Dansk Patientsikkerhedsdatabase
|
|
- Bent Clemmensen
- 5 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Telefon: E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version: Nr Versionsdato: September 2016 Publikationen er tilgængelig på Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2016 April 2017
2 Kolofon Dansk Patientsikkerhedsdatabase årsberetning 2016 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge København S Telefon: E-post: sst@sst.dk ISBN (digital): Udgivelsesår: 2017 Side 1 af 19
3 Indhold 1 Forord Strategi for læring Samlerapportering Fokusområde: Bedre epikriser DPSD-roadmap Foredrag og undervisning DPSD Nyhedsbrev Risikosituationslægemidler Ny pjece til almen praksis og ny film om UTH Lift og løftesejl Medicinske plastre 7 2 Styrelsens arbejde med rapporter om utilsigtede hændelser Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen m.fl Partnerskaber og forskerservice Patientsikkerhedsrapporten bidrag fra sundhedsvæsenet Råd og udvalg Strategisk følgegruppe for det risikobaserede tilsyn og Nationalt Forum Fagligt Forum Driftsgruppen Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet 10 4 Internationalt samarbejde The International Medication Safety Network WHO-møde i Firenze WHO Global Patient Safety Challenge Medication Safety 12 5 Udvikling i rapporteringer Rapporteringer til DPSD Rapporteringer fra patienter og pårørende Fordeling af rapporter på hospitaler, andet regionalt, private og kommuner Graden af alvorlighed Tværsektorielle hændelser 19 Side 2 af 19
4 1 Forord I 2016 udarbejdede Styrelsen for Patientsikkerhed en ny strategi for læring. Rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser spiller stadig en central rolle, men perspektivet på læring er bredere end før. Læringsindsatsen sigter mod at skabe synergi i al den viden og data, styrelsen har. Et naturligt element heri er at se de utilsigtede hændelser i sammenhæng med en række andre kilder. Analysen af dette brede felt giver et solidt grundlag for styrelsens arbejde med at udpege de områder i sundhedsvæsenet, hvor der kan være alvorlig eller tilbagevendende risiko for patienterne. Fremover vil vi bruge denne viden til at få øje på sundhedsvæsenets risikoområder for systematisk at rette opmærksomheden mod dem. Men det er vigtigt at understrege, at rapporteringssystemet stadig er sanktionsfrit for sundhedspersoner. Det bliver der ikke lavet om på. Det sanktionsfrie rapporteringssystem er en hjørnesten i den gode danske patientsikkerhedskultur, der er opbygget gennem de seneste tretten år. Danmark har fortsat et højt antal rapporterede hændelser, og derfor har vi også et godt fundament for at stille skarpt på fremtidens læring. Samtidig er vi i gang med at tilpasse rapporteringssystemet i dialog med vores interessenter, så det bliver mere enkelt at anvende. For eksempel igangsatte vi i 2016 et pilotprojekt om samlerapportering i kommunerne: både for at nedbringe den tid, sundhedspersonalet bruger på at rapportere, og for at skrue op for den lokale læring. Hvis kommunernes erfaringer med den nye måde at arbejde på bredes ud til hele landet, vil man kunne gennemføre en tredjedel af de årlige rapporteringer til Dansk Patientsikkerhedsdatabase på den nye, simplere måde. Forrige år oprettede vi et Fagligt Forum for sparring om temaer og læringsaktiviteter. Forummets medlemmer har deres daglige gang i det danske sundhedsvæsen, og i 2016 bidrog forummet blandt andet til et samarbejde om at gøre epikriserne bedre, så overgangen fra sygehus til almen praksis bliver tryggere for patienterne. Selvom der er et stykke vej endnu, lover den store vilje til at bidrage godt for mulighederne for at fremme patientsikkerheden gennem dialog og fælles indsats. Anne-Marie Vangsted Direktør Styrelsen for Patientsikkerhed Side 3 af 19
5 1.1 Strategi for læring I efteråret lancerede Styrelsen for Patientsikkerhed sin nye strategi for styrelsens bidrag til læring i sundhedsvæsenet. Strategien retter sig mod de cirka danskere, der arbejder med sundhed og ældrepleje. Strategien skal understøtte styrelsens mission Vi arbejder for, at det skal være trygt at være patient samt visionen Et sikkert og lærende sundhedsvæsen. Med læringsstrategien er det målet, at læringen skal ske på baggrund af data fra mange kilder. Samtidig skal interessenter ligeledes inddrages, og den viden, der fremkommer, skal formidles til relevante fagpersoner eller områder, så læringen kan viderebringes og anvendes bedst muligt. Strategien for læring skal bl.a. sikre, at synergipotentialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsarbejdet udnyttes. Strategien muliggør et bredere perspektiv, hvor viden fra fx utilsigtede hændelser, klager og tilsyn skal indgå i lærings- og tilsynsaktiviteter. De utilsigtede hændelser vil dog kun blive anvendt til at identificere risikoområder, og der vil ikke blive ført tilsyn på baggrund af specifikke rapporterede hændelser. For at understøtte missionen om, at det skal være trygt at være patient i Danmark, og styrke synergipotentatialet mellem det risikobaserede tilsyn og læringsområdet, har Styrelsen for Patientsikkerhed ændret sin interne organisering fra årsskiftet Organisationsændringen skal understøtte de nye opgaver, der kommer i forbindelse med det risikobaserede tilsyn. 1.2 Samlerapportering Styrelsen for Patientsikkerhed har igangsat pilotprojektet Samlerapportering. Pilotprojektet forløber over seks måneder med start 1. november I projektet deltager ti kommuner. Samlerapportering er en ny måde at rapportere utilsigtede hændelser på. I stedet for at rapportere elektronisk til databasen, registrerer medarbejderne på et skema, hvis de ikke har givet beboerne den planlagte medicin, eller hvis en beboer er faldet. Samlerapportering anvendes ved utilsigtede hændelser med mild eller ingen skade til følge. Skemaerne ligger fremme på arbejdspladsen. Samlerapporteringsprojektet vil undersøge, om denne måde at rapportere utilsigtede hændelser på giver en bedre balance mellem de ressourcer, man bruger på at rapportere, og den læring og patientsikkerhed, der kommer ud af rapporteringerne. Det er målet, at samlerapporteringen skal lede til kortere læringsloops og dermed hurtigere og bedre læring. Foreløbig tilbagemelding fra de deltagende kommuner er positiv: det er let at registrere, og det skaber større synlighed og åbenhed om utilsigtede hændelser, hvilket øger motivationen til at forebygge og dermed skabe bedre patientsikkerhed. Evaluering af pilotprojektet vil foregå sommeren Side 4 af 19
6 1.3 Fokusområde: Bedre epikriser I 2016 har Styrelsen for Patientsikkerhed i samarbejde med kommuner og regioner valgt at sætte fokus på patientsikkerhedsmæssige problemstillinger vedrørende henvisninger, udskrivelse og modtagelse. I den forbindelse blev der under Fagligt Forum oprettet en arbejdsgruppe, som har haft til opgave at arbejde med bedre epikriser, så patientovergangen fra sygehus til egen læge bliver mere sikker. Styrelsen for Patientsikkerhed og arbejdsgruppen har afholdt flere møder for at afdække relevante problemstillinger. Endvidere blev der i november afholdt en workshop om emnet, hvor et bredt udvalg af ledere, fagpersoner og interesseorganisationer deltog. Workshoppen var opdelt i perspektivet fra praktiserende læger og perspektivet fra sygehusene. Til workshoppen blev deltagerne bedt om at bidrage med eksempler på udfordringer og løsningsforslag for de to sektorer i forhold til epikriser. Udfordringerne og løsningerne faldt ind under tre hovedkategorier: IT/teknik, lovgivning og kultur. Workshoppen blev efterfulgt af en evaluering, hvor deltagerne blev bedt om at prioritere de identificerede problemer og løsningsforslag. Resultaterne af evalueringen blev efterfølgende drøftet på et møde med arbejdsgruppen, som bidrog med anbefalinger til, hvilke områder der skulle arbejdes videre med. Styrelsen for Patientsikkerhed arbejder i 2017 videre med at forbedre epikriserne og derved bidrage til mere sikre patientovergange mellem sygehus og praktiserende læge. 1.4 DPSD-roadmap Den 15. marts 2016 trådte en fornyet kontrakt om Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD) i kraft. Længden af kontrakten er tidsubestemt, men vil efter en årrække skulle vurderes. Der er tegnet kontrakt med den hidtidige leverandør, CSC Scandihealth, med canadiske RL Solutions som underleverandør. Ved kontraktovergangen var der tale om en videreførelse af det eksisterende system. Der er i kontrakten aftalt, at DPSD indenfor en kortere årrække skal flyttes til eller integreres i et nyere system. Et væsentligt element i dette arbejde er funderet i arbejdet omkring DPSD-roadmap. I månederne op til årsskiftet har styrelsen haft ugentlige møder med leverandører og underleverandører af DPSD med henblik på at skabe et bedre og mere brugercentreret system. Formålet med møderne er at skabe fælles forståelse for, hvad styrelsen og systemets brugere forventer af nye versioner af systemet og lave en fælles udviklingsplan, et såkaldt roadmap. Arbejdet med patientsikkerhed er i konstant bevægelse, så det er vigtigt at have IT-systemer, der afspejler kulturen og behovet i sundhedsvæsenet. 1.5 Foredrag og undervisning En af Styrelsen for Patientsikkerheds opgaver er at formidle viden om patientsikkerhed og rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser. I 2016 holdt styrelsen ti oplæg relateret til Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Oplæggene handlede primært om: Side 5 af 19
7 styrelsens organisation, roller, opgaver og ansvar lovgivningen om rapporteringsordningen risikosituationslægemidler og medicineringsfejl læring på baggrund af utilsigtede hændelser. Styrelsen for Patientsikkerhed deltog også med en stand på folkemødet på Bornholm og holdt oplæg for en udenlandsk delegation om arbejdet med utilsigtede hændelser. 1.6 DPSD Nyhedsbrev Styrelsen for Patientsikkerhed udgav i 2016 to læringsnyhedsbreve. I nyhedsbreve blev bl.a. pilotprojektet om samlerapportering og det risikobaserede tilsyn beskrevet. Ligeledes oplyste styrelsen om problematikker med vaccineforvekslinger i børne-vaccinationsprogrammet. Styrelsen for Patientsikkerhed gjorde også opmærksom på, hvad data om utilsigtede hændelser kan og skal bruges til. Det blev påpeget, at utilsigtede hændelser ikke kan føre til specifikke tilsyn med hverken enkeltpersoner eller organisationer. Nyhedsbrevene kan hentes og læses ved at klikke på billederne eller på styrelsens hjemmeside. 1.7 Risikosituationslægemidler Hvert år udsender Styrelsen for Patientsikkerhed en liste over risikosituationslægemidler. Listen udarbejdes i samarbejde med Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet, som har repræsentanter med klinisk-farmakologisk viden om lægemidler, praktisk erfaring med medicinering og viden om medicineringsfejl. Listen blev første gang udgivet i 2011 af Lægemiddelstyrelsen. Formålet med listen er at identificere de lægemidler, der udgør en særlig risiko for patienterne, på baggrund af forebyggelige, lægemiddelrelaterede utilsigtede hændelser fra DPSD. Den nyeste liste over risikosituationslægemidler kan findes på styrelsens hjemmeside. 1.8 Ny pjece til almen praksis og ny film om UTH I efteråret 2016 udgav Styrelsen for Patientsikkerhed en pjece om rapportering af utilsigtede hændelser fra praksissektoren. Formålet var at udbrede kendskabet til, hvordan vi kan lære af hændelserne og bedre patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed og de fem regioner har også udgivet en film om rapporteringssystemet for utilsigtede hændelser. Filmen har til formål at vise, hvordan arbejdet med hændelserne skaber læring og bedre patientsikkerhed. 1.9 Lift og løftesejl Styrelsen for Patientsikkerhed udsendte i foråret en OBS-meddelelse om risici ved brug af lift og løftesejl. Styrelsen har modtaget flere utilsigtede hændelser, hvor patienter havde været i risiko for skade eller havde pådraget sig skade pga. uheld med lift eller løftesejl. Også sundhedspersonale kan risikere at pådrage sig Side 6 af 19
8 arbejdsskader ved fx uhensigtsmæssige løft. Der gøres opmærksom på, at lift og løftesejl skal være monteret korrekt og kun anvendes med det udstyr, som de er produceret til Medicinske plastre Som beskrevet i årsberetningen fra 2015 har Styrelsen for Patientsikkerhed set et højt antal af utilsigtede hændelser med medicinske plastre. Derfor valgte styrelsen og FOA i marts at komme med en udmelding, da fejlene kan have alvorlige konsekvenser for patienterne. Styrelsen for Patientsikkerhed og FOA udgav i fællesskab en artikel, hvori det bl.a. er beskrevet, hvordan utilsigtede hændelser med medicinske plastre kan forebygges. Artiklen kan læses i fuld længde på FOA's hjemmeside. Side 7 af 19
9 2 Styrelsens arbejde med rapporter om utilsigtede hændelser 2.1 Samarbejde med Lægemiddelstyrelsen m.fl. Styrelsen for Patientsikkerhed har en samarbejdsaftale med Lægemiddelstyrelsen om systematisk udveksling af viden om bivirkninger, der opstår på grund af medicineringsfejl. I 2016 leverede styrelsen blandt andet materiale til en tværgående analyse af indberettede formodede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser i forbindelse med forveksling af MFR- og HPV-vaccinerne, se Nyt om bivirkninger, september Data om forvekslinger af vacciner i børnevaccinationsprogrammet blev ligeledes sendt til Statens Serum Institut og Sundhedsstyrelsen. Styrelsen leverede materiale til en tværgående analyse af indberettede formodede bivirkninger og rapporterede utilsigtede hændelser af interaktioner mellem Marevan og Brentan oral-gel, som findes i Nyt om bivirkninger, februar Da der efterfølgende stadig indkom hændeiser blev interaktionen også omtalt i Månedsbladet Rationel Farmakoterapi, juni Som supplement til Lægemiddelstyrelsens fokus på biologiske og biosimilære lægemidler, har styrelsen en løbende overvågning i DPSD af utilsigtede hændelser med disse produkter. På den baggrund blev viden fra rapporteringssystemet formidlet i Nyt om Bivirkninger, november Det drejede sig om manglende videregivelse af information til rette sundhedspersoner om, at Benepali ikke må anvendes til børn under 18 år. Styrelsen videregav også anden information om problemstillinger og forvekslinger i forbindelse med lægemidler. I 2016 har styrelsen fx leveret materiale til Lægemiddelstyrelsen om off-label brug af Quetiapin til børn, over- eller underdosering med Methotrexat i forfyldte sprøjter og om hyponatriæmi ved brug af IV-væsker. 2.2 Partnerskaber og forskerservice Viden fra rapporterede utilsigtede hændelser skal gøre størst mulig nytte. Det gøres bl.a. ved at tilbyde forskere og fx master- og ph.d.-studerende adgang til data. Herudover indgår styrelsen partnerskaber med forskellige aktører. Ved disse partnerskaber er det ansatte i styrelsen, der analyserer hændelserne og sender resumé til modtageren. Ved forskerservice laves dataudtræk af Styrelsen for Patientsikkerhed, mens selve analysen foretages af forskere. Analyserne af utilsigtede hændelser skal foregå i Styrelsen for Patientsikkerheds lokaler af hensyn til beskyttelsen af data. Styrelsen for Patientsikkerhed har i 2016 haft følgende partnerskaber og forskerservice i forhold til data fra DPSD: Dansk Lægemiddel Information A/S (DLI): Der er et kontinuerligt og formaliseret samarbejde for at sikre, at viden om alle lægemidler på listen over risikosituationslægemidler bliver delt på pro.medicin.dk. Side 8 af 19
10 Pharmakon: På baggrund af DPSD-data blev rapporten Utilsigtede hændelser ved sektorovergang rapporteret fra apoteker publiceret i maj Pharmakon præsenterede projektet på Nordic Conference on Research in Patient Safety and Quality in Healthcare samme måned. Derudover har Styrelsen for Patientsikkerhed også leveret data til fx: Apotekerforeningen: dataudtræk om utilsigtede hændelser på apoteksområdet fx om Pradaxa Dansk Selskab for Patientsikkerhed: dataudtræk om utilsigtede hændelser i kommunerne Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin (RADS): dataudtræk om medicinsk behandling af aldersrelateret makuladegeneration, diabetisk makulaødem og retinal venetrombose samt medicinsk behandling af modermærkekræft Professionshøjskolen UCC: dataudtræk i forbindelse med rapportering af utilsigtede hændelser fra patienter, pårørende og fagpersoner. 2.3 Patientsikkerhedsrapporten bidrag fra sundhedsvæsenet 2016 Regioner, kommuner og privathospitaler skal jf. Vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet m.v. sende oplysninger om analyser, opfølgningsplaner og handleplaner på baggrund af rapporterede utilsigtede hændelser, når Styrelsen for Patientsikkerhed anmoder om det. Styrelsen for Patientsikkerhed anmodede regioner, kommuner og privathospitaler om oplysningerne i oktober. De indhentede oplysninger er efterfølgende samlet i rapporten Patientsikkerhedsrapporten bidrag fra sundhedsvæsenet Den er tænkt som et elektronisk opslagsværk, hvor det er muligt for sundhedspersoner at søge viden og inspiration til indsatsområder og forbedringsinitiatiativer. Rapporten viser blandt andet, at kommunerne i 2016 har arbejdet meget målrettet på at blive bedre til at håndtere medicin, fx gennem en øget brug af e-læring. Størstedelen af de 98 kommuner har også arbejdet med forebyggelse af tryksår, infektioner og fald. På tværs af regioner og kommuner har der været stor opmærksomhed på bedre brug af fælles medicinkort (FMK) og på at indlægge og udskrive patienterne på en sikker måde. Side 9 af 19
11 3 Råd og udvalg 3.1 Strategisk følgegruppe for det risikobaserede tilsyn og Nationalt Forum I juni 2016 blev det i Folketinget vedtaget, at tilsynet med sundhedsvæsenet fremover skal være risikobaseret, så ressourcerne sættes ind, hvor de største risici for patienterne er. I den forbindelse har Styrelsen for Patientsikkerhed oprettet en strategisk følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Følgegruppen skal indgå i drøftelsen af risikoområder, herunder bidrage med inputs til og udvælge temaer for det risikobaserede tilsyn. I forbindelse med oprettelsen af den strategiske følgegruppe for det risikobaserede tilsyn, blev Nationalt Forum nedlagt, da der var et overlap mellem de to foras opgaver og medlemmer. 3.2 Fagligt Forum Det er Fagligt Forums opgave at bistå Styrelsen for Patientsikkerhed med faglig sparring om fx læringsaktiviteter og relevante patientsikkerhedsemner. I 2016 blev der afholdt tre møder i forummet. Til møderne blev bl.a. udfordringer ved nyt sygehusbyggeri og FMK-problematikker drøftet. I forbindelse med FMK-problematikkerne leverede Styrelsen for Patientsikkerhed også data til Sundhedsdatastyrelsen. Under Fagligt Forum blev der nedsat en arbejdsgruppe, som har samarbejdet med styrelsen om epikriser med det formål at identificere udfordringer og forbedringsmuligheder. 3.3 Driftsgruppen Driftsgruppen er det tekniske forum for DPSD hos Styrelsen for Patientsikkerhed. I gruppen bliver der samarbejdet med brugerne om drift og udvikling af DPSD mv. I gruppen er der repræsentanter fra kommuner, regioner, Kommunernes Landsforening, Danske Regioner, Sundhedsdatastyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. I 2016 afholdt driftsgruppen tre møder, hvor bl.a. lokationsopslag i DPSD, brugerstatus og dataejerskab blev drøftet. Driftsgruppens medlemmer har udover den egentlige mødeaktivitet i 2016 været en væsentlig part i udredningen og løsningen af nogle væsentlige problemstillinger vedrørende lokationsopslaget og time-out, som gør, at brugeren smides af. 3.4 Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet har til formål at bistå Styrelsen for Patientsikkerhed i arbejdet med den nationale liste over risikosituationslægemidler. Udvalget skal også komme med forslag til tiltag, der kan forbedre patientsikkerheden i forbindelse med brugen af medicin. Derudover rådgiver udvalget Styrelsen for Patientsikkerhed om potentielle risikofaktorer, der vedrører brug af lægemidler og om bivirkninger som følge af medicineringsfejl. Der blev i 2016 afholdt to møder i udvalget. Blandt emnerne var: nye advarsler til risikosituationslægemiddelslisten på baggrund af nye utilsigtede hændelser interaktioner mellem warfarin og azoler generelle problematikker ved brugen af warfarin manglende eller ukorrekt mærkning af sprøjter og infusionsposer restordrer og patientsikkerhed Side 10 af 19
12 om manglende behandling skal inkluderes på listen over risikosituationslægemidler om primærsektoren bedre kan inkluderes på listen over risikosituationslægemidler. Som opfølgning på møderne har styrelsen udgivet artikler, afholdt dialogmøder med relevante aktører og faciliteret netværksaktiviteter. Det Rådgivende Udvalg for Medicinområdet er sammensat af repræsentanter fra Amgros, Apotekerforeningen, Region Hovedstaden, Danske Regioner, Dansk Lægemiddelinformation, Giftlinjen, Københavns Universitet, Syddansk Universitet, Aarhus Universitet, Kommunernes Landsforening, Lægemiddelindustriforeningen, Pharmakon, Dansk Selskab for Almen Medicin, Sundhedsstyrelsen, Lægemiddelstyrelsen og Styrelsen for Patientsikkerhed. Udvalget blev i 2016 udvidet med hhv. én repræsentant fra Sundhedsstyrelsen og én fra Styrelsen for Patientsikkerhed. Side 11 af 19
13 4 Internationalt samarbejde 4.1 The International Medication Safety Network Styrelsen for Patientsikkerhed er medlem af The International Medication Safety Network (IMSN), der er et international interessenetværk. Formålet med netværket er primært at fremme udviklingen af rapporteringssystemer til indsamling af medicineringsfejl og bidrage til international erfaringsudveksling, så sikkerheden i medicineringspraksis øges. I oktober deltog styrelsen i det årlige møde i The International Medication Safety Network i Toronto. Styrelsen præsenterede DPSD og risikosituationslægemiddellisten. Derudover deltog styrelsen i en paneldebat om overvågning af bivirkninger og medicineringsfejl, bl.a. fordele og udfordringer ved henholdsvis integrerede og separate rapporteringssystemer. 4.2 WHO-møde i Firenze Styrelsen for Patientsikkerhed deltog i WHO-mødet Setting Priorities for Global Patient Safety. Deltagere var patientsikkerhedseksperter fra 30 lande, som præsenterede indsatser og forskning fra forskellige dele af verden. Det overordnede formål med mødet var at identificere og prioritere indsatsområder for det globale patientsikkerhedsarbejde for de næste 5-10 år. På mødet blev det drøftet, hvordan indsatsområder og ideer vil kunne bidrage til initiering af en WHOvidensdelingsplatform for patientsikkerhed med best practice og råd til, hvordan man bedst uddrager læring fra utilsigtede hændelser. Mødets hensigt var at understøtte netværksdannelse med henblik på udveksling af idéer om arbejdet med patientsikkerhed mellem institutioner og lande. 4.3 WHO Global Patient Safety Challenge Medication Safety Styrelsen for Patientsikkerhed var repræsenteret ved WHO s arbejdsgruppemøde WHO Global Patient Safety Challenge Medication Safety i Geneve august Formålet med mødet var at skabe engagement hos WHO s medlemsstater og faglige organisationer rundt om i verden med henblik på at reducere skader relateret til lægemidler. WHO Global Patient Safety Challenge Medication Safety er én af de udfordringer, som WHO har udpeget. Tidligere har Clean Care is Safer Care (2005) og Safe Surgery (2008) været udfordringer I fokus. På mødet blev den aktuelle status for forebyggelse af medicineringsfejl og identifikation af problematikker i medicineringsprocessen gennemgået. Derudover blev det også drøftet, hvordan WHO bedst kan forbedre medicinsikkerhed i medlemslandene. Side 12 af 19
14 Antal Dansk Patientsikkerhedsdatabase 5 Udvikling i rapporteringer Denne del af årsberetningen indeholder opgørelser fra DPSD om udviklinger og mønstre i utilsigtede hændelser fra Data fra DPSD kan ikke anvendes til statistiske analyser, da antallet af rapporterede hændelser kan påvirkes af en række faktorer, fx periodevise fokusområder i sundhedsvæsenet. Ønsker man at klarlægge, om en patientsikkerhedsmæssig problemstilling er håndteret eller ej, vil det kræve en nærmere undersøgelse med indragelse af andre parametre eller anden information. 5.1 Rapporteringer til DPSD I 2016 blev der rapporteret utilsigtede hændelser til DPSD, og hændelser blev sagsafsluttet. 1 Tilsvarende var der rapporteringer 2 i 2015, og hændelser, som blev sagsafsluttet. Det totale hændelsesantal er inklusiv samlerapporteringer, som udgør 2000 af utilsigtede hændelser for Samlerapporterne indgår udelukkende i opgørelserne, der ligger til grund for figur 1 og 2. I figur 1 nedenfor er illustreret udviklingen i antallet af sagsafsluttede utilsigtede hændelser i DPSD siden Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser fra Samlet antal sagsafsluttede hændelser fra Figur 1. Den samlede udvikling i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til En del af de afsluttede sager i 2016 er rapporteret i 2015 eller tidligere. Omvendt er en del af sagerne rapporteret i 2016 ikke afsluttede ved årets udgang. 2 Dette tal er justeret siden DPSD årsberetningen 2015 Side 13 af 19
15 Styrelsen for Patientsikkerhed modtog 2535 færre rapporter i 2016 end i Faldet skyldes primært færre rapporterede utilsigtede hændelser fra hospitalerne, hvor der siden 2013 har været et mindre fald i antal rapporter. Figur 2 viser den årlige udvikling af sagsafsluttede utilsigtede hændelser siden 2004 fordelt på hospitaler, andet regionalt (fx almen praksis), kommuner og private som hændelsessted. Figur 2. Udviklingen i antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i perioden 2004 til 2016 fordelt på hospitaler, andet regionalt, kommuner og private som hændelsessted. 5.2 Rapporteringer fra patienter og pårørende I 2016 blev 1770 utilsigtede hændelser fra patienter og pårørende sagsafsluttede. Rapporteringer fra patienter og pårørende udgør 1 procent af alle rapporter, der er sagsafsluttet i Rapporteringsmuligheden for patienter og pårørende har eksisteret siden september Både kommuner og regioner har i flere år haft fokus på at informere patienter og pårørende om muligheden for at rapportere en utilsigtet hændelse. Flere kommuner har oplyst, at de har informeret om rapporteringsordningen på kommunens hjemmeside og ved visitationsbesøg hos borgerne. I figur 3 nedenfor ses, at antallet af rapporter fra patienter er steget, mens antallet af rapporter fra pårørende er faldet sammenlignet med I alt er der et fald i antal rapporterede hændelser fra patienter og pårørende. Side 14 af 19
16 Procent Antal rapporter Dansk Patientsikkerhedsdatabase Antallet af rapporter fra patienter og pårørende fordelt på år Patienter Pårørende I alt Figur 3. Antal rapporter fra patienter og pårørende fordelt på år. Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende Nedenfor i figur 4 ses, at medicinering herunder væsker er den hyppigst anvendte klassifikation af hændelser fra både patienter/pårørende og sundhedspersoner. Dette stemmer overens med tidligere år. Den procentvise fordeling viser, at gruppen af sundhedspersoner hyppigere rapporterer hændelser om medicin end gruppen af patienter og pårørende, der til gengæld rapporterer hyppigere om behandling og pleje. Som illustreret i figur 4 er de tre hyppigst anvendte klassifikationer identiske for sundhedspersoner og patienter/pårørende. 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 0,00 Forskellen på patienter/pårørende og sundhedspersoners rapportering i 2016 Medicinering herunder væsker Patientuheld herunder bl.a. fald og brandskader Behandling og Pleje Anden utilsigtet hændelse Prøver, undersøgelser og prøvesvar Overlevering af information, ansvar, dokumentation Sundhedspersoner Patienter/pårørende Figur 4. De seks hyppigste DPSD-klassifikationer som patienter/pårørende og sundhedspersoners har anvendt ved rapporteringer. Tallene er baseret på rapporter fra 2016, som er afsluttet og indsendt til DPSD. Side 15 af 19
17 5.3 Fordeling af rapporter på hospitaler, andet regionalt, private og kommuner I dette afsnit er tabeller og figurer inddelt i henholdsvis: hospitaler andet regionalt private kommuner. Overstående inddeling omfatter forskellige områder af sundhedsvæsenet. Den præcise afgrænsning er illustreret i tabel 1 nedenfor. Omfatter Kommuner den kommunale tandpleje forebyggelsescentre hjemmeplejen hjemmesygeplejen kommunelæger misbrugsbehandling plejeboliger sociale botilbud sundheds- og sygeplejecentre sundhedsplejersker øvrige tilbud til borgere med handicap træning andet Hospitaler offentlige sygehuse Private privathospitaler hospice Andet regionalt apoteker praktiserende jordmødre praktiserende læger (almen praksis) speciallæger præhospital og ambulancer psykologer regionale botilbud tandlæger og tandplejere terapeuter og kiropraktorer vagtlægeordningen Tabel 1. Oversigt over inddeling af sundhedsvæsenet. Af tabel 2 fremgår det, at der er forskel på fordelingen af hændelsestyperne for hospital, andet regionalt, kommuner og privat. For alle områder undtagen privat udgør medicinering herunder væsker den største andel af rapporterede utilsigtede hændelser. På det private område er patientuheld herunder bl.a fald og brandskader den hyppigst anvendte klassifikation. Side 16 af 19
18 DPSD-klassifikation Hospital Andet regionalt Kommune Privat Antal % Antal % Antal % Antal % Ambulancer, akutbiler, 0 0,0 98 0,9 0 0,0 0 0,0 helikoptere mv. Anden utilsigtet hændelse , , ,5 76 7,8 Behandling og pleje , , ,7 69 7,1 Blod og blodprodukter 302 0, ,0 5 0,5 Gasser og luft 133 0,3 6 0,1 62 0,1 2 0,2 Henvisninger, ind-/udskrivelse og , , ,8 58 6,0 medicinlister Infektioner 316 0,7 21 0, ,1 1 0,1 IT, telefoni, infrastruktur, 807 1, , ,3 24 2,5 bygninger mv. Kirurgisk behandling herunder 786 1,8 38 0,4 26 0,0 28 2,9 ECT, anæstesi mv. Medicinering, herunder væsker , , , ,8 Medicinsk udstyr, hjælpemidler, , , ,4 21 2,2 røntgen mv. Overlevering af information, , , , ,5 ansvar, dokumentation Patientidentifikation , ,3 0 0,0 55 5,7 Patientuheld herunder bl.a. fald , , , ,4 og brandskader Præhospital behandling 0 0, ,1 0 0,0 0,0 Prøver, undersøgelser og , , ,1 84 8,6 prøvesvar Selvskade og selvmord 345 0,8 18 0, ,1 0,0 Sundhedfaglig visitation, , ,8 0 0,0 17 1,7 telefonkonsultation Teknisk disponering 0 0, ,1 0 0,0 0 0,0 Ikke udfyldt 222 0,5 6 0, ,6 1 0,1 Total Tabel 2. Antal sagsafsluttede utilsigtede hændelser i 2016 fordelt på DPSD-klassifikation og lokation. De orange felter viser, hvor hændelsesklassifikationen udgør mindst 10 procent. Side 17 af 19
19 Procent Dansk Patientsikkerhedsdatabase 5.4 Graden af alvorlighed Styrelsen for Patientsikkerhed har undersøgt, hvordan hændelserne fra 2016 blev klassificerede i forhold til alvorligheden. Når en utilsigtet hændelse bliver rapporteret, skal rapportøren angive, hvor alvorlig hændelsen faktuelt var for patienten. Når sagsbehandleren bagefter arbejder med sagen, kan denne justere alvorlighedsklassifikationen i hændelsen. I tabel 3 herunder ses definitionerne for alvorlighedsklassifikationen. Alvorlighed Ingen skade Mild Moderat Alvorlig Dødelig Skade Ingen skade Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget plejeindsats Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling Permanente skader, som kræver indlæggelse, behandling hos praktiserende læge, øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader som kræver akut livreddende behandling Dødelig udgang Tabel 3. Definitionerne bag alvorlighedsklassifikationen af utilsigtede hændelser. Figur 5 viser den procentvise fordeling af alvorlighedsklassifikationen sammenlignet på tværs af sektorer. Figur 5 viser, at langt de fleste hændelser klassificeres som ingen skade og mild. Kun en lille andel af hændelserne bliver klassificeret som moderate, alvorlige og dødelige. Af figuren fremgår det, at der inden for hospital, andet regionalt, kommune og privat kun er små ændringer fra 2015 til % 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Fordeling af afsluttede rapporter efter alvorlighed og år opdelt på sektorer Hospital Andet regionalt Kommune Privat Ingen skade 54,85 53,69 54,14 57,92 58,48 61,69 66,32 66,42 64,04 62,19 63,44 56,83 Mild 23,82 24,16 23,45 27,36 26,58 24,54 24,70 24,98 27,38 22,30 20,68 24,05 Moderat 16,14 16,71 17,07 10,95 10,93 9,93 7,75 7,34 7,38 12,33 12,90 13,98 Alvorlig 4,48 4,66 4,57 3,40 3,44 3,57 1,15 1,10 1,04 3,17 2,98 5,04 Dødelig 0,70 0,77 0,75 0,36 0,56 0,27 0,09 0,15 0,14 0,00 0,00 0,00 Ukendt 0,00 0,00 0,01 0,00 0,01 0,00 0,00 0,01 0,01 0,00 0,00 0,10 Figur 5. Tallene er baseret på sager fra 2014, 2015 og 2016, som er sagsafsluttet og indsendt til Styrelsen for Patientsikkerhed. Side 18 af 19
20 5.5 Tværsektorielle hændelser Siden rapporteringsordningen i 2010 blev udvidet, har det været muligt at analysere utilsigtede hændelser på tværs af sundhedssektorerne. Tværsektorielle hændelser omfatter utilsigtede hændelser, hvor sagsopfølgningen kræver involvering af både hændelsesstedet og det/de involverede sted(er) i opfølgningen på hændelsen. Det er den lokale sagsbehandler, som skal angive, at der er tale om en tværsektoriel hændelse. Hændelsessted Involveret sted Hospital Andet regionalt Kommune Privat I alt Hospital Andet regionalt Kommune Privat I alt Tabel 4. Tallene er baseret på sager fra 2016, som er markeret som tværsektorielle hændelser. Tallene viser, hvordan tværsektorielle hændelser fordeler sig mellem lokationerne. Tabel 4 viser, at der i 2016 blev rapporteret 2691 utilsigtede hændelser markeret som tværsektorielle hændelser. Mange hændelser bliver opdaget et andet sted end der, hvor de har fundet sted. Dette kan sagsbehandleren markere som opdagelsessted. Det ses i tabel 5 herunder, at hændelser blev markeret som opdagelsessted. Disse hændelser er vigtige, fordi de utilsigtede hændelser først bliver opdaget af næste led i pleje- eller behandlingskæden. Hændelserne kan være usynlige for det sundhedsfaglige område, der er årsag til dem. Opdagelsessted Hændelsessted Hospital Andet regionalt Kommune Privat I alt Hospital Andet regionalt Kommune Privat I alt Tabel 5. Tallene er baseret på sager fra 2016, som er rapporteret et andet sted end hændelsesstedet. Det ses i tabel 5, at sundhedspersoner på hospitaler har rapporteret 275 hændelser, hvor hændelsesstedet var en kommune. Omvendt har kommunerne rapporteret hændelser, hvor hændelsesstedet var et hospital. Hospitaler har rapporteret hændelser, som blev opdaget på en anden afdeling eller et andet hospital. Side 19 af 19
Årsberetning 2012. Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database
Årsberetning 2012 Del 1. Dansk Patientsikkerheds Database Titel: Årsberetning 2012, Dansk Patientsikkerheds Database Del 1. Patientombuddet, 2013. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse.
Læs mereNYHEDSBREV. Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Hvad skal der ske i 2015? Indhold:
JANUAR 2015 ÅRGANG 4 NYHEDSBREV 1 Indhold: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Hvad skal der ske i 2015? Opgørelser fra 2014 Udmeldinger siden sidst Om Læringsenheden Hvad skal der ske i 2015? Patientombuddets
Læs mereNyhedsbrev. Ny rapporteringsformular i DPSD
Februar 2014 Årgang 3 1 Indhold: Ny rapporteringsformular Mønster i utilsigtede hændelser 2013 Nyt design på dpsd.dk 10 år med et rapporteringssystem Udgivelser siden sidst Om Patientombuddet Ny rapporteringsformular
Læs mereStyrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring
Styrelsen for Patientsikkerheds arbejde med læring Janet Johannessen Vidensformidling og Læring Styrelsen for Patientsikkerhed Synergi mellem tilsyn og læring Utilsigtede hændelser anvendes udelukkende
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2016 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2016....4 4.0 Bidrag til Patientsombuddets
Læs merePatientsikkerhed i Næstved kommune. Årsberetning Om utilsigtede hændelser
Patientsikkerhed i Næstved kommune Årsberetning 2017 Om utilsigtede hændelser Indhold 1.0 Indledning. 3 2.0 Organisering.. 3 3.0 Opgørelse over rapporteringer i 2017.....4 4.0 Bidrag til Styrelsen for
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2015
chvpe Side 1 06-06-2017 Patientsikkerhed årsrapport 2015 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 2004, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede
Læs mereUTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Risikomanager Bestillerenheden
UTH i Struer Kommune Første rapport om utilsigtede hændelser i Struer Kommune til Hovedudvalget. Indhold Indledning... 3 Hvem skal rapportere... 3 Definition... 3 Hvorfra skal der indrapporteres... 4 Klassificering
Læs mere1 Forord 4. 2 Om os 4. 3 Læringsaktiviteter 5. 3.1 Rapporteringer fra patienter og pårørende 5 3.1.1 Mønstre i hændelser fra patienter og pårørende 6
DPSD årsberetning 2014 Titel: DPSD årsberetning 2014 Patientombuddet, marts 2015. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet Finsensvej 15 2000 Frederiksberg URL: http://www.patientombuddet.dk
Læs mereVejledning i Elektronisk rapportering af UTH
Vejledning i Elektronisk rapportering af UTH UTILSIGTEDE HÆNDELSER Sundhedsloven ( 198-202) giver sundhedspersoner og personer, der handler på disses ansvar, pligt til at rapportere utilsigtede hændelser,
Læs mereUTILSIGTEDE HÆNDELSER
UTILSIGTEDE HÆNDELSER I VEJLE KOMMUNE 2016 ØKONOMI-, ARBEJDSMARKEDS - & SUNDHEDSAFDELINGEN 01 Indholdsfortegnelse Baggrund... 3 Rapporteringer i Dansk Patientsikkerhedsdatabase (DPSD)... 4 Rapporter fra
Læs mereGenerelt om UTH i speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Koncern Kvalitet Årsrapport 2016 Arbejdet med utilsigtede hændelser i speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2013
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 213 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs merePatientsikkerhed i akutmodtagelsen
Patientsikkerhed i akutmodtagelsen Design-EM konference 20. marts 2018 Anne-Marie Vangsted, direktør i Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Hvem er Styrelsen for Patientsikkerhed, og hvad er vores opgaver?
Læs mereSamarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland
Samarbejde om Patientsikkerhed i Region Sjælland Definition: Utilsigtet hændelse (UTH) skyldes ikke patientens sygdom er skadevoldende, eller kunne have været det forekommer i forbindelse med behandling/sundhedsfaglig
Læs merechvpe Side Patientsikkerhed årsrapport 2014
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhed årsrapport 214 introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne i 4, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mere25. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2017 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mereMarts Rigsrevisionens notat om beretning om. Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Marts 2019 Rigsrevisionens notat om beretning om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser Fortsat notat til Statsrevisorerne 1 Opfølgning i sagen om Patientombuddets arbejde med utilsigtede hændelser
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser 2013 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune
Årsrapport utilsigtede hændelser 201 Ved Charlotte Nielsen, risikomanager Vordingborg Kommune 1 Årsrapport utilsigtede hændelser 201 i Vordingborg kommune. Indledning Formålet med rapporteringen af UTH
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase
Kolofon Titel på udgivelsen: Dansk Patientsikkerhedsdatabase Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 22 74 00 E-post: sst@sst.dk Udgivelsesår: 2017 Version:
Læs mere24. maj Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2018 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder for Styrelsen for Patientsikkerhed...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Forventet
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2012 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 3 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereSundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser
Sundhedsaftalen om opfølgning på utilsigtede hændelser Indholdsfortegnelse SUNDHEDSAFTALEN OM OPFØLGNING PÅ UTILSIGTEDE HÆNDELSER... 1 INDHOLDSFORTEGNELSE... 1 1 INDLEDNING... 2 2 HÆNDELSESTYPER... 2 3
Læs mere1. juni Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2016 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser...3 Fokusområder til det videre arbejde...5 Fokusområder for Kolding Kommune...6 Utilsigtede hændelser
Læs mere22. september 2016 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2015 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2015 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2015... 7 Fordeling
Læs mere21. august 2015 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2014 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2014 - på landsplan... 5 Hændelser rapporteret i 2014... 5 Utilsigtede
Læs mereÅrsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015
Årsberetning for utilsigtede hændelser for Sundhed, Ældre og Handicapområdet for 2015 Patologisk Reaktiv Kalkulativ Proaktiv Generativ Indholdsfortegnelse: 1.0 Forord side 1 2.0 Antal og fordelingen af
Læs mereOpfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Opfølgning på utilsigtede hændelser i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Lovgrundlag Med udvidelse
Læs mereDansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2018
Dansk Patientsikkerhedsdatabase Årsberetning 2018 April 2019 0 Kolofon Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon: 72 28 66 00 E-post: stps@stps.dk Udgivelsesår:
Læs merePatientsikkerhedsordningen
chvpe Side 1 6-6-217 Patientsikkerhedsordningen introduktion Patientsikkerhedsordningen blev indført i regionerne 24, hvor man har set en eksponentiel udvikling i rapporteringer af utilsigtede hændelser.
Læs mereStatus for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten 1. halvår 2013
Status for UTH arbejdet i Almen Praksis og Lægevagten Der er i første halvår af rapporteret 343 hændelser i almen praksis og 26 hændelser i Lægevagten. For hændelserne i almen praksis er der tale om et
Læs mereÅrsrapport Utilsigtede hændelser
Årsrapport 2018 - Utilsigtede hændelser Januar 2019 Rapportering af utilsigtede hændelser i Ikast-Brande Kommune 2018 Indhold Baggrund...3 Definition af utilsigtede hændelser (UTH)...3 Formål med rapportering...3
Læs mere28. marts 2014 Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Kolding Kommune 2013 1 Indholdsfortegnelse Utilsigtede hændelser... 3 Utilsigtede hændelser i 2013 - på landsplan... 5 Utilsigtede hændelser 2013 Kolding Kommune...
Læs mereÅrsrapport Generelt om UTH i Speciallægepraksis. - UTH i Speciallægepraksis
Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Speciallægepraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 57 utilsigtede
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2016 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD...3 INDLEDNING...4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2016-31.12.2016....5 Antal
Læs mereÅrsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 2015
Årsrapport for utilsigtede hændelser i Tønder Kommune 215 Der er blevet rapporteret utilsigtede hændelser i kommunerne siden maj/juni 211. Denne rapport viser udviklingen i, hvor mange hændelser der er
Læs mereUDKAST. Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser
UDKAST Sundhedsaftale om opfølgning på utilsigtede hændelser Lovgivningsmæssige rammer Regioner og kommuner er ifølge sundhedslovens 198 forpligtede til at modtage, registrere og analysere rapporteringer
Læs mere4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed
4 Godkendelse af handleplan mod ensomhed 4.1 - Bilag: Indsatser mod ensomhed blandt ældre DokumentID: 5738006 Handleplan mod ensomhed Indsatser for efteråret 2016 Indsatser Fakta (se henvisninger under
Læs mereAfrapportering af utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune 2013 og 2014
Indledning Glostrup Kommune er igennem Sundhedsloven forpligtet til at arbejde med utilsigtede hændelser (UTH): LBK nr. 913 af 13/07/2010. Der er rapporteringspligt for alle UTH, der sker i forbindelse
Læs mereÅrsrapport utilsigtede hændelser Fejl skal skabe læring
Årsrapport utilsigtede hændelser 2013 Fejl skal skabe læring 1 Indledning... 3 Formålet med rapporteringen af UTH... 3 Organisering af arbejdet med UTH... 4 Resultater... 4 Rapporterede hændelser fra 2012...
Læs mereÅrsrapport 2012. Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser. Herning Kommune
Årsrapport 2012 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Herning Kommune 1 INDHOLDSFORTEGNELSE 1 Konklusion 3 2 Baggrund 3 3 Resultater 3 3.1 Generelt 3 3.2 Antal rapporterede hændelser 4 3.3 Alvorlighedsgraden
Læs mereRISIKO O SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013
RISIKO SKADE Patientsikkerhed i Aalborg Kommune Årsrapport 2013 1 Indhold Indledning... 3 Organiseringen i kommunen... 3 Tværsektoriel organisering... 3 Fælles initiativer i Aalborg Kommune... 4 Antal
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Sjælland. v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt
Utilsigtede hændelser i Region Sjælland v. Konsulent Liv Nørregaard Skøtt Utilsigtede hændelser Definition: Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse med sundhedsfaglig
Læs mereBosteder. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Bosteder - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereBaggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser i perioden til
GLADSAXE KOMMUNE Forebyggelses-, Sundheds- og Handicapudvalget Bilag 1. Baggrund og status for Gladsaxe Kommunes arbejde med utilsigtede hændelser NOTAT Dato: 20.12.2011 Af: Morten Ørsted-Rasmussen Baggrund
Læs mereHospitalsenheden Vest. Årsberetning 2010. Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland
Hospitalsenheden Vest Årsberetning 2010 Samarbejdsgruppen Gør et godt samarbejde bedre Vestklyngen, Region Midtjylland Staben Kvalitet og Udvikling Januar 2011 Indhold Side Baggrund... 3 Formål med samarbejdsgruppen
Læs mereKvalitetsreformens forslag i den udformning det ligger i pt. - vækker imidlertid også bekymring på følgende områder:
5. Oktober 2007 Udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser i kvalitetsreformen I Kvalitetsreformen lægges der op til udvidelse af rapporteringssystem for utilsigtede hændelser således at:
Læs mereOpsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016.
Opsamling på gruppearbejde ved møde i Strategisk Følgegruppe for risikobaseret tilsyn 1. november 2016. Hvilke problematikker mener I, Styrelsen for Patientsikkerhed bør kigge nærmere på Gruppe 1 Kommunikation
Læs mereHøringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv.
Høringsnotat vedrørende bekendtgørelse og vejledning om rapportering af utilsigtede hændelser i sundhedsvæsenet mv. 7. juli 2010 j. nr. / sendte den 26. marts 2010 bekendtgørelse og vejledning om rapportering
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2015 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER Indhold FORORD... 3 INDLEDNING... 4 RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2015-31.12.2015.... 5
Læs mereTværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser
Psykiatri og Social Dansk Kvalitetsmodel på det sociale område i Region Midtjylland Dato august 2013 Tværregional og Fælles regional retningslinje for utilsigtede hændelser Vejledning til, hvordan det
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2017 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereÅrsrapport Sikkerhed for borgerne
Årsrapport 2018 Sikkerhed for borgerne Status på arbejdet med utilsigtede hændelser på socialområdet Januar 2019 Sisse Poulsen, risikomanager Stefanie Duedal, kvalitets- og udviklingskonsulent Psykiatri
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser Dokumenttype: Tvær-regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle regionale boformer og institutioner i henhold til 67, 107 og
Læs mereÅrsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 2018
Årsrapport over Utilsigtede hændelser i Glostrup Kommune i 218 Indledning Denne rapport er udarbejdet af risikomanageren i Center for Sundhed og Velfærd i Glostrup Kommune i januar 219. Rapporten har til
Læs mereMinisteren for Sundhed og Forebyggelse har i brev af 19. november 2013 bedt Danske Regioner om en redegørelse vedr. håndtering af henvendelser
N O T A T Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Regionernes svar på ministerens spørgsmål vedr. håndtering af henvendelser fra patienter med alvorlige formodede bivirkninger ved HPV-vaccination. 16-12-2013
Læs mereRapporteringsordningen for utilsigtede hændelser
Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser Rollefordeling oktober 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: Rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser rollefordeling Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet. Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic Sheikh, Vidensformidling og Læring, Styrelsen for Patientsikkerhed Agenda Lidt om rapporteringsordningen for utilsigtede hændelser og Dansk
Læs mereAkutfunktioner. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 April 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Akutfunktioner - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereKompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Kompassets instruks for kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dokumentoverblik Dokumenttype: Lokal instruks Titel Instruks for: Hvordan utilsigtede hændelser rapporteres Hvordan en utilsigtet
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe
tværsektorielt 2013 Patientsikkerhed Årsrapport til Den Administrative Styregruppe Patientsikkerhed tværsektorielt Årsrapport til Den Administrative Styregruppe, 2013 Kommuner: Roskilde, Faxe, Lejre, Stevns,
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser
6. marts 2016 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for kvalitetsmodellens standard for arbejdet med utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat
Læs merePlejecentre. Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Maj 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Plejecentre - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed
Læs mereNotat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen til primærsektoren samt til patienter og pårørende
Indenrigs- Dato: 10. og maj Sundhedsministeriet 2007 Kontor: Sundhedspolitisk kt. J.nr.: 2006-1537-73 Sagsbeh.: cbs/hbr Fil-navn: Notat til KL om udvidelse Notat om udvidelse af patientsikkerhedsordningen
Læs mereTværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring?
Tværsektorielle utilsigtede hændelser/hændelser ved patientovergang hvordan skaber vi fælles læring? Birgit Dall Hersland, kvalitetskonsulent og risikomanager, Vejle Kommune & Maya Damgaard Larsen, kvalitetskonsulent
Læs mereMedicin uden skade. Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers. 1 Regionshospitalet Randers
Medicin uden skade Lone Winther Jensen, lægefaglig direktør, PhD, BBA, Regionshospitalet Randers 1 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers 2 Regionshospitalet Randers Regionshospitalet Randers
Læs meretværsektorielt Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde
tværsektorielt 2014 Patientsikkerhed Årsrapport til Styregruppe for Sundhedssamarbejde 1. INTRODUKTION 2 1.1 DEN TVÆRSEKTORIELLE PATIENTSIKKERHEDSGRUPPE 3 1.2 MONITORERING 3 1.2.1 ALVORLIGHEDSGRAD 3 1.2.2
Læs mereKommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland.
Kommissorium for den tværsektorielle patientsikkerhedsgruppe i Region Sjælland. Baggrund Den 17. marts 2009 vedtog Folketinget en udvidelse af Sundhedsloven, herunder en udvidelse af patientsikkerhedsordningen,
Læs mereStatusrapport Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest
Statusrapport 2012-2013 Patientsikkerhed - utilsigtede hændelser Anæstesiologisk afdeling Hospitalsenheden Vest 1 Hermed foreligger årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Anæstesiologisk afdeling -
Læs mereDansk kvalitetsmodel på det sociale område. Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser
Februar 2017 Dansk kvalitetsmodel på det sociale område Regionale retningslinjer for Kvalitetsmodellens standard for utilsigtede hændelser Dansk kvalitetsmodel på det sociale område er igangsat af regionerne
Læs mereDen Danske Kvalitetsmodel på det sociale område. Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser
Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Fælles kommunale retningslinjer for standard 1.6 utilsigtede hændelser Den Danske Kvalitetsmodel på det sociale område Dansk kvalitetsmodel på det sociale
Læs mereStrategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn. Møde 28. marts 2017
Strategisk Følgegruppe for det risikobaserede tilsyn Møde 28. marts 2017 Status på tilsynet i 2017 Anne-Marie Vangsted 3 Hvad er et risikobaseret tilsyn? Et tilsyn, der er målrettet de steder, hvor den
Læs mereÅrsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018
Årsrapport for Utilsigtede hændelser i 2018 Allerød Kommune har, på lige fod med landets øvrige kommuner, siden 2010 indberettet utilsigtede hændelser i den fælles database Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Læs mereDet tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014
Det tværsektorielle patientsikkerhedsarbejde 2014 Helle Søgaard, risikomanager og sundhedsfaglig specialkonsulent. Ditte Gundorph Olesen, risikomanager. Enhed for Kvalitet og Patientsikkerhed, Region H.
Læs merePsykiatriske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Psykiatriske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 Udgivet af: Styrelsen
Læs mereFælles regionale principper for. systematisk læring af patientklager
Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Fælles regionale principper for systematisk læring af patientklager Læring af patientklager handler om at lytte, agere og forbedre. Formålet
Læs mereCenter for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser
Center for Børn og Unge, Egelys retningsgivende dokument for utilsigtede hændelser Marts 2013 Revideret 10. marts, 2014 (Per) 1 Dokumenttype: Regionalt retningsgivende dokument Anvendelsesområde: Alle
Læs mereFORMÅL Formålet med denne lokale instruks er at beskrive, hvordan der på Østerskoven arbejdes med utilsigtede hændelser (UTH).
Behandlingscentret Østerskovens lokale instruks for standarden 1.6 Utilsigtede hændelser - Institutionen rapporterer, analyserer og følger op på utilsigtede hændelser FORMÅL Formålet med denne lokale instruks
Læs mereÅrsrapport Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune
Årsrapport 2014 Patientsikkerhedsarbejdet i Vordingborg kommune 1 PATIENTSIKKERHED, UTILSIGTEDE HÆNDELSER INDHOLD FORORD... 3 INDLEDNING... 4 1. RAPPORTEREDE HÆNDELSER I PERIODEN 1.1.2014-31.12.2014....5
Læs mereUtilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet
Utilsigtede hændelser - Børnevaccinationsprogrammet Amila Zekovic, farmaceut Styrelsen for Patientsikkerhed Vidensformidling og Læring Agenda Lidt om Styrelsen for Patientsikkerhed Dansk patientsikkerheds-databasen
Læs mereSupplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort
Supplerende elektronisk beslutningsstøtte i det fælles medicinkort Baggrund. Fejlmedicinering er et fokusområde for sundhedsmyndigheder og regioner, og der er et ønske fra den kliniske side om et bedre
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Visborggaard Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer
Læs mereI patientens fodspor Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune. Manual
Set med patientsikkerhedsøjne I sektorovergangen mellem hospital og kommune Manual Region hovedstanden Område Midt Uarbejdet af risikomanager Benedicte Schou, Herlev hospital og risikomanager Ea Petersen,
Læs merePatientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune
Patientsikkerhed - Utilsigtede hændelser Årsrapport 2015 Holstebro Kommune Indledning I Holstebro Kommune arbejdes der med patientsikkerhed ved konstant fokus på kvalitet i det daglige sundhedsfaglige
Læs mereUTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker
UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker En miniguide november 2017 Kolofon Titel på udgivelsen: UTH-rapportering for privathospitaler og speciallægeklinikker Udgivet af: Styrelsen
Læs mereÅrsrapport for patientsikkerhed 2014
Årsrapport for patientsikkerhed 2014 Social-, Sundheds- og Arbejdsmarkedsområdet, Frederiksberg Kommune Januar 2015 Årsrapport for patientsikkerhedsarbejdet i Frederiksberg Kommune Dette er den tredje
Læs mereSomatiske sygehusafdelinger
Erfaringsopsamling fra det risikobaserede tilsyn 2017 med fokus på patienter med diagnosen KOL Juni 2018 Kolofon Titel på udgivelsen: Somatiske sygehusafdelinger - Erfaringsopsamling fra det risikobaserede
Læs mereDen Tværsektorielle Grundaftale
Den Tværsektorielle Grundaftale 2015-2018 Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Indsatsområde: Tværgående tema Utilsigtede Hændelser og Patientsikkerhed Siden 2010 har det været lovpligtigt at rapportere
Læs mereRisikobaseret tilsyn Marts 2018
Risikobaseret tilsyn 2018 Marts 2018 Dagsorden Styrelsen for Patientsikkerhed hvem er vi? Risikobaseret tilsyn hvad er det? Temaer og områder hvor og hvem? Selve tilsynsbesøget Hvad sker der? Afslutning
Læs mereGenoptræningscentre. Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018
Genoptræningscentre Erfaringsopsamling fra det sundhedsfaglige tilsyn 2018 Oktober 2019 Kolofon Titel på udgivelsen: Udgivet af: Styrelsen for Patientsikkerhed Islands Brygge 67 2300 København S Telefon:
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Rehabiliteringscenter Strandgården Dokumentoverblik Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale
Læs mereÅrsberetning 2011. Dansk Patientsikkerhedsdatabase
Årsberetning 2011 Dansk Patientsikkerhedsdatabase Titel: Årsberetning 2011, Dansk Patientsikkerhedsdatabase Patientombuddet, 2012. Publikationen kan frit refereres med tydelig kildeangivelse. Patientombuddet
Læs merePatientsikkerhed i Region Nordjylland. Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen
Patientsikkerhed i Region Nordjylland Regional risikomanager Anne Munk Kristiansen Lov om patientsikkerhed 2004 Sundhedsloven Ved en utilsigtet hændelse forstås en begivenhed, der forekommer i forbindelse
Læs mereSpecialevejledning for klinisk farmakologi
U j.nr. 7-203-01-90/19 Sundhedsplanlægning Islands Brygge 67 2300 København S Tlf. 72 22 74 00 Fax 72 22 74 19 E-post info@sst.dk Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialebeskrivelse Klinisk
Læs mereFælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet
Fælles retningslinjer for utilsigtede hændelser på socialområdet ------------------------------------------------------------- Fælles retningslinjer på socialområdet På det sociale område i Randers Kommune
Læs mereSpecialevejledning for klinisk farmakologi
U j.nr. 7-203-01-90/9 Specialevejledning for klinisk farmakologi Specialevejledningen indeholder en kort beskrivelse af hovedopgaverne i specialet samt den faglige og organisatoriske tilrettelæggelse af
Læs mereRetningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang
Retningsgivende dokument for arbejdet med utilsigtede hændelser på Kærvang Dokumentoverblik: Dokumenttype: Tværregionalt retningsgivende dokument. Dokumentet indeholder også regionale retningslinjer gældende
Læs mereIndsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser
Indsatsområdet - Opfølgning på utilsigtede hændelser 1. Formål Kommunerne og Region Sjælland er enige om, at det overordnede formål er at forbedre patientsikkerheden gennem en systematisk registrering,
Læs mereUtilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis
Utilsigtede hændelser i Region Nordjylland Årsberetning 2014 for almen praksis Indhold Utilsigtede Hændelser for Almen Praksis 2014... 3 Vigtigste indsatser 2014... 6 Planlagte indsatser 2015... 8 Bilag
Læs mereMidtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed
Midtvejsrapport og anbefalinger fra Regionsrådets midlertidige udvalg vedrørende patientsikkerhed 1. Indledning Region Midtjylland har en overordnet mission om at bidrage til velfærd ved at fremme borgernes
Læs mere