Formål Til stede Akk. standarder

Transkript

1 Institutionens præsentation af organisationen og kvalitetsplanen 1) Sygehuset præsenterer virksomhedsgrundlag og ledelsesgrundlag, sygehusets organisation, værdier og mål, ydelser og patientsammensætning. 2) Præsentation af sygehusets kvalitetspolitik, herunder hvorledes kvalitetspolitikken indgår i de overordnede værdier og mål, samt sygehusets kvalitetsorganisation centralt og i de enkelte enheder. 3) Der søges klarhed over, hvorledes sygehuset ledelsesmæssigt håndterer Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed og Kvalitetsforbedring. Sessionen er en dialog, hvor surveyorne vil stille uddybende spørgsmål til forståelsen af organisationen. Et ledelsesinterview ligger senere i planen. 1-2 personer med ansvar for sygehusets overordnede ledelse (fx direktionen) 1-2 personer med ansvar for sygehusets kvalitetsorganisation (fx kvalitetsrådsformanden og kvalitetschefen/akkrediteringskoordinatoren) Virksomhedsgrundlag Ledelsesgrundlag Kvalitetspolitik Kvalitetsorganisation Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed Kvalitetsforbedring Ledelsesinterview 1) Kommunikationen i ledelsesgruppen samt ledelsens samlede tilgang til sygehusets opgaver 2) Samarbejdet i ledelsesgruppen 3) Sygehuset demonstrerer, hvorledes sygehuset som helhed sikrer høj faglig kvalitet i patientbehandlingen i enhederne ved hjælp af kliniske retningsgivende dokumenter 4) Surveyorne stiller spørgsmål til enhedsledelserne ud fra de fund, der er gjort under survey. Spørgsmålene drejer sig om problemstillinger som er fælles for flere enheder, eller som vedrører samarbejdet mellem bestemte enheder Sygehusledelsen Kvalitetschefen 1-2 personer fra et repræsentativt antal kliniske enheder Andre ledelser udvalgt af sygehusledelsen Virksomhedsgrundlag Ledelsesgrundlag Kvalitetspolitik Anvendelse af kliniske retningslinje Spørgetime Patientsikkerhed og patientklager 1) Surveyorne skal forstå, hvorledes sygehusets patientrisikostyringssystem fungerer, hvorledes utilsigtede hændelser mv. indgår i læringsprocesser på sygehuset, og hvorledes der tages hånd om personer, som har været udsat for en hændelse, jf Kvalitetsforbedring. 2) Surveyorne får indsigt i, hvorledes sygehuset håndterer klagesager og patientforsikringssager, og hvorledes sagerne aktivt anvendes til forbedringer i behandling og patienters oplevelser af sygehuset, jf. ovenfor. 1-2 personer der dagligt arbejder med patientsikkerhed på sygehuset som helhed og i udvalgte enheder 1-2 personer med ansvar for håndtering af klagesager 1-2 personer med ansvar for kvalitetsstrategi Risikostyring Rapportering og opfølgning på utilsigtede hændelser Omsorg for patienter, pårørende og personale efter en utilsigtet hændelse Patientklager og patientforsikringssager i sammenhæng med Kvalitetsforbedring (Interview fortsættes lokalt i besøgte enheder) Samlet anvendelse af kvalitetsdata 1) Interviewet skal belyse, hvorledes sygehuset som helhed og de enkelte enheder anvender indsamlede data til monitorering og kvalitetsforbedringer (resultater af handleplaner), dvs. trin 3 og 4 i standarderne, jf Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed og Kvalitetsforbedring. 2) Sygehuset giver eksempler på svage områder, som overvåges. Desuden drøftes hvilke forbedringer, sygehuset har indført på grundlag af indsamlede data. Følgende datakilder indgår specifikt i interviewet: Journalaudit Det Nationale Indikatorprojekt Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed (anvendelse) Kvalitetsforbedring (anvendelse) Gennemgang af journalaudit og opfølgning herpå Side 1 af 5

2 Form ål Til stede Akk. standarder Andre kliniske kvalitetsdatabaser Patienttilfredshedsundersøgelser (LUP og undersøgelser blandt psykiatriske patienter) Opgørelser af andre datakilder på trin 3 (jf. bilag 1 i Akkrediteringsstandarder for sygehuse 2009): Patientjournaler, personalesager, logbøger, observationsstudier mv. 3) Sygehusets praksis med stabile områder drøftes. Sygehuset kan nøjes med at gennemføre journalaudit årligt på indikatorer, som ved tre halvårlige eller tre månedlige målinger (som tager højde for sæsonvariation) har udvist stabil opfyldelse mellem %. 4) Den sundhedsfaglige kvalitet vurderes bl.a. på grundlag af de sygdomsspecifikke standarder. 5) Tværgående sammenhænge drøftes med data fra standardområder, som indgår i andre interviews (medicinering, hygiejne, kontinuitet og koordination og ad hoc indsamlede data). Patienttilfredshedsundersøgelser (LUP/psykiatriske) Det Nationale Indikatorprojekt Utilsigtede hændelser Andre kliniske kvalitetsdatabaser 1-2 personer der dagligt arbejder med at indsamle, sammenstille og formidle bearbejdede data 1-2 personer i sygehusledelse og enhedsledelse, som anvender data Hygiejne og infektionskontrol Bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter 1) Surveyorne skal danne sig et begyndende indtryk af, om sygehuset lever op til akkrediteringsstandarderne vedrørende hygiejne. Under interviewet afklares sammen med sygehuset styrker og svagheder i det samlede program. 2) Sygehuset viser, hvorledes man ved hjælp af data kan identificere hygiejneproblemer, hvis de opstår, jf Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed. 3) Sygehuset giver eksempler på problemer inden for hygiejneområdet, som er afhjulpet, eller som der er handleplaner for, jf Kvalitetsforbedring. 1-2 personer der dagligt arbejder med hygiejne og infektionskontrol for sygehuset som helhed og i udvalgte enheder 1-2 personer i sygehusledelse og udvalgte enhedsledelser, som har særligt ansvar for hygiejne og infektionskontrol 1) Sygehuset gennemgår de planer, der sikrer sygehusets bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter samt de kritiske patientnære forsyninger. Gennemgangen er sammen med observationer på sygehuset surveyornes grundlag for at vurdere opfyldelsesgraden af standarderne og ) Under gennemgangen udpeges særlig risikofyldte områder og deraf følgende tiltag. 3) Sygehusets kontrolsystemer gennemgås på de relevante steder på sygehuset. 1-2 personer med ansvar for bygninger, forsyninger (herunder kritiske patientnære) og øvrige faciliteter Hygiejnepolitik Hygiejneorganisation Dokumentation og monitorering af nosokomielle infektioner Procedurer og arbejdsgange ved genbehandling af medicinsk udstyr, tekstiler og inventar Håndhygiejne (systemtracer) Institutionens bygninger, forsyninger og øvrige faciliteter Institutionens kritiske, patentnære tekniske forsyninger Overvågning af medicinering 1) Interviewet skal belyse, hvorledes sygehuset sikrer, at enhederne lever op til medicineringsstandarderne, herunder ordination i overensstemmelse med standardsortiment og dokumentation i enstrenget lægemiddeldokumentationssystem, samt dispensering og administration. Fokus er på patientsikkerhed og forebyggelse af medicineringshændelser (fx ved patienters overflytning og personalets skift mellem enheder). 2) Ved lægemiddelordination og medicinafstemning inddrages resultater af journalaudit fra sygehusets enheder. 3) Lægemiddeldispensering, administration og opbevaring gøres til genstand for en systemtracer på grundlag af sygehusets retningslinjer og med udgangspunkt i en eller flere konkrete patientjournaler, interview med patienter (om administration) og observation af medicinrum. 4) Lægemidler til akutte situationer kan observeres i samme forbindelse eller ad hoc i forbindelse med patienttracere Lægemiddelordination Lægemiddeldispensering Lægemiddeladministration Lægemiddelafstemning Opbevaring af lægemidler Lægemidler til akutte situationer (systemtracer) Side 2 af 5

3 Person med ansvar for overvågning af sygehusets lægemiddelforbrug 1-2 personer med ansvar for standardsortimenter og retningslinjer inden for medicinering i udvalgte enheder 1-2 personer som til daglig har dispensering, administration og opbevaring af lægemidler som arbejdsområde 1-2 personer som til daglig har lægemiddelordination og medicinafstemning som arbejdsområde Koordinering og kontinuitet 1) Interviewet belyser etablerede pakkeforløb og standardpatientforløb, som eventuelt kan gå på tværs af enheder, samt tværsektorielle forløb mellem primær- og sekundærsektoren for patienter med kronisk sygdom. Desuden vises resultater fra sygehusets overvågning på grundlag af målepunkter eller checkpunkter, jf Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed. Det vurderes i hvilken grad sygehusets patientforløb er dækket af pakkeforløb, standardpatientforløb og planlagte udredningsforløb. 2) Sygehusets patientforløb drøftes i relation til interne ventetider, og sygehuset redegør for handleplaner, hvis der er forløb med ventetider, som ikke kan tilskrives patientens tilstand, jf Kvalitetsforbedring. 3) Dækningsgrader af sundhedsfaglig kontaktperson. som sygehuset rapporterer til Sundhedsministeriet, sammenholdes med journalaudit og Den landsdækkende undersøgelse af patientoplevelser/de landsdækkende psykiatriundersøgelser. 1-2 personer med ansvar for enheder, der har pakkeforløb eller andre planlagte forløb 1-2 personer med ansvar for udvalgte enheder, hvor sundhedsfaglig kontaktperson og tværsektorielle forløb er relevante 1-2 personer som har samarbejde med kommunerne som arbejdsområde (fx tværsektoriel koordinator, udskrivningsfunktion) Pakkeforløb Sundhedsfaglig kontaktperson Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom (Se også interview om samarbejde med primærsektoren) Planlægning af udredningsforløb Interviews Medicoteknik 1) Interviewet belyser, hvordan sygehusets praksis med anskaffelse, stillingtagen til backup, krav om dansk brugsanvisning, modtagekontrol (herunder mærkning og registrering) og udskiftningsplaner for medicoteknisk udstyr og apparater foregår og er dokumenteret. 2) Tidsplaner for forebyggende vedligehold og kontrol for de forskellige typer af apparatur demonstreres. 3) Sygehuset peger på risikoområder i relation til patientsikkerhed (jf Risikostyring) og angiver, hvorledes disse håndteres. 4) Sygehusets program for uddannelse i håndtering af apparatur beskrives for de forskellige typer af apparatur. 5) Arbejdsgange i forbindelse med fejlramt udstyr beskrives. Interviewet omfatter fremvisning af udstyr mv. hvor sygehuset demonstrerer mærkning, tilgængelighed af brugerinstruktion mv. Surveyteamet kan vælge systematisk at kontrollere om oplysninger fra interviewet passer i virkeligheden (dvs. systemtrace) ved at observere bestemte apparater på alle (flere) afdelinger eller på alle apparater på bestemte enheder, herunder parakliniske enheder. Surveyteamet kan også vælge at kontrollere de apparater, som teamet møder i forbindelse med en eller flere patienttracere og sammenholde observationerne med oplysninger, som fremkommer eller er fremkommet under det tværgående interview om medicoteknik. Hvis medicoteknik ikke er en del af sygehuset indgår det interne ledelsessystem, personalehåndtering mv. i medicoteknik ikke i survey. 1-2 personer med ansvar for sygehusets medicoteknik. Eventuelt fra ekstern medicoteknisk afdeling 1-2 personer ansat på sygehuset med ansvar for sygehusets del af medicoteknik, fx kontaktpersoner til medicoteknisk afdeling 1-2 personer der betjener større medicotekniske anlæg Anskaffelse og implementering af apparatur til klinisk brug Håndtering af apparatur til klinisk brug Vedligehold, reparation og udfasning af apparatur til klinisk brug Side 3 af 5

4 Ansættelsespolitik, arbejdstilrettelæggelse og kompetenceudvikling 1) Interviewet belyser, hvorledes sygehuset praktiserer sin personalepolitik, herunder hvordan det sikres, at enhederne råder over personale, der i antal og kompetencer kan varetage enhedernes opgaver. 2) Sygehuset anmodes om at pege på eventuelt tyndt normerede dele af organisationen og angive forholdsregler mod situationer med personalemangel og flaskehalse i patientforløb. 3) I personaleenheden (eller hvor det er relevant) interviewes om personalesager, funktionsbeskrivelser, dokumentation af kontrol af formelle kvalifikationskrav og ansættelsesprocedurer. 1-2 personer med ansvar ansættelsespolitik 1-2 personer med ansvar for arbejdstilrettelæggelse i enhederne 1-2 personer som har personalesagsbehandling som en del af deres arbejde Ansættelse af personale Ansættelse af overlæger Introduktion af nyt personale Arbejdstilrettelæggelse Uddannelse og kompetenceudvikling Samarbejde med primærsektoren Laboratorieydelser 1) Interviewet skal belyse sygehusets samarbejde med primærsektoren (den praktiserende læge og det kommunale sundhedsvæsen) med særlig henblik på overgangen mellem de to sektorer. 2) Sygehuset anmodes om at pege på styrker og svagheder i det etablerede samarbejde og angive forholdsregler mod, at patienten efterlades i ingenmandsland. 1-2 personer som har samarbejde med kommunerne som en del af deres arbejde 1-2 personer som har samarbejde med de praktiserende læger som en del af deres arbejde 1-2 personer som har modtagelse af patienter og visitation som en del af deres arbejde 1) Interviewet belyser sygehusets arbejdsgange i forbindelse med rekvirering og håndtering af billeddiagnostiske undersøgelser og laboratorieprøver, herunder modtagelse af svar og opfølgning på svar i enheden. 2) Dokumentation af forberedelse af patienten, herunder informeret samtykke, beskrives. 3) Samarbejdet mellem kliniske enheder og diagnostiske enheder om undersøgelser, som foregår i enhederne, herunder levering af svar og opfølgning herpå. 4) I billeddiagnostisk enhed og i laboratoriet interviewes om retningslinjer vedrørende procedurer vedrørende sikkerhed og kvalitetssikring. Hvis billeddiagnostik og laboratorieydelser ikke er en del af sygehuset indgår det interne ledelsessystem, personalehåndtering mv. i diagnostiske enheder ikke i survey. Kontrakter og aftaler indgået på regionalt niveau inddrages ikke på nuværende tidspunkt i vurderingen af opfyldelsesgraden af 1.1.3, indikator 2 på regionale sygehuse. 1-2 personer med ansvar for sygehusets billeddiagnostik eller laboratorieydelser 1-2 personer som udfører billeddiagnostiske ydelser eller laboratorieydelser 1-2 personer som i en enhed har modtagelse og eventuelt videreformidling af prøvesvar som en del af deres arbejde 1-2 personer som i en enhed har modtagelse og opfølgning på prøvesvar som en del af deres arbejde Forløbsansvar for patienter med kronisk sygdom Henvisninger Aftaler om samarbejde med praksissektoren Information til alment praktiserende læge ved udskrivelse af patient Information ved overflytning mellem enheder og institutioner Rekvisition og prøvetagning til diagnostisk undersøgelse Laboratorieydelser Undersøgelser udført udenfor diagnostisk enhed Rettidig reaktion på prøvesvar Billeddiagnostiske ydelser Som ovenstående Billeddiagnostiske ydelser Undersøgelser udført uden for diagnostisk enhed Rettidig reaktion og prøvesvar Side 4 af 5

5 Planlægning It og beredskab 1) Surveyorne skal have indsigt i sygehusets styring efter aktivitets- og kvalitetsmål på sygehuset som helhed og i de enkelte enheder. Hvorledes fungerer ledelsesinformationssystemet, og hvorledes sikrer sygehuset sig feedback om effekten af ledelses- og styringstiltag, jf Dokumentation og monitorering af kvalitet og patientsikkerhed og Kvalitetsforbedring. 2) Sygehuset giver eksempler på problemstillinger, som er blevet åbenbaret og forbedret. Styrker og svagheder i ledelsesinformationssystemet drøftes. 3) Sygehusets praksis for håndtering af personfølsomme data (back up og sikkerhed) vises. 4) Sygehuset redegør for praksis med eksterne leverandører, herunder sygehusets metoder til at sikre kvaliteten af eksternt leverede ydelser. 5) Sygehuset fremlægger beredskabsplan, jf. Sundhedsstyrelsens vejledning. Faktorer der kan medføre ændringer i beredskabsplanen drøftes. Indhold i personaleuddannelse til beredskabsplanen drøftes. Kontrakter og aftaler indgået på regionalt niveau inddrages ikke på nuværende tidspunkt i vurderingen af opfyldelsesgraden af 1.1.3, indikator 2 på regionale sygehuse. 1-2 personer med ansvar for sygehusets overordnede ledelse (fx direktionen) 1-2 personer med ansvar for planlægning og økonomistyring dels for sygehuset som helhed, dels for udvalgte enheder 1-2 personer med ansvar for vedligeholdelse af berdeskabsplanen Planlægning og drift Økonomistyring Datasikkerhed og fortrolighed Beredskabsplanen Side 5 af 5