Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N. Danske Regioner Ekstern evaluering 2014 Sydbo, Region Syddanmark

Transkript

1 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Olof Palmes Allé Aarhus N Danske Regioner Ekstern evaluering 2014 Sydbo, Region Syddanmark

2 Indhold 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Kort præsentation af tilbuddet Metode Konklusion... 6 Standard 1.1 Kommunikation... 6 Standard 1.2 Brugerinddragelse... 9 Standard 1.3 Individuelle planer Standard 1.4 Medicinhåndtering Standard 1.5 Magtanvendelse Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standard 2.3 Ledelse Side 1

3 1. Fakta om det eksterne evalueringsbesøg Det eksterne evalueringsbesøg på Sydbo blev foretaget den 28. januar 2014 af surveyor Lis Bøje, Region Midtjylland og surveyor Kirsten Hindsholm, Region Hovedstaden. Surveyors er underlagt regler for tavshedspligt. 2. Formålet med det eksterne evalueringsbesøg Formålet med den eksterne evaluering i perioden er at foretage en vurdering af tilbuddets arbejde med de ni standarder i Dansk kvalitetsmodel på det sociale område med henblik på at sikre kontinuerlig læring og udvikling. Vurderingen vedrører tilbuddets arbejde på standardernes fire trin, som har fokus på om tilbuddet har beskrevet og implementeret fremgangsmåder for praksis på standardernes temaområder, og om tilbuddet løbende kvalitetsovervåger arbejdet, og fra dette afsæt justerer sin praksis for yderligere at udvikle kvaliteten. Det eksterne evalueringsbesøg er et øjebliksbillede af dialog, observationer og diverse skriftligt baggrundsmateriale, som tilvejebringes gennem en stringent dataindsamlingsproces. Dette øjebliksbillede sammenholdes med fastlagte kriterier til vurdering af de enkelte standarders opfyldelsesgrad. Der tages forbehold for, at surveyors kan være inhabile i konkrete sager. Surveyorne evaluerer således ikke i egen region. 3. Kort præsentation af tilbuddet Tilbuddets navn: Sydbo. Sydbo består af botilbuddet Sydbo Eskebjerg og dagtilbuddet Sydbo Egebjerghus. Lovgrundlag: Sydbo Eskebjerg botilbud er omfattet af Servicelovens 108 Sydbo Egebjerghus dagtilbud er omfattet af Servicelovens 104 Målgruppe: Voksne mennesker med varig nedsat fysisk og psykisk funktionsevne og med dobbeltdiagnoser. Nogle af brugerne er multihandicappede kørestolsbrugere med svage kommunikationsfærdigheder, andre er delvist selvhjulpne med flere kommunikationsfærdigheder. Enkelte har en psykisk diagnose og nogle kan udvise udadreagerende eller selvskadende adfærd. På Eskebjerg bor der blandt andet borgere med: Kommunikationshandicaps Psykiatriske lidelser Epilepsi Syndromer Synshandicap Hørehandicap Immobilitet, herunder spasticitet og lammelser Erhvervede hjerneskader Kroniske lidelser af neurologisk oprindelse (sclerose, apopleksi, infektioner i hjernen) Demens Side 2

4 Diabetes Medarbejdersammensætning: 24 pædagoger, 3 social- og sundhedsassistenter, 1 social- og sundhedshjælper, 2 pædagogstuderende, 1 fysioterapeut, 4 pædagogmedhjælpere, 2 ernæringsassistenter, 2 rengøringsmedarbejdere, 2 pedeller, 1 centerleder, 1 vicecenterleder, 6 afdelingsledere og 6 administrative medarbejdere. Fællesarealer: Have med bålplads, sansehave, gynger og 4 terrasser. Sydbo Eskebjerg og Egebjerghus har fælles produktionskøkken samt en café. Botilbuddet består af 3 teams og hvert team har eget anretter-køkken og fællesstue. Der er en selvstændig bygning med træningssal og fysioterapi Boliger: De 22 værelser på Sydbo Eskebjerg er mellem 15 m2 og 24 m2. Få har eget bad og toilet, resten benytter fælles bad og toilet på gangen. Antal pladser: Sydbo Eskebjerg har 22 døgnpladser og Sydbo Egebjerghus har 16 dagtilbudspladser. Særlige forhold: Sydbo blev 1. januar 2013 en del af Handicapcenter Nordøstfyn, der har 8 afdelinger, inklusiv Sydbo, som har forskellige tilbud. Der er ved at blive bygget nye bygninger i Stenstrup, som forventes at blive færdige i foråret Metode Det eksterne evalueringsbesøg blev foretaget med afsæt i det vejledende dagsprogram og ved gennemførelse af de forskellige sessioner, metoder og kilder, som dér er angivet. Der blev foretaget ledelsesinterview med Anitta Ringskjær, afdelingsleder, Per Huus, vicecenterleder og Karl Lykke Jensen, centerleder Der blev desuden foretaget medarbejderinterview med 3 pædagoger fra to forskellige teams Der blev ligeledes gennemført interview med en beboer Surveyorteamet foretog rundgang på Cafeen, Team 2 samt Team 3 Surveyorteamet havde derudover følgende materiale til rådighed: Tilbuddets lokale tilføjelser til standarderne, undtagen UTH, magtanvendelse og medicinhåndtering. Her forelå kun de regionale retningsgivende dokumenter Regionale retningsgivende dokumenter Dokumentation for audit/kvalitetsovervågning og handleplaner Individuelle planer for 2 beboere (Den senest indflyttede beboer (men som minimum har været her 3 måneder), og den beboer, der sidst har haft fødselsdag) Side 3

5 Dokumentation for afdækning af beboernes kommunikative ressourcer Dokumentation for afdækning af beboernes forudsætninger for indflydelse og ønsker til inddragelse Dokumentation for indsatsen vedr. mål/delmål (jf. de individuelle planer) Dagbogsnotater for de sidste 14 dage Udkast til nyt retningsgivende dokument for brugerinddragelse Eksempel på afdækning af borgers selvbestemmelsesmuligheder 1 eksempel på registrering/indberetning af magt. Det drejer sig om bespænding Godkendelse af bespænding gyldig fra 21/ Tilhørende analyse og forebyggende initiativer Medicininstruks Medicinlog Medicinskema (PN) Plan for kompetenceudvikling på strategisk niveau Opfølgningsskema udviklingsplan MUS MUS-skabelon Faglig udviklingsplan for Seneste referat fra møde i Lokalt MED-Udvalg fra 21/ Seneste APV samt APV-handleplan fra 2/ Seneste trivselsmåling samt handleplan fra 2/ Seneste referat fra møde i Arbejdsmiljøudvalg/Arbejdsmiljøgruppen fra 21/ Introduktionsplan for nye medarbejdere, herunder for introduktion af værdier fra 1/ Velkomstmateriale for nye medarbejdere Side 4

6 Side 5

7 5. Konklusion På baggrund af evalueringsbesøget på Sydbo, vurderes tilbuddets arbejde med standardernes fire trin at føre til følgende opfyldelsesgrad: Standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Standard 2.3 Ledelse: Opfyldt Vurderingen uddybes i det nedenstående: Standard 1.1 Kommunikation Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for afdækning af de enkeltes kommunikative ressourcer retningslinjer for, hvordan viden om de enkeltes kommunikative ressourcer omsættes i daglig praksis på boformen retningslinjer for løbende evaluering og revidering af de enkeltes kommunikative afdækninger. Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund, at standarden er helt opfyldt på trin 1. Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at: Standarden er udformet specifikt for Sydbo og er endnu ikke blevet udformet på centerniveau. Dette vil ske i De på tilbuddet har samarbejdet med en ergoterapeut omkring beboernes kommunikation. Det har givet nogle nye redskaber og en mere systematisk tilgang. Standarden har åbnet øjnene for arbejdet med kommunikation. Det har øget fokus på kommunikationen. Nu er de ved at afdække 2 beboeres kommunikative ressourcer i samarbejde med en ergoterapeut. Herefter starter de på to mere. I løbet af 1-1,5 år skal de alle beboerne igennem. De vil hellere gå langsomt frem for at få det implementeret ordentligt i dagligdagen. Der er fokus på at implementere de kommunikative afdækninger i praksis. Dette sker ved at ergoterapeuten, som laver afdækningen, indgår i teammøder, mv. med medarbejderne for at omsætte viden. Side 6

8 I interview med medarbejderne fremgår det, at Der er stort behov for at afdække kommunikative ressourcer. Her har de en ergoterapeut til dette. Hun afdækker og giver medarbejderne materiale på skrift, som de kan arbejde videre med. Når der kommer en ny beboer taler man med pædagoger fra det tidligere sted samt pårørende om kommunikative ressourcer og indhenter således eksisterende viden. Medarbejdere kan komme på kursus (IKT) i at anvende kommunikative elektroniske hjælpemidler i arbejdet med beboerne, f.eks. anvendelse af Ipad. Afdækningen giver medarbejderne ressourcer til at arbejde videre med beboerne og kommunikere bedre med beboerne. Det er et nyttigt redskab til at møde beboeren hvor vedkommende er. De kommunikative afdækninger deles på teammøderne. Det er stadig nyt for medarbejderne, at beboerne afdækkes. Ofte beror kommunikationen på tolkninger fra medarbejderne, men disse tolkninger diskuteres indbyrdes. Medarbejderne anvender piktogrammer, strukturplaner og tegn til tale. Kommunikation er kommet mere i fokus efter den systematiske tilgang, de nu har indført. I interview med beboer fremgår det, at Personalet hjælper beboeren med at formidle sit budskab til os. Denne beboer er forholdsvist tydelig i sit sprog og surveyorne forstår, hvad der bliver sagt. Beboeren fortæller, at personalet inddrager ham i de daglige beslutninger. Af dokumentgennemgang fremgår det, at Alternativ kommunikation er en vigtig del af arbejdet. Der anvendes blandt andet tegn til tale, boardmarker, strukturplaner, tablets, talemaskiner og piktogrammer. Ved rundgang observeres, at Der er information og andre kommunikative hjælpeværktøjer, f.eks. tavler med piktogrammer, dagsstrukturskemaer og billeder af de kommende lokaler, hvor beboerne skal bo. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Standarden for kommunikation vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af kommunikative ressourcer i overensstemmelse med de foreliggende retningslinjer (indikator 3) om viden om den enkeltes kommunikative afdækning omsættes i den daglige praksis, så den gensidige kommunikation mellem den enkelte og medarbejderne fremmes (indikator 4) om afdækningerne af de kommunikative ressourcer evalueres og revideres (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Side 7

9 Der er sidst gennemført audit d. 6. december Der er ikke foretaget audit i 2013 eftersom der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter på Centerniveau i løbet af Den audit der blev gennemført i 2012 var fyldestgørende. Pga. sammenlægninger til centerstruktur er der ikke afholdt audit i Trin 3 vurderes delvist opfyldt, da kravene til hyppighed ikke er indfriet, men da der er planlagt audit i september november Standarden for kommunikation vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte audit, og der er udarbejdet en handleplan for hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Samlet vurdering for standard 1.1 Kommunikation: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med kommunikation, hvad angår såvel afdækning og omsætning som evaluering og revidering. Der er ikke udført audit i 2013, men da der foreligger handleplan for audit i september november 2014 vurderes manglen ikke at være væsentligt for opfyldelse af standardens overordnede formål. Side 8

10 Standard 1.2 Brugerinddragelse Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er udarbejdet retningsgivende dokumenter, der indeholder retningslinjer for, hvordan den enkeltes forudsætninger for indflydelse afdækkes retningslinjer for, hvordan de enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse løbende afklares og håndteres retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de enkeltes forudsætninger for indflydelse. Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund, at standarden er helt opfyldt på trin 1. Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at Beboerne inddrages i flytningen i 2014 og får lov til at få indflydelse på, hvem de vil bo med. Man er opmærksom på ændringer i beboernes ønsker og behov. Brugerinddragelse finder sted i det omfang, det giver mening for den enkelte borger. Det er udfordrende med de beboere, som har vanskeligt ved at kommunikere. Tilbuddet har i løbet af det sidste år fået en del yngre beboere. Derfor er der også fået flere pårørende involveret. Pårørende betragtes som en ressource og de inddrages meget. F.eks. til fester, hvor pårørende kommer og bager pandekager eller pårørende, der tager med på ture (til Tyskland). På det formelle plan har man et pårørende-råd på centerniveau. Beboerne er med til at vælge, hvad de har lyst til at spise, hvad de vil lave, mv. Beboerens behov imødekommes og som medarbejder reflekterer man hele tiden over, hvad og hvordan beboernes behov og ønsker skal fortolkes. Dette drøftes ofte på teammøder. I interview med medarbejderne fremgår det, at Der er stor vægt på brugerinddragelse. På dette område udarbejdes mål og delmål for beboerne. Der er nogle livsvilkår, som beboerne ikke kan få indflydelse på: Mange beboere vil gerne have flere oplevelser, men det er der ikke midler/økonomi til. Personalet bliver nødt til at administrere pengene og budgettere. Der gives eksempler på, hvordan medarbejderne hjælper beboerne med at administrere deres valg: En beboer ville gerne ud at rejse. Efterfølgende købte han en masse elektronik (tv, Ipad, mv.) og derfor kom han ikke ud at rejse. I interview med beboer fremgår det, at beboerne har indflydelse på, hvad de får at spise. Beboeren fortæller om egne favoritter. Beboer vil gerne skifte arbejde, fordi han har været i praktik et sted, som han synes er mere spændende. Det hjælper personalet ham med. Side 9

11 Af dokumentgennemgang fremgår det, at De pårørende ses som en vigtig ressource og samarbejdspartner i forhold til den enkelte beboers behov. Der inviterer til pårørendemøder tre-fire gange årligt eller efter behov. Ud over møderne inviteres pårørende til at deltage i forskellige arrangementer i løbet af året. Ved rundgang observeres, at Der er en cafe med mulighed for fællesmorgenmad hver morgen. Der hænger billeder af beboernes nye bolig En beboer har besluttet at hun gerne vil ind til byen hver dag og købe ind i butikken. Det hjælper personalet hende med. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender retningsgivende dokumenter. Standarden for brugerinddragelse vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foretages afdækning af den enkeltes forudsætninger for indflydelse i overensstemmelse med de foreliggende retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den enkeltes ønsker i forhold til brugerinddragelse så beboeren sikres størst mulig indflydelse på sit eget liv afklares og håndteres (indikator 4) om afdækningerne af beboernes forudsætninger for indflydelse evalueres og revideres i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 5). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Der er sidst gennemført audit d. 6. december Der er ikke foretaget audit i 2013 eftersom der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter på Centerniveau i løbet af Den audit der blev gennemført i 2012 var fyldestgørende. Pga. sammenlægninger til centerstruktur er der ikke afholdt audit i Trin 3 vurderes delvist opfyldt, da kravene til hyppighed ikke er indfriet, men da der er planlagt audit i september november Standarden for brugerinddragelse vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 6. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte audit, og der er udarbejdet en handleplan for hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Side 10

12 Samlet vurdering for standard 1.2 Brugerinddragelse: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med brugerinddragelse. Der arbejdes især med løbende afklaring og håndtering af ønsker. Hvad angår standardens krav om afdækning af forudsætninger for indflydelse fremstår det ikke tydeligt, hvordan der arbejdes systematisk hermed. Surveyorne har vurderet, at der arbejdes med de krav til brugerinddragelse, som standarden foreskriver. Der er ikke udført audit i 2013, men da der foreligger handleplan for audit i september november 2014 vurderes manglen ikke at være væsentligt for opfyldelse af standardens overordnede formål. På den baggrund vurderes standarden opfyldt. Side 11

13 Standard 1.3 Individuelle planer Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med individuelle planer. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan det sikres at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer retningslinjer, der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser foregår i et samarbejde mellem relevante parter retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund, at standarden er helt opfyldt på trin 1. Side 12

14 Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at Tilbuddet har arbejdet med at systematisere den individuelle plan ift. hvad der er fysisk, sansemæssigt mv. Planmodulet i it-fagsystemet Bosted anvendes som teknisk uderstøttelse. Dette har tilført systematik til arbejdet. Der er udarbejdet en liste over, hvor og hvornår beboerne skal have IP-møde. Dette tages op på teammøder, hvor der sparres og reflekteres omkring beboerens mål og delmål. Herudover byder de forskellige medarbejdere ind med input i Bosted. Der afholdes formøder, hvor man mødes med eksterne dagtilbud for at få input til den individuelle plan. Man håber at kunne implementere et indikatormodul i Bosted-systemet. Dette vil betyde, at målopfyldelse og udvikling kommer i fokus. I samme øjemed vil de gerne have Ipads som omdrejningspunkt for arbejdet med IP. Det vil kunne betyde langt større anvendelse ved hjælp af f.eks. QR-koder til Ipads. I interview med medarbejderne fremgår det, at Når en beboer flytter ind, skal der laves en individuel plan inden for 3 måneder. Her inddrages både personale fra borgerens tidligere tilbud og tværfagligt personale fra tilbuddet. Forskellige personaler og pårørende har adgang til individuelle planer i Bostedsystemet. Her kan de forskellige parter udfylde planen. Pårørende inddrages aktivt og er med til at skrive beboerens livshistorie ind. Målene i den individuelle plan evalueres fast hvert 2. år. Der er mulighed for at gøre det oftere. Delmål evalueres hvert halve år. Af dokumentgennemgang fremgår det, at Nye beboere og pårørende bliver inviteret til indflytningsmøde, hvor der tales om fælles ønsker til samarbejdet. Man som pårørende bliver indbudt til individuelle planmøder og til statusmøder, hvis det også er et ønske fra beboeren. Pårørende er altid velkomne til at komme på besøg og har altid mulighed for at kontakte tilbuddet via mail og telefon. Der arbejdes aktivt med IP i Bosted-systemet. Ved rundgang observeres, at Der er strukturplaner og dagsplaner, som tager udgangspunkt i de individuelle planer Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender retningsgivende dokumenter. Standarden for individuelle planer vurderes delvist opfyldt på trin 3 som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om den enkeltes ønsker, mål og behov indgår i den individuelle plan i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om den individuelle plan er udarbejdet i samarbejde med relevante parter (indikator 4) Side 13

15 om mål og delmål omsættes i daglig praksis (indikator 5) om den individuelle plan er evalueret og eventuelt revideret i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 6). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Der er sidst gennemført audit d. 6. december Der er ikke foretaget audit i 2013 eftersom der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter på Centerniveau i løbet af Den audit der blev gennemført i 2012 var fyldestgørende. Pga. sammenlægninger til centerstruktur er der ikke afholdt audit i Trin 3 vurderes delvist opfyldt, da kravene til hyppighed ikke er indfriet, men da der er planlagt audit i september november Standarden for individuelle planer vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 7. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte audit, og der er udarbejdet en handleplan for hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Samlet vurdering for standard 1.3 Individuelle planer: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med individuelle planer, hvad angår såvel udarbejdelse af mål og delmål, der tilgodeser den enkeltes behov, omsætning af disse i samarbejde med relevante parter samt evaluering og revidering på alle fire trin, hvorved standarden vurderes opfyldt. Der er ikke udført audit i 2013, men da der foreligger handleplan for audit i september november 2014 vurderes manglen ikke at være væsentligt for opfyldelse af standardens overordnede formål. På den baggrund vurderes standarden opfyldt. Standard 1.4 Medicinhåndtering Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan medicinhåndtering foregår, herunder: Overførelse af medicinordination Medicindispensering Medicinadministration Opbevaring og bortskaffelse af medicin Hvordan det sikres, at medarbejdere, som håndterer medicin, har de nødvendige faglige kompetencer Side 14

16 Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund at standarden er helt opfyldt på trin 1. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at centerledelsen har ansat en sygeplejerske som varetager og har ansvaret for medicinhåndteringsstandarden I interview med medarbejderne fremgår det, at Der er en medicin-ressourceperson i hvert team. Disse ressourcepersoner mødes jævnligt med den centeransvarlige medicinperson vedrørende kurser mv. Kun de medicinansvarlige må dosere. Når der doseres, er der altid en person, der tæller efter. Dette registreres i en bog. Medarbejderne er i høj grad fokuserede på medicinhåndtering og medarbejdere uden det omfattende medicinkursus er helt klar over, hvad de må og ikke må mht. medicin. Der anvendes medicinmodul i Bosted-systemet Ved rundgang observeres, at Tilbuddet har ét medicinskab, som står i et medicinrum. Det er kun de tre medicinressourcepersoner, som doserer medicinen Der er cpr-nr. på al medicin Medicinen uddeles i caféen eller på beboerens værelse. Medicin doseres per uge. Der er medicinæsker med beboerens billede og cpr-nr. på. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om medicinen er håndteret sikkert og korrekt i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Om den enkelte har modtaget den rette medicin på rette tidspunkt og i rette dosis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Kvalitetsovervågning er senest gennemført d. 9. januar 2014 og der foreligger referat. På den baggrund vurderet trin 3 helt opfyldt. Standarden for medicinhåndtering vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 15

17 Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning, og der er udarbejdet en handleplan for, hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Samlet vurdering for standard 1.4 Medicinhåndtering: Opfyldt Det vurderes, at der på Sydbo arbejdes systematisk med medicinhåndtering, for så vidt angår de forskellige elementer af medicinhåndtering samt en sikring af, at de medarbejdere, der håndterer medicin, har de nødvendige kompetencer hertil. Dette arbejde foregår på alle fire trin, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 1.5 Magtanvendelse Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, der som minimum beskriver: Hvordan magtanvendelser registreres og indberettes Hvordan boformen analyserer magtanvendelsesepisoder Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse udarbejdes forebyggende initiativer Hvordan forebyggende initiativer formidles i medarbejdergruppen Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund at standarden er helt opfyldt på trin 1. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at Der ikke har været magtanvendelser siden Der er procedurer for, hvordan bespændinger håndteres. Bespændinger er en type magtanvendelse, som tilbuddet har godkendelser til. I interview med medarbejderne fremgår det, at De aktuelle magtanvendelser er bespændinger. Dette søges om tilladelse til hvert halve år. Når der sker en bespænding, rapporteres det og der laves en handleplan for, hvordan det skal håndteres. Eksempelvis havde en beboer svært ved at komme ud af sengen om morgenen. Her tog en medarbejder imod beboerens vilje fat i beboeren. Her blev lavet en handleplan for, hvordan dette kunne håndteres fremadrettet og hvordan, medarbejderne kunne få hende ud af sengen uden magt. Af dokumentgennemgang fremgår det, at Der ses en ansøgning og en tilladelse vedr. bespænding Side 16

18 Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: Om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Begrundelse for vurdering: Kvalitetsovervågning er senest gennemført d. 9. januar 2014 og der foreligger referat. På den baggrund vurderet trin 3 helt opfyldt. Standarden for magtanvendelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning, og der er udarbejdet en handleplan for, hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Samlet vurdering for standard 1.5 Magtanvendelse: Opfyldt Der arbejdes systematisk med magtanvendelser for så vidt angår indberetning, minimering af magtanvendelser, ligesom der arbejdes systematisk med at sikre vidensdeling efter magtanvendelser. Dette arbejde foregår på alle fire trin af kvalitetscirklen, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 1.6 Utilsigtede hændelser Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der er, i overensstemmelse med indikator 1, udarbejdet retningsgivende dokumenter, som minimum beskriver: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet hændelse analyseres Arbejdsgange der sikrer, at der på baggrund af den enkelte analyse igangsættes forebyggende tiltag Hvordan disse tiltag formidles i medarbejdergruppen Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund at standarden er helt opfyldt på trin 1. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 17

19 I interview med ledelsen fremgår det, at Det ikke har været enkelt at implementere retningslinjerne for utilsigtede hændelser. Rent teknisk volder det vanskeligheder. Medarbejderne har skrevet utilsigtede hændelser ind i Bosted, når registreringsmodulet i DPSD ikke har virket. Utilsigtede hændelser gennemgås og der arbejdes med, hvordan de utilsigtede hændelser kan forebygges Det er primært pædagoger, der er involveret i arbejdet med utilsigtede hændelser. En person fra hvert team er uddannet som ressourcemedicin-person. Disse ressourcepersoner er ansvarlige for at sætte punkter omkring utilsigtede hændelser på dagsordenen på teammøder. Dette har nedbragt antallet af utilsigtede hændelser, der vedrører medicin. Pt. er der problemer i DPSD2, der medfører, at man ikke kan indberette. Men medarbejderne noterer og taler om de utilsigtede hændelser på teammøder, som de hele tiden har gjort. Der sidder en sygeplejerske centralt i centeret og trækker statistikker i DPSD. Disse sendes ud til tilbuddet, som arbejder videre med dette. I interview med medarbejderne fremgår det, at Der indberettes i DPSD, hvorefter registreringen går videre til den ansvarlige sygeplejerske og ledelsen. Herefter sendes fællesmail rundt som opfølgning på hændelsen. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis. I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er mønstre og tendenser, der skal følges op på (indikator 3) Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Begrundelse for vurdering: Kvalitetsovervågning er senest gennemført d. 9. januar 2014 og der foreligger referat. På den baggrund vurderet trin 3 helt opfyldt. Standarden for utilsigtede hændelser vurderes helt opfyldt på trin 4, der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 4. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte kvalitetsovervågning, og der er udarbejdet en handleplan for, hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Samlet vurdering for standard 1.6 Utilsigtede hændelser: Opfyldt Side 18

20 Der arbejdes systematiske med utilsigtede hændelser, hvad angår registrering og analyse af det registrerede med henblik på analyse og generelle forebyggende tiltag. Der kendes primært til utilsigtede hændelser, der omhandler medicin. Der arbejdes ligeledes med at formidle arbejdet med UTH i medarbejdergruppen. Arbejdet foregår på alle fire trin af kvalitetscirklen, hvorfor standarden vurderes opfyldt. Standard 2.1 Kompetenceudvikling Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 19

21 Der foreligger retningsgivende dokument for arbejdet med kompetenceudvikling. Dokumentet indeholder retningslinjer for løbende afdækning af, hvilke kompetencer der skal være til stede for at boformen kan løse sine opgaver retningslinjer for, hvordan ledelse og medarbejdere i samarbejde arbejder med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer. På baggrund af ovenstående vurderer surveyorne, at kravene på trin 1 i standarden er opfyldt. Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at Det nye arbejde på centerniveau har givet ledelsen et enormt meget større udviklingspotentiale. De har nu flere økonomiske ressourcer til kompetenceudvikling. Ledelsen har udarbejdet en faglig udviklingsplan, som indeholder en kompetenceudviklingsstrategi I interview med medarbejderne fremgår det, at Medarbejderne oplever høj grad af kompetenceudvikling. Der er mange forskellige kurser og dette r positivt, at man selv kan være med til at vælge, hvilken kompetenceudvikling, der er relevant. På baggrund af kurser laves der netværksgrupper i centeret. Dette sikrer anvendelse af hinandens kompetencer på tværs. Der efterlyses dog en oversigtsform, hvoraf det fremgår, hvilke netværksgrupper der er og hvem, der er med i hvilke. Under det eksterne evalueringsbesøg var det på tale, at profilerne i Bosted-systemet skulle bruges hertil. Medarbejdere er på kurser i bl.a. : Massage, neuropædagogik, seksualvejledning, IKT, demens, hygiejne og forflytninger. Dertil kommer fælles temadage. På MUS bliver medarbejderen spurgt, om der er en faglig kompetence de gerne vil udvikle. Medarbejderne tilbydes kurser i overensstemmelse med de kompetencer, der overordnet ønskes på tilbuddet. Der opleves en rød tråd af medarbejderne. Af dokumentgennemgang fremgår det, at Der er stort fokus på kompetenceudvikling. Der foreligger et konkret oplæg om kompetenceudvikling Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Standarden for kompetenceudvikling vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der foreligger en afdækning af, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at boformen kan løse sine opgaver i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) Side 20

22 Om ledelse og medarbejdere arbejder aktivt med at bevare og udvikle medarbejdernes kompetencer, så medarbejderne kan levere en kvalificeret indsats (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Der er sidst gennemført audit d. 6. december Der er ikke foretaget audit i 2013 eftersom der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter på Centerniveau i løbet af Den audit der blev gennemført i 2012 var fyldestgørende. Pga. sammenlægninger til centerstruktur er der ikke afholdt audit i Trin 3 vurderes delvist opfyldt, da kravene til hyppighed ikke er indfriet, men da der er planlagt audit i september november Standarden for kompetenceudvikling vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte audit, og der er udarbejdet en handleplan for hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Samlet vurdering for standard 2.1 Kompetenceudvikling: Opfyldt Begrundet vurdering: Surveyorne vurderer, at der arbejdes systematisk med løbende at afdække, hvilke kompetencer, der skal være til stede, for at Sydbo og det samlede center kan løse sine opgaver, ligesom der arbejdes systematisk med, at ledelse og medarbejdere samarbejder om at opretholde og udvikle medarbejdernes kompetencer. Der er ikke udført audit i 2013, men da der foreligger handleplan for audit i september november 2014 vurderes manglen ikke at være væsentligt for opfyldelse af standardens overordnede formål. Side 21

23 Standard 2.2 Arbejdsmiljø Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger regionalt udarbejdet retningsgivende dokument med lokale tilføjelser for arbejdet med arbejdsmiljø. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan der arbejdes med de lovpligtige faser i en APV (Arbejds- PladsVurdering) retningslinjer for, hvordan der arbejdes med trivselsmålinger. Begrundelse for vurdering: Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Surveyorne vurderer på den baggrund, at standarden er helt opfyldt på trin 1. Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at Der anvendes et koncept, der hedder hvordan har du det? : her fortæller medarbejderne på hvert teammøde, hvordan de har det uden at de andre medarbejdere må kommentere. Der er fokus på at koordinere arbejdet, så alle ser hinanden og hjælper hinanden. Der er en aftale om, at hvis man har det skidt, bringer man det op Der er arbejdsmiljømøder hver 6. uge på tilbuddet. Herudover er der møder på centerniveau. Der er rullende APV, som betyder, at medarbejderne løbende kan sætte gule sedler op på en tavle med ting, de gerne vil have diskuteret. Der er blevet uddannet et forflytningsteam bestående af sundhedspersonaler. Dette team uddanner alle medarbejdere i forflytninger og ergonomi. Nu har alle medarbejdere forudsætninger og fokus på, hvordan man anvender hjælpemidler. Teamet holder løbende møder, laver tjeklister og afholder kurser. Der er stort fokus på dette, da mange af beboerne er immobile. Der er også møder på centerniveau vedr. forflytninger. Der laves trivselsundersøgelse 1 gang årligt. Arbejdsmiljøgrupperne laver efterfølgende handleplaner. Sygefraværsstatus er 4,7 % på tilbuddet. Det var højere før de satte fokus på forflytninger samt af- og påklædning. Det er blevet lettere for medarbejderen at gå på arbejde nu, hvor de har de rette teknikker. Der afholdes møder efter behov, hvis der eksempelvis opstår særlige situationer. Dette er tegn på, at medarbejdere er opmærksomme på hinanden og gode til at tage ansvar. I interview med medarbejderne fremgår det, at Der er et godt sammenhold. Medarbejderne bliver hørt af ledelsen og de kan altid komme til ledelsen med ønsker og behov. Der er løbende APV. Man kan hænge sedler op på en opslagstavle, hvis man ønsker et emne taget op på næste arbejdsmiljømøde. Ift. det fysiske arbejdsmiljø, er der alle de hjælpemidler til rådighed, som medarbejderne har brug for. Dette er der meget fokus på. Side 22

24 Alle medarbejdere skal på forflytningskursus Ved rundgang observeres, at Den rullende APV-tavle ses Der hænger meget velstrukturerede arbejdsplaner og ugeplaner for ugens aktiviteter. Dette gør, at alle medarbejdere altid er orienterede om, hvor og hvornår der er aftaler og aktiviteter. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Standarden for arbejdsmiljø vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om der er arbejdet med de lovpligtige faser i en APV i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så medarbejdernes fysiske og psykiske arbejdsmiljø udvikles (indikator 3). Om der er arbejdet med trivselsmålinger i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter, så det fremmer medarbejdernes trivsel (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Der er sidst gennemført audit d. 6. december Der er ikke foretaget audit i 2013 eftersom der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter på Centerniveau i løbet af Den audit der blev gennemført i 2012 var fyldestgørende. Pga. sammenlægninger til centerstruktur er der ikke afholdt audit i Trin 3 vurderes delvist opfyldt, da kravene til hyppighed ikke er indfriet, men da der er planlagt audit i september november Standarden for arbejdsmiljø vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Side 23

25 Samlet vurdering for standard 2.2 Arbejdsmiljø: Opfyldt Begrundet vurdering: Standardens overordnede mål er opfyldt. Det konstateres således, at der arbejdes systematisk med APV og trivselsmålinger. Der er ikke udført audit i 2013, men da der foreligger handleplan for audit i september november 2014 vurderes manglen ikke at være væsentligt for opfyldelse af standardens overordnede formål. Standard 2.3 Ledelse Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 1, der omhandler, hvorvidt der er udarbejdet retningsgivende dokumenter for standarden (indikator 1). Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger et lokalt udarbejdet retningsgivende dokument for arbejdet med ledelse. Dokumentet indeholder retningslinjer for, hvordan medarbejdere introduceres til boformens/institutionens værdier og deres betydning retningslinjer for, hvordan medarbejdere aktivt omsætter boformens/institutionens værdier i den konkrete faglige praksis. Der foreligger aktuelle retningsgivende dokumenter for tilbuddet. Dog er værdierne ikke beskrevet tydeligt og grundlaget for værdierne fremgår ikke. Tilbuddet skal til at udarbejde nyt værdigrundlag på centerniveau. Surveyorne vurderer, at standarden er helt opfyldt på trin 1,eftersom al nødvendig information foreligger. Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 2, der omhandler, hvorvidt tilbuddet kender og anvender de retningsgivende dokumenter (indikator 2). Til grund for vurderingen ligger følgende data: I interview med ledelsen fremgår det, at Der skal udarbejdes et nyt fælles værdigrundlag for ledelse på centerniveau. Lige nu arbejdes efter det gamle. Der skal laves en fælles temadag vedr. værdier, hvor det skal drøftes, hvad kerneopgaven er og herudfra skabe værdier. Medarbejderne arbejder ud fra nogle grundlæggende værdier. Deres nuværende/gamle værdier er: Nærvær, trivsel, faglighed, tillid. I interview med medarbejderne fremgår det, at Værdigrundlaget står skrevet på kuglepenne. Medarbejderne nævner alle fire værdier i flæng: nærvær, respekt, faglighed og trivsel. Værdierne giver god mening for medarbejderne. De tænker ikke eksplicit over det i hverdagen, men værdierne er blevet en naturlig del af det de gør. På mødedagsordenen er der et fast punkt, der hedder hvad med etikken? Som ny medarbejder får man 2 morgen- og 2 aften-introvager, hvor man får en køreplan, hvor der for hver dag står, hvad medarbejderen skal igennem på de forskellige dage. Den nye medarbejder afprøver her alt. Man starter med at have fokus på 3 beboere, hvor IP gennemgås. Ved rundgang observeres, at Værdiordene ikke er synlige. Begrundelse for vurdering: Surveyorne vurderer, at de adspurgte ledere og personale kender og anvender de retningsgivende dokumenter. Side 24

26 Standarden for ledelse vurderes delvist opfyldt på trin 3, som omhandler, hvorvidt tilbuddet har gennemført kvalitetsovervågning af deres egen praksis (via auditmetoden). I kvalitetsovervågningen skal tilbuddet tage stilling til: om medarbejderne introduceres til boformens værdier i overensstemmelse med de retningsgivende dokumenter (indikator 3) om der løbende arbejdes med at omsætte boformens værdier i medarbejdernes konkrete faglige praksis (indikator 4). Til grund for surveyornes vurdering ligger følgende data: Der er sidst gennemført audit d. 6. december Der er ikke foretaget audit i 2013 eftersom der udarbejdes nye retningsgivende dokumenter på Centerniveau i løbet af Den audit der blev gennemført i 2012 var fyldestgørende. Pga. sammenlægninger til centerstruktur er der ikke afholdt audit i Trin 3 vurderes delvist opfyldt, da kravene til hyppighed ikke er indfriet, men da der er planlagt audit i september november Standarden for ledelse vurderes helt opfyldt på trin 4 der omhandler, hvorvidt tilbuddet har udarbejdet en plan for opfølgning og iværksættelse af konkrete tiltag for kvalitetsforbedringer i form af en række konkrete mål og fokusområder/prioriteringer, ansvarsforhold, samt angivelse af, hvordan og hvornår de konkrete tiltag skal realiseres, i overensstemmelse med indikator 5. Til grund for vurderingen ligger følgende data: Der foreligger anbefalinger på baggrund af den gennemførte audit, og der er udarbejdet en handleplan for hvem der er ansvarlig for gennemførelse og opfølgning samt hvornår arbejdet skal foregå. Dette arbejde inkorporeres i udarbejdelsen af nye retningsgivende dokumenter på centerniveau. Side 25