Referat fra møde i samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Mandag den 7. september 2015

Transkript

1 Samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Hospitalsenheden Vest Regionshospitalet Holstebro Staben Kvalitet og Udvikling Lægårdvej 12 N DK-7500 Holstebro Tel kvalitetogudvikling@vest.rm.dk Dato: 7.september 2015 Jeanette Henriksen Mail: jeahen@rm.dk Lokaltlf.: Mobil: Referat fra møde i samarbejdsgruppen for patientsikkerhed i sektorovergange Mandag den 7. september 2015 Afbud: Karen Hvass, Karen Raakilde, Henny Færge, Tove Holm, Anne Marie Rask, Tine Nielsen, Birthe Nystrup, Line Norup Rasmussen, Bettina Haastrup Grøne. 1) Kort præsentation af nye Risikomanagere (5 min) Velkommen til Anette Sønderby fra Akutafdelingen, der afløser Lis Jensen og til Sara Elmholdt Svendsen, ny koordinator i psykiatrien stødte til mødet senere. 2) Godkendelse af dagsorden og punkter til eventuelt (5 min) Dagsorden godkendt. Jeanette fortalte (fordi hun ikke vare der til under evt) om den ny organisering af medicinhåndteringsgruppen, som de seks risikomanagere fra Vestklygen er med i samt risikomanager fra almen praksis samt privatapoteket. Fremover vil FMK re-implementering og fortsatte drift være en del af medicinhåndteringsgruppens arbejde. Der er et ny kommissorium samt supplering af gruppen er på vej til drøftelse i hospitalsledelsen. 3) Opfølgning på Den nye version af Sundhedsaftaler v) Else Hjortbak m.fl. (10 min) Formandsskabet for det TværSektorielle Netværk for utilsigtede hændelser i sektorovergange (Heidi Aagaard og Mette Bredsgaard) har deltaget i et møde i den regionale Temagruppe vedr. behandling, pleje, træning og rehabilitering den 23. juni 2015 Udpluk af referatet: Et vigtigt formål for Netværket er at sikre videndeling omkring de utilsigtede hændelser. De enkelte Klynger arbejder med læring af de utilsigtede hændelser. For at sikre,, at viden spredes mellem klyngerne, skal utilsigtede hændelser sættes på temagruppens dagsordener. Netværket er forankret i Koncern Kvalitet med tæt samarbejde til Temagruppen vedr. behandling, pleje, træning og rehabilitering, og temagruppen kan bringe de utilsigtede hændelser videre til klyngerne. Temagruppen kan bede klyngerne om at drøfte de konkrete utilsigtede hændelser. Der var tilslutning til dette forslag. Det blev besluttet, at sekretariatet aftaler med Netværket, hvordan samarbejdet organiseres mellem temagruppen og netværket. Temagruppen vil gerne have historier / cases som formidling. Utilsigtede hændelser vedr. elektronisk kommunikation skal forankres i it-temagruppen. De utilsigtede hændelser, som vedrører det tekniske område, kan ligeledes forankres i it-temagruppen. Side 1/5

2 Vestklyngen har besluttet en organisering af implementeringsgrupper der matcher den regionale. Indstilling: Samarbejdsgruppen foreslår, for Vestklyngens vedkommende, at UTHér der har fælles interesse, sættes på dagsordenen i implementeringsgruppen for behandling, pleje, træning og rehabilitering, og at UTHèr vedr. elektronisk kommunikation og det tekniske område forankres i implementeringsgruppen for IT Ref: Else redegør for hvordan vi lokalt har tænkt os at organiserer os. Referatet fra Implementeringsgruppen for Behandling/Pleje/træning/rehabilitering er på vej. Referatet kommer til at ligge på hjemmesiden Denne gruppe bliver en undergruppe til Pleje, behandling, træning og rehabilitering(forkortes til B/P/T/R). Gruppen skal sende relevante temaer til de andre implementeringsgrupper. Lene: I den regionale IT organisation sidder en risikomanager, der varetager UTHérne fra dette område altså selve sagsbehandlingen af UTHén. På torsdag til mødet i det regionale Ad Hoc gruppe for patientsikkerhed spørges til, hvordan den regionale risikomanager skal samarbejde med Implementeringsgruppen for IT. Else redegør for hvilke undergrupper der under de forskellige Implementeringsgrupper. Undergrupperne er tids- og opgavebestemt. Hver gruppe skal have et kommissorium. Vores skal rettes til og er på næste punkt på dagsordenen til B/P/T/R. 4) Kommissorium for Samarbejdsgruppen for Patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen, Region Midtjylland (10 min) Indstilling Det indstilles at udkastet til det reviderede kommissorium drøftes og rettes til så det matcher beslutningen i punkt 3 Ref: Se bilag. Hvem skal sidde i Implementeringsgruppen for psykiatri? Det giver ikke mening at nogle vælges til det med den organisering, de har. 5) Indkomne emner/temaer som Samarbejdsgruppen med fordel kan tage sig af: (1 time) Det blev besluttet på sidste møde, at de enkelte kommuner og afdelinger skulle finde områder som Samarbejdsgruppen med fordel kan tage sig af. Der indkommet forslag fra Struer og Herning Kommuner samt fra psykiatrien. Struer kommune v) Aniette Weibrecht Struer kommune har oplevet en ophobning af fejlsendte MedCom-beskeder, som er blevet videresendt fra SundhedscenterStruer til andre/rette modtagere Indstilling Det indstilles at samarbejdsgruppen drøfter problemstillingen og at det besluttes hvor problematikken skal løftes hen for en løsning. Ref: Se vedlagte bilag fra Struer Kommune Side 2/5

3 Medcom standarder havner forkert og giver forsinkelser i ydelserne til borgerne. Der er tre muligheder for at sende til en kommune for det meste. Kan det være teknisk, at der ikke er lukket op for adgange? Nej det er det ikke Else: Der er undervist i hvad man sender til hvilke lokationsnumre i kommunerne. Men tror dette stadig kan være en fejl 40. Der er en regional retningslinje på vej, der beskriver hvilke korrespondancer der kan sendes. Der planlægges med en runde til alle afdelinger i HEV, for at samle op på hvordan og hvad der sendes og i hvilke lokationsnumre. Aniette anbefales at der fremadrettet indrapporteres sådanne brist som UTHér, så man kan forfølge kommunikationen når sagen udredes. De andre kommuner kan ikke helt genkende det samme mønstre som Struer Kommune gengiver, men kommunerne vil grave videre og opfordres til at notere hvilke afdelinger, der laver fejlene. Else tager det med ud på runden i afdelingerne. Vi samler op på kommende møde i samarbejdsgruppen her. Else går videre med det der handler om fødselshenvisninger til ledende jordemoder i HEV. Herning Kommune V) Gitte Graversen Patientsikkerhed i højsædet når en patient bliver indlagt/udskrevet. At personalet spørger sig selv om aktuelle indlæggelse/udskrivelse er sikker for patienten. Der bruges forholdsvis meget tid på udredning ved en udskrivelse fra sygehuset. Sygehuset oplever sandsynligvis det samme ved en indlæggelse. Hvordan sikrer vi at der bliver taget hånd om patientsikkerheden som en naturlig prioritering? Rapportering af utilsigtede hændelser (se ovenover) I 2014 modtog Herning Kommune 4 rapporter fra hvor Regionen var opdagelsessted og Regionen modtog 32 rapporter fra Herning Kommune. Disse tal stemmer ikke overens med de italesatte frustrationer der er i forbindelse med udredningen ved en udskrivelse/indlæggelse Hvad kan vi gøre for at der rent faktisk sker en indberetning af en utilsigtet hændelse så muligheden for læring er tilstede? Ref: Gitte redegør for sit punkt og hvordan kan vi i en travl hverdag sikre at patienter indlægges og udskrives sikkert? Relaterer punktet til artikler i medierne for tiden. Der opleves mange fejl når man drøfter patientforløb med hinanden, men vi ser dem ikke i rapporterne. Vi skal passe på med at travlheden ikke hele tiden bliver en undskyldning for fejlene/uthérne. Herefter meningsudveksles med præsentation af flg. dilemmaer: Elsebeth: Kan vi gøre noget ved alt det vi skal skrive til hinanden om? Det er tungt og omfangsrigt alt det der skal udfyldes. Kan vi gøre det lettere? Kan vi give stafetten tydeligere videre, så ikke patienten mistes imellem to stole Lene: Nu går Midtklyngen I patientens fodspor med fokus på medicin og kommunikation. Vi samler op på næste møde vedr. Midtklyngens erfaringer. Side 3/5

4 Jørgen: Det er lige Gittes punkt der rammer plet hos os også. Dette må vi drøfte videre til næste møde. Annette: ved patientsikkerhedsrunde blev medarbejdernes gode forslag til forbedringer inddraget. Else: Det hører også med til diskussionen, at der er mange gode informationer der formidles på tværs. Nu skal vi måske se på kvaliteten i Medcom igen? Margrethe: Det er også at fokusere på, at vi har forskellige vilkår og vi skal blive bedre til at sikre respekten for hinandens arbejde i begge sektorer. Være konstruktive i samarbejdet. Anna Marie: Kan vi arrangere en tværsektoriel patientsikkerhedsmøde med sektorovergange på dagsorden, en fælles skolebænk? Gitte: Vi skal have indrapporteringer for at se forbedringer og ændringer i hvad tiltag/mangel på kan gøre. Margrethe: Kan vi på baggrund af erfaringer fra Midtklyngens runde samt egne erfaringer udforme cases (Vignet metoden som baggrund for audit?) Elsebeth: Vi har arbejdet med dette område i årevis, og det er ikke af ond vilje vi ikke levere varen Der er store IT udfordringer på tværs af sektorer. Lene: Vi har det også med at optimere i egne rækker, og ikke tænke på hvad der sker i anden sektor. Her skal vi også blive bedre. Else: Tænker vi det er blevet værre de sidste år? Ja fordi vi har så travlt hver især. Vi har ikke ressourcerne til at tage de udfordringer der følger med udskrivelserne. Fælles skolebænk er tænkt på ledelsesniveauet fordi, her kan man tage beslutninger om hvad vi gør. Agnethe: SATS pulje projekt er igang med Vestklynge kommuner (Holstebro, Lemvig, Struer)og akut ambulant team. Her skal prøves at afvikle møder om patienten sammen. Invitere hinanden ind til fælles konferencer. Grethe: Genoplivning af de gamle udskrivningskonferencer? Margrethe: Struer er igang med koordinatorer som kan bidrage til at sikre udskrivningen. Aniette kan vi dykke ned i nogle enkelte patientgrupper- kategorier? Konklusion: Kan vi tage en runde rundt blandt kommuner, hospital og praksis og finde du af, hvad der sker i overgange og tage antal og cases med? Hver kommune noterer, hvad det er afdelingerne efterlyser ved opringninger, afdelingerne noterer hvad de får af opringninger fra kommunen. Desuden skal kvalificeres: hvad kan vi gøre ved problemerne. En gruppe nedsættes: Aniette, Margrethe og Anette fra akutafdelingen arbejder på opgaven, og den Fælles skolebænk nedsættes også i regi af Implementeringsgruppe for Pleje, behandling, træning og rehabilitering. Produktet fra gruppen skal være cases og tidsangivelser af hvor lang tid der bruges på opfølgning af indlæggelse/udskrivelsen. Udfra eksemplerne gives løsningsforslag. Infektioner & tryksår Rapporteringer vedr. medicin fylder mest i forbindelse med hændelser i sektorovergange. Glemmer vi at bl.a. infektioner og tryksår også skal rapporteres som en utilsigtet hændelse? Er der evt. et tema for gruppen i forhold til infektioner hygiejne infektionsrisici og systematisk forebyggelse? Side 4/5

5 Indstilling Det indstilles at samarbejdsgruppen drøfter og prioriterer problemstillingerne og beslutter i hvilke fora det er relevant at finde løsninger. Ref. Det pointeres at det er vigtigt at huske at indrapportere UTH indenfor dette område Psykiatri v/ Agnethe Clemmensen Samarbejde på tværs af sektorer om den psykiatriske patient. Når en patient i en ambulant forløb i enten somatik eller psykiatri er vurderet til at skulle videre udredes i det andet sygehusregi. Hvornår det så kan ske direkte henvisning, og hvornår egen læge skal lave henvisning? Indstilling Det indstilles at samarbejdsgruppen drøfter problematikken og beslutter i hvilke fora det er relevant at finde løsninger. Ref. UTH har været behandlet. Somatik henholdsvis psykiatri kan ifølge samarbejdsaftale altid henvise til hinanden. 6) Orientering Status på ID armbånd v/else Hjortbak. Ref: Et par kommuner har indført ordningen og de øvrige kommuner har fra Sygeplejeledermøde taget instruksen med tilbage og vil melde til Gunna Andersen. Når kommunerne har godkendt instruksen lægges den i e-dok. Status på Sundhedsstyrelsens vejledning om fravalg af livsforlængende behandling, herunder genoplivningsforsøg, og om afbrydelse af behandling, uden for sygehuse v/tine Nielsen Ref: Klinikforum har behandlet sagen men der foreligger ikke en endelig afklaring. Gruppen orienteres, når der foreligger nyt i sagen. 7) Evt. 8) Næste møde December Der er sendt elektronisk invitation til den 2. december. Der indkaldes til et møde forår 2016 og 2 møder efter sommer. Datoer er: (bliver indkaldt i outlook kalenderen Den i Herning Den i Holstebro Den i Herning 9) Evaluering af mødet: OK Venlig hilsen Kvalitet og Udvikling Side 5/5

6 Kommissorium for Samarbejdsgruppen for Patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen, Region Midtjylland Vestklyngen består af: Herning, Holstebro, Ikast-Brande, Lemvig, Ringkøbing-Skjern, Struer kommuner, Hospitalsenheden Vest samt praktiserende læger. Organisatorisk placering: Denne faglige arbejdsgruppe refererer til Implementeringsgruppen; Behandling, pleje, træning, rehabilitering. Formål med denne faglige arbejdsgruppe er at: Gennem læring af utilsigtede hændelser, sikre forbedret patientsikkerhed på tværs af sektorerne Være et forum for at styrke samarbejdet på tværs af sektorerne for at sikre et sammenhængende patientforløb. Fremgangsmåde Denne Faglig arbejdsgruppe skal indenfor sit arbejdsområde: Sikre systematisk registrering, analyse, videndeling og læring samt opfølgning på utilsigtede hændelser i sektorovergange. Fokusere på udvikling, planlægning og koordinering af tværgående indsats som følge af utilsigtede hændelser i sektorovergange mhp. at sikre læring Fokusere på mønstre og tendenser indenfor patientsikkerhedsområdet, og videreformidle aktuelle temaer til drøftelse i de andre implementeringsgrupper samt Klyngestyregruppen Vest. Bidrage til at styrke regionens og kommunens forebyggende initiativer til forbedring af patientsikkerheden. Sikre en tæt samarbejdsrelation mellem sektorerne og koordinering med de øvrige implementeringsgrupper. De øvrige implementeringsgrupper: Forebyggelse og Forløbsdiagrammer, Børn og unge somatik, Sundheds-it og digitale arbejdsgange, Kvalitet og Økonomi. Dette gøres ved at to kommunale risikomanagere samt risikomanager fra hospitalet deltager i det første møde ved årets start i alle implementeringsgrupper. De kommunale og de regionale risikomanagere forbereder data, som bearbejdes på et formøde forud for alle implementeringsgrupper undtagen Psykiatri, som ikke har deltagelse. Kvalitet og Udvikling tager initiativ til at indkalde til disse forberedende møder. Møder Der afholdes 2-3 møder årligt Formandskabet udgøres af en repræsentant fra hver af sektorerne Formandskabet har ansvaret for at udarbejde dagsordner, afvikle møder og sikre at der foreligger beslutningsreferater, som lægges på gruppens hjemmeside. Sammensætning af denne faglige arbejdsgruppe 1 risikomanager fra hver kommune suppleret med evt. anden relevant repræsentant Praktiserende læge Risikomanager fra praksissektor Lokale sagsbehandlere i Neurologisk afdeling, Medicinsk afdeling, Akut, Ortopædkirurgisk & Kirurgisk afdeling, terapeutområdet og læge ad hoc 1-2 risikomanager fra Hospitalsenheden Vest Udviklingskonsulent fra psykiatrien Kvalitetskonsulent fra Kvalitet og Udvikling (koordinerer til øvrige implementeringsgrupper i regi af Sundhedsaftaler) Andre ad hoc deltagere.

7 Reference: Sundhedsaftaler i Sundhedsstyrelsen aler_soeg.aspx?lang=da Generel Sundhedsaftale i Region Midtjylland: e Sundhedsaftaler e-dok: rev. sept. 2015

8 Medlemmer af Samarbejdsgruppen: For Patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Stilling Navn Sted Mail adresse Fagleder Birgitte Nystrup Andersen Herning Kommune Hvieba@herning.dkH Visitator Jonna Nielsen Ikast - Brande Kommune Hjonni@ikast-brande.dkH Områdeleder Grethe Riksted Struer Kommune Hgtr@struer.dkH Afdelingssygeplejerske Karen Raakilde Neurologisk Afd., Regionshospitalet Holstebro Hkaren.raakilde@vest.rm.dkH Afdelingssygeplejerske Henny Færge Medicinsk Afs., Regionshospitalet Holstebro Hhenny.faerge.rabjerg@vest.rm.dkH Udviklingskonsulent Karen Hvass Ortopædkirurgisk Afd., Regionshospitalet Holstebro Hkaren.elisabeth.hvass@vest.rm.dkH Praksiskonsulent Læge Anne Marie Rask Lægerne Lauritsen og Rask Harask@dadlnet.dkH og annemrask@gmail.com Kvalitetskonsulent Else Hjortbak Kvalitet og Udvikling, Regionshospitalet Holstebro Helse.hjortbak@vest.rm.dkH Kvalitetskonsulent Anna Marie Fink Kvalitet og Udvikling, Regionshospitalet Holstebro Hanna.marie.fink@vest.rm.dkH Udviklingssygeplejerske Aniette Weibrecht Struer Kommune Hawe@struer.dkH Ledende oversygeplejerske Elsebeth Borg Esmarch Kirurgisk Afd. Herning Helsebeth.borg.esmarch@vest.rm.dkH Visitator Margrethe Kamstrup Lemvig Kommune Hamka@lemvig.dkH Visitator Majbritt Hornshøj Borg Lemvig Kommune Hmajbritt.hornshoj.borg@lemvig.dkH Kvalitetskonsulent Jeanette Henriksen Kvalitet og Udvikling, Regionshospitalet Holstebro Hjeanette.henriksen@vest.rm.dkH Arbejdsmiljøkonsulent Jørgen Refslund Poulsen Holstebro Kommune Hjorgen.refslund.poulsen@holstebro.dkH Risikomanager Lene Bjerregård Kvalitet og Lægemidler Hlenebjer@rm.dkH Leder Dorthe Gammelgård Jensen Ringkøbing-Skjern kommune Hdorthe.jensen@rksk.dk Udviklingskonsulent Lis Jensen Akutafdelingen, Regionshospitalet Herning Hlis.jensen@vest.rm.dkH Risikomanager Gitte Graversen Herning Kommune Haopgg@herning.dkH Side 1 af 2 HEV-Fælles , Version 13

9 Medlemmer af Samarbejdsgruppen: For Patientsikkerhed i Sektorovergange i Vestklyngen, Region Midtjylland Hospitalsenheden Vest Stilling Navn Sted Mail adresse Arbejdsmiljøkonsulent Synnøve Sønderholm Ikast-Brande Kommune Hsyson@ikast-brande.dkH AC-fuldmægtig Tine Nielsen Kvalitet og Data, Region Midt Htinni1@rm.dkH Udviklingskonsulent Agnethe Clemmensen Regionspsykiatrien Vest HAgncle@rm.dkH Praktiskkonsulent læge Tove Holm Htovehh@gmail.com Side 2 af 2 HEV-Fælles , Version 13