Nye trends indenfor human factors

Transkript

1 Nye trends indenfor human factors Søren Bøge Pedersen, Arbejdsmiljøkonsulent Søfartens Arbejdsmiljøråd Skibsteknisk Selskab mandag 17. september 2012

2 Human Factors Kilde:

3 Det handler om mennesker Alle vil som udgangspunkt gerne gøre sit bedste Vi gør det der giver mening for os, ud fra vores egen for-forståelse og præmisser (kulturen)

4 Commitment vs compliance It is like the sun (commitment) and the moon (compliance) -- you get light from both, but heat from only one. Hvad siger ISM koden?

5 Hvad giver mening?

6 Ulykker sker for almindelige mennesker på almindelige dage i almindelige situationer En sikkerhedskultur kan siges at være den måde vi arbejder på når ingen holder øje med os

7 Nogen gange går det godt, andre gange ikke (alt er relativt) 4200 Kilde: Maritime Danmarks nyhedsarkiv

8 Kommer vi til bunds? Human factor investigation

9 Einstein The definition of insanity is continuing to do the same ting over and over again and expecting different results -Alert Einstein-

10 2 måder at anskue menneskelige fejl The old view - Menneskelige fejl er grund til uheld - Søg efter fejl, overtrædelser, inkompetencer - Find personers ukorrekte vurderinger, beslutninger The new view - Menneskelige fejl er dybereliggende problemer i systemerne - For at forstå fejl, find ud af hvorfor det gav mening for de enkelte at gøre hvad de gjorde i situationen - Gå på opdagelse i hændelsen

11 Individuelle systemer Fatigue Utrænet men mangles akut Aktiverer forkert alarm og stopper maskineri Uforudsete sideeffekter Glemmer at lukke ventil da man bliver forstyrret af alarm Skal hjælpe en anden og forlader værktøj Near-miss fra databasen: During stay at the anchorage the side ramp was opened for maintenance/painting jobs. Crew involved in this job was given permission to work without safety harness as fall over board was considered as safer than hanging in the harness equipment (approx. 1,5 2 m & sea water temp. >25 ) in addition to this, giving attention that always min. two persons were present on the ramp. So far no risk to the safety Suddenly the main engine is started in order to initiate a test run on the spot now giving the story a complete different view as the situation now have turned into to a high risk situation of injuries in case of fall over board as the side ramp is located just next to the propeller blades The test run was announced in the morning, however no attention was given to the working crew even after the ME was started. Kilde til illustration: DMAIB

12 Just culture vinder frem Du har ikke noget at frygte, hvis du ikke har gjort noget forkert

13 Menneskelige fejl er ikke en konklusion på en undersøgelse - det er begyndelsen

14 Udforsk tunnelen Udefra (HVAD SKETE DER? Indefra (HVAD OG HVORFOR BESLUTNING BESLUTNING MENING MENING ulykke MENING Kilde: Sidney Dekker; The field guide to understand human error

15 Hvad skete der så? Vi havde arbejdet i døgndrift Gå på opdagelse Proceduren lå på den bærbare PC som de af gode grunde ikke havde adgang til fra maskinen Vores server havde det med at fryse Vi havde lige sat os da Jørgen kom farende og råbte pgra hviletid havde vi sendt 2 mester til køjs Alarmen kunne ikke høres i det rum 1 mester havde lige lavet risikovurdering dagen før Filipinerne turde ikke sige fra værktøjet havde været i ordre 3 mdr jamen skibsass mente ikke det var farligt Beskeden var misfortolket. Havde nok været igennem for mange Maskinchefen og Skipper havde længe haft en konflikt manualen var væk Jamen, det plejede at gå godt.. Vi havde måske presset den lidt Ventilen var åben fordi o styrmanden havde brugt den 5 min før Der var desværre en sideeffekt vi ikke var klar over Vores VHF var uopladet Ka huske jeg var meget træt og dehydreret. Kunne ikke tænke klart Vi skulle jo også rense tanke imens Vi havde haft store problemer med køle vandstemperaturen på det sidste. Vi afventede klassen 1 mester kunne ikke engelsk. Vi vidste det godt Spindel en var tæret væk. Vi kunne ikke åbne for CO2 Vagtoverleveringen gik som regel lidt hurtigt. Vi skrev bare under De nye reservedele passede ikke Vi skulle have tilladelse hjemmefra Jeg vidste af erfaring man lige skulle røre dræne det lille gule rør Flowdiagrammet på skiltet var uforståeligt

16 As soon as you say the following They shouldn t have They could have They didn t They failed to If only they had You are quickly gliding away from the possibility of understanding human error. Kilde: Sidney Dekker; The field guide to understand human error

17 Better, faster, cheaper

18 Opsummering Forstå måden som folk koordinerer/kommunikerer på for at få deres arbejde udført Man skal forstå hvorfor det gav mening for folk at gøre hvad de gjorde i den situation de var i Der er som regel altid en ubalance mellem den praktiske måde at gøre tingene på og reglerne. Ønsker vi at forøge denne ubalance ved at skrive mere Menneskelige fejl er et vindue på et problem hver eneste der arbejder måske har