Kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring i DDKM 1
Formål med Fyraftenskursus At give jer viden og forståelse for kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring svarende til trin 3 og 4 i DDKM. Vi ønsker at give jer en forståelse af hvordan I kan opstille mål for kvalitet samt kort en præsentation af hvordan I kan indsamle kvalitetsdata. 2
Program Præsentation Krav til kvalitetsovervågning - og forbedring i DDKM Mål for kvalitet i DDKM 2. version Øvelse Opsamling mens vi spiser sandwich 3
Krav til kvalitetsovervågning og kvalitetsforbedring V/Stina Juel Lanken 1
1.2.3 Kvalitetsovervågning Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik: Klinisk kvalitet Organisatorisk kvalitet Patientoplevet kvalitet Utilsigtede hændelser Datakvalitetssikring 5
Eksempel på kvalitetsovervågningsplan Standard Kvalitetsovervågning Trin 3 Kvalitetsmål 1.1.3 - Planlægning, drift og økonomi (3/5) Der foreligger dokumentation for, at ledelser på alle niveauer evalueres i forhold til opfyldelsen af målene for aktivitet, kvalitet og økonomi. Metode til kvalitetsovervågning Frekvens Ansvarlig Dato for kvalitetsmålingen 1.1.5 - Datasikkerhed (4/5) Der foreligger dokumentation for gennemført backup af datasystemer. Der foreligger dokumentation for, at nødprocedurer i forbindelse med systemnedbrud afprøves med regelmæssige intervaller. 1.2.3 - Kvalitetsovervågning (2/8) 1.2.4 - Kvalitetsforbedring (3/8) 1.2.6 - Patientsikkerhed og risikostyring (4/8) 1.2.10 - Patientklager og patientskadeerstatningssager (7/8) 1.2.11 - Inddragelse af patienter og pårørendes oplevelser og erfaringer (8/8) Sygehuset rapporterer mønstre og tendenser i de monitorerede områder til relevante ledelsesniveauer. Mønstre og tendenser observeret på nationalt niveau inddrages, hvor det er relevant. Sygehuset overvåger løbende, om de iværksatte handleplaner har den tilsigtede effekt. Sygehuset overvåger effekten af konkrete iværksatte tiltag til risikostyring og forbedring af patientsikkerheden. Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og patientskadeerstatningssager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. Data indsamlet ved de landsdækkende undersøgelser af patientoplevelser og ved lokale eller regionale aktiviteter analyseres og vurderes. 1.3.2 Patientjournalen (2/4) Sygehuset har mål for kvaliteten af journalføringen. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. 6
Forslag til kvalitetsovervågning Bilag 2 Oversigt over kvalitetsovervågning på trin 3 se side 191 i standardbogen 7
Trin 3 - Kvalitetsovervågning På trin 3 er det i vid udstrækning overladt til sygehuset at vælge den konkrete form for overvågning Alle data, der indsamles som led i kvalitetsovervågningen skal underkastes analyse og vurdering, hvor resultater af kvalitetsovervågningen sammenholdes med de opstillede mål. Der er ingen specifikke formkrav til dette. 8
Trin 3 - fortsat I visse standarder er der på trin 3 specificerede krav om indholdet af kvalitetsovervågningen øvrige standarder anvendes én af følgende formuleringer: A. Sygehuset har mål for kvaliteten af XX og vurderer mindst to gange i løbet af en treårsperiode, om målet/målene er nået. Vurderingen kan baseres på kvantitative eller kvalitative metoder eller på en kombination af disse. B. Sygehuset har mål for kvaliteten af XX. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Evt. kan det nærmere specificeres, hvad der skal overvåges C. Der er ikke specifikke krav om kvalitetsovervågning i relation til denne standard. 9
Trin 4 - Kvalitetsforbedring På trin 4 kræves, at sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten. Effekten af tiltagene er vurderet og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Det er IKKE nok kun at udarbejde handleplaner. 10
Trin 4 - fortsat Standardformulering af trin 4: Sygehuset har gennemført tiltag for at forbedre kvaliteten af XX. Effekten af tiltagene er vurderet, og man har enten konkluderet at de havde den ønskede effekt, eller man har igangsat nye korrigerende tiltag. Indikatoren er ikke relevant, hvis sygehuset opfylder de opstillede kvalitetsmål. Trin 4 bortfalder i de standarder, hvor der ikke er indikatorer på trin 3. 11
Handleplaner På baggrund af den samlede kvalitetsovervågning udarbejdes der handleplaner for kvalitetsforbedringer Handleplanen beskriver: Konkrete mål for indsatsen, herunder hvilken effekt der ønskes Hvilke tiltag der skal gennemføres Tidsramme for gennemførelsen Hvem der er ansvarlig for gennemførelsen Overvågning af målopfyldelsen Hvem er ansvarlig for opfølgning 12
Ikke relevante standarder og indikatorer Situationen standarden dækker, forekommer ikke på sygehuset Aftales med IKAS forud for ekstern survey Indrapporteres på skema med begrundelser 13
Ikke relevante indikatorer på trin 4 Kvalitetsmålet er opfyldt og har været det i hele akkrediteringsperioden (IRMO) Konstateres af sygehuset og meldes til IKAS med begrundelser inden ekstern survey Indrapporteres på skema 14
Ikke prioriterede indikatorer på trin 4 Et valg der følger den naturlige prioritering i klinikkens kvalitetsarbejde 15
Kvalitetsovervågning med fokus på audit som metode 1
Audit Audit betyder direkte oversat revision eller høring. Audit er et redskab til systematisk faglig vurdering og evaluering af en fagpraksis Kilde: Om Audit En metode til læring og kvalitetsudvikling i fagpraksis, CFK Region Midtjylland 2009 17
Audit Fagpersoners gennemgang af konkrete processer (patientforløb og/eller arbejdsgange) med henblik på at vurdere kvaliteten af sundhedsvæsenets ydelser. Vurderingen foretages på grundlag af kvalitetsmål og har til formål at afdække tilfredsstillende eller ikke tilfredsstillende forhold. Kilde: Sundhedsvæsenets kvalitetsbegreber og definitioner/ DSKS 2003 18
Audit består af 4 hovedtemaer Kvalitetsmål Hvad vil I opnå hvad er god faglig praksis? Data Dokumentation af det udførte arbejde Analyse af kvalitetsmål og data opfylder I jeres kvalitetsmål? Justering korrektion af indsatsen 19
Audit som kvalitativ og kvantitativ metode Grundlæggende en kvalitativ metode vurderingsgrundlaget Indeholder kvantitative elementer fx jorurnalaudit. 20
Elementer fra auditprocessen til brug i kvalitetsovervågningen i DDKM Vurderingsgrundlaget - hvad skal vi være enige om er god kvalitet på et givent område fx hvad er god faglig praksis i en epikrise arbejdet gøres herved systematisk Gør vi det så? Indsamling og strukturering af data Datakilder dvs. egen dataindsamling og ekstern data fx RKKP data kvantitativt Vurdering af data i forhold til vurderingsgrundlaget Kvalitetsforbedringstiltag implementeres og evaluering af effekten Handleplan Ønskede effekt 21
Journalaudit som metode ved krav om indsamling af kvantitativ data Stikprøven/ udtrækket gennemføres på 20 tilfældige patientjournaler Frekvens: Hvert halve år Sygehuset vælger selv hvilke der skal indgå Repræsentativ Sygehuset vælger selv, hvad journalaudit konkret skal omhandle Brug evt. spørgsmålene i bilag 3 Læs evt. mere i standardbogens indledning
Kvalitetsmål Ved Mette Meldgaard Beckermann 1
24
Et godt sted at starte Rammestandarden 1.2.3 Kvalitetsovervågning Trin 1 indikator 1 Der foreligger en plan for dokumentation og monitorering af områderne, der er beskrevet i sygehusets kvalitetspolitik Men I kan også hæve den op på hospitals/klinik niveau Hvilken kvalitet vil vi gerne give patienterne Hvad vil vi opnå for patienten med den undersøgelse-behandling vi sætter i gang Lorem Ipsum Dolor Sit Amet 25 04-11-2015
Standard Kvalitetsovervågning Trin 3 Kvalitetsmål Metode til kvalitetsovervågning Frekvens Ansvarlig Dato for kvalitetsmålingen 1.2.10 - Patientklager og patientskadeerstatningssager (7/8) Der foreligger dokumentation for opgørelse og analyse af patientklager og patientskadeerstatningss ager. Analyserne anvendes til læring i organisationen. 1.3.4 - Allergi og Sygehuset har mål for intolerans (3/4) kvaliteten af dokumentationen af allergi og intolerans. Sygehuset indsamler kvantitative data, der belyser opfyldelsesgraden af målene. Data analyseres og vurderes. Alle patientklager og patientforsikringssager sagsbehandles og analyseres for at skabe læring/kvalitetsudvikling på hospitalet/klinikken Der er i alle patientjournaler dokumenteret allergi og intollerans, opfyldelsesgrad på 100 % Alle patientklager og patientforsikringssag er journaliseres i mappe i sekretariatet. Alle analyseres i første omgang af behandlingsansvarlig læge. Alle sager tages op på ledermøde hvor der skrives referat. Journalaudit, spørgsmål: Er der dokumenteret allergi og intollerans i patientjournalen? Løbende SJL / behandling sansvarlig læge ½ årligt (sept og marts) SJL Lorem Ipsum Dolor Sit Amet 26 04-11-2015
Øvelse Lorem Ipsum Dolor Sit Amet 27 04-11-2015
Redskaber på IKAS hjemmeside http://www.ikas.dk/admin/public/dwsdownload.aspx?file=%2ffiles %2fFiler%2fPrivathospitaler%2fEksempel-paa-styringsvAerktoej- Kvalitetsovervaagning-trin-3.xlsx http://www.ikas.dk/admin/public/dwsdownload.aspx?file=%2ffiles %2fFiler%2fPrivathospitaler%2fEksempel-paa-styringsvAerktoej-forkvalitetsforbedring-paa-trin-4.xlsx Lorem Ipsum Dolor Sit Amet 28 04-11-2015
Hvor kan I finde inspiration Bogen Om Audit - en metode til læring og kvalitetsudvikling i fagpraksis Spørg brugerne - en guide til kvalitative og kvantitative brugerundersøgelser i sundhedsvæsenet Lorem Ipsum Dolor Sit Amet 29 04-11-2015