Svimmelhed. I. Grundig anamnese: væsentlig på grund af den brede opfattelse af hvad svimmelhed er udover vertigo:

Transkript

1 Svimmelhed Dokumenttype: Instruks Dato for sidste revision: 1. december 2015 Forfattere: Martin Ballegård, Rasha Saleem, Karen Ægidius Referenter: Referenter: Anette Krabbe, Ole Køhler Forkortelser: ABCD2: Alder, blodtryk, (c)klinik, duration (varighed). TIA scoreskema. CSD: Chronic Subjective Dizziness POTS: Postural Ortostatisk Takykardi Syndrom Definition: Svimmelhed dækker i almindelig tale over ørhed, snurren i hovedet, balanceusikkerhed eller generel utilpashed udover den medicinske definition af svimmelhed, som også betegnes vertigo. Vertigo opstår på baggrund af manglende eller konfliktfyldte informationer om kroppens position i forhold til omgivelserne. Hjernen opsamler informationer via synet, mellemørets vestibulære apparat og kroppens proprioceptorer og denne information forarbejdes i hjernestamme, cerebellum eller banerne derimellem (centralt). En forstyrrelse enten i de sensoriske informationer eller den centrale forarbejdning vil give oplevelsen af svimmelhed/vertigo. I. Grundig anamnese: væsentlig på grund af den brede opfattelse af hvad svimmelhed er udover vertigo: Debut: Type: a. Akut, subakut eller gradvist indsættende? b. Intermitterende eller konstant til stede? c. Varighed af svimmelhedsanfald. a. Rotatorisk (som at køre i karrusel) eller nautisk (som at være på et skib, der gynger)? b. Falder det ikke indenfor disse to grupper må andre årsager end vertigo overvejes.

2 Intensitet: Vestibulær årsag medfører oftest voldsom svimmelhed med svære ledsagesymptomer: utilpashed, kvalme, opkast. Provokerende faktorer: I hvilke situationer optræder svimmelhed? a. Ved positionsændring: fra liggende til siddende eller stående stilling: overvej ortostatisk eller cirkulatorisk betinget hypotension (gælder også med ledsagende neurologiske symptomer som kognitiv dysfunktion, hemiformt udfald og paraparese). b. Ved mindste hovedbevægelse: overvej vestibulær årsag. c. Udelukkende i stående stilling: overvej central årsag. d. Opstår svimmelhed i bestemte situationer eller under ophold på bestemte steder, evt. ledsaget af angstsymptomer, tegn til angstanfald: hjertebanken, hyperventilation, akrale paræstesier: overvej psykisk årsag (panikangst). Ledsagende symptomer: a. Hovedpine, andre neurologiske symptomer: overvej central årsag. b. Tinitus, høretab, nystagmus, udtalte almensymptomer: overvej vestibulær årsag. Risikofaktorer: Synsproblemer, medicin, alkohol og narkotika samt risikofaktorer for cerebrovaskulær sygdom (ABCD2score: Alder >60 år, Blodtryk >140/90, Clinical/kliniske tegn på apopleksi (neurologiske udfald), Duration/varighed >10 min, Diabetes Mellitus) II. Årsager a) Central årsag: Påvirket balance, styringsbesvær af ekstremiteterne, gangusikkerhed, faldtendens. a. Ledsagesymptomer i form af halvsidig lammelse, halvsidig føleforstyrrelse, dobbeltsyn, styringsbesvær eller påvirket bevidsthed, evt. kortikale symptomer: synsfeltudfald, ordmobiliseringsbesvær eller neglekt, svækket kognition.typisk mindre subjektivt ubehag end ved sygdom i ligevægtsorganet. b. Ved apopleksi akut debut c. Ved tumorer tiltagende symptomer typisk ledsaget af hovedpine d. Ved dissemineret sklerose mere snigende eller fluktuerende forløb. e. Bilateral okklusion eller svære stenoser af de præcerebrale kar kan give ortostatiske symptomer (se nedenfor).

3 b) Perifere Nervesystem: Polyneuropati. Gang- og balanceusikkerhed, ikke perakut debut, i sjældne tilfælde subakut- overvej da paraneoplastisk årsag, hyppigst snigende debut, ingen svimmelhed i liggende eller siddende stilling. Følelse af dårlig kontakt med benene, eller mellem ben og underlag, som om der gås på vat. c) Otogen årsag: a. Neuritis vestibularis (konstante symptomer). b. Benign positionel paroxysmal vertigo (anfaldsvis, provokeres ved mindste hovedbevægelse). c. Menieres sygdom (anfaldsvis, ledsagende tinnitus, høretab). d) Chronic Subjective Dizziness (CSD) : Herved forstås svimmelhed som har været til stede i mere end 3 måneder og som er fluktuerende, og hvor anden årsag (otogen eller central) er blevet udelukket. Symptomerne er mest udtalt stående og gående, og typisk kan præcipiterende faktorer identificeres: otologisk sygdom (fx neuritis vestibularis, BPPV), medicinske sygdomme (fx kardial dysrytmi), commotio cerebri, whip-lash, psykiatrisk sygdom (fx panikangst, depression). e) Andet: Medicin, kardiovaskulær årsag: arytmier og ortostatisk hypotension, mediciniske årsager: hypoglykæmi, anæmi, elektrolytforstyrrelser. III. Objektive fund: a) Øjenmotilitetsundersøgelse: Vurdering af følgebevægelser: er de glatte eller opbrudte? Opbrudte ses som et cerebellart og dermed centralt tegn, øjenataksi. b) Nystagmus*): Undersøgelse for spontan- og blikretningsnystagmus, som retningsbenævnes efter den hurtige fase. Otogen nystagmus vil være rettet væk fra den syge side, til stede spontant med aggravation i én retning, eller kun til stede ved blik i én retning og gerne have en rotatorisk komponent.den intensiveres ved brug af Bartel s brille, som umuliggør fiksering. Ses en spontan nystagmus ved brug af Bartels brille, men ikke uden: overvej otogen årsag, idet perifert betinget nystagmus i modsætning til en central kan undertrykkes ved fiksering. Ved vertikal nystagmus (up eller down beat) mistænkes central årsag. Ved nystagmus, der skifter retning afhængig af blikretning (højrerettet ved blik mod højre, venstrerettet ved blik mod venstre) mistænkes central årsag. c) Head Impulstest (HI) foretages forudsat at patienten er i stand til at fokusere. Instruks i HI-tests findes ved at søge efter head impulse test på youtube. (der findes også en app til smartphone, slowmo, som med afspilning af videoptagelse i slow motion gør det enklere at tolke testen, for instruks til dette se youtube video head impulse testing with an iphone ). HI-testen er positiv ved vestibulær årsag, men negativ ved central. Testen er følsom i tilfælde med sværere vestibulopati, men mindre følsom hos patienter med let til moderat nedsat funktion, den er ikke velegnet til patienter med kognitiv dysfunktion og koncentrationsbesvær, da den let bliver falsk positiv. d) Dix Hallpikes test: Testen er positiv ved vestibulær årsag, hvis der kommer vertigo og nystagmus mod det nederste øre efter latens på 2-10 sekunder (nystagmus

4 varer > 15 sekunder) e) Skew deviation, vertikal okulær misalignment, detekteres bedst ved brug af cover test, hvor man beder patienten fiksere begge øjne på et punkt, herefter tildækkes det ene øje, tildækningen fjernes, hvis en adduktion af det tildækkede øje observeres, betragtes testen som positiv og central årsag mistænkes. f) Cerebellare tegn: ataksi/dyskoordination ved fingernæseforsøg, fingerfingerforsøg og knæhælforsøg, intentionstremor, trunkal instabilitet (vurderes både siddende og stående). g) Hjernestammetegn: som cerebellare tegn, idet baner til cerebellum kan være afficerede, kranienervepareser (f.eks. øjenmuskel-, facialis, svælg og tungemuskulatur), Horners syndrom, hørenedsættelse, hikke, halvsidige sensoriske(evt. krydsede) og motoriske udfald. IV. Parakliniske undersøgelser: a) Blodprøver: hæmatologi, elektrolyt og infektionsstatus, nyre og levertal. b) Billeddannende: Er der blot ét tegn der tyder på central årsag og blot én cerebrovaskulær risikofaktor (ABCD2) til stede anbefales MR-C med DWI-sekvenser til undersøgelse for akut iskæmi, for størst diagnostisk sikkerhed senest 3 døgn efter iktus. Er der tegn (typisk subakut debut) der tyder på anden central årsag end iskæmi bør MR-C ligeledes udføres, men da efter anden protokol (tumor- eller demyelinisering) og til subakut udførelse. c) Otologisk udredning: Er der tegn til otogen vertigo henvises til ØNH-specialist med specialudstyr til svimmelhedsudredning. d) Neurofysiologisk udredning: Er der tegn på perifer neuropati henvises til neurofysiologisk undersøgelse, hvor en nerveledningsundersøgelse oftest vil kunne afklare mistanken. Har patienten en normal nerveledningsundersøgelse og er der anamnestiske eller objektive tegn til involvering af tynde nervefibre eller autonom dysfunktion skal der henvises videre til laboratorium med særlig erfaring i disse undersøgelser (se evt. behandlingsvejledning for small fiber neuropati og autonom neuropati). Peger den kliniske præsentation ikke entydigt på en perifer neuropati kan undersøgelse med evokerede potentialer afklare en central dysfunktion. e) Ortostatisk trykmåling: Er svimmelheden udløst af stillingsændringer skal en ortostatisk trykmåling foretages.en blodtryksmåling på overarmen bør foretages forudgået af 30 minutters hvile i horisontalleje. Hyppige trykmålinger kan demonstrere et tidligt eller forsinket trykfald. Et systolisk trykfald på 20mmHg og diastolisk trykfald på 10mmHg er abnormt, men et systoliske trykfald på 30mmHg eller derover har større diagnostisk sikkerhed. En isoleret pulsstigning på over 30

5 slag/min og samtidig symptomprovokation taler ligeledes for en ortostatisk intolerance (POTS). f) Vippelejetest:Er denne undersøgelse, trods klare ortostatiske symptomer, ikke diagnostisk afklarende, bør en regelret vippelejetest foretages. Formålet med en vippelejetest er at demonstrere om de kliniske symptomer er ledsaget af et systemisk trykfald. Kan symptomerne (herunder synkope/præsynkope) ikke provokeres af vippelejetest i 40 minutter, kan en provokation med nitroglycerin sublingualt foretages. Er et ortostatisk trykfald ikke ledsaget af symptomer, der kan genkendes af patienten, har fundet ikke diagnostisk værdi. Er vippelejetesten ikke i stand til at provokere symptomerne, har undersøgelsen heller ikke diagnostisk værdi (mistanken kan ikke afvises). Symptomprovokation kan kræve forhold, der ikke kan genskabes i laboratoriet (fødeindtagelse, fysisk aktivitet, varme). På samme måde kan symptomer, der provokeres uden systemisk trykfald heller ikke afvises at være betinget af ortotatisk udløste ændringer i flow til følsomme regioner af hjernen. Flow chart: oversigt over svimmelhedsudredning V. Behandlingsvejledning: Svimmelhed som følge af CNS-påvirkning: Medicinsk: for den bagvedliggende årsag (stroke, demyeliniserende lidelse, tumor), se respektive afsnit.

6 Symptomatisk: ingen. Ved CSD anbefales SSRI-præparat. Andre tiltag: tidlig mobilisering og balancetræning ved fysioterapi. *) Øjenmotilitetsundersøgelser demonstreres med videoklip i ref.1., Referencer: 1. HINTS to Diagnose Stroke in Acute Vestibular Syndrome. Three-step Bedside Oculomotor Examination More Sensitive Than Early MRI Diffusion-Weighted Imaging. J Kattah, A Talkad, D Wang, Y Hsieh, D Newman-Toker. Stroke. 2009;40: Application of the ABCD2 Score to Identify Cerebrovascular Causes of Dizziness in the Emergency Department. B Navi, H Kamel, M Shah, A Grossman, C Wong, S Poisson, W Whwtstone, SA Josephson, C Johnston, A Kim. Stroke. 2012;43: Task Force on Synkope, European Society of Cardiology, Europace 2004, 6, pp Chronic subjective dizziness Staal CONTINUUM 2012, vol.18, nr. 5 p