Narratologien og den elektroniske patientjournal

Transkript

1 Narratologien og den elektroniske patientjournal - på sporet af fortællingen i GEPJ Projekt udarbejdet af: Allan Kofoed-Enevoldsen, Janni Lerche og Lasse Nørgaard Master of Information Technology med specialisering i Sundhedsinformatik, Åben Uddannelse, Aalborg Universitet 3. årgang, maj 2005 Vejleder: Helle Wentzler

2 Indholdsfortegnelse Forord Indledning Afgrænsning og problemformulering Teoretisk referenceramme Narratologi Fortælling i klinisk praksis Fortællingen om GEPJ Undersøgelsesdesign og -materiale Observation Fokusgruppeinterview Case-beskrivelse Gennemførsel af deltagende observation Gennemførsel af fokusgruppeinterview GEPKA rapporter Analyse Klinikernes oplevelse af skabelsen af fortællingen ved anvendelse af GEPJ Generelt om interview-forløbet Tematisering af interview og observationsdata Interview og GEPKA fortællinger i aktantmodel Hvilken plads har fortællingen i GEPJ-modellen Diskussion og konklusion Kritik af undersøgelsens metode Efterskrift...84 Abstract...87 Litteraturliste...88 Bilagsfortegnelse...92 BILAG I. Narrativet i klinisk praksis

3 BILAG II. Kondenseret interview...94 BILAG III. Interviewguide BILAG IV. Beskrivelse af GEPJ BILAG V. Idealtypificering efter feltobservation BILAG VI. GEPKA-projekterne

4 Forord Der var engang en artikel i British Medical Journal. I den fortaltes om en klinikers syn på elektroniske patientjournaler, og om hvordan journalerne i sig selv kunne påvirke behandlingen af patienten. Den slags artikler ser man ikke ofte i de lægevidenskabelige tidsskrifter. Derfor faldt artiklen straks i øjnene ved det rutinemæssige gennemsyn af bladets indholdsfortegnelse. I artiklen præsenteredes et begreb som vakte vores nysgerrighed, som har holdt nysgerrigheden ved lige gennem hele vores projektarbejde, og som fortsat for os står som et uomgængeligt, stimulerende og kraftfuldt fokus for udvikling og implementering af elektroniske patientjournal systemer. Begrebet var narrative (eng.). Narrativet, fortællingen, at fortælle, at forstå som fortælling, er hovedomdrejningspunktet i dette 3. årsprojekt fra masteruddannelsen i sundhedsinformatik ved Aalborg Universitet. Projektet er udarbejdet med sundhedsinformatisk orienterede model- og applikationsudviklere som målgruppe, men vil også kunne læses af klinikere der er involveret i afprøvning og udvikling af elektroniske patientjournaler. Her fordres intet baggrundskendskab til narratologien, idet også for os har udforskningen af det narratologiske teorifelt været en jomfrurejse. Hvad projekt bidrager med af originale iagttagelser er primært analysen af GEPJ som fortælleværktøj, men vi håber og tror også at vores demonstration af narratologiens potentiale som analytisk redskab vil kunne inspirere til anlæggelse af det narratologiske perspektiv i andre EPJ sammenhænge. Vi har mødt megen opmuntring og interesse fra venner og kolleger under vejs. Hvad vi med projektet ikke har indfriet af forventninger må vi tage på egen regning. Giv ikke narratologien skylden. Maj 2005 Allan Kofoed-Enevoldsen, læge Janni Lerche, sygeplejerske Lasse Nørgaard, økonom - 4 -

5 1. Indledning During my family s stay in England, we rented a furnished house while the owners were away. One day, our landlady returned to the house to get some personal papers. She walked over to her filing cabinet and attempted to open the top drawer. IT wouldn t open. She pushed IT forward and backward, right and left, up and down, without success. I offered to help. I wiggled the drawer. Then I twisted the front panel, pushed down hard, and banged the front with the palm of one hand. The cabinet drawer slid open. Oh, she said, I m sorry. I am so bad at mechanical things (Norman, 2002, p. 34) Mennesker påtager sig ofte skylden for at være dumme eller fumlede i deres forsøg på at anvende brugsting i hverdagen. I bogen The Design of Everyday Things påpeger Norman, at udvikling og design af brugsting, herunder en computer, skal resultere i et produkt som brugeren oplever som forståeligt og anvendeligt i en meningsfuld sammenhæng. Bliver tilgang og anvendelse af den pågældende brugsting svær at gennemskue vil brugeren gang på gang opleve manglende kontrol eller at begå deciderede fejl. Brugstingen mister derved sin nytteværdi og brugeren interesse. (Norman, 2002) Norman peger på at en succesfuld udvikling af IT-systemer kun opnås gennem innovative processer, hvor systemudviklere, designere og brugere arbejder tæt sammen i teams, og hvor aspekter som menneskets biologi, psykologi, samfund og kultur ydes særlig opmærksomhed. I dette samspil gælder at moderne teknologi ændres meget hurtigt mens samfund og kultur kun ændres langsomt og menneskets biologi og psykologi endnu langsommere. I dette projekt behandler vi fortællingens (den narrative formidlings) skæbne i journalsystemer baseret på Grundstruktur for Elektronisk PatientJournal (GEPJ). GEPJ er den fælles standard, som sygehusejerne skal basere udviklingen af de elektroniske patientjournaler på. Narrativet repræsenterer en menneskelig psykologisk dimension af betydning for formidling og forståelse, men det narratologiske perspektiv har ikke haft nogen synlig plads i udviklingen og testen af de aktuelle GEPJ-applikationer (GEPJ-applikationer). Her er i øvrigt ikke tale om noget isoleret dansk fænomen, hvilket bl.a. illustreres af S. H. Walsh i en nylig artikel i British Medical Journal (Walsh, 2004). Selv om det tidligere nationale mål om at der indføres elektroniske patientjournaler på alle landets sygehuse baseret på fælles standarder inden udgangen af 2005 aktuelt er blødt noget op, er der fortsat klar politisk forventning om at en fælles national EPJ er indenfor kort rækkevidde. De testede GEPJ-baserede systemer er imidlertid blevet dømt - 5 -

6 tunge og meget lidt intuitive af klinikerne i forhold til grænsefladens visning af såvel datastruktur og anvendt terminologi. Det sker samtidig med, at der i udviklingen af de elektroniske patientjournaler er sket et skift fra lavt strukturerede systemer, kendetegnet ved metaforen strøm til papir, til højt strukturerede systemer. Klinikerne har i generationer været vant til at udtrykke sig i bestemte vendinger, genrer og former, der har været kendte, accepterede og standardiserede indenfor den enkelte faggruppe. Disse vaner forventes nu at blive brudt til fordel for en ny fælles og standardiseret journalstruktur, baseret på en fælles begrebsmodel. Formålet er, ifølge den Nationale IT-strategi for sundhedsvæsenet , at sikre at både sundhedsprofessionelle og deres IT-systemer kan finde relevant information og udelukke oplysninger, der ikke er aktuelle i situationen. (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2003) Fra en situation med mange lokale IT-systemer og papirjournaler baseret på forskellige informationsstrukturer og begrebsmodeller, som illustreret i figur 1, sigtes der mod en udvikling, der bevæger sig hen mod en situation, der er illustreret i figur 2. Praktiserende læge Tandlæge Fysioterapeut Andre Patientens situation vejled- ning Henvisning Prognose Attest Kvalitets_ deklaration Epikrise Recept Medicin Patient- Recept Diagnose Operations- Scintigram Referenceprogram Funktionstestions- Funktest beskri- velse Sygdomsforløb labsvar journal Forbedret patientsituation Apotek Sygehus Kommunal pleje Figur 1: Illustration af nuværende kommunikation mellem sundhedsvæsenets aktører En udvikling som skitseret i figur 2 forudsætter at den enkelte bruger kan finde relevant information. Det vil sige at alle faggrupper skal kunne komme af med og tilgå data i den fælles EPJ i en form, der giver mening for den enkelte kliniker/den enkelt faggruppe. En - 6 -

7 ikke ringe udfordring, de mange generationers forskellige dokumentationskultur taget i betragtning! Løses denne udfordring ikke tilfredsstillende, må man frygte at klinikerne står tilbage med oplevelsen af et usammenhængende system, hvor data både er svære at komme af med og genfinde, samt hvor overblik og helhedsbillede af patientens situation vanskeliggøres. Praktiserende læge Fysioterapeut Andre Patientens situation Diagnoser Planer Sygdomsforløb Handlinger Resultater Forbedret patientsituation Apotek Sygehus Kommunal pleje Figur 2: Det fremtidige system, hvor informationer af samme type, samles i klasser med henblik på optimering af informationsdeling og datagenbrug. Normans gentagne henvisninger til at IT-systemer skal give meningsfuld sammenhæng, forudsætter bl.a. at informationer bindes sammen på en forståelig og intuitiv vis, så den enkelte bruger kan genkende den begrebslige kontekst. Som i al anden litteratur om menneske-maskine interaktion, taler han her om nødvendigheden af at udvikle en fælles begrebsmodel mellem designer og bruger. Der skal være overensstemmelse mellem den kognitive model, som brugeren udvikler i interaktionen med systemet og designerens begrebsmodel. Ellers vil brugeren opleve systemet uforståeligt og inkonsistent. Al ny teknologi god eller dårlig vil få indflydelse på omgivelserne. Om teknologiens formende og psykologiske indflydelse, siger filosoffen Steen Wackerhausen (Wackerhausen, 1991; Wackerhausen, 1997) at teknologien har en mønsterdannende funktion i forhold til menneskets refleksioner omkring teknologi-eksterne fænomener. Det vil sige at teknologien favoriserer et bestemt mønster for refleksionen og på denne vis påvirker menneskets selvforståelse og organisering. Wackerhausen taler om den teknologiske logik som dominerende i udviklingen af EPJ-systemer, hvor fokus er eksplicit og regelbaseret viden. Heroverfor anfører han at klinikere også anvender tavs - 7 -

8 viden 1 i deres praksis, viden der ikke umiddelbart lader sig forene med den teknologiske logiks bestemmelser vedrørende problemløsning, viden og kompetence. På denne måde vil en ny teknologi (in casu EPJ) der introducerer nye paradigmer for dokumentation (fx fælles journal ) og indskrænker gammel kendte (fx anvendelse af fri tekst) på en gang kunne ændre på og kollidere med den kliniske praksis. Såfremt en dimension ved den traditionelle papirbaserede journal er repræsentation af notorisk tavse videnskonstruktioner gennem anvendelse af narrativer, og såfremt denne funktionalitet ikke viderebringes i en afløsende teknologi (EPJ), er der lagt op til en dybtgående omvæltning af den kliniske proces i bredeste forstand. Kort skitseret ligger udfordringen i at udvikle EPJ-systemer, der harmoniserer klinikernes behov for understøttelse af kliniske arbejdsgange såvel indenfor egen som på tværs af faggrupper, specialer og sektorer, der beskriver domæneområdet ud fra en klinisk, meningsfuld og velkendt begrebsramme og som honorerer behovet om udveksling og genbrug af kodede data med samtidig opretholdelse af den meningsfulde sammenhæng, hvori data er blevet født. 1.1 Afgrænsning og problemformulering "Ved en ukompliceret gynækologisk patient, som vel at mærke er noget af det mindst indviklede i det danske sundhedsvæsen, kan vi efter et halvt år med GEPJ bevare overblikket, men det kniber, hvis der opstår komplikationer. Konsekvensen er, at man snyder og hæfter alle oplysninger op på a-diagnosen. Så går det til husbehov, men derved tabes hele GEPJ-ideen på gulvet."(dagens Medicin, 2005) Citatet stammer fra et læserbrev i Dagens Medicin 2 og udtrykker en klinikers oplevelse i forbindelse med afprøvning af et EPJ-system baseret på den fælles EPJ-model (GEPJ). Hvad det er der går galt her, og hvordan vi kommer videre, er væsentlige spørgsmål i den igangværende EPJ udviklingsproces. I dette projekt fokuseres på klinikernes brug af fortælling (narrativ formidling) i den kliniske proces. Vi ønsker at undersøge hvilken indflydelse implementering af elektroniske patientjournaler, baseret på GEPJ-modellen, har haft på brugen af fortælling i klinisk praksis. Herunder om eventuelle vanskeligheder i EPJ implementeringen opstår på baggrund af problemer med at formidle information af 1 Ikke-regelbaserede færdigheder, ordløs kompetence (Wackerhausen, 1991; Wackerhausen, 1997) 2 Af Kjeld Leisgård Rasmussen Overlæge, gynækologisk-obstetrisk afdeling, Herning Sygehus, superbruger af GEPJ. Dagens Medicin, nr. 8, 18. marts

9 fortællingsmæssig karakter 3. Fortællingsbegrebet diskuteres i øvrigt nærmere i kapitel 2 om Narratologi. I den nationale IT-strategi for sundhedsvæsenet for perioden fremgår, at sygehussektoren skal være dækket af EPJ, baseret på fælles standarder (GEPJ), inden udgangen af (Indenrigs- og Sundhedsministeriet, 2003; Rasmussen, 2005a) GEPJ er baseret på højt struktureret, tværfaglig og problemorienteret dokumentation og adskiller sig derved væsentligt fra den konventionelle, kronologiske og monofaglige papirjournal. I erkendelsen af, at der ved indførslen af GEPJ er tale om et reelt paradigmeskifte har Sundhedsstyrelsen, i samarbejde med sygehusejerne, iværksat GEPKA-projektet (GEPJ Klinisk Afprøvning). I GEPKA-projekterne har man søgt svar på om afbildningen af de kliniske processer i GEPJ giver klinisk mening, og i hvor høj grad de er hensigtsmæssige. GEPKA-projekterne har ikke kunnet give noget entydigt svar med hensyn til den kliniske evaluering. (EPJ-Observatoriet, 2004c; EPJ-Observatoriet, 2004b; EPJ-Observatoriet, 2004a; EPJ-Observatoriet, 2005) EPJ-Observatoriet fremfører dog, at prototypernes kliniske anvendelighed ikke har været tilfredsstillende, primært fordi brugergrænsefladeudviklingen er blevet nedprioriteret. Den kliniske vurdering af modellen, af klinisk proces i GEPJ, er således i høj grad foretaget ud fra en teoretisk indgang til GEPJ (EPJ- Observatoriet, 2004d). Den kliniske proces i GEPJ repræsenterer en rationel forståelse af, hvordan klinikerne tænker og handler i praksis, herunder en positivistisk opfattelse af praksis som anvendelse af videnskabelig og teknologisk viden på enkelttilfælde. Klinisk praksis, som beskrevet bl.a. af filosoffen Donald Schön er imidlertid også karakteriseret ved en refleksiv kompetence der ikke lader sig indkapsle i en snævert positivistisk domineret adfærdsmodel (Schön, 1983a). Hvis reflekteret praksis her betyder at klinikeren vurderer, overvejer og diskuterer med sig selv eller andre og ikke konkluderer eller planlægger ud fra en stringent rationel og positivistisk tænkning, kan man spørge om de GEPJ baserede journaler, der er blevet afprøvet på nuværende tidspunkt, lægger op til en sådan form for reflekterende dokumentation! Og om det overhovedet er muligt for en højt formaliseret/atomiseret og standardiseret model af den kliniske proces, at håndtere brugen af narrativer i den 3 Ved fortællingsmæssig karakter skal her forstås information, der udsiger mere end blot fx et blodtryk eller en hæmogloginværdi. Der skal en sammenhæng med og et formål, således at mening og forklaring fremtræder

10 kliniske proces? Kan fortælling formidles gennem termer (koder) og relationer mellem termerne og stadigvæk fungere som fortælling? I projektet søges følgende problemformulering besvaret: I hvilket omfang kan implementering af GEPJ-baserede elektroniske patientjournaler i sygehussektoren forventes at kunne opfylde brugen af fortællinger i det kliniske arbejde? I forbindelse med besvarelsen af problemformuleringen indsnævres problemområdet yderligere, således at vi i projektet belyser følgende undersøgelsesspørgsmål: Hvordan oplever klinikerne skabelsen af fortællingen ved anvendelse af GEPJbaserede elektroniske patientjournaler o Herunder, hvilke alternative formidlingsveje har patientfortællingen i den kliniske proces Hvilken plads har fortællingen i GEPJ

11 2. Teoretisk referenceramme Under hovedoverskrifterne Narratologi og Fortællingen om GEPJ vil vi i det følgende gennemgå et teoretisk grundlag for projektets analytiske tilgang. Vi vil, hvor det ikke er forbundet med tvetydighed, anvende danske udtryk, men på den anden side ikke være alt for tilbageholdende med at anvende udtryk i deres angelsaksiske form hvor det er mest praktisk. Begreber der optræder første gang i relation til deres definition fremhæves med kursivering. Termer der ikke endnu er definerede, optræder i teksten i markering, mens gåseøjne anvendes til i øvrigt at fremhæve tekstuddrag eller citater. Udtryk der anvendes i deres angelsaksiske form efterfølges af et (eng.). 2.1 Narratologi Nedenfor beskrives det narratologiske teoriområde. Beskrivelsen er målrettet projektets problemfelt. Der er således ikke tale om nogen tilstræbt komplet gennemgang af området. Under vejs i projektet har vi desuden flere gange været i berøring med det semiotiske teorifelt, som er nært forbundet med narratologien. Vi har imidlertid af omfangsmæssige årsager fravalgt en nærmere beskrivelse og inddragelse af semiotisk teori Afsnittet indledes med en kort omtale og definition af centrale begreber fra narratologien. Herefter gennemgås væsentlige træk af narratologiens nyere udvikling, med særligt fokus på overgangen fra det isoleret litterære til det aktuelt langt bredere genstandsfelt. Vi fortsætter med en præsentation af narrativet, dels som vidensform dels som analysemetode, og vil i den forbindelse præsentere aktant-modellen som vi også senere anvender som grundlag i analyse. Afsnittet rundes af med en påpegning af narratologiens teoretiske relationer til det medicinske genstandsfelt. Afgrænsning af begreber I det følgende præsenteres udvalgte begreber fra narratologien, og vi fastlægger den terminologi der er anvendt i vores projekt. En række begreber, fx det meget anvendte angelsaksiske narrative kan ikke trække på en officielt anerkendt definition. Vi er opmærksomme på at flere af begreberne, herunder deres berettigelse, er til debat i narratologien. Kun i det omfang at en inddragelse af divergerende definitioner kan tjene til at belyse begrebets anvendelse i vores projekt vil vi dog her pege på divergensen. Ellers indskrænker vi os til at præsentere begreberne som vi anvender dem

12 Narratologi er teori om fortællinger. Teori der kan anvendes til at analysere og forstå fortællingers opbygning, herunder hvorledes fortællinger opfattes, forstås og bearbejdes af modtageren. Narratologien har som sit genstandsfelt fortællinger i meget bred forstand, således ud over traditionelt mundtlige og skriftlige litterære fortællinger også fx computerspil, film og fagtekster. Afgrænsningen af genstandsfeltet afhænger af en nærmere definition af fortællingsbegrebet. At fortællinger fortælles af en fortæller (afsender) kan nok ikke overraske nogen. Tilsvarende vil vi uden yderligere definition bruge begreber som læser og modtager som synonymer for den person der opfanger fortællingen. Ser vi nærmere på selve fortællingen som konstruktion vil to begreber forholdsvis let kunne udkrystalliseres, nemlig historien og diskursen. Historien (story (eng.)) refererer til selve fortællingens begivenheder og eksistenser. I fortællingen om den grimme ælling tilhører både ælling, skræppeblade, herregård, mobning og forvandlingen til smuk svane selve historien. Termen er en smule problematisk fordi den kan være vanskelig at adskille fra fortællingen, men den anvendes altså herefter i den snævrere narratologiske forstand. Andre har foreslået termen forestilling (Iversen and Skov Nielsen, 2004), men vi ser ingen særlig fordel ved netop den term. Diskursen (discourse (eng.)) er måden historien bliver fremstillet på. Det er så at sige den fortalte fortælling minus historien. Når Den Grimme Ælling fortælles i tekst i eventyrbogen, eller den opføres som ballet er der diskursen til forskel. Der findes mere sofistikerede og uddybende definitioner. Således fx at diskurs er en sammenstilling af sætninger/udtryk der til sammen fremstiller en overordnet forståelse, altså en forståelse der indeholder mere end summen af de enkelte sætninger/udtryk (Polkinghorne, 1988)

13 Relationen mellem fortællingen, historien og diskursen kan anskues således (Figur 3) 4 : fortælling historie diskurs begivenheder eksistenser handlinger tildragelser karakterer lokaliteter Figur 3. I Den Grimme Ælling er ællingemoderens beslutning om at blive liggende på det uudrugede æg lidt endnu en handling, mens forvandlingen til svane er en tildragelse. Den gamle and med rød klud om halsen er en karakter og den gamle herregård en lokalitet I fortællingen indgår narrativet. I narrativet indgår begivenheder eller eksistenser der kædes sammen med en forklarende relation, fx at den ene begivenhed er en del af eller forårsager den anden. Narrativets kernefunktion er at skabe forståelse, mening, forklaring. Forståelsen retter sig specifikt mod begivenhedernes betydning i en menneskelig sammenhæng. På engelsk er udtrykket narrative (eng.) meget anvendt og kan bruges bredt som betegnelse af ethvert tekstuelt udtryk (mundtligt eller skriftligt). Mere specifikt, som fx hos Polkinghorne (1988) bruges udtrykket enten til at betegne produktet af en narrativ forståelsesproces, altså fx ræsonnementet jeg kan ikke sove fordi jeg skal til eksamen på mandag, til at betegne selve processen i den narrative forståelse, eller fx om den kognitive funktion (cognitive scheme (eng.)) der ligger bag det narrative produkt (relationen årsag/virkning mellem søvnløshed og den forestående eksamen). På dansk anvendes ordet nok mindre hyppigt. Et narrativ kan i henhold til Gyldendals fremmedordbog (1999) på dansk anvendes som betegnelse for en fortælling eller som adjektiv i betydningen fortællende og om selve handlingens fremadskriden i en fortælling. En fortælling vil som hovedregel være organiseret i henhold til, referere til, et på forhånd etableret plot. Plottet er det overordnede tema som fastsætter betydningen af de enkelte begivenheder i fortællingen. Fx temaet 'intet er så galt at det ikke er godt for noget' eller 4 Modificeret fra Chatman S. Elementer af en narrativ teori (Iversen and Skov Nielsen, 2004)

14 'organisationens uduelighed' eller 'den fejlanbragte patient'. Flere forskellige plot kan appliceres på samme sæt af begivenheder, og plotstrukturer kan tilpasses i en proces (emplotment (eng.)) som sigter på at opnå den bedste forståelse af begivenhedernes forekomst og sammenhæng. Kulturer, organisationer, professioner osv. er ofte bærere af en række plot, fx myter. Begreberne forståelse og forståelsesproces repræsenterer i relation til vores projekt det helt centrale tema i narratologien. Polkinghorne citerer psykolog-kollegaen Jerome Bruner: There are two modes of cognitive functioning, two modes of thought, each providing distinctive ways of ordering experience, of constructing reality. The two (though complementary) are irreducible to one another. Each of the ways of knowing, moreover, has operating principles of its own and its own criteria of well-formedness. They differ radically in their procedures for verification. 5 De omtalte to måder at erfare, erkende og forstå virkeligheden på betegnes logiskmatematisk (logico-mathematical; logico-scientific; paradigmatic (eng.)) og narrativ (narrative (eng.)) forståelse. Den logisk-matematiske forståelse søger sammenhænge ud fra lovmæssigheder eller relationer mellem kategorier (fænomener der generaliseres) og ikke mindst universelle sandheder. Vi kender den som indbegrebet af den naturvidenskabelige tankegang i egen selvforståelse. Den narrative forståelse søger sammenhænge mellem konkrete begivenheder med relation til et menneskeligt projekt (human project (eng.)). Mattingly (1998d) udtrykker det således: Narrative reasoning is best understood as a version of Aristotelian practical rationality. I en narrativ forståelsesproces reorganiseres begivenheder efter at det endelige udfald er kendt, en retroaktiv forståelsesproces der primært forklarer begivenheder ud fra resultat (Polkinghorne, 1988). Den narrative forståelse er udpræget kontekstuel, altså forankret i og tilhørende det konkrete forløb (til forskel fra den universelt orienterede logiskmatematiske forståelse). Vi skal senere sætte den narrative forståelse i relation til det medicinske domæne, men som det fremgår her udgør den narrative forståelse et helt 5 Citatet er hentet fra Jerome Bruner, Actual Minds, Possible Worlds, (Cambridge Mass: Harvard University Press 1986), p. 11. Som præsenteret af Polkinghorne (Polkinghorne, 1988)

15 centralt skema (scheme (eng.)) for menneskelig gøren og laden. 6 At narrativ forståelse, som bl.a. fremført af Mattingly (Mattingly, 1998a; Mattingly, 2001) ikke udelukkende er retroaktivt orienteret skal vi også senere vende tilbage til. Det var nøglebegreberne, og samtidig en introduktion til kernefaktoren: Narrativet som nøgle til formidling og forståelse. Baggrund/historie I det følgende fremhæves træk af narratologiens historie, udvalgt i det omfang den forekommer relevant for vores projekt. Som hovedkilde har vi anvendt Iversen & Nielsen (2004), og har ikke fundet dem modsagt i den tilstødende litteratur. Vi bevæger os behændigt direkte fra antikken til midten af det tyvende århundrede hvor narratologien slået rødder i fransk strukturalisme og russiske folkeeventyr. Her grundlægges og diskuteres begreber med udgangspunkt i en strukturalistisk tilgang. Genstandsfeltet er den litterære tekst. Genette (1972) forholder sig i sin fokaliseringsteori til spørgsmålene hvem ser? og hvem taler?. Han peger på adskillelsen mellem modus (den seende, fortolkende, synsvinkelgenererende instans) og stemmen (den fortællende instans). Genette illustrerer i skemaform problematikken således: INDRE ANALYSE AF BEGIVENHEDER YDRE IAGTAGELSE AF BEGIVENHEDER FORTÆLLER TILSTEDE SOM KARAKTER I HISTORIEN (1) helten fortæller sin historie (2) et vidne fortæller heltens historie FORTÆLLER FRAVÆRENDE SOM KARAKTER I HISTORIEN (4) analytisk eller alvidende fortæller fortæller historien (3) forfatter fortæller historien udefra Figur 4. Gérard Genettes fremstiller her, med reference til C Brooks og RP Warren (i Understanding Fiction, NY 1943), en typologi for fortællefokus (Iversen S & Nielsen HS (red). Narratologi. Aarhus Universitetsforlag 2004) 6 I præsentationen af forståelsesprocesserne har vi udeladt en nærmere diskussion af forholdet mellem materiel, organisk og mental virkelighed. Interesserede henvises til en glimrende introduktion hos Polkinghorne (1988)

16 Genette forholder sig her bl.a. også til Franz K. Stanzel s beskrivelse af tre typer narrativ situation (autorial fortællesituation, jeg-fortællesituation, og personal fortællesituation), og er altså ikke ude i helt ubetrådt område. Hans inddeling refereres her mest som indikation på diskussionens tema. Af primær interesse for vores projekt er nemlig ikke så meget Genettes konkrete inddeling, men derimod den analytiske tilgang til fortælleren som rolle i fortællingen, herunder altså også selvom fortælleren ikke optræder som karakter i fortællingen. En anden interessant distinktion vedrører begrebet implicit forfatter, jf. Booth i (Iversen and Skov Nielsen, 2004). Booth tager udgangspunkt i en diskussion om forfatterens oprigtighed. Han peger på at en distinktion mellem forfatteren og den implicitte forfatter må indgå i vurderingen af forfatterens oprigtighed i forhold til det enkelte værk. Den implicitte forfatter er det billede læseren af det enkelte værk danner sig af værkets forfatter. Selve begrebet implicit forfatter vil vi i projektet anvende i en lidt anden sammenhæng end Booth s oprigtighed og neutralitet, men vedkender os hermed dets oprindelse. En ikke ulig konstruktion repræsenteres i Umberto Eco s (1981)brug af begrebet modellæser som udtryk for det billede af læseren og dennes kompetence der må ligge til grund for en forfatters valg af tekststrategi 7. Der kan skelnes mellem fortællingens hvordan (måden der fortælles på), og fortællingens hvad (struktur, indhold, historien) 8. Eksemplerne vedrørende fokalisering og forfatterens identitet forholder sig primært til fortællingens hvordan. Bidrag til analyse af fortællingens hvad, indholdsformalistiske tilgange, hører også til perioden. Klassiske eksempler er Vladimir Propps morfologi og Algirdas Greimas aktantmodel. Kort fortalt udskiller Propp på baggrund af analyse af russiske folkeeventyr syv genkommende elementer (Skurken; Tilvejebringeren; Hjælperen; Den søgte person; Afsenderen; Helten; Den falske helt). Greimas bygger senere sin aktantmodel bl.a. på inspiration fra Propp. Aktantmodellen uddissekerer strukturer i fortællingen som kan identificeres uafhængigt af fortællingens diskurs. Den beskriver et sammenhængende 7 Eco tager udgangspunkt i en semiotisk analyse af forholdet mellem forfatterens budskab og dettes aktualisering som læserens opfattelse. 8 Det var fristende her at bruge diskurs og historie som synonym for hvordan og hvad, men det ville ikke være helt dækkende

17 system hvor fortællingen om et subjekt der søger et mål ( objekt ) i processen udsættes for både hjælp og modstand, mens målet i sig selv muliggøres ved givers indflydelse og når det er nået vil tjene et formål for en modtager. Opstillet i diagramform ser aktantmodellen således ud: Figur 5: Greimas aktantmodel. Vi inddrager her i projektet projekt-aksen som udgangspunkt for en analyse, samt primært rollerne subjekt, objekt, hjælper, modstander og giver. Vi vender tilbage til aktantmodellen i afsnittet Narrativ som analysemetode. Den strukturalistiske narratologi kunne kritiseres for at sætte litteraturen bag tremmer, og blev det. Kritikken blev ledsaget af et udviklingsmæssigt dødvande frem til begyndelsen af 1990 erne. Herefter har narratologien fået ny luft, dels ved udvidelse af genstandsfeltet til også at omfatte alt muligt andet end den litterære tekst, dels ved at adoptere nye metodologiske tilgange. Nytilkomne genstandsfelter var film, billeder, dagligsprog, fagtekster og kulturelle manifestationer. Inspiration til nye metoder er kommet fra feminisme, reader-response teori, dekonstruktion og filosofi. Hermed blev narratologien også gjort mere direkte anvendelig som hjælpevidenskab i andre discipliner som fx organisationsteori, kognitionsforskning, historieskrivning og forskning i kunstig intelligens. Som en del af denne nye udvikling er kommet stigende fokus på fortællingens kontekst og historiske sammenhænge som dele af fortællingens budskab og meddelelse (det opfattede)

18 I betragtning af narrativets grundlæggende funktion som formidler af mellemmenneskelig betydning og forståelse står det klart at narratologiens seneste udvikling må kunne byde på potentielt indflydelsesrige erkendelser ved anvendelse i de nye sammenhænge. Det fremgår samtidig at muligheden er af nyere dato, hvilket måske forklarer at fx den medicinske informatik endnu ikke har haft narratologien på nogen fremtrædende plads på dagsordenen. Hermed afsluttes de historiske betragtninger. Vi fortsætter med to afsnit der går tættere på narrativet først som videns- og kommunikationsform dernæst som analysemetode. Narrativet som videns- og kommunikationsform Narrative recognizes the meaningfulness of individual experiences by noting how they function as parts in a whole. Its particular subject matter is human actions and events that affect human beings, which IT configures into wholes according to the roles these actions and events play in bringing about a conclusion. Narrative comprehension is the kind of acquisition of knowledge, which regularly occurs, as people understand the written and oral communications produced by others. Citaterne fra Polkinghorne (1988, p. 36) taler for sig selv at vi bringer dem som indledning til afsnittet vidner om vores ydmyghed i forhold til emnet. Lige så centralt narrativets funktion som vidensform er for vores projekt, lige så vanskeligt forekommer det at fremstille en bare nogenlunde rimeligt kortfattet redegørelse for emnet. Skulle missionen mislykkes, så anbefaler vi læseren at vende tilbage til ovenstående citater, som gerne skulle overbevise om at der faktisk er noget om snakken. Data-information-viden I informatisk vidensrepræsentation opereres med begreberne data, information og viden. Viden forstås i den forbindelse som information (fortolkede data) der er bearbejdet og menneskeligt forstået (Danmarks Nationalleksikon, 1994). Med denne definition som udgangspunkt er relationen til det narrative oplagt. Polkinghorne beskriver i bogen Narrative knowing and the human sciences hvorledes både historievidenskab og psykologi som akademiske discipliner undersøger og anvender narrative kognitive strukturer til at forstå og forklare såvel historiens gang som individets adfærd. Den narrative erkendelse er hvad enten det optræder i sin oprindelige perception (oplevelsen af begivenhedsforløbet), viderefortælles til andre, eller modtages som viderefortælling tæt knyttet til (hvis ikke identisk med) en sproglig repræsentation

19 Sprogets rolle i forhold til den virkelighed der faktisk eksisterer, de faktiske hændelser, er derfor et kritisk punkt. Hvis sproget ikke er i stand til at repræsentere virkeligheden, må narrativets erkendelsesmæssige betydning kunne drages betydeligt i tvivl. Diskussionen om sprogets relation til virkeligheden 9 er langt fra subtil, og Polkinghorne fremstiller et klassisk meaning-language problem, nemlig om sproget kan antages at være 1) transparent 2) forvridende (distorting), eller 3) formidlende (allowing). I oplysningsfilosofiens tilgang til sproget som redskab for tænkning, herunder skabelse af viden, betragtes sproget som principielt (ideelt) transparent. Fokus var derfor på skabelse af et sprog der præcist udtrykker en virkelighed (reality, = et element fra den materielle sfære (realm)). Det nærmest modsatte synspunkt er at sproget, enten på grund af. sin socio- kulturelle forankring (Wittgenstein) eller som følge af ethvert sprogsystems konkrete og unikke iboende opfattelser (ideas (eng.)) (Saussure), altid vil være forvridende i forhold til virkeligheden. I sidstnævnte opfattelse løsrives så at sige sproglige konstruktioner, herunder narrativet, fra virkeligheden i et sådant omfang at de næppe i sig selv vil kunne siges at repræsentere eller beskrive viden (om virkeligheden), men alene og i bedste fald vil kunne tjene som redskab for en løbende debat om virkeligheden. Polkinghorne selv tilslutter sig en fremstilling af sproget som formidlende (allowing (eng.)), altså hverken transparent eller forvridende, men netop som muliggørende forudsætning for skabelse af menneskeligt opfattet mening og erfaring. Han tager eksplicit afstand fra betragtningen af erfaring som en rent artificiel sproglig konstruktion, løsrevet fra virkeligheden som følge af sprogets indbyggede forvridende forhold til "begivenheder som de faktisk er". Polkinghorne læner sig i sin tilgang op af Maurice Merleau-Ponty's opfattelse af sproget som formidler: Merleau-Ponty arrived at the position that is central to my position - namely, that language takes up the contingencies of existence, and the perceptual openness of life to the natural and intersubjective worlds, and molds them into a meaningfulness that is greater than the meaningfulness they originally hold. One of the ways language does this is to configure these givens into a narrative form in which desires and aspirations are used to transform the passing of life into an adventure of significance and drama. 10 Polki nghorne gennemgår Merleau-Pontys filosofiske undersøgelser af forholdet mellem sprog og perception, forholdet mellem sprog og stilhed (det uudtalte til sprogsystemet hørende), samt forholdet mellem sprog og sandhed. Hvad angår det sidste forhold er det nok særlig relevant for os at vedkende at narrativet som erkendelse, med henvisning til 9 Polkinghorne opererer konsekvent med tre sfærer (realms): materiel, organisk og mental; som adskillelse mellem virkelighed og de rent mentale processer 10 Polkinghorne (Polkinghorne, 1988)

20 Polkinghornes overvejelser, indbefatter et sandhedsbegreb der adskiller sig fra det traditionelle (at sandhedsværdien af en personlig opfattelse afgøres af om opfattelsen er i overensstemmelse med en udenfor oplevelsen eksisterende virkelighed). Det narrativt forankrede sandhedsbegreb som Polkinghorne fremstiller refererer til en sandhed som skabes af narrativet som led i en perceptiv proces (i kontakten mellem bevidstheden og verden), ikke en sandhed der (nødvendigvis) eksisterer i verden i sig selv. Vi har tidligere været inde på at narrativet som vidensbærende konstruktion blandt andet adskiller sig fra det logisk-matematiske rationale ved at organisere årsagerne som følge af resultatet, snarere end omvendt. Der er altså først og fremmest tale om en retroaktiv, rekonstruerende proces, en proces der har med forståelsen af det passerede at gøre. Relationen til det fremadrettede, handlingen, er imidlertid også tilstede med forståelsen af tidligere oplevelser (erfaringen) som udgangspunkt for fremtidige handlinger. Det udtrykkes hos Polkinghorne fx således: The concept of human action proposed by a narrative approach is that action is an expression of existence and that its organization manifests the narrative organization of human experience.(polkinghorne, 1988, p. 142) Netop narrativets fremadrettede (proaktive) funktion udgør som vi tidligere har nævnt hos Mattingly (Mattingly, 2001; Mattingly, 1991b; Mattingly, 1998b) et helt centralt tema både som følge af narrativets perlokutionære funktion samt i funktionen emplotment (eng.), hvorledes en fortælling om nutiden i sig selv kan medvirke til at forme fremtiden. I narrativ sammenhæng håndteres tidsfaktoren ud fra en fysisk set ikke konventionel tilgang. Tid er ikke bare tid defineret ud fra sekunder eller år, hvor det ene sekund eller det ene år er lige med det andet. Tid er tid i kontekst (om man vil tid fordi ) altså tid i relation til anden betydning. Polkinghorne (1988) taler om den menneskelige erfarings punktmæssige forankring (punctuality), og fremsætter sine overvejelser, bl.a. baseret på Martin Heidegger og Paul Ricoeur, om tidsfaktorens helt særlige fremtræden i narrativet. The punctuality of human experience is punctuated not only according to one's own life (for example one's fiftieth birthday) but also according to one's place within long-timespans of history and social evolution (e.g. the 1980s). Narrative is the mode of meaning construction that displays these various experiences of time. Til forskel fra den fysiske tids enhed (dag/time/sekund osv.) og universalitet samler tiden i narrativet sig i punkter og relaterer sig til narrativets globale betydning. Tiden mellem narra tivets begivenheder er ikke eksisterende, med mindre den er en begivenhed i sig selv ('jeg blev behandlet for kræft for fire år siden og har lige siden følt mig rask, så jeg tror ikke at den lille knude i brystet kan være noget alvorligt'). Igen træder forskellen på tid

21 som data (fx forskellen på dato-a og dato-b), tid som information (=fortolkede data) (fx at dato-a var en indlæggelsesdato og dato-b en udskrivelsesdato for en given person, der dermed har været indlagt i 10 dage) og tid som viden/erfaring i narrativ forstand (fx jeg ventede de tre første dage på at komme til scanning og der skete ikke en pind, men så blev jeg også hurtigt opereret og sendt hjem bagefter). Repræsentationen af tid i en narrativ konstruktion kan altså ikke uden videre gøres på en kronologisk tidsakse. I perspektivet viden som kommunikation, herunder narrativet som kommunikationsform henholder Polkinghorne sig til Roman Jakobsons inddeling af forudsætninger for kommunikation, nemlig at der i forholdet mellem afsender og modtager eksisterer tre dimensioner: kontakt (contact), kontekst (context), og kode (code). Hvor betingelsen for at budskabet formidles forståeligt (=at modtager får indsigt i afsenders budskab) er at der eksisterer en fælles opfattelse af de tre dimensioner. Budskabets tekst i sig selv formidler ikke meningen. Set i det perspektiv kan narrativ kommunikation rubriceres som 'code' på linie med den logisk-matematiske form. Hver med sit hovedærinde, nemlig at kommunikere enten logisk-matematisk sammenhæng eller sammenhæng i narrativ forstand Formal science is a subset of the paradigmatic type of discourse. Demonstrative discourse uses a variety of protocols of formal logic to organize its sentences into a higher order of meaning. Narrative productions, in contrast, organize sentences according to a plot. In this manner, the discourses of narrative and formal science can be seen to be different orders, because each communicates a different kind of truth.(polkinghorne, 1988, p. 36) Ved at sammenstille den narrative og logisk-matematiske forståelsesform anskueliggør Polkinghorne narrativets legitimitet som forståelsesparadigme. Udgangspunktet i det narrative konstrukt, herunder den subjektive meningsforankring, relationen til et menneskeligt projekt (human project) og opfattelsen af sandhedsbegrebet, adskiller de to paradigmer, men de er begge instanser af menneskelig tilegnet og betydningsfuld viden. Endelig vil vi pege på at narrativet i den rekonstruerende natur ( opfindelse af årsag i relation til effekt) og qua funktionen som cognitiv forankrer af subjektiv meningsdannelse vil og kan være genstand for genfortælling i det omfang udviklingen af begivenheder (effekter) tilsiger det. Om narrativet herved adskiller sig afgørende fra det logisk-matematiske rationale er vel egentlig tvivlsomt, rent bortset fra at sidstnævnte jo i højere grad betjener sig af et sandhedsbegreb med reference til den virkelige verden. Narrativet er imidlertid i sit sandhedsbegreb ikke bundet af universelle sandheder der kontradicerer genfortælling og rekonstruktion

22 Her slutter vores gennemgang af den teoretiske baggrund for narrativ som videnskonstruktion. Narrativ tilgang til viden og videnskab praktiseres bl.a. i historie og psykologi som akademiske discipliner. Sprogets betydning som formidlende instans er et centralt tema i forståelsen af det narrative vidensbegrebs indhold og karakter. Der er klare forskelle på den traditionelt videnskabeligt funderede logisk-matematiske og den narrative videnskonstruktion, men der er ikke baggrund for at forkaste den ene frem for den anden. Vi har peget på hvad der for os fremstår som centrale elementer af en beskrivelse af narrativet i et vidensperspektiv, men vedkender os gerne at der herfra er endog meget langt til hjørnerne af feltet. Narrativ som analysemetode I vores projekt indgår narratologi dels som udgangspunkt for problemfeltet, dels som analysemetode i forhold til den indsamlede empiri. Ovenfor er redegjort for et udvalg af narratologiens grundbegreber og placering i relation til vidensbegrebet, og vi vender os nu mod narrativ analyse som metode. Vi har fundet en række eksempler på anvendelse af narrativ analyse som forskningsmetode, herunder diskussion af metoden og anbefalinger. Vores kildemateriale har primært været Mishler (1991), Cortazzi (1993) og Polkinghorne (1988) hvor i sær sidstnævnte citerer flittigt fra 1991 udgaven af Mishlers bog. Narrativ analyse kan anvendes såvel med deskriptivt ( hvad skete der? ) som med forklarende ( hvorfor skete det? ) formål. Relevant for vores undersøgelse er først og fremmest det deskriptive formål. Datagrundlaget for en narrativ analyse kan variere. Vores kildemateriale har været interview data samt skriftligt materiale frembragt med andet formål end den narrative analyse. Som det bl.a. anføres af Mishler (1991) er det ikke noget problem at få interview personer til at fortælle historier. Man kan selvfølgelig lette fortællingen ved at give plads til tale (room to speak), hvad Mishler da også anbefaler. Det er herefter interviewerens opgave at udsøge den eller de fortællinger der findes i materialet. Fortællinger kan leveres af enkelt personer, eller grupper. I sidstnævnte tilfælde kan der selvfølgelig være tale om divergerende fortællinger inden for gruppen som skal afdækkes. I analysen og præsentationen af undersøgelsesresultatet indgår bl.a. overvejelser vedrørende den kontekst fortællingen er afgivet i, afprøvning af alternative plot og overvejelser vedrørende kohærens

23 Den kontekst en fortælling afgives i har betydning for fortællingens indhold, og kontekst må derfor inddrages i analysen. Herved adskiller vilkårene for narrativ analyse sig ikke fra anden interview analyse. Hvad der imidlertid i narrativ sammenhæng skal holdes særligt øje med (Mishler, 1991; Polkinghorne, 1988) er at enhver fortæller altid også vil fortælle om sig selv, dvs. forsøge at fremsætte at billede af sig selv overfor intervieweren. Identifikation af dette billede som det optræder i interview sammenhæng er en vigtig del af kontekst overvejelserne, ligesom hvilken effekt interview kontekst og interviewer har på den fortalte historie. Polkinghorne (1988) anbefaler at forskningsrapporten undersøger alternative narrativer, altså om data rummer mulighed for fremstilling af forskellige fortællinger baseret på fælles begivenheds sæt (fx om historien kan analyseres i divergerende plot). Samtidig understreger Polkinghorne vigtigheden af at narrative schemes præsenteres som fortælleren har intenderet dem, og at analysens resultater undersøges for kohærens (coherence (eng.)). Undersøgelse af fortællingens kohærens (sammenhæng, coherence (eng.)) fremhæves af både Mishler og Polkinghorne som eksempel på tilgang til den narrative analyse. Begge refererer Agar & Hobbs for konceptet, som indebærer en stillingtagen til (analyse af) i hvilket omfang fortællingen elementer (episodes (eng.)) passer ind i fortællingens lokale (syntaks, temporal osv.), globale (overordnede intention med historien) eller temale (themal (eng.)) (generelle kulturelle eller værdiorienterede elementer) sammenhæng. Det er vanskeligt at blive helt klog på den eksakte værdi af netop kohærens analysen som den ses af Mishler og Polkinghorne. For os at se giver kohærens analyse imidlertid en mulighed for at se efter sammenhæng i fortællingen, herunder analysere datagrundlaget for tilstedeværelse af evt. modstridende fortællinger. Aktantmodellen Cortazzi (1993) giver en oversigt en lang række modeller for opstilling og analyse af det narrative indhold i fortællinger indsamlet i forskningsøjemed. Cortazzi s interesseområde ar analyse af læringens (lærere og elevers) narrativer, men hans gennemgang af modellerne er generelt orienteret og meget systematisk. Cortazzi skelner mellem sociologisk/sociolingvistisk orienterede, psykologisk orienterede, litterært orienterede og antropologisk orienterede modeller for narrativers indhold og struktur. Vi har fundet tilgangen med analyse på baggrund af model anvendelig i vores projekt, og vil derfor her gøre opmærksom på at der jo altså findes en vældig mængde modeller at tage af

24 Til analyse af indholdet af fortællingerne i vores empiriske materiale har vi fundet at Greimas aktantmodel, der af Cortazzi omtales i afsnittet vedrørende litterært orienterede modeller, forekom anvendelig. Aktantmodellen er udviklet af Algirdas Greimas med udgangspunkt i analyse af litterære fortællinger, og beskriver en såkaldt dybdestruktur for fortællingen. Aktantmodellen beskriver et sammenhængende system hvor fortællingen om et subjekt der søger et mål ( objekt ) i processen udsættes for både hjælp og modstand, mens målet i sig selv muliggøres ved givers indflydelse og når det er nået vil tjene et formål for modtager. Skønt modellen primært er udviklet for den litterære fortælling, kan den fint bruges til at skaffe overblik over indhold og konfliktstof i sagtekster. Fortællingens hovedindhold hvad angår hvem det er der forsøge at opnå hvad fremgår af aksen fra subjekt til objekt (projektaksen). Nedenfor er vist et eksempel på anvendelse af modellen til illustration af tematiske kerneindhold. Fx kan en artikel eller et indslag i TV-avisen om præsident Bush's forberedelse på krig mod Irak i februar Figur 6: Eksempel på anvendelse af aktantmodellen Det fremgår, at anvendelse af modellen forudsætter at fortællingen kan anskues i et projektakse perspektiv, og at dette perspektiv bliver afgørende for indplaceringen af eksistenser og begivenheder i rollerne som hjælper, modstander, giver og modtager. Det billede af fortællingen der opstår når fortællingen fremstilles i aktantmodellens perspektiv vil selvsagt ikke repræsentere andet og mere end lige netop aktantmodellens 11 Hentet fra

25 perspektiv på fortællingen. Systematiseringen af fortællingens fremstilling gør det imidlertid lettere at sammenligne flere forskellige fortællinger med hensyn til hvilke elementer (eksistenser og begivenheder) der indgår i de fire roller der omgiver projektaksen. Selve valideringen af placeringen af elementer fra en konkret fortælling har vi ikke fundet anvisninger på. En oplagt mulighed er, gennem henvisning til kildematerialet (fx interview transkribt) at give læseren af forskningsrapporten adgang til kritisk vurdering af de valg intervieweren har foretaget Fortælling i klinisk praksis Der findes en række studier af fortællingens brug i klinisk praksis. I det følgende vil vi beskæftige os nærmere med den kliniske forståelsesproces og med relationen mellem fortælling og patientjournal Rationalitet og klinisk forståelsesproces Den kliniske forståelsesproces 12 beskrives traditionelt som en utilitaristisk proces, hvor pragmatisk og strategisk beslutningstagen leder frem til de opstillede mål. I en sådan model vil den rationelle aktør ud fra de mulige alternativer vælge det alternativ, der bedst mulig opnår de ønskede mål. (Hunt and Mattingly, 1998). Inden for denne diskurs beskrives de kliniske problemer og interventioner atomiseret og diagnosticering og behandling ses som en lineær sekvens af handlinger. Ifølge Feinstein (1973) 13 består diagnosticering af: A process of converting observed evidence into the names of diseases. Behandlingsprocessen karakteriseres som: a (scientifically) tested intervention directed to attacking and overcoming the pathogen or, where this is not possible to ameliorating the consequences of the disease process on the body Den medicinske tænkning anses inden for denne model som en form for anvendt naturvidenskab. Donald Schöns professionssociologiske undersøgelser peger imidlertid på at en opfattelse af klinisk praksis som anvendt forskning ikke er dækkende. Schön har i stedet foreslået betegnelsen reflekteret praksis som målestok for professionel kompetence. (Schön, 12 clinical reasoning (eng.) 13 Fra Hunt og Mattingly (1998)