Ultralydscreening af gravide i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer

Transkript

1 Ultralydscreening af gravide i henhold til Sundhedsstyrelsens retningslinjer Ann Tabor U-kursus i klinisk genetik 2009 Undersøgelse for kromosomsygdomme Diagnostik moderkageprøve fostervandsprøve fosterblodprøve Risikovurdering biokemiske undersøgelser ultralydundersøgelser 1

2 Tidligere tilbud om prænatal diagnostik > 35 år moderkageprøve fostervandsprøve < 35 år intet tilbud Sundhedsstyrelsen

3 Hvad var problemet? Detektionsraten ikke høj nok 3

4 Nyfødte med Downs syndrom n Hvad var problemet? Detektionsraten ikke høj nok Andelen der fik tilbud om invasiv undersøgelse var for høj 4

5 Tab af raske fostre Fostervandsprøve Fostertab ( % ) 1,0 Uge 16 Moderkageprøve 1,0 11 Svartid 2 3 uger Hvad var problemet? Detektionsraten ikke høj nok Andelen der fik tilbud om invasiv undersøgelse var for høj Mange gravide kvinder ønskede ikke en invasiv undersøgelse 5

6 100% 80% 60% 40% T ils lu t n in g 20% % Nye screeningsmuligheder i 1. trimester Nakkefoldsskanning Double test uger 9 13 uger Kombineret test uger 6

7 Nuchal translucency 7

8 Fetal Medicine Foundation > gravide Snijders et al, Lancet

9 Screening med NT fixed cut-off N Cut-off DR FPR Pandya >2,5mm 75 % 3,6 % Szabo >3,0mm 90 % 1,6 % Taipale >3,0mm 54 % 0,8% Pajkrt >3,0mm 70 % 2,2 % chuchter >2,5mm 58 % 2,1 % osenberg >3,0mm 62 % 2,8 % Likelihood ratio (LR) LR = sensitivitet falsk-positiv rate Sandsynlighed for med et givet testresultat at være syg i forhold til at være rask 9

10 Likelihood ratio (LR) LR = sensitivitet falsk-positiv rate Sandsynlighed for med et givet testresultat at være syg i forhold til at være rask pretest odds x LR = posttest odds Raske Syge Test resultat

11 Raske Syge Likelihood ratio = a : b a b Test result 100 Raske Syge Likelihood ratio = a : b 3 : 1 = 3 a b Test resultat

12 Raske Syge Likelihood ratio = a : b 1 : 4 = 0,25 b a Test resultat 100 Anvendelse af LR 1. aldersrisiko omregnes til pretest odds 2. pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds 12

13 Anvendelse af LR 1. alders - baseret risiko udtrykkes som pretest odds EX. 36 år. Risiko 1 : pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds EX. NT 1,0 mm i uge 12 giver en LR på 0,2 1: 262 x 0,2 = 1: 1310 Anvendelse af LR 1. alders - baseret risiko udtrykkes som pretest odds EX. 36 år. Risiko 1 : pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds EX. NT 4,0 mm i uge 12 giver en LR på 6,1 1: 262 x 6,1 = 1: 40 13

14 Anvendelse af LR 1. aldersrisiko omregnes til pretest odds 2. pretest odds (alder) x LR (NT) = posttest odds 3. pretest odds (alder+nt) x LR (PAPP-A og HCG) = posttest odds 4. osv. Screening med kombineret NT og maternel alder ( 1:300) N DR FPR Snijders % 8,3 % Thilaganat % 7,8 % Gasiorek % 13,0% Zoppi % 8,9 % Prefumo % 4,8 % Wøjdemann % 2,1 % 14

15 Prospektiv screening normale T21 T18 T13 i alt NT>95 percentil Risk >1:300 Screening for andre kromosomanomalier N DR (%) Trisomi Trisomi Turner Triploidi Andre

16 Incidens af kromosomanomalier NT n Kromosomanomali < 3,5 mm (0,33%) 3,5-4,4 mm (21,1%) 4,5-5,4 mm (33,3%) 5,5-6,4 mm (56,5%) > 6,4 mm (64,5%) Snijders et al 1998 Abnormt udfald efter øget NT - normal karyotype % mm mm mm > 6.4 mm Souka et al

17 Hvilke anomalier? Hjertefejl Diafragmahernie NT øget hos 40% Omfalocele NT øget hos 40% Skeletdysplasi Genetiske syndromer Svære hjertemisdannelser blandt euploide fostre Atzei et al

18 Total risiko for abnormt udfald ,5-4,4 4,5-5,4 5,5-6,4 > 6,4 mm Souka et al 2001 Udfald hos kromosomalt normale fostre efter tyk NT (n=182) Nuchal translucency Fetal death % Major fetal abnormalities % Alive and healthy % mm 5 (5.3) 8 (8.5) 81 (86.2) mm 10 (25) 7 (17.5) 27 (67.5) mm 7 (36.8) 4 (21) 12 (63.2) > 6.5 mm 28 (82.3) 15 (44.1) 5 (14.7) Chiriac et al

19 Andre sonografiske markører næseben? 19

20 Næseben n Detektions rate (%) Falsk positiv rate (%) Næseben ,4 Næseben T Nakkefoldsskanning + Double test 400 kontroller 91 0,5 Cicero 2003, 2004 Andre sonografiske markører Ductus venosus flow 70% af T21 / 5% normale Borrell et al

21 Andre sonografiske markører Tricuspidal insufficiens 65% T21 / 8% normale Falcon et al 2006 Andre sonografiske markører Frontomaxillary angle 65% T21 / 8% normale Borenstein et al

22 Screening Høj risiko CVS Intermediær risiko Andre markører Lav risiko Afsluttes < 1:100 > 1:1000 Screening Høj risiko CVS Intermediær risiko Andre markører Lav risiko Afsluttes 2 % 16 % 82 % 22

23 Opfølgning efter abnorm 1. trimester screening (UL) Tyk nakkefold NT > 95 percentil hjerteskanning 21 uger NT > 99 percentil hjerteskanning i uger 23

24 Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle DR (%) NT + double NT Double Tripletest Alder FPR (%) 24

25 Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information Reduceret antal invasive prøver 25

26 Hyppighed af invasive undersøgelser % OF ALL PREGNANCIES ITA DK SCH FIN GER FRA GRE SWE HOL UK 4 2 NOR 0 Invasive undersøgelser i Danmark AC CVS

27 Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information Reduceret antal invasive prøver Kvalitetssikring Nakkefoldsmåling Teoretisk kursus Tentamen Ultralydbilleder godkendes af FMF Licens Årlig fornyelse 27

28 NT fordeling for gravide (RH) Automatisk NT måling Patenteret i London Automatisk opdatering af NT-mål (Kun mål ved korrekt position) 28

29 Implementering af 1. trimester risikoberegning i Danmark Hvordan kommunikeres risikoen? 29

30 Invasive undersøgelser i Danmark AC CVS Nyfødte med Downs syndrom n

31 Downs syndrom påvist præ- og postnatalt n postnatal prænatal n Downs syndrom påvist præ- og postnatalt / DS 27 / DS postnatal prænatal 31

32 Downs syndrom påvist præ- og postnatalt postnatal prænatal Hvordan skal screenings performance beregnes?

33 Danmark 2005 (63%) 40,815 women screened Screen-positive risk > 1:300 1,706 (4.2%) Screen-negative risk < 1:300 39,109 Invasive procedure 1,389 (81 %) No invasive procedure 317 Trisomy 21 postnatally 16 Trisomy 21 prenatally 102 Trisomy 21 postnatally 3 Denmark 2006 (84%) 54,830 women screened Screen-positive risk > 1:300 1,899 (3.5%) Screen-negative risk < 1:300 52,931 Invasive procedure 1,703 (90 %) No invasive procedure 196 Trisomy 21 postnatally 6 Trisomy 21 prenatally 91 Trisomy 21 postnatally 5 33

34 Performance Detektions rate Mål: 90 % Opnået: 87 % (79 92%) 94 % (88 98%) Performance Detektionsrate Mål: 90 % Opnået: 87 % / 94 % Falsk-positiv rate Mål: 5 % Opnået: 4,2 % / 3,5 % Range: 2,0 6,0 % 34

35 National database Horsens Glostrup Skejby Sønderborg Landspatientregistret Dansk Cytogenetisk Centralregister Database Prænatal diagnostik i dag Risikovurdering til alle Information Reduceret antal invasive prøver Kvalitetssikring Misdannelsesskanning 35

36 1. trimester screening og gemelli NT-skanning fosterspecifik Biokemiske us. graviditetsspecifikke 36

37 Beregnet screeningsperformance Detektionsrate ved 5% falskpositiv rate Singleton MC gemelli DC gemelli NT (%) NT + biokemi (%) Wald 2003 Screening ved gemelli Nakkefoldsskanning fordi: højeste detektionsrate laveste falsk-positive rate identificerer det afficerede foster 37

38 Screening for andre kromosomanomalier N NT>95 percentil DR (%) Trisomi Trisomi Turner Triploidi Andre Andre sonografiske markører Maksillængde Signifikant korreleret med NT Cicero et al

39 Andre sonografiske markører Ørelængde Afvigelsen for lille Sacchini et al 2003 Invasive undersøgelser i Danmark ,2% 5,4% 39

40 Ikke-afficerede Downs syndrom Maternel alder Udfald efter meget tyk NT (n= 276) NT (mm) Chromoso mal anomalies TOP/IUD w. normal karyotype Structural & genetic anomalie s Anomalies detected after birth Total adverse outcome Alive and well n (52) 4 (5) 8 (9) 3 (3) 63 (69) 28 (31) (72) 4 (9) 2 (4) 1 (2) 42 (87) 6 (13) (58) 9 (24) 3 (8) 0 (0) 34 (90) 4 (10) 38 > (61) 28 (28) 5 (5) 1 (1) 95 (95) 5 (5) 99 Timmermann et al

41 Kvalitetssikring Audit: ultralydundersøgelser biokemiske undersøgelser National database screeningsundersøgelser diagnostiske undersøgelser Screeningens kvalitet n = Detection rat 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% Screen-positiv rate (%) 41

42 Hvordan skal screenings performance beregnes? screening 2005 Hvordan skal screenings performance beregnes? screening 2005 nyfødte 42