Afslutningsrapport. Telehjem ordningen. August Greve Kommune

Transkript

1 Afslutningsrapport Telehjem ordningen August 2016 Greve Kommune

2 Indholdsfortegnelse Baggrund... 2 Organisering... 3 Målgruppe... 3 Indhold i tele-hjem konferencen... 4 Det videnskabelige set-up og resultater Tele-hjem ordningen Erfaringer... 8 Henvendelser vedrørende rapporten kan ske til kvalitetudvikling@regionsjaelland.dk. 1

3 Baggrund Regionsrådet afsatte i 2012 midler til at styrke samarbejdet mellem sygehusene, kommunerne og de praktiserende læger på sundhedsområdet den såkaldte tværsektorielle pulje. Særligt var der fokus på at udvikle og udbrede tilbud, der kunne spænde et bedre sikkerhedsnet ud under patienterne. Formålet var at skabe mere tryghed og livskvalitet for patienterne og øge kvaliteten af udskrivelserne ved at forebygge genindlæggelser. På nationalt niveau var der en del fokus på og erfaring med indsatser, der havde til formål at forebygge genindlæggelser, og dette gav anledning til, at politikerne prioriterede at afprøve følgehjem og følge-op ordninger i Region Sjælland. Der var dokumentation for omkostningseffektiv forebyggelse af indlæggelser for opfølgende hjemmebesøg (følge-op ordning), mens dokumentationen for effekterne af forsøg med følge-hjem interventionen ikke var helt så overbevisende 1. Der forelå dog et studie af en følge-hjem ordning fra Gentofte Hospital 2, som i et randomiseret, kontrolleret studie havde vist, at effekterne 12 uger efter udskrivelsen blandt andet var, at patienterne i interventionsgruppen havde signifikant lavere risiko for genindlæggelse: I interventionsgruppen blev 26 % genindlagt mod 36 % i kontrolgruppen inden for 12 uger. I Region Sjælland blev indsatserne omhandlende følge-hjem designet som forskningsprojekter for at skabe viden om effekten i relation til forebyggelse af indlæggelser. Der blev arbejdet med afprøvning af to forskellige ordninger: 1) Følge-hjem ordning, hvor et team fra sygehuset fulgte patienten hjem i forbindelse med udskrivelse. Og 2) en tværsektoriel videokonferenceordning ( tele-hjem ), der bestod af to dele: Dels gennemgik en projektsygeplejerske patientens udskrivelse, og dels var patienten og den kommunale sygeplejerske efter udskrivelse i kontakt med projektsygeplejersken på sygehuset, der fungerede som bindeled til den udskrivende sygehusafdeling. Tele-hjem ordningen var tænkt som et alternativ til følge-hjem ordningen, idet patienten ikke blev ledsaget hjem af et hospitalsbaseret team men i stedet modtaget i hjemmet af den kommunale sygepleje, som umiddelbart etablerede videokonference med en sygeplejerske på sygehuset. En tværsektoriel videokonference ordning skulle ses som en videreudvikling af følge-hjem ordningen og et forsøg på at imødegå de udfordringer, en følge-hjem ordning ville have i Region Sjælland på grund af de lange geografiske afstande. Tele-hjem har været finansieret af regionale midler fra den tværsektorielle pulje gennem hele forløbet. 1 Overbliksnotatet Forebyggelse af indlæggelser udarbejdet for Region Sjælland af Dansk Sundhedsinstitut (DSI) i december Rapporten fra Gentofte (Rønholt Hansen 2007) er ikke publiceret. 2

4 Organisering Projektet blev etableret med en styregruppe med vicedirektør Susanne Friis, Sjællands Universitetshospital, som formand og med ledelsesrepræsentanter fra alle involverede afdelinger og kommuner, samt en ledelsesrepræsentant fra Kvalitet og Udvikling, Region Sjælland. Kvalitet og Udvikling var også ansvarlig for projektledelsen. Der blev desuden nedsat en videnskabelig styregruppe med overlæge Solvejg Henneberg som forsøgsansvarlig. Der blev ansat 4 projektsygeplejersker fordelt på Sjællands Universitetshospital, Roskilde og Sjællands Universitetshospital,. I en periode med mange inkluderede patienter var der ansat 5 projektsygeplejersker. Projektsygeplejerskerne havde ansvaret for alt, hvad der havde med projektet at gøre, hvilket vil sige finde relevante patienter, informere dem om forsøget, indhente informeret samtykke og sikre randomisering (lodtrækning). Når en patient blev randomiseret til interventionen kontaktede projektsygeplejersken kommunen via telefon og informerede om, at der skulle være tele-hjem videokonference. Randomiseringen skulle ske så tæt på udskrivelsen som muligt. Kommunerne kunne således blive kontaktet om morgenen, hvor videokonferencen skulle finde sted om eftermiddag. Hvis en patient skulle deltage i tele-hjem ordningen informerede projektsygeplejersken afdelingen om dette. Den udskrivende afdeling skulle følge normal udskrivningsprocedure. Den kommunale sygeplejerske modtog borgeren i dennes hjem efter udskrivelsen. Den kommunale sygeplejerske ringede via videokonferencesystemet ind til projektsygeplejersken på sygehuset til det aftalte tidspunkt og gennemførte videokonferencen i dialog med projektsygeplejerske og borger. Patienter, der var randomiseret til kontrolgruppen, blev udskrevet som vanligt efter de gældende kvalitetsstandarder. Målgruppe I styregruppen for tele-hjem ordningen, var der et ønske om en bred målgruppe for ordningen, så patienter, som kommunen ikke havde kontakt til i forvejen, også blev inkluderet. Målgruppen var derfor patienter, der opfyldte følgende tre inklusionskriterier: 55 år eller derover Udskrevet fra Medicinsk eller Geriatrisk Afdeling, Sjællands Universitetshospital, Roskilde, eller Medicinsk, Geriatrisk 3 eller Akutafdelingen, Sjællands Universitetshospital,. Bopæl i Faxe, Greve,, Lejre, Roskilde, Solrød eller Stevns kommuner Hvis patienten opfyldte ét af følgende eksklusionskriterier betød det, at patienter ikke kunne indgå i ordningen og dermed blev ekskluderet: Ingen mulighed for samtykke, herunder situationer, hvor pårørende eller egen læge ikke kunne afgive samtykke på patientens vegne 3 Geriatrisk Afdeling flyttede fra Roskilde til undervejs i projektperioden. 3

5 Udskrivelser, som fandt sted på andre tidspunkter end på hverdage mellem kl Udskrivelser, som ikke var til hjemmet (aflastningsplads, plejehjem, hospice eller terminale tilbud) Udskrivelser til planlagt genindlæggelse Tidligere deltagere i undersøgelsen Indhold i tele-hjem konferencen Inden patienten blev udskrevet havde projektsygeplejersken på sygehuset gennemgået udskrivelsen med fokus på medicin, behandling, fremtidige aftaler, madordning og transport. Når patienten var kommet hjem gennemgik den kommunale sygeplejerske sammen med patienten dokumenter fra sygehuset, medicin, opfølgning på indlæggelsen, ernæring, mobilitet, daglige færdigheder og patientens behov for kommunale ydelser. Denne gennemgang dannede udgangspunkt for videokonferencen. I forbindelse med videokonferencen udfyldte projektsygeplejersken på vegne af hende selv, den kommunale sygeplejerske og patienten et fælles spørgeskema omhandlende udskrivelsen. Hvis der ved videokonferencen blev opdaget mangler ved udskrivelsen kontaktede projektsygeplejersken den udskrivende sygeplejerske eller læge. Hvis der blev opmærksomhed på problematikker, hvor løsning skulle findes i kommunalt regi, skulle den kommunale sygeplejerske handle på disse problematikker i samarbejde med relevante samarbejdspartnere. Der blev lagt vægt på, at videokonferencen var en samtale mellem alle tre parter; projektsygeplejerske, kommunal sygeplejerske og patient. Hvis der pga. dårlig internetforbindelse ikke kunne oprettes videokonference, blev samtalen gennemført samtalen via telefon, hvor medhør-funktionen blev slået til, så borgeren kunne deltage i samtalen. Hvis der hverken kunne opnås forbindelse via videokonference, mobil- eller fastnettelefon blev konferencen ikke gennemført. Videokonferencen fandt sted på hverdage og skulle være afsluttet kl

6 Det videnskabelige set-up og resultater Det primære formål med undersøgelsen var at vurdere, om gennemgang af udskrivelser og tværsektorielle videokonferencer umiddelbart efter udskrivelse reducerede andelen af patienter, der blev genindlagt inden for 180 dage. Derudover blev der målt på en række andre parametre: Tid til genindlæggelse inden for 180 dage Total antal genindlæggelser inden for 180 dage Genindlæggelsesdage inden for 180 dage Forbruget af kommunale ydelser (sygepleje, praktisk hjælp, personlig hjælp) inden for 4 måneder Antallet af kontakter til egen læge inden for 180 dage Død inden for 180 dage Undersøgelsen blev gennemført som et åbent, randomiseret 4 interventionsstudie. Patienterne blev randomiseret til at indgå i henholdsvis intervention (videokonference) eller kontrolgruppe (vanlig udskrivningsprocedure). Antal patienter i studiet Alle patienter blev af projektsygeplejerskerne tildelt en kode, når de levede op til inklusionskriterierne (6905 patienter). Efterfølgende fik patienterne tildelt endnu en kode, hvis de af forskellige årsager ikke kunne inkluderes i undersøgelsen: Hvis de blev udskrevet, inden de kunne nå at blive inkluderet (1503 patienter), blev ekskluderet fordi de opfyldte et af eksklusionskriterierne (2342) eller sagde nej til at deltage (1677). I alt blev der inkluderet 1386 patienter i tele-hjem projektet, hvoraf halvdelen blev randomiseret til en tele-hjem samtale. Efterfølgende blev 153 af disse patienter ekskluderet af forskellige årsager, eksempelvis hvis patienten fortrød deltagelse. Se figurer nedenfor Total Pt. opfylder inklusionskriterier Pt. udskrevet inden inklusion Eksklusion pga. kriterier Eksklusion pga. manglende samtykke Pt. er randomiseret Eksklusion efter randomisering pga. ikke forudsette grunde Antal inkluderede patienter fordelt på kommuner: Greve Roskilde Solrød Faxe Stevns Lejre Total Studiedesign, hvor patienterne fordeles tilfældigt til enten at modtage interventionen eller komme i kontrolgruppen. 5

7 Antal inkluderede patienter fordelt på afdelinger: Roskilde Medicinsk Roskilde Geriatrisk Medicinsk Geriatrisk Akut Total Resultater Der var ikke forskel på interventions- og kontrolgruppen i relation til genindlæggelser (inden for 8, 30 og 180 dage), personlig og praktisk hjælp i kommunen, kontakter til almen praksis eller død. Den gennemsnitlige stigning i kommunal sygepleje 4 måneder efter udskrivelse var lavere for interventionsgruppen sammenlignet med kontrolgruppen (forskellen var signifikant 5 ). Der var en tendens til, at interventionsgruppen blev mindre genindlagt inden for 30 dage end kontrolgruppen (21 % mod 25 %), forskellen var dog ikke signifikant. Resultaterne forventes publiceret i et videnskabeligt tidsskrift. Resultater fra følge-hjem ordningen Følge-hjem ordningen har på samme måde som tele-hjem ordningen haft til formål at nedbringe antallet af genindlæggelser og resultaterne fra denne ordning præsenteres derfor her: Følge-hjem ordningen har været et projekt på Nykøbing Falster Sygehus i perioden 1. januar 2013 til 31. december Skrøbelige patienter over 65 år blev fulgt hjem af en sygeplejerske på sygehuset efter udskrivelse fra medicinsk, geriatrisk, kirurgisk, ortopædkirurgisk og akutafdelingen. I patientens hjem mødtes de med en kommunal sygeplejerske og udskrivelsen blev gennemgået med fokus på kognitive færdigheder, medicin, kost, mobilitet og fremtidige aftaler. 537 patienter blev inkluderet. Patienterne blev fulgt i 180 dage efter udskrivelse. Analysen af data fra følge-hjem ordningen har ikke kunne påvise nogen effekt af interventionen hverken i relation til genindlæggelser (inden for 8, 30 og 180 dage), forbrug af kommunale ydelser, kontakter til almen praksis eller død. Data viser dog også, at der er tale om en meget skrøbelig gruppe, hvoraf en stor del har flere sygdomme og over 20 % af gruppen (både intervention og kontrol) var døde 180 dage efter udskrivelsen. Man kan således forestille sig, at der skal en noget mere omfattende indsats til for at rykke på genindlæggelser end en følge-hjem ordning. 5 Hvilket vil sige, at forskellen ikke kan tilskrives unøjagtighed eller tilfældig variation. 6

8 Tele-hjem ordningen Da det videnskabelige sluttede med udgangen af 2014 overgik tele-hjem ordningen til overgangsfase indtil resultaterne af det videnskabelige studie forelå. Overgangsfasen varede fra januar 2015 til og med juni 2016, hvorefter ordningen stoppede. I overgangsfasen var der ændringer i ordningen i forhold til da det var et videnskabeligt studie med en fast forsøgsprotokol, der skulle følges for alle patienter. Det drejede sig om følgende ændringer: Patienterne blev ikke længere randomiseret og skulle ikke længere give samtykke til at deltage i et videnskabeligt forsøg. Målgruppen var overordnet den samme, men patienterne blev i højere grad udvalgt på baggrund af dialog med afdelingernes personale og en faglig vurdering. Samtalen under videokonferencen tog udgangspunkt i en guide i stedet for spørgeskemaet, der blev anvendt under det videnskabelige studie. Samtalen blev derved mere målrettet det, der var særligt vigtigt for den enkelte patient. Videokonferencen behøvede ikke længere at foregå samme dag som udskrivelsen og langt de fleste konferencer blev afholdt dagen efter udskrivelsen. Dette gjorde det lettere for de kommunale sygeplejersker at planlægge og deltage i videokonferencerne og for nogle patienter betød det også, at de bedre kunne overskue at deltage. Da det videnskabelige studie i denne periode var afsluttet kunne tele-hjem sygeplejerskerne på sygehuset i højere grad fokusere på at anvende erfaringer fra tele-hjem ordningen og skabe læring i begge sektorer. Tele-hjem sygeplejerskerne oplevede, at tele-hjem samtalerne i gav anledning til sygeplejefaglig erfaringsudveksling, øget fokus på skrøbelige patienter samt øget fokus på betydningen af forståelig mundtlig og skriftlig kommunikation. Fra 2015 og frem blev tele-hjem ordningen styret og organiseret af KSS (Kommunalt Sundhedsfora for Somatik) på Sjællands Universitetshospital. I 2015 deltog 272 patienter i tele-hjem ordningen, mens 115 patienter deltog i 1. halvår af Antal inkluderede patienter fordelt på kommuner: Greve Roskilde Solrød Faxe Stevns Lejre Total Inkluderede patienter Antal inkluderede patienter fordelt på afdelinger: Roskilde Medicinsk Medicinsk Geriatrisk Akut Inkluderede patienter Total På baggrund af resultaterne fra den videnskabelige undersøgelse besluttede styregruppen for sundhedssamarbejde i Region Sjælland (SAM) i foråret 2016, at stoppe finansieringen af ordningen pr. 1. juli 2016 og tele-hjem blev afsluttet. 7

9 Erfaringer Inklusion af patienter Det har været svært at inkludere et tilstrækkeligt antal patienter. En del patienter er blevet udskrevet inden inklusion, altså patienter som projektsygeplejerskerne ikke har nået at tale med. En del af disse patienter blev udskrevet fra akutafdelingen og medicinsk afdeling, Sjællands Universitetshospital,, hvor patientforløbene går meget hurtigt og patienterne derfor hurtigt udskrevet igen. En anden stor del af patienterne sagde nej tak, primært med den begrundelse, at de ikke kunne overskue at deltage eller ikke føler behov for det, se nedenstående figur. Begrundelse for ikke at ville deltage i tele-hjem projektet: Målgruppen Alle patienterne på 55 år eller ældre er blevet tilbudt tele-hjem ordningen. Der har således ikke været nogen skrøbelighedskriterier. Målgruppen er dermed blevet meget bred og det er der både fordele og ulemper ved. Det har givet mulighed for at møde nye borgere, men det har også betydet, at nogle af de inkluderede patienter har været meget velfungerende og i nogle tilfælde har oplevet det som grænseoverskridende at deltage i en tele-hjem konference. Planlægning af videokonference Patienterne er først blevet randomiseret til tele-hjem ordningen eller kontrolgruppe på dagen for udskrivelsen, og samtidig skulle videokonferencen foregå samme dag som udskrivelsen. Det har derfor været en udfordring at få planlagt videokonferencerne på meget kort tid. Dels ift. at få evt. hjemtransport for patienten arrangeret, men primært i relation til den kommunale sygeplejerske, der skulle træde til med kort varsel og sommetider tæt på vagtskifte. Projektsygeplejerskerne har tilstræbt at kontakte kommunerne og informere om tele-hjem konference så tidligt som muligt. 8

10 Internetforbindelse og teknik I flere områder har internetforbindelsen været for dårlig til at der har kunne etableres videokonference. I nogle kommune hjalp det at få 4G-forbindelse, mens dette i andre kommuner ikke har været en mulighed. Når der ikke kunne oprettes forbindelse via videokonference, har konferencen fundet sted via telefon. Teknikken har for nogle kommunale sygeplejersker været en udfordring, særligt i de kommuner, hvor alle sygeplejersker har skulle kunne afholde videokonference. I andre kommuner har arbejdet med tele-hjem ordningen været koncentreret på få sygeplejersker. Ca. halvdelen af konferencerne blev ikke gennemført via video men i stedet mobiltelefon. Videokonference kontra telefonsamtale Da det var hensigten, at videokonferencen skal være en samtale mellem alle tre parter; patienten, den kommunale sygeplejerske og projektsygeplejersken på sygehuset har videokonferencer været at foretrække fremfor telefonkonferencer. Dette både i forhold til det indholdsmæssige ved konferencen, men også i forhold til, at der opnås en bedre kontakt mellem alle tre parter, når man kan se hinanden. Udbytte af tele-hjem konferencerne Ved konferencerne er der blevet skabt opmærksomhed på problemstillinger og behov, der har været svære at forudse inde fra sygehuset. I 27 % konferencerne blev der fundet uklarheder ved gennemgang af medicin/medicinliste og for 40 % af patienterne var der uklarheder i relation til kost, mobilitet eller fremtidige aftaler. Disse uklarheder har projektsygeplejersken kunne løse med det samme, enten ved at læse i journalen eller kontakte den udskrivende afdeling. Derudover har ordningen givet kommunerne mulighed for at få kontakt til borgere, som ikke før har været kendt i kommunalt regi, og som har behov for en kommunal indsats. Det har været tele-hjem sygeplejerskernes oplevelse, at tele-hjem konferencen har medvirket til at sikre patientens videre medicinske behandling, samt medvirket til at sikre, at patienten har fået et større overblik over fremtidige planer og aftaler. Der har været stor tilfredshed med ordningerne blandt patienter og sundhedsprofessionelle. De kommunale sygeplejersker vurderede at der havde været et godt udbytte af videokonferencen i ca. 75 % af konferencerne. 16 ud af 22 adspurgte patienter vil anbefale videokonference til andre. Det vurderes, at ordningerne har medvirket til at sikre ansvarsoverdragelse, skabe bedre overblik over pleje og behandling, sikre medinddragelse og øget tryghed hos patienter og pårørende. 9