Kirurgisk behandling af rektalprolaps nationale guidelines

Transkript

1 Kirurgisk behandling af rektalprolaps nationale guidelines Forfattere og korrespondance Tyge Nordentoft, Tommie Mynster, Lisbeth Dammegaard, Ghalib Ali, Sharaf Karim Perdawood, Finn Stigsen Holm, Peter Christensen Korrespondance Peter Christensen, Kirurgisk afdeling P, Aarhus Universitetshospital, Tage Hansens gade 2, 8000 Aarhus C. E- mail: Status Første udkast: Oplæg på Nordisk Kirurgisk Foru: 16. Juni 2014 Diskussion på DKS årsmøde: nov Korrigeret udkast: nov Endelig guideline: jan 2015 Guideline skal revideres senest: 2017 Quick guide Den optimale behandling af fuldvægs rektalprolaps er kirurgi. Laparoskopisk rektopeksi bør foretrækkes såfremt patienten tåler generel anæstesi og laparoskopisk abdominal kirugi. Der eksistere en række ligeværdige metoder til at fiksere den reponerede rektum. Laparoskopisk posterior sutur rektopeksi kan vælges til patienter, hvor man ikke ønsker at indsætte mesh. Ved involvering af det forreste og/eller midterste bækkenkompartement kan laparoskopisk ventral mesh rektopeksi korrigere såvel descensus i det midterste og bagerste kompartement. Perinealt indgreb anvendes kun ved svær co- morbiditet, hvor patienten ikke tåler general anæstesi og/eller laparoskopisk abdominal kirurgi. Altemeiers operation foretrækkes ved perinealt indgreb. Dog anbefales Delormes operation ved mindre rektal prolaps (< 5cm), hvis perinealt indgreb vælges af anden årsag. Definition og afgrænsning: Disse retningslinjer indeholder en gennemgang af diagnostik og kirurgisk behandling af fuldvægs rektalprolaps. Fuldvægs rektalprolaps defineres som cirkumferentiel prolaps af rektum udenfor den ydre anale åbning. Ved rektalprolaps er det rektums fulde væg (dobbelt muskellag), der prolaberer. Anal slimhindeprolaps og intern prolaps er ikke medtaget i disse retninglinier, ligesom rektal prolaps hos børn heller ikke er medtaget. 1

2 Indledning: Ved rektalprolaps findes der to principielt forskellige kirurgiske tilgange: perineal eller abdominal. Klassisk kirurgi for rektal prolaps er en perineal procedure med mucosaresektion og suspension af muskelrøret eller med perineal resektion af den prolaberede rektum. Disse metoder finder stadig anvendelse til selekterede patienter. Abdominalt indgreb kan foregå enten som åben kirurgi eller som laparoskopisk kirurgi. Den generelle trend går mod den minimalt invasive laparoskopiske kirurgi. Ved det abdominale indgreb fikseres den reponerede og mobiliserede rektum på forskellig vis. Samtidig sigmoideum resektion foreslås af nogle. Brug af syntetiske eller biologiske mesh indenfor såvel hernie kirurgien som urogynækologien har ligeledes ført til udvikling og anvendelse af nye operationsteknikker til rektalprolaps. Således eksisterer der en lang række kirurgisk metoder, hvis indplacering og håndtering i den kliniske praksis er præget af en udtalt grad af individualiseret praksis. Udfærdigelsen af denne nationale guideline er derfor sket på foranledning af Den Kolorektale Sektion under Dansk Kirurgisk Selskab, med det formål at sikre patienter med fuldvægs rektalprolaps den bedst mulige diagnostik, behandling og follow- up baseret på den tilgængelige videnskabelige evidens. Litteratur: Til litteratursøgning er Pubmed ( anvendt med brug af Medical Subject Headings (MeSH) med ordet rectal prolapse med relevante sub- headings, species (human), languages (English + Danish). Identificerede oversigtsarbejder er gennemgået for originalartikler med relevans for emnet. Der er fortrinsvis medtaget publikationer efter 1994 (aldersgrænse på 20 år) med mindre der er tale om kernereferencer eller kvalitetspublikationer fra Danmark. Litteratursøgning afsluttet dato: 4. April Evidens og anbefalinger: Evidensniveauer og anbefalingsgrader er baseret på Sundhedstyrelsens anbefalinger som igen bygger på Oxford- modellen ( Videnskabelige evidensnivauer: 1a Metaanalyse af randomiserede kontrollerede undersøgelser. 1b Mindst én randomiseret kontrolleret undersøgelse. 1c Absolut effekt 2a Systematisk review af homogen kohortestudier 2b Kohortestudie. 2c Databasestudier 3a Systematisk review af case- control undersøgleser 3b Case- control undersøgelse 4 Opgørelser, kasuistikker 5 Ekspertmening uden eksplicit kritisk evaluering 2

3 Anbefalinger A: Mindst én randomiseret kontrolleret undersøgelse blandt flere gode undersøgelser, som alle er grundlæggende for anbefalingerne (1a- c). B: Kræver gode kliniske undersøgelser som grundlag for anbefalingen (2a- c eller 3a- b) eller ekstrapolationer fra niveau 1 C: Kræver gode opgørelser (4) eller ekstrapolationer fra niveau 1-3. D: Kræver ekspertkomite eller autoritet (5), men siger, at der ikke finders gode kliniske undersøgelser som grundlag eller der er høj grad af inkonsistens i tilgængelige undersøgelser på alle niveauer (ekstrapolationer fra niveau 1-4). Ætiologi og patogenese og epidemiologi: Den årlige incidens af diagnosticeret rektalprolaps hos voksne er opgjort til 2,5 per , medianalder 69 år (21-91) I 87 % af tilfældene er patienten over 50 år. Rektalprolaps forekom overvejende hos kvinder (90 %). Det mediane antal fødsler var tre (1). Den anatomiske basis for rektalprolaps er en defekt bækkenbund, hvor igennem rektum prolaberer (2). Forudsætninger for udvikling af rektalprolaps er tilstedeværelsen af en dyb fossa Douglasi, svækkelse af bækkenbundsmuskulaturen inklusive analsfinkteren. Der er ofte påviselig pudendusneuropati, mobil mesorektum og slaphed af de laterale ligamente (3). Rektalprolaps starter antagelig som en midtrektal invagination (4), omend en kombination af denne teori og Moschcowitz s glidehernie- teori fra 1912 har været foreslået af Altemeier (5). Tidligere bækkenkirurgi, fødselstraume, øget intraabdominalt tryk, stigende alder og kronisk obstipation disponerer til rektalprolaps (2). En overrepræsentation af patienter med psykiatriske lidelser er ikke forklaret (6, 7). I de fleste tilfælde er rektalprolaps hos voksne idiopatisk, men tilstanden kan også være sekundær og er beskrevet associeret med neoplastiske sygdomme (colorektal cancer, polypose, neurofibromatose og lymfom), infektionssygdomme (TB, schistosomiasis) samt neurologiske sygdomme (dissemineret sklerose) (8, 9). Kendt bindevævssygdom er ikke nødvendig for udvikling af rektalprolaps; men kvinder med Marfans syndrom eller Ehlers- Danlos syndrom har en høj hyppighed af pelvic organ prolapse (POP) på henholdsvis 33% og 75% (10). Led- hypermobilitet er påvist hos kvinder med rektalprolaps (11). Kvinder med POP har hyppigere collagen- associerede lidelser, herunder rektalprolaps (12), men selvom 1.grads- slægtninge også hyppigere har POP er det ikke tilfældet for rektalprolaps, hvilket antyder at en familiær bindevævs- svaghed ikke er eneste forudsætning for udviklingen af prolaps. Det har været foreslået, at svigtende elastinfiber- homeostase - enten på grund af en genetisk disposition eller aldring - ligger til grund for bækkenbundsdysfunktion hos kvinder. Museforsøg forsøg (13, 14) og humane undersøgelser støtter teorien (15). Museforsøg har også vist øget proteaseaktivitet (via nedsat α1- antitrypsin), som genfindes i menopausale POP- kvinders vaginal- stroma (16) endnu en mekanisme til forklaring af svækkelse i bindevævs- fibrene. Traktionsneuropati kan også være medvirkende årsag til rektalprolaps. I et studie af transgene mus med urokinase- type plasminogen aktivator defekt, med en høj incidens af rektalprolaps, påvistes histopatologisk myopati i bækkenbundsmuskulaturen tolket som en følgevirkning af stræk (17). Pudendus- neuropati fandtes hos 43% af patienter med rektalprolaps (18). Et colon- motilitetsstudie af kvinder med 3

4 rektalprolaps viste tegn på neuropati, muligvis en strækbetinget påvirkning af den parasympatiske innervation af tarmen (19). Neuropati er også en medvirkende årsag, til den hyppigt ledsagende inkontinens sammen med de læsioner af de anale sfinktermuskler gentagne prolabering medfører (20). Relationen mellem POP og paritet er velbelyst. POP forekom i et epidemiologisk studie fire gange hyppigere hos kvinder med et barn og 8,4 gange hyppigere hos kvinder med to børn, sammenlignet med kvinder som ikke havde født (21). Kvinder som har født ved sectio fremfor vaginalt ses også at have mindre risiko for udvikling af POP (22, 23). Imidlertid er det kun en mindre del af patienter med POP, som også udvikler rektalprolaps, og relationen mellem paritet og forekomst af rektalprolaps er dårligt belyst. I et studie af 354 kvinder undersøgt med defækografi var 30 % af de som havde rektalprolaps nulliparae (8/27), men kvinder med rektalprolaps havde født signifikant oftere end kvinder uden rektalprolaps (22). I et andet defækografisk studie var der oplysninger om paritet for 92 kvinder med rektalprolaps, heraf var 13% nulliparae (24). Eksistensen af de forholdsvis mange nulliparae med rektalprolaps svækker således association mellem paritet og udvikling af rektalprolaps (3). Basal udredning: Behandling af rektalprolaps hviler på korrekt diagnostik, afklaring af eventuel sekundære årsager, vurdering af co- morbiditet. Som led i den objektive undersøgelse skal der skal foreligge dokumentation for en reel fuldvægs rektalprolaps med beskrivelse af prolapsens højde og eventuel asymmetri. Rektalprolaps demonstreres bedst med patienten siddende på bækkenstol. Fotodokumentation af patienten selv kan være nyttig i de tilfælde, hvor prolapsen ikke kan frembringes i konsultation. Hos kvinder anbefales samtidig gynækologisk undersøgelse med henblik på vurdering af eventuel cystocele, rectocele, enterocele og/eller genital prolaps. Der kan eventuelt suppleres med radiografisk defækografi, perineal ultralyd eller dynamisk MR scanning, hvis det er afgørende for valg af kirurgisk procedure. Præoperativ status hvad angår afføringsinkontinens og forstoppelse er nødvendig for at kunne vurderer de funktionelle operationsfølger. Validerede scoringssystemer anbefales (25-27). For at udelukke anden kolorektal patologi, skal der foreligge minimum sigmoidoskopi i henhold til de nationale retningslinier (dccg retningslinjer 2012). Til planlægning af den operative strategi vurderes ASA score og performansstatus. Konservativ behandling: Ved fuldvægs rektalprolaps hos voksne kan konservativ behandling reducere generne og i hyppigheden af prolapsepisoder. Konservativ behandling rettes mod eventuel forstoppelse med brug af peroral laksantia (28, 29) og assisteret defækation med glycerolstikpiller eller klysma, eller mod at begrænse eventuel diare (30). I de få tilfælde hvor operation fravælges enten på grund af svær co- morbiditet eller på grund af patientønske, må konservativ behandling stå alene. Ellers må konservativ 4

5 behandling betragtes som understøttende behandling indtil operation (bridge- to- surgery). Det forholder sig anderledes hos børn, hvor op i mod 50 % undgår operation ved adækvat behandling af udløsende forstoppelse (31). Altemeiers operation (perineal rectosigmoidectomi) Baggrund Perineal rectosigmoidectomi for rektal prolaps blev beskrevet første gang af Mickulich i 1889, senere af Miles i 1933 og Gabriel i 1948, men forbindes i dag primært med Altemeier, der rapporterede serier med gode resultater fra 1952 (32). Operationen har primært været valgt til ældre svækkede patienter og til patienter med svær co- morbiditet. Metode Operationen er en perineal recto- sigmoidal resektion med efterfølgende rectosigmoidectomi. Det forudsættes derfor at patienten har ekstern prolaps, samt at denne er fremme eller kan eksponeres på operationslejet. Mindre rektal prolaps (< 5 cm) er ikke egnet til Altemeiers operation. Levatorplastik med samling af mm. levatora ani foran rectum inden anastomosen foretrækkes af nogle (33-35) specielt ved præoperativ afføringsinkontinens (35). Altemeiers operation kan modificeres med indsættelse af mesh (36), suppleret med graciloplastik (37), som perineal rectosigmoidectomi med pouch (38) eller med staplet anastomose (39-41). Disse operations- modifikationer er enten kasuistiske eller kun beskrevet i små retrospektive serier. Video link: Resultater De fleste publicerede studier af Altemeiers operation er retrospektive opgørelser. Et Cochrane Review fra 2008 var inkonklusivt (42) og der foreligger ingen metaanalyser. Det nyligt publicerede randomiserede studie, PROSPER- trial, konkluderer at recidivfrevensen efter Altemeier er 24% mod 20% og 31% ved henholdsvis abdominal rektopexi og Delormes operation (43) (Tabel 1). Denne forskel var ikke signifikant, ligesom der ikke fandtes nogen signifikant forskel på forbedring i fæcal inkontinens eller obstipation. Studiet har dog væsentlige metodologiske svagheder og der er en overraskende høj recidivfrekvens efter abdominal rectopexi, der i alle tidligere opgørelser findes væsentlig lavere. Et mindre randomiseret studie (N=20) fra 1994 viser i modstrid til PROSPER en recidivfrekvens på 10 % efter Altemeiers operation mod 0% efter abdominal rectopexi uden forskel på det funktionelle outcome (44). En del retrospektive studier (5, 33, 34, 45-53) udført på populationer af overvejende kvinder med co- morbiditet og høj alder (mean alder år) (Tabel 2). Disse viser en recidivfrekvens på 0-27% med en median followup periode på 16 til 48 måneder. Der findes lav mortalitet (0 4 %) og morbiditet (5-29%). De funktionelle resultater er kun rapporteret i nogle af studierne og ikke i en valideret form. Hos patienter med fæcal inkontinens finder fire studier forbedring på 42 til 94% (33, 34, 49, 52), mens ingen studier fandt forværring i dette. Kun to studier opgør postoperativ obstipation og finder begge forbedring på henholdsvis 10 % og 85 % (33, 49). Et randomiseret studie sammenligner konventionel håndsyet Altemeier med cirkulær staplet teknik (46) uden forskel på recidivfrekvens, funktionelle 5

6 resultater, morbiditet eller mortalitet. En anden teknisk variant med brug af liniære og kurverede stapler synes at have kortere operationstid, klarere anatomi og mindre peroperativ blødning (40, 41). I en retrospektiv opgørelse af 109 patienter, hvor de 48 med afføringsinkontinens præoperativt havde fået foretaget levatorplastik, var recidivfrekvensen i levatorplastik- gruppen var 8 % mens den var 21 % uden. Der blev gjort levatorplastik hos patienter med fæcal inkontinens præoperativt (35). Et andet studie på 60 patienter fandt i modsætning hertil ingen effekt af samtidig levatorplastik (34). Anbefalinger Altemeiers operation kan anvendes til ældre og/eller svagelige patienter, der ikke tåler abdominalt indgreb eller generel anæstesi (2b, B) eller hvor abdominalt indgreb er kontraindiceret af anden grund (5, D). Samtidig levatorplastik forbedrer ikke entydigt postoperativ fækal inkontinens (4, C). Ved perinealt indgreb anbefales Altemeiers operation med mindre prolapsen er lille (<5 cm) eller anastomose ikke er ønskelig (5, D). Delormes operation: Baggrund Delormes operation er en perineal procedure med mucosaresektion og suspension af muskelrøret til behandling af fuldvægs rektalprolaps første gang beskrevet i 1900 af Delorme (54). Operationen er som Altemeier operation primært til ældre svækkede patienter og til patienter med svær co- morbiditet som ikke tåler generel anæstesi eller abdominal operation (55). Metode Ved Delormes operation incideres mucosa cirkulært en cm fra linea dentata, hvorefter mucosa dissekeres fri af lamina muscularis propria ned til apex og derpå videre proximalt til niveauet for den initiale mucosaincision. Muskelrøret pliceres nu, således at prolapsen reponeres og mucosaenderne forenes (56). Med en modificeret teknik kan bækkenbunden samtidig rekonstrueres (57), og der kan samtidig laves levatorplastik (58). Video link: Resultater Ligesom ved Altemeier operation, er Cochrane Reviewet fra 2008 inkonklusivt (42) og der foreligger ingen metaanalyser. I det randomiserede Prosper studie klarer Delormes operation sig ringest med en recidivfrekvens på 31% mod 24% og 20% ved henholdsvis Altemeiers operation og abdominal sutur rektopeksi (59) (Tabel 3). Retrospektive studier med follow- up på måneder viser recidiv frekvens på 0-38%, mortalitet på op til 5 % og morbiditet på op til 14% (55, 56, 58, 60-69). Levatorplastik reducerer recidivfrekvensen fra 14 % til 2 % (58). Generelt anbefales Delormes operation som perineals indgreb, såfremt prolapsen er lille (<5cm), da det er vanskeligt eller umuligt at lave Altemeiers operation på en lille rektal prolaps. 6

7 De funktionelle resultat er opgjort i en nogle studier, men uden brug af validerede instrumenter. Anal inkontinens forbedres hos op til 87%, og op til 100 % får reduceret forstoppelsesgenerne. Enkelte advokerer for Delormes operation hos yngre personer for at undgå sexuel dysfunction og infertilitet (60). Anbefaling Delormes operation kan anvendes til patienter, der ikke tåler abdominalt indgreb eller generel anæstesi (2b, B) eller hvor abdominalt indgreb er kontraindiceret af anden grund (5, D). Ved perinealt indgreb anbefales Delormes operation ved mindre rektal prolaps (< 5cm) (4, C) eller hvis anastomose ikke er ønskelig. Thiersch ring: Baggrund Thiersch ring er en simple operation med omsnøring af analkanalen ekstrasphincterisk med med sutur, bånd eller mesh, der første gang blev beskrevet i 1891 af Thiersch (70). Metode Operationen udføres perinealt og kan foregå i lokal analgesi. Den består i en perianal cerclage med det formål at kontraherer anus tilstrækkeligt til at forhindre prolaps, men uden at fremkalde obstrueret defækation. Oprindeligt blev operationen udført med en sølv- wire, der efterfølgende er blevet modificeret kasuistisk eller i små retrospektive serie (71-92). Resultater Alle studier udført på ældre og svagelige patienter med betydelig co- morbiditet og viser en recidivfrekvens på % (71-92). Mortaliteten er 0 %, men der findes betydelig morbiditet på 7-50 %, særligt i form af infektion, erosion af det implanterede materiale eller outlet obstruction (72, 74, 76, 84, 89, 91). Der forligger et enkelt studie med langtidsresultater (92) Anbefalinger Thiersch ring anbefales udelukkende til ældre, svagelige patienter, der ikke tåler andet indgreb (4, C). Laparoskopisk Abdominal Rektopeksi Baggrund Den stigende evidens for fordele ved laparoskopiske procedurer målt på indlæggelsestid, postoperative smerter og rekonvalens har medført at den laparoskopiske rektopeksi er blevet standardprocedure på bekostning af åben abdominal rektopeksi. Med en enkelt undtagelse er nedennævnte operationer introduceret i den åbne kirurgis æra, men er siden transformeret til laparoskopisk teknik med en betydelig grad af individuel praksis. 7

8 Procedure Abdominal rektopeksi udføres på mange måder, som er variationer over hvilke dissektionsplaner der følges, hvor og hvordan rektum fikseres. Mest simpel er udelukkende posterior mobilisering, hvor det mesorektale plan følges til bækkenbunden, med eller uden deling af laterale ligamenter, og uden at rektum efterfølgende fikseres (93). Dette er dog oftest fulgt af suturfiksation af rectum til den præsakrale facie (posterior sutur rektopeksi) (94). Ved Ripsteins procedure følges samme dissektionsplan, men rektum fikseres med en tværgående mesh på promonotorieniveau (95). Ved Wells operation mobiliseres rektum både svarende til det mesorektale plan posteriort for rectum og anterior svarende til den rektovaginale septum. Rectum fikseres til en mesh placeret retrorektal (96). Orr- Loygue operation er såvel posterior som anterior mobilisering og herefter i den originale version bilateral lateral fiksation med bredt nylonbendel fra rectums sider til promontorieniveau (97). Ventral mesh rektopeksi en modifikation af Orr- Loygues operation tilpasset den laparoskopiske teknik (98). Peritoneum incideres unilateralt på højre side af rektum fra promontoriet til det dybeste punkt i Fossa Douglasi og her J- formet over på venstre side af rektum. Herefter dissekeres der ventral for rektum i det rektovaginale septum til bækkenbunden. En mesh fikseres nu til den fridissikerede rektum så anal som muligt, til fornix posterior eller de sacrouterine ligamenter og slutteligt til promontoriet. Morbiditeten afhænger af dissektionsplanet og fiksationsmetode. Ved posterior dissektion er der risiko for beskadigelse af de primært sympatiske hypogastriske nerver på promontorieniveau og umiddlebart bag det mesorektale dissektionsplan ved den rektale mobilisering. Yderligere autonom nerveskade kan ske ved eventuel deling af de laterale ligamenter og ved ventral dissektion både hos mænd og kvinder. Sequelae kan være såvel obstipation, afføringsinkontinens, urininkontinens, vandladningsbesvær og sexualdysfunktion. Fiksation med såvel sutur som mesh giver risiko for kroniske bækkensmerter afhængig af niveau for fiksationen. Ved brug af mesh er der risiko for mesherosion både til rektum og vagina (99). Resultater Laparoskopisk versus åben rektopeksi er opgjort i tre store metaanalyser ( ) og i Cochrane reviewet fra 2008 (42). Der er ikke signifikant forskel på mortalitet, morbiditet, obstipation, inkontinens og recidiv rate. Dog findes kortere indlæggelsestid til fordel for laparoskopisk rektopeksi. Et randomiseret studie fra 2013 (59) var der ikke forskel på langtidsresultater, hvad angår recidiv, obstipation og inkontinens. Flere tidligere studier tyder på længere operationstid for laparoskopisk rectopeksi. Dette kan være udtryk for learning curve, da denne tendens ikke genfindes i de nyere studier. Konvertering til åben kirurgi og intraoperative komplikationer ser ud til at være acceptable (101, 103). Der er tilsyneladende ikke forskel mellem de forskellige former for laparoskopisk rektopeksi, hvad angår recidivfrekvens, men der foreligger ingen kontrollerede undersøgelser. Evidens bygger således udelukkende på enkelt center serier på de enkelte metoder og på enkelte metanalyser. Laparoskopisk sutur rektopeksi fremviser recidivfrekvens på 0-9 %, afføringsinkontinens synes at forbedres, men postoperativ forstoppelse afhænger af det enkelte studie (94, ) (Tabel 4). Laparoskopisk posterior mesh fiksation (Wells operation) findes i tre studier med i alt 80 patienter kun et recidiv. Til gengæld får en tredjedel forværring af forstoppelsesgener (107, 110, 111). Ved laparoskopisk Orr- Loygue rektopeksi er der en ricidivfrekvens på 0-3%, inkontinens forbedres, men forstoppelsesgenerne varierer (6, 68, ). Laparoskopisk ventral mesh rektopeksi synes at være 8

9 trenden målt på antal af nyere publikationer. Recidivfrekvens varierer fra 0-5%, tilsyneladende bliver såvel inkontinens som forstoppelse væsentligt forbedret (98, 99, ) (Tabel 5). Teoretisk kan brug af mesh være forbundet med fistel dannelse, infektion, erosion og dyspareunia (102). En systematisk gennemgang fandt ikke forskel i recidivfrekvens eller komplikationer om man brugte biologisk og ikke biologiske (syntetiske) mesh (121), hvor der ikke var signifikant forskel på de to mesh typer vedrørende recidiv frekvens eller komplikationer. Biologiske mesh kan være sværere at håndtere laparoskopisk end ikke- biologiske, og de biologiske mesh er generelt dyrere. Anbefalinger Laparoskopisk rektopeksi har samme recidivfrekvens og funktionelle sequellae på kort- og langtidsopfølgning som åben rektopeksi. (1a, A) Laparoskopisk rektopeksi anbefales fremfor perineal procedure (3b, B). Der er ikke forskel i recidiv frekvens mellem de forskellige former for laparoskopisk rektopeksi (3b, B) Laparoskopisk posterior sutur rektopeksi anbefales til patienter, hvor man ikke ønsker at indsætte mesh (5, D). Resektionsrektopeksi: Baggrund: Obstipation er hyppig sekundært til rectalprolaps. Obstipation kan forværres af operation for rektal prolabs. Specielt har posterior mobilisering af rektum samt deling af de laterale ligamenter været mistænkt at være årsag hertil. Sigmoideum- resektion i forbindelse med rektopeksi (Frykman- Godberg = rektal mobilisering med resektion og suturfiksering til promontoriet) er vist at nedsætte postoperativ obstipation måske ved at forhindre redundant sigmoid loop (100). Det er dog indlysende mere risikofyldt (anastomoselækage specielt) at udføre resektion (122). På nogle centre er det praksis at tilbyde resektion til yngre (<50 år) patienter og til patienter med præoperativ forstoppelse. Resultater: Et mindre randomiseret studie på 2 x 15 patienter har vist lavere hyppighed af postoperativ forstoppelse ved resektions- sutur- rektopeksi (14 %) sammenlignet med posterior mesh- rektopexi (Wells - uden deling af laterale ligamenter) (33 %) (123). Et ikke- randomiseret studie af samme størrelse støtter resultaterne (124). I PROSPER- studiet har man delvist randomiseret mellem sutur- og resektions- rektopeksi uden rapportering af data for åben og laparoskopisk procedure, og her er ikke vist forskelle i recidiv, inkontinens eller obstipation (59). I metaanalyse af både åben og laparoskopisk (sutur)resektions- rektopeksi er der vist ingen signifikant bedring i obstipation efter operation (100). Ved laparoskopisk ventral rektopexi uden posterior mobilisering eller deling af laterale ligamenter har D Hoore ved langtidsopfølgning på 5 år vist, at mens obstipation forbedredes fra 45% til 7%, havde kun to ud af 19 patienter (11%) nyopstået obstipation efter operationen (125). Her var tale om en population med middelalder på 50 år og new- onset- obstipation er også i et større materiale set på kun 2% efter samme procedure (126). Sådanne resultater i sammenhæng med et 9

10 review visende 24% reduktion i obstipationsrate efter ventral rektopexi (127) gør, at resektions- rektopexi kun bør overvejes i specielle individuelle tilfælde. I en nyere lidt større (n = 154) opgørelse af laparoskopisk resektionsrektopeksi er vist en bedring i obstipationsraten på 78% over- all, med 73% hos ældre patienter (>75 år) og for dem i øvrigt lav mortalitetsrate (5%) de- novo forstoppelse er ikke opgjort (128). Anbefaling: Resektions- rektopeksi kan udføres uden øget postoperativ morbiditet, men er ikke vist at lette postoperativ obstipation bedre end anden rektopeksi. (2b, B) Resektionsrektopeksi kan normalt ikke anbefales. (5, D) Akut behandling af inkarcereret rektal prolaps Baggrund Ved rektalprolaps er det naturligt at søge reposition af den prolaberede rektum. Dette sker oftest ubesværet med manuel støtte. Sengeleje, gynækologisk leje med mulighed for Trendelenburg lejring eller reposition i generel anæstesi er yderst sjældent nødvendigt. Inkarceration af rectalprolaps er sjældent, om end hyppigheden ikke kendes. Reponering af den inkarcererede prolaps i forbindelse med ødemreduktion med kompression, is- pålæggelse eller applikation af strøsukker samt eventuelt lokalanalgesi eller generel anæstesi forsøges traditionelt. I de tilfælde hvor prolabatet ikke lader sig reponere må prolapsen opereres akut eller subakut. Resultater Applikation af strøsukker ( ) eller kompression med elastikbind (132) med formål at reducere ødemet er beskrevet kasuistisk, men er ikke uden risiko for perforation (133). Ud af 15 patienter med inkarcereret prolaps var reponering mulig i 8 tilfælde (134). I de resterende 7 tilfælde blev der opereret aku; i fire tilfælde abdominalt og i tre tilfælde perinealt. Tre patienter fik anlagt stomi. Alle patienter overlevede uden væsentlig morbiditet. I to case- reports rapporteres om succesfuld resektion af rectosigmoideum under dække af kolostomi efter inkarcereret rectalprolaps med perforation (135, 136). En anden case- report beskriver ukompliceret forløb efter Altemeiers operation med aflastende stomi efter inkarcereret rektal prolaps (137). Anbefalinger Reponering af inkarcereret rectalprolaps bør forsøges og kan gennemføres i ca. halvdelen af tilfældene. (4, C) Ved akut operation anbefales abdominal eller perineal recto- sigmoidal resektion afhængig af forholdene, men altid under dække af aflastende stomi (4, C). Ved avital tarm anbefales intersphincterisk rectumekstipation (5, D). 10

11 Operation for recidiv Baggrund Recidivfrekvensen efter operation for rectalprolaps varierer fra 5-10 % til 100 % afhængig af operationsmetode. Der vil derfor være et vedvarende behov for re- operationer. Resultater Evidensen på området er begrænset. Et retrospektivt studie sammenligner 78 patienter opereret for recidiv med en samlet cohorte på i alt 685 (138). Her fandtes signifikant hyppigere re- recidiv efter re- operation (29% vs. 13%). Desuden fandtes hyppigere re- recidiv hvis re- operationen blev udført perinealt sammenlignet med abdominalt indgreb. Til sidstnævnte skal dog anføres at 61 ud af de 78 patienter med recidiv primært var opereret perinealt. Et andet studie af re- Altemeier efter Altemeier fandt man signifikant højere recidiv- rate efter re- operationerne (39% vs. 18%) (139). Andre har ikke kunnet finde forskel pay recidivfrekvens efter primær operation sammenholdt med recidivoperation (140, 141). Valg af metode afhænger af det primære indgreb og af patientens performance status. Ved recidiv kan man eventuelt udføre defækografi, perineal ultralyd og/eller dynamisk MR for at klarlægge re- prolapsens genese. Ved recidivprolaps gælder det dog overordnes, at hvis der er tale om recidiv efter et perinealt indgreb, må det re- vurderes om patienten kan tåle et abdominalt indgreb, der i givet fald tilbydes. Elles kan der tilbydes en re- Altemeiers operation. Ved recidiv efter abdominalt indgreb kan man, såfremt posterior rektopeksi var primære indgreb, vælge nyt abdominalt indgreb i form af anterior mesh rektopeksi. Omvendt kan man udføre posterior rektopeksi, hvis primære indgreb var anterior mesh peksi. Alternativt kan udføres perinealt indgreb. Anbefalinger Recidivraten efter re- operation for rectalprolaps er højere end ved primær operation, mens komplikationsfrekvensen er den samme. (3b, b). Operationstype ved recidiv af rektal prolaps må afhænge af patienten, det primære indgreb, operatørens præferencer og eventuelt defækografi og/eller dynamisk MR. (4, C) Pelvic organ prolapse Pelvic organ prolapse (POP) er descensus af de kvindelige bækkenorganer omfattende blære, uterus, evt. post- hysterektomi vaginaltop, tynd- og tyktarm, og rektum (142). Ultimativt bevirker dette fremfald gennem introitus vagina af vaginalslimhinde med bagvedliggende blære (cystocele) eller bagvedliggende tarm (enterocele eller rektocele) eller uterus. Eventuelt kan der prolaberede flere komponenter samtidig. Rektalprolaps hos kvinder deler i stor grad patofysiologi med POP (21, 143), hvorfor det er rimeligt at inkludere vandladningssymptomer, generel tyngdefornemmelse eller egentligt vaginalt fremfald i anamnesen hos en patient med rektalprolaps (144, 145). Ligeså bør en vurdering af graden af POP ved gynækoloigsk undersøgelse (146) og brug af bækkenstol inddrages, såfremt anamnesen giver mistanke om POP. Supplerende billeddiagnostik enten i form af radiologisk defækografi, perineal ultralyd eller dynamisk MR kan anvendes. 11

12 Ved rektalprolaps og samtidig symptomgivende POP vil det være logisk at korrigere descencus i det forreste og/eller midterste bækkenorgankompartement ved operation for rektalprolaps som eksempelvis ved ventral mesh rektopeksi (147). Ved svær ko- morbiditet, hvor perineal procedure foretrækkes, vil en samtidige vaginal sacrokolpopeksi udført sammen med en urogynækolog være en mulighed. Der savnes dog i den grad data til at understøtte dette. Anbefaling Ved rectalprolaps og samtidig involvering af det forreste og/eller midterste bækkenkompartement kan laparoskopisk ventral mesh rektopeksi korrigere såvel descensus i det midterste og bagerste kompartement (4, C). Kontrol efter operation Aktuelle quideline har vist recidivfrekvens op til 18 % for abdominale indgreb og op til 31 % for perineale indgreb. Det eneste multicenterstudie i en kontekst sammenlignelig med praksis for håndteringen af kirurgisk behandling af rektal prolaps i Danmark, viser de højeste recidivfrekvenser (43). Formålet med et kontrolprogram efter operation for rektalprolaps er at finde patienter med recidiv, og samtidig finde patienter, der måtte have behandlingskrævende funktionelle sequelae, enten som følge af den kirurgisk behandling eller den restmængde af symptomer, der var til stede a priori. En praksis med forholdsvis tidlig kontrol (eksempelvis 3 måneder) vil kun finde de tidlige recidiver. Imidlertid er median tid til recidiv mellem 9-33 måneder (138), hvilket enten kræver et omfattende kontrolprogram eller et behovsstyret kontrolprogram. Ved kontrol følges samme rutiner som ved den primære udredning (dog ikke sigmoideoskopi). Er der anamnestisk mistanke om recidiv afgøres dette bedst ved brug af bækkenstol. Ved mistanke om mesherosion anbefales gynækologisk undersøgelse og sigmoideoskopi. Funktionelle sequellae kvantitteres og adresseres med adekvat handling iværksættes. Sequellae efter prolapskirurgi er som gennemgået i herværende guideline mangelfuldt rapporteret og nærmest udelukkende fokuseret på forstoppelses- og afføringsinkontinensgener. Det er sandsynligt at patienterne også har behandlingskrævende urinvejssymptomer, pelvin tyngdefornemmelse, sexual dysfunktion og smerter. Samtidig giver brug af mesh risiko for erosion til vagina eller rektum. Aktuelle guideline har vist udpræget metodisk heterogenitet i aktuel transition til minimal invasiv teknologi med stigning i brug af mesh. Praksis i Danmark følger dette. Når nye kirurgisk teknikker implementeres er der derfor et rimeligt krav om at succesrate og morbiditet overvåges. Anbefaling: Tidlig ambulant kontrol efter operation for rektalprolaps anbefales. Herefter anbefales behovsstyret follow- up. (5, D) Funktionelle sequellae kvantitteres og adresseres med adekvat (5, D) Ved operation der inkludere brug af mesh bør patienterne tilbydes yderligere kontrol mhp. opsporing og kortlægning af mulige senfølger (5, D). 12

13 Adjuverende behandling: Baggrund Forstoppelse og afføringsinkontinens hyppige efter operation for rektalprolaps enten som følge af operationen eller som restmængde af symptomer, der var til stede a priori (42). Ved brug af basale tarmfunktionsscores præ- og postoperativt kan denne vigtige kvalitetetsparameter monitoreres (25-27) og den videre behandling blive guidet. Resultater Pragmatisk konservativ non- invasiv tilgang anbefales som førsteliniebehandling. Ved postoperativ forstoppelse kan perorale laksantia opstartes i form af et osmotisk eller et simulerende laksativ enten alene eller i kombination (29). Volumenforøgende midler som ispagula kan forsøges (148) og ofte kan assisteret defækation med glycerolsuppersitorier, rektal klysma eller mindre vandklyster forbedre den rektale tømning (30). Ved postoperativ afføringsinkontinens er førstevalg volumenforøgende midler som ispagula, assisteret defækation og peristaltikdæmpning med loperamide. Er der mangelfuld effekt af førsteliniebehandling kan analfysiologisk udredning i mange tilfælde afklare den patofysiologiske årsag og terapi herefter målrettes. Den væsentligste årsag til postoperativ anal inkontinens er lavt analt hviletryk (26). Radiologisk kolon transittid kan kvalificere om forstoppelse er af slow transit type (næppe operationssequellae) eller som outlet obstruction (149, 150). Radiologisk defækografi, eller bedre dynamisk MR af bækkenet, kan afsløre bestående enterocele, rektocele eller rektal invagination postoperativt. Dynamisk MR kan endvidere vise eventuelt descensus i forreste og midterste bækkenkompartement og vise forhold omkring en eventuel mesh. Mere avanceret behandling af defækationsbesvær og afføringsinkontinens kan være transanal irrigation, som dog er absolut kontraindiceret i de første 3 måneder efter operationen (151). Sacral nerve stimulation har været anvendt med succes til behandling af anal inkontinens efter operation for rektalprolaps (152, 153). Anbefaling Dokumentation af præ- og postoperativ status af forstoppelse og afføringsinkontinens er nødvendig kvalitetsparameter (5, D). Konservativ behandling med håndkøbsmedicin er første valg til postoperativ forstoppelse og afføringsinkontinens (1a, A) Ved mangelfuld effekt af konservativ kan der henvises til analfysiologisk udredning med mulighed for mere invasiv behandling (5, D). 13

14 Tabel 1: Randomiserede studier, perineale indgreb Studie Intervention n Follow up (mdr) Recidiv (%) Inkontinens, forbedring Obstipation, forbedring Senapati et al 2013 Senapati et al 2013 Denn et al Boccasanta et al Abdominal vs. Perineal Altemeier vs. Delorme Resektionspexi vs. Altemeier Altemeier vs. Cirkulær stapler /26 (NS) Ja/ja (NS) Ja/Ja (NS) /31 (Ns) Ja/ja (NS) Ja/ja (NS) /10 NR NR /10 (NS) NR NR Tabel 2: Altemeiers operation Studie Intervention n Follow up (mdr) Recidiv (%) Inkontinens, forbedring (%) Obstipation, forbedring (%) Altemeier et al Altemeier 106 NA 3 NA NA Zbar et al Altemeier NA NA Ramanujam et al Altemeier NA Ris et al Altemeier NA Cirocco Altemeier Kimmins et al Glasgow SC et al Altemeier 63 20,8 6 NA NA Altemeier % Ding JH et al Altemeier/re- Altemeier 129/ /39 NA NA Gramkow et al Altemeier NA NA Chun SW et al Altemeier +/- levatorplastik /21 NS NS 14

15 Tabel 3: Delormes operation Studie Intervention n Follow up (mdr) Recidiv (%) Inkontinens, forbedring (%) Obstipation, forbedring (%) Pascual et al 2006 Marchal et al 2005 Watts et al 2000 Delorme 21 NA ja Delorme Delorme Liberman et al Delorme Pescatori et al 1998 Yakut et al 1998 Delorme Ja 44 Delorme NA NA Agachan et al Delorme Ja NA Kling et al 1996 Delorme Lechaux et al 1995 Oliver et al 1994 Senapati et al 1994 Watkins et al 2003 Delorme Delorme NA Delorme Delorme NA NA Youssef et al 2013 Delorme +/- post anal repair 82 NA 2/14 Ja/ja Ja/ja Tobin et al 1994 Delorme 49 NA NA 15

16 Tabel 4: Laparoskopisk rektopeksi Studie Intervention n Follow up (mdr) Recidiv (%) Inkontinens, forbedring (%) Obstipation, forbedring (%) Kessler et al 1999 Wilson et al 2011 Heah et al 2000 Kellokumpo et al 2001 Benoist et al 2001 Hsu et al 2007 Bruch et al 1999 Posterior suturrektopeksi Posterior suturrektopeksi Posterior suturrektopeksi Posterior suturrektopeksi Posterior suturrektopeksi Posterior suturrektopeksi Posterior suturrektopeksi NA NA NA NA 25 NA NA (forværring) NA 63 20,8 6 NA NA

17 Tabel 5: Laparoskopisk mesh rektopeksi Studie Intervention n Follow up (mdr) Recidiv (%) Inkontinens, forbedring (%) Obstipation, forbedring (%) Himpens et al 1999 Wells (38 forværring) Zittel et al 1999 Wells Benoist et al 2001 Wells NA 10 Douard et al 2003 Orr- Loygue (21 forværring) 26 (54 forværring) Lechaux et al 2005 Orr- Loygue (4 forværring) 19 (27 forværring) Marchal et al 2005 Orr- Loygue (58 forværring) Portier et al 2006 Orr- Loygue Marceau et al 2005 Orr- Loygue NA NA D Hoore 2004 Ventral mesh Vanden Essherts et al 2008 Ventral mesh NA NA Maggiori et al 2012 Ventral mesh (7 denovo) Slawix et al 2007 Ventral mesh D Hoore 2006 Ventral mesh 109 NA Boons et al 2010 Ventral mesh Wong et al 2011 Ventral mesh Lauretta et al 2012 Ventral mesh Jonkers et al 2013 Ventral mesh (2 denovo) Van Geluwe et al 2013 Ventral mesh (3 denovo) 17

18 Referencer 1. Kairaluoma MV, Kellokumpu IH. Epidemiologic aspects of complete rectal prolapse. Scand J Surg. 2005;94(3): Gourgiotis S, Baratsis S. Rectal prolapse. Int J Colorectal Dis. 2007;22(3): Epub 2006 Oct Hull TL, Milsom JW. Pelvic floor disorders. Surg Clin North Am. 1994;74(6): Mackle EJ, Parks TG. The pathogenesis and pathophysiology of rectal prolapse and solitary rectal ulcer syndrome. Clin Gastroenterol. 1986;15(4): Altemeier WA, Culbertson WR, Schowengerdt C, Hunt J. Nineteen years' experience with the one- stage perineal repair of rectal prolapse. Ann Surg. 1971;173(6): Marceau C, Parc Y, Debroux E, Tiret E, Parc R. Complete rectal prolapse in young patients: psychiatric disease a risk factor of poor outcome. Colorectal Dis. 2005;7(4): Malik M, Stratton J, Sweeney WB. Rectal prolapse associated with bulimia nervosa: report of seven cases. Dis Colon Rectum. 1997;40(11): Chen CW, Hsiao CW, Wu CC, Jao SW. Rectal prolapse as initial clinical manifestation of colon cancer. Z Gastroenterol. 2008;46(4): doi: /s Leighton JA, Valdovinos MA, Pemberton JH, Rath DM, Camilleri M. Anorectal dysfunction and rectal prolapse in progressive systemic sclerosis. Dis Colon Rectum. 1993;36(2): Carley ME, Schaffer J. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women with Marfan or Ehlers Danlos syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2000;182(5): Marshman D, Percy J, Fielding I, Delbridge L. Rectal prolapse: relationship with joint mobility. Aust N Z J Surg. 1987;57(11): Lammers K, Lince SL, Spath MA, van Kempen LC, Hendriks JC, Vierhout ME, et al. Pelvic organ prolapse and collagen- associated disorders. Int Urogynecol J. 2012;23(3): doi: /s y. Epub 2011 Aug Liu X, Zhao Y, Pawlyk B, Damaser M, Li T. Failure of elastic fiber homeostasis leads to pelvic floor disorders. Am J Pathol. 2006;168(2): Rahn DD, Acevedo JF, Roshanravan S, Keller PW, Davis EC, Marmorstein LY, et al. Failure of pelvic organ support in mice deficient in fibulin- 3. Am J Pathol. 2009;174(1): doi: /ajpath Epub 2008 Dec Zhou Y, Ling O, Bo L. Expression and significance of lysyl oxidase- like 1 and fibulin- 5 in the cardinal ligament tissue of patients with pelvic floor dysfunction. J Biomed Res. 2013;27(1):23-8. doi: /JBR Epub 2012 Sep Budatha M, Silva S, Montoya TI, Suzuki A, Shah- Simpson S, Wieslander CK, et al. Dysregulation of protease and protease inhibitors in a mouse model of human pelvic organ prolapse. PLoS One. 2013;8(2):e doi: /journal.pone Epub 2013 Feb Yiou R, Delmas V, Carmeliet P, Gherardi RK, Barlovatz- Meimon G, Chopin DK, et al. The pathophysiology of pelvic floor disorders: evidence from a histomorphologic study of the perineum and a mouse model of rectal prolapse. J Anat. 2001;199(Pt 5): Pfeifer J, Salanga VD, Agachan F, Weiss EG, Wexner SD. Variation in pudendal nerve terminal motor latency according to disease. Dis Colon Rectum. 1997;40(1): Brown AJ, Horgan AF, Anderson JH, McKee RF, Finlay IG. Colonic motility is abnormal before surgery for rectal prolapse. Br J Surg. 1999;86(2): Woods R, Voyvodic F, Schloithe AC, Sage MR, Wattchow DA. Anal sphincter tears in patients with rectal prolapse and faecal incontinence. Colorectal Dis. 2003;5(6): Mant J, Painter R, Vessey M. Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study. Br J Obstet Gynaecol. 1997;104(5): Karasick S, Spettell CM. Defecography: does parity play a role in the development of rectal prolapse? Eur Radiol. 1999;9(3):

19 23. Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I. Prevalence and risk factors for pelvic organ prolapse 20 years after childbirth: a national cohort study in singleton primiparae after vaginal or caesarean delivery. BJOG. 2013;120(2): doi: / Epub 2012 Nov Wijffels NA, Collinson R, Cunningham C, Lindsey I. What is the natural history of internal rectal prolapse? Colorectal Dis. 2010;12(8): doi: /j x. 25. Vaizey CJ, Carapeti E, Cahill JA, Kamm MA. Prospective comparison of faecal incontinence grading systems. Gut. 1999;44(1): Agachan F, Chen T, Pfeifer J, Reissman P, Wexner SD. A constipation scoring system to simplify evaluation and management of constipated patients. DisColon Rectum. 1996;39(6): Altomare DF, Spazzafumo L, Rinaldi M, Dodi G, Ghiselli R, Piloni V. Set- up and statistical validation of a new scoring system for obstructed defaecation syndrome. Colorectal Dis. 2008;10(1):84-8. Epub 2007 Apr Ford AC, Talley NJ. Laxatives for chronic constipation in adults. BMJ. 2012;345:e6168.(doi): /bmj.e Tack J, Muller- Lissner S, Stanghellini V, Boeckxstaens G, Kamm MA, Simren M, et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation- - a European perspective. Neurogastroenterol Motil. 2011;23(8): doi: /j x. Epub 2011 May Christensen P, Krogh K. [Chronic constipation in adults]. Ugeskr Laeger. 2012;174(40): Batool T, Akhtar J, Ahmed S. Management of idiopathic rectal prolapse in children. J Coll Physicians Surg Pak. 2005;15(10): Altemeier WA, Giuseffi J, Hoxworth P. Treatment of extensive prolapse of the rectum in aged or debilitated patients. AMA Arch Surg. 1952;65(1): Cirocco WC. The Altemeier procedure for rectal prolapse: an operation for all ages. Dis Colon Rectum. 2010;53(12): doi: /DCR.0b013e3181f22cef. 34. Ris F, Colin JF, Chilcott M, Remue C, Jamart J, Kartheuser A. Altemeier's procedure for rectal prolapse: analysis of long- term outcome in 60 patients. Colorectal Dis. 2012;14(9): doi: 10.11/j x. 35. Chun SW, Pikarsky AJ, You SY, Gervaz P, Efron J, Weiss E, et al. Perineal rectosigmoidectomy for rectal prolapse: role of levatorplasty. Tech Coloproctol. 2004;8(1):3-8; discussion Atallah S, Albert M, debeche- Adams TH, Larach S. The Altemeier procedure using biologic mesh. Tech Coloproctol. 2012;16(2): doi: /s Epub 2011 Nov Mongardini M, Iachetta RP, Cola A, Effetti ED, Custureri F. Altemeier operation associated with dynamic graciloplasty: a case report. J Med Case Rep. 2009;3:9317.(doi): / Yoshioka K, Ogunbiyi OA, Keighley MR. Pouch perineal rectosigmoidectomy gives better functional results than conventional rectosigmoidectomy in elderly patients with rectal prolapse. Br J Surg. 1998;85(11): Bennett BH, Geelhoed GW. A stapler modification of the altemeier procedure for rectal prolapse. Experimental and clinical evaluation. Am Surg. 1985;51(2): Sehmer D, Marti L, Wolff K, Hetzer FH. Midterm results after perineal stapled prolapse resection for external rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2013;56(1):91-6. doi: /DCR.0b013e31826cbbea. 41. Scherer R, Marti L, Hetzer FH. Perineal stapled prolapse resection: a new procedure for external rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2008;51(11): doi: /s Epub 2008 Jul Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL. Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2008(4):CD doi: / CD pub2. 19

20 43. Senapati A, Gray RG, Middleton LJ, Harding J, Hills RK, Armitage NC, et al. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis. 2013;15(7): doi: /codi Deen KI, Grant E, Billingham C, Keighley MR. Abdominal resection rectopexy with pelvic floor repair versus perineal rectosigmoidectomy and pelvic floor repair for full- thickness rectal prolapse. Br J Surg. 1994;81(2): Gramkow CS, Lanng C, Fischer A. [Altemeier repair of rectal prolapse]. Ugeskr Laeger. 2005;167(3): Boccasanta P, Venturi M, Barbieri S, Roviaro G. Impact of new technologies on the clinical and functional outcome of Altemeier's procedure: a randomized, controlled trial. Dis Colon Rectum. 2006;49(5): Boccasanta P, Rosati R, Venturi M, Cioffi U, De Simone M, Montorsi M, et al. Surgical treatment of complete rectal prolapse: results of abdominal and perineal approaches. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 1999;9(3): Altomare DF, Binda G, Ganio E, De Nardi P, Giamundo P, Pescatori M. Long- term outcome of Altemeier's procedure for rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2009;52(4): doi: /DCR.0b013e31819ecffe. 49. Friedman R, Muggia- Sulam M, Freund HR. Experience with the one- stage perineal repair of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1983;26(12): Glasgow SC, Birnbaum EH, Kodner IJ, Fleshman JW, Jr., Dietz DW. Recurrence and quality of life following perineal proctectomy for rectal prolapse. J Gastrointest Surg. 2008;12(8): doi: /s x. Epub 2008 May Gopal KA, Amshel AL, Shonberg IL, Eftaiha M. Rectal procidentia in elderly and debilitated patients. Experience with the Altemeier procedure. Dis Colon Rectum. 1984;27(6): Johansen OB, Wexner SD, Daniel N, Nogueras JJ, Jagelman DG. Perineal rectosigmoidectomy in the elderly. Dis Colon Rectum. 1993;36(8): Kimmins MH, Evetts BK, Isler J, Billingham R. The Altemeier repair: outpatient treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 2001;44(4): Delorme E. Sur la traitement des prolapsus du rectum totaux pa l'excision de la muquese rectale au rectal- colique. Bull Mem Soc Chir Paris 1900;26: Oliver GC, Vachon D, Eisenstat TE, Rubin RJ, Salvati EP. Delorme's procedure for complete rectal prolapse in severely debilitated patients. An analysis of 41 cases. Dis Colon Rectum. 1994;37(5): Watts AM, Thompson MR. Evaluation of Delorme's procedure as a treatment for full- thickness rectal prolapse. Br J Surg. 2000;87(2): Lechaux JP, Lechaux D, Perez M. Results of Delorme's procedure for rectal prolapse. Advantages of a modified technique. Dis Colon Rectum. 1995;38(3): Youssef M, Thabet W, El Nakeeb A, Magdy A, Alla EA, El Nabeey MA, et al. Comparative study between Delorme operation with or without postanal repair and levateroplasty in treatment of complete rectal prolapse. Int J Surg. 2013;11(1):52-8. doi: /j.ijsu Epub Nov Senapati A, Gray RG, Middleton LJ, Harding J, Hills RK, Armitage NC, et al. PROSPER: a randomised comparison of surgical treatments for rectal prolapse. Colorectal Dis. 2013;15(7): Yakut M, Kaymakcioglu N, Simsek A, Tan A, Sen D. Surgical treatment of rectal prolapse. A retrospective analysis of 94 cases. Int Surg. 1998;83(1): Watkins BP, Landercasper J, Belzer GE, Rechner P, Knudson R, Bintz M, et al. Long- term follow- up of the modified Delorme procedure for rectal prolapse. Arch Surg. 2003;138(5): ; discussion Uhlig BE, Sullivan ES. The modified Delorme operation: its place in surgical treatment for massive rectal prolapse. Dis Colon Rectum. 1979;22(8):