Diabetes rehabilitering - sådan gør vi i Hjørring Kommune

Transkript

1 Diabetes rehabilitering - sådan gør vi i Hjørring Kommune

2 Hvem er jeg? Else Deichmann Nielsen Sygeplejerske ved Borgersundhed, Sundhedscenter Hjørring.

3 indbyggere

4 Hjørring Sundhedscenter Træningsenheden Borgersundhed Borgerrettede forebyggelsesopgaver Patientrettede forebyggelsesopgaver Forebyggende hjemmebesøg Dvs. Serviceloven 79 og Sundhedsloven 119

5 Diagnosespecifik rehabilitering Samarbejde mellem Træningsenheden og Borgersundhed KOL Kræft Hjerte-kar sygdomme Diabetes type 2 Osteoporose Der er indgået sundhedsaftaler på alle 5 diagnoseområder.

6

7 Rehabilitering Rehabilitering er en målrettet og tidsbestemt samarbejdsproces mellem en borger, pårørende og fagfolk. Formålet er, at borgeren, som har eller er i risiko for at få betydelige begrænsninger i sin fysiske, psykiske og/eller sociale funktionsevne, opnår et selvstændigt og meningsfuldt liv. Rehabilitering baseres på borgerens hele livssituation og beslutninger og består af en koordineret, sammenhængende og vidensbaseret indsats. Kilde: "Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet - Rehabilitering i Danmark" (2004 MarselisborgCentret)

8 Rehabilitering Hjørring Kommune Formål Give patienten det højest mulige funktionsniveau Motivere til at få/fastholde en sund livsstil Øge handlekompetencen i forhold til sundhedsvæsenet Øge evnen til at leve med en kronisk lidelse Medinddrage de pårørende som støtte Give et meningsfuldt og sammenhængende tilbud Mindske forbruget af sundhedsydelser

9

10

11 Udvikling af antal deltagere til diabetes rehabilitering 2013 Diagnose/år Diabetes (3 kvartal er)

12 Fordeling af henvisninger til rehabilitering 2016 Henvist fra Borger selv Almen praksis Sygehus Jobcenter Personale Andre Total Antal henvisninger

13 Antal henviste 2016 pr 1000: 2,2 Det regionale niveau 1,6

14 Diabetes rehabilitering Tværfaglighed Sygeplejerske Fysioterapeut Diætist Tværfaglighed skal være med til at sikre: Høj kvalitet Individuel og målrettet indsat Sammenhængende indsats

15 Generelt Forsøger vi at tilpasse vore indsatser til de borgere, vi får henvist. Lige nu ser det således ud

16 Opstart Henvisning modtages elektronisk via sygehushenvisningen eller mail/tlf fra: almen praksis sygehus ambulatorium jobcenter andet personale borgeren selv

17 Afklarende samtale 1 time Samtale om hverdagen med diabetes (og evt. andre udfordringer) med borgeren i centrum Mad, fysisk aktivitet, medicin, symptomer eller ingen symptomer, søvn, rygning, sex, arbejde, interesser, psykiske balance, familie, støtte eller manglende støtte, skam, skyld, accept eller manglende accept m.m. Ulempen ved gamle vaner

18 Og hvad vil de så gerne ændre på? Hvad er deres mål? Hvad skal der til for at nå det? Guleroden? Gevinsten ved nye vaner? Ressourcer/barrierer? Mere konkret mål (SMARTE mål)

19 Ud fra afklarende samtale med sygeplejerske deres mål Holdforløb 10 uger 2 gange ugentligt 1. 1½ times træning 2. 1½ times undervisning/oplæg + 1½ times træning Spl. og fys./pædagog så vidt muligt med hver gang Individuelt forløb Ikke tidsbestemt Samtaler med sygeplejerske og/eller diætist Evt. ansøgning om 86 målrettet træningsforløb Evt. selvtræning med frivillige Ikke mulighed for individuel træningsforløb, da der ikke foreligger en Genoptræningsplan

20 Hvordan møder vi mennesket med type 2 diabetes? Empowerment perspektivet hjælpe borgeren med at identificere, udvikle og anvende ressourcer, som vil gøre dem bedre rustet til at håndtere de forandringer, der finder sted i deres liv Den motiverende samtale aktivere borgerens egen motivation ved at fokusere på hans ressourcer og muligheder.

21 Vigtigt Styrke self- efficacy Ejerskab på projektet Overkommelige skridt Kontakt

22 Paletten af tilbud Cafè x 3 årligt Samtaler med diætist Samtaler med Sypl ugers hold årligt Individuelt forløb Cykelhold m. frivillige Hold for særlige målgrup. Træning m. frivillige Samarb. med Jobcenter Dans m. frivillige Samarb. med ptforening Diabetes Samarb. med praksis/ amb : Vejledn i Ældreplej en

23 Indhold undervisning/oplæg Type 2 diabetes - hvad, hvorfor, hvordan. Udfordringerne i hverdagen med diabetes. Steno kort. Fysisk aktivitet - hvorfor, hvordan. Stenokort. At forandre sig - at ændre vaner - motivation - at sætte sig mål. Forandringscirklen SMARTE mål.

24 Indhold undervisning/oplæg Blodsukker/blodsukkermåling - hvad, hvordan, hvorfor og hvornår. Mad og diabetes - 2 gange m diætist Forebyggelse af senfølger. Egenomsorg - kontroller hvorfor? Samarbejdet med lægen. Sundhed.dk m.m.

25 Indhold undervisning/oplæg At leve med en kronisk sygdom - tab - accept - stress. Sexualitet At rejse med diabetes. Kørekort. Apps. Relevante hjemmesider. Evaluere mål, sætte nye mål/lave handlingsplan fremadrettet

26 Sundhedspædagogisk og anerkendende tilgang (omgang) Empowerment Interaktiv oplæg - undervisning Steno kassen - sundhedspædagogisk dialogværktøj Refleksion - sparring - erfaringsudveksling Gruppe - men også individuelle mennesker

27 Opfølgninger Hold: 3, 6 og 12 mdr. efter endt kursus. 3 mdr. enten sammen med hold eller pr. tlf. 6 og 12 mdr. - sammen med holdet. Individuelt forløb: I starten ca. hver mdr. - eller mindre. 3-4 samtaler. Herefter længere intervaller mellem samtalerne.

28 Udfordringer/visioner Opfølgningerne for lille fremmøde hvad gør vi? Tværfagligheden med fysioterapeut og diætist. Gerne tværfaglige afklarende samtaler. Madværksted. Åbent hold. Ressourcer til at udvikle på vores indsats til borgere af anden etnisk herkomst end dansk og til sårbare borgere.

29 for Jeres opmærksomhed

30 Kilder- links Region Nordjylland: Den tværsektionelle grundaftale : Sygdomsspecifik sundhedsaftale for type 2 diabetes revideret nov samarbejdspartnere/sundhedsaftaler/sundhedsaftale-2015/den- Tværsektorielle-Grundaftale/Genoptræning-og- rehabilitering/samlet_sygdomsspecifik-sundhedsaftale-for-diabetes-type- 2_november-2016.ashx?la=da Sundhedsstyrelsen: Nationale kliniske retningslinjer rahabilitering type2 diabetes. (2015) 21B63B98A.ashx

31 Kilder-links Kilde: "Hvidbog om rehabiliteringsbegrebet - Rehabilitering i Danmark" (2004 MarselisborgCentret) Steno Diabetescenter Copenhagen: jer/need/sider/download-øvelser-fraværktøjskassen.aspx

32 Kilder Motivationssamtalen: Torsten Sonne. Empowerment: MarselisborgCentret.

33 Kontakt Tlf