Formand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød

Transkript

1 Møde i: Referat FINAL Arbejdsgruppen vedr. patientsikkerhed under sundhedsaftalen 1. møde - sættemøde Dato: Kl.: 14:00 16:00 Sted: Regionsgården - mødelokale H8 (Kongens Vænge 2, 3400 Hillerød) Deltagere: Afbud: Formand, Lisbeth Nielsen, Kvalitetschef, Nordsjællands Hospital Formand, Jeanette Hjermind, Plejecenterleder og risikomanager, Hillerød Kommune Karen Ørnebjerg, Risikomanager, Region Hovedstadens psykiatri Mark Krasnik, Risikomanager, Rigshospitalet Lisbet Rostgaard Andersen, Kvalitetskoordinator og risikomanager, Hørsholm Kommune Jannie Kilsmark, Sundhedsøkonom, Gladsaxe Kommune Merete Larsen, Risikomanager, Frederiksberg Kommune Lene Yttergren, Risikomanager, Københavns Kommune (SOF) Claus Perrild, for Trine Jeppesen, Praktiserende læge, PLO- Hovedstaden Helle Søgaard, Risikomanager, Center for Sundhed Sekretær, Inger Margrete Dyrholm Siemsen, Sundhedsfaglig Specialkonsulent, Center for Sundhed (is@regionh.dk) Ynse de Boer, Praktiserende læge, KAP-H Trine Jeppesen, Praktiserende læge, PLO- Hovedstaden Lisbeth Bust Hansen, Risikomanager, Den Sociale Virksomhed Indholdsliste: 1. Godkendelse af dagsorden 2. Velkommen og kort præsentation, inkl. kort om sundhedsaftalen 3. Gruppens kommissorium og opgaver inkl. arbejdsplanen for Eksempler på initiativer i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde, der har virket og kunne spredes 5. Hvilke problemstillinger opleves som vi bør/kan tage fat på at teste løsninger på 6. Gruppens aktiviteter og mødefrekvens, forslag om oplæg fra Eric Hollnagel 7. Eventuelt Ad 1 Godkendelse af dagsorden At Arbejdsgruppen godkender dagsordenen. Dagsorden blev godkendt Kommende dagsordenspunkter: Opfølgning på tidligere tværsektorielle analyser Næste møde: den 14. oktober 2015 kl på Regionsgården

2 Ad 2 Velkommen og kort præsentation, inkl. kort om sundhedsaftalen At Arbejdsgruppen tager den gensidige præsentation og orienteringen til efterretning Jeanette gennemgik arbejdsgruppens organisatoriske ophæng jf. vedhæftede PP rammer for arbejdet i grupperne i regi af Sundhedsaftalen Jeanette oplyste, at arbejdsgruppen bedes være opmærksom på, at medlemmerne er forpligtigede til at repræsentere personer i deres respektive bagland, idet ikke alle interessenter er repræsenteret i gruppen. Flere repræsentanter var med i den tidligere udviklingsgruppe vedr. utilsigtede hændelser under sundhedsaftale Indeværende arbejdsgruppe erstatter den tidligere udviklingsgruppe. Deltagerne præsenterede sig for hinanden. Det blev slået fast, at det for nuværende er Jeanette Hjermind og Inger M. D. Siemsen der er formænd / tovholdere på det tværsektorielle risikomanagernetværk. rammer for arbejdet i grupperne, PP Ad 3 Gruppens kommissorium og opgaver inkl. arbejdsplanen for 2015 At Arbejdsgruppen drøfter kommissoriet og At Arbejdsgruppen beslutter et første udkast til arbejdsplan Lisbeth Nielsen gennemgik gruppens kommissorie, herunder gruppens opgaver og formål. Formandsskabet lagde op til, at gruppen i sit arbejde tager en proaktiv tilgang til opgaverne i det tværsektorielle patientsikkerhedsfelt. Arbejdsgruppens tre hovedopgaver og øvrige opgaver (jf. kommissoriet) blev drøftet af gruppen: Ad hovedopgave 1 - Medvirke til udvikling af Dansk patientsikkerheds Database (DPSD), så data kan ses på tværs af sektorer: Helle S. F. oplyste at hun har været i dialog med Martin E. Bommerholdt fra Patientombudet; det kan lade sig gøre at se utilsigtede hændelser på tværs af sektorer, men det kræver en lovændring. Det er muligt at dele en hændelse på tværs af sektorer ved at give hinanden 30 dage til at se hændelsen. Lisbeth Nielsen fremhævede, at der er brug for at de initiativer arbejdsgruppen iværksætter er lovlige, og refererede til en regional arbejdsgruppe, Arbejdsgruppe vedr. håndtering af patientdata, der ser på disse juridiske forhold. Lisbeth drøfter problemstillingen på et kommende møde i Arbejdsgruppe vedr. 2

3 håndtering af patientdata. Claus Perrild oplyste at Trine Jeppesen har kompetencer i forhold til lovgivning. I regi af det tværsektorielle risikomanagernetværk blev der den 13. marts 2015 nedsat en tværsektoriel arbejdsgruppe, der har set på harmonisering af hhv. kommunale og regionale DPSD-vejledninger med det formål at få visiteret sagerne (de utilsigtede hændelser) korrekt og i højere grad ensarte sagsbehandlingen tværsektorielt, Det aftales, at gruppen få en status på dette arbejde. Ad hovedopgave 2 - Aftale og implementere en tværsektoriel organisering af samarbejdet mellem region og kommunerne omkring utilsigtede hændelser, som tager udgangspunkt i samarbejdet mellem regionale og kommunale risikomanagere og patientsikkerhedskonsulenter fra almen praksis: Der var enighed i gruppen om, at vi i første omgang skal dele de foreløbige erfaringer, herunder iværksatte forbedringer, samt drøfte hvad forbedringerne evalueres op i mod. Ad hovedopgave 3 - Med henblik på at skabe sammenhængende og sikre forløb, hvor læring fra fx hændelsesanalyser, kerneårsags-analyser og andre relevante patientsikkerhedsanalyser inddrages, vil vi etablere et systematisk og struktureret samarbejde mellem relevante aktører, som har direkte berøringsflade med borgere på botilbud og borgere med komplekse psykiatriske forløb: Helle S. F. oplyste, at der er lavet mange patientsikkerhedsanalyser i dette felt, og at det derfor er blevet en indsats i sundhedsaftalen. Lene Yttergren påpegede, at der er mange forskellige aktører i spil i denne problemstilling, fx pædagoger uden sundhedsfaglig indsigt og viden. Mark fremhævede, at der er mere læring i de mange hændelser end de få alvorlige, mængde skaber læring. Merete Larsen fremhævede vigtigheden af at gruppen deler de handleplaner vi iværksætter. Gruppen var enige om at vi fremadrettet skal gøre andet end at beskrive hændelserne, det kommer der ingen læring ud af. Jeanette informerede om, at hun er region hovedstadens kommunale repræsentant i en national DPSD driftsgruppe, (hvor Elisabeth Dehn fra CSU, EKP også sidder). Her bliver man orienteret om fremdrift i f.h.t. arbejdet med en vidensbank der er under etablering i regi af patientombuddet. På Claus Perrilds opfordring blev gruppen enige om en opmærksomhed på, hvornår det er meningsfyldt at inddrage patienter i gruppens arbejde. Karen Ørnebjerg og Lene Yttergren oplyste, at patienterne inddrages i patientsikkerhedsarbejdet i hhv. psykiatrien og i Københavns Kommune. Ad øvrige opgaver: Det blev aftalt at Inger M. D. Siemsen og Helle S. Frappart sammenskriver dokumenterne "Ramme for samarbejdet mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange - patientsikkerhed" og Tværsektoriel organisering om patientsikkerhed mellem kommune 3

4 og praksis-sektor Tillæg til Ramme for samarbejde mellem Region Hovedstaden og kommunerne i Region Hovedstaden omkring utilsigtede hændelser i sektorovergange patientsikkerhed". Ligeledes aftaltes det, at formandsskabet og sekretæren arbejder videre med et første udkast til en arbejdsplan for gruppen, jf. vedhæftede Excel ark version 0.2, hvor drøftelserne under dette dagsordenspunkt fremgår. Gruppens kommissorium, Pdf fil Arbejdsplan version 0.2, Excel ark Ad 4 Eksempler på initiativer i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde, der har virket og kunne spredes At Arbejdsgruppen drøfter initiativer i det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde, der har virket og kunne spredes Jeanette fremhævede, at det er en udfordring, at vi i patientsikkerhedsarbejdet ikke altid har haft tilstrækkelig beslutningskompetence. Arbejdsgruppen fremlagde følgende initiativer for hinanden: Lisbeth R. Andersen udleverede et A4 ark, der beskrev initiativet fra Klynge Midt Kom sikkert frem og tilbage sker det ikke så meld en UTH. Denne kampagnen er to år i træk afholdt i uge 12, og blev initieret idet der blev indrapporteret få tværsektorielle UTH er. Merete Larsen og Mark fortalte om, at tværsektorielle hændelsesudveksling (i regi af det tværsektorielle patientsikkerhedsforum), oprindeligt indrapporteret i sundhedsplejerske regi har givet anledning til at rette op på fejladresser for nybagte forældre. Lene Yttergren fortalte om en tværsektoriel hændelse skrevet på BBH til et plejecenter i Københavns Kommune. Sagen omhandlede en borger, der fik fuld hjælp til personlig pleje i hjemmet, og blev indlagt med meget mangelfuld nedre hygiejne. Sagen krævede ikke en aggregeret analyse, idet den konkrete sag alene påviste at en større medarbejdergruppe havde behov for oplæring i korrekt nedre hygiejne. På baggrund af hændelsen blev undervisning for hele hjælpergruppen iværksat, med god effekt. Gruppen drøftede, at det reelt er svært at vide, hvilke initiativer / handleplaner der virker. Gruppen var meget enige om, at det er vigtigt, at vi får aftalt, hvad vi måler på, så vi kan vurdere om en handleplan har reelt har resulteret i en forbedring. Det blev aftalt på et kommende møde, at invitere en kollega fra CSU, enheden for 4

5 tværsektoriel udvikling til at fortælle om, hvad der reelt for nuværende måles på tværsektorielt. [Jeanette og Ims talte efter mødet med Connie Christiansen, CSU, enheden for tværsektoriel udvikling om tværsektorielle data der trækkes en gang i kvartalet, bliv evt. inspireret om dette via flg. link: ]. Helle S.F. informerede om, at der i praksis gennemføres patientsikkerhedsrunder, som har været med til at belyse hvor i medicineringsprocessen, der var arbejdsprocesser, der gik uhensigtsmæssigt. Claus P. påpegede, at det er en udfordring at sikre at denne læring deles. Gruppen var enige om, at det kunne være interessant at gå tværsektorielle patientsikkerhedsrunder. Lisbeth Nielsen fortalte om et projekt i Nord, hvor en kommune sammen med 2 hospitalsafdelinger gik i dybden med årsager til genindlæggelser, efter at deltagerne havde læst sig ned i eksisterende rapporter vedr. genindlæggelser. Patienter har været inddraget i dette arbejde. Arbejdet har givet nye erkendelser; der var primært tale om genindlagt patienter fra socialpsykiatrien. Gruppen var enige om, at det er vigtigt med en kultur hvor vi (man) forstå hinandens hverdag, kender hinanden og får sat ansigt på dem vi samarbejder med, samt hvor vi får begrebsafklaret inden vi tager drøftelser og hvor uheldige fordomme mindskes. Lisbet N. opsummerede og foreslog, at gruppen startede med at lave prøvehandlinger indenfor de med gråt markerede initiativer. Årsrapporten 2013 Patientsikkerhed i det tværsektorielle samarbejde, Pdf fil Ad 5 Hvilke problemstillinger opleves, som vi bør/kan tage fat på at teste løsninger på, evt. inspireret af Årsrapporten 2013 Patientsikkerhed i det tværsektorielle samarbejde At Arbejdsgruppen drøfter hvilke problemstillinger opleves, som vi bør/kan tage fat på at teste løsninger på Jeanette forslog, at vi ser på, hvor udskrivningsforløb er gode. Mark forslog at vi i arbejdet bruger andre data end UTH er, fx data fra erstatningssager og fra EPIC. Mark informerede om, at DSR har opgjort rehabiliterings tilbud som vist viser stor kommunal variation. Marks erfaring med patientsikkerhedsarbejdet er, at der er hhv. organisatoriske og personrelaterede proble- 5

6 mer. Det er vanskeligst at etablere forbedrende handleplaner på det personrelaterede felt. Derfor foreslår Mark, at vi har fokus på, hvordan vi får medarbejdere til at gøre det de skal (proaktive psykosociale analyser), herunder at rapportere ordenligt / skrive pænt, samt korrekt angivelse af hændelsessted og opdagelsessted. Helle S. F. fortalte at ikke tekniske færdigheder er brugt som et redskab i en hændelses gennemgang i almen praksis. Gruppen drøftede udfordringer med FMK. Det er gruppens opfattelse, at FMK ikke bruges rigtigt, der er så flest hændelser på det indholdsmæssige, hvilket er bekymrende specielt i lysest af, at alle kommuner snart går på. Helle deltager i en gruppe der har fokus på FMK udfordringer. Helle opfordrer alle til at sende FMK hændelser til hende. Jeanette informerede om, at Hillerød kommune har været på FMK i 1 år, og at dette giver usikkerhed for patienterne. Ekstra bladet har fokus på infektioner. Mark fortæller, at de fleste infektioner der opstår på hospitaler sker ved at patienten / borgeren inficerer sig selv. Ad 6 Gruppens aktiviteter og mødefrekvens, forslag om oplæg fra Eric Hollnagel At Arbejdsgruppen drøfter gruppen kommende aktiviteter, herunder mødefrekvens Formandskabet konkluderede at mødet med al tydelighed viser, at der er meget at tage fat på. Det aftales som udgangspunkt at afholde 4 møder årligt af 4 timers varighed fra kl 12-16, med afholdes på Regionsgården. Næste mødes aftales afholdt ultimo okt. alternativt primo november. Sekretæren udsender en Doodle [er gjort ved referat skrivning]. Det blev drøftet, hvorvidt det kunne være en god ide at invitere Erik Hollnagel til det næste møde, og bede ham fortælle om resillienc og om hvorfor vi lige så godt kan lære af de arbejdssituationer, hvor vi gør arbejdet godt og der ikke opstår utilsigtede hændelser. Det blev aftalt at kontakte Erik Hollnagel når næste mødedato er på plads (via Doodle) og høre, om han har mulighed for at deltage. 6

7 Ad 7. Eventuelt Formandskabet takkede for aktiv deltagelse. Link til hjemmesiden for sundhedsaftalen: og link til dokumenter vedr. arbejdsgruppen: 7