af regionale anæstesier er stigende, men stigningen skyldes udelukkende en fordobling af andelen af supervisor-anlagt regionale anæstesier. Antallet af regionale anæstesier, der opgives er derimod faldet med 33 % siden registreringen i DAD begyndte. Andelen af regionale anæstesier ud af samtlige anæstesier falder med 2-3 % årligt. En række afdelinger, se regionsdiagrammet, primært Region Sjælland og Region Hovedstaden ligger over standarden på højst 15 % vanskelige regionale anæstesier, men alt i alt er kvaliteten ved anlæggelse af regional anæstesi forbedret siden 2005. Dansk Anæstesi Database 34

5.14 Indikator 14. Fraktion af patienter, som i opvågningsforløbet er smertefri eller højst har lette smerter. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter med et opvågningsforløb i anæstesiologisk regi, og hvor patienterne er smertefri eller højst har lette smerter under opvågningsforløbet (dvs. på central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), registreret i DAD på 34 danske anæstesiafdelinger i 2009/10. Kun afdelinger med mere end fem patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningsforløbet, er medtaget. Der var fra 01.06.2009 til 31.12.2010 i alt 203 095 patienter, som gennemgik opvågningsforløb i anæstesiologisk regi på de 34 afdelinger. Heraf var 170 626 patienter svarende til 84,0 % (95 % KI: 83,9-84,2 %) smertefri eller havde højst lette smerter under opvågningsforløbet vurderet ved smertescore som defineret i DASAIM s udskrivningskriterier. Standard for smertescore er tentativt sat til 85%. Der er i 2009/10 121 494 patienter svarende til 37,4 % (95 % KI: 37,3-37,6 %), som har gennemgået opvågningsforløb andet sted, hvor registrering af DASAIM s udskrivningskriterier i DAD ikke har fundet sted. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til, at DASAIM s udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte bl.a. Glostrup, RH HC og Nykøbing F ikke udskrivningskriterierne og scorer derfor for højt. Indikatoren er ikke korrigeret for case-mix eller risikofaktorer hos patienterne. Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 64,9 % i Vejle til 100 % på Frederiksberg, De Vestdanske Friklinikker, Nykøbing F og Randers). Af de afdelinger, der anvendte DASAIM s udskrivningskriterier, har 9 afdelinger en andel af patienter, med højst lette smerter under opvågningsforløbet, som er statistisk mindre Dansk Anæstesi Database 35

end landsgennemsnittet (Vejle, RH ABD, Næstved, Hvidovre, Nordjylland A7, Hillerød, Herlev, RH HOC, Køge og Fakse), mens 11 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet og dermed standarden (Aleris Herning, Århus, Horsens, Kolding, DAMP Tønder, Silkeborg, Bornholm, Kollund, Bispebjerg, Gentofte, RH JMC, Nordjylland A4, RH HC, Herning. Endelig så anvendes DASAIMS udskrivningskriterier ikke på Glostrup, Randers, Nykøbing F, De Vestdanske Friklinikker og Frederiksberg) Konklusion: Indikatoren er stadig forholdsvis ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Ca. en tredjedel af alle opvågningsforløb finder sted udenfor anæstesiologisk regi eller registreres ikke i DAD. I en rundspørge til afdelingerne har kun fire afdelinger ud af 23 forespurgt foråret 2009 oplyst, at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter, der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, og som er smertefri eller kun har lette smerter udgør 84,0 %. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores), herunder smertefrihed, betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis udsætter patienterne for dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Endelig skal det tilføjes, at DASAIM udskrivningskriterier aktuelt planlægges revideret, hvilket betyder at nogle afdelinger nu arbejder efter andre kriterier. Dansk Anæstesi Database 36

5.15 Indikator 15. Fraktion af patienter, som i opvågningsforløbet højest har let kvalme. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter med et opvågningsforløb i anæstesiologisk regi, og hvor patienterne er fri for kvalme eller højest har let kvalme under opvågningsforløbet (dvs. på central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), registreret i DAD på 30 danske anæstesiafdelinger i 2009/10. Kun afdelinger med mere end fem patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningsforløbet, er medtaget. Der var fra 01.06.2009 til 31.12.2010 i alt 203 096 patienter, som gennemgik opvågningsforløb i anæstesiologisk regi på de 30 afdelinger, og heraf havde 4 138 patienter svarende til 2,0 % (95 % KI: 1,98-2,10 %) moderat eller svær kvalme under opvågningsforløbet vurderet efter kvalmescore, som defineret i DASAIM s udskrivningskriterier. Standarden for denne indikator er sat tentativt til at maksimalt 98% af patienterne må registreres med ingen eller højest let kvalme under opvågningsforløbet. Der er i 2009/10 121 494 patienter svarende til 37,4 % (95% KI: 37,3-37,6 %), som har gennemgået opvågningsforløb andet sted, hvor vurdering og registrering af kvalme iht. DASAIMS s udskrivningskriterier ikke har fundet sted. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til, at DASAIMS udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Glostrup, RH HC og Nykøbing F ikke udskrivningskriterierne og scorer derfor for lavt. Indikatoren er ikke korrigeret for case-mix eller risikofaktorer hos patienterne. Indikatoren er ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Ca en tredjedel af alle opvågningsforløb finder sted uden anæstesiologisk regi eller regisistreres ikke i DAD. Andelen af patienter, der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, og som er Dansk Anæstesi Database 37

fri for kvalme eller kun har let kvalme udgør 98,0 %. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores), herunder kvalme, betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis udsætter patienterne for dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer mellem afdelingerne (fra 94,5 % på RH ABD til 100 % på RH NC og Frederiksberg). Syv afdelinger har en andel af patienter udskrevet uden kvalme eller med kun let kvalme i forløbet iht. DASAIM s udskrivningskriterier, som er statistisk lavere end landsgennemsnittet og dermed også standarden for indikatoren: (RH ABD, Vejle, Køge, Hvidovre, RH HOC, Næstved og Herlev) mens 23 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (Fakse, Århus, Nordjylland A7, Hillerød, Nordjylland A4, RH JMC, Kolding, Gentofte, Kollund, Horsens, Silkeborg, Bornholm, Aleris Herning, Bispebjerg, RH HC, DAMP Tønder, Herning, Glostrup, Randers, De Vestdanske Friklinikker, Nykøbing F, Frederiksberg og RH NC). Konklusion Andelen af patienter udskrevet efter opvågning i anæstesiologisk regi med let eller ingen kvalme er 98 % for patienter registreret i DAD. Ingen afdelinger har færre end 94,5 % med let eller ingen kvalme og i følge forslaget til standard for denne indikator er at man ikke bør ligge lavere end 98%. I så fald er der 8 afdelinger (RH ABD, Vejle, Køge, Hvidovre, RH HOC, Næstved og Herlev), der ikke anvender DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten eller ligger under standarden. Dansk Anæstesi Database 38

5.16 Indikator 16. Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter i % der udskrives fra anæstesiologisk regi (dvs. central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved opvågningsforløbets start, registreret i DAD på 25 danske anæstesiafdelinger i 2009/10. Kun afdelinger med mere end 5 patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningsforløbet er medtaget. Der var i perioden 01.06.2009-31.12.2010 i alt 60 874 patienter der ikke opfyldte DASAIM s udskrivningskriterier ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi på de 25 afdelinger, og heraf opfyldte 53 120 patienter svarende til 87,3 % (95 % KI: 87,0-87,5 %) efterfølgende DASAIM s udskrivningskriterier ved udskrivelsen baseret på udskrivningsscores i strengeste forstand. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til at DASAIM s udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Nykøbing F og RH HC ikke udskrivningskriterierne efter hensigten og scorer derfor for højt. Indikatoren er ikke korrigeret for risikofaktorer hos patienterne. Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 100 % i Gentofte og Nykøbing F til 57,1 % på RH NC). 4 afdelinger har en andel af patienter udskrevet efter DASAIM s udskrivningskriterier, som er statistisk mindre end landsgennemsnittet (RH ABD, RH JMC, RH HOC, og Herlev), mens 17 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (RH NC, Nordjylland A4, Bispe- Dansk Anæstesi Database 39

bjerg, Hvidovre, DAMP Tønder, RH HC, Hillerød, Aleris Herning, Bornholm, Silkeborg, Køge, Kolding, Vejle, Næstved, Århus, Nordjylland A7, Horsens, Kollund, Fakse, Nykøbing F og Gentofte). Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier ved udskrivning som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet i anæstesiologisk regi. Indikator 16 rangstilling af regionerne: Sammenligning af regioner: Region Nordjylland, Region Sjælland, Region Midtjylland og Region Syddanmark ligger alle omkring 95 %, der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, som ikke gjorde det ved opvågningsforløbets start. Region Hovedstaden skiller sig ud ved at ligge markant lavere med kun 83,2 %. Konklusion: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Indikatoren er forholdsvis ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. I en rundspørge til afdelingerne har kun 4 afdelinger ud af 23 forespurgt i foråret 2009 oplyst, at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier som ikke gjorde dette ved starten af opvågningsforløbet, bør kunne holdes over 90 %. I så fald opfylder 8 afdelinger ikke standarden, 4 afdelinger der scorer under 90 % sammen med 4 afdelinger som ikke anvender DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores) betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis har anæstesi- /opvågningsydelser med dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Region Hovedstaden skiller sig ud ved at ligge markant lavere og under standard i forhold til de øvrige regioner. Dansk Anæstesi Database 40

5.17 Indikator 17. Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Diagrammet viser andelen af patienter, der udskrives fra anæstesiologisk regi (dvs. central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling), der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i % af det totale antal udskrevne, registreret i DAD på 30 danske anæstesiafdelinger i 2009/10. Kun afdelinger med mere end 5 patienter udskrevet fra anæstesiologisk regi, patienter ældre end 14 år og patienter, der har overlevet opvågningsforløbet er medtaget. Der blev fra 01.06.2009 til 31.12.2010 udskrevet i alt 203 071 fra anæstesiologisk regi på de 30 afdelinger, og heraf opfyldte 194 725 patienter svarende til 95,9 % (95 % KI: 95,8-96,0 %) umiddelbart DASAIM s udskrivningskriterier baseret udelukkende på udskrivningsscores. Standard for denne indikator er sat til 96%. Forbehold: Indikatoren tager ikke umiddelbart hensyn til, at DASAIM s udskrivningskriterier ikke har været anvendt efter hensigten på alle afdelinger i opgørelsesperioden. Således anvendte Glostrup og Nykøbing F ikke udskrivningskriterierne og scorer derfor for højt. Indikatoren er ikke korrigeret for risikofaktorer hos patienterne, dette burde ikke spille en stor rolle når regionerne sammenlignes. Sammenligning af afdelingerne: Indikatorværdien varierer betydeligt mellem afdelingerne (fra 100 % på Frederiksberg, Gentofte, Nykøbing F og De Vestdanske Friklinikker, til 66,3 % på RH ABD). Fem afdelinger har en andel af patienter udskrevet efter DASAIM s udskrivningskriterier, som er statistisk mindre end landsgennemsnittet og dermed standarden (RH ABD, RH NC, RH HOC, Herlev og Hvidovre), mens 20 afdelinger registrerer en andel, som er statistisk større end eller lig med landsgennemsnittet (Gentofte, Nykøbing F, De Vestdanske Friklinikker, Randers, Glostrup, Herning, Fakse, Horsens, Århus, Nordjylland A7, Næstved, Dansk Anæstesi Database 41

Kollund, Nordjylland A4, Kolding, Aleris Herning, Vejle, Køge, DAMP Tønder, Silkeborg og Bispebjerg). Fraktion af udskrevne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier. Indikator 17 Rangstilling af regionerne: Sammenligning af regionerne: Region Midtjylland, Region Nordjylland, Region Sjælland og Region Syddanmark ligger alle over 98 %, der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier. Region Hovedstaden skiller sig ud ved at ligge markant lavere med 91,8 %, der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier. Konklusion: Indikatoren er ny i DAD og bliver endnu ikke registreret korrekt i alle afdelinger. Men i en rundspørge til afdelingerne har kun 4 afdelinger ud af 23 forespurgt i foråret 2009 oplyst, at de ikke brugte DASAIM s udskrivningskriterier efter hensigten. Andelen af patienter der udskrives fra central opvågning, operationsgang eller intensivafdeling, der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier ud af samtlige udskrevne, bør kunne holdes over 96 %. I så fald vil Region Hovedstaden samt herunder 5 afdelinger (RH ABD, RH NC, RH HOC, Herlev og Hvidovre ikke opfylde denne standard. At afdelinger ikke umiddelbart opfylder DASAIM s udskrivningskriterier i strengeste forstand (udskrivningscores) betyder imidlertid ikke at disse afdelinger nødvendigvis udsætter patienterne for dårlig kvalitet. Der kan være indgået specielle aftaler med de kirurgiske stamafdelinger om særlig observation af de patienter, der ikke opfylder DASAIM s udskrivningskriterier, og/eller at patienterne ikke skønnes at ville kunne nå DASAIM s udskrivningskriterier (se DASAIM s udskrivningskriterier i bredere forstand). Dansk Anæstesi Database 42

5.18 Indikator 18. Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 34 danske anæstesiafdelinger rapportering af patientforløb i perioden 01.06.2009 31.12.2010. Rangstilling af afdelingerne: Diagrambeskrivelse: X-aksen er indikatorværdien i brøkdel af patienterne. Rangstillingsdiagrammet viser fraktionen af dødsfald af samtlige anæstesiforløb registreret i DAD i 2009/10 48 timer efter startdato for anæstesi på 34 anæstesiafdelinger. Kun afdelinger med mere end 5 patienter er medtaget. Blandt alle anæstesiforløb er mortaliteten 3,8 (95 % KI: 3,6-4,0 ) i 2009/10 mod 4.0 (95 % KI 3,7-4,3 ) i 2008, 4,0 (95% KI 3,7-4,3 ) i 2007, 4,2 (3,9-4,6 ) i 2006 og 4,2 (3,7-4,7 ) i 2005. Ved beregning af den perioperative mortalitet på denne måde er der ikke taget hensyn til at nogle patienter bedøves flere gange på et år, tages der hensyn til dette vil den blive højere. 83 % af de patienter registreret i DAD, der døde indenfor 48 timer er ASA 3,4,5 eller 6. 48-timers perioperativ mortalitet opgjort på den beskrevne måde udviser i Danmark en bemærkelsesværdig stabilitet trods flere og flere registrerede forløb i DAD. Mortaliteten i Danmark overstiger ikke vurderingen af 2-3 døgns perioperativ mortalitet i UK fra 1987 hvor mortaliteten 2 døgn efter anæstesi og kirurgi var 8 promille beregnet på baggrund af 485 850 operationer (Lunn JN et al. Confidential Enquiry of Peri-Operative Deaths. 1987). Til gengæld synes den højere end vurderingen af 24 timers mortaliteten i et hollandsk case-control studie fra 2005 der fandt 1 døde ud af 869 483 perioperative forløb (Arbous SA et al. Anaesthesiology 2005; 102:257-68). Validiteten og metoden til opsporingen af cases i dette studie kan dog anfægtes. Forbehold: I DAD i 2009/10 er 1287 patienter registreret som døde indenfor 48 timer efter 342 559 anæstesiforløb mod 735 patienter i 2008 efter 182 967 anæstesiforløb og 689 patienter i 2007 efter 171 439 anæstesiforløb. 48 timers mortalitetsestimaterne for DK som helhed og for afdelingerne skal betragtes med forbehold men udviser stor stabilitet. Mortaliteten er ikke kor- Dansk Anæstesi Database 43

rigeret for risikofaktorer hos afdelingernes patientpopulationer og afspejler først og fremmest patienternes præoperative morbiditet og de kirurgiske indgrebs kompleksitet. Mortaliteten afspejler således hvor belastede afdelingerne er af meget syge patienter. Dette fremgår af at mediane ASA score for RH NC er 2 mens mediane ASA score for de elektive kirurgiske centre er 1. Sammenligning af afdelingerne: Variationen mellem afdelingernes mortalitet er betydelig og strækker sig fra 0 % på Nordjylland A4, Fakse, Bekkevold, Kollund, DAMP Tønder, Aleris Herning og De Vestdanske Friklinikker til 1,8 % på RH NC. Herlev, Bispebjerg, RH ABD, RH HC, Skejby, og RH NC har en mortalitet der er statistisk signifikant højere end landsgennemsnittet mens Nordjylland A4, Fakse, Bekkevold, DAMP Tønder, De Vestdanske Friklinikker, Frederiksberg, Silkeborg, Holstebro, RH HOC, RH JMC, Nordjylland A7, og Herning har 48 timers mortalitet statistisk signifikant lavere end landsgennemsnittet. Perioperativ 48-timers mortalitet for patienter registreret i DAD klassificeret svarende til 34 danske anæstesiafdelinger rapportering af patientforløb i perioden 01.06.2009 31.12.2010. Rangstilling af regionerne for Indikator 18: Sammenligning af regionerne: Region Nordjylland, Region Syddanmark og Region Midtjylland ligger alle signifikant under landsgennemsnittet på 3,8, for mortalitet indenfor de første 48 timer efter anæstesi. Region Sjælland adskiller sig ikke signifikant fra landsgennemsnittet, mens Region Hovedstaden ligger signifikant over med en 48 timers mortalitet på 4,6. Konklusion: Den ukorrigerede mortalitet udsiger kun i beskedent omfang noget om kvaliteten af de leverede anæstesiydelser. Størrelsen af afdelingernes mortalitet i 2008, 2007, 2006 og 2005 er ikke væsensforskellig fra hvad man på forhånd måtte forvente ud fra kendskabet til de enkelte afdelingers primære funktion og patientpopulation. DAD arbejder på at få udarbejdet Dansk Anæstesi Database 44

standardiserede 48-timers perioperative mortalitetsrater. Dette kræver dog bedre beskrivelse af forskellige organisatoriske og patient-relaterede risikofaktorer. Dansk Anæstesi Database 45

KAPITEL 6 Opfyldelse af kvalitetsstandarder og indikatorer i DAD3 I årsrapporten for Dansk Anæstesi Database 2008-2009 valgte vi at angive forslag til standarder for relevante indikatorer idet der nu foreligger baggrundsmateriale for hvad man med rimelighed bør kunne nå i en afdeling for en række af indikatorerne. Det har været diskuteret, hvor grænserne for standarderne skal ligge. I første omgang har vi for flere af indikatorerne taget udgangspunkt i landsgennemsnittet (LGS) for indikatoren. I takt med at der kommer flere data i DAD, vil vi få et tiltagende sikkert grundlag for at fastlægge standarder og vi er begyndt med nærværende rapport forsøgsvis at implementere standarder for de indikatorer, der egner sig til kvalitetskontrol. DAD foreslår nedenfor standarder for de indikatorer, hvor vi anser det for meningsfuldt at angive dette: Det er naturligvis en forudsætning for at overholde standarden, at afdelingen anvender DAD efter hensigten: Indikator-navn Fraktion af patienter med manglende oplysninger om præoperative risikofaktorer Fraktion af akutte anæstesier Fraktion af patienter med uventet vanskelig intubation Fraktion af patienter med mulige komplikationer i.f.b.m. luftvejshåndtering Fraktion af patienter med komplikationer i forbindelse med anæstesi Fraktion af patienter med vanskelig regional anæstesi Se beskrivelse 5.13 Fraktion af patienter som under opvågning højst har lette smerter Fraktion af patienter som under opvågning højst har let kvalme Fraktion af patienter der opfylder DASAIM udskrivningskriterier, men ikke ved opvågningsstart Indikator nr. Argumentation for valg af standard 5.6 Ved omhyggelig registrering bør det være muligt at nå 0% 5.8 Akut anæstesi er en risikofaktor og andelen bør begrænses til et absolut minimum 5.9 *Ved omhyggelig præoperativ vurdering og uddannelse bør andelen kunne sænkes Fraktionen er formentlig acceptabel, men ikke valid pgra registreringspraksis 5.11 **I betragtning af komplikationernes sværhedsgrad bør disse elimineres En mere hensigstmæssig gradering af komplikationer i DAD er nødvendig i forhold til nuværende tandskade til død 5.12 Da 88 % af alle patientforløb er ASA 1-2 bør komplikationsraten i det umiddelbart postoperative forløb være lav 5.13 LGS har før været betydelig lavere og antallet af flere end 2 forsøg og opgivne bør ikke stige 5.14 Den meste evidens tyder på at moderate til svære sm. kan undgås. LGS højt. 5.15 Den meste evidens tyder på at moderate til svær kvalme kan undgås. LGS højt. 5.16 Hvis opvågningsafdelinger skal være effektive bør mange patienter som ikke gør det i starten opfylde udskrivningskriterierne ved udskrivningen Problem ved valg af standard Den er muligvis for lavt sat, men i første omgang alligevel ambitiøs givet LGS Der er patienter der aldrig administrativt vil kunne flyttes til kategorien elektiv Arbitrært sat, skal muligvis ændres hen ad vejen En halvering kan være ambitiøs, men vi skal kunne være sikre på at der rent faktisk sker en reduktion Arbitrært sat. Det aktuelle LGS skønnes at være resultat af underrapportering Stigningen fra 10-15 % afspejler flere superviserede anlæggelser hvilket er god kvalitet Der kan være betydelig underrapportering af sm. under opvågning Der kan være betydelig under-rapportering af kvalme under opvågning Vi ved ikke hvor mange patienter der dybest set aldrig kan bringes til at udfylde udskrivningskriterierne Standard <1,4 % <1,4 <3,5 % <15,9% Dansk Anæstesi Database 46 >85 % >98 % >90 % Fraktion af udskrev- 5.17 DASAIM har allerede Vi ved ikke hvor man- >96 %

ne patienter der opfylder DASAIM s udskrivningskriterier indikeret at der kun undtagelsesvis bør udskrives patienter der ikke opfylder udskrivningskriterierne ge patienter der dybest set aldrig kan bringes til at udfylde udskrivningskriterierne Dansk Anæstesi Database 47

KAPITEL 7 Publicerede og indsendte artikler baseret på data fra DAD. 1. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J; Danish Anaesthesia Database. A documented previous difficult tracheal intubation as a prognostic test for a subsequent difficult tracheal intubation in adults. Anaesthesia. 2009;64(10):1081-8. 2. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Gätke MR, Wetterslev J; Danish Anaesthesia Database. Avoidance of neuromuscular blocking agents may increase the risk of difficult tracheal intubation: a cohort study of 103,812 consecutive adult patients recorded in the Danish Anaesthesia Database. Br J Anaesth. 2009;103(2):283-90. 3. Lundstrøm LH, Møller AM, Rosenstock C, Astrup G, Wetterslev J. High body mass index is a weak predictor for difficult and failed tracheal intubation: a cohort study of 91,332 consecutive patients scheduled for direct laryngoscopy registered in the Danish Anesthesia Database. Anesthesiology. 2009;110(2):266-74. 4. Wetterslev J, Rühmann B, Lundstrøm LH, Reiter L, Jensen PF. Dansk Anæstesi Database: En dansk klinisk kvalitetsdatabase i anæstesi-specialet, formål, opbygning og foreløbige resultater. Dråben 2009. 5. Lund CA, Lundstrøm LH, Wetterslev J, Møller AM. Non-scheduled surgery, early and late discharge are associated with increased long-term mortality after hip fracture surgery. Submitted New England Journal Medicine. 6. Dreijer B, Hylander M, Bartholdy J. Postoperativ urinretention i en almen kirurgisk population. Indsendt Ugeskrift for Læger. KAPITEL 8 Projekter med data fra Dansk Anæstesi Database 8.1 Alle forskere kan få adgang til DAD data De enkelte afdelinger i Danmark har fuld adgang til data fra patientforløb i egen afdeling via Analyseportalen, som er blevet fornyet i 2007 (Analyseportalen 2007). Ønsker forskere adgang til data på tværs af afdelingerne, landsdækkende eller regionale data, kan dette naturligvis også opnås. Forskeren skal blot indsende en ansøgning med protokol over påtænkte projekt til styregruppen med præcisering af formål og hvilke data der ønskes adgang til såvel som dokumentation for opnåede tilladelser fra de relevante myndigheder (Datatilsyn, Etisk Komite, Sundhedsstyrelse etc.). 8.2 Igangværende projekter hvor DAD data anvendes Ved flg. projekter har DAD s styregruppe godkendt anvendelsen af DAD data. Der er foreløbig ikke givet afslag på indsendte ansøgninger om anvendelse af DAD data. Ph.d studie om DAD og luftvejshåndtering Lars Hyldborg Lundstrøm Dansk Anæstesi Database 48

November 2005-maj 2010 Effekten af perioperativt rygestop på postop. komplikationer hos brystkir. ptt. Thordis Thomsen November 2005 Kvalitetsvurdering af BBH Anæstesiafdelings afvigelse fra landsgennemsnit Bente Dyrlund Pedersen & Annette Meyer, BBH Januar 2006 Forebyggelsesprojekt mht. tobak og alkohol Hanne Tønnesen og Bolette Pedersen, Klinisk enhed for Sygdomsforebyggelse, BBH februar 2007 Produktionsdata til kvalitetssikring af fordelingsregnskab til sundhedsstyrelsen, Activity Based Costing-projekter mhp. prissættelse af specifikke procedurer ud fra arbejdstid Jens Morten Haugaard, Herlev juni 2007 Mortalitet og risikofaktorer blandt patienter med hoftebrud i DK Caterina Amanti Lund, Herlev september 2007 Dansk Anæstesi Database 49

9. Revisionspåtegning Kompetencecenter for Landsdækkende Kliniske kvalitetsdatabaser (øst) (KCØ) v. Enhed for Klinisk Kvalitet og Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed 29. december 2011 Vedr. revisionspåtegning af Dansk Anæstesi Database KCØ har gennemgået årsrapporten iht. de gældende basiskrav for årsrapporter 1, der er opstillet af Danske Regioner, som i korthed er følgende: (jf. notat vedr. revisionspåtegning som kan findes på www.kliniskedatabaser.dk). a) Der skal i særligt kapitel afrapporteres på de indikatorer, som databasen har valgt til at beskrive kvaliteten indenfor specialet b) Alle indikatorer skal offentliggøres på afdelings-/enhedsspecifikt niveau. c) I årsrapporten skal præsentationen af data være ledsaget af kommentarer, der forklarer og formidler resultaterne. Rapporten skal indeholde et samlende afsnit med konklusion og anbefalinger med konkrete forslag til, hvordan behandlingskvaliteten kan forbedres. d) Der skal være statistisk og epidemiologisk dækning for de angivne konklusioner og anbefalinger e) Rapporten skal indeholde et afsnit med dataindsamling og metode, hvor der redegøres for datagrundlag, datakvalitet, dækningsgrad og de anvendte statistiske metoder. Bemærkninger Ad a) Dette krav er opfyldt Ad b) Dette krav er opfyldt Ad c) Dette krav er opfyldt Ad d) Dette krav er opfyldt Ad e) Dette krav er opfyldt Generelt 1 Der kan i øvrigt henvises til http://www.kliniskedatabaser.dk/doks/753206650_11.05.2007_basiskrav_for_landsdaekkende_kliniske_kvalitetsd atabaser.pdf) på side 12 og 13, hvor de formelle basiskrav til årsrapporterne er uddybet. Dansk Anæstesi Database 50

Årsrapporten for årene 2009 og 2010 fra Dansk Anæstesi Database er en grundigt gennemarbejdet rapport, der indeholder interessante resultater. Rapporten beskriver den kliniske kvalitet indenfor fagområdet på en overskuelig og let tilgængelig måde. Databasens dækningsgrad er blevet bedre de sidste år, men er fortsat lav. Kun 35 ud af 48 anæstesiafdelinger i Danmark har leveret data til nærværende årsrapport. Der er løbende blevet flere afdelinger, der registrerer i databasen, og der er fra databasens side fokus på yderligere optimering af dækningsgraden. Det anbefales fremover at fokusere intensivt på fortsat forbedring af dækningsgraden. Patientpopulationen beskrives ikke i rapporten. Der kunne med fordel inkluderes information om populationen af databasens patienter, hvilket ville være relevant for fortolkningen af indikatorresultaterne. F.eks. kunne oplysninger om patienternes køn, alder og ASA-score være relevante, da evt. variation mellem afdelinger kan have betydning for fortolkningen af indikatorerne. Information om patienternes livsstil, herunder ryge- og alkoholvaner samt BMI, ville ligeledes være relevant for fortolkningen af indikatorresultaterne. Et afsnit om ikkeindikatorresulterede resultater bør fremover overvejes. Samlet vurdering Sammenfattende vurderes det, at årsrapporten lever op til de opstillede krav til årsrapporter for de landsdækkende kliniske databaser, herunder at der er statistisk og epidemiologisk dækning for de angivne konklusioner og anbefalinger. Helle Hare-Bruun Klinisk epidemiolog, Ph.d., KCØ Anette Lykke Petri 1. reservelæge, Ph.d., KCØ Dansk Anæstesi Database 51

BILAG 1 Analgetika: AP: Anæstesiolog: ASA-score: DAD: Smertestillende medicin Analyseportal hvor rapporter og data kan opsøges Narkoselæge, specialist i bedøvelse, smertebehandling etc. American Society of Anesthesiology risiko score Dansk Anæstesi Database DAD3 Dansk Anæstesi Database version 3 DRVL: DASAIM: EKK: Huskeanæstesi Hypnotika: Indikator: Intubation: Kombinationsanæstesi: Laryngoskopi: Meta-analyse: Mortalitet: NMB: Præoperativ: Peroperative: Postoperative: Perioperative: PDM-systemer: Relaksere: Randomiserede forsøg: Regional anæstesi: Sedation: Dansk Register for Vanskelig Luftvej Dansk Selskab for Anæstesi og Intensiv Medicin Enheden for Klinisk Kvalitet (beliggende på Bispebjerg Hospital) Anæstesi hvor patienten utilsigtet får ufuldstændigt tab af bevidstheden, således at begivenheder under anæstesi og operation huskes af patienten i større eller mindre omfang. Sovemidler Procentdel der angiver forekomsten af bestemte hændelser Håndtering af patientens luftvej via rør (tube) i luftrøret Anæstesi type hvor der anvendes regional anæstesi og Universel anæstesi samtidig på den samme patient. Procedure hvor indgangen til luftrøret inspiceres direkte Sammenlægning af flere (helst alle) lodtrækningsforsøg. Dødelighed Neuromuskulært Blokerende medicin Før operationen Under operationen Efter operationen Før, under og efter operationen Patient Data Management-systems At indgive patienten neuromuskulært blokerende medicin Lodtrækningsforsøg Bedøvelse af enkelt region af kroppen (f.eks enkelt legemsdel) Nedsat bevidsthedsniveau fremkaldt af medicin Dansk Anæstesi Database 52

Stamafdeling: Standardrapport: Statusrapporter: Styregruppen: Systematisk litteraturgennemgang: Universel anæstesi: Den afdeling patienten er indlagt på Månedlig afrapportering i analyseportalen af faste indikatorer Elektronisk årsrapport Hvis intet andet er nævnt refererer dette til DAD s styregruppe Gennemgang af alle lodtrækningsforsøg med en given behandling Bedøvelsesform hvor patienten sover under operationen Dansk Anæstesi Database 53

Registreringer Kombineret anæstesi Generel anæstesi Regional anæstesi og sedation Regional anæstesi Sedation Overvågning I alt antal % antal % antal % antal % antal % antal % Antal % Hovedstaden RH, ABD 1071 14.7 5735 78.6 102 1.4 73 1.0 244 3.3 74 1.0 7299 100 RH, HC 359 5.0 6816 94.5 2 0.0 1 0.0 28 0.4 7 0.1 7213 100 RH, HOC 1143 7.7 13144 88.4 181 1.2 295 2.0 57 0.4 48 0.3 14868 100 RH, JMC 1187 12.4 6382 66.8 125 1.3 1716 18.0 107 1.1 34 0.4 9551 100 RH, NC 7 0.2 4478 97.0 3 0.1 2 0.0 61 1.3 64 1.4 4615 100 Bispebjerg 1379 9.1 11237 73.7 573 3.8 1644 10.8 323 2.1 81 0.5 15237 100 Hvidovre 2802 11.5 14666 60.4 1711 7.0 4338 17.9 744 3.1 30 0.1 24291 100 Frederiksberg 408 7.1 3951 68.7 1004 17.5 272 4.7 111 1.9 3 0.1 5749 100 Gentofte 69 4.7 1062 73.1 37 2.5 245 16.9 34 2.3 6 0.4 1453 100 Glostrup 243 2.1 10212 88.9 356 3.1 534 4.6 109 0.9 38 0.3 11492 100 Herlev 1296 5.4 18761 78.6 656 2.7 2537 10.6 560 2.3 64 0.3 23874 100 Hillerød 791 4.4 13476 75.5 626 3.5 1718 9.6 1071 6.0 173 1.0 17855 100 Bornholm 124 3.5 2971 82.8 38 1.1 370 10.3 28 0.8 55 1.5 3586 100 Erichsen 12 1.1 466 43.6 378 35.3 214 20.0.... 1070 100 Bekkevold 1780 76.0 548 23.4 11 0.5.. 2 0.1.. 2341 100 Dansk Anæstesi Database 54

Registreringer Kombineret anæstesi Generel anæstesi Regional anæstesi og sedation Regional anæstesi Sedation Overvågning I alt antal % antal % antal % antal % antal % antal % Antal % Alle 12671 8.4 113905 75.7 5803 3.9 13959 9.3 3479 2.3 677 0.4 150494 100 Sjælland Næstved 1355 12.7 7770 73.1 246 2.3 955 9.0 285 2.7 21 0.2 10632 100 Nykøbing F 62 0.6 8258 83.1 223 2.2 551 5.5 781 7.9 62 0.6 9937 100 Køge 245 2.4 8639 85.7 423 4.2 584 5.8 156 1.5 29 0.3 10076 100 Fakse 4 0.3 1547 99.5 1 0.1 1 0.1 1 0.1.. 1554 100 Alle 1666 5.2 26214 81.4 893 2.8 2091 6.5 1223 3.8 112 0.3 32199 100 Syddanmark Vejle 2120 13.1 12407 76.9 1161 7.2 289 1.8 133 0.8 29 0.2 16139 100 Kolding 1898 9.1 15174 73.1 516 2.5 2424 11.7 716 3.4 39 0.2 20767 100 Sønderjylland, Aabenraa.. 3 75.0.. 1 25.0.... 4 100 Kollund 9 1.3 682 95.5 9 1.3 3 0.4 11 1.5.. 714 100 DAMP Tønder 363 27.2 736 55.2 167 12.5 65 4.9 1 0.1 1 0.1 1333 100 De Vestdanske FriKlinikker 35 0.4 7117 85.9 947 11.4 181 2.2 9 0.1.. 8289 100 Alle 4425 9.4 36119 76.4 2800 5.9 2963 6.3 870 1.8 69 0.1 47246 100 Midtjylland Skejby 527 13.8 2579 67.7 138 3.6 56 1.5 506 13.3 5 0.1 3811 100 Dansk Anæstesi Database 55

Registreringer Kombineret anæstesi Generel anæstesi Regional anæstesi og sedation Regional anæstesi Sedation Overvågning I alt antal % antal % antal % antal % antal % antal % Antal % Holstebro 112 0.9 9596 76.4 904 7.2 1759 14.0 174 1.4 7 0.1 12552 100 Herning 726 3.9 12209 65.5 161 0.9 936 5.0 4591 24.6 29 0.2 18652 100 Randers 435 4.2 8151 79.3 372 3.6 1138 11.1 143 1.4 38 0.4 10277 100 Silkeborg 593 5.7 6568 63.6 1664 16.1 1266 12.3 233 2.3 10 0.1 10334 100 Horsens 690 4.0 11682 67.5 1113 6.4 1618 9.3 2086 12.1 118 0.7 17307 100 Århus 3678 11.1 24700 74.5 1511 4.6 725 2.2 2438 7.3 120 0.4 33172 100 Aleris,Herning 367 89.7 37 9.0.. 2 0.5 3 0.7.. 409 100 Alle 7128 6.7 75522 70.9 5863 5.5 7500 7.0 10174 9.6 327 0.3 106514 100 Nordjylland Nordjylland, A4 Nordjylland, A7.. 1437 99.7.... 2 0.1 2 0.1 1441 100 65 0.9 6318 85.4 350 4.7 543 7.3 121 1.6 3 0.0 7400 100 Alle 65 0.7 7755 87.7 350 4.0 543 6.1 123 1.4 5 0.1 8841 100 I alt 25955 7.5 259515 75.2 15709 4.5 27056 7.8 15869 4.6 1190 0.3 345294 100 I tabellen indgår alle anæstesier registreret i DAD3 fra 01.06.2009 til 31.12.2010 Bemærk følgende er ikke med: Dansk Anæstesi Database 56

* Dobbelte registreringer. * Ikke indleverede skemaer. * Alle tilsyn til andet end anæstesi. * Alle anæstesier hvor anæstesidatoen ligger før 1. juni 2009. Region Hovedstaden. Enhed for Klinisk Kvalitet. Udskrevet den 3. maj 2011 Dansk Anæstesi Database 57

Dansk Selskab for Anæstesiologi og Intensiv Medicin s Rekommandation for udarbejdelse af udskrivningskriterier fra anæstesiafdeling til kirurgisk stamafdeling efter anæstesi i Danmark Version 5.0 Godkendt af DASAIM

2 1. Del Introduktion Standarder for hyppigt anvendte procedurer er nødvendige, dels for at sikre en vis minimumskvalitet for alle behandlede patienter, dels for at beskrive hvordan og på hvilket kvalitetsniveau vi gennemfører de pågældende procedurer. Standarder kan udfærdiges, uanset at evidensgraden for den valgte standards indflydelse på outcome er lav. Denne rekommandation tager udgangspunkt i det forhold, at alle patienter efter anæstesi og operation skal udskrives til kirurgisk stamafdeling medmindre det besluttes, at patienten skal gennemgå intensiv terapi. Det er i denne rekommandation hensigten at beskrive de minimumskriterier DASAIM anser skal være opfyldte, før en sådan overdragelse af patienter fra anæstesiafdelingens varetægt til kirurgisk stamafdeling er anbefalelsesværdig. Populationen Alle patienter ældre end 14 år, som har gennemgået anæstesi og operation eller diagnostisk procedure på hospital og som skal udskrives til kirurgisk stamafdeling. Rekommandationen omfatter således ikke børn 14 år, sammedagskirurgiske patienter eller patienter i speciallægepraksis. Interventionen Scoring efter nedenstående scoringssystem (3. Del) og tilrettelæggelse af udskrivning til kirurgisk stamafdeling på baggrund af scoringsresultat. Outcomes I første omgang: Bevidsthedsgrad, cirkulatoriske og respiratoriske minimumsværdier / stabilitet, smertescore, kvalmescore, motorisk formåen, temperatur og diurese. På længere sigt, i forbindelse med indførelse af landsdækkende anæstesidatabase i Danmark (DAD), mortalitet og morbiditet indenfor 48 timer efter operation.

3 Formålet Formålet er at formulere en minimumstandard for udskrivning til kirurgisk stamafdeling af voksne patienter efter anæstesi på et hospital, i form af operationelle, generelle udskrivningskriterier med udgangspunkt i et scoringssystem. Konsekvensen heraf vil blive at postoperative / postanæstetiske ressourcer kan anvendes på de patienter, der har størst behov. Det må præciseres, at der som udgangspunkt for anvendelse af udskrivningskriterier i enhver sammenhæng skal foreligge en beskrivelse af anæstesiafdelingen / opvågningsafsnittets ressourcer (herunder især bemanding og grad af døgndækning), uddannelsesniveau, målbeskrivelse samt beskrivelse af de afdelinger, der skal modtage patienterne. Det er således hensigten at sikre en minimumskvalitet på vitale parametre for alle patienter, der udskrives fra anæstesiafdelingers varetægt i Danmark til kirurgisk stamafdelinger, subsidiært at sikre patienterne og stamafdelingen en medfølgende anæstesiologisk beskrivelse af, hvorfor disse minimumskriterier ikke kan forventes opnået ved yderligere ophold i anæstesiafdelingens regi indenfor overskuelig fremtid og herunder en plan for den nærmeste postoperative periode. Denne sidste gruppe, der altså ikke umiddelbart opfylder de generelle udskrivningskriterier, kan for en stor dels vedkommende beskrives som patienter, der efter kirurgisk indgreb vil have behov for ophold i et intermediær afsnit. Det er målet at udskrivningskriterierne kan være vejledende og målsættende for opvågningsafdelinger og anæstesipersonale i forhold til den postoperative terapi i timerne / døgnet umiddelbart efter anæstesi og operation. I scoringssystemet tages højde for muligheden for senere elektronisk registrering i Dansk Anæstesi Databases opvågningsmodul. Det er derimod ikke hensigten at scoringssystemer og udskrivningskriterier skal afløse en faglig stillingtagen til hver enkelt patient ej heller at mistanke om pågående komplikationer skal negligeres uanset opfyldelse af disse kriterier. Sluttelig er det ønsket at udskrivningsscoren kan medvirke til at tilvejebringe et fælles sprog mellem anæstesipersonale, opvågningspersonale, stamafdelingernes personale, anæstesilæger og kirurger ved håndteringen af postoperative patienter.

4 Rekommandationen er udarbejdet af Arbejdsgruppe nedsat under DASAIM s anæstesiudvalg bestående af: Overlæge ph.d. Jørn Wetterslev, Opvågningsafdelingen, Anæstesiologisk afd. KAS Herlev Praktiserende Speciallæge i anæstesiologi Allan Horn. Overlæge Bente Dyrlund Pedersen, Opvågningsafdelingen, Anæstesiologisk afd. R, BBH, H:S Overlæge Anders Beck, Anæstesiologisk afd. Centralsygehuset Holbæk. Overlæge Jens Ole Dich, Anæstesiologisk afd. Centralsygehuset Viborg. Hvem henvender rekommandationen sig til? Anæstesilæger der arbejder på hospital. Opvågningssygeplejersker / Intensivsygeplejersker. Anæstesisygeplejersker. Sygeplejersker på kirurgiske stamafdelinger. Kirurger på hospital. 2. Del Søgestrategi for litteratursøgning Den gennemgåede litteratur er tilvejebragt gennem elektronisk søgning på Medline med følgende søgestrategi: 1. Recovery Room[MESH] 2. Anesthesia Recovery Period[MESH] 3. Postanesthetic Recovery Score 4. Discharge Criteria AND (Surgery[MESH OR Anesthesia and Analgesia[MESH] OR Perioperative Care) 5. Recovery Score AND (Surgery[MESH OR Anesthesia and Analgesia[MESH] OR Perioperative Care) 6. #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 Søgningen er foretaget med begrænsning til voksne mennesker ( human / 18 +) men uden begrænsning i sprog eller tidspunkt for publikation. Dette resulterer i ca. 1700 publikationer.

5 Herefter er på titel og abstract udvalgt de artikler, der decideret beskæftiger sig med udskrivningsscore fra anæstesiafdeling / opvågningsafdeling til kirurgisk stamafdeling eller hjemmet (sammedagskirurgiske patienter). Herefter er der håndsøgt på baggrund af de fundne referencers referenceliste. Endelig er referencer omhandlende perioperativ oxygenering, hjertefrekvens, temperatur og perioperativ diurese tilføjet, resulterende i den endelige referenceliste. Kritisk litteraturgennemgang Det har i realiteten været muligt, at formulere mere eller mindre almengyldige udskrivningskriterier for patienter efter anæstesi og operation, såkaldt early recovery, 1 siden 2 J.A. Aldrete publicerede A Postanaesthetic Recovery Score (PARS). Denne bygger på vurderingen af 5 delscores af vitale tegn: 1. Motorisk aktivitet, 2. Respirationsmønster, 3. Blodtryk, 4. Bevidsthedsgrad og 5. Hud eller slimhindefarve, alle scoret med værdierne 0-1-2. Siden da er en række andre parametre bragt i forslag for at sikre og højne kvalitetsniveauet ved udskrivningen: Pulsoximetri 3, puls, smertescore, kvalme / opkastning og temperatur. Endvidere har andre ønsket at raffinere udskrivningsscore også på den enkelte delscore, således at det blev muligt at monitorere hvorvidt patienten bevægede sig hen imod eller væk fra udskrivning til stamafd. Aldretes s scores anvendelighed 2 4 byggede på iagttagelsen af en cohorte på 352 patienter af meget blandet karakter omfattende alle typer af kirurgi, inklusiv hjerte-/ thoraxkirurgi, hoved-/halskirurgi etc., ASA 1-4, alder 0-90 samt adskillige typer af bedøvelser og anæstetister (læger-sygeplejersker) (evidensgrad IIb). Ved studiet af denne cohorte af opvågningspatienter fremgik det at patienter med score 7 eller derunder ikke var egnet til udskrivelse fra stamafdeling mens score 8,9 eller 10 var foreneligt med udskrivning. Det fremgik ligeledes at patienterne opnåede tiltagende højere scores i løbet af 0-3 timers ophold i opvågningsafdelingen og at patienter hvor der var indgivet muskelrelaxantia under anæstesien havde klart lavere scores indenfor den 1. times ophold i opvågningsafd. end patienter der ikke havde fået muskelrelaxantia. Allerede Aldrete forudså at udskrivningsscore og kriterier ville ændre sig efterhånden som man indhentede erfaring med denne evalueringstype. Indførelsen af pulsoximetri ændrede scoringen af respirationen fra den enkle vurdering af respirationsmønsteret i PARS til 2 delscores, hvor både respirationsfrekvensen /- mønstret og SpO 2 evalueres 3. Denne udvikling byggede på erfaringer med bl.a en cohorte på 300 patienter hvor man observerede at 10% havde SpO 2 < 95 trods høje PARS scores 5 (evidensgrad IIb). Senere har flere undersøgelser 6;7 specielt den store Pulsoximtri undersøgelse 8 9 fra København forestået af J.T Møller et al. ikke kunnet dokumentere pulsoximetris positive effekt på perioperativ morbiditet og mortalitet

6 (evidensgrad Ib). Ikke desto mindre gav et stort flertal af implicerede anæstesiologer, adspurgt i denne undersøgelse 9, udtryk for at pulsoximetri havde forhindret adskillige utilsigtede hændelser i.f.b.m. det perioperative forløb. Både USA s, Sverige s og Danmark s videnskabelige anæstesiologiske selskaber har vedtaget såkaldt Minimal Monitoring Standards 10;10-12 for det perioperative forløb hvori pulsoximetri anses for obligatorisk (evidensgrad IV). Hypoxæmi i både svær og mild grad anses fortsat for uønskelig perioperativt og nyere undersøgelser tyder da også på at rigelig oxygenering, 80% oxygen på ikke genåndingssystem, i den perioperative periode (per- og 2 timer postoperativt) kan nedbringe antallet af sårinfektioner ved kolorektal kirurgi 13 (evidensgrad Ib) samt mindske postoperativ kvalme og opkastning (PONV) 14 (evidensgrad Ib). Dertil kommer at tilrettelæggelsen af og valg af oxygentilskud samt administrationsvej (maske ell. nasalkatheter / fugter ell. ej ) oftest træffes på baggrund af SpO 2 værdier målt i den umiddelbare postoperative periode eller på opvågningsafdelingen. SpO 2 bør derfor indgå i generelle minimumsudskrivningskriterier sammen med respirationsfrekvens /- mønster. Den oprindelige hæmodynamiske evaluering i Aldretes s score indskrænkede sig til systolisk BT måling, men bør efter vores vurdering inkludere hjertefrekvensen og udskrivningskriteriet afgrænse sig fra brady- og tachycardi (arrytmi). I tilfælde med abnorm hjertefrekvens bør patienten som minimum vurderes af anæstesilæge, før patienten overdrages til kirurgisk stamafdeling. Dette var også konklusionen fra H:S arbejdsgruppe i rapporten vedr. Udskrivningskriterier fra Opvågningsafdelinger (evidensgrad IV). Det skal tilføjes at flere studier har vist (evidensgrad Ib), at den postoperative kardiale iskæmibyrde er tiltagende ved tiltagende hjertefrekvens, og at f.eks perioperativ beta-blokade formentlig har gunstig effekt netop via begrænsningen af hjertefrekvensen 15;16. Regulering af patienternes væske- / volumenbalance udgør en stor del af anæstesi- og opvågningspersonalets arbejdsopgave og Time Diuresen (TD) udgør ofte et væsentligt element i vurderingen af patientens volumenstatus og hæmodynamiske tilstand. At forskellige strategier 17 (evidensgrad IIIa) for væskebalancen kan være afgørende for incidensen af postoperative komplikationer og mortaliteten viser et nyligt dansk multicenter studie 18 (evidensgrad Ib) hvor antallet af kardiopulmonale komplikationer tilsyneladende halveres ved restriktiv perioperativ væskeindgift, i.f.h.t. væsketab. Hertil kan indvendes at rundhåndet anvendelse af diuretika per- og postoperativt kan udgøre en confounder for TD en betydning for netop volumenstatus og hæmodynamik. KAD anvendes ved operationer med aktuelle eller potentielle store volumenskift f.eks stor abdominal, thorakal eller ekstremitetskirurgi, derfor må det anses for et minimumskrav at

7 patienter med KAD, der trods indgift af diuretika, enten har TD = 0 eller svær oliguri (0 < TD < 0.5 ml/kg/time) bliver lægeudskrevet med plan for postoperativ væskebehandling eller indlagt på Intermediærafsnit eller Intensiv afdeling efter anæstesi og kirurgisk indgreb (evidensgrad IV). En af de senere års bedst dokumenterede risikofaktorer for udviklingen af postoperative komplikationer er perioperativ hypothermi 19 20;21 og det er derfor naturligt at medtage kriterier og dokumentation for temperatur i udskrivningskriterierne (evidensgrad Ib). Postoperativ smerte- og kvalmebehandling anses for et af anæstesiafdelingernes/ opvågningsafdelingernes ekspertområder, og patienternes postoperative kvalme- smertebehandling initieres og planlægges herfra. Det er derfor naturligt og vigtigt at en scoring af netop disse kvaliteter indgår i udskrivningskriterierne efter anæstesi og kirurgi (evidensgrad IV). Der anvendes Verbal Rate Scale (VRS) m.h.p. den ensartethed i registreringen af alle områder af den postoperative funktion, som dette giver. Denne gennemgang af de enkelte delscores og litteraturen / argumenterne for disse er naturligvis ikke i sig selv argument for at anvende hele pakken af udskrivningsscores og de dertil knyttede pointkriterier for udskrivning. Endnu mindre er der evidensbaserede overvejelser og argumenter for at en bestemt pakke er en anden og anderledes pakke overlegen m.h.t. indflydelse på især postoperativ mortalitet og morbiditet. Dog må det på baggrund af erfaringer fra brug af algoritmer og checklister i anæstesiologien, og andre erhverv, forventes at systematisk vurdering ud fra checkliste reducerer risikoen for fejl og øger ensartetheden i vurderingerne d.v.s. øger patientsikkerheden. På baggrund af ovennævnte overvejelser er det vurderingen at der er et behov for at formulere, hvad den anbefalede status for patienters udskrivning fra opvågnings- / anæstesiafdelinger er på et givet tidspunkt. Fremtidige evt. ændringer af udskrivningskriterierne og disses virkning på komplikationsfrekvens, mortalitet og patienttilfredshed vil herefter kunne relateres hertil.

8 3. Del Forslag til generelle regler Alle patienter skal som minimum scores ved ankomsten til opvågningsafdelingen (begyndelse af opvågningsperioden) og 2 gange, med 10 min mellemrum, umiddelbart inden udskrivelsen fra Opvågnings- / anæstesiafdelingen: Patienter som opfylder flg. betingelser kan udskrives fra anæstesi- / opvågningsafdeling til kirurgisk stamafdeling: Af sygeplejerske hvis flg. 5 kriterier er opfyldt: 1) ASA < III (A) eller ASA III (B) * (se følgebrev holdning A eller B) 2) Ukompliceret kirurgisk indgreb 3) Ukompliceret anæstesi og forløb i opvågningsafdelingen 4) Blodtab 500 ml hos pt. Med normal Hgb præoperativt 5) Voksne patienter (>14 år) hvor alle delscores 1 og summeret score 4 ved 2 på hinanden følgende målinger med min 10 min mellemrum kan udskrives af sygeplejerske. Af læge hvis et af flg. kriterier er opfyldt: 1) Patienter med ASA > 3, langvarige (mere end 5 timer) eller komplicerede pereller postoperative forløb i opvågningsafdelingen eller blodtab større end 500 ml eller delscore 2 eller summeret score > 4 skal udskrives af anæstesilæge med notat i stamjournalen med plan for de kommende timer i kirurgisk stamafdeling. 2) Patienter med epiduralkatheter skal udskrives af anæstesilæge med angivelse af dosishastighed og seponeringstidspunkt efter gældende retningslinier.

9 Forslag til scoringssystem Område Point Kriterium Ank. 10 min 1. Sedation 3 2 1 0 2. Respiration 3 2 1 3. SpO 2 Uden Ilttilskud e. 10 min 4. Blodtryk (Systolisk) Uden Inotropika 0 3 2 1 0 3 2 1 0 5. Puls (HR) 3 2 1 0 6. Smerter I Hvile 3 2 1 0 7. Kvalme 3 2 1 0 8. Motorik 3 2 1 0 9. Time Diurese 3 2 1 0 10. Tp 3 2 1 0 Sover hele tiden, kan ikke vækkes Sover hele tiden vækkes ved fysiske stimuli Sover en del af tiden, vækkes verbalt Vågen og klar Apnøperioder eller obstruktivt mønster RF < 10 eller RF > 30 Snorker 10 < RF < 30 Normal RF 10 < 85 85 SpO 2 < 90 90 SpO 2 < 94 94 < 80 80 BT < 90 eller BT > 220 90 BT < 100 100 < 40 eller > 130 < 50 eller > 120 50 HR 120 50 < HR 100 Udtalte eller VAS 70 mm Moderate eller 30 mm VAS < 70 mm Lette eller VAS < 30 mm Ingen eller VAS = 0 mm Udtalt Moderat Let Ingen Bevæger ikke UE Kan kun bevæge fødder Kan kun bevæge fødder og bøje knæ Bevæger bg. UE frit Anuri 0 < TD < 0.5 ml/kg /time 0.5 TD < 1.0 ml/kg /time 1.0 TD eller uden KAD Tp < 35,0 35,0 Tp < 35,5 35,5 Tp < 36,0 Tp 36,0 før udskr. Udskr. Total Sum Sum af delscores 1. 10. Som omtalt under litteraturgennemgangen er der ikke evidensbaserede argumenter for den ene samlede scoringsmodel frem for den anden, men der er evidensbaserede argumenter for at

10 hjertefrekvens, temperatur og TD hver især har betydning for den postoperative morbiditet og dermed for at medtage dem i det endelige, samlede scoringssystem. Som nævnt bliver det i den ikke al for fjerne fremtid muligt også at registrere kvalitetsparametre fra opvågningsforløbet elektronisk i DAD (Dansk Anæstesi Database) og her vil det formentlig blive dette scoringssystem, der bliver taget i anvendelse. Under alle omstændigheder er det væsentligt at der udarbejdes standarder for de enkelte delscores i afdelingen til brug for harmonisering af scoringsmåden. Som eksempel kan anføres nedenstående angivelse af under hvilke forhold og hvordan scoringen af de enkelte kvaliteter / delscores skal foretages: Sedation. Sygeplej. oplevelse af patientens sedationsniveau: 0-3 i relevante rubrikker. Respiration. Hvis pt. scorer 1-3 under sedation skal RF noteres, SPO 2/RF noteres, ex. 98/12. O 2, der noteres mængde, metode noteres i spl.dok. Smerter. Patientens selvoplevede operationssmerter. 0-3 i relevante rubrikker. Epidural. Ordination vedr. epipumpe noteres og dato for seponering. Motorisk blokade. Sygeplej. Vurdering af motorisk blokade: 0-3 i relevante rubrikker Kvalme. Patientens selvoplevede kvalmegrad:0-3 i relevante rubrikker. Hæmodynamik. Noninvasivt eller invasivt BT og puls scores. I særdeleshed er det vigtigt at pointere hvorvidt der er tale om en subjektiv patientkvalitet eller en personalevurderet værdi hos patienten. For at kunne følge hvorvidt patienterne nærmer sig eller fjerner sig fra de generelle udskrivningskriterier også hvad angår de enkelte delscores er der valgt en 4-punktsskala for alle scoringsområder. Dette betyder tillige at evt. opgørelser over patientens aktuelle status over tid kan gøres op med samme statistiske mål (median og kvartiler) og i samme grafiske afbildning og der kan fremstilles såkaldte fingerprints for bestemte operationstypers / patienttypers opvågningsforløb. Det er arbejdsgruppens vurdering at såfremt en patient, der indtil et bestemt tidspunkt har nærmet sig de generelle udskrivningskriterier, pludselig begynder at fjerne sig fra disse (stiger i delscore eller summeret score) skal tilses af anæstesilæge m.h.p. afklaring og optimering af opvågningsforløbet. Anbefalingerne er minimumskrav og forhindrer naturligvis ikke at afdelinger indgår aftaler / kontrakter med de kirurgiske afdelinger om f.eks overnatning, intermediærafsnit og avanceret postoperativ terapi der rækker ud over disse minimumskrav og dermed stiller skrappere krav til udskrivning til stamafd.

11 4. Del Implementering Når den enkelte anæstesiafdeling ønsker at indføre anvendelsen af udskrivningskriterier ved hjælp af scoringssystem, er det afgørende at markere dette effektivt i.f.h.t. alle brugerne og ikke mindst personalet på de kirurgiske stamafdelinger, som i modsat fald kan opleve at udskrivningskriterierne er markant ændrede fra tidligere. Det kan være relevant før og efter indførelsen af de nye udskrivningskriterier at indhente informationer om de postoperative patienters status i sengeafdelingerne i.f.h.t. de enkelte områder i pointsystemet. Herunder er det nødvendigt at undersøge personalets oplevelse af andre problemer i.f.b.m. modtagelse af patienter før og efter indførelsen af udskrivningskriterierne og for at fremme forståelsen af disse, må indførelsen forudgås af grundig information om hvordan systemet skal anvendes, forstås og evt. justeres, så det matcher den enkelte afdelings behov og rutiner. Perspektiver Perspektivet er en harmonisering af minimumstandarden for hvilke kriterier, der skal være opfyldt for at tilbageflytte patienter efter anæstesi til kirurgisk stamafd. samt hermed fremover at monitorere virkningen på outcome af evt. ændringer heri. Dette forsøges gjort via den landsdækkende anæstesidatabase, der bl.a. vil monitorere mortalitet indenfor 48 timer efter anæstesi samt udviklingen i vitale parametre omfattet af udskrivningsscoringerne under opholdet på opvågningsafdelingen. Konklusion Arbejdsgruppen anbefaler ovenstående generelle udskrivningskriterier i.f.b.m. udskrivning til kirurgisk stamafd efter anæstesi / operation på hospital på basis af en 4 punkts scoring af 10 vitale funktioner og en beskrivelse af de postanæstetiske ressourcer som anført i 1. Del under formålet. Anbefalingerne inkluderer de generelle regler for udskrivning ved sygeplejerske (ved opfyldelse af alle kriterier 1-5) subsidiært ved anæstesilæge (hvis blot et af kriterierne 6-7 er opfyldt) som anbefalet i Del 3 Opdatering

12 Arbejdsgruppen anbefaler at nærværende rekommandation tages op til revision senest 1 år efter at mindst 10 afdelinger har været tilmeldt DAD inkl. det fremtidige Opvågningsmodul. DASAIM s anæstesiudvalg kan på ethvert tidspunkt beslutte at rekommandationen skal undergå revision. Referenceliste 1. Chung F: Are discharge criteria changing? J.Clin.Anesth. 1993; 5: 64S-8S 2. Aldrete JA, Kroulik D: A postanesthetic recovery score. Anesth.Analg. 1970; 49: 924-34 3. Magboul MM, Odugbesan C, el Dawlatly AA, al Saud S: Pulse oximetry: an added criterion for discharge from the post-operative care unit. Middle East J.Anesthesiol. 1998; 14: 417-24 4. Quinn CL, Weaver JM, Beck M: Evaluation of a clinical recovery score after general anesthesia. Anesth.Prog. 1993; 40: 67-71 5. Naimark TM: A comparison study of the post anesthesia recovery score and pulse oximetry. J.Post Anesth.Nurs. 1990; 5: 168-76 6. Moller JT, Svennild I, Johannesen NW, Jensen PF, Espersen K, Gravenstein JS, Cooper JB, Djernes M, Johansen SH: Perioperative Monitoring With Pulse Oximetry And Late Cognitive Dysfunction. British Journal of Anaesthesia 1993; 71: 7. Moller JT, Wittrup M, Johansen SH: Hypoxemia in the Postanesthesia Care Unit: An Observer Study. Anesthesiology 1990; 73: 890-5 8. Moller JT, Pedersen T, Rasmussen LS, Jensen PF, Pedersen BD, Ravlo O, Rasmussen NH, Espersen K, Johannesen NW, Cooper JB, Gravenstein JS, Chraemmer-Jorgensen B, Wiberg- Jorgensen F, Djernes M, Heslet L, Johansen SH: Randomized Evaluation of Pulse Oximetry in 20.802 Patients: I. Design,Demography, Pulse Oximetry, Failure Rate and Overall Complication Rate. Anesthesiology 1993; 78: 436-44 9. Moller JT, Pedersen T, Rasmussen LS, Jensen PF, Pedersen BD, Ravlo O, Rasmussen NH, Espersen K, Johannesen NW, Cooper JB, Gravenstein JS, Chraemmer-Jorgensen B, Wiberg-

13 Jorgensen F, Djernes M, Heslet L, Johansen SH: Randomized Evaluation of Pulse Oximetry in 20.802 Patients: II. Perioperative Events and Postoperative Complications. Anesthesiology 1993; 78: 445-53 10. Dansk Anæstesiologisk Selskab. Målsætning for Anæstesiologi i Danmark & Rekommandation for anæstesi 1995. Anesthesiology. 1995. Ref Type: Journal (Full) 11. Eichhorn JH: Effect of monitoring standards on anesthesia outcome. Int.Anesthesiol.Clin. 1993; 31: 181-96 12. Lake CL: American monitoring: standard and state of the art. Infusionsther.Transfusionsmed. 1993; 20: 104-10 13. Greif R, Akca O, Horn EP, Kurz A, Sessler DI: Supplemental perioperative oxygen to reduce the incidence of surgical-wound infection. Outcomes Research Group. N.Engl.J.Med. 2000; 342: 161-7 14. Akca O, Sessler DI: Supplemental oxygen reduces the incidence of postoperative nausea and vomiting. Minerva Anestesiol. 2002; 68: 166-70 15. Wallace A, Layug B, Tateo I, Li J, Hollenberg M, Browner W, Miller D, Mangano DT: Prophylactic atenolol reduces postoperative myocardial ischemia. McSPI Research Group. Anesthesiology 1998; 88: 7-17 16. Mangano DT, Layug EL, Wallace A, Tateo I: Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N.Engl.J.Med. 1996; 335: 1713-20 17. Brandstrup B, Engquist A: [Is postoperative mortality affected by liberal intravenous fluid therapy? Presentation of a Cochrane analysis and a literature review] Pavirkes postoperativ mortalitet af liberal intravenos vaeskebehandling? Praesentation af en Cochrane-analyse og litteraturgennemgang. Ugeskr.Laeger 2003; 165: 1342-5

14 18. Brandstrup, B., Tønnesen H, and Beier-Holgersen R. The Danish Study Group on Perioperative Fluid Therapy. Effects of intravenous fluid restriction on postoperative complications: comparison of two perioperative regimens. Annals of Surgery In Press. 2003. 19. Sessler DI: Complications and treatment of mild hypothermia. Anesthesiology 2001; 95: 531-43 20. Sessler DI, Kurz A, Lenhardt R: Re: Hypothermia reduces resistance to surgical wound infections. Am.Surg. 1999; 65: 1193-6 20. Rosenberg J, Sessler DI: [Mild intraoperative hypothermia. Another risk factor for postoperative complications] Intraoperativ let hypotermi. Endnu en risikofaktor for postoperative komplikationer. Ugeskr.Laeger 1999; 161: 2935-8 19. Dexter F, Penning DH, Traub RD: Statistical analysis by Monte-Carlo simulation of the impact of administrative and medical delays in discharge from the postanesthesia care unit on total patient care hours. Anesth.Analg. 2001; 92: 1222-5 20. Saar LM: Use of a modified Postanesthesia Recovery Score in phase II perianesthesia period of ambulatory surgery patients. J.Perianesth.Nurs. 2001; 16: 82-9 21. Knoerl DV, McNulty P, Estes C, Conley K: Evaluation of orthostatic blood pressure testing as a discharge criterion from PACU after spinal anesthesia. J.Perianesth.Nurs. 2001; 16: 11-8 22. Tessler MJ, Mitmaker L, Wahba RM, Covert CR: Patient flow in the Post Anesthesia Care Unit:an observational study. Can.J.Anaesth. 1999; 46: 348-51 23. Chung F: Discharge criteria-a new trend. Can.J.Anaesth. 1995; 42: 1056-8 24. Papadakos PJ, Earley MB: Physician and nurse considerations for receiving a "fast-track" patient in the intensive care unit. J.Cardiothorac.Vasc.Anesth. 1995; 9: 21-3

15 25. Alexander CM, Teller LE, Gross JB, Owen D, Cunningham C, Laurencio F: New discharge criteria decrease recovery room time after subarachnoid block. Anesthesiology 1989; 70: 640-3 26. Burden N: Post-anesthesia-nursing your patient to safety (continuing education credit). RN. 1988; 51: 34-44 27. Landow L: The recovery room in the 1980's. Can.Anaesth.Soc.J. 1986; 33: 349-51 28. Suh KK: Care of infants and children. Int.Anesthesiol.Clin. 1983; 21: 117-25 29. Hartwell PW: Discharge criteria. Int.Anesthesiol.Clin. 1983; 21: 107-14 30. Sheehan MK, Baker WH, Littooy FN, Mansour MA, Kang SS: Timing of postcarotid complications: a guide to safe discharge planning. J.Vasc.Surg. 2001; 34: 13-6 31. Patterson P: "Fast tracking" of patients through PACU: is it safe? OR.Manager. 1998; 14: 1, 8-1, 9 32. Twersky RS: Ambulatory surgery update. Can.J.Anaesth. 1998; 45: R76-R90 33. White PF: Criteria for fast-tracking outpatients after ambulatory surgery. J.Clin.Anesth. 1999; 11: 78-9 34. Chung F, Mezei G: Adverse outcomes in ambulatory anesthesia. Can.J.Anaesth. 1999; 46: R18-R34 35. Marshall SI, Chung F: Discharge criteria and complications after ambulatory surgery. Anesth.Analg. 1999; 88: 508-17